disgenesia gonadal mixta con fórmula cromosómica 45,x/46,x
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Presentación de casos<br />
231<br />
Rev Cubana Endocrinol 2002;13(3):231-7<br />
Hospital Pediátrico Docente “William Soler”<br />
Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”<br />
DISGENESIA GONADAL MIXTA CON FÓRMULA CROMOSÓMICA<br />
<strong>45</strong>,X/<strong>46</strong>,X, (MAR). PRESENTACIÓN DE UNA PACIENTE<br />
Dr. Pedro González Fernández, 1 Lic. Marlene Quesada Dorta, 2 Dra. Raquel Cabrera<br />
Panizo 3 y Lic. Daysi Bello Álvarez 4<br />
RESUMEN<br />
Se presentó una paciente <strong>con</strong> estigmas turnerianos y cariotipo <strong>45</strong>,X/<strong>46</strong>,XX <strong>con</strong><br />
diagnóstico inicial de síndrome de Turner a la que se le realizó clitoridectomía por<br />
hipertrofia del clítoris a los 8 meses de edad. Se reevaluó a los 6 años de edad y se le<br />
realizó cariotipo <strong>con</strong> técnicas de bandas G (GTG) <strong>con</strong> <strong>fórmula</strong> <strong>cromosómica</strong> de<br />
<strong>45</strong>,X/<strong>46</strong>,X, (cromosoma marcador -mar); dicho marcador dio la impresión de una<br />
deleción del cromosoma X desde Xq13 ®Xq ter y Xp22 ®Xp ter. Se completó dicho<br />
estudio <strong>con</strong> técnica molecular de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y se<br />
identificó el gen SRY en el cromosoma marcador. Se realizó intervención quirúrgica<br />
por mínimo acceso y se comprobó ausencia de útero así como trompa en el lado<br />
derecho <strong>con</strong> ausencia de gónada y en el lado opuesto, testículo rudimentario; se<br />
planteó el diagnóstico de <strong>disgenesia</strong> <strong>gonadal</strong> <strong>mixta</strong>.<br />
DeCS: DISGENECIA GONADAL MIXTA; SINDROME DE TURNER;<br />
SEUDOHERMAFRODITISMO; MASCULINO; FEMENINO.<br />
El desarrollo sexual se inicia en el<br />
momento de la <strong>con</strong>cepción al establecerse el<br />
sexo cromosómico. A la quinta semana de<br />
vida intrauterina comienza la formación de la<br />
gónada bipotencial la que, en dependencia<br />
del sexo cromosómico, dará lugar a una<br />
gónada masculina o femenina. Cualquier<br />
causa que interfiera en estos procesos en las<br />
primeras semanas de vida fetal dará lugar a<br />
los trastornos de la diferenciación sexual. 1<br />
1 Especialista de II Grado en Endocrinología. Profesor Asistente. Hospital Pediátrico Docente<br />
“William Soler”<br />
2 Licenciada en Biología. Profesora Asistente. Investigadora Agregada. Laboratorio de Genética<br />
y Biología Molecular. Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras.”<br />
3 Especialista de I Grado en Pediatría. Servicio de Endocrinología del Hospital Pediátrico<br />
Docente “William Soler”<br />
4 Licenciada en Biología. Laboratorio de Genética y Biología Molecular. Hospital<br />
Clinicoquirúrgico“Hermanos Ameijeiras”.
Aunque la atención de estos pacientes<br />
es difícil y requiere casi siempre de medios<br />
y técnicas complejas, los hallazgos al realizar<br />
el examen físico siguen ocupando un<br />
importante lugar en el correcto análisis<br />
diagnóstico.<br />
El diagnóstico temprano y correcto es<br />
importante no sólo por las implicaciones<br />
familiares, cosméticas y sociales sino<br />
porque en algunas entidades como la<br />
<strong>disgenesia</strong> <strong>gonadal</strong> <strong>mixta</strong> (DGM) la gónada<br />
disgenética pudiera tener una alta<br />
potencialidad de malignización que, de no<br />
tomarse la <strong>con</strong>ducta adecuada, originaría<br />
<strong>con</strong>secuencias fatales. 2<br />
Tomando en <strong>con</strong>sideración todo lo<br />
anterior así como la infrecuencia de la<br />
<strong>fórmula</strong> <strong>cromosómica</strong>, presentamos el caso<br />
de una paciente <strong>con</strong> estigmas turnerianos<br />
y cariotipo <strong>45</strong>,X/<strong>46</strong>,X, (mar) en quien los<br />
hallazgos al realizar el examen físico así como<br />
la técnica molecular para identificar material<br />
cromosómico del Y fueron decisivos para<br />
el diagnóstico de DGM.<br />
PRESENTACIÓN<br />
DE LA PACIENTE<br />
Paciente <strong>con</strong> fenotipo femenino,<br />
procedente de Villa Clara, <strong>con</strong> antecedentes<br />
de parto normal, peso de 6 lib y la talla fue de<br />
48 cm al nacer, al efectuar el examen físico se<br />
observa cuello corto, ancho y discretamente<br />
alado; tórax en escudo <strong>con</strong> teletelia e<br />
hipertrofia del clítoris. Se realizó cromatina oral<br />
0 % y cariotipo <strong>45</strong>,X/<strong>46</strong>,XX y se plantea<br />
diagnóstico de síndrome de Turner (ST), se le<br />
practicó clitoridectomía a los 8 meses de edad.<br />
A los 6 años de edad acude al Servicio<br />
de Endocrinología de este hospital para<br />
<strong>con</strong>tinuar seguimiento e iniciar tratamiento<br />
hormonal. En ese momento se encuentra al<br />
examen físico: cuello corto, ancho y<br />
discretamente alado; tórax en escudo <strong>con</strong><br />
teletelia y pezones invertidos; ligera<br />
232<br />
rizomelia, así como baja talla (106 cm) y<br />
coeficiente intelectual de 113 (figs. 1 y 2).<br />
FIG.1. Vista de perfil de la paciente.<br />
FIG.2. Vista de espalda de la paciente.
FIG.3. Se observa la línea celular <strong>con</strong> <strong>fórmula</strong> <strong>cromosómica</strong> <strong>45</strong>, X. El cromosoma se señala <strong>con</strong> una flecha.<br />
Dados los antecedentes en la anamnesis<br />
y el examen físico se decide realizar<br />
nuevamente cromatina sexual en mucosa oral<br />
cuyo resultado es de 0 %, así como cariotipo<br />
<strong>con</strong> técnicas de bandas G (GTG) que arroja<br />
una <strong>fórmula</strong> <strong>cromosómica</strong> de <strong>45</strong>,X/<strong>46</strong>,X,<br />
233<br />
(mar)? en 40 metafases analizadas, dicho<br />
marcador da la impresión de una deleción del<br />
cromosoma X desde Xq13®Xq ter y<br />
Xp22®Xp ter (p: brazo corto. q : brazo largo.<br />
ter: Terminal. International System<br />
Chromosome Nomenclature) (figs. 3 y 4).
FIG. 4. Se observa la línea celular <strong>con</strong> <strong>fórmula</strong> <strong>cromosómica</strong> <strong>46</strong>,X, (mar). El cromosoma mar se señala <strong>con</strong> una flecha.<br />
Se decide completar dicho estudio <strong>con</strong><br />
la técnica molecular de reacción en cadena<br />
de la polimerasa (PCR), se identifica el gen<br />
SRY en el cromosoma marcador. Se plantea<br />
diagnóstico de <strong>disgenesia</strong> <strong>gonadal</strong> <strong>mixta</strong>,<br />
234<br />
se realiza intervención quirúrgica por<br />
mínimo acceso y se comprueba la ausencia<br />
de útero, presencia de trompa en el lado<br />
derecho <strong>con</strong> ausencia de gónada, y en el<br />
lado <strong>con</strong>tralateral, testículo rudimentario.
DISCUSIÓN<br />
Los trastornos de la diferenciación<br />
sexual <strong>con</strong>stituyen un grupo complejo de<br />
entidades y síndromes. Una clasificación<br />
muy socorrida es la de agrupar a estos<br />
pacientes en pseudohermafroditismo<br />
masculino (PM), pseudohermafroditismo<br />
femenino (PF) y hermafroditismo verdadero<br />
(HV) según la presencia de una gónada<br />
masculina, femenina o la presencia de ambas<br />
estructuras (ovotestes), respectivamente. 1<br />
La DGM es la forma más frecuente de<br />
PM y se caracteriza por un testículo<br />
disgenético unilateral y una gónada<br />
<strong>con</strong>tralateral en cordón o bandeleta (streak<br />
gonad) así como defectos en la virilización<br />
y persistencia de los <strong>con</strong>ductos müllerianos.<br />
Aunque en términos rigurosos no debería<br />
ser clasificado como PM, puesto que no<br />
hay testículos normales, su inclusión en este<br />
grupo ayuda a esclarecer el proceso del<br />
desarrollo testicular normal y permite<br />
ubicarnos al analizar el diagnóstico de un<br />
paciente <strong>con</strong> trastornos de la diferenciación<br />
sexual. 2<br />
Se ha sugerido una relación estrecha<br />
entre DGM y ST porque el cariotipo <strong>45</strong>,X/<br />
<strong>46</strong>,XY que es típico de la DGM, puede<br />
observarse en pacientes <strong>con</strong> fenotipo ST 3<br />
y los hallazgos fenotípicos del ST pueden<br />
verse en los pacientes <strong>con</strong> DGM. 4,5<br />
A esta paciente se le diagnosticó inicialmente<br />
un ST, tomando en <strong>con</strong>sideración los<br />
estigmas turnerianos, pero si bien es cierto<br />
que estos hallazgos podrían sugerir ese<br />
diagnóstico, la presencia de virilización en<br />
esta paciente lo descartaría. La ocurrencia<br />
de estigmas turnerianos en pacientes <strong>con</strong><br />
anomalías del cromosoma Y está relacionado<br />
<strong>con</strong> la coexistencia de una línea<br />
celular <strong>45</strong>, X. 6<br />
En una serie de 82 pacientes 7 se<br />
presentaba la baja talla como único estigma<br />
turneriano, 13 de ellos tenía un mosaico <strong>con</strong><br />
235<br />
una línea celular <strong>con</strong> un cromosoma Y<br />
isodicéntrico. Sin embargo, Giltay, et al. 8<br />
informaron de un paciente similar en quien<br />
se en<strong>con</strong>tró un gonadoblastoma.<br />
El brazo corto del cromosoma Y <strong>con</strong>tiene<br />
el gen para iniciar la diferenciación testicular<br />
<strong>con</strong>ocida como región determinante del sexo<br />
del cromosoma Y (SRY). Una anomalía en el<br />
brazo corto del cromosoma Y daría lugar a la<br />
presencia de estrías <strong>gonadal</strong>es o <strong>disgenesia</strong><br />
testicular; ya que no se produciría el<br />
organizador testicular y los genitales<br />
internos y externos serían ambiguos, pues<br />
las secreciones del factor inhibidor de<br />
Müller y de testosterona estarían alterados<br />
por los testículos anormales, es decir, <strong>con</strong><br />
la pérdida del brazo corto del cromosoma Y<br />
no se forman los testículos y por eso se<br />
desarrolla un fenotipo femenino. La pérdida<br />
parcial del cromosoma X en algunas células<br />
(X0/XY) produciría DGM, la que daría lugar<br />
a una de estas variantes: un testículo<br />
inmaduro de un lado y una gónada<br />
rudimentaria del otro; agenesia <strong>gonadal</strong><br />
unilateral; gónadas hipoplásicas bilaterales<br />
intraabdominales <strong>con</strong> elementos rudimentarios<br />
testiculares en una de ellas o<br />
gonadoblastoma unilateral o bilateral. 9<br />
Por la alta posibilidad de malignización<br />
de la gónada disgenética en estas entidades<br />
es que se hace necesario el correcto y<br />
temprano diagnóstico, para evitar la<br />
posibilidad de que se transformen en<br />
gonadoblastoma. 10,11<br />
Lieppe, 12 en 205 pacientes <strong>con</strong><br />
diagnóstico de síndrome de Turner<br />
en<strong>con</strong>tró uno solo <strong>con</strong> <strong>fórmula</strong><br />
<strong>cromosómica</strong> <strong>45</strong>,X/<strong>46</strong>,XX (mar) del<br />
cromosoma Y en el que al extirpársele la<br />
gónada se diagnosticó un gonadoblastoma.<br />
Un paciente <strong>con</strong> fenotipo turneriano y<br />
<strong>fórmula</strong> <strong>cromosómica</strong> similar a la de nuestra<br />
paciente fue informado por Hashimoto y<br />
otros, 5 pero no hayamos referencia de un<br />
caso similar publicado en nuestro país.
Aunque la frecuencia de gonadoblastoma<br />
es baja en pacientes <strong>con</strong> fenotipo y<br />
cariotipo de ST, se recomienda la búsqueda<br />
de material del cromosoma Y en aquellos<br />
<strong>con</strong> signos de virilización. 13 Por otra parte,<br />
el gen responsable del gonadoblastoma<br />
(GBY) se localiza cerca del centrómero y no<br />
en la parte distal del brazo corto del<br />
cromosoma Y, donde se halla el gen SRY,<br />
por lo cual Page 14 plantea que en ausencia<br />
de centrómero, la presencia o no del gen<br />
SRY tiene escaso valor como elemento de<br />
riesgo para el gonadoblastoma, por lo que<br />
la técnica molecular de hibridización in situ<br />
fluorescente (FISH) <strong>con</strong> prueba centromérica<br />
específica sería lo a<strong>con</strong>sejable para<br />
aseverar el riesgo de gonadoblastoma. En<br />
nuestro medio nosotros no disponemos<br />
de esa técnica por lo que no fue posible<br />
realizarla a esta paciente.<br />
El PM es la indicación más frecuente<br />
para la laparoscopia como procedimiento<br />
terapéutico. Denes, et al. 15 en 29 pacientes<br />
SUMMARY<br />
236<br />
<strong>con</strong> trastornos de la diferenciación sexual<br />
y edad entre 6 meses y <strong>46</strong> años, hallaron<br />
20 sujetos <strong>con</strong> PM de los cuales 16 eran DGM.<br />
Como era de esperar en esta paciente,<br />
en el proceder laparoscópico se en<strong>con</strong>traron<br />
esbozos de estructuras müllerianas como<br />
resultado de la deficiencia de la hormona<br />
inhibidora de las estructuras müllerianas<br />
secretada por las células de Sertoli, así como<br />
ausencia de gónada en el lado derecho y en<br />
el izquierdo, un testículo rudimentario. 2<br />
Nuestra paciente tenía una <strong>fórmula</strong><br />
<strong>cromosómica</strong> infrecuente así como estigmas<br />
turnerianos y signos de virilización. Si bien<br />
es cierto que el diagnóstico de los trastornos<br />
de la diferenciación sexual <strong>con</strong>stituye un<br />
tópico complejo por los distintos aspectos<br />
(cromosómicos y hormonales, entre otros)<br />
involucrados en su patogenia y los<br />
indefectibles y sofisticados medios<br />
diagnósticos, los hallazgos clínicos<br />
<strong>con</strong>tinúan ocupando un lugar clave para el<br />
correcto diagnóstico de estos pacientes.<br />
A patient with Turner stigmas and karyotype <strong>45</strong>,X/<strong>46</strong>,XX with initial diagnosis of<br />
Turner’s syndrome is presented. Clitoridectomy was performed due to hypertrophy<br />
of the clitoris when she was 8. She was reevaluated at 6 and karyotype was made by<br />
using G bands techniques (GTG) with chromosomic formula of <strong>45</strong>,X/<strong>46</strong>,X, (marker<br />
chromosome -mar); such marker gave the impression of a deletion of chromosome<br />
X from Xq13 ®Xq ter and Xp22 ®Xp ter. This study was completed with the<br />
molecular technique of polymerase chain reaction (PCR) and the SRY gene was<br />
identified in the marker chromosome. The patient underwent minimum access<br />
surgery and it was proved the absence of uterus and tube on the right side with no<br />
gonad and a rudimentary testis on the opposite side. Mixed gonodal dysgenesis was<br />
diagnosed.<br />
Subject headings: DYSGENESIS, MIXED; TURNER’S SYNDROME<br />
PSEUDOHERMAPHRODITISM; MALE; FEMALE.<br />
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Habana, Cuba.<br />
237