estrategias de reperfusion en el iam con sst - Cardiologia-unr.com.ar

Carrera de Especialización en Cardiología
Facultad de Ciencias Médicas
6 de diciembre de 2010
Dr. Ochoteco Lucio B.

La patología cardiovascular y en particular la enfermedad coronaria
representan la mayor causa de mortalidad en el mundo occidental.
Las enfermedades cardíacas, especialmente el infarto agudo de miocardio,
constituyen una de las primeras causas de muerte en nuestro país.
La Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) estima que en la Argentina
se producen entre 30 y 40 mil infartos, de los cuales 16 mil terminan en
muerte.
Causas de muerte y su tendencia en los últimos 23 años en la Argentina. Revista Argentina de Cardiología / Vol 74 Nº 4 / julio-agosto 2006.

Causas de muerte y su tendencia en los últimos 23 años en la Argentina. Revista Argentina de Cardiología / Vol 74 Nº 4 / julio-agosto 2006.

La primera descripción de las Unidades Coronarias fue presentada por
Thomas Killip and John Kimball en 1967.
En nuestro país la primera sala de Unidad Coronaria fue creada en el año
1970 por el Dr. Carlos Bertolasi en el Hospital Cosme Argerich.
El reconocimiento de la trombosis como mecanismo de la fase aguda del
infarto en 1980 aportó el marco conceptual que permitió intervenciones
para recuperar el flujo anterógrado y modificar la evolución y la
morbimortalidad.
Historia de la Cardiología de Rosario. Homenaje a la Sociedad de Cardiología de Rosario en su 50º Aniversario, Dr. Florencio Garófalo (2004).

Las oclusiones coronarias y la reducción del flujo coronario suelen
producirse por una alteración física de una placa aterosclerótica, con la
consiguiente formación de un trombo oclusivo.
El riesgo de rotura de la placa depende de su composición y su
vulnerabilidad (tipo de placa) y del grado de estenosis (tamaño de la
placa).
Tres cuartas partes de los trombos relacionados con el infarto se
desarrollan en placas que causan una estenosis leve a moderada.
Primeros pasos de la fisiopatología del IAM (Clin Cardiol 1979 Oct; 2(5):354-63). Triggering of acute myocardial infarction.Heart 2010 96: 1247-1251.

La elevada mortalidad inicial no ha cambiado mucho en los últimos años, a
diferencia de lo que ha sucedido con la mortalidad hospitalaria.
Antes de la introducción de las unidades de cuidados coronarios (UCC) en la
década de los sesenta, la mortalidad intrahospitalaria alcanzaba una media de
un 25-30%.
La mortalidad en la era previa a la reperfusión de mediados de la década de
los ochenta, era del 16%.
Con el uso generalizado de las intervenciones coronarias, agentes
fibrinolíticos y tratamiento antitrombótico, la mortalidad total al mes se ha
reducido a un 4-6%.
Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2009; 62(3):e1-e47.

Ventana de tiempo
Si la reperfusión se logra dentro de los primeros 60 minutos, el daño es
mínimo. Primera “hora de oro”.
Inicialmente se había fijado un límite de 6 horas desde el inicio de los
síntomas como “ventana de tiempo”. Posteriormente, varios estudios,
concluyeron que debía fijarse un nuevo límite en 12 horas.
La ventana de tiempo debe considerarse orientadora, dada la imposibilidad
de fijar el inicio del infarto con precisión.
Síndromes coronarios agudos con elevación del ST. Revista Argentina de Cardiología/ Vol 73 suplemento 3/ noviembre - diciembre 2005.

ECG
Presencia de supradesnivel del ST. Se considera universalmente al menos
1mm de supradesnivel en al menos dos derivaciones contiguas.
El Consenso europeo difiere ligeramente del norteamericano, al exigir 2
mm en las derivaciones precordiales, como establecen la mayoría de los
estudios con trombolíticos.
Se considera equivalente la presencia de bloqueo de rama izquierda o
ritmo de marcapasos.

Sospecha de Infarto
Tanto la definición clásica de IAM como la recientemente propuesta (que
incluye la troponina) no son prácticas para decidir el intento de reperfusión
porque supone una demora inaceptable para la eficacia terapéutica.
La sospecha de IAM (dolor prolongado y supradesnivel del ST) se
confirma en más del 90% de los casos. Por lo tanto, la indicación de
tratamiento de reperfusión debe hacerse por sospecha de IAM.
Síndromes coronarios agudos con elevación del ST. Revista Argentina de Cardiología/ Vol 73 suplemento 3/ noviembre - diciembre 2005.

Sospecha de Infarto
Se define sospecha de IAM a la presencia de síntomas (angor o
equivalentes) persistentes (más de 20 minutos) que no ceden con nitritos.
asociados con
Supradesnivel del ST o BRI nuevo o presumiblemente nuevo, ritmo de
marcapaso u otro confundidor que no permita el análisis del segmento ST
dentro de las 12 horas del comienzo de los síntomas.
Síndromes coronarios agudos con elevación del ST. Revista Argentina de Cardiología/ Vol 73 suplemento 3/ noviembre - diciembre 2005.

Fibrinolíticos no fibrinoespecíficos
En 1986, el grupo italiano GISSI publicó un estudio comparativo de
estreptoquinasa versus control, en el que demostró la disminución de la
mortalidad con el uso del trombolítico.
Redujo 18% la mortalidad Hospitalaria, y la mortalidad a 1 año en 9%.,
con reducción del 47% antes de la primera hora y 23% antes de la tercera
hora.
Estudio GISSI Gruppo Italiano Per Lo Studio Della Streptochinasi Nell´infarto Miocardico. Lancet 1986 Feb 22; 1(8478):397-402.

Fibrinolíticos no fibrinoespecíficos
En 1988, el estudio ISIS 2, se realizó con el objetivo de comparar el efecto
de la estreptoquinasa y de la aspirina, utilizadas solas o en asociación sobre
la mortalidad del infarto agudo de miocardio.
Con estreptoquinasa versus placebo hubo 25% de reducción de mortalidad,
con aspirina versus placebo 23%, y con aspirina más estreptoquinasa
versus placebo hubo más de 40% de disminución de la mortalidad.
ISIS 2 (Second International Study of Infarct Survival).J Am Coll Cardiol 1988 Dec; 12(6 Suppl A):3A-13).

Tanto el estudio GISSI como el ISSI 2 aportan las bases científicas para el
comienzo de la era trombolítica, generando una verdadera revolución
dentro de la cardiología y de la medicina en general, considerado el uso de
los trombolíticos uno de los 10 mejores descubrimientos dentro de la
cardiología del siglo XX.
Cardiology’s 10 Greatest Discoveries of the 20 th Century. Tex Heart Inst J 2002; 29: 164-71.

Fibrinolíticos fibrinoespecíficos
La reperfusión coronaria con rt-PA es comparable con la administración
de trombolíticos intracoronarios.
Sin embargo no hubo diferencia significativa en cuanto a la sobrevida a los
12 meses, ni en la preservación de la función ventricular.
GUSTO I (Global Use of Strategies for Total Occlusion). New England Journal of Medicine 1993; 329: 673-82.

Metaanálisis de tres megatrials que compararon activador tisular de plasminógeno con
estreptoquinasa en forma directa. Mortalidad.
Muertes/pacientes tPA % STK % OR IC95%
GISSI-2 993/10.372 9,6 958/10.396 9,2 1,043 0,95 a 1,14
ISIS-3 1418/13.746 10,3 1455/13.780 10,6 0,97 0,90 a1.05
GUSTO-1 653/10.396 6,3 1475/20.251 7,3 0,86 0,78 a 0,94
Global 364/34.514 8,7 3888/44.427 8,8 0,96 0,91
a1,006
Evidencias en Cardiología V edición 2008 página 347

RETEPLASE (r-PA) :
Es un mutante del t-PA. En el estudio InTIME-2, se han obtenido resultados de
supervivencia similares al t-PA, pero con una tasa de hemorragias cerebrales casi el
doble con el n-PA que con t-PA.
LANOTEPLASE (n-PA ):
Hay pocos estudios de suficiente tamaño.
SARUPLASE (scu-PA):
Por su naturaleza química y sus características, está en vías de abandono total.
ESTAFILOQUINASA:
Tiene una especificidad por la fibrina muy superior al t-PA.
Los estudios clínicos realizados hasta ahora son escasos, pero parecen
prometedores.
IN TIME-II, (Eur Heart J 2000 Dec; 21(24):2005-13).

TECNEPLASE (tnk-tPA)
Es la mezcla de tres moléculas de t-PA a cada una de las cuales se les han
introducido un pequeño cambio en la secuencia de sus aminoácidos con el
fin de mejorar sus características farmacológicas. Una de las moléculas
consigue alargar la vida media del fármaco, otra consigue aumentar la
especificidad por la fibrina y una tercera le confiere mayor resistencia ante
los inactivadores del plasminógeno.
TIMI- 1 y ASSENT- I se ha demostrado que el nuevo fármaco consigue
una tasa de reperfusión similar o ligeramente superior al t-PA y que los
resultados iniciales y las tasas de complicaciones son superponibles.
Infarto con supradesnivel del ST. “Evidencias en Cardiología V” De los ensayos clínicos a las conductas terapéuticas”2008.

La infusión de los trombolíticos en un tiempo menor o igual a 30 minutos, fue
asociado a una menor incidencia de shock, muerte, y stroke.
Estudio sobre la velocidad de infusión de STK. Am Heart J 2010; 159:998-10.

Revista Argentina de cardiologia noviembre 2005.

Clase I
Sospecha de IAM extenso de menos de 12 horas de evolución, menores de
75 años, sin EAP o shock cardiogénico (nivel de evidencia A).
Sospecha de IAM no extenso de menos de 6 horas de evolución, menores
de 75 años, sin EAP o shock cardiogénico (nivel de evidencia A).
Clase II
Sospecha de IAM no extenso de 6-12 horas del inicio de los síntomas con
dolor persistente y supradesnivel segmento del ST (nivel de evidencia B).
Sospecha de IAM extenso entre 12 y 24 horas del inicio de los síntomas
con dolor persistente y supradesnivel del segmento ST (nivel de evidencia
B).
ACC/AHA 2008 Statement on Performance Measurement and Reperfusion Reperfusion Therapy) Task Force on Performance Measures. Circulation 2008; 118; 2649-2661.

Inhibidores del receptor IIb/IIIa
Se realizaron 4 estudios (IMPACT-AMI, TIMI 14 ,GUSTO V, ASSENT 3).
No existe evidencia actual que avale el uso de los inhibidores del receptor
IIb/IIIa, como coadyuvante de los fibrinolíticos.
IMPACT-AMI Inhibidores del receptor IIb/IIIa. Circulation 1997 18; 95(4):846-54.

Recomendaciones
Clase I
Con alteplase, reteplase, y tenecteplase: enoxaparina ev. o HNF ajustada al
KPTT (nivel de evidencia A).
Clase IIa
Con estreptoquinasa: fondaparinux o exaparina (nivel de evidencia B).
Con estreptoquinasa: HNF (nivel de evidencia C).
Estudio ExTRACT-TIMI 25 Enoxaparina versus heparina no fraccionada con fibrinolíticos en el tratamiento del IAM. New England Jounal of Medicine 2006, 354:1477-1488.

La aspirina reduce un 25% el riesgo de muerte, la inhibición de la
agregación plaquetaria es parcial, lo cual sustenta la hipótesis de inhibir de
manera simultánea las diferentes vías de agregación.
En este sentido el agregado de clopidogrel podría otorgar beneficios
adicionales.
Infarto con supradesnivel del ST “Evidencias en Cardiología V” De los ensayos clínicos a las conductas terapéuticas”2008.

491 pacientes con IAM con elevación del ST de menos de 12 horas de
evolución que recibieron fibrinolíticos fueron asignados a recibir
clopidogrel en dosis de carga de 300mg y luego 75mg/día o placebo.
Como resultado el agregado de clopidogrel mejora la tasa de
permeabilidad de la ARI y reduce las complicaciones isquémicas, y no
obtuvo beneficio sobre la mortalidad.
Clarity-TIMI 28. Adicion de clopidogrel a la aspirina y a la terapia fibrinolitica para el IAM. New England Journal of Medicine 2005; 352: 1179-89.

Estudio Chino que se realizó con el objetivo de evaluar el beneficio neto
de agregar clopidogrel al tratamiento con aspirina en pacientes con IAM,
que randomizó 45.852 pacientes, y que también evaluaba al metoprolol.
Demostrò una reducción en la mortalidad y la incidencia intrahospitalaria
de eventos cardiovasculares mayores de manera segura, ya que no
incrementa el riesgo de sangrado mayor.
COMMIT Beneficios de agregar clopidogrel al tratamiento con aspirina en paciente con IAM. Lancet 2005; 366: 1607-1621.

Clase I
IAM de 12 horas de evolución tratado con estreptoquinasa o sin
tratamiento de reperfusión. Dosis: 75 mg/día desde el momento del ingreso
hasta el alta hospitalaria (nivel de evidencia A).
IAM tratado con angioplastia y colocación de stent. Dosis de carga de
300mg; dosis de mantenimiento 75 mg (nivel de evidencia B).
Clase II
IAM de menos de 12 horas de evolución tratado con trombolíticos en
pacientes menores de 75 años. Dosis de carga de 300mg y luego 75 mg/día
hasta el alta hospitalaria (nivel de evidencia B).
Infarto con supradesnivel del ST “Evidencias en Cardiología V” De los ensayos clínicos a las conductas terapéuticas”2008.

En 1971, por primera vez Norberto Galiano recanalizo una arteria
coronaria derecha totalmente ocluida en un paciente con infarto agudo de
miocardio (IAM).
En 1977, Grintzig desarrolla la angioplastia transluminal coronaria (ATC)
La ATC directa en el IAM fue ensayada por Hartzler en 1982, como
tratamiento de elección para lograr una mayor tasa de reperfusion,
evitando los potenciales riesgos del tratamiento con fibrinoliticos.
A Comparison of Coronary Angioplasty with Fibrinolytic Therapy in Acute Myocardial Infarction. New Englan Jounal of Medicine 2006; 354: 1477-1488.

La angioplastia primaria conseguía, flujo TIMI 3 a los 90 min en el 81% (Zwolle)
y en el 96% (PAMI) de los casos, comparado con el 54% con t-PA (GUSTO).
Aquellos pacientes con la arteria ocluida a los 90 min de iniciado el tratamiento
trombolítico, tenían una mortalidad de (8,9%), mientras que los pacientes con una
arteria completamente permeable (TIMI 3) tenían la menor mortalidad (4,4%).
Angioplast y vs thrombolysis for acute myocardial infarction European Heart Journal (2003)

La angioplastia (ATC) primaria es la mejor estrategia de reperfusión para
el infarto con supradesnivel del segmento ST.
El metaanálisis de Keeley en 2003 encontró una diferencia favorable a la
angioplastia en reinfarto, mortalidad y fundamentalmente isquemia
recurrente.
A Comparison of Coronary Angioplasty with Fibrinolytic Therapy in Acute Myocardial Infarction. New Englan Jounal of Medicine 2006; 354: 1477-1488.

Comparación entre ATPC primaria vs. Trombolíticos de 23 estudios,
excluido el estudio Shock. (Keeley)
n: 7.437 (%) OR IC95%
ATC TL
Muerte (%) 5 7 0,7 ( 0,58 – 0,85)
Reinfarto (%) 3 7 0,35 ( 0,3 – 0,45 )
ACV total (%) 1 2 0,45 ( 0,3 – 0,7 )
ACV hemorrágico
(%)
0,05 1 0,05 ( 0,006 – 0,3 )
Evidencias en Cardiología V edición página 350

Traslado para ATPC vs. trombolisis
Metaanálisis de los 6 estudios que analizan la estrategia de administración
de fibrinoliticos en el hospital de referencia vs derivación a un centro
para angioplastia primaria sobre el evento combinado
muerte, reinfarto y ACV al mes
Estudios ( n ) ATC (%) Trombolíticos
(%)
OR (IC95%) P
Maastricht (150) 10,6 18,6 0,53 ( 0,21-1,3 ) Ns
Praga-1 (200) 7,9 23,2 0,31 ( 0,14-0,7 )

Prague 2
Angioplasty vs thrombolysis for acute myocardial infarction: a quantitative overview of the effects of interhospital transportation.European Heart Journal (2003) 24, 21–23.

Demoras a la reperfusión: un problema médico-asistencial. Revista Argentina de Cardiología / Vol 77 Nº 2 / marzo-abril 2009.

El índice de Tei (índice de performance miocárdico combinado), se ha
convertido un índice ecocardiográfico para la valoración de la función
sistólica y diastólica global.
Effect of reperfusion therapy on index of myocardial performance in acute myocardial infarction: thrombolytics versus primary angioplasty. Heart Vessels (2010) 25:87–91.

Este estudio muestra que
la ATPC es superior,
utilizando el índice de Tei
como evaluador de la
función ventricular post
IAM. Incluso antes de las
3 horas.
Effect of reperfusion therapy on index of myocardial performance in acute myocardial infarction: thrombolytics versus primary angioplasty. Heart Vessels (2010) 25:87–91.

Mortalidad con ATPC primaria Vs. Facilitada con diferentes
estrategias farmacológicas
Inhibidores
GP IIb/IIIa
TBL
ATPC
facilitada%
Primaria% OR (IC 95%) P
3 3 1,03 ( 2,2) 0,9
6
4
1,43( 2,02) 0,04
Combinación 4 1 3,1( 52) 0,4
Total (4.504
p)
5 3 1,38 (1,01a
1,87)
0Trombolíticos
,04
Evidencias en Cardiología V

Como alternativa para los casos en que la ATCP no se encuentra disponible
o hay necesidad de trasladar al paciente, han surgido las «estrategias
farmacoinvasivas».
Esta estrategia no debe confundirse con la angioplastia facilitada, es decir,
el uso sistemático de fármacos (TL o inhibidores de la glucoproteina
IIb/IIIa) previo a la angioplastia.
Demoras a la reperfusión: un problema médico-asistencial. Revista Argentina de Cardiología / Vol 77 Nº 2 / marzo-abril 2009.

La mortalidad cardiovascular y por infarto de miocardio en Latinoamérica
ha descendido en los últimos años, tal como sucedió en otras regiones del
mundo.
Registros de Argentina y Brasil muestran esa tendencia, con una
disminución de la tasa absoluta de fallecidos por esas causas.
El registro GRACE publicó que el uso proporcional de TL y ATC en
Argentina y Brasil es similar al de Europa, y que en Estados Unidos hay
mayor uso de ATC.
Avances en la reperfusión del infarto agudo de miocardio. Realidad en Latinoamérica. Rev Esp Cardiol. 2010; 63 (Supl 2):12-9.

El riesgo anual de infarto fue de 9 casos cada 10.000 personas por año en
Argentina, mientras que otras estimaciones llegan a 10,8 casos cada
10.000.
En Argentina se efectuaron 21.004 angioplastias coronarias en 2008; el
17% de ellas (3.591) estuvieron relacionadas con la reperfusión en el IAM
.
La venta de agentes trombolíticos equivale de 5.500 a 6.000 tratamientos
de reperfusión anuales. Según la incidencia de IAM calculada, se
producirían unos 40.000 IAM anuales en Argentina.
Si calculamos 3.600 ATCP y 6.000 pacientes trombolizados, sólo la cuarta
parte de los infartos recibirían tratamiento de reperfusión.
Infarto agudo de miocardio. Resultados de la Encuesta SAC en la República Argentina. Revista Argentina de Cardiología 2007;75: 163-170.

En la ciudad de Rosario se debe destacar el notable incremento en el
número absoluto de angioplastias coronarias efectuadas.
Un incremento del 281%.
Registro Rosarino de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista. Año 2004. Informe oficial de la Sociedad de Cardiología de Rosario, Argentina. Rev Fed Arg Cardiol 2006.

Durante 2004 fueron tratados con angioplastia en el contexto de un infarto
agudo de miocardio 199 pacientes, lo que constituye el 15,69% de los
procedimientos intervencionistas coronarios reportados.
Registro Rosarino de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista. Año 2004. Informe oficial de la Sociedad de Cardiología de Rosario, Argentina. Rev Fed Arg Cardiol 2006.

Tanto el estudio GISSI como el ISSI 2, generaron una verdadera
revolución en la medicina con una disminución de la mortalidad
hospitalaria del IAM al 5%.
La aparición de los nuevos tromboliticos, sobre todo el tenecteplase, con
posiblidad de uso en bolo en forma prehospitalaria muestran un panorama
interesante.
En cuanto a la terapia coadyuvante de los tromboliticos los
antiplaquetarios, disminuyen la mortalidad según lo hallado en los
estudios COMMIT y CLARITY.
Tambien los ultimos estudios TIMI 38 con plasugrel muestran superioridad
al clopidogrel, y el estudio PLATO muestra la superioridad del ticagrelor
con respecto a los otros.

La angioplastia (ATC) primaria es la mejor estrategia de reperfusión para
el infarto con supradesnivel del segmento ST.
Luego de las 3hs de comienzo del cuadro, si se dispone de derivación a un
laboratorio de hemodinamia con tiempo-aguja de 90 minutos estaria
indicada su derivación.
Cuando el paciente se presenta en forma precoz, debería instrumentarse el
método de reperfusión más rápidamente disponible.

Muchas Gracias por su atención.
Carrera de Especialización en Cardiología
Facultad de Ciencias Médicas
6 de diciembre de 2010