Descargar procedimiento de ROTACIONES para ... - Hospital Italiano
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FORMULARIO DE SOLICITUD DE<br />
RESIDENTE ROTANTE<br />
• Datos a completar por la Institución solicitante:<br />
DATOS PERSONALES DEL ROTANTE<br />
Nombre/s: Apellido:<br />
Fecha <strong>de</strong> Nacimiento: Nacionalidad:<br />
Sexo: F M Tipo y Nro. <strong>de</strong> Documento:<br />
Domicilio: Localidad:<br />
Provincia/Pais: Teléfono:<br />
E-mail: Apellido Materno:<br />
Título: Universidad:<br />
Matrícula Nacional: Matrícula Provincial:<br />
Especialidad <strong>de</strong> Resi<strong>de</strong>ncia: Año <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ncia:<br />
DATOS DE LA INSTITUCIÓN<br />
Institución: Domicilio:<br />
Depto. <strong>de</strong> Docencia e Investigación<br />
Tte. Gral Juan D. Perón 4190 Bs As Argentina (C1199ABB)<br />
Tel.: 00 [54] 11 4959 0348 | Fax: 00 [ 54] 11 4959 0349<br />
rotaciones@hospitalitaliano.org.ar<br />
Localidad: Provincia: País:<br />
Código Postal: E-mail:<br />
Teléfonos: FAX (obligatorio <strong>para</strong> remitir respuesta / indicar un nº <strong>de</strong> fax vigente y<br />
con código <strong>de</strong> país, ciudad, etc según corresponda):<br />
Servicio/Sección:<br />
Período a Rotar solicitado: ________ al _________<br />
Firma y aclaración <strong>de</strong>l Jefe<br />
<strong>de</strong> Servicio o <strong>de</strong> Docencia: ___________________<br />
(a quien se dirigirá respuesta)<br />
ROTACIÓN SOLICITADA<br />
Firma <strong>de</strong>l Rotante:<br />
Fecha: ____/____/____<br />
Sello <strong>de</strong> la Institución Solicitante:<br />
Requisitos: Adjunto a este formulario, se <strong>de</strong>be presentar en el Depto. <strong>de</strong> Docencia la siguiente documentación:<br />
1- Fotocopia <strong>de</strong>l DNI (u otro documento <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación)<br />
2- Constancia <strong>de</strong> Resi<strong>de</strong>ncia (aclarando año en curso)<br />
3- Constancia <strong>de</strong> Aseguradora <strong>de</strong> Riesgo <strong>de</strong> Trabajo - ART (Ley 24557, sólo <strong>para</strong> argentinos)<br />
4- Fotocopia <strong>de</strong>l Carnet <strong>de</strong> Obra Social o Prepaga (sólo <strong>para</strong> argentinos)<br />
5- Fotocopia <strong>de</strong> Seguro <strong>de</strong> Salud y Acci<strong>de</strong>ntes <strong>Hospital</strong>arios válido en Argentina, emitido por una compañía <strong>de</strong> seguros o<br />
aseguradora <strong>de</strong> riesgos <strong>de</strong> trabajo y expresado en dólares (sólo <strong>para</strong> extranjeros)<br />
Importante: La documentación <strong>de</strong>be remitirse con un mínimo <strong>de</strong> tres meses <strong>de</strong> anticipación, completa y en un único envío, <strong>de</strong> lo contrario no<br />
podrá darse curso a la evaluación.<br />
• Datos a completar por el Depto. <strong>de</strong> Docencia e Investigación <strong>de</strong>l <strong>Hospital</strong> <strong>Italiano</strong>:<br />
Visto Bueno No Aceptado Pendiente Fecha: / /<br />
Firma y Sello:<br />
Observaciones:
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