Factores de pronóstico en los traumatismos craneoencefálicos

J.M. MUÑOZ-CÉSPEDES, ET AL
daño frontal estos déficit amnésicos son más
acusados en el aprendizaje contextual [86]
y en la memoria prospectiva –recuerdo de
lo que se ha de hacer en el momento preciso–
[87], mientras que la memoria procedimental
se mantiene con mayor frecuencia
[88]. El conocimiento de estos sistemas de
memoria alterados y conservados resulta
crucial con vistas a seleccionar las estrategias
de aprendizaje más adecuadas para cada
caso y orientar hacia determinadas actividades
ocupacionales, instrumentales o laborales.
A pesar de que la memoria es posiblemente
el proceso cognitivo más estudiado,
no son muchas las investigaciones que
se han centrado en el pronóstico a largo
plazo de los trastornos de memoria postraumáticos
[89,90]. Los estudios de que
se dispone sugieren que, salvo en los casos
leves y moderados, es difícil lograr la
recuperación hasta el nivel previo a la lesión,
aunque los pacientes tras un período de tratamiento pueden
lograr una mejoría considerable. Y respecto al tipo de estrategias
de intervención que han mostrado una mayor utilidad, hay que
destacar la importancia de potenciar los sistemas de memoria
preservados [91], enfatizar el entrenamiento en el empleo de
ayudas externas [92] y trabajar más sobre las dificultades de
memoria prospectiva [93].
Los problemas de naturaleza disártrica o afásica resultan
muy discapacitantes. No obstante, en los últimos años la investigación
sobre el pronóstico final ha empezado a conceder una
mayor importancia al ámbito de competencia comunicativa frente
a la evaluación tradicional de las habilidades del lenguaje (por
ej., repetición, denominación, etc.) basada en los modelos clásicos
de afasia [94]. Hay que reconocer que algunas de las limitaciones
que exhiben las personas afectadas por un TCE implican
habilidades lingüísticas básicas, pero también exigen de un
adecuado nivel de razonamiento que permita la interpretación de
frases ambiguas, captar la ironía o mantener la estructura lógica
del propio discurso. Muchos de estos problemas se han englobado
de forma tradicional en las habilidades sociales, pero están
vinculados de forma íntima con la función pragmática del lenguaje,
en cuanto capacidad para emplearlo en el contexto y en
interacción con diferentes interlocutores, y su alteración condiciona
el modo en que estas personas son percibidas y valoradas
en el entorno social y laboral [95,96].
Las funciones ejecutivas son esenciales para la realización de
una conducta eficaz, creativa y aceptada socialmente. Básicamente
engloban las capacidades necesarias para formular metas (motivación,
conciencia de uno mismo, modo en que el sujeto percibe
su relación con el mundo), las facultades implicadas en la planificación
de las etapas y las estrategias para lograr las metas (actitud
abstracta, pensamiento alternativo, valoración de las diferentes
posibilidades y elección de una de ellas, y desarrollo de un
marco conceptual que permita dirigir la actividad), las habilidades
implicadas en la ejecución de esos planes (capacidad para iniciar,
mantener, proseguir y detener secuencias complejas de conducta
de un modo integrado y ordenado) y las aptitudes para llevar a
cabo esas actividades de modo eficaz. El amplio espectro de habilidades
cognitivas y metacognitivas que conforman el funciona-
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Tabla IV. Estudios de seguimiento a largo plazo.
Autores Publicación Seguimiento Muestra
Thomsen et al [72] J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1984 10 años 40
Brooks et al [73] J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1986 5 años 55
Klonoff et al [74] Neurosurgery, 1986 2-4 años 78
Levin et al [75] J Neurosurg, 1987 2,5 años 155
Lezak et al [76] J Learn Disabil, 1988 5 años 42
Kraft et al [77] Arch Phys Med Rehabil, 1993 15 años 520
Webb et al [78] Arch Phys Med Rehabil, 1995 2-4 años 116
Mazaux et al [79] Arch Phys Med Rehabil, 1997 5 años 79
Asikainen et al [80] Brain Inj, 1998 5 años 508
Koskinen [81] Brain Inj, 1998 10 años 19
Johnstone [82] J Head Trauma Rehabil, 1999 4 años 110
miento ejecutivo presenta un gran paralelismo con las estrategias
metacognitivas y de autorregulación del aprendizaje, alcanzando
su perturbación a:
– El manejo de las situaciones que se plantean en la vida, sobre
todo aquellas que resultan imprevistas o cambiantes [97].
– La capacidad de adquisición de nuevos aprendizajes [98].
– La inconsistencia observada en el funcionamiento en circunstancias
similares [99].
– La capacidad para integrar y aplicar los conocimientos y habilidades
preservadas a situaciones concretas [100].
Y desde el punto de vista del pronóstico, resulta esencial su adecuada
evaluación, más aún cuando no destacan otros déficit cognitivos
tales como afasia, amnesia o déficit motor severo. Aquellos
pacientes que muestren déficit en su capacidad para desarrollar
o mantener un plan de trabajo, valorar adecuadamente sus errores
y corregirlos o ajustar su conducta a las condiciones externas, por
ejemplo, a diferentes ámbitos sociales o laborales, no conseguirán
nunca un empleo o lo perderán a los pocos meses y fracasarán en
sus relaciones personales, bien sean de carácter social o familiar
[101].
Finalmente, otro problema al que se le está concediendo una
gran relevancia en la investigación sobre el pronóstico es la falta
de conciencia de los déficit, que incluye una incapacidad para
aprehender las propias dificultades, el desconocimiento de las
limitaciones funcionales asociadas a estos déficit y la capacidad
para establecer planes de futuro realistas [102]. Se trata de una
alteración muy compleja, relacionada tanto con el funcionamiento
metacognitivo como con problemas de naturaleza emocional,
pero que en cualquiera de los casos representa un impedimento
añadido para la integración social y laboral, ya que la sobrestimación
del nivel de competencia puede derivar en la puesta en marcha
de conductas peligrosas, como puede ser un comportamiento
social inadecuado [103]. A modo de ejemplo, se puede señalar un
trabajo precedente donde hemos analizado los principales riesgos
que conlleva este problema para el retorno a una actividad laboral,
entre los que cabe citar la escasa utilización de las medidas básicas
de protección y seguridad en el empleo, la realización de actividades
que ya no se pueden realizar con éxito, el aumento de la
REV NEUROL 2001; 32 (4): 351-364