ejemplo memoria rotación 3 - Semicyuc

MEMORIA DE ROTACIÓN:
RESPIRATORY INSTITUTE – MEDICAL
INTENSIVE CARE UNIT
CLEVELAND CLINIC
CLEVELAND, OHIO
Meisy Pérez Cheng
Residente Medicina Intensiva
Complejo Asistencial Universitario de Salamanca

1. DESCRIPCIÓN DEL CENTRO
La Cleveland Clinic se fundó en 1921; recibe al año 4.6 millones de pacientes y trabajan
en ella 2800 médicos. La institución se organiza en diferentes campus, el principal se encuentra
situado cerca de la zona universitaria, ocupa más de 60 hectáreas y cuenta con unos 50 edificios.
Aparte tiene 18 Family Health Centers, 8 Community Hospitals y ha abierto sucursales en
Florida, Las Vegas, Toronto y Abu Dhabi.
El Respiratory Institute se encuentra situado en el campus principal, se organiza en diversos
departamentos que cubren las siguientes áreas:
Alergia e Inmunología
Déficit de α-1 antitripsina
Asma
Broncoscopias
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Cuidados intensivos
Enfermedad pulmonar intersticial
Hipertensión pulmonar
Pruebas funcionales respiratorias
Trasplante pulmonar
Neoplasias pulmonares
Enfermedades neuromusculares
Sarcoidosis
Tabaquismo
A la cabeza del departamento de Cuidados Intensivos está el Dr. Jorge A. Guzman, director
de la Medical Intensive Care Unit; adscritos están 34 médicos adjuntos.
El departamento ofrece dos programas de Fellowship, Critical Care Medicine Fellowship y
Pulmonary & Critical Care Fellowship. El primero tiene una duración de tres años y el segundo
de dos.

2. FUNCIONAMIENTO DE LAS UNIDADES Y FORMACIÓN EN CUIDADOS
INTENSIVOS
2.1 Organización
La Cleveland Clinic cuenta con cuatro unidades de cuidados intensivos médicos (MICU).
Dos de ellas tienen dieciocho boxes individuales cada una y las otras dos de diez. El trabajo se
organiza por equipos; cuentan con cuatro equipos, cada uno consta de un médico adjunto, un
fellow en cuidados intensivos, cuatro residentes dos seniors y dos juniors de medicina interna
que se dividen en turno de mañana y noche, una nurse practicioner (enfermera que ha realizado
un posgraduado y que puede explorar a los pacientes, pedir e interpretar pruebas diagnósticas y
prescribir medicación), un farmacéutico y un nutricionista.
Los ingresos se reparten de forma equitativa entre los cuatro equipos, pudiendo tener a su
cargo pacientes de las cuatro unidades. Aparte existe un Procedure Team que es el encargado de
realizar todas las técnicas que se necesiten en cualquiera de las unidades y que cuenta con un
adjunto y varios fellows de cuidados intensivos.
Además, cada equipo se encarga o bien de los traslados desde otros centros hospitalarios
tanto de la misma ciudad, como fuera del estado, de las interconsultas del propio hospital, o de
las paradas recuperadas intrahospitalarias. Esto es por turno rotatorio, cambiando cada día; el
cuarto equipo que no lleva ninguno de estos buscas está en el “academic day”, que dedican a
sesiones y estudio. Aparte de esto, tres días a la semana hay sesiones para los residentes de temas
relacionados con cuidados intensivos, y un día a la semana sesión bibliográfica para los fellows
donde se discuten con mayor profundidad artículos publicados en revistas relevantes de la
especialidad.
2.2 Diferencias entre el sistema asistencial español y el estadounidense
Aunque el manejo del paciente crítico es en esencia el mismo, existen diferencias en la
práctica asistencial.

En primer lugar, en España no existe la figura del Respiratory Therapist, que es personal
sanitario que adquiere su título a nivel universitario y que en esencia es el encargado de manejar
la vía aérea. Su área de actuación no incluye únicamente las unidades de cuidados intensivos,
pero en ellas son los encargados de obtener las muestras para BAS, obtener y analizar
gasometrías arteriales, mantenimiento de la vía aérea artificial, ajustar parámetros del respirador,
administración de aerosoles y óxido nítrico, realizar el destete y también se encargan de la
ventilación mecánica no invasiva.
Otra diferencia importante se encuentra en la legislación americana sobre las órdenes de
No Reanimar, que se aplican de forma estricta. La Cleveland Clinic se rige por la ley del estado
de Ohio; en ella se contemplan diferentes opciones:
Do not resuscitate Comfort Care: se administrarán únicamente medidas de confort antes,
durante o después que el paciente tenga una parada cardiorrespiratoria.
Do not resuscitate Comfort Care – Arrest: en este caso se permite el uso de todo el
arsenal terapeútico disponible (antibióticos, drogas vasoactivas…) antes de la parada
cardiorrespiratoria; después se administrarán únicamente medidas de confort.
Do not resuscitate Specified: se podría definir esta opción como cuidados “a la carta”; el
paciente puede decidir qué medidas de soporte vital quiere recibir, por ejemplo,
especificar que quiere que se le realice masaje cardiaco pero no que se le intube.
Los pacientes con orden de no reanimar llevan una pulsera de color violeta y una señal de
ese mismo color en la puerta de su habitación. El status del paciente se indica clara y
perfectamente a la vista en su historia clínica. Será el paciente quien decida cuál es su status,
incluso in extremis, de no ser posible, será su “power of attorney” quien tome la decisión.
La situación contraria también existe, es decir, un paciente o en caso de no ser posible, su
power of attorney, podrá decidir que quiere recibir todas las medidas de soporte vital (full code)
independientemente de cuál sea su patología de base. De hecho, todos los pacientes se
consideran “full code” a no ser que haya expresado lo contrario.
Otra diferencia importante es que la red sanitaria se completa con instituciones de larga
estancia que permiten el manejo del paciente cronificado que sigue precisando de cuidados

específicos, fuera de las unidades de cuidados intensivos y del propio hospital, incluso pacientes
que todavía dependen de ventilación mecánica.
Las patologías médicas que manejan no difieren de las que normalmente se observan en
una Unidad de Cuidados Intensivos, aunque sí me ha llamado la atención la prevalencia de
pacientes hematológicos y oncológicos que son sometidos a soporte vital, por las razones
previamente comentadas.
2.1 Diferencias entre el sistema formativo español y el estadounidense
A la especialidad en Cuidados Intensivos (fellowship) se accede tras haber realizado tres
años de residencia en Medicina Interna. El fellowship en Cuidados Intensivos tiene una duración
de dos años y realizan las siguientes rotaciones: unidad de cuidados intensivos médicos, unidad
de cuidados respiratorios especiales (pacientes traqueotomizados con destetes prolongados),
unidad de cuidados intensivos quirúrgicos, trauma y unidad de quemados, unidad de cuidados
intensivos neurológicos, unidad de cuidados intensivos cardiacos (pacientes coronarios), unidad
de cuidados intensivos cardiovasculares (cirugía cardiaca y trasplante pulmonar),
ecocardiografía, anestesiología y broncoscopias. El fellowship en Neumología y Cuidados
Intensivos dura tres años, sus rotaciones son comunes a lo anterior y además también rotan en
trasplante pulmonar, consultas y en Primary Pulmonary Service (neumología en general y unidad
de hipertensión pulmonar).
El fellow tiene a su cargo a los rotantes de medicina interna, tiene mucha labor docente y
aparte actúa como team leader. Los residentes se dividen los pacientes del equipo, llevando más
carga el residente junior; el orden jerárquico está muy establecido, el residente junior consultará
al senior, éste al fellow y el fellow al adjunto. Los residentes durante su rotación en MICU
trabajan los cinco días de diario y uno del fin de semana.
En la Unidad no se realizan guardias de 24 horas. El turno de noche empieza a las 17
horas que es cuando los residentes reciben los buscas y el pase de los pacientes por parte de los
residentes seniors de la mañana. Me ha parecido que el personal de guardia para el número de
camas es algo escaso; de cada equipo se queda de guardia un solo residente, que puede ser

incluso un residente junior, habiendo sólo para supervisar las cuatro unidades un fellow y un
adjunto de presencia.
3. ACTIVIDADES REALIZADAS
El horario de trabajo que seguí durante mi estancia en el mes de Octubre en la Cleveland
Clinic era de 8 de la mañana hasta las 5 de la tarde como mínimo. Como observer, que
condiciona la imposibilidad de realizar una práctica clínica completa debido a cuestiones legales,
se me asignó desde el principio a uno de los equipos, pudiendo atender durante mi rotación a
todas las rounds.
Las rounds comienzan a las 9 de la mañana, empezando por los ingresos que haya habido
en el turno de noche y que contarán a pie de cama los residentes salientes. Después se sigue por
el resto de pacientes; toda la discusión sobre ellos es en el box: la evolución del enfermo, eventos
durante el día y plan, al no existir una sesión de “pase de guardia”. El peso del pase recae en los
residentes que son los que cuentan al adjunto la situación del enfermo; el equipo valora al
paciente, comenta la evolución clínica de los pacientes así como impresiones diagnósticas y
estrategias terapéuticas. Pude participar en estas discusiones y también comentar de manera
informal las diferencias existentes en cuanto a su planteamiento de trabajo y al que yo realizo de
forma habitual en mi centro hospitalario.
En los días que el equipo tenía el busca de interconsultas también pude acompañar a los
residentes a valorar los pacientes en las plantas de hospitalización. A su vez, también asistí a
todas las sesiones del servicio, tanto las que preparan los fellows para los residentes como las
que reciben los fellows de sus adjuntos.
4. VALORACIÓN PERSONAL
Considero que esta rotación ha sido muy positiva y enriquecedora para mi formación. La
posibilidad de ver otras formas de trabajar y de enfocar los cuidados intensivos es importante a la
hora de tener una perspectiva más amplia de la actividad que realizamos en el día a día.

Tener la posibilidad de hacer una estancia en una institución con el renombre de la
Cleveland Clínic, ha sido una experiencia de gran valor tanto a nivel profesional como personal.
La oportunidad de estar en contacto con profesionales estadounidenses me ha permitido conocer
su estructura docente así como ver las diferencias en términos tanto de legislación como de
organización de su sistema de salud.