Fracturas de la diáfisis del húmero.pdf - Cirugiadelhombro.com

Fracturas de la diáfisis
del húmero
Indicaciones tratamiento quirúrgico
Clavo IM vs. PLACA

El tratamiento cerrado
produce un resultado
excelente en la mayoría
de los casos
1. ¿Es más cómodo el tratamiento quirúrgico para el
seguimiento de estos pacientes?
2. ¿Nos olvidamos de las complicaciones de la cirugía?
3. Si optamos por el tratamiento ortopédico: ¿somos
demasiado conformistas con los resultados?
4. ¿Están claras la indicaciones para la osteosíntesis
con placa o el enclavado intramedular?

Indicaciones del tto. Qx.
Incapacidad para mantener la alineación de la
fractura con ortesis funcional:
Angulación mayor de 15 grados
Incumplimiento del uso o intolerancia a la ortesis
Lesiones múltiples (POLITRAUMATIZADO)
Lesión médula espinal
Lesión de EEII. que impide la carga de peso
Lesión que exige encamamiento prolongado

Indicaciones del tto. Qx.
Fractura patológica
“Codo flotante”
Fractura húmero bilateral
Lesión arteria braquial
Lesión plexo braquial
Fractura segmentaria

Deformidad angular
La deformidad angular residual se tolera mejor en el
húmero que en otros huesos debido a que el grosor de
los tejidos blandos que rodean el húmero disimulan la
deformidad esquelética. Además, debido a que el
húmero no es un hueso de carga, la deformidad angular
no resulta en fuerzas reactivas articulares anormales, y
el acortamiento no produce una discapacidad funcional
significativa.

Métodos de fijación
Placas de compresión con técnica AO
Fijación intramedular
Clavos flexibles
Anterógrados
Retrógrados
Clavos encerrojados
Anterógrados
Retrógrados
Fijación externa

Fijación con placas
Efectivas en la mayoría de las indicaciones de fijación
interna de fracturas de húmero.
Inconvenientes: mayor duración procedimiento, mayor
pérdida de sangre, habilidad técnica.
Tasa de pseudoartrosis y fracaso del material entre el
0 – 7%
Tasas de infección 0 – 6% asociadas sobre todo a
fracturas abiertas
Parálisis nerviosa iatrogénica 0 – 5% (transitoria)

Clavos flexibles
Más frecuente la inserción retrógrada.
Menos rigidez a la flexión y una mínima
estabilidad rotacional.
Efectivos en estudios de resultados clínicos
Muchos autores recomiendan suplementar la
fijación con una ortesis
Tipos de clavos: Ender, Hackethal y Rush

Clavos flexibles
Tasas de pseudoartrosis 0 – 9%
Infección 0 – 2%
Lesión iatrogénica n. radial en más 3%
Pérdida extensión del codo en inserciones retrógradas.
No afectación del hombro en inserciones anterógradas
a través de la metáfisis sin lesión del manguito rotador
Migración de los implantes

Clavos encerrojados
Gran variedad de resultados en los estudios
Pseudoartrosis 0 – 29%. La mayoría de los autores la
sitúan entre el 5 – 10%.
En inserción anterógrada, el dolor o rigidez del hombro
aparece entre el 5 – 27%. Causas: prominencia proximal
clavo, irritación local del manguito rotador.
El uso de clavos de gran diámetro con sobrefresado del
canal produce problemas significativos.

Parálisis del nervio radial
Aparece en el 6 – 15% de las frac. humerales
La parálisis radial puede variar entre una pérdida
parcial o completa, motora o sensitiva.
La mayoría aparecen en el momento de la lesión.
Del 10 – 20% se desarrollan durante el tto.

Parálisis del nervio radial
La exploración de rutina demostró que sólo el
12% de los nervios lesionados estaba
seccionado.
Una vez que la historia natural de las parálisis del
n. radial fue clarificada, la exploración de rutina
ha probado ser innecesaria en la mayoría de los
casos

Parálisis del nervio radial
Cuando se identifica una parálisis en una
fractura abierta, se indica la exploración del
nervio.
Si se necesita el tratamiento abierto de una
fractura cerrada por otra indicación, la
exploración del nervio también parece justificada
si existe una parálisis. En estos casos se prefiere
el uso de placa.

Parálisis del nervio radial
En resumen, cuando una fractura cerrada del
húmero se asocia con una parálisis del nervio
radial, la fractura puede tratarse de forma
adecuada para el paciente y el patrón de fractura.
Incluso si la parálisis se presenta después de
iniciar el tratamiento, se recomienda la
observación.

Parálisis del nervio radial
La indicación para la exploración quirúrgica de
un nervio radial en una fractura cerrada debe ser
la ausencia de signos clínicos de recuperación
después de al menos 4 meses de la fractura.

Revisión bibliográfica

Paris H, Tropiano P, d’Orval BC, Chaudet H, Poitout DG. Fractures diaphysaires
de l’humérus: ostéosynthèse systématique par plaque. Résultats anatomiques et
fonctionnels d’une série de 156 cas et revue de la littérature. Rev Chir Orthop. 2000;
86:346-359.
Ortopédico Yeso
colgante
Placa Hacketal
Clavo
cerrojado
Nº series 13 7 13 11 13 5
Pacientes 1040 661 1077 710 611 244
Clavo no
cerrojado
Pseudo 5.5% 2.7% 2.8% 6.5% 5.9% 3.7%
Parálisis
radial
1.6% 1.4 6.5%* 1.7% 1.9% 2%
Infección 0 0 2.4% 0.8% 1.6% 0.5%
* 90% recuperación espontánea

Hartsock LA. Fracturas de la díafisis humeral. En Kellan JF et al.
Actualizaciones en cirugía ortopédica y traumatologia. Trauma 2. Ars
Medica, 2002; p. 23-32.

Hartsock LA. Fracturas de la díafisis humeral. En Kellan JF et
al. Actualizaciones en cirugía ortopédica y traumatologia.
Trauma 2. Ars Medica, 2002; p. 23-32.
Parálisis N. radial
16% incidencia en fracturas agudas
Exploración nerviosa solo indicada en fracturas
abiertas
Cuando se retrasa la recuperación del nervio, la
exploración y la reparación también proporcionan
resultados excelentes

Hartsock LA. Fracturas de la díafisis humeral. En Kellan JF et
al. Actualizaciones en cirugía ortopédica y traumatologia.
Trauma 2. Ars Medica, 2002; p. 23-32.
Osteosíntesis con placa
3,64% 1,98% 3,3%

Hartsock LA. Fracturas de la díafisis humeral. En Kellan JF et
al. Actualizaciones en cirugía ortopédica y traumatologia.
Trauma 2. Ars Medica, 2002; p. 23-32.
Los primeros resultados del enclavamiento
intramedular de las fracturas de la diáfisis
humeral fueron desfavorables y la tasa de
sudoartrosis era superior a la observada con el
tto no quirúrgico o la estabilización con placa
atornillada. No obstante, en varios artículos se
ha establecido que, gracias a los nuevos
implantes y al perfeccionamiento de la técnica, el
enclavamiento IM con bloqueo del húmero
resulta tan eficaz como los demás métodos.

Hartsock LA. Fracturas de la díafisis humeral. En Kellan JF et
al. Actualizaciones en cirugía ortopédica y traumatologia.
Trauma 2. Ars Medica, 2002; p. 23-32.
Enclavamiento intramedular
3,64% 1,98% 3,3%

Hartsock LA. Fracturas de la díafisis humeral. En Kellan JF et
al. Actualizaciones en cirugía ortopédica y traumatologia.
Trauma 2. Ars Medica, 2002; p. 23-32.
Enclavamiento anterógrado del húmero
El punto de inserción de los clavos anterógrados se sitúa medial y
posterior al troquíter y atraviesa el manguito de los rotadores.
Para evitar el compromiso subacromial se reparará la incisión a través del
manguito y se evitará la protrusión proximal del clavo.
Descripción de la técnica.
Detalles técnicos:
Incisión de 3 cm en la cara anterolateral del brazo, justo por encima de la
fractura, para palpar con un dedo la cara posterior del húmero, facilitando la
reducción y evitar el atrapamiento del N radial en la fractura
El bloqueo humeral distal se logra por vía anteroposterior o posteroanterior.
El bloqueo lateromedial supune un riesgo para el nervio radial.

Hartsock LA. Fracturas de la díafisis humeral. En Kellan JF et
al. Actualizaciones en cirugía ortopédica y traumatologia.
Trauma 2. Ars Medica, 2002; p. 23-32.
Enclavamiento retrógrado del húmero.
Se recurre a esta técnica para evitar el dolor y la rigidez del
hombro asociados a la inserción anterógrada del clavo
Realizar el orificio en el húmero distal en posición centrada
para evitar una fractura del tercio distal del húmero
Se puede efectuar un bloqueo proximal en dirección
anteroposterior o lateromedial, aunque cabe el riesgo de
lesión del nervio circunflejo en la cara lateral y el tendón del
bíceps en la anterior.

Diaphyseal Humeral Fractures: Treatment Options.
Sarmiento A, Waddell JP, Latta LL. J Bone Joint Surg 2001; 83-
A:1566-1579
Alineación aceptable y curación ocurren en el 90%
de los tratados ortopédicamente
Indicaciones cirugía
Frac. abierta grado III
Politrauma con lesión severa de torax y/o cráneo
Codo flotante
Lesión grave asociada de hombro, codo, plexo, músculo
o tendón.

Diaphyseal Humeral Fractures: Treatment Options.
Sarmiento A, Waddell JP, Latta LL. J Bone Joint Surg 2001; 83-
A:1566-1579
Fijación con placa
Ventajas:
Permite control de la fractura
Mayor calidad de reducción
No lesión articulación hombro o codo
Desventajas:
Más tiempo quirúrgico
Mayor prevalencia lesión nerviosa
Fracaso fijación en casos osteopenia

Diaphyseal Humeral Fractures: Treatment Options.
Sarmiento A, Waddell JP, Latta LL. J Bone Joint Surg 2001; 83-
A:1566-1579
Fijación con placa
En paciente encamado es difícil controlar la frac con tto ortopédico
Lesión asociada de tórax no es candidato a tto ortopédico
La lesión del N radial no es indicación de exploración nervio ni fijación
interna. Cuando la parálisis sucede durante la reducción de la fractura se
debe explorar y realizar fijación interna.
La fijación IM no es efectiva en frac de 1/3 proximal o distal
Las frac segmentarias si un trazo afecta a los 1/3 proximal o distal se
tratan con placas. Las frac segmentarias con trazo proximal y distal se
tratan con incisiones separadas y 2 placas
Si fracasa el tto cerrado (imposibilidad reducción, intolerancia, retraso
consolidación o pseudo) la indicación es la fijación interna con placas
Pacientes obesos

Diaphyseal Humeral Fractures: Treatment Options.
Sarmiento A, Waddell JP, Latta LL. J Bone Joint Surg 2001; 83-
A:1566-1579
Enclavado intramedular
Mayor tasa de complicaciones
Indicaciones limitadas
Frac patológicas st si hay más de un foco metastásico
Frac conminutas o segmentarias con indicación quirúrgica

Diaphyseal Humeral Fractures: Treatment Options.
Sarmiento A, Waddell JP, Latta LL. J Bone Joint Surg 2001; 83-
A:1566-1579
RESUMEN
Yeso funcional proporciona alta tasa de consolidación y
parece ser un método seguro para la mayoría de las fracturas
cerradas
Frac abiertas tipo II y III parecen responder mejor a la
fijación con placa o fijador externo, particularmente si se
asocia lesión vascular o nerviosa
Los politraumas que no pueden andar se tratan mejor con
placa
Cuando no se puede obtener o mantener la alineación con tto
ortopédico está indicada la placa.

Randomized Prospective Study of Humeral Shaft Fracture Fixation:
Intramedulary Nails Versus Plates.
Chapman JR, Henley MB, Agel J, Benca PJ. J Orthop. Trauma.
2000; 14(3):162-166
Estudio prospectivo aleatorio con 84 pacientes.
38 clavo intramedular anterógrado encerrojado
46 placas a compresión
Grupos similares en cuanto a sus características
demográficas y de fractura

Randomized Prospective Study of Humeral Shaft Fracture Fixation:
Intramedulary Nails Versus Plates.
Chapman JR, Henley MB, Agel J, Benca PJ. J Orthop. Trauma.
2000; 14(3):162-166
CLAVO PLACA
Malunión o no unión 3 5
Infección profunda 0 3
Lesión nerviosa iatrogén. 2 1
Dolor o rigidez hombro 12 0
Dolor o rigidez codo 0 10
Necesidad EMO 4 1
TOTAL 21 20

Randomized Prospective Study of Humeral Shaft Fracture Fixation:
Intramedulary Nails Versus Plates.
Chapman JR, Henley MB, Agel J, Benca PJ. J Orthop. Trauma.
2000; 14(3):162-166
CONCLUSIONES
No diferencias estadísticamente significativas entre los dos
métodos de tratamiento
Curación de la fractura a los 4 meses en los dos grupos.
Problemas en el hombro en el grupo de IM, aunque se
desconoce la causa.
Problemas en el codo en el grupo de placas.
Según los autores el clavo IM es mejor en fracturas del tercio
proximal, fracturas abiertas y fracturas conminutas tipo C de
la AO.

Fixation of Fractures of the Shaft of the humerus by dynamic compression
plate or intramedullary nail.
A prospective, randomised trial. McCormack RG, Brien D, Buckley RE,
McKee MD, Powell J, Schemitsch. J Bone Joint Surg. 2000; 82-B:336-339.
Estudio prospectivo aleatorio de 44 pacientes
23 pacientes tratados con placa
21 pacientes tratados con clavo (13 anterógrado,
8 retrógrado)
Grupos similares en cuanto a sus características
demográficas y de fractura

Fixation of Fractures of the Shaft of the humerus by dynamic compression
plate or intramedullary nail.
A prospective, randomised trial. McCormack RG, Brien D, Buckley RE,
McKee MD, Powell J, Schemitsch. J Bone Joint Surg. 2000; 82-B:336-339.
PLACA CLAVO
Valoración funcional ASES 48 47
Escala dolor 1.0 1.5
Tiempo de QX 84 95
Pérdida sangre 259 213
Ortesis (semanas) 8 (3) 2 (1)

Fixation of Fractures of the Shaft of the humerus by dynamic compression
plate or intramedullary nail.
A prospective, randomised trial. McCormack RG, Brien D, Buckley RE,
McKee MD, Powell J, Schemitsch. J Bone Joint Surg. 2000; 82-B:336-339.
PLACA CLAVO
Parális iatrogénica 0 3
Refractura 0 1
Pseudoartrosis 1 2
Conminución intraopera. 1 2
Infección 0 1
S. Subacromial 0 3
Capsulitis adhesiva h. 0 1
TOTAL 2 13

Fixation of Fractures of the Shaft of the humerus by dynamic compression
plate or intramedullary nail.
A prospective, randomised trial. McCormack RG, Brien D, Buckley RE,
McKee MD, Powell J, Schemitsch. J Bone Joint Surg. 2000; 82-B:336-339.
Anterógrada
13 casos
Retrógrada
8 casos
Complicaciones 10 3 3
Cirugía secundaria 6 1 1
PLACA
23 casos

Fixation Stability of Comminuted Humeral Shaft Fractures: Locked
Intramedullay Nailin versus Plate Fixation.
Chen AL, Joseph TN, Wolinksy PR, Tejwani NC, Kummer FJ, Egol
KA et al. J Trauma 2002; 53:733-737
Estudio experimental que compara la estabilidad
de la fijación obtenida con los 2 tipos de técnica
cuando existe una pérdida ósea segmentaria.
Conclusión: Aunque los dos métodos ofrecen
similar estabilidad bajo cargas fisiológicas. El
mayor soporte de carga lo ofrece el clavo. Por lo
tanto estaría más indicado en pacientes
politraumatizados que necesitan los MMSS para
el soporte de peso en la marcha.

Fracturas del húmero.
Enclavado intramedular con clavo de Seidel
González Rodríguez C, Ortega Ma. Rev Ortop Traumatolol 2001; 4:290-298
239 pacientes tratados en el Ramón y Cajal
Consolidación en 230 pacientes (96%) con una
movilidad del hombro buena/excelente del 87%
Técnica útil para el tratamiento de las fracturas
agudas, no tanto de las pseudo
Las complicaciones encontradas son explicables
en la mayor parte de los casos por una mala
técnica quirúrgica y por la utilización de clavos
demasiado gruesos

Factores predictivos de la pseudoartrosis de húmero en
fracturas cerradas diafisarias.
Martínez Martín AA, Herrera A, Cuenca J, Pérez JM. Rev
Ortop Traumatol 2003;47 :31-37
Analizan 161 pacientes con fractura diafisaria humero
cerrada
No hubo relación significativa entre la edad, sexo,
localización, tipo de fractura, el tto quirúrgico u
ortopédico, el acortamiento, y la aparición de
pseudoartrosis
La presencia de una angulación mayor de 10º, una
diastasis mayor de 5 mm, una distancia
interfragmentaria mayor de 10 mm y una ausencia de
contacto entre los fragmentos, son factores de mal
pronóstico en cuanto a la consolidación de las fracturas
de húmero.

Functional Outcome after Intramedullary Nailing of Humeral Shaft
Fractures: comparison between Retrograde Marchetti-
Vicenzi an Unreamed AO Antegrade Nailing.
Scheerlinck T, Handelberg F. J Trauma 2002; 52:60-71
52 clavos: 30 retrógrados Marchetti-Vicenzi, 22
anterógrados AO bloqueados no fresados
Indicaciones: fracaso tto conservador (28), politrauma
(15), paciente no cooperadosr (4) y frac patológicas (5)
Indicación implante: preferencia cirujano (MV en frac
proximales y AO en distales)
3 no uniones (2 MV, 1 AO). Tto placa más injerto
Complicaciones: Frac supracondílea 2 MV, No
infecciones. No lesión nerviosa

Functional Outcome after Intramedullary Nailing of Humeral Shaft
Fractures: comparison between Retrograde Marchetti-
Vicenzi an Unreamed AO Antegrade Nailing.
Scheerlinck T, Handelberg F. J Trauma 2002; 52:60-71
Diferencias estadísticas en la función de hombro y codo
(Constant y HSS) entre el miembro sano y el fracturado
con las 2 técnicas.
Peor Constant en el clavo AO comparado con MV st por
pérdida de movilidad y fuerza de ABD
Igual pérdida de función en codo con ambas técnicas
Ventajas del MV: Flexibilidad (favorece callo, mayor
facilidad introducción), no precisa bloqueo proximal, no
lesión nerviosa hombro, bloqueo distal con guia de
posterior a anterior
Desventajas del MV: Frac supracondilea iatrogénica y
poca estabilidad rotacional.

Intramedullary Fixation of Humeral Shaft Fractures Using an
Inflatable Nail
Lorich DG, Geller DS, Yacoubian SV, Leo AJ, Helfet DL (HSS).
Orthopedics 2003; 26:1011-1014
11 fracturas tratadas con esta técnica
Una vez introducido el clavo en el canal humeral
de forma retrógrada o anterógrada, se infla con
suero salino usando una bomba manual a 70
atmósferas. Cuando el clavo se expande se ajusta
al contorno del canal medular; ofreciendo
reducción indirecta y mejorando la biomecánica
de la fijación sin necesidad de tornillos de
bloqueo.

Intramedullary Fixation of Humeral Shaft Fractures Using an
Inflatable Nail
Lorich DG, Geller DS, Yacoubian SV, Leo AJ, Helfet DL (HSS).
Orthopedics 2003; 26:1011-1014
Resultados
No fallos intraoperatorios del implante. En un caso
se precisó una reducción secundaria extrayendo el
clavo y colocando uno de mayor grosor
Tiempo quirúrgico medio 90 minutos
Pérdida media sangre 75 cc
Consolidación a los 59 días de media en todos los
casos. Retorno al trabajo a los 69 días
Angulación residual de 8º en AP y 4º en lateral
No complicaciones.

Intramedullary Fixation of Humeral Shaft Fractures Using an
Inflatable Nail
Lorich DG, Geller DS, Yacoubian SV, Leo AJ, Helfet DL (HSS).
Orthopedics 2003; 26:1011-1014

CONCLUSIONES
OPERAR SI, SE OBTIENEN BUENOS
RESULTADOS, PERO SOLO CUANDO ESTA
INDICADO. HAY COMPLICACIONES:
INFECCION
PARALISIS NERVIO RADIAL
PSEUDOARTORIS
NECISIDAD DE REOPERACION

CONCLUSIONES
SI DECIDIMOS OPERAR NO OLVIDAR
LOS BUENOS RESULTADOS DEL
TRATAMIENTO CON PLACAS, TODAVIA
NO SUPERADOS POR EL ENCLAVADO
INTRAMEDULAR.
NO ES CIERTO QUE SE PRECISE MAYOR
HABILIDAD TECNICA PARA PONER
UNA PLACA QUE PARA PONER BIEN UN
CLAVO.

CONCLUSIONES
SI DECIDIMOS REALIZAR UNA TECNICA
INTRAMEDULAR.
MEJORES RESULTADOS CON CLAVOS
RIGIDOS QUE CON CLAVOS FLEXIBLES.
MEJORES RESULTADOS CON EL
ENCLAVADO RETROGRADO.