You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
PROGRAMAS INTERNACIONALES<br />
VERANO INTERNACIONAL<br />
FORMA DE MÉDICA Y DATOS GENERALES<br />
Esta forma <strong>de</strong>berá ser llenada en computadora por el alumno(a) y no <strong>de</strong>berá omitir ningún campo, en caso <strong>de</strong> omitir<br />
datos la documentación se consi<strong>de</strong>rará como incompleta y no podrá ser aceptada.<br />
Programa <strong>de</strong> Verano en el que Participas<br />
Verano Tradicional Prácticas Profesionales PLEI PIE<br />
Universidad: País:<br />
Nombre <strong>de</strong>l Curso: Clave:<br />
<strong>Datos</strong> <strong>Generales</strong> <strong>de</strong>l Alumno<br />
Matrícula: Campus:<br />
Carrera: Semestre:<br />
Nombre (s): Nacionalidad:<br />
Apellido Paterno: Fecha <strong>de</strong> nacimiento (dd/mm/aaaa):<br />
Apellido Materno: Lugar <strong>de</strong> nacimiento:<br />
E-mail ITESM: País <strong>de</strong> nacimiento:<br />
No. De Pasaporte (Vigente): E-mail Personal:<br />
Fecha <strong>de</strong> Expedición Pasaporte (dd/mm/aaaa):<br />
Fecha <strong>de</strong> Vencimiento Pasaporte (dd/mm/aaaa):<br />
<strong>Datos</strong> <strong>de</strong>l Padre o Tutor<br />
Nombre completo <strong>de</strong>l Padre o Tutor:<br />
E-mail Personal: E-mail <strong>de</strong>l Trabajo:<br />
Teléfono (s) Particular: Teléfono Celular:<br />
Teléfono Oficina: Teléfono Emergencias:<br />
Domicilio Foráneo<br />
Calle y número: Colonia:<br />
Ciudad: Estado:<br />
Código Postal: País:<br />
Teléfono (s) Particular: Teléfono Celular:<br />
Domicilio Local<br />
Calle y número: Colonia:<br />
Ciudad: Estado:<br />
Código Postal: País:<br />
Teléfono (s) Particular: Teléfono Celular:
<strong>Forma</strong> <strong>Médica</strong><br />
La información proporcionada en esta forma será tratada confi<strong>de</strong>ncialmente y utilizada solamente por el maestro<br />
coordinador <strong>de</strong>l grupo y/o el coordinador <strong>de</strong>l programa en la universidad extranjera. De esta manera, se te podrá<br />
brindar una atención médica rápida y correcta al momento <strong>de</strong> requerirse.<br />
Estatura: Peso: Tipo sanguíneo:<br />
En general ¿Cómo consi<strong>de</strong>ras tu estado <strong>de</strong> salud?<br />
Buena Regular Mala<br />
¿Actualmente te encuentras bajo tratamiento médico?: Si No<br />
¿Has tenido alguna intervención quirúrgica en los últimos 5 años? Si No<br />
Menciona el por qué:<br />
¿Eres alérgico a algún medicamento? Si No<br />
Menciona a cuál:<br />
¿Actualmente tomas algún medicamento? Si No<br />
Menciona cuál:<br />
¿Pa<strong>de</strong>ces alergias? Si No<br />
Menciona a qué:<br />
Señala si necesitarás asistencia en el extranjero por alguna discapacidad física: Si No<br />
Menciona cuál:<br />
Señala las enfermeda<strong>de</strong>s y/o pa<strong>de</strong>cimientos que hayas presentado o que tengas<br />
Diabetes Epilepsia Problemas respiratorios<br />
Problemas cardiacos Asma Desór<strong>de</strong>nes alimenticios<br />
Problemas emocionales Gastritis Hipertensión<br />
Rubéola Sarampión Varicela<br />
Paperas Hepatitis Viruela<br />
Otro(s)___________________<br />
Firma <strong>de</strong>l Alumno Firma <strong>de</strong>l Padre o Tutor
Change language