problemas clínicos tras la cirugía de la vesícula y de las vías biliares
problemas clínicos tras la cirugía de la vesícula y de las vías biliares
problemas clínicos tras la cirugía de la vesícula y de las vías biliares
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Revis Gastroenterol 2000; 2: 87 - 96<br />
PROBLEMAS CLÍNICOS TRAS LA<br />
CIRUGÍA DE LA VESÍCULA Y DE<br />
LAS VÍAS BILIARES<br />
INTRODUCCIÓN<br />
Las afecciones benignas y malignas <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía<br />
biliar tanto principal como accesoria (vesícu<strong>la</strong><br />
biliar) continúan siendo <strong>la</strong> causa más<br />
común <strong>de</strong> <strong>cirugía</strong> abdominal. La indicación “princeps”<br />
es <strong>la</strong> colelitiasis sintomática y el procedimiento<br />
realizado con mayor frecuencia es <strong>la</strong> colecistectomía<br />
simple.<br />
Actualmente, <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cirugía</strong> biliar<br />
en un Servicio <strong>de</strong> Cirugía General y <strong>de</strong>l Aparato<br />
Digestivo se lleva a cabo mediante abordaje <strong>la</strong>paroscópico<br />
(1) y en particu<strong>la</strong>r <strong>la</strong> colecistectomía<br />
(2). En el Servicio <strong>de</strong> Cirugía I <strong>de</strong>l Hospital<br />
Clínico San Carlos más <strong>de</strong>l 90% <strong>de</strong> los procedimientos<br />
<strong>biliares</strong> son subsidiarios <strong>de</strong> un tratamiento<br />
mínimamente invasivo. La experiencia<br />
<strong>de</strong> nuestro grupo incluye <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el tratamiento<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> colelitiasis simple a <strong>la</strong> complicada (3) (colecistitis<br />
aguda) y al <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía biliar principal tanto<br />
por patología benigna (coledocolitiasis) como<br />
m a l i g n a .<br />
El objetivo <strong>de</strong>l abordaje “mínimamente invasivo”<br />
es ofrecer al paciente una más rápida recuperación<br />
postoperatoria, lo que consigue aún<br />
en pacientes <strong>de</strong> edad avanzada (1). Ahora bien,<br />
esto no siempre ha conducido a <strong>la</strong> <strong>de</strong>saparición<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s manifestaciones y <strong>de</strong> <strong>la</strong>s complicaciones<br />
postoperatorias. La persistencia <strong>de</strong> los síntomas<br />
en el postoperatorio tiene una re<strong>la</strong>ción c<strong>la</strong>ra<br />
con <strong>la</strong> causa que indicó <strong>la</strong> intervención y con <strong>la</strong><br />
J. Mayol, R. Amurrio, J. Álvarez<br />
Servicio <strong>de</strong> Cirugía General I<br />
Hospital Clínico San Carlos. Madrid<br />
duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> sintomatología preoperatoria, y<br />
no tanto con el tipo <strong>de</strong> abordaje utilizado (4).<br />
Por otro <strong>la</strong>do, <strong>la</strong> introducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía <strong>la</strong>paroscópica<br />
para el tratamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad biliar<br />
se acompañó transitoriamente <strong>de</strong> un incremento<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> yatrogenia (1), lo que reavivó el<br />
interés por el estudio <strong>de</strong> <strong>la</strong>s complicaciones post<br />
o p e r a t o r i a s .<br />
Mucho se ha avanzado en <strong>la</strong>s últimas décadas<br />
con <strong>la</strong> introducción <strong>de</strong> nuevas tecnologías para el<br />
diagnóstico y tratamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad biliar,<br />
pero los <strong>problemas</strong> a los que se enfrenta un clínico<br />
<strong>tras</strong> el tratamiento quirúrgico siguen siendo<br />
básicamente los mismos que aparecieron con <strong>la</strong><br />
introducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> colecistectomía en a finales <strong>de</strong>l<br />
siglo XIX (Tab<strong>la</strong> 1). Ahora bien, actualmente disponemos<br />
<strong>de</strong> sistemas <strong>de</strong> diagnóstico por imagen<br />
y <strong>de</strong> tratamientos mínimamente invasivos que nos<br />
permiten <strong>de</strong>linear estrategias terapéuticas particu<strong>la</strong>rizadas<br />
para cada entidad e incluso para cada<br />
individuo.<br />
Lo que preten<strong>de</strong>mos con este trabajo es realizar<br />
una revisión crítica <strong>de</strong> <strong>la</strong>s causas más comunes<br />
<strong>de</strong> los síntomas <strong>tras</strong> <strong>la</strong> <strong>cirugía</strong> biliar, tanto<br />
tradicional (“abierta”) como <strong>la</strong>paroscópica,<br />
atendiendo a criterios eminentemente prácticos<br />
en el manejo postoperatorio <strong>de</strong> los pacientes.<br />
Y también propondremos tácticas diagnosticas<br />
y terapéuticas que permitan ofrecer soluciones<br />
a <strong>problemas</strong> <strong>clínicos</strong> complejos. Dejamos fuera<br />
<strong>de</strong> esta revisión aquel<strong>la</strong>s causas extra<strong>biliares</strong> y<br />
extradigestivas <strong>de</strong> sintomatología postoperator<br />
i a .<br />
45 87
REVIS GASTROENTEROL Vol.2. Núm.2. 2000<br />
CLASIFICACIÓN CRONOLÓGICA<br />
DE LAS ENTIDADES CLÍNICAS<br />
ESPECÍFICAS TRAS LA CIRUGÍA BILIAR<br />
POSTOPERATORIO INMEDIATO Y TEMPRANO<br />
Fuga biliar / peritonitis biliar / fístu<strong>la</strong> biliar<br />
Ictericia postoperatoria inmediata<br />
Fugas intestinales/peritonitis<br />
Fístu<strong>la</strong> bilioentérica<br />
POSTOPERATORIO TARDÍO<br />
Diarrea postcolecistectomía<br />
Estenosis <strong>biliares</strong><br />
Coledocolitiasis residual/recurrente<br />
Síndrome <strong>de</strong>l saco ciego<br />
Trastornos papi<strong>la</strong>res: disfunción, estenosis<br />
primaria y secundaria<br />
Síndrome <strong>de</strong>l “muñón cístico”<br />
Tab<strong>la</strong> 1<br />
PROBLEMAS BILIO-DIGESTI-<br />
VOS EN EL POSTOPERATORIO<br />
INMEDIATO/TEMPRANO<br />
DE LA CIRUGÍA BILIAR<br />
Por <strong>la</strong> frecuencia con que se lleva a cabo <strong>la</strong><br />
colecistectomía como tratamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> litiasis<br />
vesicu<strong>la</strong>r, este procedimiento es el que<br />
más comúnmente ocasiona <strong>problemas</strong> <strong>clínicos</strong> en<br />
el postoperatorio inmediato, aunque <strong>la</strong> frecuencia<br />
<strong>de</strong> los mismos sea baja. La morbilidad global para<br />
el procedimiento <strong>la</strong>paroscópico osci<strong>la</strong> entre el 5%<br />
y el 15% (5), con una mortalidad perioperatoria<br />
menor <strong>de</strong>l 0.5%. Resultados simi<strong>la</strong>res se obtienen<br />
incluso para grupos pob<strong>la</strong>cionales <strong>de</strong> edad avanzada<br />
(6).<br />
Resumidamente, <strong>la</strong>s manifestaciones específicamente<br />
bilio-digestivas que resultan <strong>de</strong> interés en el<br />
postoperatorio inmediato/temprano por sus impli-<br />
caciones diagnósticas y terapéuticas para el cirujano<br />
digestivo y para el gastroenterólogo son:<br />
1. Las fugas y fístu<strong>la</strong>s <strong>biliares</strong>.<br />
2. Las lesiones intestinales.<br />
3. La ictericia postoperatoria.<br />
Las complicaciones agudas <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cirugía</strong> biliar<br />
han sido objeto <strong>de</strong> mayor interés en <strong>la</strong> literatura<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> introducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> colecistectomía <strong>la</strong>paroscópica<br />
a finales <strong>de</strong> los años 80 (2). La adaptación<br />
<strong>de</strong> muchos cirujanos a una nueva tecnología, no<br />
exenta <strong>de</strong> su propia curva <strong>de</strong> aprendizaje, condujo<br />
a un aparente incremento en <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> lesiones<br />
<strong>de</strong>l tracto biliar, manifiestas por fugas (7) y estenosis<br />
<strong>biliares</strong>. Sin embargo, ninguna <strong>de</strong> el<strong>la</strong>s es exclusiva<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> extirpación vesicu<strong>la</strong>r <strong>la</strong>paroscópica (2).<br />
FUGAS BILIARES, PERITONITIS<br />
BILIAR, FUGAS INTESTINALES<br />
Las fugas y fístu<strong>la</strong>s <strong>biliares</strong> pue<strong>de</strong>n ser secundarias<br />
a múltiples causas <strong>tras</strong> <strong>la</strong> <strong>cirugía</strong> biliar, in<strong>de</strong>pendientemente<br />
<strong>de</strong>l procedimiento biliar específico.<br />
Hay que diferenciar <strong>la</strong> fuga <strong>de</strong> <strong>la</strong> fístu<strong>la</strong><br />
biliar, pues <strong>la</strong> primera i<strong>de</strong>ntifica exclusivamente a<br />
<strong>la</strong> salida <strong>de</strong> bilis <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> vía biliar a <strong>la</strong> cavidad abdominal,<br />
mien<strong>tras</strong> que <strong>la</strong> ffstu<strong>la</strong> biliar se refiere a<br />
<strong>la</strong> comunicación entre <strong>la</strong> vía biliar y otra superficie<br />
cubierta <strong>de</strong> epitelio (p.e. <strong>la</strong> piel –fístu<strong>la</strong>s <strong>biliares</strong><br />
externas– o el tubo digestivo –fístu<strong>la</strong>s bilioentéricas).<br />
Cuando ocurre una fuga biliar <strong>tras</strong> una colecistectomía<br />
hay que consi<strong>de</strong>rar varios mecanismos<br />
responsables (8), como <strong>la</strong> existencia <strong>de</strong> canalículos<br />
<strong>biliares</strong> no obliterados en el lecho hepático (conductos<br />
<strong>de</strong> Luschka), el fallo en <strong>la</strong> ligadura o el clip<br />
<strong>de</strong> cierre <strong>de</strong>l conducto cístico (9), <strong>la</strong> lesión <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía<br />
biliar, y <strong>la</strong> lesión duo<strong>de</strong>nal durante <strong>la</strong> disección <strong>de</strong>l<br />
área subhepática.<br />
Tras <strong>la</strong> exploración <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía biliar principal mediante<br />
una coledocotomía, <strong>la</strong>s fugas <strong>biliares</strong> ocurren<br />
normalmente como consecuencia <strong>de</strong>l fallo en<br />
el cierre <strong>de</strong> <strong>la</strong> incisión <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía biliar. Esquemáticamente,<br />
tres son <strong>la</strong>s formas <strong>de</strong> cierre <strong>de</strong> una coledocotomía<br />
supraduo<strong>de</strong>nal:<br />
1. Cierre primario.<br />
88 46
PROBLEMAS CLÍNICOS TRAS LA CIRUGÍA DE LA VESÍCULA Y DE LAS VÍAS BILIARES J. MAYOL ET AL<br />
2. Confección <strong>de</strong> una fístu<strong>la</strong> biliar externa contro<strong>la</strong>da<br />
(tubo <strong>de</strong> Kehr).<br />
3. Realización <strong>de</strong> una <strong>de</strong>rivación biliodigestiva<br />
(fundamentalmente coledocoduo<strong>de</strong>nostomía).<br />
De <strong>la</strong>s tres, <strong>la</strong>s dos más comunes en nuestro<br />
medio por or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> mayor a menor frecuencia son<br />
el tubo <strong>de</strong> Kehr y <strong>la</strong> coledocoduo<strong>de</strong>nostomía (10).<br />
Una <strong>de</strong>fectuosa colocación <strong>de</strong>l tubo <strong>de</strong> Kehr (cuyo<br />
objetivo es <strong>la</strong> formación <strong>de</strong> una fístu<strong>la</strong> biliar externa<br />
contro<strong>la</strong>da) o el fallo en <strong>la</strong> anastomosis <strong>de</strong> <strong>la</strong> coledocoduo<strong>de</strong>nostonia<br />
es responsable <strong>de</strong> <strong>la</strong>s fugas <strong>biliares</strong><br />
a <strong>la</strong> cavidad abdominal.<br />
Como grupo diferenciado hay que consi<strong>de</strong>rar <strong>la</strong>s<br />
peritonitis por fuga intestinal. Esta complicación<br />
es causada por <strong>la</strong> lesión <strong>de</strong>l tubo digestivo o por el<br />
fracaso una anastomosis biliodigestiva. Hay que<br />
consi<strong>de</strong>rar estas posibilida<strong>de</strong>s diagnósticas en aquel<strong>la</strong>s<br />
intervenciones en <strong>la</strong>s que existía una importante<br />
inf<strong>la</strong>mación en el área perivesicu<strong>la</strong>r. Pero también<br />
en pacientes con fístu<strong>la</strong>s bilioentéricas espontáneas<br />
preoperatorias y cuando se ha realizado una <strong>de</strong>rivación<br />
biliodigestiva. En <strong>cirugía</strong> <strong>la</strong>paroscópica no son<br />
infrecuentes <strong>la</strong>s lesiones <strong>de</strong>l tubo digestivo secundarias<br />
a <strong>la</strong> <strong>la</strong>ceración o perforación durante <strong>la</strong> creación<br />
<strong>de</strong> neumoperitoneo o a <strong>la</strong> introducción <strong>de</strong> objetos<br />
punzantes a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> pared abdominal (11).<br />
Para prevenir<strong>la</strong>s hemos propuesto <strong>la</strong> utilización rutinaria<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> técnica abierta con trocar romo para <strong>la</strong><br />
producción <strong>de</strong>l neumoperitoneo (11).<br />
La i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> una fuga biliar y/o digestiva<br />
pue<strong>de</strong> ser re<strong>la</strong>tivamente sencil<strong>la</strong> cuando se ha<br />
<strong>de</strong>jado un drenaje subhepático y se advierte <strong>la</strong> salida<br />
<strong>de</strong> bilis y/o contenido intestinal a través <strong>de</strong>l<br />
mismo. Sin embargo, esto no ocurre siempre asi,<br />
bien porque el drenaje no funcionó a<strong>de</strong>cuadamente,<br />
porque no se <strong>de</strong>jó o porque ya se había retirado.<br />
En estos casos el diagnóstico se fundamenta<br />
en <strong>la</strong> sospecha clínica ante el empeoramiento <strong>de</strong>l<br />
paciente (8) <strong>tras</strong> un postoperatorio normal y/o <strong>la</strong><br />
persistencia <strong>de</strong> dolor en hombro <strong>de</strong>recho, íleo,<br />
distensión, dolor abdominal y fiebre (12).<br />
ICTERICIA POSTOPERATORIA<br />
La aparición <strong>de</strong> una ictericia postoperatoria temprana<br />
en un paciente sometido a una colecistecto-<br />
47<br />
mía (bien <strong>la</strong>parotómica o <strong>la</strong>paroscópica) o a una<br />
exploración <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía biliar principal representa un<br />
verda<strong>de</strong>ro reto diagnóstico. Las causas <strong>de</strong> ictericia<br />
en el postoperatorio se c<strong>la</strong>sifican en <strong>la</strong> tab<strong>la</strong> 2. Si<br />
<strong>la</strong> hiperbilirrubinemia es directa, lo más común es<br />
que se <strong>de</strong>ba a una obstrucción <strong>de</strong>l drenaje biliar<br />
por cualquiera <strong>de</strong> <strong>la</strong>s siguientes causas por or<strong>de</strong>n<br />
<strong>de</strong> frecuencia: espasmo papi<strong>la</strong>r, litiasis coledociana<br />
impactada y lesión <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía biliar principal. En el<br />
caso <strong>de</strong> que ocurra en un paciente portador <strong>de</strong> un<br />
tubo <strong>de</strong> Kehr <strong>tras</strong> <strong>la</strong> exploración <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía biliar<br />
principal, <strong>la</strong> colestasis extrahepática sólo pue<strong>de</strong> explicarse<br />
si el drenaje biliar externo está ausente o<br />
es insuficiente.<br />
El e<strong>de</strong>ma y/ó <strong>la</strong> disfunción papi<strong>la</strong>r pue<strong>de</strong> ocasionar<br />
una ictericia postoperatoria (13). Ésta pue<strong>de</strong><br />
ser transitoria y autolimitada <strong>tras</strong> <strong>la</strong> colecistectomía<br />
simple. Ocurre especialmente <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> manipu<strong>la</strong>ción<br />
transcística directa <strong>de</strong> <strong>la</strong> papi<strong>la</strong> o <strong>tras</strong> <strong>la</strong><br />
inyección <strong>de</strong> con<strong>tras</strong>te o fluidos a gran presión durante<br />
una co<strong>la</strong>ngiografia intraoperatoria, lo que<br />
ocasiona un espasmo papi<strong>la</strong>r. La inf<strong>la</strong>mación <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
ampol<strong>la</strong> lleva a una obstrucción <strong>de</strong>l drenaje biliar<br />
con <strong>la</strong> consiguiente colestasis y aumento <strong>de</strong> <strong>la</strong> presión<br />
intraductal. Este fenómeno es el que lleva a<br />
CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA DE LA<br />
ICTERICIA POSTOPERATORIA<br />
SOBRECARGA DE PIGMENTO (HIPERBILIRRUBI-<br />
NEMIA INDIRECTA PREDOMINANTE)<br />
1. Anemia hemolítica<br />
2. Transfusiones<br />
3. Reabsorción <strong>de</strong> hematomas<br />
4. Defectos <strong>de</strong>l metabolismo <strong>de</strong> <strong>la</strong> bilirrubina<br />
DISMINUCIÓN DEL FUNCIONAMIENTO<br />
HEPATOCELULAR<br />
1. Hepatitis: Viral, Fármacos y tóxicos, Shock<br />
2. Colestasis intrahepática: Hipotensión,<br />
Hipoxia, Fármacos, Infección- sepsis.<br />
OBSTRUCCIÓN EXTRAHEPÁTICA<br />
1. Estenosis <strong>biliares</strong> / lesión <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía biliar<br />
2. Coledocolitiasis<br />
3. Estenosis / disfunción papi<strong>la</strong>r<br />
Tab<strong>la</strong> 2<br />
89
REVIS GASTROENTEROL Vol.2. Núm.2. 2000<br />
muchos cirujanos a <strong>de</strong>scartar el cierre primario <strong>de</strong>l<br />
colédoco y postu<strong>la</strong>r <strong>la</strong> <strong>de</strong>scompresión sistemática<br />
con un tubo <strong>de</strong> Kehr <strong>tras</strong> <strong>la</strong> manipu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía<br />
biliar. Algunos grupos utilizan como alternativa un<br />
drenaje transcístico temporal como método para<br />
prevenir esta complicación. Sin embargo, al tratarse<br />
<strong>de</strong> un fenómeno autolimitado no ocasiona habitualmente<br />
graves <strong>problemas</strong>. Algunos cirujanos intentan<br />
solucionar intraoperatoriamente el espasmo<br />
papi<strong>la</strong>r mediante <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> una inyección intravenosa<br />
<strong>de</strong> glucagón como re<strong>la</strong>jante <strong>de</strong> <strong>la</strong> muscu<strong>la</strong>tura<br />
lisa.<br />
La coledocolitiasis residual que ocasiona una<br />
ictericia postoperatoria temprana no es frecuente.<br />
Aunque se estima que entre el 1 y el 2% <strong>de</strong> los pacientes<br />
que se someten a una colecistectomía tienen<br />
cálculos coledocianos no diagnosticados, sólo<br />
una pequeña fracción <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong> síntomas. La manipu<strong>la</strong>ción<br />
intraoperatoria ina<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía biliar<br />
aumenta el riesgo al favorecer el enc<strong>la</strong>vamiento <strong>de</strong><br />
pequeños cálculos en <strong>la</strong> papi<strong>la</strong>. Normalmente, el<br />
paciente presenta una ictericia progresiva con episodios<br />
<strong>de</strong> dolor abdominal en el cuadrante superior<br />
<strong>de</strong>recho. Es común <strong>de</strong>finir este dolor como <strong>de</strong> tipo<br />
cólico. Pero hay que recordar que <strong>la</strong> vía biliar principal,<br />
a diferencia <strong>de</strong> <strong>la</strong> vesícu<strong>la</strong> biliar, no presenta<br />
<strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong> contraerse con el fin <strong>de</strong> vencer <strong>la</strong><br />
obstrucción. Por ello el dolor no es <strong>de</strong> características<br />
cólicas, sino <strong>de</strong> tipo visceral, profundo, y es<br />
causado por <strong>la</strong> distensión <strong>de</strong>l conducto secundaria<br />
al aumento <strong>de</strong> presión.<br />
L a s lesiones <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía biliar principal son una<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s causas más frecuentes y también temidas <strong>de</strong><br />
ictericia aguda en el período postoperatorio temprano.<br />
Y han sido objeto <strong>de</strong> gran atención <strong>tras</strong> <strong>la</strong><br />
introducción <strong>de</strong> <strong>la</strong>s técnicas quirúrgicas <strong>la</strong>paroscópicas,<br />
pues algunos autores refieren un mayor riesgo<br />
cuando <strong>la</strong> colecistectomía se realiza mediante este<br />
abordaje. Entre los factores que aumentan el riesgo<br />
<strong>de</strong> esta complicación están <strong>la</strong> retracción inf<strong>la</strong>matoria<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> vesícu<strong>la</strong> el área <strong>de</strong>l hilio hepático, <strong>la</strong>s anomalías<br />
anatómicas <strong>de</strong>l árbol biliar y <strong>la</strong> experiencia<br />
<strong>de</strong>l cirujano con el procedimiento, en particu<strong>la</strong>r en<br />
cirugia <strong>la</strong>paroscópica. La co<strong>la</strong>ngiografia intraoperatoria<br />
<strong>de</strong> rutina no parece disminuir el riesgo (14).<br />
Las lesiones postcolecistectomía pue<strong>de</strong>n manifestarse<br />
en el postoperatorio inmediato como una fuga<br />
biliar, pero también como una ictericia progresi-<br />
va indolora causada por <strong>la</strong> obstrucción completa o<br />
incompleta <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía biliar principal, lo que obligará<br />
a proce<strong>de</strong>r según una estrategia que se <strong>de</strong>scribirá<br />
con <strong>de</strong>talle más a<strong>de</strong><strong>la</strong>nte. Otros procedimientos<br />
son una fuente menor <strong>de</strong> lesiones <strong>biliares</strong> y entre<br />
ellos está <strong>la</strong> gastrectomía (15).<br />
MANIFESTACIONES BILIARES<br />
TARDÍAS TRAS LA CIRUGÍA<br />
BILIAR<br />
DIARREA POSTCOLECISTECTOMÍA<br />
La existencia <strong>de</strong> una disfunción intestinal en pacientes<br />
sometidos a una colecistectomía resulta<br />
muy controvertida. Sin embargo, un número significativo<br />
<strong>de</strong> individuos colecistectomizados (por <strong>la</strong>paroscopia<br />
o <strong>la</strong>parotomía) se quejan <strong>de</strong> movimientos<br />
intestinales masivos <strong>tras</strong> <strong>la</strong> ingesta o <strong>de</strong><br />
presentar mayor frecuencia <strong>de</strong> movimientos intestinales.<br />
De hecho, tres grupos diferentes encontraron<br />
que entre el 5 y 12% <strong>de</strong> los pacientes operados<br />
referían diarrea (16-18). Un trabajo<br />
prospectivo reciente sobre los hábitos intestinales<br />
en pacientes sometidos a una colecistectomía <strong>la</strong>paroscópica<br />
<strong>de</strong>mostró que <strong>la</strong> <strong>cirugía</strong> ocasiona en <strong>la</strong>s<br />
mujeres, pero no en los hombres, un cambio subjetivo<br />
en <strong>la</strong> función intestinal, que consiste en un ligero<br />
aumento en <strong>la</strong> frecuencia <strong>de</strong> <strong>de</strong>fecación y una<br />
reducción en <strong>la</strong> percepción subjetiva <strong>de</strong> estreñimiento<br />
(19).<br />
La explicación patogénica para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong><br />
cambios en el funcionamiento intestinal es que <strong>la</strong><br />
ausencia <strong>de</strong>l reservorio vesicu<strong>la</strong>r ocasiona una alteración<br />
en el metabolismo <strong>de</strong> los ácidos <strong>biliares</strong>.<br />
Así, aumenta <strong>la</strong> concentración <strong>de</strong> ácido <strong>de</strong>oxicólido<br />
en <strong>la</strong>s heces, que actúa como irritante en el<br />
recto y conduce a <strong>la</strong> sensación <strong>de</strong> urgencia <strong>de</strong>fecatoria.<br />
A<strong>de</strong>más, es posible postu<strong>la</strong>r un aumento<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> secreción intestinal como consecuencia <strong>de</strong>l<br />
efecto estimu<strong>la</strong>nte <strong>de</strong>l ácido <strong>de</strong>oxicólico sobre el<br />
transporte hidroelectrolítico en el epitelio cólico<br />
h u m a n o .<br />
Aún así, <strong>la</strong> diarrea postcolecistectomía es una<br />
entidad no <strong>de</strong>mostrada y se carece <strong>de</strong> estudios<br />
prospectivos válidos que ac<strong>la</strong>ren que esta entidad<br />
90 48
PROBLEMAS CLÍNICOS TRAS LA CIRUGÍA DE LA VESÍCULA Y DE LAS VÍAS BILIARES J. MAYOL ET AL<br />
aparece más frecuentemente <strong>tras</strong> <strong>la</strong> colecistectomía<br />
que en <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción control (19).<br />
DOLOR POSTCOLECISTECTOMÍA<br />
Existen pocos <strong>problemas</strong> <strong>clínicos</strong> más dificiles <strong>de</strong><br />
abordar y <strong>de</strong> resolver que el <strong>de</strong> un paciente que <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong><br />
episodios <strong>de</strong> dolor en el piso abdominal superior<br />
<strong>tras</strong> una colecistectomía. A menudo el dolor<br />
es simi<strong>la</strong>r al que llevó al paciente al quirófano y pue<strong>de</strong><br />
iniciarse meses, incluso años <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> colecistectomía.<br />
Ante un paciente que presenta estas<br />
quejas no <strong>de</strong>ben <strong>de</strong>scartarse sin más <strong>la</strong>s causas orgánicas,<br />
pues éstas son en muchos casos reales, y<br />
<strong>de</strong>be proce<strong>de</strong>rse <strong>de</strong> una manera sistemática antes<br />
<strong>de</strong> atribuir <strong>la</strong>s manifestaciones a alteraciones funcionales,<br />
aunque estas también pue<strong>de</strong>n ser responsables<br />
<strong>de</strong> un número significativo <strong>de</strong> casos (20). En <strong>la</strong><br />
tab<strong>la</strong> 3 (modificada <strong>de</strong> Moody (21)) se <strong>de</strong>scriben <strong>la</strong>s<br />
entida<strong>de</strong>s <strong>biliares</strong> propuestas como <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nantes<br />
<strong>de</strong>l dolor abdominal postcolecistectomía.<br />
Una causa frecuente <strong>de</strong> dolor abdominal suele<br />
ser el cólico ocasionado por un síndrome <strong>de</strong> intestino<br />
irritable. Diversos trabajos <strong>clínicos</strong> han sugerido<br />
una mayor inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> este síndrome en pacientes<br />
con colelitiasis, como parte <strong>de</strong> un alteración <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> motilidad <strong>de</strong>l conjunto <strong>de</strong>l aparato digestivo (21).<br />
El síndrome <strong>de</strong>l conducto cístico <strong>la</strong>rgo ha sido<br />
también propugnado como causa <strong>de</strong> dolor postcolecistectomía.<br />
Actualmente se consi<strong>de</strong>ra que un con-<br />
49<br />
CAUSAS BILIARES DE DOLOR TRAS<br />
LA COLECISTECTOMÍA<br />
Coledocolitiasis<br />
Cálculos retenidos en conducto cístico<br />
Vesícu<strong>la</strong> biliar retenida<br />
Papilitis estenosante<br />
Lesión <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía biliar / estenosis<br />
Discinesia biliar<br />
Tab<strong>la</strong> 3<br />
ducto cístico <strong>la</strong>rgo es en sí mismo, inocuo. Des<strong>de</strong><br />
luego, los resultados <strong>de</strong> <strong>la</strong> colecistectomía <strong>la</strong>paroscópica<br />
(22), que con frecuencia se lleva a cabo <strong>de</strong>jando<br />
un <strong>la</strong>rgo segmento cístico, parecen invalidar <strong>la</strong> teoría<br />
<strong>de</strong> que un conducto <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 1,5 cm. ocasiona dolor.<br />
Por el contrario, <strong>la</strong> persistencia <strong>de</strong> cálculos impactados<br />
en dicho segmento sí pue<strong>de</strong> contribuir al<br />
dolor postcolecistectomía al promover el <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> una pancreatitis aguda, <strong>de</strong> una papilitis estenosante<br />
o excepcionalmente cólicos <strong>biliares</strong> (23).<br />
Las estenosis <strong>de</strong> <strong>la</strong> papi<strong>la</strong> <strong>de</strong> Vater r e p r e s e ntan<br />
una entidad fisiopatológica incompletamente<br />
<strong>de</strong>finida (13). Su sintomatología se <strong>de</strong>scribe como<br />
más frecuente en mujeres en edad media <strong>de</strong> <strong>la</strong> vida<br />
que refieren <strong>la</strong> existencia <strong>de</strong> dolor recurrente en hipocondrio<br />
<strong>de</strong>recho o epigastrio varios años <strong>tras</strong><br />
una colecistectomía Su diagnóstico se basa en <strong>la</strong><br />
exclusión <strong>de</strong> patología asociada mediante pruebas<br />
<strong>de</strong> función hepática, tomografia computarizada <strong>de</strong>l<br />
páncreas y co<strong>la</strong>ngiopancreatografía retrógrada endoscópica<br />
(CPRE). Algunos propugnan <strong>la</strong> utilización<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> manometría transampu<strong>la</strong>r, aunque su<br />
disponibilidad es anecdótica en nuestro medio. El<br />
tratamiento <strong>de</strong> elección es <strong>la</strong> ab<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> ampol<strong>la</strong><br />
<strong>de</strong> Vater en aquellos pacientes refractarios al<br />
tratamiento analgésico habitual y que sufren alteraciones<br />
en sus re<strong>la</strong>ciones sociales y <strong>la</strong>borales como<br />
consecuencia <strong>de</strong>l dolor. Los resultados favorables<br />
se obtienen en el 75% <strong>de</strong> los pacientes (21).<br />
O<strong>tras</strong> causas <strong>de</strong> dolor postcolecistectomía han<br />
sido o serán objeto <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>ración a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong><br />
este capítulo.<br />
ICTERICIA OBSTRUCTIVA TARDÍA<br />
Semanas, meses, incluso años <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> un<br />
procedimiento biliar pue<strong>de</strong> consultar un paciente<br />
por el <strong>de</strong>sarrollo progresivo <strong>de</strong> ictericia mucocutánea.<br />
Esta pue<strong>de</strong> presentarse <strong>de</strong> forma aguda,<br />
acompañarse <strong>de</strong> fiebre, dolor en hipocondrio <strong>de</strong>recho<br />
y escalofríos, lo cual introducirá como primera<br />
opción diagnóstica <strong>la</strong> co<strong>la</strong>ngitis por obstrucción<br />
al flujo biliar con sobreinfección. Es<br />
preciso conocer con <strong>de</strong>talle el tipo <strong>de</strong> <strong>cirugía</strong> biliar<br />
previa. Habrá que <strong>de</strong>terminar si el paciente<br />
fue sometido a una colecistectomía simple, a una<br />
exploración <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía biliar ais<strong>la</strong>da o asociada a<br />
91
REVIS GASTROENTEROL Vol.2. Núm.2. 2000<br />
una colecistectomía o si se le realizó una <strong>de</strong>rivación<br />
biliodigestiva. Con estos datos es posible<br />
orientar el diagnóstico con mayor precisión y <strong>de</strong>limitar<br />
el tipo <strong>de</strong> estudios que permitirán llegar al<br />
conocimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> causa. Evi<strong>de</strong>ntemente, <strong>la</strong> coledocolitiasis<br />
residual o recurrente es <strong>la</strong> causa más<br />
frecuente <strong>de</strong> estos cuadros. Como segunda opción<br />
hay que consi<strong>de</strong>rar <strong>la</strong>s estenosis <strong>biliares</strong> benignas<br />
o malignas. Las estenosis <strong>de</strong> origen benigno<br />
suelen <strong>de</strong>berse a lesiones yatrógenas directas<br />
o a isquemia <strong>de</strong>l conducto biliar durante <strong>la</strong> manipu<strong>la</strong>ción<br />
<strong>de</strong>l mismo, lo que ocasionan cicatrización<br />
y fibrosis. En pacientes con <strong>de</strong>rivaciones<br />
biliodigestivas (coledocoduo<strong>de</strong>nostomía o hepaticoyeyunostomía)<br />
<strong>la</strong> causa suele ser <strong>la</strong> estenosis <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> anastomosis.<br />
Cuando <strong>la</strong> presentación correspon<strong>de</strong> a una i c -<br />
tericia indolora <strong>tras</strong> una colecistectomía habrá<br />
que consi<strong>de</strong>rar <strong>la</strong> coledocolitiasis, <strong>la</strong> disfunción papi<strong>la</strong>r<br />
y <strong>la</strong>s obstrucciones <strong>biliares</strong> malignas (neop<strong>la</strong>sias<br />
<strong>de</strong> colédoco y tumores <strong>de</strong> <strong>la</strong> región peripancreática)<br />
como causas más frecuentes.<br />
DIAGNÓSTICO Y<br />
TRATAMIENTO DE<br />
ENTIDADES ESPECÍFICAS<br />
FÍSTULA BILIAR EXTERNA<br />
Se <strong>de</strong>nomina como tal a <strong>la</strong> comunicación entre<br />
el árbol biliar y <strong>la</strong> piel, <strong>de</strong> manera que se produce<br />
<strong>la</strong> salida persistente <strong>de</strong> bilis a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> pared<br />
abdominal. Un tipo especial <strong>de</strong> fístu<strong>la</strong> biliar externa<br />
intencionada se correspon<strong>de</strong> con <strong>la</strong> formada<br />
mediante un tubo <strong>de</strong> Kehr, para el cierre <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía<br />
biliar principal <strong>tras</strong> <strong>la</strong> exploración quirúrgica <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
misma.<br />
Las Fístu<strong>la</strong>s <strong>biliares</strong> externas <strong>tras</strong> una colecistectomía<br />
son una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s causas más frecuentes <strong>de</strong><br />
morbilidad biliar (7). La aparición <strong>de</strong> una fístu<strong>la</strong> biliar<br />
externa <strong>tras</strong> una colecistectomía electiva refleja<br />
una complicación técnica intraoperatoria.<br />
En el caso <strong>de</strong> que una fístu<strong>la</strong> biliar externa persista<br />
<strong>tras</strong> <strong>la</strong> retirada <strong>de</strong> un tubo <strong>de</strong> Kehr hay que<br />
asumir <strong>la</strong> existencia <strong>de</strong> una obstrucción distal a <strong>la</strong><br />
salida <strong>de</strong> <strong>la</strong> fístu<strong>la</strong>, por lo que el aumento <strong>de</strong> <strong>la</strong> pre-<br />
sión intracanalicu<strong>la</strong>r favorece <strong>la</strong> persistencia. Ciertamente,<br />
<strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>s veces <strong>la</strong> causa es <strong>la</strong> coledocolitiasis<br />
residual, lo que <strong>de</strong>be confirmarse mediante<br />
una co<strong>la</strong>ngiografia transKehr antes <strong>de</strong> su<br />
retirada. En caso <strong>de</strong> que exista, pue<strong>de</strong> recurrirse a<br />
<strong>la</strong> extracción <strong>de</strong> los mismos a través <strong>de</strong>l propio orificio<br />
fistuloso mediante <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> una cesta<br />
<strong>de</strong> Dormia.<br />
También pue<strong>de</strong> producirse una fístu<strong>la</strong> biliar externa<br />
<strong>tras</strong> <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> anastomosis biliodigestivas<br />
(por fallo <strong>de</strong> <strong>la</strong> anastomosis), <strong>tras</strong> el drenaje <strong>de</strong><br />
colecciones abdominales y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> procedimientos<br />
<strong>de</strong> radiología intervencionista o endoscópicos<br />
sobre el árbol biliar (12).<br />
Las repercusiones fisiopatológicas <strong>de</strong> una fístu<strong>la</strong><br />
biliar externa son múltiples y cabe <strong>de</strong>stacar <strong>la</strong>s sig<br />
u i e n t e s :<br />
1. Depleción hidroelectrolítica por perdida <strong>de</strong><br />
b i l i s .<br />
2. Destrucción cutánea en <strong>la</strong> zona <strong>de</strong> drenaje.<br />
3. Sepsis biliar como consecuencia <strong>de</strong> <strong>la</strong> comunicación<br />
externa.<br />
El diagnóstico suele ser sencillo <strong>tras</strong> <strong>la</strong> exploración<br />
clínica. Ahora bien, <strong>de</strong>terminar <strong>la</strong> topografia<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> lesión requiere exploraciones más complejas,<br />
fundamentalmente <strong>de</strong> imagen (7). De entre el<strong>la</strong>s<br />
hay que <strong>de</strong>stacar <strong>la</strong> ul<strong>tras</strong>onografia, <strong>la</strong> tomografia<br />
computarizada, <strong>la</strong> co<strong>la</strong>ngioresonancia, <strong>la</strong> fistulografia,<br />
<strong>la</strong> co<strong>la</strong>ngiografia transhepática percutánea<br />
(CPT), <strong>la</strong> co<strong>la</strong>ngiopancreatografía retrógrada endoscópica<br />
(CPRE) y <strong>la</strong> gammagrafia.<br />
La ul<strong>tras</strong>onografia y <strong>la</strong> tomografia computarizada<br />
permiten valorar <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> colecciones <strong>biliares</strong><br />
susceptibles <strong>de</strong> drenaje percutáneo. Su utilidad<br />
para <strong>la</strong> <strong>de</strong>limitación anatómica <strong>de</strong> <strong>la</strong> fístu<strong>la</strong><br />
biliar es extraordinariamente limitada. Por <strong>la</strong> disponibilidad,<br />
facilidad <strong>de</strong> realización y rapi<strong>de</strong>z, <strong>la</strong> ul<strong>tras</strong>onografia<br />
es una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s primeras pruebas a realizar<br />
en un paciente que <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong> una fuga biliar<br />
con el objeto <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar si se produce retención<br />
<strong>de</strong> fluido en <strong>la</strong> cavidad abdominal.<br />
La ventaja <strong>de</strong> los estudios isotópicos radica en<br />
su sencillez, disponibilidad y mínima agresión para<br />
el enfermo. No <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>s dificulta<strong>de</strong>s anatómicas<br />
como ocurre con <strong>la</strong> di<strong>la</strong>tación <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía biliar<br />
intrahepática precisa para <strong>la</strong> CTP o <strong>de</strong> <strong>la</strong> posibili-<br />
92 50
PROBLEMAS CLÍNICOS TRAS LA CIRUGÍA DE LA VESÍCULA Y DE LAS VÍAS BILIARES J. MAYOL ET AL<br />
dad <strong>de</strong> canu<strong>la</strong>r <strong>la</strong> papi<strong>la</strong> en <strong>la</strong> CPRE. Algunos autores<br />
consi<strong>de</strong>ran el estudio isotópico como <strong>la</strong> prueba<br />
más sensible para i<strong>de</strong>ntificar <strong>la</strong>s fugas <strong>biliares</strong> <strong>tras</strong><br />
<strong>la</strong> colecistectomía (7). Des<strong>de</strong> luego ésta es una<br />
prueba fácil <strong>de</strong> realizar si esta disponible, aunque<br />
no ofrece el potencial terapéutico <strong>de</strong> <strong>la</strong> CTP o <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> CPRE.<br />
El tratamiento inicial <strong>de</strong> una fístu<strong>la</strong> biliar, igual<br />
que en cualquier otra fístu<strong>la</strong> digestiva, pasa por un<br />
tratamiento conservador basado en:<br />
a) Control <strong>de</strong> <strong>la</strong>s alteraciones hidroelectrolíticas:<br />
volumen <strong>de</strong> fluídos y electrolitos, nutrición.<br />
b) Prevención <strong>de</strong> <strong>la</strong> sepsis: tratamiento antibiótico<br />
<strong>de</strong> amplio espectro.<br />
c) Control <strong>de</strong>l trayecto fistuloso: asegurar el drenaje<br />
externo.<br />
d) Prevención <strong>de</strong> <strong>la</strong> digestión cutánea: protección<br />
con bolsas <strong>de</strong> recolección.<br />
Con todo esto se preten<strong>de</strong> conseguir varios objetivos<br />
como es <strong>la</strong> maduración <strong>de</strong>l trayecto fistuloso,<br />
<strong>la</strong> corrección <strong>de</strong> factores que aumentan el riesgo <strong>de</strong><br />
fracaso terapéutico y permitir el estudio <strong>de</strong>tal<strong>la</strong>do<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> situación mediante estudios complementarios.<br />
En muchos casos <strong>la</strong>s medidas <strong>de</strong>tal<strong>la</strong>das con anterioridad<br />
pue<strong>de</strong>n ser suficientes para favorecer el<br />
cierre espontáneo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s fístu<strong>la</strong>s. Sin embargo, estará<br />
abocado al fracaso sí:<br />
1. Existe una perdida completa <strong>de</strong> <strong>la</strong> continuidad<br />
<strong>de</strong>l árbol biliar.<br />
2. Existe obstrucción distal a <strong>la</strong> zona <strong>de</strong> fuga.<br />
3. La fuga se produce asociada a una neop<strong>la</strong>sias<br />
biliar no resecada.<br />
4. Existe infección asociada y no resuelta.<br />
Por tanto, el tratamiento <strong>de</strong>finitivo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s fístu<strong>la</strong>s<br />
<strong>biliares</strong> obliga a restablecer el tránsito biliar, a <strong>de</strong>scomprimir<br />
<strong>la</strong> obstrucción y a contro<strong>la</strong>r <strong>la</strong> infección.<br />
Estos objetivos pue<strong>de</strong>n hoy en día conseguirse por<br />
medios endoscópicos, radiológicos invasivos o quirúrgicos<br />
(12). En caso <strong>de</strong> que <strong>la</strong> discontinuidad <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> vía biliar sea incompleta o <strong>de</strong> que <strong>la</strong> fuga se haya<br />
producido a través <strong>de</strong> un conducto cístico ina<strong>de</strong>cuadamente<br />
cerrado, por ejemplo, se pue<strong>de</strong> obtener<br />
éxito en el cierre mediante <strong>la</strong> <strong>de</strong>scompresión<br />
biliar distal a <strong>la</strong> fuga. Des<strong>de</strong> luego en estos casos<br />
51<br />
un abordaje mínimamente invasivo resulta <strong>de</strong> elección.<br />
Para ello se dispone <strong>de</strong> <strong>la</strong> esfinterotomía endoscópica<br />
- con o sin drenaje nasobiliar (24) - y los<br />
stents colocados por vía endoscópica (9,25) o<br />
transparietohepática. En el caso <strong>de</strong> que existan colecciones<br />
asociadas a <strong>la</strong> fuga, el drenaje percutáneo<br />
guiado por ecografía es una excelente opción.<br />
Pero cuando existe una fístu<strong>la</strong> externa con discontinuidad<br />
completa <strong>de</strong>l árbol biliar <strong>la</strong> única opción es<br />
<strong>la</strong> quirúrgica y en esta caso <strong>la</strong> intervención <strong>de</strong> elección<br />
es <strong>la</strong> <strong>de</strong>rivación biliodigestiva.<br />
En <strong>la</strong> figura 1 se propone un algoritmo diagnostico<br />
para <strong>la</strong>s fugas/fístu<strong>la</strong>s <strong>biliares</strong> <strong>tras</strong> <strong>la</strong> <strong>cirugía</strong> bil<br />
i a r .<br />
LESIONES DE LA VÍA BILIAR<br />
PRINCIPAL - ESTENOSIS BILIARES<br />
Las lesiones <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía biliar principal, aún con su<br />
baja frecuencia, son una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s complicaciones<br />
más <strong>de</strong>sastrosas <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cirugía</strong> biliar, ya que <strong>de</strong>mandan<br />
gestos técnicos complicados y una reparación<br />
<strong>de</strong>fectuosa genera resultados catastróficos. Ya<br />
Figura 1<br />
Figura 1:<br />
Algoritmo diagnóstico <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s fugas <strong>biliares</strong> <strong>tras</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>cirugía</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> vesícu<strong>la</strong> y <strong>vías</strong><br />
<strong>biliares</strong>.<br />
93
REVIS GASTROENTEROL Vol.2. Núm.2. 2000<br />
Blumgart avisaba en <strong>la</strong> época pre<strong>la</strong>paroscópica,<br />
refiriéndose a este problema, que “...es importante<br />
recordar que <strong>la</strong> colecistectomía es una operación<br />
mayor y nunca <strong>de</strong>be empren<strong>de</strong>rse a <strong>la</strong> ligera...”. Y<br />
continuaba “Si bien los resultados son buenos, no<br />
lo son <strong>de</strong> forma uniforme y algunos sugieren que<br />
un 20-25% <strong>de</strong> los pacientes tienen síntomas persistentes”<br />
y “...2 <strong>de</strong> cada 1.000 pacientes pue<strong>de</strong>n<br />
sufrir una lesión <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía biliar” (26). Des<strong>de</strong> luego<br />
esto fue aún más cierto <strong>tras</strong> <strong>la</strong> introducción <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
vía <strong>la</strong>paroscópica para <strong>la</strong> realización <strong>de</strong>l procedimiento<br />
(2). En este caso, <strong>la</strong> curva <strong>de</strong> aprendizaje se<br />
tradujo en un aumento transitorio <strong>de</strong> <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> lesiones <strong>biliares</strong> (27).<br />
Genéricamente, los factores que influyen en el<br />
riesgo <strong>de</strong> aparición <strong>de</strong> estas complicaciones son,<br />
en primer lugar, <strong>la</strong>s variaciones anatómicas, y a este<br />
respecto conviene recordar que toda vía biliar es<br />
<strong>de</strong>finitivamente anóma<strong>la</strong> comparada con <strong>la</strong> <strong>de</strong> otro<br />
individuo; en segundo lugar, los factores patológicos<br />
asociados a <strong>la</strong> enfermedad litiasica inf<strong>la</strong>mación<br />
aguda, retracción crónica <strong>de</strong> <strong>la</strong> vesícu<strong>la</strong> y fibrosis<br />
hiliar); y en tercer lugar los factores técnicos (propios<br />
<strong>de</strong>l cirujano).<br />
En el caso <strong>de</strong> que ocurran estas lesiones, su rápido<br />
reconocimiento y el correcto tratamiento durante<br />
el mismo acto quirúrgico facilitan una recuperación<br />
exitosa (27,28). Sin embargo, en <strong>la</strong> mayoría<br />
<strong>de</strong> los casos se sospechan en el postoperatorio. Algunos<br />
tipos <strong>de</strong> lesiones <strong>biliares</strong> se presentan en <strong>la</strong><br />
figura 2. Aquellos tipos que se asocian a una fuga<br />
biliar suelen i<strong>de</strong>ntificarse más rápidamente.<br />
El diagnóstico postoperatorio se fundamenta en<br />
<strong>la</strong> visualización <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía biliar principal mediante<br />
técnicas <strong>de</strong> imagen. De el<strong>la</strong>s, <strong>la</strong> CPRE y <strong>la</strong> CTP son<br />
<strong>la</strong>s <strong>de</strong> elección, <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> <strong>la</strong> experiencia <strong>de</strong><br />
cada centro (29). En los casos en que <strong>la</strong>s lesiones se<br />
presentan en el postoperatorio precoz, el primer<br />
objetivo es <strong>de</strong>terminar si existe continuidad en <strong>la</strong> vía<br />
biliar. En <strong>la</strong>s lesiones parciales es posible movilizar<br />
los “clips” que obstruyen <strong>la</strong> vía biliar o di<strong>la</strong>tar <strong>la</strong>s estenosis<br />
mediante <strong>la</strong> colocación <strong>de</strong> endoprótesis<br />
(25). Las secciones completas sólo pue<strong>de</strong>n ser solucionadas<br />
mediante <strong>la</strong> reparación quirurgica.<br />
En casos <strong>de</strong> presentación diferida <strong>la</strong>s causas <strong>de</strong><br />
lesión suelen ser <strong>la</strong> oclusión parcial por un “clip”,<br />
<strong>la</strong> isquemia <strong>de</strong>l conducto o <strong>la</strong> quemadura producida<br />
por un bisturí eléctrico. Igualmente, es necesa-<br />
rio obtener imágenes <strong>de</strong> <strong>la</strong> anatomía biliar antes <strong>de</strong><br />
proce<strong>de</strong>r a su reparación.<br />
La reconstrucción <strong>de</strong> <strong>la</strong>s lesiones <strong>biliares</strong> reconocidas<br />
en el postoperatorio requiere un tratamiento<br />
quirúrgico complejo. La reparación directa<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> vía biliar principal con anastomosis terminoterminal<br />
<strong>de</strong> los extremos lesionados está contraindicada.<br />
In<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> que se asocie una<br />
fístu<strong>la</strong> biliar, el tratamiento <strong>de</strong> elección es <strong>la</strong> realización<br />
<strong>de</strong> una <strong>de</strong>rivación biliodigestiva (hepaticoyeyun<br />
o s t o m í a ) .<br />
La reparación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s lesiones yatrógenas <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
vía biliar conlleva complicaciones postoperatorias<br />
graves en 1 <strong>de</strong> cada 10 pacientes, con una mortalidad<br />
que pue<strong>de</strong> alcanzar hasta el 8%. A <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo,<br />
el 25% <strong>de</strong> los pacientes refieren resultados funcionales<br />
malos <strong>tras</strong> <strong>la</strong> reparación biliar (28).<br />
LITIASIS RESIDUAL/RECURRENTE<br />
Cuando surge <strong>la</strong> sospecha <strong>de</strong> una coledocolitiasis<br />
complicada por fiebre, dolor y/o ictericia en el postoperatorio<br />
precoz (menos <strong>de</strong> 30 días) <strong>de</strong> una colecistectomía,<br />
se <strong>de</strong>be a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>scartar <strong>la</strong> exitencia<br />
<strong>de</strong> una fuga biliar o <strong>de</strong> una lesión <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía biliar<br />
principal. Se suele empezar el estudio diagnóstico<br />
por <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> pruebas <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio. A<strong>de</strong>más<br />
es preciso proce<strong>de</strong>r con estudios <strong>de</strong> imagen.<br />
Para ello se pue<strong>de</strong> optar por un algoritmo simi<strong>la</strong>r al<br />
presentado en <strong>la</strong> figura 1 para <strong>la</strong>s fugas <strong>biliares</strong>. Si<br />
<strong>tras</strong> <strong>la</strong> CPRE se <strong>de</strong>termina que existe una coledocolitiasis<br />
residual o una co<strong>la</strong>ngitis, <strong>la</strong> esfinterotomía<br />
endoscópica es el tratamiento <strong>de</strong> elección (30). En<br />
el caso <strong>de</strong> que exista una co<strong>la</strong>ngitis pero sea imposible<br />
extraer los cálculos, el drenaje biliar mediante<br />
una esfinterotomía permitirá mejorar <strong>la</strong> condicion<br />
<strong>de</strong>l enfermo y p<strong>la</strong>near una <strong>cirugía</strong> electiva.<br />
La litiasis residual <strong>de</strong>be sospecharse en pacientes<br />
colecistectomizados en los dos años previos<br />
y que <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>n dolor cólico epigástrico o<br />
en el hipocondrio <strong>de</strong>recho. Como primeras medidas<br />
estos casos <strong>de</strong>ben ser abordados mediante <strong>la</strong><br />
realización <strong>de</strong> estudios <strong>de</strong> función hepática y <strong>de</strong>terminación<br />
<strong>de</strong> ami<strong>la</strong>sa sérica. A<strong>de</strong>más, está indicada<br />
<strong>la</strong> realización <strong>de</strong> una ul<strong>tras</strong>onografía con el<br />
fin <strong>de</strong> valorar el tamaño <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía biliar y, ocasionalmente,<br />
<strong>de</strong>tectar <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> material en su<br />
94 52
PROBLEMAS CLÍNICOS TRAS LA CIRUGÍA DE LA VESÍCULA Y DE LAS VÍAS BILIARES J. MAYOL ET AL<br />
interior. En el caso <strong>de</strong> que <strong>tras</strong> este estudio se<br />
sospeche una coledocolitiasis, <strong>la</strong> prueba <strong>de</strong> elección<br />
para confirmar el diagnóstico es <strong>la</strong> CPRE y<br />
en caso <strong>de</strong> confirmarse <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> litiasis, <strong>la</strong><br />
esfinterotomía endoscópica o <strong>la</strong> extracción simple<br />
<strong>de</strong> los cálculos pue<strong>de</strong> resultar el tratamiento<br />
<strong>de</strong>finitivo.<br />
Si un paciente <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong> una coledocolitiasis<br />
más <strong>de</strong> dos años <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> una colecistectomía<br />
se le c<strong>la</strong>sifica arbitrariamente como un caso <strong>de</strong> c o -<br />
ledocolitiasis recurrente. En estos casos, es más<br />
frecuente que se encuentren múltiples cálculos <strong>de</strong><br />
mayor tamaño. La tomografia computarizada<br />
pue<strong>de</strong> resultar útil para <strong>de</strong>scartar neop<strong>la</strong>sias peripancreáticas<br />
causantes <strong>de</strong> <strong>la</strong> ictericia obstructiva,<br />
pero en este caso también <strong>la</strong> CPRE es <strong>la</strong> prueba<br />
<strong>de</strong> elección para el diagnóstico y eventual tratamiento.<br />
Sin embargo, existen c<strong>la</strong>ras indicaciones<br />
para el tratamiento quirúrgico, que son (31):<br />
53<br />
1. Cálculos múltiples (más <strong>de</strong> cinco).<br />
2. Cálculos mayores <strong>de</strong> 1 cm. <strong>de</strong> diámetro.<br />
3. Hepatolitiasis.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. Kane RL, Lurie N, Borbas C, Morris N, Flood S,<br />
McLaughlin B et al. The outcomes of elective <strong>la</strong>paroscopic<br />
and open cholecystectomies. J Am Coll<br />
Surg 1995; 180(2): 136-145.<br />
2. Mayol J. Estudio general <strong>de</strong> <strong>la</strong> colecistectomía <strong>la</strong>paroscópica.<br />
Universidad Complutense <strong>de</strong> Madrid<br />
1 9 9 2 .<br />
3. Mayol Martínez J, Vicent Hamelin E, Martínez Sarmiento<br />
J, Ortiz Oshiro E, Tamayo Fernán<strong>de</strong>z FJ, Moreno<br />
Tello B et al. [Acute cholecystitis and <strong>la</strong>paroscopic<br />
cholecystectomy. Comparison with<br />
non-complicated cholelithiasis]. Rev Esp Enferm Dig<br />
1994; 86(2): 592-5.<br />
4. Van<strong>de</strong>r Velpen GC, Shimi SM, Cuschieri A. Outcome<br />
after cholecystectomy for symptomatic gall stone<br />
disease and effect of surgical access: <strong>la</strong>paroscopic<br />
v open approach. Gut 1993; 34(10): 1448-1451.<br />
5. Mayol Martínez J, Vincent Hamelin E, Martínez Sarmiento<br />
J, Ortiz Oshiro E, Moreno Tello B, Tamayo<br />
Fernán<strong>de</strong>z FJ et al. [Laparoscopic cholecystectomy:<br />
3 years of experience at a university hospital]. Rev<br />
Clin Esp 1994; 194(8): 616-9.<br />
6. Mayol J, Martinez Sarmiento J, Tamayo FJ, Fernán<strong>de</strong>z<br />
Represa JA. Complications of <strong>la</strong>paroscopic cho-<br />
Figura 2<br />
4. Asociación con estenosis <strong>de</strong>l colédoco distal.<br />
5. Fracaso <strong>de</strong> <strong>la</strong> esfinterotomía endoscópica y<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> extracción.<br />
6. Recidiva <strong>de</strong> <strong>la</strong> coledocolitiasis <strong>tras</strong> un tratamiento<br />
endoscópico previo.<br />
lecystectomy in the ageing patient. Age Ageing<br />
1997; 26(2): 77-81.<br />
7. Brugge WR, Rosenberg DJ, A<strong>la</strong>vi A. Diagnosis of<br />
postoperative bile leaks. Am J Gastroenterol 1994;<br />
89(12): 2178-2183.<br />
8. Kune GA, Blumgart LH. Fístu<strong>la</strong> biliar externa. En:<br />
Blumgart LH, editor. Cirugía <strong>de</strong>l hígado y <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>vías</strong><br />
<strong>biliares</strong>. Buenos Aires: Editorial Médica Panamerica,<br />
1988: 889-903.<br />
9. Woods MS, Shellito JL, Santoscoy GS, Hagan RC,<br />
Kilgore WR, Traverso LW et al. Cystic duct leaks in<br />
<strong>la</strong>paroscopic cholecystectomy. Am J Surg 1994;<br />
168(6): 560-563.<br />
10. Larraz Mora E, Mayol J, Martínez Sarmiento J, Alvarez<br />
Bartolome M, Larroque Derlon M, Alvarez Fernán<strong>de</strong>z-Represa<br />
J. Open biliary tract surgery: multivariate<br />
analysis of factors affecting mortality. Dig Surg<br />
1999; 16: 204-208.<br />
11. Mayol J, Grcia Agui<strong>la</strong>r J, Ortiz Oshiro E, De Diego<br />
Carmona JA, Fernan<strong>de</strong>z Represa IA. Risks of the minimal<br />
access approach for <strong>la</strong>paroscopic surgery:<br />
multivariate analysis of morbidity re<strong>la</strong>ted to umbilical<br />
trocar insertion. World J Surg 1997; 21(5): 529-<br />
33.<br />
Figura 2:<br />
Ejemplos <strong>de</strong> lesiones <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
vía biliar principal. A:<br />
Sección parcial <strong>de</strong>l<br />
conducto hepático con<br />
fuga biliar. B: Sección<br />
completa <strong>de</strong>l conducto<br />
hepático. C: Estenosis <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> vía biliar principal por un<br />
“clip” <strong>tras</strong> <strong>la</strong> tracción<br />
excesiva y <strong>la</strong> formación <strong>de</strong><br />
una tienda <strong>de</strong> campaña. D:<br />
Desinserción completa <strong>de</strong>l<br />
conducto hepático <strong>de</strong>recho<br />
con fuga biliar.<br />
95
96<br />
REVIS GASTROENTEROL Vol.2. Núm.2. 2000<br />
12. McLindon JP, Eng<strong>la</strong>nd RE, Martin DF. Causes, clinical<br />
features and nonoperative management of bile<br />
leaks. EurRadiol 1998; 8(9): 1602-1607.<br />
13. Thomas E. Papillitis and the postcholecystectomy<br />
syndrome. J Natl Med Assoc 1992; 84(3): 238-<br />
2 4 0 .<br />
14. Mayol J, Alvarez Fernan<strong>de</strong>z Represa J. Imaging of<br />
the common bile duct [letter]. Gut 1994; 35(12):<br />
1 7 7 3 .<br />
15. Garcia Agui<strong>la</strong>r J, Mayol Martinez J, Alonso Lera S,<br />
Alvarez Fernan<strong>de</strong>z Represa J. Lesiones ampu<strong>la</strong>res<br />
<strong>tras</strong> <strong>cirugía</strong> gastroduo<strong>de</strong>nal y biliar. Cir Esp 1998;<br />
64: 489-492.<br />
16. Luman W, Adams WH, Nixon SN, Mcintyre IM, Hamer<br />
HD, Wilson G et al. Inci<strong>de</strong>nce of persistent<br />
symptoms after <strong>la</strong>paroscopic cholecystectomy: a<br />
prospective study]. Gut 1996; 39(96): 863-866.<br />
17. Fort JM, Azpiroz F, Casel<strong>la</strong>s F, Andreu J, Ma<strong>la</strong>ge<strong>la</strong>da<br />
JR. Bowel habit afler cholecystectomy: physiological<br />
changes and clinical implications. Gastroenterology<br />
1996; 111(3): 617-622.<br />
18. Ros E, Zambon D. Postcholecystectomy symptoms.<br />
A prospective study of gall stone patients before<br />
and two years after surgery. Gut 1987; 28(11):<br />
1500-1504.<br />
19. Hearing SD, Thomas LA, Heaton KW, Hunt L. Effect<br />
of cholecystectomy on bowel function: a prospective,<br />
controlled study. Gut 1999; 45: 889-894.<br />
20. Lasson A, Fork FT, TragArdh B, Ze<strong>de</strong>rfeldt B. The<br />
postcholecystectomy syndrome: bile ducts as pain<br />
trigger zone. Scand J Gastroenterol 1988: 23(3);<br />
265-271.<br />
21. Moody FG. Postcholecystectomy problems. In: Cameron<br />
JL, editor. Current Surgical Therapy. St.<br />
Louis: Mosby 1999: 434-438.<br />
22. Rogy MA, Fugger R, Herbst F, Schulz F. Reoperation<br />
after cholecystectomy. The role ofthe cystic duct<br />
stump. HPB Surg 1991; 4(2): 129-134.<br />
23. Mergener K, C<strong>la</strong>vien PA, Branch MS, Baillie J. A stone<br />
in a grossly di<strong>la</strong>ted cystic duct stump: a rare cause<br />
of postcholecystectomy pain. Am J Gastroenterol<br />
1999; 94(1): 229-231.<br />
24. Chow S, Bosco JJ, Heiss FW, Shea JA, Qaseem T,<br />
Howell D. Successful treatment of post-cholecystectomy<br />
bile leaks using nasobiliary tube drainage and<br />
sphincterotomy. Arn J Gastroenterol 1997; 92(10):<br />
1839-1843.<br />
25 . Kromer MU, Maier M, Benz CA, Martin WR, Adamek<br />
HE, Kohler B et al. Bile duct stenoses and leakage<br />
after cholecystectomy: endoscopic diagnosis, therapy<br />
and treatment outcome-. Z Gastroenterol<br />
1996; 34(3): 167-172.<br />
26. Blumgart LH. Estricturas <strong>biliares</strong> benignas. En:<br />
Blumgart LH, editor. Cirugía <strong>de</strong>l Hígado y <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Vías<br />
Biliares. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana<br />
SA 1988: 839-875.<br />
27. Mirza DF, Narsimhan KL, Ferraz Neto BH, Mayer AD,<br />
McMaster P, Buckels JA. Bile duct injury following<br />
<strong>la</strong>paroscopic cholecystectomy: referral pattern and<br />
management. Br J Surg 1997; 84(6): 786-790.<br />
28. Yeh TS, Jan YY, Wang CS, Jeng LB, Hwang TL, Chen<br />
MF. A multidisciplinary approach to major bile duct<br />
injury following <strong>la</strong>paroscopic cholecystectomy. J Soc<br />
Laparoendosc Surg 1998; 2(2): 147-151.<br />
29. Vaira D, Cairns SR, Miglioli M, Mulé P, Menegatti<br />
M, Barbara L. Biliary surgery without the surgeon!<br />
Dig Dis 1993; 11(4-5): 278-287.<br />
30. Boen<strong>de</strong>r J, Nix GA, <strong>de</strong> Rid<strong>de</strong>r MA, Dees J, Schutte<br />
HE, van Buuren HR et al. Endoscopic sphincterotomy<br />
and biliary drainage in patients with cho<strong>la</strong>ngi-<br />
54