Incidencia de recaída y factores de riesgo asociados en ... - imss
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Recibido: 7 <strong>de</strong> marzo <strong>de</strong> 2006<br />
Versión <strong>de</strong>finitiva: 29 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 2006<br />
Aceptado: 31 <strong>de</strong> octubre <strong>de</strong> 2006<br />
<strong>Inci<strong>de</strong>ncia</strong> <strong>de</strong> <strong>recaída</strong> y <strong>factores</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>riesgo</strong> <strong>asociados</strong> <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
con tuberculosis pulmonar<br />
RESUMEN<br />
Objetivo: <strong>de</strong>terminar la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>recaída</strong> <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes con tuberculosis pulmonar y <strong>factores</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>riesgo</strong> <strong>asociados</strong>.<br />
Material y métodos: se realizó seguimi<strong>en</strong>to a 237<br />
paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> unida<strong>de</strong>s médicas rurales <strong>en</strong><br />
Chiapas, que egresaron por curación posterior a<br />
tratami<strong>en</strong>to antifímico.<br />
Resultados: la inci<strong>de</strong>ncia global <strong>de</strong> <strong>recaída</strong> fue<br />
<strong>de</strong> 1.04 casos por 100 meses/persona. Los <strong>factores</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>riesgo</strong> i<strong>de</strong>ntificados para <strong>recaída</strong> fueron<br />
el conocimi<strong>en</strong>to ina<strong>de</strong>cuado sobre el tratami<strong>en</strong>to<br />
(RM = 2.28, IC 95 % = 1.06-4.89), la pres<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> efectos adversos (RM = 2.78, IC 95 % = 1.31-<br />
5.90), el tiempo <strong>de</strong> espera mayor a 15 minutos<br />
para ser at<strong>en</strong>dido por el médico (RM = 3.72, IC<br />
95 % = 1.06-12.94) y la no supervisión <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to<br />
(RM = 4.77, IC 95 % = 1.30-17.41).<br />
Conclusiones: la mayoría <strong>de</strong> las variables i<strong>de</strong>ntificadas<br />
como <strong>factores</strong> <strong>de</strong> <strong>riesgo</strong> para <strong>recaída</strong><br />
es susceptible <strong>de</strong> modificar y está <strong>en</strong> estrecha<br />
relación con la calidad <strong>de</strong> la at<strong>en</strong>ción médica<br />
que recib<strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con tuberculosis pulmonar.<br />
Introducción<br />
La tuberculosis pulmonar es uno <strong>de</strong> los principales<br />
problemas <strong>de</strong> salud <strong>en</strong> el mundo, actualm<strong>en</strong>te<br />
se estima que cerca <strong>de</strong> un tercio <strong>de</strong> la población<br />
mundial está infectada con Mycobacterium tuberculosis.<br />
En 1993, la Organización Mundial <strong>de</strong> la<br />
Salud la <strong>de</strong>claró una emerg<strong>en</strong>cia mundial, dada la<br />
aparición <strong>de</strong> cepas farmacorresist<strong>en</strong>tes y la asociación<br />
con la pan<strong>de</strong>mia <strong>de</strong>l síndrome <strong>de</strong> inmuno<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cia<br />
adquirida, recom<strong>en</strong>dando como estrategia<br />
SUMMARY<br />
Objective: to <strong>de</strong>termine the inci<strong>de</strong>nce of relapse<br />
in pati<strong>en</strong>ts with lung tuberculosis and its associated<br />
risk factors.<br />
Methods: a follow up study was conducted with<br />
237 pati<strong>en</strong>ts who cured after receiving treatm<strong>en</strong>t<br />
in rural medical facilities from the State of<br />
Chiapas.<br />
Results: the global inci<strong>de</strong>nce of relapse was<br />
1.04 cases per 100 month/person. The risk factors<br />
for relapse were lack of knowledge about<br />
treatm<strong>en</strong>t (OR = 2.28; 95 % CI = 1.06-4.89);<br />
drug adverse effects (OR = 2.78; 95 % CI =<br />
1.31-5.90), waiting time for more than 15 minutes<br />
to receive medical care (OR = 3.07; 95 %<br />
CI = 1.06-12.94) and lack of medical supervision<br />
(OR = 4.77; 95 % CI = 1.30-17.41).<br />
Conclusions: most of risk factors for relapse are<br />
susceptible to be modified and are related with<br />
the quality of medical care provi<strong>de</strong>d to lung tuberculosis<br />
pati<strong>en</strong>ts.<br />
útil para el control, el tratami<strong>en</strong>to acortado estrictam<strong>en</strong>te<br />
supervisado. 1,2<br />
El cumplimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to antituberculoso<br />
es una prioridad <strong>en</strong> el programa <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ción<br />
y control <strong>de</strong>l pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>to; <strong>de</strong> hecho, algunos<br />
autores indican que el tratami<strong>en</strong>to no <strong>de</strong>be iniciarse<br />
si no es posible asegurarse que el paci<strong>en</strong>te lo<br />
complete, dadas las graves consecu<strong>en</strong>cias como el<br />
fracaso, la <strong>recaída</strong> y la muerte. 3,4 La <strong>recaída</strong> es la<br />
aparición <strong>de</strong>l bacilo <strong>de</strong> la tuberculosis <strong>en</strong> la expectoración<br />
<strong>de</strong>spués que el paci<strong>en</strong>te ha sido dado <strong>de</strong><br />
Roberto<br />
Mor<strong>en</strong>o-Martínez, 1<br />
Gabriela<br />
Rodríguez-Ábrego, 2<br />
Olga G.<br />
Martínez-Montañez 3<br />
1 Curso<br />
<strong>de</strong> Especialización<br />
<strong>en</strong> Epi<strong>de</strong>miología<br />
2 Especialista<br />
<strong>en</strong> Epi<strong>de</strong>miología,<br />
coordinadora médica<br />
<strong>de</strong> programas,<br />
División<br />
<strong>de</strong> Epi<strong>de</strong>miología<br />
3 Jefa <strong>de</strong> la División<br />
<strong>de</strong> la Mujer,<br />
Hombre y <strong>de</strong>l Adulto<br />
Mayor<br />
Coordinación<br />
<strong>de</strong> Programas Integrados<br />
<strong>de</strong> Salud,<br />
Unidad <strong>de</strong> Salud Pública,<br />
Instituto Mexicano<br />
<strong>de</strong>l Seguro Social<br />
Comunicación con:<br />
Roberto<br />
Mor<strong>en</strong>o-Martínez.<br />
Tel: (55) 5277 0677,<br />
ext<strong>en</strong>sión 21411.<br />
Fax: (55) 5514 7500.<br />
Correo electrónico:<br />
roberto.mor<strong>en</strong>o@<strong>imss</strong>.gob.mx<br />
Palabras clave<br />
<strong>recaída</strong><br />
tuberculosis<br />
pulmonar<br />
Key words<br />
relapse<br />
pulmonary<br />
tuberculosis<br />
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2007; 45 (4): 335-342 335
Roberto Mor<strong>en</strong>o<br />
Martínez et al.<br />
Recaída <strong>en</strong> tuberculosis<br />
pulmonar<br />
336<br />
alta por curación posterior a un esquema <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
antifímico. 5 En México, la <strong>recaída</strong> por<br />
tuberculosis pulmonar oscila <strong>en</strong>tre 5 y 13 %. 6,7<br />
Los <strong>factores</strong> <strong>de</strong> <strong>riesgo</strong> relacionados han sido i<strong>de</strong>ntificados<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> difer<strong>en</strong>tes <strong>en</strong>foques, <strong>en</strong>tre los<br />
cuales se incluy<strong>en</strong> el biológico, antropológico<br />
y socioeconómico.<br />
Des<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista biológico, se m<strong>en</strong>ciona<br />
la resist<strong>en</strong>cia primaria a fármacos antifímicos<br />
<strong>de</strong> primera línea, la <strong>de</strong>snutrición y la<br />
pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s concomitantes que<br />
alteran el sistema inmunitario, tales como la diabetes<br />
mellitus y la infección por el virus <strong>de</strong> la<br />
inmuno<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cia humana.<br />
Cuadro I<br />
Características socio<strong>de</strong>mográficas <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes que recibieron<br />
tratami<strong>en</strong>to antifímico<br />
Variables n %<br />
Escolaridad<br />
Analfabeta 91 38.4<br />
Primaria incompleta 68 28.6<br />
Primaria completa 39 16.5<br />
Secundaria incompleta o más<br />
Ocupación<br />
39 16.5<br />
Ama <strong>de</strong> casa 121 51.1<br />
Jornalero 58 24.5<br />
Agricultor 35 14.7<br />
Estudiante 10 4.2<br />
Otra<br />
Ingreso económico (pesos por semana)*<br />
13 5.5<br />
M<strong>en</strong>or a 200 69 29.1<br />
201 a 300 104 43.9<br />
301 o más<br />
Hacinami<strong>en</strong>to**<br />
64 27.0<br />
Sí 177 74.7<br />
No<br />
Piso <strong>de</strong> la casa<br />
60 25.3<br />
Tierra 146 61.6<br />
Cem<strong>en</strong>to 91 38.4<br />
* Mediana, $300 pesos; mínimo, $150; máximo, $900<br />
* * Se obtuvo al dividir el número <strong>de</strong> personas por vivi<strong>en</strong>da <strong>en</strong>tre el<br />
número <strong>de</strong> cuartos para dormir, consi<strong>de</strong>rándose hacinami<strong>en</strong>to a tres<br />
o más personas por cuarto para dormir<br />
Des<strong>de</strong> el <strong>en</strong>foque antropológico, se alu<strong>de</strong> a la<br />
percepción errónea <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad, la relación<br />
médico-paci<strong>en</strong>te y el tratami<strong>en</strong>to antifímico<br />
ina<strong>de</strong>cuados. 8,9<br />
Finalm<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> cuanto al aspecto socioeconómico<br />
es importante m<strong>en</strong>cionar que casi la<br />
totalidad <strong>de</strong> los casos <strong>de</strong> tuberculosis ocurre <strong>en</strong><br />
países <strong>en</strong> <strong>de</strong>sarrollo, por lo que siempre se ha<br />
consi<strong>de</strong>rado que el pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>to afecta a los<br />
socialm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>sfavorecidos. 1 Las consecu<strong>en</strong>cias<br />
<strong>de</strong> la <strong>recaída</strong> <strong>de</strong>rivan <strong>de</strong> que el paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> estas<br />
condiciones continúa si<strong>en</strong>do infectante, lo que<br />
repres<strong>en</strong>ta un <strong>en</strong>orme problema <strong>de</strong> salud pública,<br />
ya que a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la gravedad con que<br />
evoluciona, <strong>en</strong> la comunidad se eleva el <strong>riesgo</strong><br />
<strong>de</strong> infección por cepas farmacorresist<strong>en</strong>tes. 10,11<br />
Durante la última década, Chiapas ha ocupado<br />
los primeros lugares <strong>en</strong> morbilidad y mortalidad<br />
por tuberculosis pulmonar <strong>en</strong> nuestro<br />
país. 12 En la población rural <strong>de</strong>l estado coexist<strong>en</strong><br />
elevados índices <strong>de</strong> analfabetismo, marginación<br />
y pobreza, que caracterizan el rezago social y<br />
económico <strong>de</strong> la población. 13 Estas condiciones<br />
dificultan la aplicación <strong>de</strong> los compon<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>l<br />
programa contra la tuberculosis pulmonar, dado<br />
que contribuy<strong>en</strong> al ina<strong>de</strong>cuado seguimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te con tuberculosis pulmonar. Para<br />
<strong>de</strong>sarrollar con éxito las acciones <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ción<br />
y control, es importante t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta los patrones<br />
culturales que influy<strong>en</strong> <strong>en</strong> el comportami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te y la forma como ese<br />
comportami<strong>en</strong>to respon<strong>de</strong> a <strong>factores</strong> relacionados<br />
con los servicios <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción médica. 14<br />
La información sobre <strong>recaída</strong>s <strong>en</strong> nuestro<br />
país provi<strong>en</strong><strong>en</strong> principalm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> estudios <strong>de</strong>scriptivos<br />
<strong>de</strong> cohortes <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to y <strong>de</strong> los<br />
relativos a farmacorresist<strong>en</strong>cia. 15,16 Es <strong>de</strong> suma<br />
importancia conocer la magnitud <strong>de</strong> la <strong>recaída</strong><br />
<strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te con tuberculosis pulmonar y los<br />
<strong>factores</strong> <strong>de</strong> <strong>riesgo</strong> que se relacionan, para plantear<br />
estrategias efectivas <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ción que limit<strong>en</strong><br />
los <strong>factores</strong> <strong>de</strong> <strong>riesgo</strong> i<strong>de</strong>ntificados por<br />
parte <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud y que sean susceptibles<br />
<strong>de</strong> modificar por el paci<strong>en</strong>te.<br />
El objetivo <strong>de</strong>l pres<strong>en</strong>te estudio fue <strong>de</strong>terminar<br />
la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>recaída</strong> <strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te con<br />
tuberculosis pulmonar y los <strong>factores</strong> <strong>de</strong> <strong>riesgo</strong><br />
<strong>asociados</strong>.<br />
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2007; 45 (4): 335-342
Material y métodos<br />
Se realizó un estudio <strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> el cual se<br />
incluyeron paci<strong>en</strong>tes con diagnóstico <strong>de</strong> tuberculosis<br />
pulmonar comprobado mediante baciloscopia,<br />
que ingresaron a un programa <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
antifímico <strong>en</strong>tre <strong>en</strong>ero <strong>de</strong> 2000 y febrero <strong>de</strong> 2004,<br />
<strong>en</strong> unida<strong>de</strong>s médicas rurales <strong>de</strong> la región Soconusco,<br />
Chiapas, México, y <strong>en</strong> el Hospital Rural<br />
Oportunida<strong>de</strong>s Mapastepec, <strong>de</strong>l Programa IMSS-<br />
Oportunida<strong>de</strong>s. La recolección <strong>de</strong> la información<br />
se realizó <strong>en</strong> el periodo <strong>de</strong> marzo a junio <strong>de</strong> 2004.<br />
Se incluyeron paci<strong>en</strong>tes mayores <strong>de</strong> 15 años<br />
<strong>de</strong> edad que completaron un primer esquema <strong>de</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to y fueron dados <strong>de</strong> alta por curación,<br />
que contaran con expedi<strong>en</strong>te clínico y tarjeta <strong>de</strong><br />
control <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to, y, finalm<strong>en</strong>te, paci<strong>en</strong>tes<br />
con <strong>recaída</strong> docum<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> el expedi<strong>en</strong>te clínico<br />
o durante el periodo <strong>de</strong> estudio.<br />
Fueron i<strong>de</strong>ntificados a través <strong>de</strong>l c<strong>en</strong>so nominal<br />
<strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con tuberculosis pulmonar,<br />
y localizados mediante visitas a las unida<strong>de</strong>s<br />
médicas rurales y al Hospital Rural Oportunida<strong>de</strong>s<br />
Mapastepec.<br />
Con un cuestionario estandarizado se recolectó<br />
información sobre características socio<strong>de</strong>mográficas,<br />
<strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s coexist<strong>en</strong>tes, grado<br />
<strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>to sobre la <strong>en</strong>fermedad y su tratami<strong>en</strong>to,<br />
y pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> efectos adversos relacionados<br />
con el tratami<strong>en</strong>to antifímico. Así<br />
como variables relacionadas con la at<strong>en</strong>ción<br />
médica: tipo <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to, tiempo <strong>de</strong> espera<br />
para ser at<strong>en</strong>dido por el médico; oportunidad,<br />
disponibilidad y dosis <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to. El conocimi<strong>en</strong>to<br />
sobre el tratami<strong>en</strong>to fue medido<br />
por un indicador compuesto <strong>de</strong> cuatro preguntas<br />
y fue consi<strong>de</strong>rado a<strong>de</strong>cuado cuando el<br />
paci<strong>en</strong>te contestó <strong>en</strong> forma correcta a tres. El<br />
tiempo <strong>de</strong> espera para recibir at<strong>en</strong>ción médica<br />
fue el periodo <strong>en</strong>tre la solicitud <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción por<br />
parte <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te y la at<strong>en</strong>ción por el médico;<br />
se consi<strong>de</strong>ró a<strong>de</strong>cuado cuando fue m<strong>en</strong>or a 15<br />
minutos. La oportunidad <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to se<br />
<strong>de</strong>finió como el tiempo transcurrido <strong>en</strong>tre la<br />
confirmación <strong>de</strong>l diagnóstico <strong>de</strong> tuberculosis<br />
pulmonar mediante baciloscopia y el inicio <strong>de</strong>l<br />
tratami<strong>en</strong>to antifímico.<br />
Para conocer el estado bacilífero <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes,<br />
todos proporcionaron tres muestras <strong>de</strong><br />
expectoración, las cuales fueron teñidas mediante<br />
técnica <strong>de</strong> Ziehl-Neels<strong>en</strong> y leídas <strong>en</strong> el microscopio<br />
por un químico farmacobiólogo <strong>en</strong> el<br />
Hospital Rural Oportunida<strong>de</strong>s Mapastepec. Las<br />
muestras se consi<strong>de</strong>raron positivas cuando se<br />
i<strong>de</strong>ntificaron uno o más bacilos <strong>en</strong> 100 campos<br />
observados.<br />
A todos los paci<strong>en</strong>tes incluidos <strong>en</strong> el estudio<br />
se les informó sobre los objetivos <strong>de</strong> la investigación<br />
y se les solicitó cons<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to <strong>en</strong><br />
forma verbal. En qui<strong>en</strong>es se estableció el diagnóstico<br />
<strong>de</strong> <strong>recaída</strong>, se tomó una muestra <strong>de</strong><br />
expectoración para cultivo y se inició el tratami<strong>en</strong>to<br />
estandarizado para <strong>recaída</strong> propuesto<br />
por el C<strong>en</strong>tro para el Control y Prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong><br />
las Enfermeda<strong>de</strong>s. 17 La vigilancia <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to<br />
estuvo a cargo <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> salud <strong>de</strong><br />
la unidad médica <strong>de</strong> adscripción <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.<br />
Se realizó análisis <strong>de</strong>scriptivo <strong>de</strong> todas las<br />
variables, obt<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do frecu<strong>en</strong>cias simples y<br />
proporciones, así como medidas <strong>de</strong> dispersión.<br />
Para la estimación <strong>de</strong> la tasa <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia se<br />
consi<strong>de</strong>ró como numerador el total <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
con <strong>recaída</strong> y como <strong>de</strong>nominador, el resultado<br />
<strong>de</strong> sumar el tiempo con el que contribuyó<br />
cada paci<strong>en</strong>te incluido <strong>en</strong> el estudio. Como medida<br />
<strong>de</strong> asociación se obtuvo la razón <strong>de</strong> tasas<br />
Roberto Mor<strong>en</strong>o<br />
Martínez et al.<br />
Recaída <strong>en</strong> tuberculosis<br />
pulmonar<br />
Cuadro II<br />
Evaluación <strong>de</strong>l grado <strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>to sobre tuberculosis pulmonar<br />
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que recibieron tratami<strong>en</strong>to antifímico<br />
Variables n %<br />
Concepto <strong>de</strong> tuberculosis pulmonar<br />
No sabe 144 60.8<br />
Sí sabe<br />
Adquisición <strong>de</strong> la tuberculosis pulmonar<br />
93 39.2<br />
No sabe 202 85.2<br />
Sí sabe<br />
Contagiosidad <strong>de</strong> la tuberculosis pulmonar<br />
35 14.8<br />
No sabe 191 80.6<br />
Sí sabe<br />
Curación <strong>de</strong> la tuberculosis pulmonar<br />
46 19.4<br />
No sabe 80 33.8<br />
Sí sabe 157 66.2<br />
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2007; 45 (4): 335-342 337
Roberto Mor<strong>en</strong>o<br />
Martínez et al.<br />
Recaída <strong>en</strong> tuberculosis<br />
pulmonar<br />
338<br />
<strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia, con intervalos <strong>de</strong> confianza a<br />
95 % y nivel <strong>de</strong> significancia con p < 0.05.<br />
Para el análisis multivariado se construyó un<br />
mo<strong>de</strong>lo explicativo, con base <strong>en</strong> la aplicación<br />
<strong>de</strong> la regresión logística, validándose mediante<br />
el estadístico <strong>de</strong> Hosmer-Lemeshow, el cual<br />
evalúa el grado <strong>en</strong> el que la probabilidad predicha<br />
<strong>de</strong> un conjunto <strong>de</strong> datos coinci<strong>de</strong> con la<br />
observada, haci<strong>en</strong>do la comparación mediante<br />
χ 2 . Con el objeto <strong>de</strong> evaluar la confiabilidad <strong>de</strong>l<br />
indicador “conocimi<strong>en</strong>to sobre el tratami<strong>en</strong>to”,<br />
se utilizó el coefici<strong>en</strong>te alfa <strong>de</strong> Cronbach.<br />
Resultados<br />
De los paci<strong>en</strong>tes con tuberculosis pulmonar, 310<br />
reunieron los criterios <strong>de</strong> inclusión, <strong>de</strong> los cuales<br />
31 emigraron y 42 no fueron localizados,<br />
quedando 237 para el análisis.<br />
El rango <strong>de</strong> edad fue <strong>de</strong> 15 a 80 años, con<br />
una mediana <strong>de</strong> 44 años. El sexo fem<strong>en</strong>ino estuvo<br />
pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong> mayor proporción (54.4 %).<br />
El cuadro I muestra las características socio<strong>de</strong>-<br />
Cuadro III<br />
Evaluación <strong>de</strong>l grado <strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>to sobre<br />
el tratami<strong>en</strong>to antifímico <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que lo recibieron*<br />
Variables n %<br />
Duración <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to antifímico<br />
No sabe 40 16.9<br />
Sí sabe<br />
Decisión personal <strong>de</strong> susp<strong>en</strong><strong>de</strong>r el tratami<strong>en</strong>to<br />
antifímico por algún efecto adverso<br />
197 83.1<br />
Sí 60 25.3<br />
No<br />
Decisión personal <strong>de</strong> susp<strong>en</strong><strong>de</strong>r el tratami<strong>en</strong>to<br />
antifímico por s<strong>en</strong>tirse mejor <strong>de</strong> la tuberculosis pulmonar<br />
177 74.7<br />
Sí 48 20.3<br />
No<br />
Consecu<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> no tomar el tratami<strong>en</strong>to antifímico<br />
189 79.7<br />
No sabe 68 28.7<br />
Sí sabe 169 71.3<br />
*alfa <strong>de</strong> Cronbach 0.77<br />
mográficas <strong>de</strong> la población. De los paci<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong>trevistados, 11 % evolucionaba con <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
concomitantes: 18 con diabetes mellitus<br />
tipo 2, siete con hipert<strong>en</strong>sión arterial y uno con<br />
sida. El alcoholismo estuvo pres<strong>en</strong>te únicam<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> tres. En el cuadro II se muestra la proporción<br />
<strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes que refirió t<strong>en</strong>er conocimi<strong>en</strong>to<br />
sobre la causa, mecanismo <strong>de</strong> transmisión y<br />
tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la tuberculosis. Así mismo, <strong>en</strong><br />
el cuadro III se observa la proporción <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
con conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la duración, continuidad<br />
e impacto <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to antifímico<br />
sobre la <strong>en</strong>fermedad. Set<strong>en</strong>ta paci<strong>en</strong>tes (29.5 %)<br />
refirieron efectos adversos relacionados con el<br />
tratami<strong>en</strong>to. Los síntomas m<strong>en</strong>cionados con mayor<br />
frecu<strong>en</strong>cia fueron mareo (38 %) y náuseas<br />
(23 %); mi<strong>en</strong>tras que los m<strong>en</strong>os frecu<strong>en</strong>tes fueron<br />
anorexia (20 %), vómito (13 %), prurito y<br />
artralgias (3 %, respectivam<strong>en</strong>te).<br />
Respecto a las variables relacionadas con la<br />
participación <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> salud <strong>en</strong> el manejo<br />
<strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, 22 % <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes recibió tratami<strong>en</strong>to<br />
estrictam<strong>en</strong>te supervisado. Paradójicam<strong>en</strong>te,<br />
<strong>en</strong> el expedi<strong>en</strong>te clínico <strong>de</strong> 97.9 % <strong>de</strong><br />
los paci<strong>en</strong>tes se reportó esquema <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
acortado estrictam<strong>en</strong>te supervisado. La mediana<br />
<strong>de</strong>l tiempo <strong>de</strong> espera fue <strong>de</strong> 20 minutos, con<br />
rango <strong>de</strong> cinco a 120 minutos. Al verificar la<br />
oportunidad <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to antifímico (cuadro<br />
IV), éste se inició <strong>en</strong> promedio a los 15 días, con<br />
un rango <strong>en</strong>tre uno y 90 días.<br />
De acuerdo con la variable disponibilidad <strong>de</strong>l<br />
tratami<strong>en</strong>to, 11 % <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes afirmó haber<br />
susp<strong>en</strong>dido el tratami<strong>en</strong>to dado que la unidad<br />
médica no contaba con los medicam<strong>en</strong>tos. Otra<br />
variable relacionada con el proceso <strong>de</strong> la at<strong>en</strong>ción<br />
médica fue la dosis indicada <strong>en</strong> relación con<br />
el peso <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te: <strong>en</strong> 33.3 % se prescribió una<br />
dosis ina<strong>de</strong>cuada (<strong>en</strong> 17.7 % se indicó dosis inferior<br />
y <strong>en</strong> 82.3 % se prescribió dosis superior).<br />
El diagnóstico <strong>de</strong> <strong>recaída</strong> <strong>de</strong> tuberculosis pulmonar<br />
se estableció <strong>en</strong> 39 paci<strong>en</strong>tes (17.5 %).<br />
Todos los paci<strong>en</strong>tes contribuyeron con 3748<br />
meses-persona y se obtuvo una tasa <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia<br />
global <strong>de</strong> un caso por 100 meses/persona. El<br />
tiempo mínimo <strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to fue <strong>de</strong> un mes<br />
y el máximo <strong>de</strong> 42 meses, con una mediana <strong>de</strong><br />
seguimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> 14 meses. Del total <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
con <strong>recaída</strong>, 30.8 % sufrió <strong>recaída</strong> <strong>en</strong> los 12<br />
meses posteriores al tratami<strong>en</strong>to antifímico.<br />
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2007; 45 (4): 335-342
En nuestro estudio, la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> otras <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s,<br />
el alcoholismo y el conocimi<strong>en</strong>to<br />
ina<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad no se asociaron<br />
con <strong>recaída</strong>. Sin embargo, se <strong>en</strong>contró que los<br />
paci<strong>en</strong>tes con conocimi<strong>en</strong>to ina<strong>de</strong>cuado sobre<br />
el tratami<strong>en</strong>to tuvieron 2.1 veces más <strong>riesgo</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>recaída</strong> (RT = 2.12, IC 95 % = 1.12-3.99). El<br />
coefici<strong>en</strong>te <strong>de</strong> confiabilidad para dicho indicador<br />
se calculó mediante una matriz <strong>de</strong> correlación<br />
<strong>de</strong> preguntas, el cual fue <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>rado a<br />
bu<strong>en</strong>o (alfa <strong>de</strong> Cronbach <strong>de</strong> 0.77).<br />
La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> efectos adversos se asoció<br />
con 94 % <strong>de</strong> exceso <strong>de</strong> <strong>riesgo</strong> para <strong>recaída</strong> (RT =<br />
1.94, IC 95 % = 1.03-3.63), si<strong>en</strong>do los síntomas<br />
gastrointestinales los <strong>de</strong> mayor importancia<br />
(RT = 2.28, IC 95 % = 1.13-4.59). Así mismo,<br />
la susp<strong>en</strong>sión <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to antifímico por la<br />
pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> efectos adversos se asoció con <strong>riesgo</strong><br />
tres veces mayor para <strong>recaída</strong> (RT = 3.05, IC<br />
95 % = 1.16-8.03).<br />
El tiempo <strong>de</strong> espera mayor a 15 minutos<br />
por parte <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te para ser at<strong>en</strong>dido por el<br />
médico se asoció con 3.8 veces más <strong>riesgo</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>recaída</strong> (RT = 3.83, IC 95 % = 1.19-12.58), <strong>en</strong><br />
comparación con los paci<strong>en</strong>tes que refirieron<br />
un tiempo <strong>de</strong> espera m<strong>en</strong>or. La falta <strong>de</strong> disponibilidad<br />
<strong>de</strong> los medicam<strong>en</strong>tos, la dosis ina<strong>de</strong>cuada<br />
y el inicio tardío <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to antifímico, no<br />
se asociaron con <strong>recaída</strong>.<br />
Para i<strong>de</strong>ntificar las principales variables involucradas<br />
<strong>en</strong> la <strong>recaída</strong> <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con tuberculosis<br />
pulmonar, mediante el método <strong>de</strong><br />
“selección hacia a<strong>de</strong>lante” se planteó un mo<strong>de</strong>lo<br />
<strong>de</strong> regresión logística (cuadro V), haci<strong>en</strong>do<br />
el ajuste por sexo fem<strong>en</strong>ino. Se observó que<br />
el conocimi<strong>en</strong>to ina<strong>de</strong>cuado sobre el tratami<strong>en</strong>to,<br />
la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> efectos adversos con el<br />
tratami<strong>en</strong>to antifímico, el tiempo <strong>de</strong> espera<br />
mayor a 15 minutos y el tratami<strong>en</strong>to no supervisado,<br />
fueron las principales variables asociadas<br />
con <strong>recaída</strong>.<br />
Discusión<br />
Los paci<strong>en</strong>tes incluidos <strong>en</strong> este estudio compart<strong>en</strong><br />
características propias <strong>de</strong>l rezago sociocultural<br />
<strong>en</strong> que vive la población rural <strong>de</strong> Chiapas, según<br />
el resultado <strong>de</strong> las variables socio<strong>de</strong>mográficas<br />
estudiadas: bajo nivel educativo, activida<strong>de</strong>s con<br />
<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>te o nula remuneración económica,<br />
bajos ingresos económicos familiares, hacinami<strong>en</strong>to<br />
y vivi<strong>en</strong>da <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>te. 18<br />
La inci<strong>de</strong>ncia global <strong>de</strong> <strong>recaída</strong> <strong>de</strong> tuberculosis<br />
pulmonar <strong>de</strong> un caso por 100 meses-persona<br />
es superior a la señalada por García García <strong>en</strong><br />
Orizaba, Veracruz, qui<strong>en</strong> obtuvo una inci<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> 4.4 casos por 1000 meses-persona, 19 aunque la<br />
frecu<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> el pres<strong>en</strong>te estudio ti<strong>en</strong><strong>de</strong> a la subestimación<br />
dado que no se incluyeron paci<strong>en</strong>tes<br />
con diagnóstico clínico y radiológico <strong>de</strong> <strong>recaída</strong>.<br />
El 30.8 % <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con <strong>recaída</strong> pres<strong>en</strong>tó<br />
el ev<strong>en</strong>to durante el primer año posterior<br />
al egreso <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to antifímico, similar a<br />
lo informado por Bosco <strong>de</strong> Oliveira <strong>en</strong> Brasil. 20<br />
Por ello, es <strong>de</strong> vital importancia que a<strong>de</strong>más <strong>de</strong><br />
asegurarnos que efectivam<strong>en</strong>te el paci<strong>en</strong>te se<br />
haya curado al egresar <strong>de</strong> un esquema <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to,<br />
se lleve a cabo seguimi<strong>en</strong>to durante el<br />
primer año. El ina<strong>de</strong>cuado seguimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te<br />
por parte <strong>de</strong> los profesionales <strong>de</strong> la salud<br />
ha sido i<strong>de</strong>ntificado por la Organización Mundial<br />
<strong>de</strong> la Salud como uno <strong>de</strong> los seis obstáculos<br />
para la planificación y aplicación <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to<br />
acortado estrictam<strong>en</strong>te supervisado. 21<br />
Por otra parte, los servicios <strong>de</strong> salud registraron<br />
que 97.9 % <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes estuvo bajo<br />
tratami<strong>en</strong>to acortado estrictam<strong>en</strong>te supervisado,<br />
Roberto Mor<strong>en</strong>o<br />
Martínez et al.<br />
Recaída <strong>en</strong> tuberculosis<br />
pulmonar<br />
Cuadro IV<br />
Oportunidad <strong>en</strong> el inicio <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to antifímico por zona <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción<br />
médica, <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con tuberculosis pulmonar<br />
Días transcurridos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el diagnóstico<br />
Uno 2 a 7 8 a 14 > 15<br />
Zona n % n % n % n %<br />
Hospital rural 2 5.2 19 48.7 11 28.2 7 18.0<br />
Escuintla 3 6.3 13 27.1 2 4.2 30 62.5<br />
Huixtla 3 10.3 9 31.0 2 6.9 5 51.7<br />
Tuzantán 0 0.0 8 15.4 4 7.7 40 76.9<br />
Zona fronteriza 2 6.3 3 9.4 2 6.3 25 78.1<br />
Tapachula 4 10.8 10 27.0 7 18.9 16 43.2<br />
Total 14 5.9 62 26.2 28 11.8 133 56.1<br />
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2007; 45 (4): 335-342 339
Roberto Mor<strong>en</strong>o<br />
Martínez et al.<br />
Recaída <strong>en</strong> tuberculosis<br />
pulmonar<br />
340<br />
sin embargo, sólo 22 % <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes confirmó<br />
esta información. Lo anterior podría explicar<br />
<strong>en</strong> parte las cada vez mayores tasas <strong>de</strong> <strong>recaída</strong><br />
y <strong>de</strong> farmacorresist<strong>en</strong>cia, resultado <strong>de</strong>l ina<strong>de</strong>cuado<br />
tratami<strong>en</strong>to, y la discrepancia <strong>en</strong> el número<br />
<strong>de</strong> casos que ti<strong>en</strong>e nuestro país con las<br />
estimaciones <strong>de</strong> la Organización Mundial <strong>de</strong> la<br />
Salud. 22<br />
Las variables que midieron el conocimi<strong>en</strong>to<br />
sobre la <strong>en</strong>fermedad permit<strong>en</strong> explorar la forma<br />
como el paci<strong>en</strong>te percibe el pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>to 23 y su<br />
forma <strong>de</strong> tratarlo, si<strong>en</strong>do ambas erróneas, lo que<br />
probablem<strong>en</strong>te condicione las irregularida<strong>de</strong>s <strong>en</strong><br />
el apego terapéutico. Es importante señalar que<br />
estos paci<strong>en</strong>tes estuvieron <strong>en</strong> contacto con los<br />
servicios <strong>de</strong> salud durante el primer esquema <strong>de</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to antifímico, y <strong>en</strong> ese tiempo la mayoría<br />
no logró i<strong>de</strong>ntificar al pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>to como<br />
un f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o <strong>de</strong> impacto negativo personal y<br />
comunitario, lo cual condiciona que el paci<strong>en</strong>te<br />
reste importancia al pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>to 24 y que el<br />
tratami<strong>en</strong>to sea consi<strong>de</strong>rado como una barrera<br />
más por afrontar <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los esfuerzos por la<br />
superviv<strong>en</strong>cia. 14<br />
El tipo <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to antifímico, el tiempo<br />
<strong>de</strong> espera para recibir at<strong>en</strong>ción médica mayor a<br />
15 minutos, el inicio <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to igual o<br />
mayor a 15 días, la no disponibilidad <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to<br />
antifímico <strong>en</strong> las unida<strong>de</strong>s médicas, son<br />
ejemplos <strong>de</strong> los elem<strong>en</strong>tos nucleares <strong>de</strong> la cultura<br />
organizacional <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud, 25<br />
<strong>de</strong> cómo se lleva a cabo la at<strong>en</strong>ción médica por<br />
parte <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud <strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te<br />
con tuberculosis pulmonar.<br />
Cuadro V<br />
Razón <strong>de</strong> momios para <strong>riesgo</strong> <strong>de</strong> <strong>recaída</strong> <strong>de</strong> tuberculosis.<br />
Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> regresión logística<br />
Finalm<strong>en</strong>te, consi<strong>de</strong>rando que la razón <strong>de</strong><br />
momios es un estimador <strong>de</strong>l <strong>riesgo</strong> relativo 26,27<br />
y <strong>de</strong> la falta <strong>de</strong> precisión <strong>de</strong> las mediciones al<br />
introducir las principales variables a un mo<strong>de</strong>lo<br />
<strong>de</strong> <strong>riesgo</strong>s proporcionales <strong>de</strong> Cox, se efectuó<br />
el análisis multivariado mediante un mo<strong>de</strong>lo<br />
<strong>de</strong> regresión logística, haci<strong>en</strong>do el ajuste por<br />
sexo fem<strong>en</strong>ino.<br />
Se i<strong>de</strong>ntificaron cuatro <strong>factores</strong> <strong>de</strong> <strong>riesgo</strong> para<br />
<strong>recaída</strong> <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con tuberculosis pulmonar:<br />
conocimi<strong>en</strong>to ina<strong>de</strong>cuado sobre el tratami<strong>en</strong>to,<br />
pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> efectos adversos, tiempo <strong>de</strong> espera<br />
mayor a 15 minutos y no supervisión <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to<br />
antifímico, los cuales reflejan la calidad<br />
<strong>de</strong> la at<strong>en</strong>ción médica que recib<strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes<br />
y que podrían estar más relacionados con la<br />
efectividad <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to antifímico. Dado que<br />
los paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>l pres<strong>en</strong>te estudio habían sido<br />
dados <strong>de</strong> alta por curación al concluir un esquema<br />
<strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to antifímico, consi<strong>de</strong>ramos que<br />
estos <strong>factores</strong> son dignos <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar para<br />
explicar la <strong>recaída</strong> <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con tuberculosis<br />
pulmonar.<br />
Por lo anterior, es <strong>de</strong> suma importancia adherirse<br />
a las recom<strong>en</strong>daciones internacionales y<br />
nacionales sobre la supervisión <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to.<br />
28,29 La i<strong>de</strong>ntificación y tratami<strong>en</strong>to oportuno<br />
<strong>de</strong> los efectos adversos, disminuir los tiempos<br />
<strong>de</strong> espera, proporcionar información clara y<br />
precisa sobre el pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>to y tratami<strong>en</strong>to, sin<br />
olvidar el contexto sociocultural <strong>en</strong> que viv<strong>en</strong><br />
los paci<strong>en</strong>tes, 30 requier<strong>en</strong> una labor constante por<br />
parte <strong>de</strong> los profesionales <strong>de</strong> salud que brindan<br />
at<strong>en</strong>ción médica al paci<strong>en</strong>te con tuberculosis<br />
Variable RM* p IC 95 %<br />
Conocimi<strong>en</strong>to ina<strong>de</strong>cuado sobre el tratami<strong>en</strong>to 2.28 0.035 1.06 - 4.89<br />
Pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> efectos adversos 2.78 0.008 1.31 - 5.90<br />
Tiempo <strong>de</strong> espera ≥ 15 minutos 3.72 0.039 1.06 -12.94<br />
No supervisión <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to 4.77 0.018 1.30 -17.41<br />
*Ajustada por sexo fem<strong>en</strong>ino<br />
Log likelihood = 90.76, χ 2 30.42, p = < 0.001<br />
Hosmer-Lemeshow = 2.63, p = 0.96<br />
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2007; 45 (4): 335-342
pulmonar, pero también compromiso gubernam<strong>en</strong>tal<br />
y <strong>de</strong> las autorida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> salud, para asegurar<br />
que se disponga <strong>de</strong> las condiciones <strong>de</strong> infraestructura<br />
e insumos para la at<strong>en</strong>ción integral. 21<br />
Los resultados <strong>de</strong> este estudio podrían traducirse<br />
<strong>en</strong> que gran parte <strong>de</strong>l éxito <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te con tuberculosis pulmonar es responsabilidad<br />
<strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud, 17 por lo<br />
que resulta <strong>de</strong> suma importancia fom<strong>en</strong>tar el<br />
<strong>de</strong>sarrollo organizacional, 25 a fin <strong>de</strong> limitar los<br />
<strong>factores</strong> involucrados <strong>en</strong> la <strong>recaída</strong>.<br />
El pres<strong>en</strong>te estudio sugiere algunos <strong>factores</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>riesgo</strong> <strong>asociados</strong> con la <strong>recaída</strong>, sin embargo,<br />
hac<strong>en</strong> falta investigaciones al respecto dada la<br />
heterog<strong>en</strong>eidad <strong>de</strong> estos <strong>factores</strong> <strong>en</strong> el medio<br />
don<strong>de</strong> opera un programa contra la tuberculosis:<br />
la participación <strong>de</strong> la familia y las re<strong>de</strong>s sociales<br />
<strong>de</strong> apoyo, 31 el estado nutricional <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
y la reinfección exóg<strong>en</strong>a posterior a la curación.<br />
32,33<br />
Agra<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>tos<br />
A todo el personal médico y <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermería que labora <strong>en</strong><br />
las difer<strong>en</strong>tes zonas <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción médica <strong>de</strong> la región Soconusco,<br />
Programa IMSS-Oportunida<strong>de</strong>s, <strong>en</strong> Chiapas.<br />
En particular a los asesores médicos Hipólito Padilla<br />
Hidalgo, Francisco G. Val<strong>en</strong>cia García, Lázaro Pérez<br />
M<strong>en</strong>doza, Antonio Estopier Segura y Fernando Domínguez<br />
Salgado.<br />
Refer<strong>en</strong>cias<br />
1. Organización Panamericana <strong>de</strong> la Salud. Reunión<br />
regional <strong>de</strong> evaluación <strong>de</strong> los Programas Nacionales<br />
<strong>de</strong> Control <strong>de</strong> TB (PNT). México: Organización<br />
Panamericana <strong>de</strong> la Salud/Organización Mundial<br />
<strong>de</strong> la Salud; 2000. p. 16.<br />
2. Sistema Nacional <strong>de</strong> Vigilancia Epi<strong>de</strong>miológica.<br />
Experi<strong>en</strong>cias operativas: ampliación <strong>de</strong> cobertura<br />
<strong>en</strong> la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> tuberculosis <strong>en</strong> México, 2001-<br />
2002. Bol Epi<strong>de</strong>miol 2003;20(9):1-2.<br />
3. Rodger A, Jaffar S, Paynter S. Delay in the diagnosis<br />
of pulmonary tuberculosis, London, 1998-<br />
2000: analysis of surveillance data. BMJ 2003;<br />
326:909-910.<br />
4. Bustamante-Montes LP, Bellido-Bárc<strong>en</strong>as F, Riojas-<br />
Rodríguez H. Características socio<strong>de</strong>mográficas <strong>de</strong><br />
personas que murieron por tuberculosis pulmonar<br />
<strong>en</strong> Veracruz, México, 1993. Salud Publica Mex<br />
1996;38:323-331.<br />
5. Secretaría <strong>de</strong> Salud. Modificación a la norma oficial<br />
mexicana NOM-006-SSA2-1993, para la prev<strong>en</strong>ción<br />
y control <strong>de</strong> la tuberculosis <strong>en</strong> la at<strong>en</strong>ción<br />
primaria a la salud. Diario Oficial <strong>de</strong> la Fe<strong>de</strong>ración<br />
<strong>de</strong>l 23 <strong>de</strong> marzo <strong>de</strong> 2000.<br />
6. García-García ML, Small PM, García-Sancho C.<br />
Tuberculosis epi<strong>de</strong>miology and control in Veracruz,<br />
Mexico. Int J Epi<strong>de</strong>miol 1999;28:135-140.<br />
7. Álvarez-Gordillo CG. Tuberculosis pulmonar resist<strong>en</strong>te<br />
a fármacos. Rev Med IMSS 1999;37(2):155-<br />
164.<br />
8. Kopanoff S. Recurr<strong>en</strong>t tuberculosis: Why do pati<strong>en</strong>ts<br />
<strong>de</strong>velop disease again? A United States Public<br />
Health Serve Cooperative Survey. Am J Public Health<br />
1988;78:30-33.<br />
9. Hidalgo MP, Awad GC, Pavía AJ. Factores <strong>de</strong> <strong>riesgo</strong><br />
para <strong>recaída</strong> <strong>de</strong> tuberculosis pulmonar <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
<strong>de</strong>l Hospital Santa Clara <strong>de</strong> Bogotá 1992/2000.<br />
Rev Colomb Neumol 2002;14:17-26.<br />
10. World Health Organization. Gui<strong>de</strong>lines for<br />
surveillance of drug resistance in tuberculosis. 2nd<br />
edition. G<strong>en</strong>eva, Switzerland: WHO; 2003.<br />
11. Amaya-Tapia G, Martín-Del Campo L, Aguirre-<br />
Ávalos G. Primary and acquired resistance of<br />
Mycobacterium tuberculosis in Western Mexico.<br />
Microbal Drug Resistance 2000;6(2):143-145.<br />
12. Secretaría <strong>de</strong> Salud. Programa <strong>de</strong> acción: tuberculosis.<br />
México: SSa; 2001.<br />
13. Sánchez-Pérez HJ, Flores-Hernán<strong>de</strong>z JA, Jansá JM.<br />
Pulmonary tuberculosis and associated factors in<br />
areas of high levels of poverty in Chiapas. Int J<br />
Epi<strong>de</strong>miol 2001;30:386-393.<br />
14. García <strong>de</strong> Alba-García JE, Rubel AJ, Moore CC.<br />
Algunos aspectos antropológicos <strong>de</strong>l <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro<br />
médico-paci<strong>en</strong>te con tuberculosis pulmonar <strong>en</strong> el<br />
occi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> México. Gac Med Mex 2002;2(138):<br />
211-216.<br />
15. García-García ML, Mayar-Maya ME, Ferreira-<br />
Reyes L. Eficacia y efici<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to<br />
antituberculoso <strong>en</strong> jurisdicciones sanitarias <strong>de</strong><br />
Morelos. Salud Publica Mex 1998;40(5):421-<br />
429.<br />
16. Laniado-Laborín R, Cabrales-Vargas N. Tratami<strong>en</strong>to<br />
acortado estrictam<strong>en</strong>te supervisado: estrategia<br />
necesaria, pero no sufici<strong>en</strong>te para controlar<br />
la tuberculosis <strong>en</strong> Baja California, México.<br />
Elevadas tasas <strong>de</strong> multidrogorresist<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> el<br />
Estado. Rev Inst Nal Enf Resp Mex 2000;13(1):<br />
23-27.<br />
17. American Thoracic Society, CDC, Infectious<br />
Diseases Society of America. Treatm<strong>en</strong>t of<br />
tuberculosis. MMWR 2003:52(RR11):1-77.<br />
18. Álvarez GC, Dorantes JE, Halperin CD. Problemas<br />
para el control <strong>de</strong> la tuberculosis <strong>en</strong> el<br />
estado <strong>de</strong> Chiapas, México. Rev Inst Nal Enf Resp<br />
Mex 1998;11(4):280-287.<br />
19. García-García ML, Sifu<strong>en</strong>tes-Osornio J, Jiménez-<br />
Corona ME. Resist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> Mycobacterium<br />
tuberculosis a los antimicrobianos <strong>en</strong> Orizaba,<br />
Roberto Mor<strong>en</strong>o<br />
Martínez et al.<br />
Recaída <strong>en</strong> tuberculosis<br />
pulmonar<br />
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2007; 45 (4): 335-342 341
Roberto Mor<strong>en</strong>o<br />
Martínez et al.<br />
Recaída <strong>en</strong> tuberculosis<br />
pulmonar<br />
342<br />
Veracruz. Implicaciones para el Programa <strong>de</strong><br />
Prev<strong>en</strong>ción y Control <strong>de</strong> la Tuberculosis. Rev Invest<br />
Clin 2001;53(4):315-323.<br />
20. Bosco-<strong>de</strong> Oliveira H, De Carvalho MFD. Recidivas<br />
em tuberculose e seus fatores <strong>de</strong> risco. Rev<br />
Panam Salud Publica/Pan am J Public Health<br />
2000;7(4):232-241.<br />
21. World Health Organization. Global tuberculosis<br />
control: surveillance, planning, financing. G<strong>en</strong>eva,<br />
Switzerland: WHO; 2004.<br />
22. Báez-Saldaña AR, Pérez-Padilla JR, Salazar-Lezama<br />
MA. Discrepancias <strong>en</strong>tre los datos ofrecidos por la<br />
Secretaría <strong>de</strong> Salud y la Organización Mundial <strong>de</strong><br />
la Salud sobre tuberculosis <strong>en</strong> México, 1981-1998.<br />
Salud Publica Mex 2003:45(2):78-83.<br />
23. Romero HC. Cre<strong>en</strong>cias y consecu<strong>en</strong>cias sociales<br />
<strong>de</strong> la tuberculosis pulmonar <strong>en</strong> dos comunida<strong>de</strong>s<br />
indíg<strong>en</strong>as <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> Oaxaca: una aproximación<br />
cualitativa. Rev Inst Nal Enf Resp Mex 1999;12<br />
(4):235-249.<br />
24. Ríos HM, Suárez NC, Muñoz CD. Factores<br />
<strong>asociados</strong> a <strong>recaída</strong>s por tuberculosis <strong>en</strong> Lima Este,<br />
Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2002;<br />
19(1):35-38.<br />
25. Carrada BT. La cultura organizacional <strong>en</strong> los<br />
sistemas <strong>de</strong> salud. ¿Por qué estudiar la cultura? Rev<br />
Med IMSS 2002;40(3):203-211.<br />
26. Mor<strong>en</strong>o-Altamirano A, López-Mor<strong>en</strong>o S, Corcho-<br />
Berdugo A. Principales medidas <strong>en</strong> epi<strong>de</strong>miología.<br />
Salud Publica Mex 2000;42(4):337-348.<br />
27. Jokin <strong>de</strong> Irala, Fernán<strong>de</strong>z-Crehuet R, Serrano <strong>de</strong>l<br />
Castillo A. Intervalos <strong>de</strong> confianza anormalm<strong>en</strong>te<br />
amplios <strong>en</strong> regresión logística: interpretación <strong>de</strong><br />
resultados <strong>de</strong> programas estadísticos. Rev Panam<br />
Salud Publica/Pan Am J Public Health 1997;1(3):<br />
230-234.<br />
28. World Health Organization. Treatm<strong>en</strong>t of tuberculosis.<br />
Gui<strong>de</strong>lines for national programmes. 3rd<br />
edition. G<strong>en</strong>eva, Switzerland: WHO/CDS/TB; 2003.<br />
29. Trejo-y Pérez JA, Díaz-Ramos RD, Mor<strong>en</strong>o-<br />
Melquia<strong>de</strong>s G, Palacios-Jiménez NM, Soriano-<br />
Ayala L, Carrasco-Rico JR. Guía clínica para el<br />
diagnóstico y tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> casos nuevos <strong>de</strong><br />
tuberculosis pulmonar. Rev Med IMSS 2003;41:<br />
S83-S90.<br />
30. Álvares GC, Dorantes JE, Molina RD. La búsqueda<br />
<strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción para la tuberculosis <strong>en</strong> Chiapas, México.<br />
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health<br />
2001;9(5):285-293.<br />
31. Romero HC. Difer<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> género <strong>en</strong> las re<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> apoyo social <strong>en</strong>tre los paci<strong>en</strong>tes con tuberculosis<br />
pulmonar. Estudio cualitativo <strong>en</strong> dos poblados <strong>de</strong>l<br />
estado <strong>de</strong> Veracruz, México. Rev Inst Nal Enf Resp<br />
Mex 2004:17(2):80-90.<br />
32. Caminero JA, P<strong>en</strong>a MI, Campos-Herrero MI.<br />
Exog<strong>en</strong>ous reinfection with tuberculosis on a<br />
European island with a mo<strong>de</strong>rate inci<strong>de</strong>nce of<br />
disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:<br />
717-720.<br />
33. Van RA, Warr<strong>en</strong> R, Richardson M. Exog<strong>en</strong>ous<br />
reinfection as a cause of recurr<strong>en</strong>t tuberculosis after<br />
curative treatm<strong>en</strong>t. N Engl J Med 1999;341(16):<br />
1174-1179.<br />
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2007; 45 (4): 335-342