13-09-11 BIPAP - Urgencias Donostia

Ventilación Ventilaci n Mecánica
Mec nica
No Invasiva
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DEFINICIÓN DEFINICI
En la VMNI se incluyen todas aquellas
técnicas cnicas que aumentan la ventilación ventilaci n
alveolar sin utilizar una vía v a aérea a rea
artificial, evitando así as las complicaciones
derivadas de la IET o traqueotomía
traqueotom
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INDICACIONES
Descompensaciones de enfermedades
neuromusculares
Exacerbaciones de EPOC
IRA en el postoperado o postextubación
postextubaci
Pacientes en espera de transplante pulmonar
Edema pulmonar cardiogénico cardiog nico con estabilidad
hemodinámica
hemodin mica
Otras: neumonía, neumon a, asma, etc
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CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS :
- Paciente no colaborador
- Elevado riesgo de broncoaspiración
broncoaspiraci
- Quemaduras o lesiones de la vía v a aérea a rea
superior
- Inestabilidad hemodinámica
hemodin mica
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CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS :
- Intolerancia a la técnica t cnica
- Ansiedad
- Secreciones respiratorias abundantes
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TIPOS DE VENTILADORES (I)
CPAP (Continous ( Continous Positive Airway Pressure) Pressure
Presión Presi n continua que se transmite a la vía v a aérea a rea
tanto en inspiración inspiraci n como en espiración
espiraci
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TIPOS DE VENTILADORES
BIPAP :
. Se trata de un sistema que genera
dos niveles de presión presi n distintos, una
en espiración espiraci n (EPAP: presión presi n positiva
espiratoria) y otra en inspiración inspiraci n
(IPAP: presión presi n positiva inspiratoria).
inspiratoria).
. La presión presi n será ser controlada por una
válvula lvula que permite modificar las
distintas presiones en inspiración inspiraci n y
espiración espiraci n y que nosotros podemos
modificar
. En la inspiración, inspiraci n, la válvula v lvula de
presión presi n permanecerá permanecer cerrada
abriéndose abri ndose para permitir la
espiración espiraci n hasta los niveles
predeterminados (EPAP)
(II)
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EFECTOS FISIOLÓGICOS FISIOL GICOS DE
LA BIPAP
Produce presión presi n positiva en dos niveles
durante la respiración. respiraci n.
Permite un ajuste independiente de la presión presi n
inspiratoria (IPAP) y de la presión presi n espiratoria
(EPAP).
El volumen corriente que ingresará ingresar dependerá depender
del nivel de presión presi n de soporte (IPAP-EPAP) (IPAP EPAP) y
de la compliance tóraco raco-pulmonar pulmonar del paciente.
Efectos: mejora el volumen corriente y el
intercambio gaseoso disminuyendo el trabajo
respiratorio y la frecuencia respiratoria
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CONCEPTOS (I)
PRESIÓN PRESI N DE SOPORTE: (IPAP-EPAP) (IPAP EPAP)
La ventilación ventilaci n se produce como consecuencia
de la diferencia entre estas presiones
1. IPAP: controla la ventilación, ventilaci n, a mayor IPAP se
generan mayores volúmenes vol menes corrientes
durante la fase inspiratoria, inspiratoria,
disminuyendo así as
el esfuerzo muscular que realiza el paciente
para respirar
2. EPAP: mejora la capacidad residual funcional
y la oxigenación. oxigenaci n. Evita auto-PEEP. auto PEEP.
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CONCEPTOS (II)
La aplicación aplicaci n de IPAP genera un aumento del
Volumen Tidal (Vt Vt) ) que permite mejorar la
ventilación. ventilaci n.
La aplicación aplicaci n de EPAP recluta alvéolos alv olos
previamente colapsados, evitando así as el
fenómeno fen meno de desreclutameninto y mejorando
el intercambio de gases por descenso de
PaCo2 y aumento de PaO2 y SO
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MODALIDADES DE BIPAP
MODO S (espontáneo) (espont neo)
La frecuencia y la duración duraci n de la inspiración inspiraci n la controla el paciente. El
paciente realiza todas las respiraciones y la máquina m quina las apoya
MODO S/T (espontáneo/ciclado)
(espont neo/ciclado)
Durante las respiraciones espontáneas espont neas el paciente recibe presión presi n de
soporte. Si el paciente no realiza un número n mero determinado de
respiraciones, el aparato genera un IPAP y un EPAP a la frecuencia frecuencia
determinada
MODO T (programado)
El respirador genera los ciclos programados independientemente independientemente
de las
respiraciones espontáneas espont neas del paciente. El ventilador proporciona IPAP
y EPAP a una frecuencia fija.
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ELECCIÓN ELECCI N DE LA MODALIDAD
EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDA-> AGUDA > BIPAP en sus modos S y S/T
EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
CRÓNICA CR NICA AGUDIZADA-> AGUDIZADA > BIPAP en su
modo S/T
EDEMA PULMONAR CARDIOGÉNICO
CARDIOG NICO-> >
CPAP y BIPAP en su modo S
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¿Cómo mo se usa la BIPAP?
PARÁMETROS PAR METROS (I)
1.IPAP 1. IPAP: : iniciar la ventilación ventilaci n con valores de 8 a
10 cm de H2O e ir aumentando según seg n
tolerancia, de 2 en 2 cm hasta mejorar el
trabajo respiratorio (evaluable por la
disminución disminuci n de la FR y la disnea). Esto mejora
la SO y la PaCo2. PaCo2.
Los niveles de IPAP > 20 cm de H2O son mal
tolerados por el paciente y representan una
contraindicación contraindicaci n relativa a este método m todo de
soporte ventilatorio. ventilatorio
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PARÁMETROS PAR METROS (II)
2. EPAP : Mejora la CRF y la oxigenación. oxigenaci n.
Se inicia con valores de 4 cm de H2O
(infrecuentemente se sobrepasan 8 cm
de H2O). En los EPOC iniciar con 5-7. 5 7.
3. FR: FR:
La FR de respaldo es necesaria en
todo paciente con riesgo de apneas o
disminución disminuci n del volumen minuto. FR 12
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PARÁMETROS PAR METROS (III)
4. Ti (1,5-3 (1,5 3 seg): seg):
el tiempo inspiratorio junto con los
niveles de presión presi n pautados en inspiración-espiraci
inspiraci espiración, n,
suelen ser los responsables de la mejor o peor
adaptación adaptaci del paciente a la máquina. m quina.
-Si Si acortamos excesívamente
exces vamente el Ti, es posible que
reduzcamos la eficacia de la ventilación ventilaci n y que el
paciente note disconfort. disconfort.
-Si Si alargamos en exceso el Ti, es posible que el
paciente note la necesidad de iniciar la espiración espiraci n
cuando la BIPAP esté est todavía todav a en la fase inspiratoria
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PARÁMETROS PAR METROS (III)
5. Relación Relaci n I/E: I/E:
1:3 para permitir la salida del aire
antes de la siguiente inspiración inspiraci n y prevenir el
atrapamiento aéreo reo
6. FiO2 de inicio: 35% y progresar para mantener SO
> 90 %
7. Sensibilidad o “trigger”: es el mecanismo por el que
el ventilador capta la inspiración del paciente y le
proporciona una respiración. En la BiPAP generalmente
es fijo
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¿Cu Cuándo ndo utilizar la BIPAP en un
EPOC?
Disnea intensa
Cianosis
Alteración Alteraci n del estado mental
Frecuencia respiratoria > 25 rpm
FC > 110 lpm
SO < 90%
Respiración Respiraci n paradójica parad jica
Uso de musculatura accesoria
Asterixis
Presencia de Cor Pulmonale
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BENEFICIOS
Disminuye la disnea
Disminuye el trabajo respiratorio
Disminuye la fatiga muscular
Aumenta el Volumen Tindal
Aumenta la ventilación ventilaci n alveolar
Disminuye la PaCO2
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¿ Para qué qu una BIPAP en
Urgencias?
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INDICACIONES
Pacientes EPOC con diagnóstico diagn stico de
Insuficiencia Respiratoria Hipercápnica
Hiperc pnica
grave que a pesar de tratamiento
médico dico convencional, persistan
parámetros par metros gasométricos gasom tricos de acidosis
respiratoria
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Insuficiencia respiratoria
hipercápnica hiperc pnica grave
Criterios gasométricos
gasom tricos (acidosis respiratoria):
- PH < 7,33
- PaCO2 > 55 mmHg
- CO3H2 > 30 mmol/l mmol/l
Criterios clínicos cl nicos: : disnea progresiva con FR >
30 rpm y/o utilización utilizaci n de la musculatura
respiratoria accesoria o incordinación incordinaci toraco-
abdominal
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CONTRAINDICACIONES
Criterios mayores de IET: IET:
paro
respiratorio, disminución disminuci n del nivel de
conciencia, agitación agitaci n psicomotriz que
imposibilite el tto, tto,
FC < 50 con
disminución disminuci n del nivel de conciencia e
inestabilidad hemodinámica.
hemodin mica.
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METODOLOGÍA METODOLOG A DE
APLICACIÓN APLICACI N (I)
1. Explicar adecuadamente al paciente.
Necesidad que colabore.
2. Programar los parámetros par metros de la BIPAP
(EPAP, IPAP, FR, Ti, I/E)
3. Seleccionar la máscara m scara (igual que CPAP): que
se ajuste al paciente, acercarla poco a poco,
que se familiarice y posteriormente colocar el
arnés… arn
4. Monitorizar: FC, FR, trabajo resp, resp,
estado
mental y sincronía sincron a con el respirador), Sat de
O2 con el pulsioxímetro
pulsiox metro
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METODOLOGÍA METODOLOG A DE
APLICACIÓN APLICACI (II)
Control gasométrico, gasom trico, al inicio y a los 30-60 30 60 min del inicio de la
VMNI
Duración: Duraci : se mantiene 24 horas (necesidad de comunicárselo comunic rselo al
MG para seguimiento y control gasométrico gasom trico y clínico). cl nico).
Posteriormente se evalúa eval a a diario con periodos de respiración respiraci n
espontánea espont nea (VMK al 50%) durante 15-30 15 30 min (controlando la FR,
FC, SO, uso de musculatura accesoria, gasometría) gasometr a)
Retirada: Retirada:
1. Control de los factores desencadenantes
2. Ausencia de disnea
3. Patrón Patr n de respiración respiraci n espontánea espont nea con VMK al 50% asociado a un
PH > 7,35.
4. No uso de la musculatura accesoria.
5. SO 90-95% 90 95% con VMK al 50%
Tiempo medio de aplicación aplicaci n está est en torno a las 24-72h. 24 72h.
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