Historia clínica y exploración física en cardiología pediátrica
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Capítulo 1<br />
<strong>Historia</strong> <strong>clínica</strong> y <strong>exploración</strong> <strong>física</strong><br />
<strong>en</strong> <strong>cardiología</strong> <strong>pediátrica</strong><br />
José Santos de Soto<br />
Unidad de Cardiología Pediátrica.<br />
Hospital Infantil Universitario Virg<strong>en</strong> del Rocío. Sevilla<br />
INTRODUCCIÓN<br />
Hoy día, <strong>en</strong> pl<strong>en</strong>o siglo xxi, nos <strong>en</strong>contramos <strong>en</strong> una etapa sofi sticada del desarrollo<br />
tecnológico <strong>en</strong> todos los campos y, por supuesto, también <strong>en</strong> la medicina.<br />
Sin embargo, al <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tarnos a un niño con sospecha de cardiopatía, continúa con<br />
total vig<strong>en</strong>cia realizar una bu<strong>en</strong>a anamnesis y <strong>exploración</strong> <strong>física</strong>, que, completadas con<br />
una Rx de tórax y ECG, nos permitirá realizar una valoración <strong>clínica</strong> hacia una patología<br />
cardiaca defi nida, la cual confi rmaremos con los métodos sofi sticados de diagnóstico.<br />
Insistimos <strong>en</strong> que sigue si<strong>en</strong>do fundam<strong>en</strong>tal una bu<strong>en</strong>a anamnesis y <strong>exploración</strong><br />
y si, al realizar un diagnóstico mediante tecnología sofi sticada, aquél no se adecua a<br />
la <strong>clínica</strong>, es seguro que “la máquina” o la información del “intérprete” ha sido errónea<br />
o incompleta.<br />
Los datos correspondi<strong>en</strong>tes a la anamnesis y <strong>exploración</strong> de un niño con sospecha<br />
de cardiopatía los recogeremos sigui<strong>en</strong>do los cánones clásicos, aunque <strong>en</strong>fatizaremos<br />
los aspectos específi cos del niño con posible patología cardiaca.<br />
HISTORIA CLÍNICA<br />
Para obt<strong>en</strong>er una anamnesis adecuada debemos com<strong>en</strong>zar con una bu<strong>en</strong>a relación de<br />
empatía con el niño y los padres.<br />
Obviam<strong>en</strong>te, si el paci<strong>en</strong>te es un neonato, lactante o preescolar, la información la<br />
vamos a obt<strong>en</strong>er de los padres, mi<strong>en</strong>tras que si el paci<strong>en</strong>te es un niño escolar o adolesc<strong>en</strong>te,<br />
el interrogatorio debe ir dirigido prefer<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te al niño. Además, el adolesc<strong>en</strong>te<br />
debe t<strong>en</strong>er derecho a expresarse <strong>en</strong> privado acerca de sus viv<strong>en</strong>cias, dol<strong>en</strong>cias y<br />
problemas personales.<br />
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2<br />
<strong>Historia</strong> <strong>clínica</strong> y <strong>exploración</strong> <strong>física</strong> <strong>en</strong> <strong>cardiología</strong> <strong>pediátrica</strong><br />
Para realizar una anamnesis ord<strong>en</strong>ada, los puntos imprescindibles sobre los que<br />
habrá que indagar serán: los anteced<strong>en</strong>tes familiares; los anteced<strong>en</strong>tes obstétricos<br />
perinatales y personales; el mom<strong>en</strong>to de aparición de los síntomas o signos; y la naturaleza<br />
y evolución de dicha sintomatología.<br />
Anteced<strong>en</strong>tes familiares<br />
T<strong>en</strong>dremos que preguntar sobre anteced<strong>en</strong>tes de cardiopatías congénitas <strong>en</strong> familiares<br />
directos, así como sobre una posible exposición materna a ag<strong>en</strong>tes teratóg<strong>en</strong>os asociados<br />
a defectos cardiacos y <strong>en</strong>fermedades maternas durante el embarazo (1) .<br />
Una historia familiar debe incluir la pres<strong>en</strong>cia de <strong>en</strong>fermedades asociadas a cardiopatías<br />
congénitas (2) tales como diabetes, lupus, síndromes neuromusculares, alcoholismo,<br />
drogadicción, síndrome de Marfan, síndrome de Holt-Oram, síndrome del QT<br />
largo, etc.<br />
Anteced<strong>en</strong>tes obstétricos y personales<br />
Habrá que preguntar acerca de detalles del embarazo como infecciones maternas,<br />
medicaciones, exposición a ag<strong>en</strong>tes teratóg<strong>en</strong>os, etc.<br />
Preguntaremos sobre el estado del niño al nacimi<strong>en</strong>to, el crecimi<strong>en</strong>to estaturo-ponderal<br />
y los procesos patológicos sufridos hasta la actualidad.<br />
Anamnesis actual<br />
A continuación, desarrollaremos la historia actual con las preguntas clásicas: ¿qué le<br />
ocurre al niño?, ¿desde cuándo?, ¿a qué lo atribuye?<br />
En el neonato y el lactante con cardiopatía, los signos y síntomas van a estar relacionados<br />
con dos situaciones específi cas: insufi ci<strong>en</strong>cia cardiaca congestiva (ICC) o<br />
situación de isquemia/hipoxemia (3) .<br />
Por ello, preguntaremos si la respiración es normal, si pres<strong>en</strong>ta taquipnea, disnea,<br />
etc. La taquipnea suele acompañar a las cardiopatías cianóticas y a las que cursan con<br />
ICC, mi<strong>en</strong>tras que la disnea y el quejido suel<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tarse <strong>en</strong> lesiones obstructivas<br />
del v<strong>en</strong>trículo izquierdo (VI) o <strong>en</strong> <strong>en</strong>fermedades respiratorias.<br />
Como el principal ejercicio físico del neonato y el lactante es la acción de alim<strong>en</strong>tarse,<br />
t<strong>en</strong>dremos que preguntar si hace las tomas bi<strong>en</strong>, si rechaza la alim<strong>en</strong>tación, si<br />
pres<strong>en</strong>ta sudoración profusa con la misma, si gana peso, etc.<br />
Habrá que indagar sobre la pres<strong>en</strong>cia o no de cianosis, constatando que la acrocianosis<br />
ligera suele ser normal, al igual que la observada al salir del baño o de la piscina,<br />
o <strong>en</strong> días muy fríos. La cianosis c<strong>en</strong>tral se aprecia especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la mucosa bucal<br />
y la l<strong>en</strong>gua. Ésta sí está relacionada con una <strong>en</strong>fermedad cardiaca o respiratoria. Para<br />
dilucidar si una cianosis es de orig<strong>en</strong> cardiaco, disponemos del test de hiperoxia, que<br />
consiste <strong>en</strong> administrar oxíg<strong>en</strong>o al 100% durante 10 minutos y valorar la cifra de presión<br />
parcial de oxíg<strong>en</strong>o (pO 2). Si la pO 2 ≥ 250 mmHg, no se tratará de una cardiopatía<br />
cianótica, mi<strong>en</strong>tras que, con una pO 2 < 180 mmHg, es muy probable que se trate de
J. Santos<br />
una cardiopatía cianótica (4) . T<strong>en</strong>emos que t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que, si la cianosis es de orig<strong>en</strong><br />
cardiaco, será constante.<br />
Si se trata de un lactante con cardiopatía cianótica, principalm<strong>en</strong>te tetralogía de<br />
Fallot, hay que preguntar por la posibilidad de crisis hipoxémicas, consist<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> s<strong>en</strong>sación<br />
de irritabilidad con aum<strong>en</strong>to de cianosis, seguido de respiración acidótica con<br />
depresión s<strong>en</strong>sorial progresiva y laxitud g<strong>en</strong>eralizada. A veces puede cursar incluso<br />
con pérdida de s<strong>en</strong>sorio y convulsiones (5) . Esta sintomatología exige la corrección quirúrgica<br />
con máxima rapidez de la cardiopatía.<br />
El tiempo transcurrido respecto al nacimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> que aparec<strong>en</strong> los signos y síntomas<br />
también nos ori<strong>en</strong>ta hacia el tipo de cardiopatía. Si la sintomatología se pres<strong>en</strong>ta<br />
<strong>en</strong> la primera semana de vida, se tratará de una cardiopatía compleja de tipo hipoplasia<br />
de las cavidades izquierdas, dr<strong>en</strong>aje v<strong>en</strong>oso pulmonar anómalo total obstructivo,<br />
transposición de grandes arterias con septo íntegro, est<strong>en</strong>osis de la aorta crítica o las<br />
llamadas cardiopatías ductus-dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes.<br />
Cuando se trata de un niño escolar o adolesc<strong>en</strong>te, debemos preguntar si se fatiga<br />
al esfuerzo más que sus compañeros, así como por posibles crisis sincopales, que son<br />
situaciones de instauración brusca <strong>en</strong> relación con esfuerzos, con pérdida de conci<strong>en</strong>cia,<br />
palidez, frialdad g<strong>en</strong>eralizada, respiración l<strong>en</strong>ta y superfi cial y disminución de los<br />
pulsos. Estas crisis son debidas a un bajo gasto cardiaco y se produc<strong>en</strong> <strong>en</strong> cardiopatías<br />
como la est<strong>en</strong>osis aórtica severa, la est<strong>en</strong>osis pulmonar crítica, la hipert<strong>en</strong>sión pulmonar<br />
severa, miocardiopatías y arritmias graves. Esta sintomatología hay que difer<strong>en</strong>ciarla<br />
del síncope vasovagal, que es el más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> niños y adolesc<strong>en</strong>tes sanos (6) y<br />
siempre va precedido de unos pródromos de advert<strong>en</strong>cia percibidos por el niño (inestabilidad,<br />
palidez, sudoración, etc.).<br />
Debemos preguntar acerca de la exist<strong>en</strong>cia de palpitaciones, que son la percepción<br />
por parte del paci<strong>en</strong>te de los trastornos del ritmo cardiaco. Habrá que profundizar <strong>en</strong><br />
su duración, periodicidad, forma de terminación, síntomas acompañantes, etc.<br />
Una causa muy frecu<strong>en</strong>te de consulta <strong>en</strong> niños y adolesc<strong>en</strong>tes es el dolor torácico,<br />
el cual afortunadam<strong>en</strong>te rara vez está relacionado con una <strong>en</strong>fermedad grave. La<br />
mayoría de las veces son de causa musculoesquelética, respiratoria, digestiva, psicóg<strong>en</strong>a<br />
e idiopática. Las causas cardiacas supon<strong>en</strong> m<strong>en</strong>os del 5% de los casos de etiología<br />
id<strong>en</strong>tifi cable (7,8) . En las raras ocasiones <strong>en</strong> que el orig<strong>en</strong> es cardiaco, puede ser<br />
debido a anomalías estructurales tales como obstrucciones al tracto de salida del VI,<br />
prolapso de la válvula mitral, anomalías coronarias, o bi<strong>en</strong> a cardiopatías adquiridas<br />
como pericarditis aguda, miocarditis, <strong>en</strong>fermedad de Kawasaki, disección aórtica<br />
(síndrome Marfan) o arritmias.<br />
Debemos interrogar sobre el dolor al propio paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> cuanto a su localización,<br />
duración y si pres<strong>en</strong>ta características anginosas o de síncope con el esfuerzo, lo cual<br />
nos permitirá su difer<strong>en</strong>ciación <strong>en</strong>tre dolor torácico cardiaco o de otra etiología.<br />
EXPLORACIÓN FÍSICA<br />
La <strong>exploración</strong> <strong>física</strong> debe seguir las líneas <strong>pediátrica</strong>s clásicas. Es muy importante<br />
establecer una secu<strong>en</strong>cia habitual que reduzca al mínimo las omisiones.<br />
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<strong>Historia</strong> <strong>clínica</strong> y <strong>exploración</strong> <strong>física</strong> <strong>en</strong> <strong>cardiología</strong> <strong>pediátrica</strong><br />
Tabla 1. Cifras de presión arterial normal (perc<strong>en</strong>til 90)<br />
Implantaremos<br />
la sigui<strong>en</strong>te secu<strong>en</strong>-<br />
Edad Presión arterial (mmHg) cia clásica: deter-<br />
Neonatos a término 60/35-87/63<br />
minación de signos<br />
Lactantes (1-12 meses)<br />
Niños de 1-10 años<br />
Niños de 10-14 años<br />
Niños de 14-18 años<br />
87/63-105/69<br />
105/69-117/75<br />
117/75-126/78<br />
126/78-136/84<br />
vitales, inspección,<br />
palpación y auscultación.<br />
No obstante,<br />
si observamos que<br />
el niño va a ser mal<br />
colaborador, debemos<br />
com<strong>en</strong>zar por la auscultación <strong>en</strong> brazos de la madre, con objeto de poder escuchar<br />
con at<strong>en</strong>ción los tonos y soplos cardiacos y sus características.<br />
Determinación de los signos vitales<br />
La determinación de la frecu<strong>en</strong>cia cardiaca, la frecu<strong>en</strong>cia respiratoria y la presión<br />
arterial sistémica es fundam<strong>en</strong>tal para realizar una bu<strong>en</strong>a <strong>exploración</strong> cardiaca (9) . Los<br />
dos primeros parámetros los desarrollaremos más adelante. Nos referiremos ahora a<br />
la presión arterial sistémica.<br />
La determinación de la presión arterial es imprescindible <strong>en</strong> toda <strong>exploración</strong>. Se<br />
debe determinar <strong>en</strong> ambas extremidades superiores y al m<strong>en</strong>os <strong>en</strong> una extremidad<br />
inferior. El niño debe permanecer relajado, <strong>en</strong> decúbito supino o s<strong>en</strong>tado.<br />
El método auscultatorio con esfi gmomanómetro de mercurio sigue si<strong>en</strong>do el más<br />
exacto, aunque se pued<strong>en</strong> utilizar los métodos digitales actuales. El manguito debe<br />
cubrir las dos terceras partes de los brazos o las piernas.<br />
Exist<strong>en</strong> tablas para comparar las cifras de t<strong>en</strong>sión arterial normal <strong>en</strong> el niño, según<br />
los perc<strong>en</strong>tiles de edad, estatura y sexo (10-12) .<br />
Se defi ne como presión arterial normal la presión sistólica/diastólica por debajo del<br />
perc<strong>en</strong>til 90 para edad, estatura y sexo (13) .<br />
Se defi ne como hipert<strong>en</strong>sión arterial la presión sistólica/diastólica igual o mayor al<br />
perc<strong>en</strong>til 95 para edad, estatura y sexo medida al m<strong>en</strong>os <strong>en</strong> 3 ocasiones difer<strong>en</strong>tes (13) .<br />
Como regla g<strong>en</strong>eral práctica, las cifras de presión arterial normal (perc<strong>en</strong>til 90) y<br />
sus oscilaciones se expresan <strong>en</strong> la Tabla 1.<br />
Inspección<br />
Con el niño <strong>en</strong> decúbito supino y desvestido, nos fi jaremos <strong>en</strong> si su estado g<strong>en</strong>eral es<br />
bu<strong>en</strong>o o pres<strong>en</strong>ta aspecto de <strong>en</strong>fermedad.<br />
Observaremos si su f<strong>en</strong>otipo es normal, pres<strong>en</strong>ta rasgos dismórfi cos o pres<strong>en</strong>ta rasgos<br />
característicos de determinados síndromes asociados con cardiopatías congénitas (14) ,<br />
tales como síndrome de Down, síndrome de Edwars, síndrome de Turner, síndrome de<br />
Noonan, síndrome de Klinefelter, síndrome de Williams, síndrome de Ellis van Creveld,<br />
síndrome de Holt-Oram, síndrome CATCH 22, síndrome rubeólico, síndrome alcohólico-fetal,<br />
o determinadas metabolopatías como mucopolisacaridosis, glucog<strong>en</strong>osis, etc.
J. Santos<br />
Estudiaremos si su respiración es normal o pres<strong>en</strong>ta anormalidades tales como<br />
taquipnea, aleteo nasal, disnea, tiraje, ritmo irregular, pausas de apnea, etc. La taquipnea<br />
suele acompañar a cardiopatías con presión v<strong>en</strong>osa pulmonar alta, mi<strong>en</strong>tras la disnea<br />
se observa más <strong>en</strong> relación con neumopatías.<br />
Examinaremos la pared torácica; si existe abombami<strong>en</strong>to del hemitórax izquierdo,<br />
pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong> niños con cortocircuitos izquierda-derecha importantes, u otras anomalías<br />
como pectum excavatum, tórax <strong>en</strong> quilla, etc.<br />
Localizaremos el punto de máximo impulso cardiaco, que habitualm<strong>en</strong>te está <strong>en</strong> la<br />
intercepción de la línea media clavicular con el 4.º espacio intercostal izquierdo. En<br />
caso de dextrocardia, se observará <strong>en</strong> el lado derecho. En caso de agrandami<strong>en</strong>to del<br />
VI, se localizará más abajo y hacia d<strong>en</strong>tro.<br />
En el cuello podemos observar el latido carotídeo <strong>en</strong> casos de insufi ci<strong>en</strong>cia aórtica<br />
signifi cativa. En procesos de disfunción v<strong>en</strong>tricular derecha, podemos percibir la dist<strong>en</strong>sión<br />
de las v<strong>en</strong>as del cuello.<br />
Podemos, asimismo, investigar malformaciones esqueléticas (síndrome de Holt-<br />
Oram, síndrome de Marfan).<br />
La coloración de la piel y las mucosas debe ser cuidadosam<strong>en</strong>te observada. La<br />
cianosis aparece cuando la cantidad de hemoglobina reducida <strong>en</strong> sangre supera los<br />
5 g% (1) y es difícil de detectar <strong>clínica</strong>m<strong>en</strong>te, a m<strong>en</strong>os que la saturación arterial de oxíg<strong>en</strong>o<br />
sea ≤ 85%. El mejor indicador de la cianosis es la l<strong>en</strong>gua, ya que su vascularización<br />
es abundante y está libre de pigm<strong>en</strong>tación.<br />
La distribución de la cianosis –si es c<strong>en</strong>tral o periférica– nos puede ayudar a conocer<br />
su mecanismo de producción. La cianosis g<strong>en</strong>eralizada o c<strong>en</strong>tral se produce por<br />
un elevado cont<strong>en</strong>ido de hemoglobina reducida debido a un cortocircuito derechaizquierda<br />
<strong>en</strong> una cardiopatía congénita, o bi<strong>en</strong> a una afección pulmonar con anomalías<br />
de v<strong>en</strong>tilación-perfusión y défi cit de oxig<strong>en</strong>ación secundario (15) .<br />
La cianosis periférica, que se observa <strong>en</strong> la parte distal de las extremidades y <strong>en</strong> las<br />
partes acras faciales, se asocia a cuadros de shock con bajo gasto cardiaco, con fl ujo<br />
periférico disminuido y extracción exagerada de oxíg<strong>en</strong>o tisular.<br />
En los niños mayores, la cianosis cardiaca se acompaña de acropaquias (uñas <strong>en</strong><br />
vidrio de reloj).<br />
Por último, por la inspección valoraremos el estado nutricional y la morfología<br />
abdominal.<br />
Palpación<br />
Debemos palpar el cuello, el tórax, el abdom<strong>en</strong>, los pulsos periféricos y la espalda.<br />
Con la mano ext<strong>en</strong>dida <strong>en</strong> el hemitórax izquierdo, podemos palpar un “corazón<br />
hiperdinámico”, propio de las sobrecargas de volum<strong>en</strong>, o un “corazón quieto”, propio<br />
de las miocardiopatías o cardiopatías con oligohemia pulmonar (tetralogía de Fallot).<br />
El impulso cardiaco se palpa normalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la intercepción de la línea medio-clavicular<br />
con el 4.º espacio intercostal izquierdo. En caso de predominancia del VI, lo<br />
palparemos a la izquierda de la línea medio-clavicular. Cuando existe predominio del<br />
v<strong>en</strong>trículo derecho (VD), el impulso cardiaco lo palparemos a la derecha y debajo de<br />
5
6<br />
<strong>Historia</strong> <strong>clínica</strong> y <strong>exploración</strong> <strong>física</strong> <strong>en</strong> <strong>cardiología</strong> <strong>pediátrica</strong><br />
su localización normal. En caso de hipert<strong>en</strong>sión pulmonar severa, se puede palpar el<br />
2.º tono <strong>en</strong> la línea paraesternal izquierda.<br />
Los frémitos o thrills son vibraciones detectadas distales a los soplos y que acompañan<br />
a muchos soplos signifi cativos. Los thrills de la base (est<strong>en</strong>osis aórtica o pulmonar según<br />
la localización) se palpan mejor con el niño inclinado hacia delante. Los thrills de comunicación<br />
interv<strong>en</strong>tricular (CIV) se palpan <strong>en</strong> el mesocardio irradiados hacia la derecha.<br />
En el abdom<strong>en</strong> debemos palpar el tamaño y la textura del hígado y el bazo, así<br />
como investigar la pres<strong>en</strong>cia de líquido libre (ascitis). Asimismo, debemos valorar la<br />
pres<strong>en</strong>cia o aus<strong>en</strong>cia de refl ujo hepatoyugular.<br />
La palpación de los pulsos periféricos radiales y femorales es de gran importancia<br />
<strong>en</strong> la <strong>exploración</strong> cardiaca. Con esta s<strong>en</strong>cilla maniobra podemos diagnosticar una<br />
coartación de la aorta si advertimos aus<strong>en</strong>cia o disminución importante de los pulsos<br />
femorales respecto de los radiales.<br />
En neonatos y lactantes, <strong>en</strong> vez de los pulsos radiales, palpamos los pulsos axilares,<br />
que son más fáciles. En adolesc<strong>en</strong>tes podemos palpar los pulsos pedios <strong>en</strong> vez de<br />
los femorales. Debemos establecer la calidad y regularidad de los pulsos. Los pulsos<br />
amplios (pulsos céler) se relacionan con un escape diastólico aórtico (ductus, insufi -<br />
ci<strong>en</strong>cia aórtica, fístula arteriov<strong>en</strong>osa, etc.). Los pulsos débiles nos hablan de obstrucciones<br />
al tracto de salida izquierdo o situaciones de bajo gasto. Los pulsos irregulares<br />
nos hablan de arritmias. Sin embargo, los cambios de frecu<strong>en</strong>cia del pulso con la respiración<br />
son normales (arritmia sinusal respiratoria).<br />
Es necesario examinar y palpar la espalda, ya que las escoliosis son frecu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong><br />
niños y adolesc<strong>en</strong>tes con cardiopatías congénitas.<br />
Auscultación<br />
La auscultación es es<strong>en</strong>cial d<strong>en</strong>tro de la <strong>exploración</strong> cardiaca. La realizamos con el<br />
fon<strong>en</strong>doscopio, que debe ser siempre el del propio examinador. Aunque la elección<br />
es personal, necesitamos un fon<strong>en</strong>doscopio de calidad, biaural, con combinación de<br />
campana y diafragma, con tubos de goma de longitud no superior a 45 cm y con una<br />
luz interior de 3 mm (16) . Por lo g<strong>en</strong>eral, los sonidos de baja frecu<strong>en</strong>cia los escuchamos<br />
mejor con la campana, mi<strong>en</strong>tras que los de alta frecu<strong>en</strong>cia se auscultan mejor con<br />
el diafragma. Lo más importante es la integridad del hermetismo acústico desde la<br />
superfi cie cutánea al conducto auditivo.<br />
En la producción de los ruidos cardiacos están implicadas las vibraciones de los<br />
aparatos valvulares, del miocardio, el pericardio y la pared torácica (17) .<br />
Antes de la id<strong>en</strong>tifi cación de los tonos cardiacos, anotaremos la frecu<strong>en</strong>cia cardiaca<br />
y el ritmo.<br />
En el niño la frecu<strong>en</strong>cia cardiaca (Tabla 2) está sujeta a grandes variaciones según<br />
la edad. Las cifras normales del adulto se alcanzan sobre los 15-16 años.<br />
Las alteraciones del ritmo las vamos a observar <strong>en</strong> la insufi ci<strong>en</strong>cia cardiaca con cad<strong>en</strong>cia<br />
<strong>en</strong> 3 tiempos (ritmo de galope) por 3. er o 4.º tono y <strong>en</strong> las arritmias, principalm<strong>en</strong>te la<br />
taquicardia suprav<strong>en</strong>tricular paroxística con frecu<strong>en</strong>cias de <strong>en</strong>tre 180 y 300 lpm y los bloqueos<br />
auriculov<strong>en</strong>triculares (AV) congénitos con frecu<strong>en</strong>cias de <strong>en</strong>tre 40 y 80 lpm.
Para analizar los tonos cardiacos,<br />
t<strong>en</strong>dremos <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta<br />
su int<strong>en</strong>sidad y si los auscultamos<br />
únicos o desdoblados.<br />
El 1. er tono coincide con<br />
el cierre de las válvulas AV<br />
(mitral y tricúspide). Su desdoblami<strong>en</strong>to<br />
no suele escucharse.<br />
Su int<strong>en</strong>sidad está<br />
aum<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> las situaciones<br />
<strong>en</strong> las que se prolonga el paso<br />
Tabla 2. Variaciones de la frecu<strong>en</strong>cia<br />
cardiaca según la edad<br />
Edad Frecu<strong>en</strong>cia cardiaca (lpm)<br />
Neonato 80-170<br />
Lactantes 80-160<br />
1-2 años 80-130<br />
4-7 años 80-120<br />
9-12 años 65-110<br />
J. Santos<br />
de sangre auricular hacia los v<strong>en</strong>trículos, como la est<strong>en</strong>osis mitral y tricuspídea. Está<br />
disminuida <strong>en</strong> las miocardiopatías y estados de shock.<br />
El 2.º tono coincide con el cierre de las válvulas semilunares aórtica y pulmonar.<br />
G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te, ti<strong>en</strong>e un primer compon<strong>en</strong>te aórtico (2A) y un segundo compon<strong>en</strong>te<br />
pulmonar (2P).<br />
El desdoblami<strong>en</strong>to no fi jo del 2.º tono ac<strong>en</strong>tuado <strong>en</strong> la inspiración es fi siológico<br />
<strong>en</strong> el niño. No es raro que nos <strong>en</strong>ví<strong>en</strong> a la consulta de <strong>cardiología</strong> un niño para estudio<br />
de soplo cardiaco cuando <strong>en</strong> realidad lo que ti<strong>en</strong>e es un desdoblami<strong>en</strong>to fi siológico<br />
del 2.º tono.<br />
El desdoblami<strong>en</strong>to amplio y fi jo se produce <strong>en</strong> las sobrecargas de volum<strong>en</strong> del VD<br />
(comunicación interauricular, dr<strong>en</strong>aje v<strong>en</strong>oso pulmonar anómalo), cuando se retrasa<br />
su activación <strong>en</strong> los bloqueos de la rama derecha, o bi<strong>en</strong> por prolongación de la sístole<br />
mecánica, como ocurre <strong>en</strong> la est<strong>en</strong>osis pulmonar. En este último caso, decimos que<br />
el segundo compon<strong>en</strong>te (2P) está retrasado y disminuido de int<strong>en</strong>sidad.<br />
El 2.º tono único lo <strong>en</strong>contramos <strong>en</strong> los casos de atresia de una válvula semi lunar,<br />
como la atresia pulmonar, la atresia aórtica y el truncus arterioso.<br />
Un 2.º tono de int<strong>en</strong>sidad aum<strong>en</strong>tada es característico de la hipert<strong>en</strong>sión arterial<br />
pulmonar (2P) o sistémica (2A).<br />
El 3. er tono se produce al comi<strong>en</strong>zo de la diástole, coincidi<strong>en</strong>do con la fase de ll<strong>en</strong>ado<br />
v<strong>en</strong>tricular rápido. Es de baja frecu<strong>en</strong>cia y se escucha mejor con la campana <strong>en</strong><br />
ápex <strong>en</strong> niños normales y atletas, y también <strong>en</strong> estados circulatorios hipercinéticos.<br />
El 4.º tono, de baja frecu<strong>en</strong>cia, no es audible <strong>en</strong> condiciones fi siológicas. Se produce<br />
al fi nal de la diástole (telediástole), coincidi<strong>en</strong>do con la contracción atrial, y siempre<br />
es patológico. Lo podemos escuchar <strong>en</strong> la ICC y <strong>en</strong> casos de compliance defi ci<strong>en</strong>te<br />
(miocardiopatías) (18) .<br />
Clicks sistólicos de eyección. Es un sonido sistólico precoz de alta frecu<strong>en</strong>cia y<br />
mínima duración que sigue al 1. er tono. Lo escuchamos <strong>en</strong> las est<strong>en</strong>osis de las válvulas<br />
semilunares o <strong>en</strong> casos de fl ujo excesivo cruzando las válvulas normales. En el prolapso<br />
mitral también solemos escuchar <strong>en</strong> ápex un click mesosistólico seguido de un<br />
soplo telesistólico.<br />
Chasquidos diastólicos de apertura. Se produc<strong>en</strong> después del 2.º tono inmediatam<strong>en</strong>te<br />
antes de com<strong>en</strong>zar el ll<strong>en</strong>ado v<strong>en</strong>tricular. Los escuchamos <strong>en</strong> las est<strong>en</strong>osis<br />
mitral y tricúspide.<br />
7
8<br />
<strong>Historia</strong> <strong>clínica</strong> y <strong>exploración</strong> <strong>física</strong> <strong>en</strong> <strong>cardiología</strong> <strong>pediátrica</strong><br />
Soplos cardiacos<br />
Los soplos cardiacos los podemos defi nir como vibraciones audibles de las turbul<strong>en</strong>cias<br />
producidas <strong>en</strong> el fl ujo sanguíneo a su paso por las cavidades cardiacas y los vasos sanguíneos,<br />
<strong>en</strong> condiciones anormales de presión y velocidad. Hay controversia acerca de si<br />
los soplos son el resultado directo de la turbul<strong>en</strong>cia o la consecu<strong>en</strong>cia de la misma.<br />
T<strong>en</strong>emos que evaluar los soplos <strong>en</strong> función de una serie de características, como<br />
son el tiempo de ciclo cardiaco <strong>en</strong> que se produc<strong>en</strong>, la duración, la int<strong>en</strong>sidad, la localización,<br />
la irradiación y la calidad (1,11,17,19) .<br />
Según su situación <strong>en</strong> el ciclo cardiaco, los soplos pued<strong>en</strong> ser sistólicos, diastólicos<br />
o continuos.<br />
En un niño asintomático, gran parte de los soplos sistólicos (de grado < 3/6) descubiertos<br />
<strong>en</strong> una <strong>exploración</strong> sistemática son de carácter funcional o inoc<strong>en</strong>te, mi<strong>en</strong>tras<br />
que la auscultación de un soplo diastólico implica siempre patología. Según su<br />
int<strong>en</strong>sidad, los clasifi caremos <strong>en</strong> grados de 1 a 6. A partir de grado 3/6 suel<strong>en</strong> ser<br />
patológicos. A partir del 4/6 se acompañan de frémito. Los grados 5 y 6 correspond<strong>en</strong><br />
a soplos muy int<strong>en</strong>sos que pued<strong>en</strong> auscultarse sin necesidad de aplicar el fon<strong>en</strong>doscopio<br />
a la pared torácica. Según su duración con respecto al ciclo cardiaco, pued<strong>en</strong><br />
ocupar la primera parte de la sístole (protosistólico), la segunda (mesosistólico),<br />
la primera y la segunda (protomesosistólico), la tercera parte (telesistólico) o toda la<br />
sístole (pansistólico u holosistólico). Para los soplos diastólicos sucede lo mismo. Si<br />
el soplo ocupa la sístole y diástole, hablamos de soplo continuo. La localización la<br />
referimos prefer<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te a los focos clásicos: aórtico (2.º espacio intercostal derecho),<br />
pulmonar (2.º espacio intercostal izquierdo), tricuspídeo (mesocardio: 4.º-5.º<br />
espacio intercostal izquierdo) y mitral (ápex). Los soplos se pued<strong>en</strong> irradiar hacia<br />
la fosa supraclavicular y los vasos del cuello (aórtico), a lo largo de la línea paraesternal<br />
izquierda, la espalda y las axilas (pulmonares), desde el mesocardio <strong>en</strong> banda<br />
hacia la derecha (CIV), desde el ápex hacia la izquierda (insufi ci<strong>en</strong>cia mitral), etc.<br />
Respecto a la calidad, hablamos de soplo rudo, vibratorio, musical, etc.<br />
Soplos sistólicos<br />
Los clasifi camos <strong>en</strong> soplos de eyección y soplos de regurgitación.<br />
• Los soplos de eyección ti<strong>en</strong><strong>en</strong> su máxima int<strong>en</strong>sidad <strong>en</strong> la mesosístole y terminan<br />
antes del 2.º tono. Su int<strong>en</strong>sidad guarda proporción con la presión perdida a través del<br />
orifi cio est<strong>en</strong>ótico y con la cantidad de sangre que la atraviesa. Se irradian <strong>en</strong> la dirección<br />
del fl ujo. Correspond<strong>en</strong> a est<strong>en</strong>osis de los tractos de salida v<strong>en</strong>triculares derecho<br />
e izquierdo a nivel valvular, subvalvular o supravalvular (aórtico, pulmonar), o bi<strong>en</strong> a<br />
hiperafl ujo a través de una válvula normal (comunicación interauricular).<br />
• Los soplos de regurgitación se inician inmediatam<strong>en</strong>te después del 1. er ruido y<br />
continúan uniformem<strong>en</strong>te durante toda la sístole (pansistólicos). Correspond<strong>en</strong> al<br />
paso de corri<strong>en</strong>te sanguínea durante la sístole de una cámara de alta presión a otra de<br />
presión más baja, como ocurre <strong>en</strong> las insufi ci<strong>en</strong>cias de las válvulas mitral y tricúspide<br />
y <strong>en</strong> las comunicaciones interv<strong>en</strong>triculares.
Soplos diastólicos<br />
J. Santos<br />
Las clasifi camos <strong>en</strong> soplos de regurgitación y de ll<strong>en</strong>ado.<br />
• Los soplos de regurgitación se produc<strong>en</strong> inmediatam<strong>en</strong>te después del 2.º tono (protodiastólicos)<br />
y se g<strong>en</strong>eran <strong>en</strong> las insufi ci<strong>en</strong>cias de las válvulas aórtica y pulmonar.<br />
• Los soplos de ll<strong>en</strong>ado los escuchamos <strong>en</strong> la mesodiástole y la telediástole. Los<br />
mesodiastólicos correspond<strong>en</strong> a la fase diastólica de ll<strong>en</strong>ado rápido, y los telediastólicos<br />
coincid<strong>en</strong> con la fase de contracción auricular, aunque estos últimos son raros <strong>en</strong> niños.<br />
Los soplos de ll<strong>en</strong>ado los escuchamos <strong>en</strong> las est<strong>en</strong>osis mitral y tricúspide y <strong>en</strong> situaciones<br />
de hiperafl ujo a través de dichas válvulas, como <strong>en</strong> las comunicaciones interv<strong>en</strong>triculares<br />
(foco mitral) o <strong>en</strong> las comunicaciones interauriculares (foco tricúspide).<br />
Soplos continuos<br />
Son los que escuchamos durante la sístole y la diástole y son causados por el paso<br />
continuo de sangre desde una zona de alta presión a otra de baja presión, mant<strong>en</strong>iéndose<br />
dicho gradi<strong>en</strong>te de presión a lo largo de todo el ciclo cardiaco. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> la<br />
característica de “soplo <strong>en</strong> maquinaria”. Casi siempre son de orig<strong>en</strong> vascular. El más<br />
conocido es el ductus arterioso permeable y la v<strong>en</strong>tana aortopulmonar (comunicación<br />
aortopulmonar). También se escuchan ante la pres<strong>en</strong>cia de fístulas arteriov<strong>en</strong>osas<br />
(auscultar la cabeza y el hígado), <strong>en</strong> coartación de la aorta, truncus arterioso, fístulas<br />
quirúrgicas sistémico-pulmonares, pres<strong>en</strong>cia de arterias colaterales sistémico-pulmonares,<br />
zumbido v<strong>en</strong>oso, est<strong>en</strong>osis de arterias periféricas, etc.<br />
Soplos inoc<strong>en</strong>tes<br />
Se defi n<strong>en</strong> como un soplo cardiaco o vascular producido al paso de la sangre sobre un<br />
sistema cardiovascular normal. Ti<strong>en</strong>e difer<strong>en</strong>tes d<strong>en</strong>ominaciones, tales como inoc<strong>en</strong>tes,<br />
funcionales, fi siológicos, b<strong>en</strong>ignos, no patológicos, sin repercusión hemodinámica, etc.<br />
La d<strong>en</strong>ominación más usada es la de soplo inoc<strong>en</strong>te, introducida por Evans <strong>en</strong> 1947, que<br />
señala un carácter clínico primordial, la aus<strong>en</strong>cia de patología cardiaca.<br />
Respecto a su incid<strong>en</strong>cia, son muy frecu<strong>en</strong>tes, se escuchan <strong>en</strong> el 60-85% de los niños<br />
normales <strong>en</strong> algún mom<strong>en</strong>to de la niñez, sobre todo <strong>en</strong>tre los 3 y los 6 años de edad (19-23) .<br />
Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una serie de características comunes:<br />
• Son de corta duración (nunca ocupan toda la sístole).<br />
• Son de baja int<strong>en</strong>sidad (>3/6).<br />
• No se acompañan de thrill o ruidos accesorios (click).<br />
• Se acompañan de un 2.º tono normal.<br />
• Nunca son diastólicos.<br />
• Se localizan <strong>en</strong> un área bi<strong>en</strong> defi nida y no se irradian.<br />
• Cambian de int<strong>en</strong>sidad con la posición del paci<strong>en</strong>te.<br />
• Se escuchan o ac<strong>en</strong>túan <strong>en</strong> estados circulatorios hiperdinámicos (ansiedad, anemia,<br />
hipertiroidismo, estado febril).<br />
• Se acompañan de Rx de tórax y ECG normal.<br />
9
10<br />
<strong>Historia</strong> <strong>clínica</strong> y <strong>exploración</strong> <strong>física</strong> <strong>en</strong> <strong>cardiología</strong> <strong>pediátrica</strong><br />
La etiología exacta de estos soplos no está bi<strong>en</strong> defi nida, aunque se atribuy<strong>en</strong> a<br />
varias causas: la estrechez de los tractos de salida v<strong>en</strong>triculares <strong>en</strong> los niños respecto<br />
a los adultos, por lo que la sangre puede alcanzar una velocidad mayor y originar un<br />
soplo; la mayor proximidad de las estructuras cardiacas a la pared torácica; la pres<strong>en</strong>cia<br />
de falsos t<strong>en</strong>dones <strong>en</strong> el VI; vibraciones exageradas con la contracción v<strong>en</strong>tricular;<br />
e increm<strong>en</strong>to del gasto cardiaco (17,23,24) .<br />
En nuestra experi<strong>en</strong>cia, <strong>en</strong> muchas ocasiones <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia de soplo inoc<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
el mesocardio, observamos con ecocardiografía Doppler-color pequeños remolinos y<br />
mínimas regurgitaciones no patológicas <strong>en</strong> la válvula tricúspide que p<strong>en</strong>samos son las<br />
causantes de dichos soplos.<br />
Los soplos inoc<strong>en</strong>tes más frecu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> el niño son: el soplo vibratorio de Still, los<br />
soplos basales pulmonar y aórtico, el soplo de ramas pulmonares, el soplo supraclavicular<br />
y el zumbido v<strong>en</strong>oso.<br />
Soplo vibratorio de Still<br />
Es el más común. Se id<strong>en</strong>tifi ca <strong>en</strong> el 75-85% de los niños <strong>en</strong> edad escolar. Con m<strong>en</strong>or<br />
frecu<strong>en</strong>cia se pres<strong>en</strong>ta también <strong>en</strong> niños preescolares y adolesc<strong>en</strong>tes. Es un soplo<br />
mesosistólico de carácter vibratorio y musical de int<strong>en</strong>sidad 2/6 y de baja frecu<strong>en</strong>cia.<br />
Se escucha mejor <strong>en</strong> decúbito supino, <strong>en</strong> el punto medio <strong>en</strong>tre el borde esternal<br />
izquierdo y el ápex. Su int<strong>en</strong>sidad varía con los cambios posturales. Como <strong>en</strong> todos<br />
los soplos inoc<strong>en</strong>tes, la Rx de tórax y el ECG son normales.<br />
El diagnóstico difer<strong>en</strong>cial lo haremos con soplos de CIV, est<strong>en</strong>osis subaórtica y<br />
miocardiopatía hipertrófi ca. Estas <strong>en</strong>tidades no pres<strong>en</strong>tan soplos musicales, sino ruidos<br />
de mayor int<strong>en</strong>sidad, con irradiación, sin cambios con la posición y <strong>en</strong> muchos<br />
casos, asociados a frémito.<br />
Soplo pulmonar de Fogel<br />
Es auscultable casi <strong>en</strong> el 90% de los niños <strong>en</strong>tre 8 y 14 años. Se ausculta <strong>en</strong> el borde<br />
esternal superior izquierdo <strong>en</strong> posición de decúbito supino, como un soplo protosistólico,<br />
eyectivo y no vibratorio de baja int<strong>en</strong>sidad. Se escucha mejor <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia de<br />
anomalías torácicas, como pectum excavatum, tórax plano y cifoescoliosis. El diagnóstico<br />
difer<strong>en</strong>cial se hace con el soplo de CIA y de est<strong>en</strong>osis pulmonar. En la CIA<br />
escuchamos un desdoblami<strong>en</strong>to fi jo del 2.º tono y un retumbo diastólico <strong>en</strong> el foco tricuspídeo.<br />
Los soplos de est<strong>en</strong>osis pulmonar son eyectivos, de alta int<strong>en</strong>sidad y g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te<br />
con thrill y click de eyección.<br />
Soplo sistólico aórtico<br />
Su orig<strong>en</strong> está <strong>en</strong> el tracto de salida del VI. Se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> niños escolares y adolesc<strong>en</strong>tes.<br />
Es un soplo que escuchamos <strong>en</strong> el 2.º espacio intercostal derecho, protosistólico<br />
de carácter eyectivo y de baja int<strong>en</strong>sidad. Aum<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> condiciones de gasto cardiaco<br />
elevado tales como fi ebre, anemia, hipertiroidismo y ansiedad.
J. Santos<br />
El diagnóstico difer<strong>en</strong>cial debe hacerse con el soplo de la miocardiopatía hipertrófi<br />
ca, <strong>en</strong> cuyo caso el soplo aum<strong>en</strong>ta al hacer la maniobra de Valsalva y disminuye con<br />
la posición “<strong>en</strong> cuclillas”.<br />
Soplo de est<strong>en</strong>osis pulmonar de las ramas<br />
Es muy frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> recién nacidos y lactantes hasta los 6 meses de vida. Se debe al<br />
tamaño relativam<strong>en</strong>te pequeño de las ramas pulmonares al nacer y la angulación que<br />
forman con el tronco pulmonar. Es un soplo sistólico eyectivo de baja int<strong>en</strong>sidad que<br />
se ausculta <strong>en</strong> el borde esternal superior izquierdo, las axilas y la espalda. Si permanece<br />
más allá de los 6 primeros meses de vida, se deb<strong>en</strong> investigar anomalías estructurales<br />
de las ramas pulmonares. Este soplo pres<strong>en</strong>ta grandes difi cultades para la evaluación<br />
<strong>pediátrica</strong>, ya que a esta edad la incid<strong>en</strong>cia de cardiopatías congénitas es alta. Por<br />
tanto, estimamos que su diagnóstico debe realizarlo un cardiólogo pediatra.<br />
Soplo sistólico supraclavicular o carotídeo<br />
Se puede oír <strong>en</strong> niños normales de cualquier edad. Se ausculta mejor <strong>en</strong> la fosa supraclavicular<br />
y/o <strong>en</strong> el cuello. Es de comi<strong>en</strong>zo brusco y abarca la protomesosístole. Su<br />
int<strong>en</strong>sidad decrece o desaparece completam<strong>en</strong>te con los hombros superext<strong>en</strong>didos.<br />
El diagnóstico difer<strong>en</strong>cial lo hacemos con la est<strong>en</strong>osis aórtica. En ésta la máxima<br />
int<strong>en</strong>sidad se ausculta <strong>en</strong> el 2.º espacio intercostal derecho y se irradia hacia el cuello.<br />
Zumbido v<strong>en</strong>oso<br />
Es el único soplo inoc<strong>en</strong>te continuo y puede escucharse <strong>en</strong> niños principalm<strong>en</strong>te de 3 a<br />
6 años de edad. Se debe al aum<strong>en</strong>to de fl ujo <strong>en</strong> las v<strong>en</strong>as del cuello y lo escuchamos <strong>en</strong><br />
el borde torácico superior derecho (más frecu<strong>en</strong>te) o izquierdo. Desaparece con movimi<strong>en</strong>tos<br />
laterales de la cabeza o comprimi<strong>en</strong>do la v<strong>en</strong>a yugular. Es más int<strong>en</strong>so <strong>en</strong><br />
posición vertical o s<strong>en</strong>tado, y disminuye o desaparece <strong>en</strong> decúbito. Colocando el estetoscopio<br />
<strong>en</strong> el punto de máxima int<strong>en</strong>sidad del soplo, si hacemos una ligera presión,<br />
aum<strong>en</strong>ta de int<strong>en</strong>sidad, mi<strong>en</strong>tras que, si aum<strong>en</strong>tamos la presión, desaparece.<br />
EXPLORACIÓN DE OTROS ÓRGANOS<br />
Pulmones<br />
Al igual que el corazón, los pulmones se deb<strong>en</strong> explorar mediante inspección y auscultación.<br />
La inspección proporciona una valiosa información acerca de la frecu<strong>en</strong>cia<br />
respiratoria, pres<strong>en</strong>cia de disnea, tiraje, respiración irregular, anomalías torácicas, etc.<br />
La auscultación nos mostrará si hay ruidos patológicos como sibilancias, estertores,<br />
subcrepitantes o crepitantes, al mismo tiempo que nos informará si el intercambio de<br />
aire es pequeño, sufi ci<strong>en</strong>te o excesivo. Mant<strong>en</strong>er el estetoscopio delante de la boca del<br />
niño nos da información útil acerca del volum<strong>en</strong> de v<strong>en</strong>tilación pulmonar.<br />
11
12<br />
<strong>Historia</strong> <strong>clínica</strong> y <strong>exploración</strong> <strong>física</strong> <strong>en</strong> <strong>cardiología</strong> <strong>pediátrica</strong><br />
Hígado<br />
Mediante la palpación obt<strong>en</strong>dremos su posición a la derecha (normal), c<strong>en</strong>tral (posible<br />
heterotaxia con anomalías cardiacas graves) o la izquierda (situs inversus visceroatrial).<br />
Palparemos si existe hepatomegalia o signo de insufi ci<strong>en</strong>cia cardiaca congestiva.<br />
Los lactantes sanos pres<strong>en</strong>tan un hígado palpable pero no aum<strong>en</strong>tado de<br />
tamaño.<br />
Debemos auscultar el hígado para descartar fístulas arteriov<strong>en</strong>osas sistémicas<br />
(soplos continuos).<br />
Bazo<br />
La insufi ci<strong>en</strong>cia cardiaca congestiva rara vez increm<strong>en</strong>ta el tamaño del bazo. Sin<br />
embargo, la <strong>en</strong>docarditis infecciosa cursa con una espl<strong>en</strong>omegalia manifi esta que nos<br />
puede inducir hacia el diagnóstico.<br />
Sistema nervioso<br />
Se debe llevar a cabo una <strong>exploración</strong> neurológica cuidadosa, sobre todo <strong>en</strong> niños<br />
con cardiopatías cianóticas, dado el número de anomalías que se asocian <strong>en</strong> estos<br />
casos. Hay que t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta alteraciones difusas o focales por f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os de tipo<br />
hipóxico o tromboembólicos. Igualm<strong>en</strong>te, t<strong>en</strong>emos que p<strong>en</strong>sar <strong>en</strong> el acceso cerebral<br />
<strong>en</strong> niños con cardiopatías cianóticas que pres<strong>en</strong>tan un cuadro febril con vómitos<br />
y cefaleas.<br />
En neonatos y lactantes con signos de insufi ci<strong>en</strong>cia cardiaca, es muy importante<br />
la auscultación de la cabeza para descartar soplos continuos por fístulas arteriov<strong>en</strong>osas<br />
(malformación de la v<strong>en</strong>a de Gal<strong>en</strong>o). Esta s<strong>en</strong>cilla maniobra nos facilitará el<br />
diagnóstico.<br />
VALORACIÓN CLÍNICA Y REFERENCIA AL CARDIÓLOGO PEDIATRA<br />
Una vez realizada la historia <strong>clínica</strong> y la <strong>exploración</strong> <strong>física</strong> del niño, se debe practicar<br />
una Rx postero-anterior (PA) de tórax <strong>en</strong> tele (niño vertical con un tubo de Rx a<br />
1,80 m de la placa, y ésta pegada al pecho) y un ECG basal.<br />
Casos de <strong>en</strong>vío al cardiólogo pediatra<br />
Una vez efectuada la valoración <strong>clínica</strong> por el pediatra, deb<strong>en</strong> ser <strong>en</strong>viados al cardiólogo<br />
pediatra, para diagnóstico y tratami<strong>en</strong>to, los sigui<strong>en</strong>tes casos:<br />
• Niños con signos y/o síntomas sugestivos de cardiopatía congénita.<br />
• Niños con signos y síntomas sugestivos de insufi ci<strong>en</strong>cia cardiaca.<br />
• Niños con evid<strong>en</strong>cia de arritmias cardiacas signifi cativas.<br />
• Neonatos y lactantes ≤ 2 años con cambios <strong>en</strong> la auscultación cardiaca y/o sintomatología<br />
sugestiva de desord<strong>en</strong> cardiovascular.
J. Santos<br />
• Niños asintomáticos con soplos con las características descritas como<br />
patológicas.<br />
• Niños con soplos de características inoc<strong>en</strong>tes que se acompañ<strong>en</strong> de:<br />
– Alteraciones (bi<strong>en</strong> docum<strong>en</strong>tadas) <strong>en</strong> la <strong>exploración</strong> <strong>física</strong>, el Rx de tórax y/o el<br />
ECG sugestivas de cardiopatía.<br />
– Anteced<strong>en</strong>tes familiares de alta incid<strong>en</strong>cia de cardiopatías congénitas y/o muerte<br />
súbita o temprana.<br />
– Cambios auscultatorios <strong>en</strong> su seguimi<strong>en</strong>to y/o historia <strong>clínica</strong> claram<strong>en</strong>te sugestivos<br />
de cardiopatía.<br />
Casos de no <strong>en</strong>vío al cardiólogo pediatra<br />
Hay cierta controversia sobre si ante un soplo cardiaco etiquetado como inoc<strong>en</strong>te hay<br />
que hacer o no ecocardiografía (19,20,25,26) .<br />
Hemos visto anteriorm<strong>en</strong>te que más del 80% de los niños sanos pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar<br />
un soplo inoc<strong>en</strong>te, sin patología cardiaca, <strong>en</strong> alguna etapa de su vida. Además,<br />
actualm<strong>en</strong>te, la excel<strong>en</strong>te preparación auscultatoria del pediatra, junto a las numerosas<br />
exploraciones de niños sanos (consulta de niños sanos, escuelas de fútbol y<br />
otros deportes, revisiones escolares, etc.) y la medicina def<strong>en</strong>siva imperante hac<strong>en</strong><br />
que muchas consultas de <strong>cardiología</strong> <strong>pediátrica</strong> de c<strong>en</strong>tros terciarios estén colapsadas<br />
por peticiones de consultas de niños con soplos inoc<strong>en</strong>tes sin patología alguna, lo que<br />
infl uye negativam<strong>en</strong>te sobre la calidad asist<strong>en</strong>cial y retrasa la at<strong>en</strong>ción a los paci<strong>en</strong>tes<br />
patológicos que realm<strong>en</strong>te lo necesitan.<br />
Por ello, <strong>en</strong> nuestra opinión, quedarían bajo control del pediatra y no deberían ser<br />
<strong>en</strong>viados al cardiólogo pediatra los sigui<strong>en</strong>tes casos:<br />
• Niños mayores de 2 años con soplos de características inoc<strong>en</strong>tes con Rx de tórax<br />
y ECG normales.<br />
• Niños con soplos inoc<strong>en</strong>tes y anteced<strong>en</strong>tes familiares de cardiopatías valvulares<br />
deg<strong>en</strong>erativas o isquémicas <strong>en</strong> abuelos, tíos, etc.<br />
• Niños con arritmias banales <strong>en</strong> ECG (arritmia sinusal respiratoria).<br />
• Niños a los que se les detecta un soplo <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia de estado circulatorio hiperdinámico<br />
(fi ebre, anemia, hipertiroidismo, ansiedad). En estas situaciones, se debe<br />
hacer nueva valoración una vez superado dicho estado y, si persistiese el soplo, si sería<br />
factible su <strong>en</strong>vío.<br />
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