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PAPILOESFINTEROPLASTIA ANTEROGRADA CON BALON PARA EL
TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO DE LA LITIASIS COLEDOCIANA
Dres. Hugo Maglione, Daniel Pignanessi, Ramiro Cerruti y Francisco Díaz
Introducción
El advenimiento de la cirugía laparoscópica modifico sustancialmente en nuestro
país la conducta de los cirujanos respecto a la solución de problemas vinculados a la
litiasis de la vía biliar principal (1,2,3,4,5,6).-
Antes de la era laparoscópica la litiasis de la vía biliar principal era solucionada en
un solo acto quirúrgico donde en general se trataba la litiasis de la vía biliar accesoria
y en el mismo acto se solucionaba con coledocotomía y extracción de los cálculos la
litiasis de la vía biliar principal. Se podía terminar la intervención si esto no era
suficiente y dependiendo del caso con otros procedimientos como la
coledocoduodenostomía o la papilotomia transduodenal entre otros, pero existía el
concepto de que LA PRIMERA OPERACIÓN SOBRE LA VIA BILIAR ERA LA
QUE DETERMINABA EL PRONOSTICO DEL PACIENTE Y DE QUE ESTA
PRIMERA CIRUGIA PREVENIA LA LITIASIS RESIDUAL Y LA LITIASIS
RECIDIVANTE (7).-
Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica se adoptaron conductas variables:
1) si la litiasis de la VBP era diagnosticada en el preoperatorio muchos cirujanos
preferían realizar una papilotomia endoscópica retrograda preoperatoria y luego
realizar la colecistectomia laparoscópica(8,9) 2) si la litiasis era diagnosticada en el
intraoperatorio se podía adoptar la conducta de realizar la colecistectomia y luego,
habiendo dejado un transcistico o no, enviar al paciente a que se le realizara una
papilotomia endoscópica retrograda(8,9). Este procedimiento podía resultar exitoso,
pero si los cálculos no podían ser extraídos por esta vía el paciente corría el riesgo de
tener nuevamente que volver a la sala de operaciones para mediante una cirugía
abierta ser solucionado su problema. 3) Otros cirujanos adoptaron la conducta de
tratar la litiasis de la vía biliar principal en el mismo acto sea por la vía laparoscópica
o si ello no era posible para el equipo quirúrgico realizar la conversión y el
tratamiento tradicional. Esta última conducta fue adoptada por nuestro equipo desde el
año 1998, pero no por la mayoría de los cirujanos de nuestro país (10). El
procedimiento requería de destrezas quirúrgicas especiales y de equipamiento e
infraestructura de la que no todos nuestros cirujanos disponen y una técnica
quirúrgica en principio no es la ideal si pocos cirujanos son los que la pueden
desarrollar.-
Es así que recientemente hemos desarrollado la vía transcistica como procedimiento
de elección y por esta vía en lugar de extraer los cálculos con Dormia, procedimiento
a veces fácil y a veces no tanto, hemos procedido a utilizar los catéteres balón de
angioplastia utilizados por los cirujanos vasculares para dilatar estenosis vasculares,
en este caso para dilatar la papila, luego hacer progresar los cálculos coledocianos al
duodeno por lavado de arrastre y luego hemos procedido a cerrar el cistico como en
una simple colecistectomia. Este procedimiento solo requiere de los catéteres y del
arco en C en la sala de operaciones y su realización es extremadamente sencilla.-
Material y método
Desde el 1/7/2009 al 31/7/2010 hallamos 18 litiasis coledocianas, 12 de ellas
insospechadas en el preoperatorio, 4 pacientes habían tenido un síndrome coledociano
y 2 pacientes estaban cursando una colecistopancreatitis clínica y de laboratorio.

Nosotros realizamos la colangiografía sistemática y en 12 pacientes la litiasis
coledociana fue un hallazgo intraoperatorio. Los cálculos estaban en el colédoco distal
en 14 casos, en 4 casos estaban en el colédoco proximal y en un caso de estos también
había un cálculo en el hepático común. El colédoco estaba dilatado en 16 pacientes (+
de 8mms.) y no dilatado en 2 pacientes (- de 8 mms.). En 16 casos los cálculos eran
menores de 1 cm. En 2 casos los cálculos eran mayores de 1 cm..-
Indicaciones
El procedimiento se indicó en principio por vía transcística en todos los casos. En
un caso en que no se pudo cateterizar el cistico se realizó una coledocotomía
laparoscópica y se dilató la papila a través del colédoco que luego se cerró sobre
Kehr.-
Equipamiento utilizado
Se utilizaron para realizar este procedimiento catéteres de angioplastia de 4 cms. de
longitud por 8 a 10 mms de ancho, que soportan una presión de 4 a 6 atmósferas
(todos los catéteres disponibles en nuestro medio soportan hasta 15 atmósferas), una
jeringa descartable que puede dar 4 atmósferas (fig.1) y un arco en C para verificar la
ubicación del catéter y la correcta realización del procedimiento.-
Aspectos técnicos
Una vez constatada la litiasis coledociana durante una cirugía laparoscópica de vías
biliares (fig.2) se introduce por técnica de Seldinger un introductor de 8 Fr
localizado en hipocondrio derecho y a través de él se introduce el catéter de
angioplastia con su guía y se hace progresar por vía transcistica. Si existe alguna
dificultad en hacer progresar el catéter primero se introduce la guía y luego se hace
progresar el catéter. hasta que los marcadores indiquen que está correctamente
ubicado en la papila(fig.3). Una vez constatado esto se retira la guía y se infla el balón
con contraste a 4 atmósferas y se deja inflado durante 60 segundos(fig.4 y 5). Luego
se desinfla y se retira el balón hasta ocluir el cistico y se lava la vía biliar principal
con aproximadamente 100cc. de suero a presión con jeringa a efectos de por arrastre
hacer progresar los cálculos por la papila dilatada. Acto siguiente se introduce
contraste en la vía biliar para confirmar que el procedimiento fue efectivo y si no lo
fue o lo fue parcialmente se puede repetir el procedimiento una o más veces(fig.6).
Una vez que se confirma que la vía biliar principal está libre de cálculos se retira el
catéter y se realiza una nueva colangiografía de control de todo el árbol biliar con la
pinza de Reddik y Olsen. Luego se cierra el cístico como en una simple
colecistectomia laparoscópica y se procede a completar la colecistectomia.-El cistico
en algún caso queda dilatado y a veces es necesario cerrarlo con un punto o endoloop
ya que un clip puede no obliterarlo-
A las 24 hs de la cirugía se pide un control de bilirrubinas y una amilasemia.-
Resultados
De los 18 casos en 16 el procedimiento resultó exitoso. En 12 de ellos con una sola
dilatación de la papila se logró el pasaje de los cálculos al duodeno, en tres pacientes
hubo que repetir el procedimiento una o mas veces y también se pudo hacer progresar
los cálculos al duodeno. El tiempo operatorio promedio fue de 81minutos (50-130).
En dos casos de cálculos voluminosos (mayores de 1 cm.) usamos drogas que
actuaran sobre la papila como cita la bibliografía (11,12). En nuestro caso usamos
Buscapina i/v. En todos los casos se cerró el cístico luego de la colangiografia de
control normal y con muy buen pasaje a duodeno. En 14 casos el cístico fue cerrado
con clips y en un caso como estaba muy dilatado se usó un endoloop. En una paciente no se pudo cateteri

abierta.
No se dejo drenaje subhepático en ningún caso en que el procedimiento fue exitoso;
si se dejó en los casos en que se realizó coledocotomía. El dolor postoperatorio fue
similar al de una colecistectomia laparoscópica. La vía oral fue retomada a las pocas
horas y el alta fue concedida entre las 24 y las 48 hs. en los casos que no requirieron
conversión. A los últimos 11 casos se les pidió de rutina a las 24hs. bilirrubinas y
amilasemia. Hubo una leve elevación de las mismas en 2 casos que a las 48 hs. se
normalizaron.-
Complicaciones
Un paciente tuvo supuración de la herida epigástrica. Otra paciente tubo dolor
toráxico postoperatorio y sensación de falta de aire, se trató como si hubiera sido un
TEP pero no se pudo confirmarlo por la para clínica.-
Limitaciones de la técnica
Uno de los casos convertidos se trataba de una litiasis coledociana a grandes cálculos
y en otro caso de cálculos de más de 1 cm se requirió más de una dilatación para
hacerlos progresar. Nosotros creemos que esta limitación se debe a que no hemos
dispuesto de catéteres de más de 8 mms de diámetro. Estamos en procura de catéteres
de mayor diámetro pero que deben de ser usados por supuesto con mayor precaución
para mantener la funcionalidad de la papila.-
Discusión
La papiloesfinteroplastia tiene múltiples ventajas sobre la esfínterotomía
endoscópica tradicional. Esta última tiene complicaciones a corto plazo como la
hemorragia, la perforación y la pancreatitis (13,14,15,16,17) y una mortalidad
dependiente del técnico que la realiza variable pero no despreciable que no se ven
en la papiloesfinteroplastia anterograda laparoscópica.-
A largo plazo se describen como complicaciones de la esfínterotomía
tradicional la perdida de la función esfinteriana(18), la contaminación
bacteriana del árbol biliar (colangitis recidivante) y la estenosis papilar y como
consecuencia de éstas la litiasis recidivante y el aumento de la incidencia de
colangiocarcinomas Estas complicaciones no se ven en la papiloesfinteroplastia
anterograda con balón, en la que la función esfinteriana se recupera parcial o
totalmente entre los 20 a 40 días posteriores a la dilatación de la papila ya que
esta no se daña y tampoco se ve afectada su función(19,20,21,22,23).
La papiloesfinteroplastia o dilatación anterógrada con balón fue introducida por
Centola y cols. (24) en 1981 al describir la eliminación transpapilar de un cálculo
luego de la dilatación de la papila con un balón de 6 mms. Mason y Cotton (25),
también en 1981 combinaron la endoscopia con un abordaje transhepático para dilatar
una estenosis de la papila de Vater y Starits y cols. (26) en 1983 plantean la
dilatación endoscópica “retrograda” con balón como alternativa a la esfinterotomía
endoscópica para preservar la integridad del esfínter de Oddi y evitar los efectos
indeseables debido a un esfínter incompetente. La técnica demostró ser efectiva con
tasa de eliminación de cálculos de entre un 80 a 100%, sin embargo este
procedimiento por vía “endoscópica” causó una similar tasa de pancreatitis, ya que
la canalización endoscópica con frecuencia se introduce en el Wirsung y si allí se infla
el balón y se inyecta contraste el riesgo de pancreatitis es importante. Este riesgo no
existe cuando la introducción del balón no se realiza por vía retrograda
endoscópica sino por vía “anterograda“, o sea cuando se realiza por vía

transcística o transcoledociana en el curso de una cirugía o también por tubo de
Kehrr(27,28,29)en pacientes operados y que tienen una litiasis residual, o
transparietohepática (30,27,28,29) en pacientes en que se halla una litiasis
coledociana residual y que no tienen otros accesos.-
Desde julio del año 2009 nuestro equipo comenzó a desarrollar esta técnica en todos
los casos de hallazgo quirúrgico de una litiasis coledociana, en general por vía
transcistica, con catéteres vasculares de angioplastia ya que éstos son más cortos y
fáciles de usar que los catéteres biliares que son de mayor longitud al ser fabricados
para ser usados por vía endoscópica.-
La bibliografía (11,12) cita el uso de somatostatina en el curso del procedimiento
para prevenir la pancreatitis cuando se usa este procedimiento por vía endoscópica.
También se cita el uso del glucagón y de antiespasmódicos para dilatar la papila.
Nosotros hasta el momento solo utilizamos antiespasmódicos en dos casos de cálculos
grandes (más de 1 cm.) con éxito.-
Conclusiones
La papiloesfinteroplastia laparoscópica es una técnica fácil de realizar por vía
transcistica o por coledocotomía laparoscópica. Es eficaz, para realizarla no se
necesita de equipamiento sofisticado ni de destrezas quirúrgicas especiales, es de muy
bajo costo, tiene un muy bajo riesgo de complicaciones inmediatas, no tiene
complicaciones a largo plazo y lo que es lo más importante: la cirugía termina como
una simple colecistectomia laparoscópica.-
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Fig.1
Fig.2

Fig.3
Fig.4
Fig. 5

Fig.6