ESTADO DE MAL EPILEPTICO - CTI

STATUS EPILEPTICUS
CURSO DE NEUROCRITICO
OCTUBRE, 2007
Asist. Dra Ana Canale.

Importancia y epidemiología
Emergencia médica mayor
Morbilidad y mortalidad significativa
Mortalidad >50% en añosos con Status refractario
Etiología: uno de los principales factores determ.del
pronostico
150000 casos y 55000 muertes/año en EEUU
Incidencia: 6.2 – 18,3/ 100000 hab.
Mayor frecuencia: sexo masculino, raza negra y anciano
(2 veces que poblacion general)

Definiciones
Crisis epiléptica: manifestación clínica de la descarga
anormal, excesiva y o hipersincrónica, de una población
neuronal de la corteza cerebral. Usualmente
autolimitada y que se registra en EEG
Crisis epiléptica generalizada: pérdida de conciencia
durante la crisis que se prolonga un tiempo más o
menos largo de período post critico, recuperando la
misma

Definiciones
Convulsión: es el fenómeno motor bien ostensible de
contracción y distensión repetidos de un músculo o
grupo muscular en general brusco y violento. Puede ser
o no de origen crítico.

Definición
Status:
(Epilepsia Foundation of America ´s Working Group)
crisis epiléptica que persiste durante un tiempo (30minutos)
suficientemente prolongado, o que se repite con intervalos
suficientemente breves como para crear una condición
epiléptica fija y duradera

EEG: actividad epiléptica
Descargas sincrónicas paroxísticas generalizadas o
focales en forma de espigas (20 –70 ms), ondas
agudas (“sharp waves”) (70-200ms), complejos
espiga-onda u onda aguda-onda lenta > 3/seg.

Definición
Status
30 ´
20 ´
nuevos conceptos han llevado a un acortamiento de los
plazos
Definición
operacional
actual
10 ´
5´
Veterans Affairs
Cooperative
Study

Etapas del Status
Diagnostico Escalada y
tratamiento terapéutica
Farmacoresistencia
Neuroinjuria
Chen; Wasterlain, Lancet Neurol 2006

Fisiopatología
“In the Status epilepticus something happens
(in the brain) wich requires an explanation”
Trousseau, 1868

Fisiopatología
Compleja interacción entre el exceso de
excitotoxicidad primariamente por el sistema de
glutamato y alteración de la inhibición a partir
del complejo GABA

Fisiopatología
1. Qué determina que una convulsión
aislada se transforme en un SE ?
2. Por qué el SE se auto-perpetua ?

HIPOTESIS
Mecanismo es aún especulativo
Fosforilación proteica
Tráfico de receptores
Endosomas con receptores GABA A
Aumento de receptores NMDA a nivel sináptico
Otros cambios que promueven excitación
Balance excitación/inhibición se pierde
Inhibición de la síntesis proteica
Cambios en expresión del gen

Fisiopatología
2 receptores GABA
A: ligado a canales de Cl, sitios de unión para
GABA, Bz y Fb
B: rol en EE menos conocido

Fenómenos que disparan el status
SINAPSIS GABAERGICA

Fenómenos que disparan el status
SINAPSIS GLUTAMAERGICA

Fisiopatología
Causa del daño celular ?
Animales paralizados = existe daño neuronal
• EnolasaNeuronal Especifica
•Densidadneuronal
•Imagen
Excitotoxicidad = Gutamato
Necrosis
Apoptosis

Fisiopatología
Glutamato
2 receptores
+
NMDA: Ca No-NMDA: Ca-Na
Depolariza membranas cel, activación de los canales,
aumento Ca intracelular, activación proteasas lipasas
Disfunción neuronal y muerte celular

Fisiopatología: sistémico
< 30’: Hipersimpaticotonía
Posterior normalización o cambios en dirección opuesta
Más importantes:
Sistémicos:
Fiebre
Cambios PA
Arritmias, isquemia, necrosis en banda
Edema pulmonar
Rabdomiolisis

Fisiopatología: sistémico
Sangre:
ac. Metabolica
hiperK
Hiperglicemia
CPK elevada
hiperleucocitosis
LCR:
GB elevados
hiperproteinorraquia

Consecuencias del status
Edema
cerebral
Necrosis
Reacción
sistemica
Status
Apoptosis
Epilepto
genesis
Atrofia
cerebral
Fármaco
Resistencia

Cambios radiográficos
transitorios
Angiogramas: hiperperfusión durante EE
parcial (1974- Holmquest & Launey)
TAC craneo: hipodensidad transitoria
RM: hiperintensidad focal en EE parcial

Estado Epileptico Focal

Etiología del SE
Idiopático: 1/3. Portadores de epilepsia.
Secundario o sintomático
Mioclónico

Etiología
Epiléptico conocido: factores precipitantes:
• Abandono de la medicación
• Abuso o deprivación de alcohol
• Deprivación de sueño
• Infección intercurrente
• Drogas excitantes SNC
• TEC sin alteraciones orgánicas
IEA precipita un EE en 25% de los casos
(Barry & Husser 1993)
Mejor evolución y pronóstico.

Etiología
Secundario o Sintomático:IEA estructural o metabólica
• Tóxicas: alcohol (abuso o deprivacion),CO, Litio, OF
• Drogas (cocaina, anfetamina)
• Fármacos(aminofilina, lidocaina, penicilina, ADT, isoniacida,
ciproxina y tramadol)
59% de los casos SE presentan una IEA
Peor evolución y pronóstico

Clasificación Internacional
de Crisis epiléptica
Parciales
• Simples: Motoras, Somatosensoriales, Autonómicas, Psíquicas
• Complejas: compromiso de conciencia de inicio o progresivo
• Secundariamente generalizada
Generalizada: Convulsiva o No convulsiva
• Tónico-clónicas, Tónicas, Clónicas (Grand Mal)
• Ausencias (Petit Mal)
• Atónicas
Sindromes epilépticos especiales: mioclonias, febriles,
etc

Clasificación del Status
Convulsivo
Sutil
No Convulsivo

EEG: Estado epileptico
-Peaton vs. auto
-LAD
-EENC

EEG: Estado epileptico

EEG: EE focal – temporal izquierdo

EEG: EE continuación
continuaci

STATUS NO-CONVULSIVO
Definición
No universalmente aceptada
Dos requisitos esenciales
Cambios mentales
+
Patron EEG
convincente
En ausencia de signos motores

Status NC en coma
Diagnostico dificultoso
Sobrediagnosticado
No EEG pattern patognomónico
No puede hacerse el diagnostico en
base al EEG, sólo
La respuesta al tratamiento ayuda

Status sutil
Diagnóstico importante
Evolutivo del Status std
Focal
IMPORTANCIA
Observación
clinica
EEG continuo
Video-telemetría

Tratamiento
emergencia médica
Precoz
Protocolo listo
respuesta al mismo - tiempo dependiente

Objetivos
1. Estabilizar al paciente
2. Yugular la crisis clínica y eléctrica
3. Identificar la causa y tratarla
4. Prevenir y tratar las complicaciones
5. Minimizar la iatrogenia

Tratamiento en CTI: Medidas Generales
Sacar sangre para rutinas, funcional hepatico, crasis,
niveles sericos de anticomiciales y estudio toxicologico
1) Via aérea:
1. IOT precoz (de ser necesario)
2. Precaución de Columna Cervical en traumatizados
2) Ventilación:
O2, ARM
Pulsoximetria
Gasometria
Capnografia

Tratamiento en CTI: Medidas Generales
3. Circulación
1. Buen acceso venoso = Muy importante
2. Suero fisiologico = Siempre
3. ECG
4. Monitoreo PA invasivo
5. Vasopresores
6. Acidosis
7. Glicemia
4. SNG Considerar lavado gástrico y carbón activado
5. Monitoreo EEG
1. Anestésicos generales
2. BNM
3. Coma con sospecha de Status

Tratamiento CTI: Etiologia
Fundamentalmente establecer factores
precipitantes
Búsqueda orientada por las circunstancias
clínicas
Fundamental conocer epilepsia previa y la edad
Exámenes de sangre, orina, temperatura rectal
Causa no clara: TAC y PL

Tratamiento en CTI:
Atención de enfermeria
Permanecer al lado del paciente
Quitar las sujeciones
Descender las barandas
Quitar la almohada
Lateralizar y extender la cabeza
Cánula de Mayo
En paciente intubado cuidar que no se extube

Antiepilepticos en el Status:
Medicina basada en la evidencia
3 ERC
LEPPIKK 1983
TREINMAN 1998
ALDREDGE 2001
2 ER
CLAASSEN 2002 (S.refractario)
PRASAD 2007 (S.impending)

METANALISIS DE PRASAD
11 estudios , 2017 pacientes
Conclusión
Lorazepam es mejor que diazepam, o difenilhidantoína
para inmediato control del Status.

REVISION DE CLAASSEN
28 estudios , 193 pacientes
Conclusión
Nuestros resultados sugieren que el tratamiento con tiopental
o cualquier AE i/v que alcance un patrón de supresión en el
EEG puede ser más efectivo que otras estrategias en el
tratamiento del status. Sin embargo, estas intervenciones
fueron asociadas a una mayor frecuencia de hipotensión .
No hubo efecto sobre la mortalidad.

Pentobarbital parece ser superior al propofol y midazolam en
efectivamente controlar EER, sin embargo produce
significativamente más hipotension y requiere de mayor
necesidad de vasopresores.
Classen, 2002

•Topiramato
•Inhalatoria

Tratamiento:
Drogas antiepilépticas
La Droga antiepiléptica ideal no existe
Administración parenteral
Indice terapéutico amplio = dosis terapeutica
alejada de dosis tóxica
Entrada rápida y permanencia en tejido cerebral
Acción antiepileptica duradera
Efectiva contra todos los tipos de epilepsia

Tratamiento
Una o dos drogas de inicio?
DOBLE o TRIPLE INICIO SIMULTANEO
Rápida pérdida de acción gaba-érgica
Utilizar dos mecanismos de acción

Tratamiento
Doble inicio simultaneo
Control inmediato:
Lorazepam
Diazepam
Control mediato: Fenitoinas
Otras medidas: Tiamina (B1), Glucosa

Intervención
farmacológica
La iniciación de la intervención
terapeutica precoz es mucho más
importante que la elección de la
droga

DIAZEPAM
En bolo (no diluído) 10 a 20 mgr. i/v (1 a 2 ampollas).
Lento (2 minutos para 1 ampolla de Diazepán)
No exceder los 2 a 5 mgr/minuto.
Puede repetirse.
Altamente lipofilico
De acción muy rápida (5 – 10 min). Ceden
prácticamente el 90 % de las crisis de estado de mal.
Farmacología y farmacocinética bien conocida
De experiencia clínica extensa

LORAZEPAM
0,1 mg/kg I/v
Ampollas de 1 ml = 4 mg/ml (Ativan m.r)
no da repercusión hemodinámica
Puede repertirse a los 10 minutos
Meta: Hepatica, no tiene metabolitos activos

LORAZEPAM
Ventajas
Menos liposoluble que el Diazepam
Vida media de distribución más larga
Unión firme a receptores Bz del tejido cerebral
Nivel cerebral disminuye más lentamente que el
plasmático
No es afectado por disfunción hepática o renal
Da depresión respiratoria y sedación

Difenilhidantoina
Carga: 20-30 mg/kg (60 kg = 1gr 200)
Riesgo: hipotensión y arritmias
Velocidad máxima de infusión = 50mg/min (Ancianos o
patologia CV = 25 mg/min)
Via venosa gruesa = riesgo de flebitis
Si damos No diluida: admininstrar por BIC
Si se diluye: siempre en SF = 5mg/ml minimo
Media carga si tratado con DFH previamente, si se
desconoce siempre dar carga entera
Nivel serico: fundamental monitoreo. 15 - 25 mcg/ml
Nivel serico DFH libre: 1,5 – 2,5 microg/ml

Fosfenitoína
Prodroga de la DFH soluble en agua.
Grupo ester fosfato es rápidamente removido
una vez que entra en torrente sanquíneo
formando fenitoina
Fosfenitoína sódica: 1,5 mg = 1 mg de DFH
No da repercusión hemodinámica

Midazolam
Imidazobenzodiazepina
Presentación: 1 ampolla = 15 mg
Bolo: 0,2 mg/kg I/v lento
Infusión: 0.05 – 3 mg/kg/h Rápido comienzo de acción
Da depresión CV, hipotensión, apnea, sedación y
tromboflebitis
Riesgo de acumulación por administración prolongada
Taquifilaxia = dosis cada vez mayores
Mantener monitoreo EEG continuo = ajustar dosis

VALPROATO
Presentación: 1 ampolla = 500mg
Carga: 25 - 60 mg/kg en 20 min
No sedante ni hipotensor
80% de efectividad
Inhibidor del sistema P450
Hiperamoniemia, pancreatitis, trombocitopenia
Falla hepática rara
Nivel serico: 150mcg/ml
Uso concomitante de meropenem o amikacina
disminuye niveles sericos
Todos los tipos de crisis incluyendo mioclonias

Propofol
Indicaciones: EE refractario
Presentación y dosis usual:
Ampollas de 20 ml = 10 mg/ml (200 mg)
Frascos de 50 ml = 10 mg/ml (500 mg)
Diprivan o Ivofol m.r
Bolo de 2 mg/kg, se puede repetir 1 vez más
Infusión 2 – 5 mg/kg/h, reducir gradualmente
Ventajas:
Comienzo y terminación de la acción muy rapidamente
Menor efecto hemodinamico

Propofol
Desventajas:
Produce movimientos involuntarios
Puede dar convulsiones fundamentalmente al
retirarlo
Hiperlipidemia y acidosis metabólica
Sindrome de infusion de propofol: pediatria,
rabdomiolisis, acidosis metabolica y arritmias graves
Monitorizar CPK y TG
No se recomienda en niños

Tiopental
Tiopental Sódico ampollas de 0.5 –1 g
100 – 250 mg en 20 segundos
Se puede repetir 50 mg más cada 2 – 3 minutos hasta control
de la convulsión
Infusión: 3 – 5 mg/kg/h
Muy liposoluble, comienzo de acción muy rápido.
tendencia a acumularse en forma tóxica. Puede demorar 24 –
48 hs en desaparecer su efecto después de suspendido
Metabolito activo: pentobarbital
Accion CV más importante

Tratamiento: Otras medicaciones
• Isofluorano y desfluorano
• Levetiracetam
• Topiramato
• Ketamina
• Lidocaina
• Hipotermia