ABCDE en urgencias extrahospitalarias Dolor abdominal

ABCDE en urgencias extrahospitalarias
DOLOR ABDOMINAL
Ricardo Calvo López
María Otero Palleiro
María de la Cámara Gómez
El dolor abdominal es un síntoma derivado de múltiples patologías, tanto orgánicas
como funcionales y tanto abdominales como extraabdominales; es el síntoma más
frecuente de las enfermedades quirúrgicas del abdomen y su intensidad no siempre
es proporcional a la gravedad del cuadro que lo desencadena.
ETIOPATOGENIA
El dolor abdominal se divide en tres categorías según su origen y características:
1. Dolor Visceral: provocado por el estiramiento de fibras de la pared o la cápsula de
órganos huecos o sólidos, tanto intraabdominales como torácicos; la zona del dolor
puede no corresponder con la zona sobre la que se encuentra el órgano afecto.
2. Dolor Parietal: producido por irritación de las fibras que inervan el peritoneo parietal
y localizado directamente sobre el área afectada.
3. Dolor Referido: se percibe en lugares distantes de la zona de origen del estímulo.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
Dolor abdominal
ANAMNESIS
1. Edad: en pacientes adultos, la apendicitis es la causa más frecuente de dolor abdominal
quirúrgico; a medida que avanza la edad aumenta la frecuencia de diverticulitis,
perforaciones de víscera hueca, obstrucción intestinal e isquemia mesentérica.
2. Sexo: siempre debemos considerar la posibilidad de un dolor abdominal de origen
ginecológico en la mujer, sobre todo en edad fértil.
3. Antecedentes personales: hábitos tóxicos, patologías abdominales y generales
previas (ulcera péptica, litiasis biliar, enfermedad inflamatoria intestinal); historia de
intervenciones quirúrgicas y traumatismos abdominales previos; antecedentes ginecológicos
(fecha de última regla, hábitos sexuales, partos previos, métodos anticonceptivos);
factores de riesgo cardiovascular y cardiopatías embolígenas; tratamientos
habituales; alimentos ingeridos; actividad laboral y contacto previo con animales.
4. Antecedentes familiares: poliposis intestinal, carcinoma de colon, porfirias, etc.
5. Intensidad del dolor y rasgos cualitativos: cólico en la obstrucción de víscera hueca,
urente o quemante en la enfermedad péptica, constrictivo en la patología biliar, desgarrante
en la rotura aneurismática, terebrante en la pancreatitis.
6. Localización inicial e irradiación: a escápula derecha en patología obstructiva biliar,
a trayecto ureteral o testículo en el cólico renal, a miembros inferiores en los aneurismas
abdominales y radiculopatías, en cinturón en las pancreatitis, etc.
7. Cronología, forma de presentación (súbito o gradual) y duración.
8. Factores que lo empeoran y que lo alivian: investigar el comportamiento del dolor
con la respiración, con la posición, con el movimiento, con la ingesta y con la defecación.
9. Sintomatología acompañante: náuseas y vómitos, alteraciones del ritmo intestinal
y características de las deposiciones, fiebre, afectación del estado general, anorexia,
ictericia, coluria y acolia, hematemesis y/o melenas, síntomas urológicos, síntomas
ginecológicos e historia menstrual, síntomas respiratorios, cardiológicos u osteomusculares.
10. Episodios previos similares.
11. Respuesta al tratamiento analgésico, antiácido, espasmolítico, etc.
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EXPLORACIÓN FÍSICA
1. Toma de constantes:
-Temperatura
-Tensión arterial
-Frecuencia cardíaca
- Frecuencia respiratoria
2. Exploración física general.
3. Exploración del abdomen:
- Inspección: actitud del paciente, existencia de cicatrices abdominales o lesiones
cutáneas, hernias, tumoraciones, circulación colateral, etc.
- Auscultación: auscultación de ruidos intensos y metálicos en las primeras fases de
la oclusión intestinal; auscultación de silencio abdominal en el íleo paralítico reflejo y
en fases avanzadas de la oclusión intestinal; auscultación de soplos vasculares abdominales
en los aneurismas y estenosis arteriales.
- Percusión abdominal y renal: ayuda a valorar el timpanismo, la ascitis, la presencia
de visceromegalias y de irritación peritoneal.
- Palpación: primero superficial y luego profunda, comenzando por las zonas no dolorosas.
La exploración superficial nos informa de la existencia de defensa muscular
local o difusa como signo de irritación peritoneal. La palpación profunda nos limita el
área afectada y nos orienta sobre la existencia de masas y megalias, hernias, eventraciones,
etc. Se deben explorar los signos de Blumberg o Murphy, así como la presencia
de globo vesical. También es obligada la exploración de los orificios herniarios.
Maniobra de Murphy: introduciendo los dedos por debajo del borde costal en la
región vesicular, se hace respirar profundamente al enfermo. Durante la inspiración,
el descenso del diafragma hace que la vesícula choque con los dedos y provoca
dolor, de modo que cuando es muy intenso el enfermo detiene espontáneamente
la inspiración. Sugiere colecistitis.
Signo de Blumberg; al retirar súbitamente la mano con la que se ha ejercido una
presión progresiva se provoca dolor. Es un signo de irritación peritoneal.
4. Tacto rectal: buscando procesos inflamatorios anorrectales, tumores y fecalomas.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
1. Tira reactiva de orina: presencia de hematuria en cólico renal, leucocituria en las
infecciones urinarias.
2. Test de Embarazo: elemento a tener en cuenta en jóvenes en edad fértil.
3. Electrocardiograma: el infarto de miocardio, sobre todo inferior, es una causa de
dolor abdominal. Hay que realizar un ECG en todo dolor de hemiabdomen superior
con sintomatología mal definida, especialmente si el paciente tiene factores de riesgo
cardiovascular o presenta sintomatología vegetativa (náuseas, vómitos, sudación profusa)
4. Glucemia capilar: la cetoacidosis diabética puede asociar dolor abdominal.

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PROCESOS RESPONSALES DEL DOLOR ABDOMINAL SEGÚN SU LOCALIZACIÓN
• Cuadrante superior derecho: colecistitis aguda, colelitiasis, colangitis, hepatitis
aguda, hepatomegalia congestiva, pancreatitis aguda, úlcera duodenal, cólico nefrítico
derecho, pielonefritis derecha, apendicitis retrocecal, neumonía, pleuritis, angina de
pecho, herpes zóster.
• Epigastrio: gastritis, úlcera péptica, esofagitis, pancreatitis, cólico biliar, rotura de esófago,
apendicitis en fases iniciales, diverticulitis, angina intestinal, disección de aorta, cardiopatía
isquémica, uremia, cetoacidosis.
• Cuadrante superior izquierdo: úlcera gástrica, hernia de hiato, pancreatitis aguda,
rotura esplénica, rotura de aneurisma aórtico, colon perforado, cólico nefrítico izquierdo,
pielonefritis izquierda, neumonía, pleuritis, infarto agudo de miocardio herpes zóster.
• Mesogastrio o periumbilical: apendicitis en fases iniciales, gastroenteritis, úlcera péptica,
pancreatitis, isquemia mesentérica, hernia umbilical estrangulada, diverticulitis, obstrucción
intestinal, rotura o disección de aneurisma aórtico, uremia, cetoacidosis diabética,
saturnismo.
• Cuadrante inferior derecho: apendicitis, diverticulitis, ileitis, perforación colónica, colitis
isquémica, adenitis mesentérica, embarazo ectópico roto, quiste ovárico complicado,
anexitis, endometriosis, absceso del psoas, hematoma del recto anterior, hernia inguinal
estrangulada, pielonefritis, litiasis ureteral, torsión testicular o de hidátide, epididimitis.
• Cuadrante inferior izquierdo: las mismas causas que en el cuadrante inferior derecho
salvo la apendicitis.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR ABDOMINAL
1. Gastroenteritis aguda: cuadro típico de dolor abdominal cólico difuso acompañado
de náuseas, vómitos y diarrea; la exploración física es normal, pudiendo existir fiebre
y deshidratación; suele existir un contexto epidemiológico compatible.
2. Gastritis aguda: inflamación aguda de la mucosa gástrica en relación con alcohol,
AINES, otros fármacos, radioterapia, etc. que cursan con dolorimiento epigástrico,
náuseas, vómitos y sensación de plenitud postprandial; una vez retirado el factor causal
desaparece en pocos días.
3. Úlcera péptica: dolor quemante o urente en epigastrio o hipocondrio derecho que
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alivia con la ingesta o con antiácidos y presenta una exploración física normal salvo
sensibilidad a la palpación epigástrica. Pueden presentar hemorragias gastrointestinales
agudas con vómitos sanguinolentos o posos de café o deposiciones melénicas.
Ante un paciente con antecedentes de ulcus que presenta dolor súbito en hemiabdomen
superior, continuo, que le mantiene inmóvil, con náuseas o vómitos, palidez, sudoración
taquicardia, y vientre en tabla debemos pensar en un ulcus péptico perforado.
4. Pancreatitis aguda: dolor epigástrico intenso irradiado a espalda o en cinturón que
suele acompañarse de náuseas y vómitos; suelen existir antecedentes de etilismo o
colelitiasis.
5. Cólico biliar: dolor cólico intenso en hipocondrio derecho o epigastrio acompañado
de náuseas y vómitos; suelen existir antecedentes de litiasis biliar; la presencia de fiebre
suele implicar la presencia de colecistitis (dolor de comienzo brusco en hipocondrio
derecho, fiebre y presencia de signo de Murphy); si se acompaña de ictericia
debemos pensar en una colangitis (cólico biliar, ictericia y fiebre en picos con escalofríos:
triada de Charcot).
6. Apendicitis aguda: inicialmente presentan dolor abdominal epigástrico o periumbilical
leve con náuseas y vómitos leves; al cabo de 4-6 horas el dolor se hace continuo
y se localiza en fosa ilíaca derecha aumentando al moverse y con la tos; anorexia
total. El estado general suele ser bueno, suele existir febrícula y dolor a la palpación
en fosa ilíaca derecha con signo de Blumberg.
7. Diverticulitis aguda: dolor en fosa ilíaca izquierda, fiebre y dolor a la palpación local
con signos de irritación peritoneal.
8. Isquemia mesentérica: sobre todo en ancianos con antecedentes de fibrilación auricular,
aterosclerosis o hipercoagulabilidad; presentan dolor abdominal intenso principalmente
periumbilical inicialmente cólico que se hace constante y difuso, no mejora
con analgesia, puede acompañarse de rectorragia; la exploración abdominal suele
ser normal inicialmente.
9. Obstrucción intestinal: se define por la detención completa y persistente de heces
y gases en algún segmento intestinal; el paciente presenta dolor inicialmente cólico y
luego contínuo, con vómitos y ausencia de expulsión de gases y heces; a la exploración
el abdomen está distendido y timpanizado, en la fase inicial se auscultan ruidos
aumentados y metálicos y en la fase tardía están ausentes; suelen existir antecedentes
de cirugía abdominal o hernias.
10. Perforación de víscera hueca: dolor abdominal muy intenso de comienzo súbito,
el paciente está inmóvil, suelen existir signos de irritación peritoneal generalizada y
pueden existir signos de gravedad y shock; si disponemos de una radiografía podremos
observar neumoperitoneo.
11. Hematomas de la pared abdominal: ante la presencia de una masa adherida a la
pared abdominal acompañada de equímosis, a menudo precedida de esfuerzos físicos;
suele aparecer en pacientes con trastornos de la coagulación o tratamiento anticoagulante.
12. Rotura de aneurisma de aorta abdominal: dolor epigástrico intenso y brusco irradiado
a espalda generalmente acompañado de shock hipovolémico; a veces dolor
previo de menor intensidad; a la exploración, generalmente, se palpa una masa pulsátil
en epigastrio, pueden observarse diferencias de pulso o de TA en extremidades
y/o signos de obstrucción arterial.
13. Cólico renoureteral: dolor en fosa renal irradiado por trayecto ureteral del mismo
lado; puede acompañarse de náuseas y vómitos, polaquiuria, disuria y tenesmo vesical.
14. Anexitis aguda: dolor en fosa ilíaca o hipogastrio, pueden existir escalofríos y fiebre;
a la palpación el anejo está agrandado y doloroso en el tacto vaginal/rectal.
15. Embarazo ectópico: dolor abdominal súbito, continuo, mal definido, de predominio
en hipogastrio e irradiado a ambos flancos, puede acompañarse de estado de

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shock; puede ir acompañado de metrorragia y se precede de un período de amenorrea.
16. Dolor abdominal de origen torácico: el infarto agudo de miocardio, sobre todo de
localización inferior, el tromboembolismo pulmonar, la neumonía, etc, son causas
relativamente comunes de dolor abdominal.
17. Dolor abdominal de origen psicógeno: es un diagnóstico de exclusión.
18. Abdomen agudo traumático: el 60% de los casos se relaciona con accidentes de
tráfico, puede presentarse como síndrome hemorrágico por rotura de víscera maciza
(produciendo shock por hipovolemia) y/o síndrome peritonítico por rotura de víscera
hueca (caracterizado por dolor continuo, Blumberg, fiebre y estado séptico).
PATRONES Y SIGNOS DE GRAVEDAD
PATRONES CLÍNICOS DE GRAVEDAD
1. Dolor abdominal + shock.
2. Dolor abdominal + fiebre sin datos de gastroenteritis.
3. Dolor abdominal + vómitos fecaloideos o sanguinolentos.
4. Dolor abdominal + rectorragias.
5. Signos de defensa abdominal, peritonismo o distensión abdominal.
6. Hernias inguinales no reductibles.
SIGNOS DE GRAVEDAD
La presencia de signos de gravedad tales como la hipotensión, taquicardia, mala perfusión
periférica, alteración del nivel de conciencia o dificultad respiratoria harán
necesario el traslado de forma urgente del paciente al hospital.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA
1. Pacientes que requieren atención médico-quirúrgica inmediata.
2. Pacientes con patrones clínicos de gravedad o signos de gravedad.
3. Pacientes que no responden al tratamiento médico habitual.
4. Pacientes en los que no se llega a un diagnóstico a pesar de la valoración y que
precisen pruebas complementarias hospitalarias urgentes.
5. Presencia de inmunosupresión o tratamiento con corticoides.
MEDIDAS GENERALES DEL TRATAMIENTO Y TRASLADO
Dolor abdominal
PACIENTE QUE NO PRECISA TRASLADO AL HOSPITAL
Se valorará la necesidad de dieta, hidratación y analgesia y se realizará observación
domiciliaria con reevaluaciones posteriores necesarias en caso de persistencia o
empeoramiento de los síntomas.
Si el paciente no es derivado al hospital, aunque no se haya llegado a un diagnóstico
definitivo, se puede iniciar un tratamiento en función del diagnóstico de presunción
que tengamos:
1. Patología péptica: usar sustancias alcalinas, anti-H2 o inhibidores de la bomba de
protones.
2. Cólico biliar: analgésicos, antiinflamatorios y espasmolíticos.
3. Cólico renal: analgésicos, antiinflamatorios y espasmolíticos. En caso de existir
infección asociada añadir antibiótico.
4. Gastroenteritis: paracetamol o metamizol como analgésico o antitérmico y pudiendo
asociarse un espasmolítico. Hidratación. Usar antieméticos en caso de vómitos.
5. Patología ginecológica (dismenorrea): AINES y analgésicos.
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PACIENTE QUE PRECISA TRASLADO AL HOSPITAL Y ATENCIÓN MÉDICO-
QUIRÚRGICA INMEDIATA
Se deben trasladar en ambulancia con un informe de derivación en el que se recoja
la valoración realizada con el diagnóstico de presunción y el tratamiento administrado
(incluyendo la hora de administración). El paciente debe permanecer a dieta absoluta,
se canalizará una vía venosa periférica y, en función de la patología sospechada,
se administrará analgesia, oxigenoterapia y sondas vesical y nasogástrica.
Hay que tener en cuenta que en caso de gran afectación por el dolor primará la administración
de analgesia sobre la valoración posterior en el hospital.