Modelo Biosicosocial de los Trastornos Mentales - NASW-Capitulo ...

Néstor J Galarza Díaz, MD,
Distinguished Life Fellow, American Psychiatric
Association
Asamblea Profesional
National Association Social Workers
Puerto Rico
25 marzo del 2011 Universidad Interamericana

“I have no relationships to disclose”
No tengo relaciones en conflicto etico con la informacion en esta conferencia conferencia.

• Repasar los enfoques psicopatologicos
• Repasar algunas condiciones psiquiátricas
• Ponderar el manejo clínico de emergencia
• Ponderar sobre el manejo del parasuicida
• Ponderar los conceptos de recuperacion
• Ver la necesidad de sostener la recuperacion
a base del trabajo interdisciplinario
•

emociones
pensamientos
conducta

Jack Nicholson

• Un patrón psicológico o de la conducta humana
que es clínicamente significativo y
• que esta asociado a un sufrimiento o angustia
• y que promueve un menoscabo del
funcionamiento social, ocupacional o
• del uso del tiempo libre. El conflicto no es
entre la persona y la sociedad solamente.

• Biológico…. Causas estan en deficiencias
del cerebro humano.
• Psicólogico ……falta de autocontrol, caos
emocional y pensamientos negativos.
• Social … estatus socioeconomico, la
cultura, la pobreza, la tecnologia y la
religión
• George Libman Engel (1913-1999) Psychosomatics

• Las enfermedades son hereditarias
• Las enfermedades radican en el cerebro
• Hay un cambio en el cerebro
• Los médicos recetan medicamentos o
drogas que cambian la fisiología del cerebro
•

• La persona tiene conflictos intrapsíquicos
• La persona tiene conflictos con los demás
• La persona tiene un set mental irracional
• La persona tiene una conducta antisocial
• La persona no tiene la capacidad mental
suficiente.

• La sociedad produce personas excéntricas
• La conducta es producida por los demás
• La pobreza es causante.
• La cultura es causante.

• Un 30 porciento de los pacientes que visitan
al médico primario tiene algun tipo de
trastorno mental.
• 2.8 perciento de la población adulta en los
Estados Unidos de América padece de una
enfermedad mental severa.

• Organización mundial de la salud…ICDs
• Asociación Psiquiátrica Americana…DSMs
• 1952
• 1968
• 1990
• 1994
• 2004

• En el censo de EEUU del 1840 solamente había dos diagnósticos: locura y idiotez.
En el Censo de EEUU del 1880 habían varios: manía, melancolía, monomanía, paresis, demencia,
dipsomanía y epilepsia.
1917 Manual estadístico para instituciones mentales
1952 .....DSM I Iniciado por William C Menninger como el medical 203, llamado el Standard y
editado por el Departamento de Asuntos del Veterano. 130 páginas. Los trastornos eran reacciones a
situaciones sociales. Es obra de la Asociación Psiquiátrica Americana como todos los DSMs.
1968 DSM II 132 páginas, 182 trastornos.....ya los trastornos no son reacciones. Se elimina la
homosexualidad como trastorno y se usa solamente trastorno de la orientación sexual a quien sufre
por practicar la homosexualidad.
1980 DSM III 494 páginas. Robert Spitzer dirige los trabajos de los equipos de psiquiatras para
desarrollar esta edición. Se enfatiza la descripción de síntomas para evitar sugerir causas de
trastornos y para aumentar validez diagnostica. Se usa homosexualidad ego-sintónica. Se
recomiendas cinco ejes en los diagnósticos. El DSM III revisado aumenta a 597 páginas y 292
diagnósticos.
1994 DSM IV ahora son 297 diagnósticos y 886 páginas. Dirige Allen Frances de Duke University.
DSM IV texto revisado para mejorar la claridad del texto.
2012 DSM V por llegar.

• U.S. Department of Health and Human Services. Mental
Health: A Report of the Surgeon General—Executive
Summary. Rockville, MD: U.S. Department of Health and
Human Services, Substance Abuse and Mental Health
Services Administration, Center for Mental Health
Services, National Institutes of Health, National Institute of
Mental Health, Bethesda, Md 1999.
• Epidemiologic Catchment Area (ECA) study of the early
1980s and the National Comorbidity Survey (NCS) of the
early 1990s.

Table 2-6. Best estimate 1-year prevalence rates based on ECA and NCS,
ages 18—54
ECA(%) NCS (%) Best Estimate(%)
Any Anxiety Disorder 13.1 18.7 16.4
Simple Phobia 8.3 8.6 8.3
Social Phobia 2.0 7.4 2.0
Agoraphobia 4.9 3.7 4.9
GAD (1.5)* 3.4 3.4
• Epidemiologic Catchment Area (ECA) study of the early 1980s and the
National Comorbidity Survey (NCS) of the early 1990s.

ECA(%) NCS (%) Best Estimate(%)
Panic Disorder 1.6 2.2 1.6
OCD 2.4 (0.9)* 2.4
PTSD (1.9)* 3.6 3.6
Any Mood Disorder 7.1 11.1 7.1
MD Episode 6.5 10.1 6.5
Unipolar MD 5.3 8.9 5.3
• Epidemiologic Catchment Area (ECA) study of the early 1980s and
the National Comorbidity Survey (NCS) of the early 1990s.

ECA(%) NCS (%) Best Estimate(%)
Somatization 0.2 — 0.2
ASP 2.1 — 2.1
Anorexia Nervosa 0.1 — 0.1
Severe Cognitive
Impairment 1.2 — 1.2
• Epidemiologic Catchment Area (ECA) study of the early 1980s and the
National Comorbidity Survey (NCS) of the early 1990s.

• “Emergencia Psiquiátrica”- significa el cuadro
clínico caracterizado por una alteración en el
pensamiento, en la percepción de la realidad, en
los afectos o sentimientos, o en sus acciones o
conducta que necesita una intervención terapéutica
inmediata, o de urgencia ante la intensidad de los
síntomas y signos, y por presentar riesgo
inmediato de daño a sí mismo, a otros o a la
propiedad.
• Ley 408 de salud mental 2000 de Puerto Rico, Art 1.06, Definiciones.

• Emergencias:
• este servicio debe estar accesible fuera de horas
laborables, los siete (7) días a la semana, las
veinticuatro (24) horas del día.
• En él se provee el cernimiento, la evaluación, la
estabilización de síntomas y signos y si es
necesario, la hospitalización o referido al
tratamiento correspondiente a otro nivel de
cuidado.
• Ley 183 del 6 de agosto del 2008, Articulo 1c7 que enmienda la Ley 408

• ……en caso de una emergencia médica,
psiquiátrica, o dental los servicios necesarios para
estabilizar la situación de emergencia, podrán ser
ofrecidos sin que medie el consentimiento
informado del adulto. La razón y determinación de
emergencia será consignada en el expediente
clínico del adulto y será notificada a la mayor
brevedad al familiar más cercano o a su tutor
legal, según sea el caso.
• Ley 408 de salud mental 2000 de Puerto Rico, Artículo 3.05. - Derechos de Carácter General.-
•

• Agitación o agresión
• Violencia
• Ideación y comportamiento suicida

• Psicosis
• Abuso del alcohol o drogas
• Depresión clínica
• Riesgo de suicidio

• Apariencia y actitud
• Comportamiento
• Timbre, calidad y volumen de la voz
• Estado de animo
• Afecto observable
• Proceso del pensamiento
• Contenido de pensamiento
• Cognicion: orientacion, memoria, atencion
• Introvision y juicio

• mas comunes entre personas con
enfermedad mental severa que en el
poblacion general.
• Victimizacion 20-34%
• Violencia 2-13%
• Jeanne Y. Choe, Linda A. Teplin, and Karen M. Abram
Perpetration of Violence, Violent Victimization, and Severe Mental Illness: Balancing Public Health Concerns
Psychiatr Serv, Feb 2008; 59: 153 - 164.

• Causas
Demencia
Delirium debido a una condición médica general
Intoxicación con o retirada de drogas
Esquizofrenia u otras psicosis
Desordenes de personalidad

• Rehusa a cooperar
• Mira insistentemente
• Agitación psicomotora
• Se mueve sin propósito alguno
• Emociones lábiles y cambiantes
• Tono de voz muy alto o grita
• Irritable, todo le molesta
• Intimida a los presentes o amenaza con violencia
• Agrede física o verbalmente a otros
• Destruye propiedad personal o de otros
• Insulta o mantiene una actitud hostil

• Historial pasado y distante de violencia
predice mejor la violencia futura.
• Son importantes las circunstancias del acto
violento y las caracteristicas de las
personas envueltas.
• La dependencia de sustancias aumenta por
30 veces el riesgo de violencia.

• Verbal - frases importantes
• Ofrezca alimentos o agua o algun medicamento para la
tensión emocional.
• No verbal – profesionalismo, evitar estigma
• Restriccion de la libertad de movimiento
• Medicamentoso
• Diagnostico medico y psiquiátrico
• Seguimiento

• Hable con calma
• Sientese al mismo nivel de la persona
• Mantenga una distancia de no menos de 6
pies
• Trate de establecer rapport
• Escuche las quejas

• Este al tanto de armas potenciales como
objetos que se puedan arrojar y el poste de
los IVFs. El estetoscopio va en el bolsillo,
no en el cuello.
• Este atento a objetos que el paciente
pudiera utilizar para hacerse daño.
• Permita el acceso a la puerta de salida del
paciente y de usted mismo.

• Medicacion
• Restriccion fisica

• Seguridad primero
• Medicación
• Evaluación médica rigurosa
• Documentación
• Referido

• Medicación = tratamiento
• Restricción física = control de agitación
• JCAHO reference

• Registre al paciente en busca de objetos
potencialmente peligrosos.
• Examine al paciente en busqueda de trauma
a la cabeza y movimientos en todas las
extremidades.
• Examine la cabeza y los oos, incluyendo
movimiento ocular y respuesta pupilar.

• Facilitar que el paciente comienze una
relacion buena con el médico, con énfasis
en el consentimiento del paciente y una
evaluación y tratamiento a largo plazo.

• Identificar las posibles causas médicas de
la agitación o violencia.

• Psychiatric Services 59:135, February 2008
• Howard H. Goldman, M.D., Ph.D., Editor,
Psychiatric Services

• Jamie Fox Robert Downey

• Psicosis Si o No?
• Daño cerebral?
• Condición medica con daño cerebral?
• Uso de medicamentos psiquiátricos

• ideas delirantes
• alucinaciones
• hablar desorganizado (se descarrila o
esta incoherente)
• conducta desorganizada o catatonica
• sintomas negativos como afecto
embotado, alogia, o trastorno en
la voluntad para actuar.

• El abusador de alcohol es el visitante más
frecuente .
• Si el nivel de alcohol es de 200 o más y el
paciente esta alerta, lo mas probable es que esté
dependiente o adicto al alcohol.
• Como la abstinencia del alcohol es potencialemnte
fatal, esté listo para tratarlo con benzodiazepinas.

Evaluacion CAGE
preliminar de alcoholismo
• Concerned….preocupacion
• Annoyed----le da ira
• Guilty-------sentido de culpa
• Eye opener necessary-----necesita beber
para comenzar el dia.

Alcoholismo
evaluacion preliminar AUDIT C
1. Cuan frecuente bebio usted alguna bebida alcoholica el pasado
año.
2. Cuantos tragos con alcohol se dio usted en un dia tipico el ano
pasado
3. cuan a menudo se dio seis o mas tragos en un mismo episodio el
ano pasado.

• Alcohol
• Cocaína-crack
• Heroína
• Benzodiazepinas
• Antidepresivos, anticolinérgicos
• Antipsicóticos

sobredosis de opiáceos: narcan (naloxone)
IV/IM/SC, 0.1-2 mg (en neonatos y niños de
10 a 100 mcg/kg)
intervalos de 2 a 3 minutos.
La respuesta debe presentarse con un máximo
de 10 mg de naloxona

• alcohol
• benzodiazepinas
• cocaína
• Heroína, codeina, otros opiáceos
• nicotina

• Ativan 1-2mg TID
• Thiamine 100mg IM
• Folic acid 1mg PO

• Aguda:
• Clonidine 0.1-0.2mg bid
• Valium 5mg BID
• Lomotil 1mg BID
• -------------------------------
• Buprenorfina/naloxone 2mg o 8mg*
• Metadona 40mg-120mg *

• Haga pruebas de toxicologia en orina
porque le puede servir para bregar con la
negacion del paciente.
• Evite recetar benzodiazepinas y opiaceos a
largo plazo por su potencial de abuso.
•

• El periodo de un año luego de una hospitalización
psiquiátrica es el más riesgoso.
• Una hospitalización por depresión mayor o
enfermedad bipolar conlleva un riesgo de suicidio
de 10 a 20%.
• Las personas con esquizofrenia e historial de
hospitalización conlleva riesgo de 10%.
• El abuso de sustancias aumenta el riesgo.

• Referencias
• Violencia en Puerto Rico
http://www.tendenciaspr.com/Violencia/Violencia.html
• Sobre cómo diferenciar entre un gesto y un intento suicida en la práctica diaria de la
psiquiatría, Revista Latinoamericana de Psiquiatria, Julio 31 de 2001
http://www.iladiba.com/portales/rlp/articulos/originales/diferencia.asp

• edad del paciente,
• Historial de psicosis
• historial de suicidio en la familia de origen,
• conducta suicida previa,
• fe religiosa,
• desempleo,
• nivel académico,
• agudeza de los problemas sociales, cambios de peso
• salud física

• Idea suicida aislada
• Ruminaciones suicidas
• Plan suicida
• Lugar
• Tiempo
• Metodo
• Gesto
• Intento
• Intencion suicida

• el grado de planificación de la conducta,
• los esfuerzos del paciente para que no se
descubriera su plan suicida
• y para solicitar ayuda veladamente antes o
después del acto.

• Consumado – manejo forense
• Gesto versus intento
• Niveles de certeza
• Tratamiento médico
• Manejo de la conducta
• Manejo de los pensamientos
• Manejo de los sentimientos

1. Conducta para-suicida reciente?
• ( ) Si
• ( ) No
2. Ideas suicidas ahora?
• ( ) Si
• ( ) No
3. Plan suicida ahora?
• ( ) Si
• ( ) No

4. Diagnóstico reciente o empeoramiento de una condición médica?.
• ( ) Si
• ( ) No
5. Pérdida reciente o ausencia de apoyo social?
• ( ) Si
• ( ) No
6. Sentimiento de que no hay esperanza o que nadie lo puede ayudar?
• ( ) Si
• ( ) No
7. Algún familiar murió por suicidio?
• ( ) Si
• ( ) No

8. Padece de alguna enfermedad mental asociada a conducta suicida?
(Trastornos del animo, esquizofrenia, personalidad borderline,
trastorno de panico, abuso de sustancias)?
• ( ) Si
• ( ) No
9. Historial de impulsividad?
• ( ) Si
• ( ) No
10. Historial de violencia?
• ( ) Yes
• ( ) No

• Seguir los parametros de su profesion de
salud
• No dejar a la persona sola en ningun
momento
• Enfatizar que muchas personas han
superado esto.

• Recomiende un plan estructurado de
tratamiento a largo plazo.
• Recomiende que el paciente este
acompañado por amigos o familiares
despues de expresar ideas suicidas o hacer
un intento suicida.

• Ansioliticos
• Antipsicoticos
• Antidepresivos
• Antimanicos
• Combinaciones de estos.

Russel Crow

• “Un viaje de sanación o transformación
que permite que una persona que padece un
problema de salud mental viva una vida
plena en la comunidad que ha escogido
mientras lucha por conseguir su potencial
máximo.
• SAMHSA

• ___La persona con trastorno mental debe aprender a auto-dirigir su vida.
• ___El cuidado clínico debe ser individualizado y centrado en la persona, no solamente
en el diagnostico
• ___Los proveedores de servicios deben promover que la persona haga sus propias
decisiones.
• ___El cuidado clínico debe ser abarcador
• ___El progreso de la persona enferma tiene altas y bajas a través del tiempo.
• ___El tratamiento debe estar basado también en las fortalezas de la persona.
• ___La persona debe buscar el apoyo de otras que padecen condiciones similares.
• ___Se debe respetar a la persona que padece la enfermedad.
• ___La persona debe reconocer que tiene una responsabilidad por su propio cuidado
• ___Los proveedores de salud deben promover la esperanza de que la recuperación es
posible.
Los elementos de la recuperacion de un trastorno mental

• Prontitud de la evaluacion
• Tardanza en el tratamiento debido al seguro medico
• Ausencia de una relacion terapeutica
• Tratamiento tardio
• Seguridad para el paciente
• Ref: Quality Improvement of Psychiatric Care: Challenges of Emergency Psychiatry
• Geetha Jayaram, M.D., M.B.A., and Patrick Triplett, M.D. , Am J Psychiatry 165:1256-1260, October 2008
doi: 10.1176/appi.ajp.2008.08040556

• Ausencia de confidencialidad y privacidad
.
• Poca satisfaccion del paciente
• Ausencia de un examen sobre peligrosidad
• Pobres relaciones dentro de la sala de emergencia y
poca continuidad del cuidado clinico.
• Poca eficiencia, personal sobrecaregado de trabajo y
poco espacio para trabajar
• Ref: Quality Improvement of Psychiatric Care: Challenges of Emergency Psychiatry
• Geetha Jayaram, M.D., M.B.A., and Patrick Triplett, M.D. , Am J Psychiatry 165:1256-1260,
October 2008
doi: 10.1176/appi.ajp.2008.08040556

• Educación en salud
• Autocuidado y destrezas de vida independiente
• Programa para ubicar deambulantes
• Educación a la familia del paciente
• Adiestramiento destrezas sociales
• Terapia de trabajo
• Manejo intensivo de casos
• Centro de rehabilitacion psicosocial

• Medico Psiquiatra
• Trabajador social
• Psicologo
• Consejeros
• Consejero espiritual
• Grupos de autoayuda
• Espiritista

De que padece el Dr. Martin Harris?

Los medios de comunicación pueden aportar al crecimiento emocional y la paz de los
ciudadanos. Reconocer aportaciones edificantes es mas saludable que criticar
aportaciones destructivas. Estos son algunos de los criterios para reconocer una
edificante comunicación en los medios de difusión pública, a quien
1. Hace énfasis sostenido en lo positivo de las relaciones humanas
2. Fomenta la esperanza aun cuando informa algún evento trágico
3. Enfatiza la colaboración harmoniosa entre personas, grupos u organizaciones
4. Da importancia a los valores morales y éticos
5. Fomenta la esperanza de que los problemas sociales se pueden solucionar
6. Demuestra responsabilidad en la promoción de las relaciones humanas y la educación
de los ciudadanos.
Tomado de el Comité de Salud mental del Colegio de Meéicos Cirujanos de Puerto Rico y la Puerto Rico Psychiatric
Society , 2009

• Panel sobre estrategias para evitar la violencia (hacia otros)
y el suicidio
• La quinta clasificacion de trastornos mentales (DSM-V)
• El trauma secundario para los proveedores de servicios de
salud mental. El caso de Nidal Malik Hasan, psiquiatra
militar
•