Dra. Esther Amengual Descargar PDF - SOPEBA
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<strong>Esther</strong> <strong>Amengual</strong> Pieras<br />
Hospital Son Llàtzer<br />
Reunión Interislas<br />
Octubre-2011
Patología frecuente<br />
Nomenclatura confusa<br />
Abordaje multidisciplinar (Primaria, Neumología,<br />
ORL, Alergia, Digestivo,…)<br />
Objetivo deseado llegar a Consenso:<br />
Diagnóstico<br />
Exploraciones<br />
Tratamiento
Patología frecuente:<br />
La laringitis representa el 15-20% de las enfermedades<br />
respiratorias en el niño.<br />
Cerca de la mitad de los casos progresan a crup<br />
recurrente (al menos dos episodios).<br />
Se ha documentado incidencia del 6,4% en la infancia<br />
en los primeros 4 años.
Nomenclatura:<br />
Síndrome de crup:<br />
Cuadro clínico que se desarrolla en un breve período de<br />
tiempo presentando alteraciones de la voz, tos ronca y<br />
seca (“Perruna”), estridor inspiratorio y una obstrucción<br />
variable de la vía aérea superior.<br />
Clásicamente se distingue:<br />
Laringotraqueobronquitis aguda (Crup viral)<br />
Crup espasmódico, crup recurrente.
Nomenclatura:<br />
*Laringotraqueobronquitis<br />
aguda (Crup viral)<br />
Se inicia como infección de vías<br />
altas y posteriormente desciende<br />
hacia laringe, región subglótica,<br />
tráquea y en muchos casos a<br />
bronquios.<br />
Se puede acompañar de fiebre.<br />
No suele recurrir durante el mismo<br />
año excepto en inmunodeprimidos<br />
ó bien gérmenes diferentes.<br />
Habitualmente leve y autolimitado.<br />
Incidencia estacional<br />
(Parainfluenza, Influenza y VRS).<br />
* Crup espasmódico ó<br />
recurrente<br />
Afecta sobre todo a la vía aérea<br />
superior y respeta la vía aérea<br />
inferior en la mayoría de los<br />
casos.<br />
Es típico la ausencia de fiebre.<br />
Inicio súbito, sin cuadro<br />
catarral previo muchas veces.<br />
Carácter recurrente (> 2-3<br />
episodios).
Crup recurrente<br />
Etiología /Comorbilidades:<br />
Otros:<br />
Cuerpo extraño, déficit C1, …<br />
Infecciones<br />
víricas<br />
Reflujo G-E/<br />
Reflujo F-L<br />
Estenosis<br />
subglótica<br />
Asma/Atopia
-Estudio retrospectivo de 47 niños diagnosticados de crup<br />
recurrente ( 2 ó más episodios) remitidos a ORL durante dos años<br />
(2005/2006)<br />
Si ESG > 50% nueva<br />
LBD.<br />
Si RFL y/ó Estenosis<br />
subglótica (ESG)<br />
Tto antirreflujo (*) y<br />
control en 1-3meses.<br />
Laringoscopia/<br />
Broncoscopia directa<br />
(LBD)<br />
Control clínico en 6-9<br />
meses.<br />
Normal<br />
Observación.<br />
Tto antirreflujo:<br />
Ranitidina + Metoclopramida
Escala de graduación de Myer-Cotton para la ESG
Hallazgos<br />
Edad media primera visita 20 meses (1 m-11 años)<br />
Relación varón/mujer 1,6-1<br />
Antecedentes de asma 63.8%<br />
Antecedentes de ERGE 21.3%<br />
Laringoscopia sugestiva de RFL 41/47 (87,2%)<br />
Laringoscopia con evidencia de ESG (*) 46/47 (97,9%)<br />
Mejoría tras tto en aquéllos con endoscopia + RFL (**) 88,6%<br />
Mejoría tras tto en aquéllos con endoscopia - RFL 80%<br />
(*): Varios grados de ESG, desde el 15 al 70% de la luz (Grados I-II / IV de la<br />
Clasificación de Cotton).<br />
(**) Tto (6-9 meses): Ranitidina + Metoclopramida.
Hallazgos endoscópicos
-Estudiaron 57 pacientes vistos en urgencias por laringitis.<br />
-2 grupos:<br />
*Grupo 1: Crup recurrente (al menos 3 episodios): Practicaron<br />
Gammagrafía, pH metría si Gammagrafía normal y síntomas, Prick<br />
test y determinación de C1 y C4.<br />
*Grupo 2: Primer episodio: Practicaron Prick test.
Factores de riesgo Grupo 1<br />
(Crup recurrente)<br />
n 32/57 25/57<br />
Grupo 2<br />
(Primer episodio)<br />
RGE 20 (62,5%) 3 (con Sª) (12%)<br />
Prick test + 5 (16%) 0<br />
C1 inhibidor/c4 Normal -<br />
*En el grupo de crup recurrente 62,5% presentó RGE y atopia en<br />
el 16%.<br />
Grupo 1 Grupo 2 p OR (95%<br />
CI)<br />
Frec. IVA 40,6% 8% 0.045<br />
Sibilancias 50% 8% 0.001 2,07 (1.39-3.09)<br />
Dermatitis 18.8% 0% 0.022<br />
Asma 21,8% 4% 0.054<br />
Hª familiar<br />
atopia<br />
56,2% 28% 0.033 3.30(1.08-10.11)<br />
* La existencia de dermatitis atópica, Hª previa de sibilancias e<br />
Hª familiar de atopia, aumenta el riesgo de crup recurrente.
Reflujo faringolaríngeo:<br />
Término descrito por Koufman en 1988.<br />
Es una variante extraesofágica de la enfermedad por<br />
reflujo gastroesofágico que afecta a la laringe y<br />
faringe. Ocurre cuando el contenido gástrico refluye<br />
más allá del esófago hacia nasofaringe produciendo<br />
daño tisular y sintomatología a nivel laríngeo.<br />
A diferencia del RGE:<br />
Se produce con períodos cortos de exposición ácida.<br />
Principalmente durante el día, de pie.<br />
No suele asociar clínica digestiva (regurgitaciones,<br />
pirosis o esofagitis).<br />
Respuesta variable al tto.
Reflujo farigolaríngeo:<br />
Existen controversias:<br />
Fisiopatología<br />
Diagnóstico<br />
Tratamiento
Reflujo faringolaríngeo<br />
Fisiopatología.<br />
El RGE contribuye a los signos y síntomas extraesofágicos por dos<br />
mecanismos:<br />
Directo: La exposición al contenido gástrico (ácido/pepsina/sales biliares)<br />
produce daño tisular. No es necesario grandes cantidades de ácido ni que el<br />
reflujo sea continuo, especialmente si existen otros factores agravantes: abuso<br />
de voz, goteo nasal posterior, …<br />
Indirecto:<br />
Reflejo esofagolaríngeo (mediado por el nervio vago):<br />
Reflujo gástrico receptores esofágicos laringoespasmo<br />
Quimiorreflejo laríngeo:<br />
La irritación sobre la mucosa laríngea puede producir apnea central, bradicadia e<br />
hipotensión.
Reflujo laringofaríngeo<br />
Diagnóstico<br />
Hª clínica<br />
Laringoscopia<br />
pH-metría de doble canal<br />
Impedanciometría intraluminal<br />
multicanal eosofágica (IIM)pHmetría.<br />
Endoscopia digestiva
RFL. Diagnóstico.<br />
Laringoscopia.<br />
Es la prueba más utilizada.<br />
Tiene inconvenientes:<br />
Los hallazgos endoscópicos no son<br />
específicos y pueden ser similares<br />
a otras patologías (alergias,<br />
inhalantes tóxicos, goteo nasal<br />
posterior…), incluso hallarse en<br />
sujetos sanos.<br />
Concordancia entre diferentes<br />
observadores.<br />
Para mejorar rendimiento se han<br />
diseñado escalas en adultos:<br />
“Reflux Finding Score, RFS”<br />
Reflux Finding Score<br />
Una puntuación > 7 sugiere RFL.
RFL. Diagnóstico.<br />
Laringoscopia:<br />
En adultos se ha<br />
encontrado que el<br />
rendimiento diagnóstico<br />
aumenta con la Hª<br />
clínica dirigida mediante<br />
el cuestionario Reflux<br />
Symtom Index (RSI).
Laringoscopia:<br />
Laringe normal:
Laringoscopia:<br />
A: Laringe normal; B: Eritema aritenoideo y empedrado de faringe posterior;<br />
C: Edema interaritenoideo; D: Granuloma en epiglotis, E: Irregularidades en faringe<br />
posterior e imagen de pseudopólipo en cuerda vocal verdadera<br />
Remes-Troche JM, Azamar-Jacome AA. Laringitis por reflujo: Mito o<br />
realidad?Gen v.64n.2 2010.
RFL. Diagnóstico.<br />
pH-metría esofágica de 24 horas:<br />
Es el estudio de referencia para el diagnóstico de RGE<br />
patológico.<br />
Para diagnosticar el RFL, se debería utilizar la pH-metría<br />
de doble canal, con dos sensores:<br />
Distal: Se coloca a 5 cm por encima del borde superior del<br />
EEI<br />
Proximal: En el borde inferior del EES o en faringe.<br />
Estudios recientes demuestran que se encuentran uno o<br />
más eventos de reflujo faríngeo en pacientes sanos en un<br />
25% de los casos !!
RFL. Diagnóstico.<br />
pHmetría de doble canal:<br />
Inconvenientes:<br />
Dificultades técnicas con el electrodo superior<br />
(efecto amortiguador saliva…)<br />
Incapacidad para detectar episodios ácidos<br />
breves (< 15 segundos) y los episodios no<br />
ácidos.<br />
Falta de consenso en definir cuándo el RFL es<br />
patológico.<br />
Algunos autores consideran que la exposición<br />
ácida es patológica en el electrodo superior<br />
cuando excede 0,8% del tiempo total.<br />
Otros sugieren que hasta 10 episodios de reflujo<br />
faríngeo podrían ser fisiológicos en < 1 año.<br />
Otros que la presencia de un solo evento faríngeo<br />
asociado a cambios a nivel distal ya es anormal.<br />
Sólo la mitad aprox. de los pacientes con<br />
sospecha de RFL tienen ph-metría<br />
alterada.<br />
Med Int Mex 2010;26(6):573-582
RFL. Diagnóstico.<br />
Impedanciometría intraluminal<br />
multicanal esofágica (IIM)-pHmetría:<br />
La impedanciometría esofágica detecta reflujo<br />
independientemente de su pH, basado en el<br />
registro de la motilidad digestiva. Evalúa los<br />
cambios de resistencia eléctrica intraluminal con<br />
el avance del bolo líquido, sólido o gaseoso a<br />
través del esófago.<br />
La impedanciometría combinada con la phmetría<br />
es una nueva técnica diseñada para<br />
detectar tanto el reflujo ácido como no ácido, su<br />
composición (líquido, gas o mixto) y la altura<br />
alcanzada por éste.<br />
Puede convertirse en la técnica “gold standard”,<br />
pero todavía es necesario validar bien los valores<br />
de referencia, la interpretación es muy costosa y<br />
no está al alcance de muchos centros.
RFL. Diagnóstico<br />
IIM-pH-metría.<br />
Estudios recientes demuestran<br />
que la mayoría de los reflujos<br />
que alcanzan el sensor superior<br />
en pacientes con síntomas<br />
extraesofágicos son básicos y<br />
de mayor volumen.<br />
Estudio de 37 pacientes adultos con<br />
síntomas extraesofágicos de ERGE<br />
(Asma y tos crónica):<br />
- Nº total de reflujos ácidos: 2<br />
- Nº total de reflujos no ácidos: 142
RFL. Diagnóstico<br />
Endoscopia digestiva.<br />
Es una prueba diagnóstica con<br />
muy baja sensibilidad para el<br />
diagnóstico de RFL. La esofagitis<br />
erosiva se encuentra sólo en el<br />
10-20% de los pacientes con RFL.<br />
La presencia de Helicobacter<br />
pylori no parece correlacionarse<br />
con la severidad del RFL, aunque<br />
hay datos contradictorios al<br />
respecto.
Tratamiento del RFL:<br />
Consideraciones generales:<br />
El tratamiento en niños no está bien<br />
establecido dado que hay pocos estudios y de<br />
difícil comparación (respuesta al tto en base a<br />
síntomas, cambios en laringoscopia, phmetría,<br />
diferentes dosificaciones…)<br />
El tto médico debe ser más intensivo y<br />
prolongado debido a que la laringe es más<br />
susceptible a la lesión por reflujo que el<br />
esófago.<br />
La mayoría de los pacientes requieren IBP a<br />
altas dosis y fraccionadas en dos dosis.<br />
Algunos pacientes precisan asociar anti-H2,<br />
procinéticos o fármacos de barrera.
Tratamiento del RFL:<br />
Hay estudios que demuestran la mejoría de los<br />
pacientes al utilizar IBP a dosis altas, por lo que siguen<br />
siendo la recomendación actual.<br />
Sin embargo, estudios recientes, concluyen que el tto<br />
con doble dosis, durante al menos 4 meses, no es<br />
mejor que la administración de placebo.
Puede ser debido:<br />
Diagnóstico inadecuado:<br />
Hallazgos inespecíficos de laringoscopia.<br />
Posibilidad de reflujo “no ácido”.<br />
Posibilidad de reflujo esofagofaríngeo (REF)<br />
Regurgitación de contenido procedente del esófago proximal en<br />
la laringofaringe debido a un aclaramiento esofágico anormal.<br />
Variabilidad en el Tratamiento:<br />
En general, los ORL utilizan ttos menos agresivos y más cortos<br />
que los gastroenterólogos.
Tto Reflujo F-L<br />
Antiácidos:<br />
IBP ( > 1 año):<br />
Omeprazol: 0,7-2 mg/kg/día<br />
Esomeprazol: 10-20 mg/día en < 12 a y<br />
20-40 mg día en > 12 años.<br />
Lanzoprazol: 0,6-1,2 mg/kg/día<br />
AntiH2 (< 1 año)<br />
Ranitidina: 4-8 mg/Kg/día<br />
Procinéticos (*):<br />
Metoclopramida: 0,1 mg/Kg 3-4V/d<br />
Cisapride: 0,2 mg/Kg 3-4 v/ d<br />
Domperidona: 0,2 mg/Kg 3 veces/día<br />
Barrera:<br />
Solución de alginato:<br />
0,5 cc-10 cc/Kg/dosis
Suspesión de Alginato:<br />
Mediante la creación de una barrera física para el<br />
reflujo, se ha mostrado eficaz en el tto del RFL en<br />
varios estudios.
Crup recurrente.<br />
Estenosis Subglótica (ESG)<br />
Numerosos estudios encuentran grados variables de estenosis subglótica<br />
(entre el 25-100% de los pacientes).<br />
Puede ser:<br />
Congénita:<br />
Hipoplasia del cartílago cricoides.<br />
Hemangiomas,…<br />
Se puede asociar a otras lesiones<br />
(laringomalacia, parálisis CV, …)<br />
Adquirida:<br />
Intubación traumática o prolongada.<br />
Infecciones/Quemaduras/Tumores<br />
ERGE<br />
Contribuye a la hipótesis fisiopatológica de que todos los pacientes<br />
tienen un cierto grado de ESG, por lo que se baja el umbral para que otros<br />
factores irritantes produzcan obstrucciones de la vía aérea significativas y<br />
con carácter recurrente.
Crup recurrente.<br />
Hiperreactividad bronquial/Atopia.<br />
La asociación entre hiperreactividad<br />
bronquial y crup recurrente se ha<br />
demostrado en muchos estudios, con altos<br />
porcentajes (40-80%), pero han sido<br />
incapaces de establecer una relación de<br />
causa-efecto.<br />
Además, la mayoría de los pacientes<br />
persisten con crup recurrente a pesar de<br />
optimizar dosis de tto de fondo de asma.<br />
Una posible explicación podría ser el que la<br />
ERGE (causa principal de crup) sea<br />
desencadenante /factor agravante de asma.
Crup recurrente.<br />
Cuerpo extraño.<br />
La aspiración de cuerpo extraño a nivel laríngeo puede<br />
dar sintomatología compatible con crup recurrente. El<br />
cuerpo extraño puede enclavarse si es grande, irregular<br />
y/ó puntiagudo.<br />
Dº: Laringoscopia o RX (metales).
Crup recurrente.<br />
Infecciones víricas. Aunque clásicamente se<br />
distingue entre el crup viral<br />
y el crup recurrente ó<br />
espasmódico hay estudios<br />
que concluyen que la<br />
etiología viral en ambas<br />
entidades es parecida.<br />
En este estudio de 60 niños:
Crup recurrente.<br />
Otras causas.<br />
Déficit del factor C1 inhibidor del complemento<br />
Provoca angioedema de glotis.<br />
Suele tener Antecedentes familiares<br />
Se acompaña de edema de cara,<br />
labios o úvula +/- dolor abdominal<br />
y existe Hª previa de reacciones similares.<br />
Dº: Determinación de C1 inhibidor y niveles de C4.
Crup recurrente.<br />
Aproximación diagnóstico-terapéutica<br />
RFL y/ó ESG<br />
TTO (*)<br />
Antirreflujo<br />
Hª clínica<br />
Laringoscopia<br />
(ORL/Neumología)<br />
Observación<br />
Normal<br />
Descartar otras<br />
comorbilidades/<br />
etiologías.
Manejo RFL:<br />
Normal.<br />
Sintomatología<br />
persistente<br />
ImpedanciometríapHmetría<br />
Otros diagnósticos<br />
(alergias, goteo nasal…)<br />
Doble dosis de IBP de 1-<br />
3 meses +/-<br />
Procinéticos +/-barrera<br />
Evidencia de ERGE<br />
(ácido-no ácido)<br />
Ajustar tratamiento<br />
Mejoría de la<br />
sintomatología<br />
Continuar 6 meses.<br />
Dosis mínima para<br />
control de los síntomas.
Caso clínico:<br />
Niño de 3 años controlado en CCEE de ORL y Neumología por<br />
episodios de crup recurrente y estridor iniciados a los 21 meses.<br />
Antecedentes familiares: Procedentes de Marruecos. Sin interés.<br />
Antecedentes personales:<br />
Gestación y parto normales. PN: 3340 gramos. APGAR 9/10. LM<br />
durante 18 meses. Beikost bien tolerado. Vacunas al día. No alergias<br />
conocidas.<br />
Antecedentes patológicos:<br />
Bronquiolitis VRS – a los 3 meses que requirió ingreso.<br />
Episodios de sibilancias recurrentes durante el invierno posterior.<br />
Episodios de crup recurrente y estridor inspiratorio desde los 21 meses,<br />
ingresando por este motivo en HSLL a los 2 años, donde se practica<br />
estudio. No vómitos, regurgitaciones, pero sí disfagia a sólidos, tolerando<br />
bien líquidos y triturados.
Exploraciones complementarias:<br />
-Fibroendoscopia (ORL)<br />
Gran edema de<br />
epiglotis, repliegues<br />
aritenoepiglóticos y<br />
ambos aritenoides,<br />
en probable<br />
relación RFL.<br />
-RX lateral de cavum
Exploraciones complementarias:<br />
Estudio alérgico: RAST a Neumoalergenos y alimentos<br />
negativo.<br />
Estudio de C1 inhibidor y C4: Normales.<br />
Cultivo de FFA: Negativo.<br />
pH-Metría: Reflujo G-E moderado.
Tratamiento:<br />
Durante el ingreso: Adrenalina nebulizada, corticoides<br />
sistémicos y cobertura antibiótica.<br />
Al alta: Omeprazol 2 mg/Kg/día + Domperidona.<br />
Evolución:<br />
Buena evolución durante 8-9 meses, hasta que precisa<br />
nuevo ingreso por crup moderado coincidiendo con el<br />
rechazo de Omeprazol.<br />
Tras mejoría inicial con la retroinducción de la<br />
medicación, presenta en la actualidad discreto estridor<br />
con el esfuerzo y rechazo de las tomas.<br />
Pte de resultado de endoscopia digestiva<br />
(biospias y estudio H. pylori).
Muchas gracias