EVALUACION FUNCIONAL EMPRESA - Reconquista ART

EVALUACION FUNCIONAL EMPRESA
Hoja1de 3
Productor ………………………………………… Evaluador……………………………….. Informe EFE Nº……………………………
Razón Social…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ubicación……………………………………………………………………………………….Teléfono…………………………………...
Actividad………………………………………………………………………….CIIU……………………………………………………..
Atendido por………………………………………………… Cargo………………………….…………………… Fecha……./……./……
PERSONAL
Total de personal:
Administrativos:
Ingeniería:
Ventas:
Técnicos:
Operarios:
Mantenimiento:
Contratistas:
Supervisores: Trabajo Nocturno: SI NO
Turnos de Trabajo: 1 2 3 Nivel de actividad: %
Horas diarias de trabajo: 8 12 24 Personal estable: %
Trabaja días feriados: SI NO
SERVICIO DE SEGURIDAD E HIGIENE: SI NO ART SI NO
Externo Interno Horario: Días:
Dotación del Servicio: Cantidad de Técnicos Lic.: RUGU Responsable
Cumplimiento ley 19587: Dto. 351:
Dto. 911:
Dto.: 617:
Resol. 700 :
Resol. 552 Plan de Seg.
Libro de contaminantes: SI NO
Registro de accidentes: SI NO
Normas internas: SI NO Manual P. Editado: SI NO
Cursos de capacitación: SI NO Temas. Principales títulos:
Destinatarios Gerentes:
Jefes Empleados Operarios Chofer General
Mat. Utilizado: Visual: Escrito
Oral Audiovisual
Constancia Presentismo SI NO Firmado
Frecuencia: SI NO Semanal Mensual Semestral Anual
SERVICIO MEDICO
Externo: SI NO Clínica: …………………………… Interno: SI NO Médico: SI NO
Dotación del Servicio: Médico Horas Enfermeros Cantidad:
Equipamiento del consultorio: Primeros Auxilios: RCP Básica RCP Avanzada
Derivación de accidentados leves: SI
Exámenes Médicos:
NO Kms. Servicio de UCIM: SI NO
Preocupacionales: SI
Periódicos: SI
Post – ocupacionales: SI
NO
NO
NO
Cantidad:
Consistentes en:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Realizados por: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Cursos de primeros auxilios: SI NO Botiquín en planta: SI NO
HISTORIAL DE ACCIDENTES Y ENFERMEDADES PROFESIONALES IDENTIFICADAS:
Tipos de accidentes más comunes (descripción): ……………………………………………………………………………………………………….………
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Accidentes con incapacidad (6 últimos años): Cantidad: Porcentaje: 1-10 10-20 20-30
30-40
>50 >65
Muertes :
Enfermedades profesionales (6 últimos años): …………………………………………………………………………………………………………………
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DESCRIPCION TECNICA. LOCALIZACION DE LA EMPRESA
Zona: Industrial Comercial Residencial Linderos: Casa Terreno Otra Empresa
Tránsito: Alto Medio Bajo Ruta Avenida Calle Iluminación: B R M
CONSTRUCCION: Resist. Al fuego No comb. Combust.
Cantidad de plantas………………… Paredes…………….. ……….% ……….%
Sup. Cubierta………………………. Techos……………… ……….% ……….%
Antigüedad…………………………. Estructura………….. ……….% ……….%
Propietario…………………………. Pisos……………….. ……….% ……….%
Divisiones ppales de incendio……… Cielorasos………….. ……….% ……….%
Ascensores SI NO Montacarga SI NO Conservadores: SI NO Ingeniero SI NO
RIESGOS COMUNES:
Electricidad: 220 v
Distribución: Embutidas
Tableros: Met. abiertos
Protección: Disyuntor
Tanque de agua: SI
380 v
Bandeja
Met. cerrados
Térmica
NO
Firma Empresa ………………………….
Aclaración:………………………………..
A la vista
Calefacción (características, tipo, estado)
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Otras
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Altura Mts. Potable: SI NO
Firma por ART:……………………………
Aclaración:………………………………….
Form. SHML 1.08 Rev. 0

Reconquista Aseguradora de Riesgos del Trabajo S.A.
Carlos Pellegrini 1069 6 Piso – (C1009ABU) Buenos Aires
Tel.: (54) 11-4322-1394/1395 – Fax: (54) 11-4322-1396
E-mail: art@reconquistart.com.ar
www.reconquistart.com.ar
Iluminación: Incandescente Fluoresc. Otras
Gas Natural: Pta. Regul. K/cm3
Estado General: Bueno Regular Defic.
Pararrayos: SI
NO Puesta a tierra: SI NO Aire comprimido: Tanque aprobado:
Transformadores Propios: Volts: Generadores Propios: SI NO Potencia:
Hoja 2 de 3
OCUPACIONES Y PROCESOS:
Actividades: (describir operaciones, medios térmicos, producto terminado, capacidad de producción y actividades)………………………………….
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Hoja proceso: SI NO LAY OUT área SI NO Hoja de Ruta: SI NO
Tpo. Std: SI NO Estudio Método SI NO
Dto. Ing. Indust. SI NO Metodista SI NO
CONDICIONES AMBIENTALES
Iluminación:
Ventilación:
Carga Térmica:
Humedad:
Humos
Polvos:
Vapores:
Gases:
SI NO
Bueno Admisible Mala Características
…………… …………………… ………… ………………………………………………
…………… …………………… ………… ………………………………………………
…………… …………………… ………… ………………………………………………
…………… …………………… ………… ………………………………………………
…………… …………………… ………… ………………………………………………
…………… …………………… ………… ………………………………………………
…………… …………………… ………… ………………………………………………
…………… …………………… ………… ………………………………………………
EFLUENTES GASEOSOS: SI NO
POLVOS EN EL AMBIENTE: SI NO Tipo?…………………………………………………………………………………………...
Indicar sector, cantidad de personas afectadas e intensidad: ……………………………………………………………………………………………
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EFLUENTES LIQUIDOS: SI NO
RUIDO AMBIENTAL: SI NO
Indicar sector, cantidad de personas afectadas e intensidad: …………………………………………………………………………………………..
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MANTENIMIENTO: SI NO Jefe Ing. Técnico Otro
DEPOSITOS DE MATERIA PRIMA
Materia prima: Embalaje: Almacenaje: Altura total: Mts.
Altura almacenamiento: Mts Distancia a artefactos eléctricos: Mts. Conductores eléctricos: Mts.
Altura techo: Mts
Método de almacenamiento:………………………… Material de envase: …………………. Ancho de pasillos/calles: …………………………
Estabilidad de las pilas: B R M Señalización contra incendios: SI NO Tipo: luz: Cartel:
Distancia depósito a edificio principal: mts Orden y limpieza: SI NO Permiso de fuego: SI NO
Uso de Inflamables: SI NO Prohibido fumar: SI NO Sustancias peligrosas, corrosivas o inflamables: SI NO
Observaciones: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
DEPOSITO PROD. ELABORADOS
Materia prima: Embalaje: Almacenaje: Altura total: Mts.
Altura almacenamiento: Mts Distancia a artefactos eléctricos: Mts. Conductores eléctricos: Mts.
Altura techo: Mts
Método de almacenamiento:………………………… Material de envase: …………………. Ancho de pasillos/calles: …………………………
Estabilidad de las pilas: B R M Señalización contra incendios: SI NO Tipo: luz: Cartel:
Distancia depósito a edificio principal: mts Orden y limpieza: SI NO Permiso de fuego: SI NO
Uso de Inflamables: SI NO Prohibido fumar: SI NO Sustancias peligrosas, corrosivas o inflamables: SI NO
Observaciones: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
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LA EMPRESA OTORGA: Protectores: auditivos: respiratorios Cascos Guantes Zapatos Otros Descripción:……
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Posee constancia de recepción firmada por el empleado: SI NO
POLITICA DE LA EMPRESA ANTE EL NO USO DE LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
Sanción: SI NO Advertencias: SI NO Capacita uso: SI NO
MAQUINARIAS (indicar tipos de máquinas, cantidad, tipo de protección, identificados)
AF Nº PT SI
Tablero indiv. SI
Cubre polea SI
EQUIPOS AF Nº…………………
Firma Empresa ………………………….
Aclaración:………………………………..
NO
NO
NO
Diy. Dif. SI
Prot. Mec. SI
Transmisión SI
NO
NO
NO
Firma por ART:……………………………
Aclaración:………………………………….
Form. SHML 1.08 Rev. 0

ESQUEMA DE LOCALIZACION: con calles, rutas y orientación cardinal.
DIAGRAMA DE PLANTA:
REFERENCIAS:
CONCEPTO DEL RIESGO:
PRIMER NIVEL
Sin seguridad
MOTIVA LA CALIFICACION:
Afiliación: SI
Recalificación: SI
Plazo de mejora: SI
SEGUNDO NIVEL
50%
NO
NO
NO
Otro
Otro
Otro
TERCER NIVEL
100%
Reconquista Aseguradora de Riesgos del Trabajo S.A.
Carlos Pellegrini 1069 6 Piso – (C1009ABU) Buenos Aires
Tel.: (54) 11-4322-1394/1395 – Fax: (54) 11-4322-1396
E-mail: art@reconquistart.com.ar
www.reconquistart.com.ar
SUPERIOR
CLASIFICACION DE RECONQUISTA ART: APTA MEJORA NO APTA
Hoja 3 de 3
PLAN DE MEJORAS PROPUESTO:
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ADJUNTO AMPLIACION INFORME RPI 02 SI NO Otro
Detalle: …………………...……………………………………………………………………………………………..
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INSPECTOR ART…………….…………… Fecha y hora: …………… Entrevistado Empresa:……….……..
Firma Empresa ………………………….
Aclaración:………………………………..
Firma por ART:……………………………
Aclaración:………………………………….
Form. SHML 1.08 Rev. 0