Cáncer de mama - Hospital Provincial del Huasco

Departamento de Gestión Hospitalaria-
Departamento de Atención Primaria de Salud
GUIA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
CIRUGÍA DE MAMAS
CÁNCER DE MAMAS
Copiapó, Diciembre de 2011

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La presente guía de referencia y contrareferencia de la red asistencial de
Atacama fue elaborada por:
• Dr. Humberto Caballero – Hospital Provincial del Huasco de Vallenar
• Dr. Luis Tapia – Hospital San José del Carmen de Copiapó
• Dr. Julio Meza- Hospital de Jerónimo Méndez de Chañaral
• Mat. Leonardo Reyes- Dirección de Salud Municipal de Copiapó
• Mat. Lisbeth Cortés- Hospital San José del Carmen de Copiapó
• Mat. Ingrid Castro – Dirección de Servicio de Salud Atacama
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GUÍA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA CÁNCER DE MAMAS
Objetivo General
Fortalecer el Trabajo en Red a través de la Coordinación entre los distintos
Componentes de la Red en la Atención Ambulatoria Electiva de la tercera Región de
Atacama, estableciendo Reglas y Protocolos de Referencia y Contrareferencia, para
mejorar la pertinencia de las derivaciones.
Objetivos Específicos
• Elaborar Protocolos de Referencia y Contrareferencia en la patología de “Cáncer
de mamas” de la especialidad de Cirugía de mamas en la Red Asistencial de
Atacama.
• Monitorear la implementación y uso de la Guía desarrollada, a través de los
indicadores específicos diseñados en cada una de ellas.
Alcance de la Guía:
La presente Guía de Referencia y Contrareferencia de “Cáncer de mamas”, será aplicada
e implementada en todos los establecimientos de la Red Asistencial de Atacama, lo que
implica establecimientos de atención primaria, CES, CESFAM, CECOF, Hospitales de
Menor Complejidad con APS, Hospital de Menor Complejidad sin APS, Hospitales de
Mediana y Alta Complejidad.
Responsable de la ejecución
Médicos (as) y Matronas (es) de Atención Primaria de Salud (APS) Encargados del
Programa de la mujer. Médicos encargados de las Unidades de Patología mamaria de
Atención secundaria Hospital Regional San José del Carmen de Copiapó y Hospital de
Vallenar. Encargados del Programa de salud de la Mujer y de Referencia y
Contrareferencia de la Dirección del Servicio de Salud Atacama.
Distribución
La distribución se indicará en Resolución que aprueba esta Guía.
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1. INTRODUCCIÓN
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El cambio del perfil epidemiológico de la población chilena junto con el aumento de la
esperanza de vida al nacer, ha provocado el aumento de las enfermedades crónicas
como el cáncer, constituyendo un importante problema de salud pública en términos de
morbi- mortalidad. Es así como, el cáncer ocupa el segundo lugar entre las principales
causas de mortalidad en los últimos 30 años 1
En Chile, el cáncer de mama en 2008 alcanzó una tasa de mortalidad observada de 14,5
por 100.000 mujeres. La tasa de Años de Vida Potenciales Perdidos (AVPP) por cáncer
de mama en la mujer es de 100 por 100.000, ocupando el segundo lugar después de
cáncer cervicouterino 2 . La incidencia nacional estimada por el Programa Nacional de
Cáncer de Mama, a través de la información enviada por los 29 Servicios de Salud del
Sistema Público de Salud fue cercana a los 3.100 casos nuevos el 2009. Mientras que el
diagnóstico del cáncer de mama en etapas más precoces (in situ, I y II) ha aumentado de
42,9 a 69,4% entre los años 1999 y el 2009.
Por lo anterior y considerando que este es un problema de salud incluido en las
Garantías Explícitas en Salud (GES), se hace necesario protocolizar tanto las
derivaciones realizadas desde la atención primaria de salud, como las contrareferencias
que se realizan desde los establecimientos hospitalarios de mayor complejidad de la
tercera región hacia los otros centros.
2. NOMBRE DE LA PATOLOGÍA Y DESCRIPCIÓN
El cáncer de mama es la neoplasia maligna que afecta a la glándula mamaria en
personas del sexo femenino y masculino.
Histopatológicamente el Cáncer de mama se clasifica en 3 :
a. Carcinomas no invasores
i. Carcinoma intraductal
ii. Carcinoma papilar intraductal
iii. Carcinoma lobular in situ
iv. Enfermedad de Paget
b. Carcinomas invasores
i. Carcinoma ductal invasor (no especificado)
ii. Carcinoma lobular invasor
iii. Carcinoma medular
iv. Carcinoma coloideo (mucinoso)
v. Carcinoma tubular
vi. Carcinoma adenoide quistico
vii. Comedocarcinoma invasor
viii. Carcinoma apocrino
ix. Carcinoma papilar invasor
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3. FUNDAMENTOS CLINICOS DE SOSPECHA.
La sospecha de los casos se debe realizar utilizando las técnicas de examen físico de
mamas y/o mamografía y/o ecotomografía mamaria.
Los casos que se definen como sospechosos son 1 :
a) Examen físico de mamas (EFM) compatible con signos clínicos evidentes* de
cáncer de mama, y/o
b) Mamografía sospechosa: BI-RADS 4 o 5 y/o
c) Ecotomografía mamaria sospechosa: BI-RADS 4 o 5
(*) Los signos clínicos evidentes de Cáncer de mamas son: tumor palpable (mayor a
1cm.), teloraquia unilateral, retracción de pezón, ulceración de la mama, tumor fijo al
plano del músculo pectoral, adenopatía axilar.
4. CLASIFICACIÓN DE BI-RADS
Fuente: Guía Clínica Cáncer de mamas, MINSAL
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5. INDICACIONES DE EVALUACIÓN, ESTUDIO Y/O MANEJO EN APS
• En los casos de pacientes mayores de 35 años con mamografía normal (BI-
RADS 1 y 2), no se deben derivar a atención con especialista, y deben seguir en
control mamográfico recomendado para su edad. A excepción de los casos que
presenten Ecografía (+) o discordante con mamografía los cuales deben ser
derivados a nivel secundario como “No GES”.
• En los casos de pacientes menores de 35 años con ecografía que arroje lesiones
quísticas simples o lesiones sólidas sin factores de riesgo asociados, seguir
control en APS 4 .
• Los casos informados como BI-RADS 0 y 3, el establecimiento de APS deberá
efectuar ecotomografía mamaria, con el fin de complementar el diagnóstico.
Posterior a ello y dependiendo del resultado de la ecografía derivar a nivel
secundario de atención como caso “No GES”. (ver guía Nódulos mamarios
benignos).
6. CRITERIOS DE DERIVACIÓN A ATENCIÓN SECUNDARIA
Se deben derivar a atención de especialista los siguientes casos:
• Pacientes con mamografía BI-RADS 3 con ecografía discordante o con factores
de riesgo asociados. Derivar como caso “No GES”.
• Pacientes con sospecha de probable patología maligna de mama (PPM):
o Pacientes con resultado de Mamografía BI-RADS 4 y 5, deben ser
derivados a atención secundaria con interconsulta como casos “GES”.
o Pacientes con resultado de ecografía mamaria BI-RADS 4 y 5, deben ser
derivados a atención secundaria con interconsulta como casos “GES”.
o Pacientes con examen físico de mamas con signos clínicos evidentes de
cáncer de mamas enviar interconsulta como caso “GES”.
Otros casos de patologías benignas, se deben referir según Guía de Referencia de
Nódulo Mamario Benigno de este Servicio.
7. DEFINICIÓN DE PRIORIZACIÓN DE INTERCONSULTAS Y TIEMPOS DE
RESPUESTA.
• Las pacientes con mamografía BI-RADS 3 con ecografía discordante o con
factores de riesgo asociados, serán consideradas Prioridad 2 y tendrán un tiempo
de espera de entre 30 y 60 días.
• Pacientes con sospecha de probable patología maligna de mama (PPM), “GES”:
Prioridad 1, según Decreto GES Nº1 de 2011, tienen hasta 30 días para la
atención con especialista desde la solicitud de interconsulta.
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8. CRITERIOS DE CONTRAREFERENCIA.
En los casos que se realice descarte de la patología GES, la UPM ingresara Informe
de proceso diagnóstico (IPD) para que este ingrese el descarte en SIGGES
En los casos que se realice confirmación de patología, la UPM redactará Informe de
proceso diagnóstico (IPD), para que este a su vez ingrese confirmación en SIGGES.
En los dos casos descritos anteriormente la UPM enviará nómina de pacientes por
correo electrónico a la Encargada del Programa de la Mujer para que esta derive los
casos a los centros de salud y se les pueda hacer el seguimiento y apoyo
correspondiente a cada caso.
9. PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS DE REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA
(Niveles de responsabilidad, actores, instrumentos, coordinaciones, redes de
referencia):
Responsabilidades del establecimiento de origen:
• Supervisar el cumplimiento de esta guía de derivación para asegurar una adecuada
pertinencia y oportunidad de la derivación.
• Controlar la adecuada completitud del instrumento de Solicitud de interconsulta (SIC)
y Formulario Programa de pesquisa y control de cáncer mamario (ANEXO 3)
• Realizar ingreso de los casos derivados como GES SIC en SIGGES y de los casos
derivados como “No GES” en los sistemas digitales vigentes.
• Coordinar y solicitar la referencia, la cual debe quedar registrada en el
establecimiento de origen.
• Coordinar la contrareferencia de los pacientes en conjunto con el establecimiento de
destino.
• Identificar nodos críticos para que afecten el cumplimiento de estas orientaciones e
informar a referente del Servicio de Salud Atacama.
Responsabilidades del establecimiento de destino:
• Supervisar el cumplimiento de esta guía de derivación.
• Asignar horas médicas respetando criterios de prioridad clínica y equidad.
• Informar la cita del paciente al establecimiento de origen.
• Informar a establecimiento de origen respecto de SIC rechazadas por no pertinencia
clínica y por criterios administrativos.
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• Una vez atendido el paciente, consignar en el instrumento de confirmación
diagnóstico, la contrareferencia con el diagnóstico, indicaciones, tratamiento y
recomendaciones correspondientes.
• Consignar antecedentes de contrareferencia y rechazo en sistemas digitales vigentes.
• Identificar nodos críticos para que afecten el cumplimiento de estas orientaciones e
informar a referente del Servicio de Salud Atacama.
Mecanismos de Supervisión:
1. Establecer un equipo de profesionales responsable de monitorear y supervisar los
procesos de referencia y contrareferencia, con especial énfasis en la calidad de la
información y el acatamiento a las normas y procedimientos: Jefes de
establecimientos, Encargados de admisión, Médicos de atención primaria y de
atención secundaria.
2. Designar a un responsable en cada establecimiento de la red, cuyas tareas
principales serán:
• Revisar la calidad de la información suministrada en los instrumentos (hoja de
referencia-contrareferencia, hoja de registro diario, semanal y mensual de
referencias y contrareferencias).
• Detectar y corregir fallas o deficiencias. Reunirse con el profesional que
completó el instrumento y corregirlo junto a él (capacitación en el lugar de
trabajo).
• Revisión del cumplimiento de normas y procedimientos.
• Hacer un seguimiento con los insumos obtenidos de los puntos anteriores,
observar la tendencia o evolución del proceso en cuanto a cumplimiento de
normas y calidad de la información.
• Elaborar un informe mensual de cumplimiento.
Mecanismos de Evaluación:
1. Reuniones trimestrales del equipo de profesionales responsable de monitorear y
supervisar los procesos de referencia y contrareferencia, con el fin de analizar los
procedimientos y mejorar la calidad del proceso. En ellas se sugiere contemplar los
siguientes puntos:
• Analizar pertinencia de la referencia y la contrareferencia.
• Conocer opinión de los usuarios.
• Identificar a los profesionales que cumplen y que no cumplen con el
correcto llenado de los instrumentos.
• Actualizar criterios para referencias y contrareferencias.
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10. INDICADORES DE MONITOREO DE USO Y CUMPLIMIENTO DE GUIA
a) Indicador de Monitoreo:
o Nº casos sospechosos de cáncer de mama derivados desde APS/ Nº de casos
confirmados por Cáncer de mamas x 100
b) Indicador de Proceso:
o Porcentaje de Box médicos y matronas (es) que cuentan con la Guía de
Referencia y Contrareferencia nódulo mamario en cada establecimiento APS.
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11. ANEXOS
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ANEXO Nº 1. FACTORES DE RIESGO DE CÁNCER DE MAMA
Factores de riego mayores.
• Portadores de mutaciones de alta penetrancia en los genes BRCA1 y BRCA2,
además de otras mutaciones en otros genes, aún desconocidos.
• Historia familiar. Familiares de 1° o 2º grado con cáncer de mama bilateral; cáncer
mamario antes de los 50 años sin mutaciones demostradas; familiares con cáncer
de mama en dos generaciones; cáncer de mama y ovario; familiar varón con
cáncer de mama. Se recomienda investigar la historia familiar de cáncer en tres
generaciones sucesivas.
• Radioterapia de tórax antes de los 30 años de edad por cáncer, usualmente de
origen linfático.
• Antecedentes de lesiones histológicas precursoras: hiperplasias atípicas,
neoplasia lobulillar in situ, atipia plana.
• Antecedente personal de cáncer de mama. En mujeres mayores de 40 años con
antecedente personal de cáncer de mama, el riesgo relativo de un nuevo cáncer
fluctúa entre 1.7 y 4.5. Si la mujer es menor de 40 años el riesgo relativo se eleva
a 8.0
• Densidad mamográfica aumentada (controversial). El aumento de la densidad
mamográfica mamaria ha sido identificada como factor de riesgo de cáncer de
mama en diferentes publicaciones. Sin embargo, existe controversia con relación
a la cuantificación del riesgo según la magnitud de la densidad. Existe necesidad
de ensayos clínicos prospectivos para definir el grado de riesgo de cáncer de
mama según el tipo o extensión del aumento de densidad mamográfica.
Factores de Riesgo Menores:
• Edad. Como factor aislado es muy importante en el riesgo de cáncer de mama. A
mayor edad, mayor riesgo. En estudios de prevención se considera alto riesgo a
partir de los 60 años.
• Historia familiar en parientes de 1º, 2° o 3° grado, después de los 60 años de
edad.
• Factores reproductivos. 1) Menarquia precoz y menopausia tardía. Ello conlleva a
una mayor exposición a ciclos menstruales durante la vida de la mujer lo que
aumenta en alrededor de 30% el riesgo de cáncer de mama.
• Enfermedades mamarias benignas proliferativas: adenosis esclerosante, lesiones
esclerosantes radiales y complejas (cicatriz radiada), hiperplasia epitelial ductal
florida, lesiones papilares y fibroadenomas complejos.
• Sobrepeso después de la menopausia: existe relación entre Índice Masa Corporal
(IMC) elevado y riesgo de cáncer de mama en mujeres postmenopáusicas. El
riesgo relativo es con IMC sobre 21.
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• Ingesta crónica de alcohol: la ingesta de alcohol produce un aumento de 7% de
riesgo de cáncer de mama por cada 10 grs. de alcohol adicional consumido
diariamente.
• Algunas terapias de restitución hormonal: El aumento del riesgo de cáncer de
mama con el uso de terapias de restitución hormonal ha variado en el transcurso
de los últimos años de acuerdo a los diferentes preparados estudiados.
Resumiendo la bibliografía revisada se puede concluir que el aumento del riesgo
de cáncer de mama con tratamiento de estrógenos es mínimo o ninguno. El
mayor riesgo observado con terapias de restitución hormonal combinadas, es de
responsabilidad de ciertas progestinas.
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ANEXO 2. Formulario programa de pesquisa y control de cáncer mamario
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ANEXO Nº3. FLUJOGRAMA DE DERIVACIÓN CÁNCER DE MAMAS

12. REFERENCIAS BIBIOGRÁFICAS
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1. Ministerio de Salud de Chile. “Guía clínica Cáncer de Mama”. 1era edición.
Santiago, año 2010.
2. Departamento de Información en Salud, MINSAL (DEIS)
3. Pérez Sánchez, Alfredo. “Ginecología”. 3era edición. Edit. Mediterráneo. Santiago,
año 2003.
4. Servicio de Salud Atacama. “Guía de referencia y contrareferencia de nódulos
mamarios benignos”. Copiapó, marzo 2011.
5. Examen físico y enseñanza del autoexamen de mama, Manual de profesionales
de salud para la atención primaria.
6. Semiologia Mamaria Clínica. CONAC. 2011

“Elaborado por:”
• Dr. Humberto Caballero
• Dr. Luis Tapia
• Dr. Julio Meza
• Mat. Leonardo Reyes T.
• Mat. Lisbeth Cortés
• Mat. Ingrid Castro C.
“Revisado por:”
Claudio López Labarca.
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“Aprobado por:” Dra. Cynthia Neumann Molina.
Directora Servicio Salud Atacama
GUIA REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
ESPECIALIDAD CIRUGÍA MAMARIA
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