Laringoscopia indirecta como predictor de entubación difícil
Laringoscopia indirecta como predictor de entubación difícil
Laringoscopia indirecta como predictor de entubación difícil
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
ARTÍCULO ORIGINAL<br />
Rev. Col. <strong>Laringoscopia</strong> Anest. 32: 105, <strong>indirecta</strong> 2004<br />
<strong>Laringoscopia</strong> <strong>indirecta</strong> <strong>como</strong> <strong>predictor</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>entubación</strong> <strong>difícil</strong><br />
Fabián Mauricio Trujillo Monroy 1 , Ja<strong>de</strong>r <strong>de</strong> Jesús Fernán<strong>de</strong>z Herrera 2 ,<br />
Jorge Alberto Moncaleano Moreno 3<br />
RESUMEN<br />
Objetivos: La <strong>entubación</strong> <strong>difícil</strong> es una causa importante <strong>de</strong> morbilidad y mortalidad asociada a la anestesia;<br />
los estudios han <strong>de</strong>mostrado que los métodos utilizados hasta el momento tienen baja capacidad para pre<strong>de</strong>cir<br />
la vía aérea <strong>difícil</strong>. Mediante el siguiente estudio se buscó <strong>de</strong>terminar la utilidad <strong>de</strong> la laringoscopia <strong>indirecta</strong><br />
para pre<strong>de</strong>cir una <strong>entubación</strong> <strong>difícil</strong> y compararla con las medidas más frecuentemente utilizadas.<br />
Métodos Se estudiaron 353 pacientes a quienes se les <strong>de</strong>terminó el Mallampati, la distancia tiromentoniana,<br />
la distancia esternomentoniana; y se les realizó la laringoscopia <strong>indirecta</strong>. Los resultados obtenidos con cada<br />
medición se compararon con los hallazgos <strong>de</strong> la laringoscopia directa; <strong>de</strong>terminando la sensibilidad, especificidad,<br />
valor predictivo positivo y valor predictivo negativo <strong>de</strong> cada medición.<br />
Resultados: De los 353 pacientes evaluados, 31 (8,8%) presentaron <strong>entubación</strong> <strong>difícil</strong>. La laringoscopia <strong>indirecta</strong><br />
no fue tolerada por 3 pacientes (0,8%). La sensibilidad (62%), especificidad (98%), valor predictivo positivo<br />
(79%) y valor predictivo negativo (96%) <strong>de</strong> la laringoscopia <strong>indirecta</strong> fueron mayores a los encontrados con los<br />
otros métodos <strong>de</strong> predicción evaluados.<br />
Conclusiones: La laringoscopia <strong>indirecta</strong> es un procedimiento efectivo para pre<strong>de</strong>cir una <strong>entubación</strong> <strong>difícil</strong>,<br />
superior a las medidas utilizadas frecuentemente para dicho fin.<br />
Palabras claves: Entubación <strong>difícil</strong>, vía aérea <strong>difícil</strong>, laringoscopia <strong>indirecta</strong>, predicción.<br />
SUMMARY<br />
Background: The difficult intubation is an important cause of morbility and mortality associated to the<br />
anesthesia; Several studies have showed that methods used until now have low capacity for predicting difficult<br />
airway. This study evaluates the utility of indirect laryngoscopy for predicting difficult intubation, and compares<br />
it with measures used frequently.<br />
Methods: 353 patients were inclu<strong>de</strong>d. It was measured in each one of them the Mallampati thyromental and<br />
sternomental distance, and after that, they were evaluated with indirect laryngoscopy. Obtained results with<br />
these measurements were compared with direct laryngoscopy results, for <strong>de</strong>termining sensibility, specificity,<br />
and positive and negative predictive values.<br />
Results: 31 (8.8 %) of evaluated patients (n=353) presented difficult intubation. Indirect laryngoscopy was not<br />
tolerated by 3 patientes (0.8 %). Sensibility (62 %), specificity (98 %), positive predictive value (79 %) and<br />
negative predictve value (96 %) of indirect laryngoscopy were higher than other predictive evaluated measurements.<br />
Conclusions: Indirect laryngoscopy is an effective procedure for predicting difficult intubation, better than<br />
other methods used.<br />
1 Resi<strong>de</strong>nte tercer año Anestesiología. Universidad Militar Nueva Granada<br />
2 Anestesiólogo Especialista. Hospital Militar Central.<br />
3 Anestesiólogo Especialista. Hospital Militar Central.<br />
Aceptado para publicación Junio 06, 2004.<br />
105
Trujillo FM y cols.<br />
106<br />
INTRODUCCIÓN:<br />
La laringoscopia <strong>indirecta</strong> es un procedimiento<br />
muy utilizado por los otorrinolaringólogos para<br />
visualizar las estructuras <strong>de</strong> la vía aérea superior3 ,<br />
el cual es sencillo <strong>de</strong> realizar con una in<strong>como</strong>didad<br />
mínima para el paciente. En anestesia se ha utilizado<br />
con éxito el espejo <strong>de</strong> laringoscopia <strong>indirecta</strong><br />
para ayudar en intubación nasotraqueal <strong>difícil</strong>4 y<br />
para <strong>de</strong>scartar una intubación esofágica5 . A<strong>de</strong>más<br />
Yamamoto y colaboradores encontraron que la<br />
laringoscopia <strong>indirecta</strong> era una herramienta útil<br />
para pre<strong>de</strong>cir la intubación <strong>difícil</strong>3 .<br />
Se han <strong>de</strong>scrito múltiples métodos para pre<strong>de</strong>cir<br />
la intubación <strong>difícil</strong>, <strong>como</strong> son las clasificaciones <strong>de</strong><br />
Mallampati y Cormack; la medición <strong>de</strong> las distancias<br />
tiromentoniana, esterno-mentoniana, hendidura<br />
interincisivos, la protrusión <strong>de</strong> la mandíbula,<br />
entre otros. Los estudios han <strong>de</strong>mostrado que los<br />
métodos utilizados hasta el momento tienen baja<br />
capacidad para pre<strong>de</strong>cir la vía aérea <strong>difícil</strong>1 , con diferentes<br />
grados <strong>de</strong> sensibilidad y especificidad.<br />
JUSTIFICACIÓN<br />
Más <strong>de</strong> 600 personas mueren al año en los países<br />
<strong>de</strong>sarrollados por complicaciones al momento<br />
<strong>de</strong> la intubación orotraqueal1 ; con la i<strong>de</strong>ntificación<br />
perioperatoria <strong>de</strong> los pacientes cuyas vías aéreas<br />
serán <strong>difícil</strong>es <strong>de</strong> ganar se disminuiría la rata <strong>de</strong><br />
eventos adversos asociados a la anestesia.<br />
Los estudios han <strong>de</strong>mostrado que los métodos<br />
utilizados hasta el momento tienen baja capacidad<br />
para pre<strong>de</strong>cir la vía aérea <strong>difícil</strong>1 . Des<strong>de</strong> los años<br />
80 se han venido publicando numerosos estudios<br />
que evalúan mediciones clínicas, con el objetivo<br />
<strong>de</strong> pre<strong>de</strong>cir una intubación orotraqueal <strong>difícil</strong>. Ninguno<br />
<strong>de</strong> estos métodos ha logrado pre<strong>de</strong>cir en forma<br />
a<strong>de</strong>cuada el problema en mención6 . Por lo tanto<br />
se hace fundamental en la formación <strong>de</strong> los futuros<br />
anestesiólogos el aprendizaje <strong>de</strong> nuevos métodos<br />
que permitan la i<strong>de</strong>ntificación y el manejo <strong>de</strong><br />
la vía aérea <strong>difícil</strong>, para con esto disminuir la inci<strong>de</strong>ncia<br />
efectos adversos relacionada con estos,<br />
durante la practica <strong>de</strong> la especialidad.<br />
A pesar <strong>de</strong> que en los últimos años la ten<strong>de</strong>ncia<br />
en <strong>de</strong>mandas por eventos respiratorios ha disminuido<br />
al parecer por mejoría en la monitorización<br />
(SpO , CO ET), los eventos ocurridos por intubación<br />
2 2<br />
<strong>difícil</strong> han permanecido constantes2 . La mayor responsabilidad<br />
<strong>de</strong>l anestesiólogo es el mantenimiento<br />
a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> la oxigenación mediante un manejo<br />
optimo <strong>de</strong> la vía aérea. Cualquier dificultad en<br />
la obtención <strong>de</strong> este objetivo pue<strong>de</strong> acarrear se-<br />
rias complicaciones que eventualmente podrían<br />
conducir hasta daño cerebral y muerte <strong>de</strong>l paciente.<br />
La intubación orotraqueal <strong>difícil</strong> es el principal<br />
factor, responsable <strong>de</strong> muertes asociadas con anestesia<br />
en pacientes jóvenes. Hasta un 30% <strong>de</strong> las<br />
muertes atribuibles a la anestesia están relacionadas<br />
con la incapacidad <strong>de</strong> ganar la vía aérea.<br />
El anestesiólogo rutinariamente se ve enfrentado<br />
al manejo <strong>de</strong> la vía aérea en pacientes con<br />
riesgo <strong>de</strong> broncoaspiración (urgencias, estómago<br />
lleno, obstrucción intestinal, abdomen agudo, diabéticos,<br />
obesos, etc.); siendo necesario <strong>de</strong>terminar<br />
si la intubación <strong>de</strong>l paciente pue<strong>de</strong> ser <strong>difícil</strong><br />
antes <strong>de</strong> realizar la inducción y así escoger el mejor<br />
método para asegurar la vía aérea <strong>de</strong> estos pacientes<br />
.<br />
Durante la laringoscopia <strong>indirecta</strong> no se presentan<br />
los cambios hemodinámicos que se observan<br />
durante una laringoscopia directa con el paciente<br />
<strong>de</strong>spierto, lo cual favorece su uso en pacientes con<br />
enfermedad cardiovascular.<br />
Teniendo en cuenta que en muchos sitios no se<br />
cuenta con la posibilidad <strong>de</strong> ayudas tecnológicas que<br />
ayu<strong>de</strong>n a asegurar la vía aérea. En nuestro medio<br />
no se tiene un estudio que <strong>de</strong>terminen la inci<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> IOT <strong>difícil</strong>, <strong>como</strong> tampoco se conoce una <strong>de</strong>scripción<br />
<strong>de</strong>l <strong>de</strong>sempeño <strong>de</strong> las técnicas para evaluar<br />
la dificultad en ganar la vía aérea comparativamente.<br />
Nuestro estudio preten<strong>de</strong> llenar ese vacío<br />
en el conocimiento <strong>de</strong> los pacientes que<br />
rutinariamente manejamos.<br />
Consi<strong>de</strong>raciones anatómicas<br />
El concepto <strong>de</strong> vía respiratoria se refiere a la vía<br />
respiratoria superior, que se <strong>de</strong>fine <strong>como</strong> el ducto<br />
<strong>de</strong>l aire extrapulmonar integrado por las cavida<strong>de</strong>s<br />
nasal, bucal, faringe, laringe, traquea y bronquios<br />
principales. Todos los aspectos <strong>de</strong>l tratamiento <strong>de</strong><br />
la vía respiratoria exige el conocimiento a<strong>de</strong>cuado<br />
<strong>de</strong> su estructura anatómica y fisiológica. El <strong>de</strong>sconocimiento<br />
<strong>de</strong> estas, la inexperiencia para i<strong>de</strong>ntificar<br />
y tratar los inci<strong>de</strong>ntes críticos podrían ser factores<br />
que incrementen la morbimortalidad.<br />
El esqueleto laríngeo lo constituyen nueve<br />
cartílagos (tres pares y tres impares), que alojan<br />
las cuerdas vocales, las cuales se extien<strong>de</strong>n <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
el cartílago tiroi<strong>de</strong>s hasta los aritenoi<strong>de</strong>s. Sus movimientos<br />
están controlados por dos grupos <strong>de</strong> músculos<br />
(Intrínsecos y extrínsecos). Recibe inervación<br />
bilateral <strong>de</strong> dos ramas <strong>de</strong>l vago (Laríngeo superior y<br />
recurrente). El nervio Laríngeo recurrente inerva<br />
todos los músculos intrínsecos con excepción <strong>de</strong>l<br />
crico-tirohioi<strong>de</strong>o, el traumatismo <strong>de</strong> estos nervios<br />
pue<strong>de</strong> causar disfunción <strong>de</strong> las cuerdas vocales.
La principal función <strong>de</strong> la laringe es la <strong>de</strong> un<br />
esfínter, pero no fonatorio, <strong>como</strong> podría suponerse,<br />
sino es un elemento que previene la inundación<br />
<strong>de</strong> la vía respiratoria por sólidos y líquidos. También<br />
sirve <strong>como</strong> órgano <strong>de</strong> fonación, ayuda a la expulsión<br />
<strong>de</strong> material extraño <strong>de</strong>l sistema respiratorio.<br />
En la base <strong>de</strong> la laringe se encuentra el cartílago<br />
cricoi<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l cual está suspendida la traquea.<br />
La traquea es una estructura expansible que se<br />
apoya con 17 ó 18 cartílagos en forma <strong>de</strong> “C”; y termina<br />
en la carina don<strong>de</strong> se bifurcan los bronquios<br />
principales13 .<br />
Vía aérea <strong>difícil</strong><br />
La vía aérea <strong>difícil</strong> está <strong>de</strong>finida <strong>como</strong> la situación<br />
clínica en que un anestesiólogo convencionalmente<br />
especializado experimenta dificultad en<br />
la ventilación con máscara, la dificultad para la<br />
intubación traqueal, o ambos 10 . La ventilación <strong>difícil</strong><br />
con mascarilla se refleja en la incapacidad <strong>de</strong><br />
mantener la saturación arterial <strong>de</strong> oxígeno por encima<br />
<strong>de</strong> 90% con FiO 2 <strong>de</strong>l 100%. Una laringoscopia<br />
<strong>difícil</strong> pue<strong>de</strong> caracterizarse por imposibilidad <strong>de</strong><br />
visualizar cualquier porción <strong>de</strong> las cuerdas vocales<br />
con la laringoscopia convencional. La<br />
intubación traqueal es <strong>difícil</strong> cuando la inserción<br />
correcta <strong>de</strong>l tubo endotraqueal practicada por un<br />
anestesiólogo bien entrenado y mediante<br />
laringoscopia directa requiere más <strong>de</strong> tres intentos<br />
ó más <strong>de</strong> 10 minutos.<br />
<strong>Laringoscopia</strong> <strong>indirecta</strong><br />
A pesar <strong>de</strong> que no hay <strong>predictor</strong>es <strong>de</strong> riesgo para<br />
ventilación <strong>difícil</strong> con máscara reconocidos ni <strong>de</strong>finidos<br />
en las guías para el manejo <strong>de</strong> la vía aérea<br />
<strong>difícil</strong>; Langeron y colaboradores encontraron cinco<br />
criterios (Edad mayor <strong>de</strong> 55 años, IMC mayor <strong>de</strong> 26<br />
Kg/m2 , Falta <strong>de</strong> dientes, presencia <strong>de</strong> barba y paciente<br />
roncador), los cuales eran factores <strong>de</strong> riesgo<br />
in<strong>de</strong>pendientes para dificultad para ventilación con<br />
mascara, y que la presencia <strong>de</strong> dos <strong>de</strong> estos factores<br />
indica una alta probabilidad <strong>de</strong> ventilación <strong>difícil</strong> con<br />
máscara (Sensibilidad <strong>de</strong> 0,72; especificidad 0,73) 14 .<br />
Una vía aérea <strong>difícil</strong> pue<strong>de</strong> preveerse con la revisión<br />
<strong>de</strong> los archivos <strong>de</strong> los pacientes cuando estos<br />
estén disponibles; al encontrar información<br />
acerca <strong>de</strong> técnicas anteriores empleadas, facilidad<br />
<strong>de</strong> ventilación con mascara, tipo <strong>de</strong> hoja <strong>de</strong><br />
laringoscopio, uso <strong>de</strong> estilete, uso relajante muscular,<br />
visualización <strong>de</strong> la glotis y numero <strong>de</strong> intentos.<br />
La entrevista preoperatoria también pue<strong>de</strong> proporcionar<br />
información importante, con respecto a<br />
las experiencias anestésicas anteriores.<br />
Existen múltiples medidas para tratar <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificar<br />
una vía aérea <strong>difícil</strong> <strong>como</strong> son: Mallampati,<br />
funcionalidad articulación temporomandibular, distancia<br />
interincisivos (apertura oral), diente centinela,<br />
distancia tiromentoniana, distancia esternomentoniana,<br />
ángulo atlantooccipitoi<strong>de</strong>o, palm<br />
print18 , score <strong>de</strong> Wilson, laringoscopia <strong>indirecta</strong>3 ;<br />
con diferentes sensibilidad, especificidad y valor<br />
predictivo.<br />
Tabla No. 1. Reporte <strong>de</strong> sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo; <strong>de</strong> varios test para<br />
<strong>de</strong>terminar intubación traqueal <strong>difícil</strong>.<br />
REFERENCIAS VARIABLE SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP DEFINICIÓN<br />
DIFICULTAD<br />
Butler PJ Tiromentoniana 62% 25% 16% C y L 3 – 4<br />
Frerk CM<br />
Frerk CM,<br />
Tiromentoniana 7 - 17% 15% 15 - 39% C y L 3 – 4<br />
Savva D<br />
Butler PJ,<br />
Tiromentoniana 65 - 91% 81 - 82% 8 - 15% C y L 3 – 4<br />
Oates JD<br />
El-Ganzouri<br />
Mallampati 42 - 56% 81 - 84% 4 - 21% C y L 3 – 4<br />
AR Mallampati 45 - 60% 87 - 89% 5 - 21% C y L 3 – 4<br />
Yamamoto K,<br />
Frerk CM,<br />
Mallampati 68% 53% 2% C y L 3 – 4<br />
Savva D Mallampati 65 - 81% 66 - 82% 8 - 9% C y L 3 – 4<br />
Frerk CM Tiromentoniana<br />
mas Mallampati 81% 98% 64% C y L 3 – 4<br />
Oates JD, Score <strong>de</strong> Wilson 42 - 55% 86 - 92% 6 - 9% C y L 3 - 4,<br />
Yamamoto K Solo epiglotis<br />
visible<br />
Savva D Esternomentoniana 82% 89% 27% C y L 3 – 4<br />
107
Trujillo FM y cols.<br />
REFERENCIAS VARIABLE SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP DEFINICIÓN<br />
DIFICULTAD<br />
El-Ganzouri AR Apertura oral 26 - 47% 94 - 95% 7 - 25% C y L 3 – 4<br />
El-Ganzouri AR Movilidad<br />
cervical<br />
10 - 17% 98% 8 - 30% C y L 3 – 4<br />
El-Ganzouri AR Protrusión<br />
mandibular<br />
17 - 26% 95 - 96% 5 - 21% C y L 3 – 4<br />
Savva D Protrusión<br />
mandibular<br />
29% 85% 9%<br />
Yamamoto K, <strong>Laringoscopia</strong><br />
<strong>indirecta</strong><br />
69% 98% 31% C y L 3 – 4<br />
La inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> intubación <strong>difícil</strong> ha sido reportada<br />
en los diferentes estudios entre 1 y 18%<br />
<strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> los criterios que se han tenido para<br />
<strong>de</strong>finirla. En la revisión hecha por Yentis (Tabla 1)<br />
se resumen los resultados <strong>de</strong> los estudios más representativos<br />
en los que se valoraron diferentes<br />
métodos para pre<strong>de</strong>cir la vía aérea <strong>difícil</strong> teniendo<br />
en cuenta su sensibilidad, especificidad y valor<br />
predictivo positivo.<br />
108<br />
Complicaciones en el manejo <strong>de</strong> una vía<br />
aérea <strong>difícil</strong><br />
Lesiones <strong>de</strong>ntales<br />
Las injuria <strong>de</strong>ntal es bien reconocida <strong>como</strong> una<br />
complicación potencial <strong>de</strong> la laringoscopia y la<br />
intubación traqueal. Una lesión <strong>de</strong>ntal se <strong>de</strong>fine<br />
<strong>como</strong> un evento perianestésico que requiere intervención<br />
<strong>de</strong>ntal para reparo, estabilización, soporte<br />
ó extracción <strong>de</strong> una ó varias piezas <strong>de</strong>ntales.<br />
Los incisivos superiores son los dientes más frecuentemente<br />
lesionados y la lesión más frecuente<br />
son las fracturas <strong>de</strong> corona y dislocaciones parciales.<br />
Existen factores <strong>de</strong> riesgo reconocidos para injuria<br />
<strong>de</strong>ntal, los cuales incluyen, pobre <strong>de</strong>ntición<br />
preexistente y laringoscopia e intubación <strong>difícil</strong>. La<br />
rata <strong>de</strong> lesión <strong>de</strong>ntal es <strong>de</strong> 1:4537 pacientes que<br />
reciben anestesia general. 16<br />
Lesiones <strong>de</strong> la vía aérea<br />
Las lesiones <strong>de</strong> la vía aérea durante la anestesia<br />
general son una fuente <strong>de</strong> morbilidad para los<br />
pacientes, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> ser una responsabilidad <strong>de</strong>l<br />
anestesiólogo. Los sitios más frecuentes <strong>de</strong> lesión<br />
son: Laringe (33%), faringe (19%), esófago (18%) y<br />
traquea (15%). Las lesiones <strong>de</strong> esófago y traquea<br />
son las más frecuentemente asociadas con<br />
intubación <strong>difícil</strong>, mientras las lesiones <strong>de</strong> laringe<br />
y articulación temporomandibular fueron más frecuentemente<br />
asociadas con intubación no <strong>difícil</strong>.<br />
Las lesiones <strong>de</strong> esófago son las más severas, <strong>de</strong> las<br />
cuales la perforación representa el 90%, siempre<br />
asociada a una vía aérea <strong>difícil</strong>. La intubación <strong>difícil</strong>,<br />
la edad mayor <strong>de</strong> 60 años y el sexo femenino<br />
fueron asociados con mayor inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> lesión<br />
esofágica. Se manifiesta en forma temprana (enfisema<br />
subcutáneo, neumotórax) solo en el 51% <strong>de</strong><br />
los casos y en forma tardía <strong>como</strong> absceso<br />
mediastinal, retrofaríngeo ó neumonía en el 655<br />
<strong>de</strong> los pacientes.<br />
Las lesiones laríngeas más frecuentes son la<br />
parálisis <strong>de</strong> las cuerdas vocales (34%), los<br />
granulomas (17%), dislocación aritenoi<strong>de</strong>a (8%) y<br />
hematomas (3%).<br />
Las principales lesiones faríngeas son perforación<br />
(37%), laceraciones y contusiones(31%), infección<br />
localizada (12%). De estas lesiones el 18% están<br />
asociadas con una intubación <strong>difícil</strong>.<br />
A nivel traqueal se pue<strong>de</strong> presentar perforación,<br />
traqueostomía quirúrgica ó infección. La mayoría<br />
<strong>de</strong> los casos <strong>de</strong> traqueostomía quirúrgica se realizaron<br />
para el manejo <strong>de</strong> emergencia <strong>de</strong> la vía aérea<br />
<strong>de</strong> un paciente con intubación <strong>difícil</strong>17 .<br />
Broncoaspiración<br />
La anestesia general pue<strong>de</strong> predisponer a la aspiración<br />
<strong>de</strong>l contenido gastroesofágico <strong>de</strong>bido a la<br />
<strong>de</strong>presión <strong>de</strong> los reflejos protectores durante la pérdida<br />
<strong>de</strong> la conciencia. La inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> broncoaspiración<br />
varía entre 0,7 y 4 casos por cada 10.000<br />
anestesias generales. Entre mayor sea el tiempo<br />
necesario para asegurar la vía aérea <strong>como</strong> ocurre<br />
en una <strong>entubación</strong> <strong>difícil</strong>, mayor será el riesgo <strong>de</strong><br />
broncoaspiración.<br />
Lesiones neurológicas<br />
Como consecuencia <strong>de</strong> una intubación <strong>difícil</strong> se<br />
pue<strong>de</strong> presentar una hipoxia por la incapacidad <strong>de</strong><br />
ventilar un paciente, lo cual pue<strong>de</strong> llevar a una lesión<br />
isquémica neurológica irreversible.
Otra <strong>de</strong> las consi<strong>de</strong>raciones para tener en cuenta<br />
son los pacientes con trauma <strong>de</strong> cabeza y cuello,<br />
los cuales se asocian frecuentemente a fracturas<br />
<strong>de</strong> la médula espinal en alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l 10-15% <strong>de</strong><br />
los casos. Entre 2 y 3% <strong>de</strong> estos pacientes tienen<br />
algún rasgo <strong>de</strong> intubación <strong>difícil</strong>. En estos pacientes<br />
en los cuales se sospecha lesión neurológica<br />
a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> todas las maniobras para evitar el empeoramiento<br />
<strong>de</strong> la misma <strong>como</strong> son la estabilización<br />
axil en línea media, evitar la hiperextensión<br />
<strong>de</strong>l cuello, se <strong>de</strong>be también pre<strong>de</strong>cir si es una<br />
intubación <strong>difícil</strong> o no, para disminuir el riesgo <strong>de</strong><br />
incrementar la lesión.<br />
Metodos para asegurar la via aerea:<br />
<strong>Laringoscopia</strong> directa.<br />
Fibrobroncoscopio.<br />
Estilete luminoso.<br />
Intubación nasal a ciegas.<br />
Mascara laríngea.<br />
Por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> la glotis:<br />
Ventilación jet transtraqueal<br />
Intubación retrograda.<br />
Vía aérea quirúrgica.<br />
Abordaje <strong>de</strong> la vía aérea <strong>difícil</strong><br />
La sociedad americana <strong>de</strong> anestesiólogos (ASA),<br />
ha preparado guías y algoritmos para el manejo <strong>de</strong><br />
la vía aérea <strong>difícil</strong>20 . El abordaje <strong>de</strong> la vía aérea<br />
<strong>difícil</strong> se pue<strong>de</strong> presentar en dos situaciones: Reconocida<br />
o no reconocida.<br />
Reconocida:<br />
En está situación se <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rar la<br />
intubación <strong>de</strong>spierto; preparando el paciente tanto<br />
física <strong>como</strong> psicológicamente, con anestésicos locales<br />
y sedación, para facilitar la relajación preservando<br />
lo reflejos protectores <strong>de</strong> la vía aérea. Se<br />
<strong>de</strong>be colocar a<strong>de</strong>cuadamente el paciente y<br />
preoxigenarlo. Después <strong>de</strong> lo anterior la intubación<br />
se pue<strong>de</strong> realizar por diferentes métodos<br />
(laringoscopia directa, nasal a ciegas, con<br />
fibrobroncoscopio, estilete luminoso o técnicas <strong>de</strong><br />
intubación retrograda. La elección <strong>de</strong>be guiarse<br />
por el cuadro clínico <strong>de</strong>l paciente y la experiencia<br />
<strong>de</strong>l anestesiólogo tratante.<br />
Si es necesario se <strong>de</strong>be realizar un aseguramiento<br />
<strong>de</strong> la vía aérea en forma quirúrgica bajo<br />
anestesia local. En caso <strong>de</strong> ser posible realizar el<br />
procedimiento con una técnica regional. Teniendo<br />
en cuenta que existe la posibilidad <strong>de</strong> requerir<br />
una intubación durante el procedimiento.<br />
<strong>Laringoscopia</strong> <strong>indirecta</strong><br />
No reconocida:<br />
Aunque es poco común pue<strong>de</strong> ocurrir en el caso<br />
<strong>de</strong> pacientes poco colaboradores o en casos <strong>de</strong><br />
emergencia. El anestesiólogo <strong>de</strong>be intentar<br />
optimizar las condiciones <strong>de</strong> intubación; <strong>como</strong><br />
posición <strong>de</strong> olfateo, ausencia <strong>de</strong>l tono muscular y<br />
uso <strong>de</strong> hoja <strong>de</strong> laringoscopio diferente. Se pue<strong>de</strong><br />
realizar manipulación externa <strong>de</strong> la laringe por<br />
parte <strong>de</strong> un ayudante realizando presión sobre los<br />
cartílagos tiroi<strong>de</strong>s y cricoi<strong>de</strong>s, en dirección<br />
cefaloposterior, mejorando así la visualización <strong>de</strong><br />
la glotis. Los intentos <strong>de</strong> intubación no <strong>de</strong>ben ser<br />
mas <strong>de</strong> tres para evitar el riesgo <strong>de</strong> e<strong>de</strong>ma o trauma<br />
<strong>de</strong> la vía aérea.<br />
En caso <strong>de</strong> intubación fallida se <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rar<br />
si se pue<strong>de</strong> continuar la cirugía con mascara facial<br />
u obtener una vía aérea quirúrgica. Alternativamente<br />
la cirugía pue<strong>de</strong> ser pospuesta si es posible<br />
y <strong>de</strong>spertar el paciente,<br />
No se pue<strong>de</strong> ventilar no se pue<strong>de</strong> intubar<br />
Los intentos iniciales se <strong>de</strong>ben enfocar a la ventilación<br />
con máscara por dos personas, ayudándose<br />
<strong>de</strong> una cánula orofaringea. El algoritmo sugiere<br />
el uso <strong>de</strong> mascara laríngea o ventilación jet<br />
transtraqueal. Cuando la dificultad en la ventilación<br />
es originada a nivel glótico o subglótico solo<br />
pue<strong>de</strong> ser remediada por intubación traqueal,<br />
ventilación jet transtraqueal ó una vía aérea quirúrgica.<br />
En el presente estudio se tomaran <strong>como</strong> medidas<br />
<strong>predictor</strong>as <strong>de</strong> intubación <strong>difícil</strong> la clasificación<br />
<strong>de</strong> Mallampaty, la distancia tiromentoniana, la distancia<br />
esternomentoniana y la laringoscopia <strong>indirecta</strong>.<br />
Se tomaran los hallazgos <strong>de</strong> la laringoscopia<br />
directa clasificada según Cormack y Lehane <strong>como</strong><br />
el gold standar para la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> intubación <strong>difícil</strong>.<br />
A<strong>de</strong>más se analizarán datos <strong>de</strong>mográficos <strong>como</strong><br />
edad, sexo e índice <strong>de</strong> masa corporal; para <strong>de</strong>terminar<br />
su posible asociación con la intubación<br />
orotraqueal <strong>difícil</strong>.<br />
METODOLOGÍA<br />
Características operativas<br />
El estudio se realizó en forma ciega, siendo diferente<br />
la persona que realiza la laringoscopia <strong>indirecta</strong><br />
a la que realiza la <strong>entubación</strong> (laringoscopia<br />
directa); previa aprobación <strong>de</strong>l comité <strong>de</strong><br />
ética <strong>de</strong>l Hospital Militar Central y consentimiento<br />
informado firmado por cada paciente incluido<br />
en el estudio.<br />
109
Trujillo FM y cols.<br />
110<br />
Técnica <strong>de</strong> laringoscopia <strong>indirecta</strong>:<br />
Se coloca el paciente en posición sentada con la<br />
espalda recta y la cabeza en posición neutra. Se le<br />
solicita abrir la boca y extruir la lengua al máximo,<br />
se le aplican 2 atomizaciones <strong>de</strong> lidocaína en spray.<br />
Mientras el paciente respira por la boca se le sujeta<br />
la lengua con una gasa estéril entre los <strong>de</strong>dos<br />
pulgar y medio <strong>de</strong> la mano izquierda. Posteriormente<br />
el espejo <strong>de</strong> laringoscopia previamente esterilizado<br />
y calentado para evitar que se empañe se introduce<br />
por la línea media sobre la lengua; la parte<br />
posterior <strong>de</strong>l espejo <strong>de</strong>be levantar la úvula para po<strong>de</strong>r<br />
observar las estructuras <strong>de</strong> la laringe. El observador<br />
<strong>de</strong>be evitar tocar el dorso <strong>de</strong> la lengua ó las<br />
amígdalas para no <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nar reflejo nauseoso<br />
que impida la realización <strong>de</strong> la laringoscopia <strong>indirecta</strong>.<br />
La visión obtenida <strong>de</strong> la laringe se clasifica<br />
<strong>de</strong> la siguiente manera:<br />
Grado I: Cuerdas vocales visibles.<br />
Grado II: Comisura posterior visible.<br />
Grado III: Epiglotis visible.<br />
Grado IV: No se visualiza ninguna estructura glótica.<br />
Los pacientes grado I y II se consi<strong>de</strong>ran <strong>como</strong><br />
posible fácil <strong>de</strong> intubar («Predicho fácil»).<br />
Los pacientes grados III y IV se consi<strong>de</strong>ran <strong>como</strong><br />
predicho <strong>difícil</strong> <strong>de</strong> intubar.<br />
Determinación <strong>de</strong> Mallampati<br />
Se coloca el paciente en posición sentada con la<br />
espalda recta y se le solicita abrir la boca y extruir<br />
la lengua al máximo. El observador se colocará al<br />
frente <strong>de</strong>l paciente. El paciente se clasificará según<br />
las estructuras orofaríngeas observadas así:<br />
Clase I: Paladar blando, úvula, fauces y pilares<br />
amigdalinos.<br />
Clase II: Paladar blando, fauces, úvula.<br />
Clase III: Paladar blando, base <strong>de</strong> la úvula.<br />
Clase IV: Paladar blando no visible.<br />
Los pacientes clase III y IV son clasificados <strong>como</strong><br />
«predicho <strong>difícil</strong>» 1 .<br />
Técnica para medición esterno-mentoniana:<br />
Se colocará el paciente en posición sentada, se<br />
le solicita que haga extensión cervical máxima con<br />
la boca cerrada y se mi<strong>de</strong> con una cinta métrica,<br />
manteniendo la tensión; <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el bor<strong>de</strong> superior<br />
<strong>de</strong> la horquilla esternal hasta el bor<strong>de</strong> interno <strong>de</strong>l<br />
mentón sobre la línea media.<br />
Los pacientes con una distancia esternomentoniana<br />
menor <strong>de</strong> 12,5cm se consi<strong>de</strong>ran <strong>como</strong><br />
«predicho <strong>difícil</strong>» 5 .<br />
Técnica para medición tiro-mentoniana:<br />
Se colocará el paciente en posición sentada, se<br />
le solicita que haga extensión máxima <strong>de</strong>l cuello<br />
con la boca cerrada y se mi<strong>de</strong> con una cinta métrica,<br />
manteniendo la tensión; <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el bor<strong>de</strong> superior<br />
<strong>de</strong>l cartílago tiroi<strong>de</strong>s hasta el bor<strong>de</strong> interno<br />
<strong>de</strong>l mentón sobre la línea media.<br />
Los pacientes con una distancia tiromentoniana<br />
menor <strong>de</strong> 6,5cm, se consi<strong>de</strong>ran <strong>como</strong><br />
«predicho <strong>difícil</strong>» 6 .<br />
Técnica para realización <strong>de</strong> la laringoscopia<br />
directa<br />
Con el paciente en posición supina y <strong>de</strong> olfateo,<br />
elevando el occipucio aproximadamente 10cm<br />
por encima <strong>de</strong> los hombros, se administra un agente<br />
inductor y relajante neuromuscular, comprobando<br />
la a<strong>de</strong>cuada ventilación con mascarilla. Se<br />
sujeta el laringoscopia con la mano izquierda,<br />
mientras que los <strong>de</strong>dos <strong>de</strong> la mano <strong>de</strong>recha se utilizan<br />
para abrir la boca con suavidad. La hoja <strong>de</strong>l<br />
laringoscopio se inserta suavemente por el lado<br />
<strong>de</strong>recho <strong>de</strong> la boca para evitar los incisivos y para<br />
lograr que su rebor<strong>de</strong> mantenga la lengua hacia<br />
la izquierda. Después <strong>de</strong> visualizar la epiglotis la<br />
hoja se inserta en la vallécula y se tira <strong>de</strong>l<br />
laringoscopio hacia a<strong>de</strong>lante y hacia arriba para<br />
exponer la glotis. El grado <strong>de</strong> dificultad en la realización<br />
<strong>de</strong> la laringoscopia se clasificará según<br />
Cormack y Lehane:<br />
Grado I: Se visualizan todas las estructuras<br />
<strong>de</strong> la glotis.<br />
Grado II: Se visualiza solo el extremo posterior<br />
<strong>de</strong> la glotis.<br />
Grado III: Solo se observa la epiglotis.<br />
Grado IV: No se i<strong>de</strong>ntifica ninguna estructura.<br />
Los pacientes con grados III y IV representan<br />
los pacientes con dificultad para la intubación7 .<br />
En los pacientes que se han clasificado <strong>como</strong><br />
intubación <strong>difícil</strong> por Mallampati III y IV, distancia<br />
tiro-mentoniana disminuida, distancia<br />
esterno-mentoniana disminuida; se realizara<br />
laringoscopia directa con el paciente <strong>de</strong>spierto y<br />
se tendrá disponible <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la sala el equipo<br />
para manejo <strong>de</strong> la vía aérea <strong>difícil</strong> (Fibrobroncoscopio,<br />
máscara laríngea, estilete luminoso) 8 .<br />
HIPÓTESIS DE TRABAJO<br />
“La laringoscopia <strong>indirecta</strong> es una medida segura<br />
con un alto valor predictivo positivo, sensibilidad<br />
y especificidad para pre<strong>de</strong>cir una intubación<br />
dificil.”
RESULTADOS<br />
En el estudio se incluyeron un total <strong>de</strong> 353 pacientes<br />
con información completa , hubo 3 pacientes<br />
(0,8%) que no toleraron la realización <strong>de</strong> la<br />
laringoscopia <strong>indirecta</strong> por reflejo nauseoso excesivo,<br />
los cuales no fueron tenidos en cuenta para<br />
el análisis <strong>de</strong> las <strong>de</strong>más variables.<br />
El promedio edad fue 38.8 años con un intervalo<br />
<strong>de</strong> confianza <strong>de</strong>l 95% (36.9 a 40.7); el 61,19% (216)<br />
correspondió al sexo masculino y el 38,81% (137)<br />
al sexo femenino. No se encontró asociación<br />
estadísticamente significativa entre la edad, sexo<br />
y el índice <strong>de</strong> masa corporal con la intubación<br />
orotraqueal <strong>difícil</strong>.<br />
Según la <strong>de</strong>finición dada para intubación <strong>difícil</strong><br />
(Cormack grados III y IV); se presentaron 31 casos<br />
<strong>de</strong> intubación <strong>difícil</strong> para una inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> 8,8%.<br />
Distancia tiromentoniana:<br />
Se encontró que hubo 274 pacientes consi<strong>de</strong>rados<br />
<strong>como</strong> posible intubación fácil, <strong>de</strong> los cuales 258<br />
en realidad tuvieron una intubación fácil, mientras<br />
que 16 presentaron intubación <strong>difícil</strong>; <strong>de</strong> 76<br />
pacientes consi<strong>de</strong>rados <strong>como</strong> posible intubación<br />
<strong>difícil</strong> se encontró que 63 en realidad presentaron<br />
una intubación fácil y solo 13 pacientes <strong>de</strong> estos<br />
efectivamente fueron una intubación <strong>difícil</strong>. Encontrándose<br />
una sensibilidad <strong>de</strong> 45% con intervalo <strong>de</strong><br />
confianza <strong>de</strong>l 95% (27-63%); una especificidad <strong>de</strong>l<br />
20% con intervalo <strong>de</strong> confianza <strong>de</strong>l 95% (15-24%),<br />
un valor predictivo positivo <strong>de</strong>l 5% con intervalo <strong>de</strong><br />
confianza <strong>de</strong>l 95% (2-7%) y un valor predictivo negativo<br />
<strong>de</strong> 80% con intervalo <strong>de</strong> confianza <strong>de</strong>l 95%<br />
(71-89%), con un valor <strong>de</strong> p =0,0038.<br />
Distancia esterno – mentoniana:<br />
Se encontró que <strong>de</strong> 318 pacientes predichos<br />
<strong>como</strong> intubación fácil 294 tuvieron una intubación<br />
fácil y 24 pacientes en realidad presentaron una<br />
intubación <strong>difícil</strong>; <strong>de</strong> 32 pacientes predichos <strong>como</strong><br />
intubación <strong>difícil</strong> 27 tuvieron una intubación fácil<br />
y solo en 5 casos se presentó efectivamente una<br />
intubación <strong>difícil</strong>. Encontrándose una sensibilidad<br />
<strong>de</strong> 17% con un intervalo <strong>de</strong> confianza <strong>de</strong>l 95% (3,5-<br />
31%); y una especificidad <strong>de</strong> 92% con un intervalo<br />
<strong>de</strong> confianza <strong>de</strong>l 95% (89-95%), el valor predictivo<br />
positivo <strong>de</strong>l 16% con un intervalo <strong>de</strong> confianza <strong>de</strong>l<br />
95% (3-28%) y un valor predictivo negativo <strong>de</strong>l 92%;<br />
con un valor <strong>de</strong> p =0,1515.<br />
Mallampati:<br />
<strong>Laringoscopia</strong> <strong>indirecta</strong><br />
Cuando <strong>de</strong> aplicó la escala <strong>de</strong> Mallampati se encontró<br />
que hubo 275 pacientes predichos fáciles,<br />
<strong>de</strong> los cuales 260 presentaron una intubación fácil<br />
y 15 presentaron una intubación <strong>difícil</strong>; <strong>de</strong> 75 pacientes<br />
clasificados <strong>como</strong> posible intubación <strong>difícil</strong><br />
61 presentaron intubación fácil y 14 presentaron<br />
realmente una intubación <strong>difícil</strong>. Se encontró una<br />
sensibilidad <strong>de</strong>l 48% con intervalo <strong>de</strong> confianza <strong>de</strong>l<br />
95% (30-66%) y una especificidad <strong>de</strong> 81% con un<br />
intervalo <strong>de</strong> confianza <strong>de</strong>l 95% (77-85%); y un valor<br />
predictivo positivo <strong>de</strong> 19% con intervalo <strong>de</strong> confianza<br />
<strong>de</strong>l 95% (10-27%) y un valor predictivo negativo<br />
<strong>de</strong> 95% con un intervalo <strong>de</strong> confianza <strong>de</strong>l 95%<br />
(92-97%); con un valor <strong>de</strong> p
Trujillo FM y cols.<br />
112<br />
Tabla No.2 Distribución <strong>de</strong> predicción e intubación <strong>difícil</strong> confirmada.<br />
VARIABLE N INTUBACIÓN INTUBACIÓN P<br />
FÁCIL DIFICIL<br />
>6,5 cms 274 258 (94,1%) 16 (5,8%) 0,0038<br />
DISTANCIA<br />
T – M 12,5 cms 318 294 (92,4%) 24 (7,5%) 0,1515<br />
DISTANCIA<br />
E –M
En este estudio se encontró que la laringoscopia<br />
<strong>indirecta</strong> tuvo la mayor sensibilidad (62%), especificidad<br />
(98%), valor predictivo positivo (79%) y valor<br />
predictivo negativo (96%) en la predicción <strong>de</strong> la<br />
intubación <strong>difícil</strong>, comparada con las otras pruebas<br />
aplicadas. Los valores encontrados son similares a<br />
los resultados <strong>de</strong>l estudio <strong>de</strong> Yamamoto y colaboradores1<br />
en cuanto a sensibilidad y especificidad, sin<br />
embargo en nuestros resultados obtuvimos un valor<br />
predictivo positivo más alto (31% vs 79%); dicha<br />
diferencia se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>ber a que en nuestra población<br />
<strong>de</strong> estudio obtuvimos una inci<strong>de</strong>ncia mayor<br />
<strong>de</strong> intubaciones <strong>difícil</strong>es, aunque las diferencias<br />
en el valor predictivo positivo no fueron significativas<br />
para las <strong>de</strong>más variables.<br />
Consi<strong>de</strong>rando que un reflejo nauseoso excesivo<br />
pudiera aumentar la presión intracraneal y la tensión<br />
arterial a través <strong>de</strong>l estímulo simpático, se<br />
excluyeron <strong>de</strong>l estudio a los pacientes con enfermedad<br />
coronaria, con presión intracraneana<br />
eleveada o con dificultad respiratoria para evitar<br />
potenciales efectos <strong>de</strong>letéreos inducidos por la<br />
laringoscopia <strong>indirecta</strong>. A pesar que en la literatura<br />
se <strong>de</strong>scribe una inci<strong>de</strong>ncia alta <strong>de</strong> intolerancia<br />
a la laringoscopia <strong>indirecta</strong> (15%), en este estudio<br />
solo fue <strong>de</strong> 0.8% (3 casos), lo cual indica una mejor<br />
tolerancia, creando la necesidad <strong>de</strong> realizar estudios<br />
que valoren la respuesta simpática a este procedimiento<br />
y asi abrir la posibilidad <strong>de</strong> su uso <strong>como</strong><br />
<strong>predictor</strong> <strong>de</strong> intubación orotraqueal <strong>difícil</strong> en pacientes<br />
con enfermedad coronaria o hipertension<br />
endocraneana..<br />
En cuanto a la clasificación <strong>de</strong> Mallampati los<br />
resultados encontrados son muy concordantes con<br />
los <strong>de</strong>scritos en la literatura, <strong>de</strong>mostrando una sensibilidad<br />
y valor predictivo positivo bajos para pre<strong>de</strong>cir<br />
una intubación <strong>difícil</strong>. 1,6,9 .<br />
A diferencia <strong>de</strong> lo encontrado por Savva (5), en<br />
nuestro estudio la distancia esterno-mentoniana<br />
no se correlacionó en forma estadísticamente significativa<br />
con la intubación orotraqueal <strong>difícil</strong>, mostrando<br />
una sensibilidad y un valor predictivo positivo<br />
muy bajos.<br />
Tomando en cuenta los resultados <strong>de</strong> estudios<br />
previos que relacionan distancia tiromentoniana<br />
con intubación <strong>difícil</strong>, <strong>como</strong> el estudio realizado por<br />
<strong>Laringoscopia</strong> <strong>indirecta</strong><br />
Butler y colaboradores (10); no encontramos diferencias<br />
significativas en cuanto a la sensibilidad,<br />
especificidad y valor predictivo positivo <strong>de</strong> dicha<br />
prueba.<br />
CONCLUSIONES<br />
La laringoscopia <strong>indirecta</strong> es un excelente método<br />
para pre<strong>de</strong>cir una intubación orotraqueal <strong>difícil</strong><br />
con una sensibilidad, especificidad, valor<br />
predictivo positivo y valor predictivo negativo superiores<br />
a la distancia tiromentoniana, distancia<br />
esternomentoniana y clasificación <strong>de</strong> Mallampati.<br />
La laringoscopia <strong>indirecta</strong> es un procedimiento<br />
sencillo, bien tolerado por los pacientes aunque<br />
requiere un nivel <strong>de</strong> entrenamiento previo para<br />
realizar bien la técnica.<br />
Los datos <strong>de</strong>mográficos <strong>como</strong> edad, sexo e índice<br />
<strong>de</strong> masa corporal no se correlacionan con una<br />
intubación <strong>difícil</strong>.<br />
Aunque las distancias esterno-mentoniana y<br />
tiromentoniana junto con el Mallampati tienen poco<br />
valor en la predicción <strong>de</strong> intubación <strong>difícil</strong>, cuando<br />
sus resultados son negativos (predicho fácil) es alta<br />
la probabilidad <strong>de</strong> que la intubación sea fácil.<br />
RECOMENDACIONES<br />
Dada la evi<strong>de</strong>nte superioridad <strong>de</strong> la leringoscopia<br />
<strong>indirecta</strong> <strong>como</strong> <strong>predictor</strong> <strong>de</strong> intubacion dificil, se<br />
<strong>de</strong>be incluir en el entrenamiento <strong>de</strong>l anestesiologo<br />
la realizacion <strong>de</strong> este procedimiento y su<br />
realizacion en forma rutinaria durante la valoracion<br />
preanestesica.<br />
Siempre que se encuentre <strong>predictor</strong>es positivos<br />
<strong>de</strong> una via aerea dificil, se <strong>de</strong>be tener listo el equipo<br />
y aplicar el protocolo para manejo <strong>de</strong> via aerea<br />
dificil.<br />
Debido a que la laringoscopia <strong>indirecta</strong> es un<br />
procedimiento bien tolerado por los pacientes, se<br />
<strong>de</strong>ben realizar estudios que evaluen las respuestas<br />
hemodinamicas durante la realizacion <strong>de</strong> la misma;<br />
para <strong>de</strong> esta forma <strong>de</strong>terminar la seguridad <strong>de</strong><br />
su uso en pacientes <strong>de</strong> alto riesgo.<br />
113
Trujillo FM y cols.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. Karkouti K, Rose D, Ferris, Lorraine: Inter-observer<br />
realiability of ten test used for predicting difficult tracheal<br />
intubation. Canadian Journal of Anaesthesia Junio 1996;<br />
43:554-9.<br />
2. Cheney, fre<strong>de</strong>rick W: the American Society of<br />
Anesthesiologists Closed Claims Project: What Yhave<br />
We Learned, Yhow Has It Affected practice, and How<br />
Will It Affect practice in the Future?. Anesthesiology<br />
1999; 91(2): 552-6.<br />
3. Yamamoto K, Tsubukawa T, Shibata K, Ohmura S, Nitta<br />
S, Kobayashi T: Predicting Difficult Intubation with<br />
Indirect Laryngoscopy. Anesthesiology 1997; 86(2):316-21.<br />
4. Matot I, Hevron I, Katzenelson R: Dental mirror for<br />
difficult nasotracheal intubation. Anaesthesia 1997;<br />
52(8):780-2.<br />
5. Ghabash MB, Matta MS, Choueiry P: Use of the mirror<br />
of indirect laryngoscopy for <strong>de</strong>tection of esophageal<br />
intubation. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1997;<br />
41(7):950.<br />
6. Savva D: Prediction of difficult traqueal intubation.<br />
British Journal of Anaesthesia 1994; 73:149-53.<br />
7. Cormack RS, Lehane J: Difficult tracheal intubation in<br />
obstetrics. Anaesthesia 1984; 35:1105-11.<br />
8. King TA, Adams AP: Failed tracheal intubation. British<br />
Journal of Anaesthesia 1990; 65:400-14.<br />
9. George E, Haspel K: The difficult airway. International<br />
Anesthesiology Clinics 2000; 38(3):47-63.<br />
10. Caplan RA, Benumof JL, Berry FA, et al: Practice<br />
gui<strong>de</strong>lines for management of the difficult airway.<br />
Anesthesiology 1993; 78:597-602.<br />
11. Caplan RA, Posner KL, Ward RJ: Adverse respiratory<br />
event in anesthesia. Anesthesiology 1990; 72:828.<br />
114<br />
12. Fredrk CM: Predicting difficult intubation. Anaesthesia<br />
1991; 46:1005.<br />
13. Proctor DF: The upper airway. Larinx and trachea.<br />
American review of respiratory disease 1977;115:315.<br />
14. Langeron O, Masso E, Huraux C, et al: Prediction of<br />
difficult mask ventilation. Anesthesiology 2000;<br />
92(5):1229-36.<br />
15. Ulrich B, Listio R, Gerie H.J, et al: Die schwierige<br />
intubation. Anaesthesist 47, 45, 1998.<br />
16. Warner ME, Benenfeld SM, Warner MA, et al:<br />
Perianesthetic Dental Injuries: Frequency, Outcomes,<br />
and Risk Factors. Anesthesiology 1999; 90(5): 1302-5.<br />
17. Domino KB, Posner KL, Caplan RA, Cheney FW: Airway<br />
Injury during Anesthesia: A Close Claims Analysis.<br />
Anesthesiology 1999; 91(6): 1703.<br />
18. Nadal JL, Fernan<strong>de</strong>z BG, Escobar IC, Black M,<br />
Rosenblatt WH: The palm print as a sensitive <strong>predictor</strong><br />
of difficult laryngoscopy in diabetes. Acta<br />
anaesthesiologica Scandinavica 1998; 42(2): 199-203.<br />
19. Tse JC, Rimm EB, Hussain AF: Predicting Diffucult<br />
Endotracheal Intubation in Surgical Patients Scheduled<br />
for General Anesthesia: A Prospective Blind Study.<br />
Anesthesia and analgesia 1995: 81(2): 254-8.<br />
20. Benumof JL: The ASA Difficult Airway algorithm: new<br />
thoughts/consi<strong>de</strong>rations. In: annual refresher course<br />
lectures. Dallas: American Society of anesthesiologists,<br />
1999; 134: 1 – 7.<br />
21. Butler PJ, Dhara SS. Prediction of difficult<br />
laryngoscopy: an assessment of thyromental distance<br />
and Mallampati predictive tests. Anaesthesia and<br />
Intensive Care 1992; 20: 139 - 42.
ANEXO<br />
<strong>Laringoscopia</strong> <strong>indirecta</strong><br />
LARINGOSCOPIA INDIRECTA COMO PREDICTOR DE INTUBACION DIFICIL<br />
INSTRUMENTO<br />
NOMBRE:<br />
EDAD: IMC: SEXO: H.C. No.:<br />
FECHA: CIRUGÍA:<br />
1.DISTANCIA TIRO-MENTIONIANA<br />
A. > 6,5 cms B. 12,5 cms B.