La Ecografía-doppler
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La Ecografía-doppler
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<strong>La</strong> <strong>Ecografía</strong>-<strong>doppler</strong>:<br />
Ecograf <strong>Ecografía</strong>-<strong>doppler</strong>: <strong>doppler</strong>:<br />
el fonendoscopio del siglo XXI<br />
Jose Ibeas<br />
Servicio de Nefrología Nefrolog Nefrología<br />
Corporació Corporaci CorporacióSanitaria Sanitaria Parc Taulí Taul Taulí<br />
Sabadell, Barcelona.
Introducción<br />
Introducción<br />
Aplicación Aplicación práctica<br />
práctica<br />
Experiencia<br />
Experiencia<br />
Conclusiones<br />
Conclusiones<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Introducción<br />
Introducci<br />
Complicaciones Angioacceso:<br />
– Alta morbilidad asociada<br />
– Deterioro calidad de vida del paciente<br />
– 25 % hospitalizaciones<br />
– Costos<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Complicaciones Angioacceso:<br />
– Alta morbilidad asociada<br />
– Deterioro calidad de vida del paciente<br />
– 25 % hospitalizaciones<br />
– Costos<br />
Introducción<br />
Introducci<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Introducción<br />
Introducci<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Screening patología FAV:<br />
Introducción<br />
Introducci<br />
– Parámetros habituales: específicos pero poco sensibles<br />
• Exploración física<br />
• Flujos y presiones monitor hemodiálisis<br />
• eKt/V – Recirculación<br />
– Monitorización Periódica. Sistemas de 2ª generación<br />
• Flujo<br />
– Técnicas de dilución<br />
– Eco-<strong>doppler</strong> Color<br />
• Flujo e Imagen<br />
– Eco-<strong>doppler</strong> Color<br />
– Problema agudo<br />
• Dependencia de Radiología<br />
– Eco-<strong>doppler</strong> Color<br />
– Angiografía<br />
• Paciente seleccionado<br />
?<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Introducción<br />
Introducci<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Introducción<br />
Introducci<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Introducción<br />
Introducci<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Medidas del flujo<br />
Dilución Diluci n Vs <strong>Ecografía</strong> Ecograf<br />
– Técnicas: cnicas:<br />
• Técnicas cnicas de dilución diluci<br />
– Dilución Diluci n Térmica T rmica<br />
– Conductancia<br />
– Suero salino, con ultrasonidos:<br />
• Dilución Diluci n Ultrasónica Ultras nica (DU): Transonic ®<br />
• Más s utilizado, preciso, fácil, f cil, poca variabilidad<br />
• Estandarizado<br />
– Dilución Diluci n del hematocrito, técnicas t cnicas fotométricas:<br />
fotom tricas:<br />
• Crit Line ®<br />
• Sensor de medición medici n transcutánea: transcut nea: TQA<br />
• Eco-<strong>doppler</strong><br />
Eco <strong>doppler</strong><br />
– ¿Variabilidad, Variabilidad, sobre todo en el flujo?<br />
– ¿No No estandarizado?<br />
– Utilidad Clínica: Cl nica:<br />
• Dilución Diluci<br />
– FAV ≤ 500 ml/min. Descenso 25%<br />
– Injerto ≤ 600 ml/min. Descenso 15 %<br />
– Alta sensibilidad y especificidad 700 ml/min ml/ min<br />
• <strong>Ecografía</strong> Ecograf<br />
– Estudios comparativos con Dilución Diluci n no diferencias<br />
– Diagnostico de la patología<br />
patolog<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
<strong>Ecografía</strong> Ecograf <strong>Ecografía</strong><br />
– Ventajas:<br />
<strong>Ecografía</strong> Ecograf a Vs Angiografía Angiograf<br />
• No invasivo<br />
• Confirma y localiza<br />
• Superponible a flebografía flebograf flebografía a excepto arterias mano y venas centrales<br />
• Evita la flebografía flebograf flebografía a en la estenosis postanastomótica postanastom<br />
postanastomótica tica tratable con cirugía cirug cirugía<br />
– Inconvenientes:<br />
Angiografía<br />
Angiograf Angiografía a<br />
• ¿Variabilidad<br />
Variabilidad interobservador?<br />
interobservador<br />
interobservador?<br />
• Limitación Limitaci Limitación n en vasos centrales<br />
– Ventajas:<br />
• Precisa<br />
• Permite tratamiento percutáneo percut percutáneo neo en el mismo acto<br />
– Inconvenientes: Invasiva<br />
– Indicaciones:<br />
• Sospecha de estenosis o trombosis de vasos centrales<br />
• Estenosis confirmada por Eco-<strong>doppler</strong> Eco Eco-<strong>doppler</strong> <strong>doppler</strong> susceptible de tratamiento percutáneo<br />
percut percutáneo neo<br />
• Sospecha de estenosis a pesar de hallazgo negativo de eco-<strong>doppler</strong><br />
eco eco-<strong>doppler</strong> <strong>doppler</strong><br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
¿Es Es realmente útil til el flujo?<br />
flujo<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
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…y y ¿el el screening en la disfunción? disfunci n?<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Objetivo:<br />
– Evaluar la utilidad de la <strong>Ecografía</strong> en Injertos con probabilidad intermedia de<br />
disfunción<br />
Método:<br />
– 147 exploraciones en 97 pacientes<br />
– Remitidos a Rx por hallazgos sugestivos pero no obvios de malfunción<br />
Resultados:<br />
– 33 % Normal<br />
– 5 % trombosis<br />
– 62% (91 pac.) estenosis y/o algún grado de trombosis<br />
• 69 se realizó fistulografía, 63 confirmaciones y 3 falsos positivos<br />
Conclusiones:<br />
– Un tercio se demostró estenosis no significativas y no requirieron angiografía.<br />
– <strong>La</strong> <strong>Ecografía</strong> debería ser el estudio inicial de la disfunción en casos de ausencia de<br />
evidencia clara de estenosis.<br />
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Flujo y control post-intervenci<br />
post intervención<br />
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<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Incorporación Incorporaci de la Eco “in in Situ” Situ<br />
Unidad HD<br />
Pre - HD<br />
Medición<br />
del Flujo<br />
<strong>Ecografía</strong><br />
Dx<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas<br />
<strong>Ecografía</strong><br />
<strong>Ecografía</strong><br />
Angiografía
Eco portátil: port til: ¿Es Es algo nuevo?<br />
Cardiologia Reumatología Neurología<br />
M. Interna<br />
Ginecología<br />
Anestesia Digestivo Traumatología<br />
C. Vascular UCI Neumología Cirugía General<br />
Urología<br />
Emergencias Pediatría Nefrología<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
…y y ¿en en nuestra área rea?<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Introducción<br />
Introducción<br />
Aplicación Aplicación práctica<br />
práctica<br />
Experiencia<br />
Experiencia<br />
Conclusiones<br />
Conclusiones<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Mapeo<br />
Pre Pre – Qx<br />
Qx<br />
Uso de la Eco bajo protocolo<br />
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Vena periférica<br />
Mapeo Pre-Quir Pre Quirúrgico rgico<br />
– Con torniquete:<br />
• ≥ 2.5 mm para FAV<br />
• ≥ 4.0 mm para injertos<br />
• Ausencia de estenosis segmentarias<br />
– Sin torniquete:<br />
• ≥ 2.0 mm para FAV<br />
Venas centrales:<br />
– Patología detectada por signos indirectos:<br />
• Alteración en el relleno asociado a la respiración<br />
– Ausencia de incremento del flujo en la inspiración<br />
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Arteria:<br />
Mapeo Pre-Quir Pre Quirúrgico rgico<br />
– ≥ 2.0 mm (riesgo de fracaso si < 1.6 mm)<br />
– PVS ≥ 50 cm/s<br />
– Distensibilidad:<br />
• Hiperemia reactiva<br />
• Índice de Resistencia < 0.7<br />
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Mapeo<br />
Pre Pre – Qx Qx<br />
Cirugía<br />
Uso de la Eco bajo protocolo<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Mapeo<br />
Pre Pre – Qx Qx<br />
Cirugía<br />
Uso de la Eco bajo protocolo<br />
Pre Pre --HD HD<br />
HD HD<br />
Seguimiento<br />
Screening<br />
Alarmas<br />
Morfológico<br />
Morfológico<br />
Funcional<br />
Funcional<br />
No<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas<br />
SEGUIMIENTO<br />
Clínico<br />
Dinámico<br />
Analítico<br />
Eco Portátil<br />
ECO<br />
FISTULOGRAFÍA<br />
Patología
Estudio Morfológico<br />
Morfol gico<br />
Recorrido anatómico<br />
– Arteria – Anastomosis – Vena – Subclavia<br />
Estenosis<br />
– % de reducción de la luz<br />
Trombosis<br />
Masas y colecciones:<br />
– Hematomas<br />
– Abscesos<br />
– Dilataciones venosas<br />
– Pseudoaneurimas<br />
– Seromas<br />
Robo<br />
Anomalías anatómicas<br />
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Criterios2 Criterios : 2 :<br />
– Morfológicos:<br />
• Reducción de la luz > 50 %<br />
• Donde es más frecuente:<br />
– Funcionales:<br />
Estenosis<br />
– FAV: post-anastomosis y trayecto medio<br />
– Injerto: Más frecuente en anastomosis injerto-vena<br />
• Pico de velocidad Sistólica > 400 cm/s<br />
• Ratio PVS: 2/1<br />
• Aliasing pronunciado<br />
• Signos indirectos en la arteria<br />
– Forma de onda Doppler de Alta Resistencia<br />
– Indice de Resistencia<br />
• Reducción en el Flujo<br />
Sensibilidad: 76 – 95 %<br />
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Flujo<br />
Estenosis<br />
– Mejor predictor de la disfunción<br />
– Injertos: medición en todo el acceso<br />
– FAV: – Dificil por curvas, bifurcaciones, variación diámetro, turbulencias<br />
– Medible en Arteria<br />
– ¿Ventaja para guiar en la punción eficaz?<br />
– Medición<br />
• Diámetro arteria en Modo B<br />
• Velocidad Media<br />
• QA: TAV (cm x s-1 ) x Sección (r2 • Diámetro arteria en Modo B<br />
• Velocidad Media<br />
• QA: TAV (cm x s π;cm2) x 60<br />
-1 ) x Sección (r2π;cm2) x 60<br />
– Riesgo de fallo en relación al Flujo<br />
• Injertos: 500-800 ml/min<br />
• FAV: < 500 ml/min<br />
• Descenso entre 2 controles del 20 – 25 %<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Estenosis<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Estenosis<br />
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Qa = 450 ml/min<br />
Estenosis<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Preciso para la detección directa<br />
de trombo en FAV e Injerto<br />
– Detección precoz post-Qx<br />
Mediciones post-Qx por <strong>doppler</strong>:<br />
Trombosis<br />
– Intervención Precoz en FAV sin<br />
maduración<br />
– Una vez la FAV ha madurado Menor<br />
trombosis<br />
Visualización directa del Trombo<br />
– Ojo! Los signos indirectos son<br />
similares en trombosis y estenosis<br />
severa<br />
– Localización y extensión<br />
– Diferenciar trombo antiguo y<br />
reciente<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Masas y colecciones<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Aneurismas y Pseudoaneurismas<br />
Diferencia otras colecciones<br />
Flujo en color fuera de la luz del<br />
vaso<br />
Flujo en ambas direcciones con<br />
el ciclo cardiaco (remolinos<br />
rojos y azules) es característico<br />
de aneurismas y<br />
pseudoaneurismas<br />
Chorro de color en el cuello del<br />
Pseudoaneurisma<br />
Color identifica luz permeable y<br />
trombos murales<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Aneurismas y Pseudoaneurismas<br />
Diferencia otras colecciones<br />
Flujo en color fuera de la luz del<br />
vaso<br />
Flujo en ambas direcciones con<br />
el ciclo cardiaco (remolinos<br />
rojos y azules) es característico<br />
de aneurismas y<br />
pseudoaneurismas<br />
Chorro de color en el cuello del<br />
Pseudoaneurisma<br />
Color identifica luz permeable y<br />
trombos murales<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Aneurismas y Pseudoaneurismas<br />
Aneurismas y Pseudoaneurismas:<br />
– Destrucción del vaso por punción repetida<br />
– Distinción de Pseudoaneurisma de Hematoma<br />
– Extensión de Aneurisma<br />
– Trombo intra-aneurisma: decisión Qx<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Factores de Riesgo:<br />
Robo<br />
– Edad avanzada, comorbilidad (DM, enf. Vascular)<br />
FAV succiona:<br />
– Flujo anterógrado arteria (normal)<br />
– Flujo retrógrado de la mano por vía palmar<br />
75-90% de cierto grado de robo en todas las FAVs. Silente y asintomático<br />
– Sintomático: Mecanismos compensadores para mantener perfusión periférica<br />
arterial fallan.<br />
Importante identificar pacientes de riesgo previamente a la Qx:<br />
– Estudio imagen e hiperemia<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Factores de Riesgo:<br />
Robo<br />
– Edad avanzada, comorbilidad (DM, enf. Vascular)<br />
FAV succiona:<br />
– Flujo anterógrado arteria (normal)<br />
– Flujo retrógrado de la mano por vía palmar<br />
75-90% de cierto grado de robo en todas las FAVs. Silente y asintomático<br />
– Sintomático: Mecanismos compensadores para mantener perfusión periférica<br />
arterial fallan.<br />
Importante identificar pacientes de riesgo previamente a la Qx:<br />
– Estudio imagen e hiperemia<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Factores de Riesgo:<br />
Robo<br />
– Edad avanzada, comorbilidad (DM, enf. Vascular)<br />
FAV succiona:<br />
– Flujo anterógrado arteria (normal)<br />
– Flujo retrógrado de la mano por vía palmar<br />
75-90% de cierto grado de robo en todas las FAVs. Silente y asintomático<br />
– Sintomático: Mecanismos compensadores para mantener perfusión periférica<br />
arterial fallan.<br />
Importante identificar pacientes de riesgo previamente a la Qx:<br />
– Estudio imagen e hiperemia<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Factores de Riesgo:<br />
Robo<br />
– Edad avanzada, comorbilidad (DM, enf. Vascular)<br />
FAV succiona:<br />
– Flujo anterógrado arteria (normal)<br />
– Flujo retrógrado de la mano por vía palmar<br />
75-90% de cierto grado de robo en todas las FAVs. Silente y asintomático<br />
– Sintomático: Mecanismos compensadores para mantener perfusión periférica<br />
arterial fallan.<br />
Importante identificar pacientes de riesgo previamente a la Qx:<br />
– Estudio imagen e hiperemia<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Factores de Riesgo:<br />
Robo<br />
– Edad avanzada, comorbilidad (DM, enf. Vascular)<br />
FAV succiona:<br />
– Flujo anterógrado arteria (normal)<br />
– Flujo retrógrado de la mano por vía palmar<br />
75-90% de cierto grado de robo en todas las FAVs. Silente y asintomático<br />
– Sintomático: Mecanismos compensadores para mantener perfusión periférica<br />
arterial fallan.<br />
Importante identificar pacientes de riesgo previamente a la Qx:<br />
– Estudio imagen e hiperemia<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Factores de Riesgo:<br />
Robo<br />
– Edad avanzada, comorbilidad (DM, enf. Vascular)<br />
FAV succiona:<br />
– Flujo anterógrado arteria (normal)<br />
– Flujo retrógrado de la mano por vía palmar<br />
75-90% de cierto grado de robo en todas las FAVs. Silente y asintomático<br />
– Sintomático: Mecanismos compensadores para mantener perfusión periférica<br />
arterial fallan.<br />
Importante identificar pacientes de riesgo previamente a la Qx:<br />
– Estudio imagen e hiperemia<br />
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Vena profunda<br />
Anomalías Anomal as Anatómicas Anat micas<br />
Arteria próxima a la vena<br />
Colecciones que dificultan la punción<br />
Tramo de punción aparentemente corto<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Ausencia de desarrollo<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Ausencia de desarrollo<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Mapeo<br />
Pre Pre – Qx Qx<br />
Uso de la Eco bajo protocolo<br />
Cirugía<br />
Pre Pre --HD HD<br />
HD HD<br />
Seguimiento<br />
Seguimiento<br />
Seguimiento<br />
Post --Tto Tto<br />
Screening<br />
Alarmas<br />
Morfológico<br />
Morfológico<br />
Funcional<br />
Funcional<br />
Confirmación<br />
Dx<br />
Tto<br />
Decisión<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas<br />
Priorización
Control post PTA<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Control post PTA<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Control post PTA<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Control post-Qx post Qx: : DRIL<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Mapeo<br />
Pre Pre – Qx Qx<br />
Uso de la Eco bajo protocolo<br />
Cirugía<br />
Pre Pre --HD HD<br />
HD HD<br />
Seguimiento<br />
Seguimiento<br />
Seguimiento<br />
Post --Tto Tto<br />
Screening<br />
Alarmas<br />
Morfológico<br />
Morfológico<br />
Funcional<br />
Funcional<br />
Confirmación<br />
Dx<br />
Tto<br />
Decisión<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas<br />
Priorización<br />
Priorización
¿Toma Toma de decisiones y priorización?<br />
priorizaci<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Déficit ficit de flujo<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Déficit ficit de flujo<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Déficit ficit de flujo<br />
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Déficit ficit de flujo<br />
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Mapeo<br />
Pre Pre – Qx Qx<br />
Cirugía<br />
Uso de la Eco bajo protocolo<br />
Pre Pre --HD HD<br />
HD HD<br />
Seguimiento<br />
Screening<br />
Alarmas<br />
Morfológico<br />
Morfológico<br />
Funcional<br />
Funcional<br />
Confirmación<br />
Dx<br />
Tto<br />
Decisión<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas<br />
Priorización<br />
Priorización<br />
Punción<br />
Eco-guiada
Punción Punci eco-guiada eco guiada<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Punción Punci eco-guiada eco guiada<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Mapeo<br />
Pre Pre – Qx Qx<br />
Cirugía<br />
Uso de la Eco bajo protocolo<br />
Pre Pre --HD HD<br />
HD HD<br />
Seguimiento<br />
Seguimiento<br />
Seguimiento<br />
Post --Tto Tto<br />
Screening<br />
Alarmas<br />
Morfológico<br />
Morfológico<br />
Funcional<br />
Funcional<br />
Confirmación<br />
Dx<br />
Tto<br />
Decisión<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas<br />
Priorización<br />
Priorización<br />
Punción<br />
Eco-guiada
…en en resumen: Utilidad de la eco “in in situ” situ<br />
Mapeo Pre – Quirúrgico (Estudio Funcional)<br />
– Mayor proporción de FAVs + Mayor supervivencia<br />
– Superior a Angiografía?<br />
Control Pre - Diálisis<br />
Detección precoz de la disfunción: Disminución riesgo de trombosis<br />
– Patología Patolog Patología a Vascular: estenosis, trombos… trombos trombos…<br />
– Patología Patolog Patología a Extravascular: hematomas, pseudoaneurismas…<br />
pseudoaneurismas<br />
pseudoaneurismas…<br />
Punción eco-guiada<br />
Monitorización<br />
– Screening programado: Flujo + Imagen<br />
– Sospecha clínica urgente: Flujo + Imagen + Decisión Inmediata<br />
Decisión inmdiata tipo de Tratamiento: Percutáneo Vs Quirúrgico<br />
– Priorización<br />
Priorizaci Priorización<br />
Control post-Tratamiento<br />
post post-Tratamiento<br />
Tratamiento<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Ventajas<br />
Correlación con técnica de Dilución de Ultrasonidos (0.83)<br />
Estudio morfológico y funcional. ¿Superponible a la flebografía?<br />
Paciente en Pre-Diálisis<br />
– Determinación del flujo previamente a la primera punción:<br />
• Permite seguir la maduración de la FAV antes del inicio de HD<br />
Realización fuera de la sesión de HD<br />
– Ojo! Si HD por Catéter, intra-HD en la 1ª hora.<br />
Orientación terapéutica inmediata<br />
Autonomía<br />
Capacidad de priorización<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Inconvenientes<br />
¿Operador-dependiente?<br />
¿Consumo de tiempo?<br />
¿Aprendizaje?<br />
¿Costo?<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Introducción<br />
Introducción<br />
Aplicación Aplicación práctica<br />
práctica<br />
Experiencia<br />
Experiencia<br />
Conclusiones<br />
Conclusiones<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Experiencia en un centro: Diagnóstico Diagn stico<br />
Tipo de Estudio: Cohortes, prospectivo y observacional<br />
Ámbito: Unidad de Crónicos 145 pacientes.<br />
Pacientes:<br />
– Criterios de Inclusión:<br />
• Pacientes en HD por FAV que no estén en otro estudio similar<br />
• Alarma función FAV:<br />
– Protocolo habitual: QB, PV, eKt/V…<br />
– Cualquier Alarma inicialmente no relevante: dificultad de<br />
punción, alteración transitoria de QB o PV<br />
Período de inclusión: Julio 2004 – Marzo 2008<br />
Muestra:<br />
– 119 procedimientos en 71 pacientes<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Resultados: Motivo <strong>Ecografía</strong> Ecograf<br />
n = 119<br />
Flujo Arterial<br />
n<br />
35<br />
Flujo Arterial<br />
(ml/min)<br />
< 225<br />
5<br />
225-275<br />
30<br />
%<br />
29<br />
n<br />
23<br />
Presión Venosa<br />
mmHg<br />
>200<br />
2<br />
Presión Venosa<br />
160-200<br />
21<br />
Qb bajo<br />
26 (29%)<br />
%<br />
19<br />
Dificultad Punción<br />
89<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas<br />
n<br />
Dificultad Punción<br />
PV alta<br />
15 (16%)<br />
Aislada<br />
44 (49%)<br />
%<br />
75<br />
hemost<br />
10<br />
n<br />
16<br />
masas<br />
4<br />
Otros<br />
Otros<br />
%<br />
13<br />
Pun-dolor<br />
2
Normal<br />
n<br />
20<br />
%<br />
17<br />
Flujo Arterial<br />
(ml/min)<br />
< 225<br />
5<br />
225-275<br />
30<br />
Anomalía<br />
Trayecto<br />
n<br />
55<br />
Resultados: Hallazgos<br />
%<br />
46.2<br />
Estenosis<br />
Periferica Central<br />
n<br />
79<br />
%<br />
66<br />
n<br />
10<br />
%<br />
8.4<br />
Trombosis<br />
2.5<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas<br />
n<br />
3<br />
%<br />
Pseudoaneurisma<br />
Confirmación por Radiología /Cirugía: 95%<br />
Presión Venosa<br />
mmHg<br />
>200<br />
2<br />
160-200<br />
21<br />
Qb bajo<br />
26 (29%)<br />
Dificultad Punción<br />
PV alta<br />
15 (16%)<br />
Aislada<br />
44 (49%)<br />
10<br />
n<br />
4<br />
hemost<br />
%<br />
3.3<br />
Otros<br />
masas<br />
4<br />
Basílica<br />
profunda<br />
n<br />
8<br />
Pun-dolor<br />
2<br />
%<br />
6.7<br />
28 estenosis periféricas<br />
3 estenosis centrales<br />
1 pseudoaneurisma<br />
1 trombosis
Resultados: Resultados:<br />
comparación comparaci alarmas<br />
Estenosis Vs Normal<br />
Edad<br />
Tº FAV<br />
TAS<br />
TAD<br />
FC<br />
PV<br />
QB<br />
Hcto<br />
eKt/V<br />
Normal: 20<br />
Estenosis: 79<br />
Normal<br />
Estenosis<br />
Normal<br />
Estenosis<br />
Normal<br />
Estenosis<br />
Normal<br />
Estenosis<br />
Normal<br />
Estenosis<br />
Normal<br />
Estenosis<br />
Normal<br />
Estenosis<br />
Normal<br />
Estenosis<br />
Normal<br />
Estenosis<br />
Media<br />
69,4<br />
68,1<br />
1128,3<br />
1076,8<br />
144,2<br />
144,1<br />
69,0<br />
66,1<br />
76,6<br />
72,6<br />
138,2<br />
134,2<br />
295,8<br />
281,7<br />
36,0<br />
37,8<br />
1,18<br />
1,19<br />
DE<br />
11,2<br />
9,8<br />
1635,6<br />
1521,8<br />
23,8<br />
28,5<br />
17,0<br />
16,4<br />
13,2<br />
10,6<br />
29,7<br />
33,5<br />
30,1<br />
35,4<br />
4,5<br />
4,8<br />
,25<br />
,25<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas<br />
p<br />
n.s.<br />
n.s.<br />
n.s.<br />
n.s.<br />
n.s.<br />
n.s.<br />
n.s.<br />
n.s.<br />
n.s.
Resultados: Evolución Evoluci<br />
Intervención<br />
Quirúrgica<br />
n<br />
25<br />
%<br />
21<br />
Angioplastia<br />
n<br />
47<br />
Reanastomosis: 13<br />
Superficialización: 8<br />
Pseudoaneurismas: 4<br />
%<br />
39.4<br />
Modificación en la Punción<br />
FAV Injerto<br />
46<br />
%<br />
38.6<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas<br />
n<br />
n<br />
7<br />
%<br />
5.8<br />
36 en estenosis<br />
7 en injertos
Resultados: influencia en el tratamiento<br />
165 Procedimientos<br />
129 angioplastias sobre 71 FAV en 67 pacientes<br />
– 34 en la zona anastomótica<br />
41 hombres y 26 mujeres<br />
Edad 68.6 ± 13.8 años (28 a 89)<br />
1.76 ± 0.9 (1-4) angioplastias por FAV<br />
– 11 se realizaron sobre vasos centrales y 4 sobre injertos<br />
– El cutting-baloon fué utilizado en 7 ocasiones<br />
– Se obtuvo éxito inmediato en el 83% de los procedimientos<br />
36 Reanastomosis (80% realizadas a partir de 2006)<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Resultados: Supervivencia<br />
Primaria. 6 meses, 1, 2, 3 y 4 años: 56, 39, 29, 11, 0%<br />
Asistida. 6 meses, 1, 2, 3, 4 y 5 años: 85, 79, 69, 51, 51, 51%<br />
1,0<br />
0,8<br />
0,6<br />
0,4<br />
0,2<br />
0,0<br />
Supervivencia Primaria. Muestra Global<br />
0 12 24 36 48 meses<br />
1,0<br />
0,8<br />
0,6<br />
0,4<br />
0,2<br />
0,0<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas<br />
Supervivencia Asistida. Muestra Global<br />
0 12 24 36 48 60 72 meses
Resultados: Supervivencia<br />
1,0<br />
0,8<br />
0,6<br />
0,4<br />
0,2<br />
0,0<br />
Supervivencia Asistida por Año<br />
0 12 24 36 48 meses<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas<br />
2003<br />
2004<br />
2005<br />
2006<br />
2007
Resultados: Supervivencia<br />
Supervivencia Angioplastia Vs Qx en Zona Anastomótica<br />
1,0<br />
0,8<br />
0,6<br />
0,4<br />
0,2<br />
0,0<br />
0 12 24 36<br />
Angioplastia: Sup. 1ª 6 meses, 1 y 2 años: 34, 25, 20 %<br />
Sup. 2ª 6 meses, 1 y 2 años: 71, 66, 56 %<br />
Reanastomosis: 6 meses, 1, 2 y 3 años: 77, 72, 72, 72 %<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas<br />
Reanast.<br />
PTA 2ª<br />
PTA 1ª<br />
meses
Introducción<br />
Introducción<br />
Aplicación Aplicación práctica<br />
práctica<br />
Experiencia<br />
Experiencia<br />
Conclusiones<br />
Conclusiones<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Conclusiones<br />
<strong>La</strong> introducción de la <strong>Ecografía</strong> in situ en los protocolos de seguimiento de HD<br />
permite una valoración no invasiva de anatomía y función en una sesión<br />
– Puede detectar patología oculta en pacientes aparentemente bien manejados<br />
– Ayuda a la canalización<br />
– De este modo puede aumentar la supervivencia del acceso vascular<br />
– Toma de decisiones inmediata<br />
<strong>La</strong> aproximación diagnóstica “in situ”, permite optimizar la gestión de los<br />
recursos y procedimientos<br />
<strong>La</strong> comparación con la angiografía y la cirugía confirma una capacidad<br />
diagnóstica adecuada<br />
Todo ello ello justificaría la incorporación de esta innovación en las unidades<br />
de hemodiálisis. ¿Podría convertirse en el FONENDO del futuro?<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Conclusiones<br />
<strong>La</strong> introducción de la <strong>Ecografía</strong> in situ en los protocolos de seguimiento de HD<br />
permite una valoración no invasiva de anatomía y función en una sesión<br />
– Puede detectar patología oculta en pacientes aparentemente bien manejados<br />
– Ayuda a la canalización<br />
– De este modo puede aumentar la supervivencia del acceso vascular<br />
– Toma de decisiones inmediata<br />
<strong>La</strong> aproximación diagnóstica “in situ”, permite optimizar la gestión de los<br />
recursos y procedimientos<br />
<strong>La</strong> comparación con la angiografía y la cirugía confirma una capacidad<br />
diagnóstica adecuada<br />
Todo ello ello justificaría la incorporación de esta innovación en las unidades<br />
de hemodiálisis. ¿Podría convertirse en el FONENDO del futuro?<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas
Conclusiones<br />
Se requiere un período de adaptación para transformar los criterios<br />
individualizados establecidos en las diferentes especialidades a un<br />
protocolo común.<br />
– El esfuerzo mutuo puede conseguir el consenso<br />
<strong>La</strong> ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI - José Ibeas<br />
Gracias Gracias
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