CUESTIONARIO DE SALUD NOTA: VER DORSO - Colegio de ...

Inscrita en el Registro Mercantil de Navarra, Tomo 271 General, Folios 84 y 104, Hoja n° NA-9.137, Inscripciones 1ª y 2ª.
Inscrita en el Registro del Ministerio de Economía y Hacienda por O.M. de 9-5-57 con el n° C/325 y en el Ministerio de Sanidad y Consumo con el n° 661.
C.I.F. A-50005586
☎
Avda. Pío XII, 57 – 948 194 600 – Fax: 948 177 658
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31008 PAMPLONA
CUESTIONARIO DE SALUD
Debe responder exactamente a cada pregunta. Si no responde o lo hace de una manera inexacta, la Entidad tiene derecho,
de acuerdo con el contrato de seguro, de rechazar por reticencia la solicitud de seguro o de anular el seguro solicitado. Debe
rellenarse un Cuestionario de Salud para cada uno de los asegurados.
Nombre y apellidos
Fecha de nacimiento .................................................. Domicilio ............................................................................................................... N.I.F.: ...................................................
Población ........................................................................... C.P. ............................... Provincia ................................................................... Teléfono ..............................................
1. ¿Ha padecido o padece enfermedades del aparato respiratorio?: Tos con expectoración de varios meses de duración,
dificultad respiratoria en reposo o con pequeños esfuerzos físicos; ¿ha tenido o tiene expectoración con sangre. Rinitis o
bronquitis alérgica?. Otras. Señale cuál y cuándo ............................................................................................................................................................................
2. ¿Ha padecido o padece enfermedades neurológicas o psíquicas?: epilepsia, cefaleas frecuentes, estados de ansiedad,
depresiones, toxicomanías, otras. Señale cuál y cuándo ............................................................................................................................................................
3. ¿Ha padecido o padece enfermedades cardíacas o del sistema circulatorio?: infarto de miocardio, angina de pecho, varices,
hipertensión, otras. Señale cuál y cuándo ................................................................................................................................................................................................
4. ¿Ha padecido o padece enfermedades del aparato digestivo?: hemorragias digestivas, úlcera gastroduodenal, cirrosis
hepática, hepatitis crónica activa, otras. Señale cuál y cuándo ............................................................................................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. ¿Ha padecido o padece trastornos metabólicos o endocrinológicos?: diabetes, pérdida de peso importante no bien
explicada, obesidad, otras. Señale cuál y cuándo ............................................................................................................................................................................
6. ¿Ha padecido o padece enfermedades urológicas?: hematuria (orina con sangre), prostatismo (dificultades para la micción),
otras. Señale cuál y cuándo ................................................................................................................................................................................................................................
7. ¿Ha padecido o padece enfermedades de los ojos, oídos, la garganta o la nariz? Señale cuáles y cuándo ....................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. ¿Ha padecido o padece alguna enfermedad del sistema oseoarticular o enfermedad reumática que produzca deformación?
Señale cuál y cuándo ................................................................................................................................................................................................................................................
9. En los últimos 10 años ¿ha sufrido alguna intervención quirúrgica? Señale cuál y cuándo ..........................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. ¿Ha seguido algún tratamiento con radioterapia, cobaltoterapia, o quimioterapia? SI NO . ¿Cuándo? ............................
11. ¿Ha sido atendido por el médico últimamente? ..................................................................................................................................................................................
¿Por qué motivos? ....................................................................................................................................................................................................................................................
12. Actualmente ¿goza de plena capacidad para el trabajo? SI NO . ¿Ha tenido o tiene alguna enfermedad distinta de
las enumeradas? SI NO , señale cuál ....................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................... ¿Tiene algún otro síntoma que no sea normal? SI NO señale
cuál . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13. ¿Tiene historial médico en la Clínica Universitaria? SI NO . ¿Autoriza a conocerlo como complemento de los datos
anteriores? SI NO . Aunque tenga historial conteste, por favor, todas las preguntas.
14. Para mujeres. ¿Ha padecido o padece alguna enfermedad del aparato genital?: Señale cuál ..................................................................
............................................................................................................................................................................................................ ¿Está embarazada? SI NO .
Certifico haber respondido sincera y completamente a las preguntas anteriores y no haber ocultado nada, declarando no haber
desfigurado la verdad ni ocultado la existencia de enfermedades o defecto físico alguno.
NOTA: VER DORSO
COBERTURA
ESTANDAR
N.° de Póliza ......................................................
En ..................................................................................., a ................... de .............................................................................. de ..........................
Firma del Solicitante
ORO
PLATINO
(señalar la opción deseada con una x)
Fdo.: D. ....................................................................................................
N.I.F. N.° ..................................................................................................

POLIZA DE HOSPITALIZACION
SEGUROS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES
OPCION I
Indemnización Económica Diaria por cada día de Hospitalización
TIPO A
TIPO B
TIPO C
OPCION II
Cubre los gastos de desplazamiento de ida y vuelta del
asegurado y el 50% del acompañante, cuando esta garantía
esté contratada en la póliza de Hospitalización
TIPO UNICO
Muy Señores míos:
Agradeceré que incluyan en la póliza de Hospitalización las opciones
marcadas con anteriormente.
Atentamente, les saluda,
En .............................................................. a ........................ de ........................................................... de .....................
Firmado.
Fdo.: D. ....................................................................................................
N.I.F. N.° ..................................................................................................
De Conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/99, de 13 de diciembre de 1999, de Protección
de Datos de Carácter Personal, el solicitante o asegurado declara conocer la existencia de un fichero
automatizado de datos de carácter personal, los cuales han sido recogidos para valorar y delimitar el
riesgo, así como para que dé comienzo y se desarrolle la relación contractual, siendo los destinatarios de
esta información, el Asegurador, el mediador o mediadores y, en su caso, el Tomador de la póliza.
Por otra parte, el asegurado sabe del derecho que le asiste para conocer, rectificar o cancelar cualquiera
de sus datos personales integrados en el anterior fichero.
Así mismo, el solicitante o asegurado expresamente consiente a las anteriores personas el tratamiento
automatizado de dichos datos a los efectos de la suscripción del seguro, así como la cesión total o parcial
de ésta información a otras Entidades Aseguradoras o colaboradoras con el objeto de facilitar la gestión o
tratamiento de posibles siniestros, a otras instituciones colaboradoras con el sector asegurador con fines
estadísticos y de lucha contra el fraude, así como por razones de reaseguro y coaseguro.