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PsiquiaTría
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psiquiatría
Official Journal of the Asociación Psiquiátrica Mexicana, A.C.
CONTENTs
PHARMACEUTICAL INDUSTRY AND PSYCHIATRY. A BIOETHICAL PERSPECTIVE
Asunción Álvarez del Río, Ma. del Carmen Lara Muñoz
EVALUATION OF SUICIDE RISK IN SCHIZOPHRENIC PATIENTS:
A VECTOR MODEL
Dania Nimbe Lima Sánchez, Francisco Franco López Salazar, Arturo Ongay Pérez,
José Ramón Grajales Almeida
KNOWLEDGE, ATTITUDES, EXPERIENCE AND SATISFACTION LEVEL OF PATIENTS AND
THEIR FAMILIES TOWARD ELECTROCONVULSIVE THERAPY
Angélica Ramírez-Cárdenas, Cesar González-González, Eduardo Valle-Ochoa
DEPRESSIVE AND ANXIETY DISORDERS OF PATIENTS DIAGNOSED WITH OBSTRUCTIVE
SLEEP APNEA SYNDROME WHO CHOSE NOT TO FOLLOW THE PRESCRIBED TREATMENT
Reyes Zúñiga MM., Pérez Padilla R., Torre Bouscoulet L., Castorena Maldonado A., Meza Vargas MS.
SPANISH TRANSLATION AND VALIDATION OF THE CARDIAC KNOWLEDGE
QUESTIONNAIRE
Oscar Zúñiga-Partida, Rosa Elena Ulloa-Flores, Fernando Petersen Aranguren, Rebeca Robles García
ADDICTION´S NEUROBIOLOGY
González Escobar Christian Emmanuell, Mendieta Cabrera Danelia
CLINICAL CASE
Bernardo Ng., Elma Diana García Peña
2ND EPOCH. VOL. 24 No. 2 April - June, 2008
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ISSN-2001/310
psiquiatría
Órgano Oficial de Difusión de la Asociación Psiquiátrica Mexicana, A.C.
CONTENiDO
INDUSTRIA FARMACÉUTICA Y PSIQUIATRÍA. UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA
Asunción Álvarez del Río, Ma. del Carmen Lara Muñoz.
ESCALA DE RIESGO SUICIDA PARA EL ESPECTRO ESQUIZOFRÉNICO:
UN MODELO VECTORIAL
Dania Nimbe Lima Sánchez, Francisco Franco López Salazar, Arturo Ongay Pérez,
José Ramón Grajales Almeida.
CONOCIMIENTOS, ACTITUDES, EXPERIENCIA Y SATISFACCIÓN DE LOS PACIENTES
Y SUS FAMILIARES RESPECTO DE LA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
Angélica Ramírez-Cárdenas, Cesar González-González, Eduardo Valle-Ochoa.
SÍNTOMAS DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN EN PACIENTES CON SÍNDROME DE APNEA
OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO SIN APEGO A TRATAMIENTO
Reyes Zúñiga MM., Pérez Padilla R., Torre Bouscoulet L., Castorena Maldonado A., Meza Vargas MS.
TRADUCCIÓN Y VALIDACIÓN AL ESPAÑOL DEL CUESTIONARIO DE CONOCIMIENTOS
SOBRE ENFERMEDAD CARDIACA
Oscar Zúñiga-Partida, Rosa Elena Ulloa-Flores, Fernando Petersen Aranguren, Rebeca Robles García.
NEUROBIOLOGÍA DE LAS ADICCIONES
González Escobar Christian Emmanuell, Mendieta Cabrera Danelia.
CASO CLÍNICO
Bernardo Ng., Elma Diana García Peña.
ÉPOCA 2 VOL. 24 No. 2 Abril-Junio, 2008
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Asunción Álvarez del Río a , Ma. del Carmen Lara Muñoz a,b
rEsuMEN
La relación entre la industria farmacéutica y los médicos es benéfica
en muchos sentidos, pues los medicamentos que produce la primera
representan la posibilidad de curar y aliviar los síntomas de muchos
pacientes, además de ofrecerles más y mejores años de vida. Esto es
especialmente apreciable en el caso de las enfermedades mentales en
las que muchos fármacos contribuyen a transformar una existencia
llena de limitaciones en una vida razonablemente satisfactoria.
Sin embargo, también existen algunos aspectos preocupantes desde
una perspectiva bioética, los cuales se relacionan con los métodos que
utilizan los laboratorios para aumentar las ventas de sus productos.
La participación en la formación de los médicos, la promoción de los
medicamentos mediante regalos, el financiamiento de investigaciones y
el pago por publicaciones que respalden científicamente sus productos
son sólo algunos de los medios que, de manera advertida o no, pueden
afectar la objetividad y credibilidad de los médicos.
suMMarY
The relationship between the pharmaceutical industry and
physicians is, in many ways, beneficial as the medicines they produce
represent the possibility of healing and relieving the symptoms of many
patients, offering them more and better years of life. This is especially
appreciated in the case of mental illness, where many of the drugs help
to transform a life full of limitations into a reasonably satisfactory
one.
However, there are also some worrisome aspects of the relationship
from a bioethical perspective. These are related to the methods used by
pharmaceutical laboratories to increase their sales. The participation
of the industry in the medical education, the promotion of their
products through gifts, the financing of medical research and the paid
publications used to back their own research are some actions by which
the industry, avertedly or not, can affect the necessarily objectivity and
credibility of physicians.
iNtrODuCCiÓN
La relación entre la industria farmacéutica y los médicos es benéfica
en muchos sentidos. Sin embargo, también comprende algunos aspectos
que, desde la perspectiva bioética, causan preocupación.
a Departamento de Psicología Médica, Psiquiatría y Salud Mental.
Facultad de Medicina. UNAM.
a,b Facultad de Medicina. B. Universidad Autónoma de Puebla
iNDustria FarMaCÉutiCa Y psiquiatría.
uNa pErspECtiVa BiOÉtiCa*
En general, la bioética se puede definir como la reflexión
sistemática sobre los problemas morales en las prácticas biomédicas
y en las ciencias de la salud (Luengas y cols., 2007). Estos problemas
se pueden relacionar con el proceso de adquirir conocimiento y con
las aplicaciones que se le dan al mismo. El hecho de que exista una
reflexión bioética sobre la industria farmacéutica se relaciona con la
doble función que ésta desempeña: su contribución a la adquisición de
conocimiento científico y su papel en la atención de la salud.
Todo lo que signifique impulsar la investigación tiene un enorme
valor porque la ciencia avanza de acuerdo con una lógica en que cada
conocimiento adquirido sirve de base para nuevos conocimientos
futuros. En el caso de la industria farmacéutica, se añade el beneficio
mucho más tangible de aportar nuevas posibilidades de tratamiento
para innumerables enfermedades como resultado de la investigación
científica que promueve.
De esta manera, los logros de esta industria se materializan en nuevos
medicamentos, que constituyen una de las principales herramientas para
curar y aliviar los síntomas de muchos pacientes y ofrecer a éstos más
y mejores años de vida. En el caso de las enfermedades mentales, los
medicamentos brindan la posibilidad de transformar una existencia llena
de limitaciones en una vida razonablemente satisfactoria.
Las compañías farmacéuticas son negocios y, como cualquier otro,
buscan obtener la mayor ganancia por la venta de sus productos y
los principales laboratorios del mundo han sido muy exitosos en este
sentido. De hecho, en los últimos años, la industria farmacéutica se ha
vuelto una de las más rentables (Lemmens, 2004).
La preocupación de la bioética se refiere a los diversos métodos
que utilizan los laboratorios para influir en los médicos, en los
investigadores y en las instituciones encargadas de la atención de la
salud o del desarrollo de la investigación —funciones que en muchos
casos coexisten en las instituciones— y en esta forma aumentar la
venta de sus productos.
El apoyo que dan los laboratorios a la educación médica, los
equipos de investigación que regalan y las publicaciones, los viajes y
los congresos que pagan no son condenables en sí mismos. De hecho,
pueden significar una importante ayuda en la formación y desarrollo de
los profesionales. Sin embargo, es necesario considerar hasta qué punto
esta presencia introduce, al mismo tiempo, conflictos de interés que
representan un problema ético. ¿Se deberían evitar estos conflictos?
¿Se pueden resolver? ¿En quién recae la responsabilidad de evitarlos
o resolverlos?
Éstas son algunas de las preguntas que importa revisar. La idea es
generar una reflexión que ayude a anticipar y a enfrentar, de la mejor
* Una versión de este artículo fue presentada en el XX Congreso Nacional de
la Asociación Psiquiátrica Mexicana, en Mérida, Yucatán, noviembre de 2007.
1

manera, situaciones que, aun cuando son éticamente cuestionables, se
enfrentan con frecuencia y forman parte de prácticas que se consideran
habituales. Es necesario que esta reflexión se incluya también en
la formación de los médicos y, en nuestro contexto particular, de
los residentes de psiquiatría. Esto es particularmente importante si
consideramos que los pacientes psiquiátricos requieren, en muchos
casos, utilizar medicamentos de por vida, lo que implica un interés
todavía mayor, por parte de la industria farmacéutica, por influir en
la elección de los médicos para la prescripción de fármacos a los
pacientes.
problemas éticos
Son diversos los temas relacionados con la industria farmacéutica
que preocupan a la bioética. Uno de ellos es lo poco equitativa que es la
distribución de los beneficios de la investigación mundial que promueve
la industria farmacéutica: 90% del dinero invertido en la investigación
mundial se utiliza para producir fármacos de enfermedades que afectan
a 10% de la población mundial (Paez, 2008). Como éste, hay otros
temas de especial interés para nuestro país, pero el presente artículo se
ocupa de un problema en específico: los conflictos éticos que generan
ciertas acciones promovidas por esta industria en los médicos, los
investigadores y en algunas instituciones.
Un primer aspecto es el hecho de que los laboratorios invierten
enormes cantidades de dinero en promover sus ventas. Las estrategias
mercadotécnicas de la industria se dirigen principalmente a los
médicos. Les dan regalos a través de sus representantes de ventas,
les pagan viajes y les patrocinan actividades educativas, sociales y
congresos. Esta relación entre representantes y médicos se establece
desde la formación de estos últimos y continúa más tarde, añadiendo
otras atenciones y acuerdos como los honorarios por conferencias, por
publicaciones y por investigaciones (Wazana, 2000).
La mayoría de los médicos y residentes creen que son impermea-
bles a los regalos o dinero que reciben de los laboratorios y que aceptarlos
no influye en su práctica (Steinman y cols., 2001). Sin embargo, hay
una reflexión que se impone: la industria farmacéutica no invertiría la
cantidad de dinero que invierte en mercadotecnia si no considerara que
hacerlo le retribuye ganancias. Como señala Campbell (2007), si estas
acciones no afectaran el comportamiento de los médicos en el sentido
de incrementar las ventas de las compañías, éstas no gastarían en ellas
cerca de 19 mil millones de dólares cada año.
Además de los datos con que cuenta la industria para decidir si
mantiene o modifica sus estrategias, existen estudios que analizan
esta influencia. Algunos de ellos confirman que los médicos que
reciben apoyos de la industria se ven inclinados, advirtiéndolo o no,
a corresponder y dar preferencia a la adquisición institucional o a la
prescripción de ciertos medicamentos (Steinman y cols., 2001).
Ahora bien, como recibir regalos y apoyos económicos es una
práctica muy extendida, es más difícil reconocer que de ella pueda
derivarse un conflicto ético. Y en cierta forma éste es uno de los aspectos
más preocupantes de la influencia que ejerce la industria farmacéutica:
que muchos médicos que son objeto de ella no la reconocen, y si
llegan a admitirla, minimizan su importancia porque cada uno piensa
que representa sólo una pequeña parte de algo tan grande que no
importa mucho lo que se haga en lo individual. En realidad, todo ello
forma parte de la eficacia de un engranaje muy bien organizado y la
racionalización funciona muy bien porque cada uno puede decirse que
no cambia gran cosa dejar de recibir cierta cantidad de dinero o cierto
2
apoyo económico, aun en los casos en que éste se reconozca como
excesivo (Elliot, 2004).
Un segundo problema (no en orden de importancia) es que los
laboratorios están implicados de manera significativa en la educación
médica continua. Esto quiere decir que tienen, además de lo ya
mencionado, muchas posibilidades de influir en la forma de pensar de
los médicos y sugerir los medicamentos que deben utilizar. Además
de la influencia que indebidamente se ejerce, es muy preocupante
que estas actividades, cuyo objetivo real es promover las ventas, se
tomen como educativas cuando su calidad puede ser muy cuestionable
(Steinman y cols., 2001).
También es una práctica común que los laboratorios contraten a
médicos de diferentes especialidades para impartir conferencias a
colegas con el fin de que éstos utilicen determinados medicamentos.
Desde luego, las compañías farmacéuticas miden su inversión de
manera rutinaria y rastrean si aumenta el número de prescripciones
después de estas presentaciones. De esta forma se aseguran de no
gastar dinero en la gente equivocada (Moynihan, 2008).
Un tercer problema (tampoco en orden de importancia) se refiere
al hecho de que la industria farmacéutica busca y, en muchos casos
consigue, imponer sus intereses sobre los principios que deben regular
todo el proceso de investigación. Así, hay médicos e investigadores que
escriben artículos científicos para reportar los resultados de los ensayos
clínicos de determinado medicamento y siguen los lineamientos que, de
manera abierta o encubierta, establece la industria que les paga por su
colaboración. Esto se puede lograr de diversas formas. Hay compañías
de comunicación contratadas por los laboratorios para reunir artículos,
pagar a los autores y colocarlos en revistas médicas. En ocasiones,
los “autores” firman simplemente artículos ya escritos, mientras que
otros escriben a partir de un borrador proporcionado por una compañía.
También hay médicos que escriben ellos mismos un artículo o un libro
y que reciben a cambio pagos que van desde los 1,000 hasta los 300,000
dólares por parte de estas mismas compañías (Elliot, 2004).
Esta práctica plantea diferentes problemas. El primero es el engaño
de presentar publicaciones compradas como si fueran científicas,
imparciales e independientes. Esto implica dos efectos muy graves: 1.
El ocultamiento de datos que ponen en peligro la salud de los pacientes
que van a utilizar ciertos fármacos. 2. La vulneración de los principios
del conocimiento científico. La generación de éste no puede basarse en
investigaciones cuyos resultados pueden haber sido distorsionados por
intereses económicos.
algunas propuestas de solución
En resumen, los problemas presentados preocupan porque atentan
contra la necesaria confianza en la profesión médica, la credibilidad de
la investigación científica y la protección que se debe a los pacientes.
Sin embargo, no ha sido infructuosa la reflexión que ha originado esta
preocupación, tanto en la literatura médica y bioética internacional
como en la que ha surgido más recientemente en nuestro país (Vilar-
Puig, 2005).
Una importante propuesta de solución proviene de la misma industria
farmacéutica, que está tomando conciencia de la necesidad de actuar
con apego a la ética y que en sus códigos de buenas prácticas empieza
a hacer explícitos los límites y condiciones para dar apoyo económico
u ofrecer obsequios a los médicos (por ejemplo, la International

Federation of Pharmaceutical Manufacturers & Associations y, en
México, la Cámara Nacional de la Industria Farmacéutica)
Cabe mencionar que esta decisión no ha sido bien recibida por
muchos médicos. Tal vez ello se deba a que falta una mayor difusión
y comprensión de los cambios que pretende hacer la industria, pero
también porque se trata de cambiar prácticas muy arraigadas que
significan comodidades y facilidades para quienes las reciben.
A pesar de esta resistencia, hay señales de que las cosas están
mejorando al promoverse una mayor transparencia de las actividades
que organiza la industria farmacéutica con los médicos. Así, por
ejemplo, una práctica cada vez más frecuente es que los conferencistas
declaren sus conflictos de interés al iniciar sus presentaciones
(Buckwell, 2008).
También hay propuestas más radicales. En Estados Unidos, un reporte
de una importante asociación de educación médica (Association of
American Medical Colleges) aconsejó recientemente a sus 129 escuelas
médicas asociadas establecer políticas para prohibir regalos y servicios
de la industria farmacéutica a médicos, cuerpo docente y estudiantes
(Hopkins, 2008). Esta medida se tomó para solucionar el problema que
representa tener una dependencia tan grande del apoyo de la industria
para poder realizar las diferentes actividades educativas. No ignoran
que esta dependencia también implica recibir una influencia que afecta
la objetividad y la integridad que deben ser condiciones indispensables
en la enseñanza y en la práctica médica.
En la búsqueda de soluciones, también es importante considerar
otras acciones que aborden el problema con una estrategia que refuerce
la formación ética de los médicos. Una forma de lograrlo es con la
creación de espacios de reflexión sobre los problemas éticos derivados
de la influencia que ejerce la industria farmacéutica. En este sentido, en
otros países se han reportado experiencias exitosas que han ayudado a
los estudiantes a adquirir conciencia sobre su propia vulnerabilidad a
ser influidos negativamente (Schneider y cols., 2006).
CONCLusiONEs
La relación entre la industria farmacéutica y los médicos es
ineludible. Aunque es innegable que ambas partes se necesitan, es
preciso modificar los términos que, en los últimos años, permitieron
a la industria ejercer una influencia indebida. Para ello no debemos
pensar en acciones aisladas, sino en sumar estrategias y una de ellas
consiste en incluir actividades de reflexión ética en la formación de
los especialistas. Para diseñar adecuadamente estas actividades, será
de gran utilidad conocer la percepción que tienen éstos sobre esta
problemática.
En el Departamento de Psicología Médica, Psiquiatría y Salud
Mental de la Facultad de Medicina de la UNAM estamos dando los
primeros pasos. Pedimos a 47 residentes de segundo año de psiquiatría
que respondieran un cuestionario abierto con tres preguntas relativas a
actividades de la industria farmacéutica que representan algún tipo de
problema ético. Sus respuestas nos ayudarán a elaborar un cuestionario
más completo con preguntas cerradas en su mayoría. El cuestionario
también sirvió de base para la discusión de una de las cinco clases
que se dedicaron a la Ética de la investigación como introducción al
seminario de investigación que se impartió a los residentes.
Las siguientes son las preguntas que formulamos:
1. La industria farmacéutica participa de manera significativa en
el financiamiento de la educación médica continua. ¿De qué
manera puede implicar esto un problema ético?
2. La industria farmacéutica necesita respaldar científicamente
los resultados de sus investigaciones. ¿De qué manera ha
intervenido para lograr este objetivo de una manera éticamente
inaceptable?
3. La industria farmacéutica necesita acelerar el proceso de
desarrollo de los fármacos en que investiga para recuperar
ganancias más pronto. Una manera de hacerlo es realizando
la investigación en muchos lugares al mismo tiempo. Muchas
de estas investigaciones se hacen en países en desarrollo.
¿Qué tipo de problemas éticos pueden darse por esta razón?
rEFErENCias
BUCKWELL C: Should the drug industry work with key opinion leaders? Yes.
BMJ 2008; 336: 1404.
CAMPBELL EG: Doctors and Drug Companies – Scrutinizing Influential
Relationships. New Eng J Med 2007; 357 (18): 1796-97.
ELLIOT C: Pharma Goes to the Laundry: Public Relations and the Business of
Medical Education. Hastings Center Report 2004; 34 (5): 18-23.
HOPKINS J: US Medical schools should say no to pharma support. BMJ 2008;
336: 1035.
LEMMENS T: Piercing the Veil of Corporate Secrecy about Clinical Trials. The
Hastings Center Report 2004; 34(5): 14-18.
LUENGAS I, FEINHOLZ D, SOBERON G: Características de la bioética.
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MOYNIHAN R: Key opinion leaders: independent experts or drug
representatives in disguise? BMJ 2008; 336:1402-1403
PAEZ R, DE ALBA JE: International research and just sharing of benefits in
Mexico. Dev World Ethics 2008, published online Feb 5.
SCHNEIDER JAS, ARORA V, KASZA K, VAN HARRISON R, HUMPHREY
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and gifts and the effect of an educational intervention. Acad Med 2006; 81
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STEINMAN MA, SHLIPAK MG, MC PHEE SJ: Of principles and pens:
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VILAR-PUIG P: La relación del médico con la industria farmacéutica.
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www.facmed.unam.mx/eventos/seam2k1/ultimos/03_ponencia.htm.
WAZANA A: Physicians and the pharmaceutical industry: is a gift ever just a
gift? JAMA 2000; 283 (3): 373-80.
3

EsuMEN
La evaluación del riesgo suicida en los pacientes esquizofrénicos es
un reto para el clínico. Por ello, desarrollamos un modelo de evaluación
vectorial para el riesgo suicida, considerando la existencia de evidencia
científica. Se obtuvo una escala final de ocho reactivos que se aplicó a
151 pacientes con el espectro esquizofrénico. La validez concurrente
se obtuvo con la escala de Plutchik para riesgo suicida, la cual mostró
una correlación moderada (0.68). La validez de contenido se evaluó
en pacientes con intento suicida actual y mostró una fuerte asociación
con los factores evaluados. La validez de constructo fue realizada
con un análisis vectorial, que demostró la existencia de dos factores
que explicaban 50.4% de la varianza, con una consistencia interna de
alpha de Cronbach de .695. La correlación test-retest fue de .833 y
fue sensible al cambio. La especificidad fue de 84% y la sensibilidad
de 86%, usando el punto de corte propuesto. Encontramos que la
Escala de Riesgo Suicida para el espectro esquizofrénico resulta útil,
sensible, fiable y de rápida aplicación para evaluar el riesgo suicida en
los pacientes.
palabras clave: Suicidio, esquizofrénicos, escala para suicidio,
riesgo suicida, esquizofrenia.
suMMarY
Evaluation of suicide risk in schizophrenic patients is a challenge
for the clinician. In order to address this issue, we developed a vector
model to assess risk factors, considering the existing scientific evidence.
We obtained a final scale consisting of eight items, and we applied
it to 151 patients within the schizophrenic spectrum. The concurrent
validity was obtained with the Plutchik Scale of Suicide Risk, which
showed levels of moderate correlation (0.68). The validity of the
content was obtained by applying the scale to patients with suicide
attempt committed that same day, showing a strong association with
the factors evaluated. The construct validity carried out with a factor
analysis, which demonstrated the existence of two factors leading to
50.4% of the variance. It showed an internal consistency of .695 using
Cronbach’s alpha. The scale scored a test-retest correlation of .833,
with change sensitivity, and a 84% specificity and a 86% sensitivity,
using the proposed cut-off point. We found that the scale of suicide risk
4
EsCaLa DE riEsgO suiCiDa para EL EspECtrO
EsquizOFrÉNiCO: uN MODELO VECtOriaL
Dania Nimbe Lima Sánchez a , Francisco Franco López Salazar b , Arturo Ongay Pérez b , Salvador Lima Flores c , José Ramón Grajales Almeida b
a Facultad de Medicina. UNAM.
b Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez.
c Instituto Politécnico Nacional.
for the schizophrenic spectrum is a useful, sensitive, reliable and rapid
implementation instrument to assess suicide risk.
Key words: Suicide, schizophrenic, scale of suicide, suicide risk,
schizophrenia.
iNtrODuCCiÓN
Dentro de la psiquiatría, la esquizofrenia representa la tercera entidad
con mayor número de suicidios, ya que entre 10 y 12% (Fenton y cols.,
1998) de las muertes entre los que la padecen se deben a esta causa. Si se
considera a la población general, esta enfermedad incrementa el riesgo
suicida (RS) 8.5 veces (Harris y Barraclough, 1997), y se ha señalado
un riesgo consistente para toda la vida de entre 4 y 15% en quien la
padece, aunque es probable que estás estimaciones sean exageradas a
causa de errores en el muestreo, limitaciones metodológicas y una corta
duración del seguimiento en los estudios reportados en la literatura (De
Hert y cols., 2001). Sin embargo, se ha demostrado de manera sólida
que el RS se puede incrementar en la enfermedad si se consideran
factores sociodemográficos como pertenecer al sexo masculino,
tener menos de 45 años, carecer de pareja, estar desempleado y sufrir
aislamiento social (Breier y Astrachan, 1984). El RS también se puede
incrementar si se consideran factores y aspectos clínicos premórbidos
negativos y relacionados con la misma esquizofrenia, como el
funcionamiento previo al inicio de la sintomatología psicótica aguda y
la gravedad de los mismos síntomas, o bien un curso crónico, múltiples
hospitalizaciones, gran número de recaídas y tentativas previas de
suicidio durante la evolución de la enfermedad (Kaplan y Harrow,
1999). En relación con esto último, la etapa en que se encuentra el
desarrollo de la enfermedad o las complicaciones que pueden surgir en
forma comórbida durante ese desarrollo también pueden influir en el
RS. Así, se ha reportado que el riesgo resulta más grave en los primeros
10 años de la enfermedad, particularmente durante el primer año, en los
periodos caracterizados por la presencia de alucinaciones imperativas
que actúan como desencadenantes, post-recaída, post-hospitalizaciones
o complicaciones por la presencia de sintomatología depresiva o
de un trastorno del humor como tal, depresión post-psicótica (Siris,
2000). Algunos factores, como la conciencia de enfermedad, o insight,
influyen en el RS ya que el riesgo se puede incrementar al comprenderse
las implicaciones de sufrir esquizofrenia, así como por la presencia
de sentimientos de desesperanza y pesimismo ante la repuesta al
tratamiento o la pérdida de capacidades (Kim y cols., 2002).

Por otro lado, se han identificado algunos factores que funcionan
como protectores y que disminuyen el RS, como un buen funcionamiento
social e intelectual premórbido y la presencia de sintomatología
negativa grave. No obstante, existen inconsistencia y controversia en
relación con algunos factores, ya que, de acuerdo con algunos autores,
se relacionan con el RS y según otros no. No obstante, y de acuerdo
con lo señalado, nos orientamos a pensar en la concepción de factores
sociodemográficos y clínicos facilitadores del RS y otros factores
protectores que, considerados como dos fuerzas opuestas, se pueden
representar dentro de un modelo vectorial.
Proponer un modelo para evaluar el riesgo suicida se basó en que,
a pesar de que existe una amplia variedad de escalas disponibles, tanto
autoadministradas como heteroadministradas para evaluar la conducta
suicida, éstas fueron realizadas para pacientes sin síntomas psicóticos.
Estas escalas han demostrado eficacia, han presentado una adecuada
validez concurrente y se ha conseguido aplicarlas como herramientas
de investigación. No obstante, su utilidad y generalización a la práctica
clínica es cuestionable. La mayoría de las escalas se han puesto a
prueba en muestras no representativas, compuestas por estudiantes
universitarios y pacientes psiquiátricos, principalmente deprimidos.
Tainamen (2001) elaboró una escala para medir el riesgo suicida en
pacientes esquizofrénicos, que mostró una baja consistencia interna,
con alta sensibilidad, pero baja especificidad. Ante este escenario
clínico, se realizo un análisis de los factores asociados y se efectuó
una selección de 13 factores. Para seleccionarlos se siguió una rigurosa
metodología, que tomó en cuenta su nivel de evidencia científica y
la posibilidad de evaluar los rangos de gravedad de cada factor. Los
niveles de evidencia científica se estratificaron en tres órdenes: 1.
Estudios cuasi-experimentales, doble ciegos o metaanálisis, 2. Estudios
comparativos, 3. Estudios descriptivos, experiencia clínica. Cada factor
estaba compuesto por un nivel de gravedad y un nivel de evidencia
científica. Los componentes se ordenaron en un plano cartesiano. En
el eje de las abscisas se colocó el nivel de gravedad del factor y en el
eje de las ordenadas se ubicó el nivel de evidencia clínica del factor.
Se decidió colocar los factores de riesgo en el segundo cuadrante y los
factores protectores en el tercero con base en una estructura de vectores
contrarios. Se obtuvo un índice de riesgo con base en la suma de todos
los vectores, es decir, un vector resultante. Los fundamentos teóricos
demostraron que no era posible llegar nunca a la anulación de fuerzas,
pues siempre predominaba el factor de riesgo: cuanta mayor potencia
tenía el vector resultante, mayor era el riesgo. Los factores obtenidos
fueron: diagnóstico del paciente (Drake y cols., 1984), presencia de
aislamiento social (Drake, 1986; Fenton, 2000; Radomsky, 1999),
intentos suicidas previos (Hawton y cols., 2005), impulsividad
(Drake y Cotton, 1986; Farberow y Shneidman, 1961), insight sobre
la enfermedad (Warnes, 1968; Kim y cols., 2002; Bourgeois y cols.,
2004), desesperanza (Drake y cols., 1984; Bedrosian y Beck, 1979;
Westermeyer y cols., 1991; Smith y cols., 2004; Meltzer y cols., 2003;
Harkavy-Friedman y cols., 2004; Harkavy-Friedman y cols., 1999;
Aguilar y cols., 1997) presencia de acatisia (Cem Atbasoglu y cols.,
2001), presencia de síntomas psicóticos de contenido autolesivo (Drake
y Cotton, 1986; Nordentoft y cols., 2002, Stephens y cols., 1973; Zisook
y cols., 1995) flexibilidad, el uso de sustancias (Nordentoft, 2002;
Hellerstein y cols., 1987, Wilcox y cols., 2004) y hostilidad (Haw y
cols., 2005, Sinclair y cols., 2004; Bolton y cols., 2007). Como factores
protectores: el uso de clozapina (Fenton, 2000; Meltzer y Okayli, 1995;
Meltzer y cols., 2003), apego a la familia (Oquendo y cols., 2004) y
flexibilidad del pensamiento ante el contenido psicótico (Pérez-Barrero,
1999; Plutchik y cols., 1989). A partir de estos factores se elaboró una
estructura teórica de evaluación usando un modelo vectorial.
MatEriaL Y MÉtODOs
Se realizó un estudio piloto con 30 pacientes esquizofrénicos que
aceptaron participar libremente en el estudio. Se evaluó la aplicabilidad
del instrumento, la redacción de los reactivos y la comprensibilidad
para el clínico y el paciente.
sujetos
La población estudiada comprendió a 151 pacientes del espectro de
la esquizofrenia (18 esquizoafectivos, 114 esquizofrenias paranoides
y 19 de otro tipo de esquizofrenias), de los cuales 60 (39.7%) eran
mujeres y 91 (60.3%) hombres. La edad promedio fue de 32.42 +/- 8.65.
La muestra se obtuvo de pacientes que acudían al Hospital Psiquiátrico
Fray Bernardino Álvarez. Se reclutó a 26 pacientes con intento suicida
actual que ameritaron hospitalización (17.2%).
instrumentos
Se elaboró una versión inicial del instrumento formada por un
conjunto de 13 reactivos que evaluaban cada factor por separado con
diferentes niveles de gravedad. Los reactivos se presentaron en un
formato de escala tipo Likert de 3 y 4 puntos. Se aplicó de manera
concurrente la escala de Riesgo Suicida de Plutchik (RSP).
Esta Escala de Riesgo Suicida (RSP) fue diseñada por Plutchik
(Plutchik y cols., 1989) con objeto de discriminar a los pacientes
suicidas de aquellos que no lo son. Está formada por una serie de
variables que otros autores han relacionado con el suicidio. Habida
cuenta de las dificultades que implica la detección fiable de pacientes
con riesgo suicida, la escala resulta útil para distinguir en nuestro
medio a pacientes con tentativas de suicidio o con antecedentes de
ellas. En la escala original, para un punto de corte de 8 (26 reactivos),
la sensibilidad y especificidad era del 68%.
rEsuLtaDOs
Con los datos obtenidos se llevó a cabo un análisis factorial inicial
que permitió apreciar la existencia de una estructura factorial compuesta
por dos componentes. Se eliminaron los reactivos que reducían con su
inclusión el coeficiente alpha de la escala y los que no mostraron una
adecuada validez de contenido. La validez de contenido se evaluó con 26
pacientes que tenían un intento suicida al momento de la evaluación. Se
realizó un análisis de varianza en que se utilizó como factor la presencia
de intento suicida. Previamente se efectuó la prueba de Levene para
observar la homogeneidad de las varianzas. En el caso de los reactivos
con varianza no homogéneas, se realizó la prueba de Kruskall-Wallis
para grupos independientes (cuadro 1). Los reactivos 1, 2, 3, 8 y 11 no
mostraron una asociación significativa con el intento suicida actual,
por lo que se consideró que no cumplían con los criterios de validez
de contenido. Para establecer su validez de constructo, se ejecutó un
procedimiento iterativo consistente en la realización de sucesivos
análisis factoriales y de consistencia interna (coeficiente alpha) de los
factores resultantes y de la escala. Previamente se aplicaron medidas
de calidad del análisis que mostraron ser satisfactorias, con un índice
5

de adecuación muestral de KMO=.747 y una prueba significativa
de esfericidad de Bartlett (chi-cuadrado=199.065, gl=28, p< .000).
Los dos factores extraídos con autovalores superiores a 1 explicaron
conjuntamente 50.48% de la varianza acumulada. El análisis factorial
final (componentes principales con rotación varimax) ofreció una
solución de dos factores (cuadro 2).
Cuadro 1. Validez de contenido en pacientes con intento suicida
actual.
Reactivo AnovA F Kruskall-Wallis p
1. Diagnóstico .617 .433
2. Uso de clozapina 2.971 .085
3. Aislamiento social .148 .701
4. Intento suicida previo 28.848 .000
5. Impulsividad 18.528 .000
6. Insight 4.426 .037
7. Desesperanza 13.915 .000
8. Acatisia 1.371 .244
9. Alucinaciones imperativas 20.454 .000
10. Flexibilidad del pensamiento 15.293 .000
11. Uso de sustancias .067 .797
12. Apego a la familia 4.847 .028
13. Hostilidad 14.069 .000
TOTAL 58.49 .000
Cuadro 2. Matriz de componentes rotados.
Reactivos Componente
Insight .767
Apego a la familia .690
Flexibilidad del pensamiento .626
Impulsividad .519
Hostilidad .534
Alucinaciones imperativas .329
Autocontrol Conducta suicida previa
y desesperanza
Desesperanza .738
Intento suicida previo .687
Método de extracción: Análisis de componentes principales.
Método de rotación: Normalización Varimax.
El primer factor extraído se constituyó con seis reactivos y el
segundo con dos, y recibieron las siguientes denominaciones: 1.
autocontrol y 2. conducta suicida previa y desesperanza. El primer
factor hace referencia a la presencia de autocontrol evaluando la
percepción que tienen el clínico y el paciente de la propia competencia
de éste para contenerse ante diferentes estímulos, tanto afectivos como
sensoperceptuales y razones para el autocuidado. El segundo factor
se refiere a la presencia de desesperanza y la existencia de intentos
suicidas previos, tomando en cuenta la sensación de impotencia ante
lo que le sucede.
Sensibilidad y especificidad. Los valores de sensibilidad para los
pacientes con intento suicida actual se obtuvieron con base en puntos de
corte propuestos, iniciando en la mediana más una desviación estándar.
Con un punto de corte de 12, se obtuvo una sensibilidad de 84.6% y una
especificidad de 81.6%.
6
Validez de criterio. La validez de criterio se determinó con la
escala de RSP. Se hizo un análisis de correlación entre el puntaje total
obtenido entre las dos escala, y el resultado fue una correlación de .418
p=.000. La sensibilidad de RSP al aplicar el punto de corte propuesto
(8) para detectar a los pacientes con intento suicida actual fue de 92%,
aunque con una especificidad de 23%. Se realizó una correlación entre
el punto de corte de RSP y un punto de corte de RSE, y se obtuvo:
r= .648 p=.000.
Fiabilidad. En cuanto a la fiabilidad del instrumento, ésta se
valoró mediante dos procedimientos: la consistencia interna (alpha
de Cronbach) y la prueba test-retest para establecer la estabilidad
temporal. La consistencia interna de los reactivos de cada uno de los dos
factores extraídos que configuran el instrumento se calculó mediante el
coeficiente alpha de Cronbach. Los valores obtenidos fueron de .709
para el factor uno y de .380 para el factor dos. La consistencia de la
escala en conjunto fue de .695, y se consideraron aceptables el valor
del factor 1 y el de la escala en conjunto. Asimismo, se calcularon los
índices de homogeneidad de cada reactivo (correlación corregida del
reactivo con la escala), con lo que se obtuvieron índices superiores a
0.30, salvo los reactivos 7 y 4, que fueron de .260.
Fiabilidad test-retest. Para determinar la estabilidad, se aplicó el
instrumento resultante a una muestra de 32 pacientes en dos ocasiones
sucesivas con 48 horas de intervalo. Como se observa en el cuadro
3, se obtuvieron valores elevados del coeficiente de correlación de
Producto-Momento de Pearson, tanto en su totalidad como en cada una
de las subescalas establecidas. La mayor parte de los valores obtenidos
supera el .70, nivel superior al recomendado por Nunnally (1978) para
el uso de instrumentos en investigación.
Cuadro 3. Confiabilidad test-retest.
Reactivo Pearson Kappa P
Intento suicida .824 .936 .000
Impulsividad .656 .444 .000
Insight .869 .623 .000
Desesperanza .788 .643 .000
Alucinaciones imperativas .756 .714 .000
Flexibilidad del pensamiento .655 .557 .000
Apego a la familia .720 .697 .000
Hostilidad .692 .318 .000
Total .833 .000
Confiabilidad interevaluador. En cuanto a la confiabilidad
interevaluador, se encontraron niveles de correlación entre .605 y .922
(cuadro 4).
Cuadro 4. Confiabilidad interevaluador.
Reactivos Correlación P
Intento suicida previo .825 .000
Impulsividad .833 .000
Insight .932 .000
Desesperanza .791 .000
Alucinaciones imperativas .812 .000
Flexibilidad del pensamiento .667 .000
Apego a la familia .605 .000
Hostilidad .922 .000

Finalmente, la sensibilidad del cuestionario al cambio se evaluó
utilizando la información disponible registrada en el subgrupo
de pacientes a los que se les realizó una evaluación a los 10 días
posteriores a la primera evaluación. Esta comparación se realizó con
la prueba t de Student para datos pareados en el caso de distribución
normal y la prueba de Wilcoxon para los datos que no seguían una
distribución normal (cuadro 5). Como se puede observar, los reactivos
que mostraron sensibilidad al cambio fueron el 5, 6, 7, 8, 9, 10 y 13.
Los reactivos que no mostraron cambios significativos entre las dos
evaluaciones fueron el 4 (antecedente de intento suicida actual) y el
12 (apego a la familia). Por su naturaleza, estos reactivos evalúan
características del paciente que se mantienen constantes en el tiempo
interevaluación. En conclusión, la escala para evaluar el riesgo suicida
en el paciente esquizofrénico consta de ocho reactivos, dividida en dos
subescalas. Se presenta en una escala tipo Likert de 3 y 4 puntos, donde
el 1 indica ausencia del factor y 3 presencia intensa, con excepción del
reactivo 12, que se puntúa en forma inversa. Los valores altos indican
un mayor riesgo, y existe un punto de corte propuesto de 12 puntos.
Cuadro 5. Sensibilidad al cambio.
Reactivo Wilcoxon t p
Intento suicida -1.372 .187
Impulsividad -2.412 .016
Insight -2.036 .05
Desesperanza -2,081 .037
Alucinaciones imperativas 3.240 .005
Flexibiliadad del pensamiento 6.508 .000
Apego a la familia -.302 .763
Hostilidad 3.657 .002
Para la evaluación vectorial se ejemplifica un paciente sin intento
suicida (figura 2) y un paciente con intento suicida (figura 3). Como se
puede observar, en el caso del paciente con intento suicida, la resultante
fue mucho mayor en comparación con el paciente sin intento suicida.
Figura 1. Modelo vectorial para evaluar el riesgo suicida
Gravedad del factor
Figura 2. resultado vectorial del paciente sin intento suicida
Vector 1= (10.0 15.0)
Vector 2= (30.0 225.0)
Vector 3= (20.0 30.0)
Vector 4= (30.0 45.0)
Vector 5= (10.0 30.0)
Vector 6= (30.0 30.0)
Vector 7= (10.0 30.0)
Vector 8= ( 0.0 15.0)
Vector 9= (10.0 30.0)
Vector 10= (30.0 195.0)
Vector 11= ( 0.0 30.0)
Vector 12= (30.0 210.0)
Vector 13= ( 0.0 30.0)
Vector R= (31.1 39.5)
Figura 3. resultado vectorial del paciente con intento suicida
Vector 1= ( 30.0 15.0)
Vector 2= ( 10.0 225.0)
Vector 3= ( 10.0 30.0)
Vector 4= ( 20.0 45.0)
Vector 5= ( 20.0 30.0)
Vector 6= ( 20.0 30.0)
Vector 7= ( 20.0 45.0)
Vector 8= ( 20.0 15.0)
Vector 9= ( 20.0 30.0)
Vector 10= ( 20.0 195.0)
Vector 11= ( 20.0 30.0)
Vector 12= ( 20.0 210.0)
Vector 13= ( 20.0 30.0)
Vector R= (148.0 30.0)
*El cálculo vectorial se realizó con el programa para suma de vectores de la
Universidad de Colombia accedido on-line.
(http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/sedes/manizales/4070-002/
laboratorios/suma_vectores.html).
7

DisCusiÓN
El suicidio y las conductas suicidas acarrean graves consecuencias
personales, sociales y económicas. Es probable que la existencia de
un trastorno psiquiátrico sea el factor de riesgo más significativo para
el suicidio, ya que se ha demostrado que 90% de las personas que se
suicidan cumplen los criterios para uno o más trastornos psiquiátricos
(Fenton y cols., 1998; Harris y Barraclough, 1997; Breier y Astrachan,
1984). En el caso de la esquizofrenia, el porcentaje de suicidios
estimados para toda la vida es de 6%, lo que aumenta 8.5 veces el riesgo
en comparación con población sin el padecimiento (De Hert y cols.,
2001). Este fenómeno causa que estos pacientes presenten una mayor
vulnerabilidad al suicidio, lo que vuelve prioritario realizar evaluaciones
constantes de esta población. No existe, desafortunadamente, una
escala específica para el suicidio con una adecuada sensibilidad y
especificidad. Esto se explica por la gran dificultad que existe para
evaluar un fenómeno tan complejo, que se encuentra asociado a
múltiples factores y determinado por características individuales y de
tiempo. Por ello resulta valioso desarrollar un modelo de evaluación
del paciente esquizofrénico en relación con el suicidio.. En este caso
se propuso un modelo de evaluación basado en una revisión de los
factores de riesgo descritos en la literatura. Se asignaron valores
a la gravedad del síntoma y a la evidencia científica para formar un
modelo vectorial que describiera la información obtenida. Este modelo
de evaluación resultó eficaz ya que se obtuvieron 13 factores, de los
cuales ocho mostraron una adecuada validez y fiabilidad. Los factores
constituyeron una escala fácil de aplicar, sensible y consistente, que
reunía en un solo instrumento la mayor parte de los factores referidos
en la literatura.
Asimismo, el modelo resultó valioso ya que coincidió con la
mayoría de los factores de riesgo descritos anteriormente (intentos
de suicidio previos, impulsividad, insight, desesperanza, acatisia,
alucinaciones imperativas, flexibilidad del pensamiento, apego a la
familia y hostilidad (Fenton y cols., 1998, Harris y Barraclough, 1997;
De Hert y cols., 2001; Breier y Astrachan, 1984; Kaplan y Harrow,
1999; Siris, 2000; Kim y cols., 2002; Taiminen y cols., 2001; Drake y
cols., 1984; Hawton y cols., 2005;).
Sin embargo, no se obtuvo una adecuada asociación con el tipo
de diagnóstico del paciente, el aislamiento social, la presencia de
acatisia y el uso de sustancias. El uso de clozapina tampoco mostró ser
un factor protector. Es probable que estos resultados sean secundarios
al tipo de tratamiento usado, ya que, por la falta de recursos, no se
indica clozapina de manera frecuente. La acatisia podría explicar
suicidios de tipo impulsivo, asociados a la inquietud (Farberow y cols.,
1961), pero, al ser infrecuentes, no tienen distribución adecuada en la
muestra. Hay referencias de que el aislamiento social es un factor de
riesgo para el suicidio (Smith y cols., 2002). Sin embargo, debido a
que los pacientes que acuden al hospital tienen en general un familiar
responsable, es probable que un sesgo en la selección de la muestra
explique nuestra falta de coincidencia con los reportes previos. En
cuanto al uso de sustancias, el hospital se caracteriza por recibir sólo
a pacientes con trastornos psiquiátricos. Los pacientes con trastornos
por uso de sustancias se refieren a otras instituciones. Así, es probable
que éste represente otro sesgo en la selección, que explicaría la falta de
asociación del uso de sustancias con el intento de suicidio.
El modelo vectorial se propone no sólo para evaluar los factores
de riesgo, sino para tomar en cuenta factores asociados a un fenómeno,
8
ya que con él es posible considerar la interacción de múltiples fuerzas,
tanto protectoras como de riesgo. Es posible realizar estudios de
carácter epidemiológico, clínico y social, con diferentes variables para
los componentes y múltiples direcciones dependiendo de la naturaleza
del factor evaluado.
Un componente pendiente de evaluar en estudios posteriores es
la evolución del padecimiento en el tiempo. También es necesario
observar si la escala y el modelo tienen un valor predictivo fiable en la
conducta suicida.
En definitiva, encontramos que la Escala de Riesgo Suicida para
Esquizofrénicos es válida para evaluar el riesgo suicida en pacientes
mexicanos. Constituye una escala útil y fiable, cuya consistencia
interna es aceptable. Además, tiene la capacidad de medir el riesgo a lo
largo del tiempo, con una sensibilidad y especificidad adecuadas.
CONCLusiONEs
Las ideas suicidas y los intentos suicidas son frecuentes en los
pacientes esquizofrénicos, por lo que conviene identificarlos y tenerlos
en cuenta durante el proceso de evaluación. Dado que el modelo
vectorial aportó de manera eficiente factores muy asociados al suicidio,
resulta un adecuado modelo de evaluación del paciente, que es además
útil para otras patologías y fenómenos de estudio. La escala de riesgo
suicida es un instrumento fiable, útil y válido, con mejor sensibilidad y
especificidad que la escala de RSP. Puede propiciar una mejor valoración
por parte del clínico, incluso con poco entrenamiento, evaluando
los principales factores asociados al suicidio. Por su brevedad, mayor
índice de consistencia interna, sensibilidad al cambio y validez de
contenido, la escala de ocho reactivos se considera como el modelo de
aplicación óptimo.
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9

CONOCiMiENtOs, aCtituDEs, ExpEriENCia Y
satisFaCCiÓN DE LOs paCiENtEs Y sus FaMiLiarEs
rEspECtO DE La tErapia ELECtrOCONVuLsiVa
Angélica Ramírez-Cárdenas*, Cesar González-González*, Eduardo Valle-Ochoa*
rEsuMEN
introducción: La terapia electroconvulsiva (TEC) se ha utilizado
por más de 65 años y ha demostrado ser un tratamiento seguro y eficaz
en diferentes trastornos psiquiátricos, a pesar de la visión negativa que se
tiene de ella entre la población general y algunos círculos profesionales.
Hasta el momento no existen datos respecto del conocimiento, las
actitudes y las experiencias hacia la TEC en población mexicana.
Objetivos: Examinar los conocimientos, actitudes, experiencia y
satisfacción de los pacientes y sus familiares hacia la TEC.
Método: Se aplicó la encuesta diseñada por Freeman y Kendall
a 25 pacientes tratados con TEC en el Centro de Atención Integral en
Salud Mental del Instituto Jalisciense de Salud Mental y a 21 familiares
directos de éstos.
resultados: Aunque la mayoría de los pacientes cree haber
recibido información adecuada acerca de la TEC antes de firmar el
consentimiento, al mismo tiempo considera que no tuvo la opción de
negarse a recibir el tratamiento con TEC. Más de 80% de los pacientes
y sus familiares quedaron satisfechos con los resultados de la TEC y
mantienen una actitud positiva hacia su uso.
Conclusiones: Los pacientes tratados con TEC y sus familiares
muestran una satisfacción y una actitud positiva hacia este tratamiento,
lo que confirma que las actitudes negativas son generadas por
desconocimiento o falsas creencias y no por la experiencia en sí.
palabras clave: Terapia electroconvulsiva, TEC, conocimiento,
actitudes, satisfacción.
suMMarY
introduction: Electroconvulsive therapy (ECT) has been used
for more than 65 years. Despite the negative image it has among the
general population and some professionals, it has been proven to be
an effective and safe therapeutic modality for a variety of psychiatric
disorders. So far, there are no data about the knowledge, experiences
and attitudes towards ECT in Mexican population.
Objective: To examine the knowledge, attitudes, experience and
satisfaction level of patients and their families toward ECT.
Methods: A dedicated survey was applied to 25 patients and
21 family members regarding the formers’ ECT treatment at our
institution.
10
*Instituto Jalisciense de Salud Mental
Correspondencia: Angélica Ramírez Cárdenas, anmed21@yahoo.com
results: Most patients believe they received adequate and
sufficient information about ECT before signing the informed consent;
nevertheless, they believe they had no choice to refuse their ECT
treatment. Over 80% of the patients and their relatives are satisfied with
the results after ECT and they have a positive attitude towards it.
Conclusions: Patients treated with ECT and their relatives are
satisfied and have a positive attitude about ECT, which proves that
negative attitudes towards this therapeutic option result from false
beliefs or lack of knowledge and not from bad experiences.
Key words: Electroconvulsive therapy, ECT, knowledge,
satisfaction, relatives, attitude.
iNtrODuCCiÓN
A pesar de que la terapia electroconvulsiva (TEC) se considera hoy
en día como un tratamiento seguro y eficaz, sigue siendo uno de los
tratamientos más controversiales dentro del campo de la psiquiatría.
Aunque la TEC ha sido aceptada por gran parte de los psiquiatras y
otros profesionales de la salud, el público en general tiene una impresión
negativa de ella. Esto se debe a las fuentes de donde se obtiene
información, como las películas y la televisión, las cuales muestran
a la TEC como un símbolo de represión, autoritarismo y conducta
inhumana (Dowman, 2003). Irónicamente, estudios realizados hasta
hoy en diferentes partes del mundo apuntan hacia una actitud positiva
por parte de quienes reciben el tratamiento, así como de sus familiares
en primer grado (Brodaty, 2003; Rose, 2003; Tang, 2002).
El presente trabajo pretende evaluar la percepción, la satisfacción
y el nivel de conocimiento hacia la TEC por parte de los pacientes que
recibieron este tratamiento y sus familiares en primer grado.
Tener información fidedigna acerca de la satisfacción y los
conocimientos de los individuos que han sido o están siendo tratados
con TEC y de sus familiares o tutores nos ayudará a optimizar la
aplicación de la misma, servirá como indicador de eficacia y ayudará
a identificar los vacíos en la información, lo que a su vez permitirá
realizar estrategias encaminadas a resolver estos problemas.
MatEriaL Y MÉtODO
Participaron en este estudio los pacientes del Centro de Atención
Integral en Salud Mental (CAISAME) Estancia Breve, del Instituto
Jalisciense de Salud Mental, que entre enero y junio de 2007

hubieran iniciado una TEC o estuvieran en este tipo de tratamiento
de mantenimiento o continuación, y sus familiares en primer grado.
Se obtuvieron los siguientes datos sociodemográficos y clínicos
de los pacientes: la edad, el sexo, el estado civil, la escolaridad, la
ocupación, el diagnóstico psiquiátrico, el número de hospitalizaciones,
los antecedentes de tratamientos farmacológicos, los antecedentes de
tratamientos con TEC y la medicación concomitante con la TEC.
Para determinar el conocimiento, las actitudes y la satisfacción
respecto de la TEC, se utilizó el cuestionario desarrollado por Freeman
y Kendall (1980) y posteriormente utilizado por Tang (2002). El
cuestionario fue traducido al español y adaptado en forma individual
a la cultura mexicana por dos médicos psiquiatras, y de estas dos
versiones se obtuvo la versión piloto para pacientes y familiares.
El cuestionario consta de 46 reactivos aglutinados en cinco secciones,
que indagan acerca de la información recibida, los conocimientos, las
actitudes, la experiencia y las razones para aceptar un tratamiento con
TEC. Las posibles respuestas para cada pregunta son sí/acuerdo, no/
desacuerdo y no lo sé.
Se realizó un estudio piloto en el CAISAME Estancia Breve con
cinco pacientes que en ese momento eran tratados con TEC y con tres
familiares directos. Los reactivos de experiencia se modificaron porque
se detectaron problemas de comprensión, y así se obtuvo la versión
final del cuestionario.
El protocolo de este estudio fue aprobado por el Comité de Ética e
Investigación del Instituto Jalisciense de Salud Mental.
Se realizó un análisis estadístico descriptivo con el paquete
estadístico SPSS, versión 9.0 (SPSS, Chicago, IL, EE. UU.).
rEsuLtaDOs
Durante el periodo del estudio, 28 pacientes recibían un tratamiento
con TEC, de los cuales 25 (89.2%) aceptaron participar en el estudio;
los restantes tres (10.8%) no fueron localizados.
La media de edad fue de 45 años; 64% eran mujeres; la escolaridad
promedio fue la primaria completa; 48% estaban desempleados y 36%
se dedicaban al hogar; 80% contaban con diagnóstico de trastorno
bipolar en fase de manía o depresión; 68% tenían antecedentes de
hospitalizaciones previas; sólo 24% tenían antecedentes de haber sido
tratados previamente con TEC; el promedio de sesiones aplicadas fue
de 12.
De los familiares de los pacientes, 84% decidieron participar en
el estudio; al 16% restante no les fue posible acudir a responder el
cuestionario. El 66.6% eran del sexo femenino y 48% tenían un
parentesco paterno filial.
Experiencia hacia la tEC de pacientes y familiares
En el cuadro 1 se muestra la opinión de los pacientes y sus familiares
acerca de la información dada por los profesionales de la salud respecto
de la TEC. En el cuadro 2 se muestran las razones del paciente para dar
su consentimiento para recibir la TEC.
Cuadro 1. Información proporcionada por los profesionales de la
salud acerca de la terapia electroconvulsiva (TEC).
Pregunta
Crees que hubieras
podido negarte a ser
tratado con TEC
Recibiste información
adecuada por parte
del personal médico
antes de firmar el
consentimiento
informado
Crees que la
información que te
dio el personal de
salud acerca de las
razones por las cuales
se te daría TEC fue
adecuada
Piensas que la
información que te
dieron acerca de los
efectos terapéuticos
de la TEC fue adecuada
Piensas que la
información que te
dieron acerca de cómo
se administra la TEC
fue adecuada
Piensas que te dieron
información adecuada
acerca de los efectos
secundarios de la TEC
Piensas que la
información que te
dieron acerca de los
riesgos de la TEC fue
adecuada
Piensas que hubiera
sido de ayuda que
te mostraran una
película acerca de
la TEC
Respuesta Pacientes
Sí, No, No lo sé,
n (%) n (%) n (%)
7 (28) 15 (60) 3 (12)
15 (60) 6 (24) 4 (16)
17 (68) 8 (32)
14 (56) 10 (40) 1 (4)
15 (60) 10 (40)
11 (44) 13 (52) 1 (4)
7 (28) 17 (68) 1 (4)
24 (96) 1 (4)
Respuesta Familiares
Sí, No, No lo sé,
n (%) n (%) n (%)
8 (38.2) 11 (52.3) 2 (9.5)
18 (85.7) 3 (14.3)
19 (90.4) 2 (9.6)
14 (66.6) 7 (33.4)
15 (71.4) 6 (28.6)
14 (66.6) 7 (33.4)
13 (62) 6 (28.5) 2 (9.5)
21 (100)
Cuadro 2. Razones de los pacientes para dar su consentimiento
para recibir terapia electroconvulsiva (TEC).
Acuerdo Desacuerdo No lo sé
n (%) n(%) n(%)
La TEC me la recomendó el doctor 22 (88) 1 (4) 2 (8)
La TEC podría curar mi enfermedad 20 (80) 2 (8) 3 (12)
Pienso que después de recibir la TEC podré
olvidarme de todos mis problemas 14 (56) 8 (32) 3 (12)
Porque me voy a aliviar de mi enfermedad 8 (32) 15 (60) 2 (8)
Aunque yo no aceptara que me trataran con TEC,
se me estaría dando de cualquier forma 8 (32) 15 (60) 2 (8)
Si no hubiera aceptado ser tratada con TEC,
me habrían mandado a otro hospital 5 (20) 14 (56) 6 (24)
Acepté la TEC porque podría matarme 1 (4) 19 (76) 5 (20)
11

El cuadro3 muestra la experiencia de recibir la TEC por parte
del paciente y la percepción de sus familiares. El conocimiento
hacia el procedimiento se muestra en el cuadro 4, donde más de 50%
admiten saber que la TEC es un tratamiento seguro, que no daña
permanentemente la memoria y que el paciente permanece dormido
durante las sesiones.
Las actitudes de los pacientes y sus familiares hacia la TEC
se muestran en el cuadro 5. Ahí se observa que más de 90% de los
pacientes y sus familiares no consideran la TEC como un tratamiento
inhumano, cruel, inútil o que se debería prohibir.
Cuadro 3. Experiencia hacia la TEC.
Pregunta
Sientes que la TEC te
ayudó a tu (familiar)
padecimiento
Sientes que la TEC ha
sido más efectiva
para tu (familiar)
enfermedad que los
medicamentos
Sientes que tu
(familiar) enfermedad
mental ha empeorado
con la TEC
Sientes que la TEC no
ha hecho ninguna
diferencia en tu
(familiar) enfermedad
mental
Sientes que es peor la
experiencia (familiar)
de recibir TEC que
tomar medicamentos
Sientes que la TEC ha
hecho que empeore
tu (familiar)
enfermedad mental
12
Respuesta Pacientes
Si, No, No lo sé,
n (%) n (%) n (%)
20 (80) 3 (12) 2 (8)
17 (68) 3 (12) 5 (20)
1 (4) 23 (92) 1 (4)
5 (20) 19 (76) 1 (4)
2 (8) 21 (84) 2 (8)
24 (96) 1 (4)
Respuesta Familiares
Si, No, No lo sé,
n (%) n (%) n (%)
18 (86) 1 (4) 2 (10)
16 (76) 2 (10) 3 (14)
21 (100)
7 (34) 13 (62) 1 (4)
1 (4) 16 (76) 4 (20)
1 (4) 20 (96)
Cuadro 4. Conocimientos sobre la terapia electroconvulsiva (TEC).
Pregunta
La TEC es utilizada
como castigo
Durante las sesiones
de TEC, el paciente
está despierto
Durante las sesiones
de TEC, el paciente
siente dolor
Durante las sesiones
de TEC, el paciente
no recibe anestesia
general
La TEC produce daño
en la memoria para
siempre
La TEC es insegura
La TEC no debería
usarse para tratar
esquizofrenia
La TEC funciona porque
disminuye la memoria
y entonces el paciente
se olvida de sus
preocupaciones
La TEC es más
peligrosa que los
medicamentos
Durante las sesiones
de TEC, el paciente NO
se convulsiona
La TEC sólo se da si
el paciente está
de acuerdo
La TEC debería usarse
para tratar depresión
La TEC no deja daños
permanentes en el
cerebro
La TEC no deja daños
permanentes en otras
partes del cuerpo
La TEC no debería
usarse para el control
de la conducta del
paciente
Los pacientes
pueden retirar el
consentimiento para
recibir TEC en cualquier
momento
Durante las sesiones
de TEC se dan
medicamentos que
relajan los músculos
Respuesta Pacientes
Si, No, No lo sé,
n (%) n (%) n (%)
24 (96) 1 (4)
1 (4) 22 (88) 2 (8)
25 (100)
5 (20) 14 (56) 6 (24)
1 (4) 16 (64) 8 (32)
1 (4) 20 (80) 4 (16)
4 (16) 6 (24) 15 (60)
10 (40) 10 (40) 5 (20)
4 (16) 16 (64) 5 (20)
9 (36) 6 (24) 10 (40)
19 (76) 4 (16) 2 (8)
17 (68) 1 (4) 7 (28)
14 (56) 5 (20) 6 (24)
16 (64) 5 (20) 4 (16)
11 (44) 9 (36) 5 (20)
18 (72) 3 (12) 4 (16)
11 (44) 3 (12) 11 (44)
Respuesta Familiares
Si, No, No lo sé,
n (%) n (%)
21 (100)
n (%)
2 (10) 14 (66) 5 (24)
1 (4) 16 (76) 4 (20)
5 (24) 7 (33) 9 (43)
17 (81) 4 (19)
1 (4) 19 (92) 1 (4)
15 (60) 3 (14) 15 (72)
6 (28) 10 (48) 5 (24)
4 (20) 11 (52) 6 (28)
6 (28) 6 (28) 9 (44)
16 (76) 4 (20) 1 (4)
12 (57) 2 (10) 7 (33)
13 (62) 2 (10) 6 (28)
15 (72) 3 (14) 3 (14)
8 (38) 7 (34) 6 (28)
18 (86) 1 (4) 2 (10)
4 (20) 3 (14) 14 (66)

Cuadro 5. Actitudes hacia la terapia electroconvulsiva (TEC).
La TEC es inhumana
La TEC es cruel
La TEC es ilegal
La TEC se debería
prohibir
La TEC es inútil
La TEC se debería dejar
como última opción
de tratamiento
Estoy contenta de que
me estén tratando (a
mi familiar) con TEC
Podría aconsejar a mis
familiares de tratarse
con TEC si el doctor se
lo recomendara
Yo volvería a recibir
TEC si el doctor me
lo recomendara
Pacientes
Acuerdo Desacuerdo No lo sé,
n (%) n (%) n (%)
1 (4) 20 (80) 4 (16)
1 (4) 23 (92) 1 (4)
1 (4) 22 (28) 2 (8)
24 (96) 1 (4)
1 (4) 23 (92) 1 (4)
6 (24) 13 (52) 6 (24)
20 (80) 4 (16) 1 (4)
22 (88) 2 (8) 1 (4)
21 (84) 3 (12) 1 (4)
DisCusiÓN
Familiares
Acuerdo Desacuerdo No lo sé,
n (%) n (%) n (%)
20 (96) 1 (4)
20 (96) 1 (4)
20 (96) 1 (4)
20 (96) 1 (4)
20 (96) 1 (4)
8 (38.1) 8 (38.1) 5 (23.8)
17 (81) 1 (4) 3 (15)
19 (81) 1 (4) 3 (15)
Los resultados del presente estudio son similares a los encontrados
en estudios realizados en otros países (Brodaty, 2003; Freeman, 1980;
Tang, 2002). La muestra de estudio fue heterogénea en cuanto a sexo,
nivel de educación y edad. Sin embargo, es importante recalcar que el
diagnóstico más frecuente de la población de estudio son los trastornos
afectivos (manía, depresión, unipolar o bipolar) y está comprobado
científicamente que la TEC es un tratamiento muy efectivo en estos
trastornos.
Conocimientos acerca de la tEC por parte de los pacientes y
sus familiares
Tanto los pacientes como sus familiares mostraron conocimientos
acerca de la técnica general de la TEC: que el paciente permanece
dormido, que no siente dolor y que sólo se aplica si el paciente está
de acuerdo. Sin embargo, son vagos sus conocimientos en cuanto a
aspectos particulares de la técnica, como el uso de anestesia general y
relajantes musculares y la presencia de convulsiones. Estos resultados
son similares a los encontrados por Freeman y Kendell (1980) y Tang
y cols. (2002). Es importante resaltar también la falta de conocimientos
en cuanto a los diagnósticos en los cuales es efectiva la TEC.
Experiencia de los pacientes y sus familiares
La mayoría de los pacientes (60%) piensa que recibió información
adecuada acerca de las razones para utilizar la TEC, de sus efectos
terapéuticos y secundarios, y de la forma de administración; resultados
similares fueron reportados por Szuba y cols. (1991). Sin embargo,
se han reportado estudios (Freeman, 1980; Tang, 2002) en que el
paciente piensa que la información dada por el personal de salud es
insuficiente.
Es importante recalcar que tanto los pacientes como sus familiares
(60%) piensan que no tienen la opción de negarse a que los primeros
sean tratados con TEC. Estos porcentajes son mayores a los reportados
en estudios previos en que sólo un promedio de 27% pensaron que no
podían negarse a ser tratados con TEC.
actitudes hacia la tEC de los pacientes y sus familiares
En concordancia con estudios desarrollados previamente, la mayoría
de los pacientes y sus familiares tiene una actitud positiva hacia la TEC
(Goodman, 1999; Pettinati, 1994; Walter, 1999). Los pacientes y sus
familiares concuerdan en estar satisfechos con la TEC (88 vs. 81%,
respectivamente). Estos datos concuerdan con los reportados por Szuba
y cols. (1991) y difieren de los reportados por Tang y cols. (2002),
quienes dtectaron mayor satisfacción por parte de los familiares, y los
reportados por Goodman y cols. (1999), quienes observaron mayores
niveles de satisfacción por parte de los pacientes.
CONCLusiONEs
Los resultados del presente estudio en cuanto al conocimiento y
actitudes positivas respecto de la TEC por parte de los pacientes tratados
con este tratamiento y sus familiares son similares a los encontrados en
estudios previos en diferentes partes del mundo. Lo anterior confirma
que las actitudes negativas son generadas por desconocimiento o falsas
creencias y no por la experiencia en sí.
Una diferencia importante que se encontró en este estudio es la
creencia de no tener, tanto por parte de los pacientes como de sus
familiares, la opción de negarse a que los primeros sean tratados con
TEC, lo que nos lleva desarrollar e implementar estrategias encaminadas
a asegurar que los usuarios sepan que no se puede utilizar la TEC a
menos de que lo autoricen ellos o algún familiar directo.
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síNtOMas DE aNsiEDaD Y DEprEsiÓN EN paCiENtEs
CON síNDrOME DE apNEa OBstruCtiVa DEL
suEÑO siN apEgO a trataMiENtO
Reyes Zúñiga MM*, Pérez Padilla R*, Torre Bouscoulet L*, Castorena Maldonado A*, Meza Vargas MS*
rEsuMEN
Objetivos: Determinar si la frecuencia de síntomas de ansiedad y
depresión es mayor en pacientes con síndrome de apnea obstructiva
durante el sueño (SAOS) sin apego al tratamiento que en la población
general. Identificar características clínicas y demográficas de pacientes
con SAOS que nunca iniciaron un tratamiento después de la prescripción
de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP).
Métodos: Estudio descriptivo, transversal en que se estudió una
muestra de 80 sujetos por aleatorización simple de 205 pacientes
con SAOS sin tratamiento con CPAP. Se localizaron vía telefónica y
aceptaron participar en el proyecto. En la entrevista inicial se realizó la
historia clínica, exploración física, Escala de Somnolencia de Epworth
y Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg. También se les dio una
sesión educativa sobre SAOS y su tratamiento con CPAP. Se realizó
un estudio simplificado de sueño para determinar la gravedad de la
enfermedad. Después de esto se les proporciono un CPAP durante una
semana para su uso domiciliario.
resultados: Se estudiaron 30 sujetos, 16 hombres y 14 mujeres,
con una edad promedio de 52±10 años, peso promedio de 96.7±21 kg y
cuello de 43±4 cm. El RDI (Respiratory Disturbance Index) promedio
fue de 50 (15-112) y la presión promedio requerida de CPAP fue de
10 (7-15) cm de H20. Un tercio de la muestra contaba con seguridad
social. En 33% de los sujetos se diagnosticó depresión y en 25% de
ellos algún trastorno de ansiedad.
Conclusiones: Las características clínicas y demográficas en
pacientes con SAOS sin tratamiento no difieren de los pacientes
con tratamiento. Los trastornos de ansiedad y depresivos son más
frecuentes en la población estudiada que en la población general. La
falta de información sobre SAOS, sus consecuencias y su tratamiento
fueron una causa de no inicio del tratamiento.
palabras clave: Síndrome de apnea obstructiva del sueño,
aceptación, CPAP, ansiedad y depresión.
suMMarY
Objectives: To identify the clinical and demographic characteristics
of patients diagnosed with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS),
who did not initiate treatment despite appropriate prescription of
*Clínica de Trastornos Respiratorios del Dormir, Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias
Correspondencia: M. Margarita Reyes Zúñiga
Calzada de Tlalpan 4502 Col. Sección XVI Tlalpan México D.F
continuous positive airway pressure (CPAP), and to determine if either
depressive or anxiety disorders were more frequent than those reported
for the general population.
Methods: Descriptive, transversal study in which 80 subjects
were randomly chosen from a 205 sample of patients with established
diagnosis of OSAS, but who did not have a proper treatment with
CPAP. The 80 patients were contacted telephone to know their current
health status and if they were willing to participate in the protocol. An
initial interview included a medical history and physical examination.
During this visit, a sleep questionnaire, the Epworth Sleepiness Scale,
the Goldberg Anxiety and Depression Scale, as well as an educative
session on OSAS and its treatment with CPAP, were completed.
Subjects were asked to spend a night at the Sleep Lab to undergo a
simplified sleep study, after which they took home an automatic CPAP
machine to use for a one week period of time.
results: Thirty subjects were recruited, 16 were men, with an
average age of 52±10 years, average weight of 96.7±21 kg, and a neck
circumference of 43±4 cm. All these characteristics were no different
from the basal condition when first studied. The respiratory disturbance
index was 50 (15-112), and the average needed pressure to eliminate
obstructive events was 10 (7-15) cmH 2 O. One third of the sample had
the benefit of social security. Some form of a depressive disorder was
identified in 33% and an anxiety disorder in 25% of the sample.
Conclusions: The demographic and clinical characteristics of
patients with OSA who chose not to follow the prescribed treatment
with CPAP were no different from what has been previously reported
for patients with good initial acceptance of treatment. The depressive
and anxiety disorders were more frequent than what has been reported
for the general population.
Key words: Obstructive sleep apnea syndrome, CPAP, acceptance,
anxiety, depression.
iNtrODuCCiÓN
El tratamiento de elección para los pacientes con síndrome de
apnea obstructiva del sueño (SAOS) es la presión positiva continua en
la vía aérea (CPAP, Continuous positive air pressure) (Loube, 1999).
Este tratamiento disminuye la mortalidad en los pacientes con SAOS
(Marti et al, 2002) y mejora la calidad de vida (Pichel, 2004). Las cifras
reportadas de cumplimiento con el tratamiento en diferentes grupos
oscilan entre 40 y 90% (Kribbs, 1993; Pepin, 1999; Haniffa, 2005).
Diversos estudios muestran que la CPAP mejora la somnolencia
objetiva y subjetiva, la calidad de vida y las funciones cardiovascular,
neurocognoscitiva y afectiva. También se ha demostrado que
disminuyen los gastos en salud en pacientes con SAOS que reciben
tratamiento en comparación con los que no lo reciben.
15

Aproximadamente 55% de los pacientes que reciben una
prescripción para usar la CPAP nunca la llevan a cabo (Torre, 2007). En
Estados Unidos, el rango de adherencia es de 3.3 a 5.3 horas por noche
y sólo 6% de los pacientes con prescripción de CPAP la usaron más
de siete horas por noche, durante más de 70% de las noches (Reves-
Hoche, 1994; Stenopwsky, 2006).
Los programas basados en la población que incorporan un
seguimiento y una retroalimentación entre médicos y pacientes han
demostrado mejorar la adherencia a la CPAP hasta en 85% de la
población estudiada (Flemons, 2004).
La experiencia inicial que vive el paciente la noche de registro
polisomnográfico y titulación es determinante en la adherencia
posterior al tratamiento con CPAP. La eficiencia de sueño en esta
noche de titulación, el tiempo en que se alcanza la presión requerida,
el protocolo de titulación y la capacitación del técnico son factores
reconocidos que influyen en la adherencia a la CPAP (Leger, 1994).
Stepnowsky et al (2006) determinaron que la eficiencia en el
manejo de la CPAP, las expectativas del tratamiento con la CPAP y
como resolvería éste sus síntomas de SAOS, el apoyo que recibían
del equipo médico y de su familia para su terapia con la CPAP, el
conocimiento del SAOS y sus consecuencias y el uso de la CPAP son
factores determinantes en el apego a largo plazo y modificarlos puede
optimizar el mismo.
El objetivo de este estudio es describir las características clínicas
de una muestra de pacientes con SAOS y prescripción de CPAP que no
tuvieron aceptación inicial al tratamiento, y detectar en ellos trastornos
depresivos y de ansiedad.
MatEriaL Y MÉtODOs
De septiembre de 2001 a enero de 2006 se realizó el diagnóstico
de SAOS y prescripción de CPAP a 417 pacientes en la Clínica
de Trastornos Respiratorios del Dormir del Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias. Un total de 205 pacientes no iniciaron
tratamiento una vez prescrita la CPAP. A partir de esto se realizó una
aleatorización simple para seleccionar una muestra representativa
(n=80). Los sujetos se contactaron por vía telefónica y de ellos sólo 30
aceptaron participar. El diagnóstico se estableció por polisomnografía
estándar nocturna (Grass-Telefactor, Astro Med Inc., Rhode Island,
Estados Unidos) y por medio de un monitoreo cardiorrespiratorio
portátil no supervisado, que incluyó saturación de oxígeno (SaO 2 ),
frecuencia cardiaca, micrófono, posición corporal y flujo aéreo nasal
(Remmers Sleep Recorder, Sagatech, Calgary, Alberta, Canadá). Se
consideró como diagnóstico un índice de apnea hipopnea (IAH) mayor
a 5 o un índice respiratorio (RDI) iguales o mayores a 4% (medidas
por el monitor), con 15 o más eventos por hora de registro. La variable
índice respiratorio (IR) se refiere al IAH o al RDI, según el tipo de
estudio que se le haya realizado al paciente.
La titulación de la presión de la CPAP fue realizada durante la PSG
por técnicos experimentados (Maestro Clinical Remote, Respironics
Inc.). La presión terapéutica se definió cuando se eliminaron apneas,
hipopneas, ronquidos y alertamientos asociados a eventos respiratorios
y se alcanzaron los mejores valores de intercambio gaseoso en la
mayoría de las etapas de sueño y en cualquier posición corporal. En
los pacientes que se diagnosticaron por monitoreo no supervisado, la
16
presión terapéutica se determinó por medio de un equipo automático
de CPAP (Autoset, Spirit; ResMed Ltd., Australia). Para ello se utilizó
la presión que representó el percentil 95 del registro almacenado en la
memoria del equipo. En todos los pacientes se ajustó la mascarilla para
obtener la mayor comodidad posible y evitar fugas.
Los pacientes que aceptaron participar acudieron a una primer
cita en que se realizaron su historia clínica, una exploración física, el
Cuestionario de Trastornos de Sueño, la Escala de Somnolencia de
Epworth y la Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg (Goldberg,
1988). En esta cita se les proporcionó también información detallada
sobre el SAOS y la CPAP. Se programó un nuevo estudio simplificado
para determinar la gravedad de la enfermedad.
De acuerdo con la Academia Americana de Medicina del Sueño
(Littener, 1999), se consideró a un paciente como grave cuando el
índice respiratorio (IR) fuera superior a 30 y obtuviera más de 10
puntos en la Escala de Somnolencia Diurna de Epworth.
Los datos se describen como medidas de tendencia central y
dispersión según el tipo de variable. Las variables incluidas fueron:
presión de CPAP, circunferencia de cuello, puntuación de la Escala
de Somnolencia de Epworth, la edad, contar con algún sistema de
seguridad social, IR, escolaridad, género, puntuación en la Escala de
Ansiedad y Depresión de Goldberg.
Para el análisis se utilizó el paquete estadístico STATA (Stata v 9,0,
StataCorp, College Station, Texas, Estados Unidos).
rEsuLtaDOs
Se incluyeron 30 pacientes (16 hombres y 14 mujeres) con
diagnóstico de SAOS y prescripción de CPAP, que acudieron de
septiembre de 2001 a enero de 2006. En el cuadro 1 se muestran las
características de los sujetos estudiados. No hay cambios significativos
en relación con las variables en el primer contacto en la Clínica de
Trastornos del Sueño y las realizadas en la entrevista inicial de este
protocolo. En general, el grado de enfermedad permanece sin cambios
y las mediciones antropométricas tampoco presentan cambios
significativos a lo largo del tiempo. De los pacientes que no adquirieron
el dispositivo de CPAP, 90% padecían un SAOS de moderado a grave y
10% un SAOS leve (figura 1). De la muestra, 36.7% argumentaron no
saberse enfermos de SAOS, lo que denominamos falta de información,
como motivo para no iniciar su tratamiento; 36.7% ya había iniciado
el tratamiento, pero no lo habían reportado ni habían acudido a citas
subsecuentes, y 26.7% atribuyó a falta de recursos económicos no
haber iniciado el tratamiento. La prevalencia de trastornos de ansiedad
fue de 27% y la de trastornos del estado de ánimo fue de 33%, en
comparación con 5 y 25% en la población general (Frances Allen,
2001) (figura 2).
Cuadro 1. Características clínicas y demográficas de la muestra.
Género 14/16
Edad (años) 52 +10.8
Peso (Kg) 96.7 +21
Cuello (cm) 43 + 4
Epworth 13 (3-24)
RDI 50 (15-112)
CPAP (cmH2O) 10 (7-15)

Figura 1. gravedad del saOs en la muestra estudiada.
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
10
DisCusiÓN
En la actualidad, el uso de la CPAP se considera como el tratamiento
estándar en pacientes con un SAOS de moderado a grave (Loube, 1999).
Se ha demostrado que su uso mejora los síntomas y la calidad de vida,
y que disminuye la mortalidad en los pacientes con SAOS, así como
la somnolencia, la cual se asocia con accidentes viales (Kribbs, 1993;
Stepnowsky, 2002). Se ha demostrado que el tratamiento del SAOS
con CPAP disminuye los costos atribuibles a esta enfermedad (Mcarle,
1999; Pepin, 1999), pero la inversión inicial lo vuelve inaccesible para
la población. En estudios previos se ha observado que 45% de los
pacientes con SAOS, a quienes se les prescribió CPAP, no lograron
adquirirlo y por lo tanto no iniciaron tratamiento (Mcardle, 1999).
Wild et al describieron un modelo de factores determinantes del
cumplimiento, donde consideraron variables clínicas, polisomnográficas
y el perfil psicológico, que sin embargo sólo explicó
24% de la variabilidad total del cumplimiento (Wild, 2004). Los
resultados confirman el escaso conocimiento y control que tenemos
3
87
Leve Moderado Grave
Figura 2. prevalencia de trastornos de ansiedad y depresión
en la muestra estudiada y la población general.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
27
5
33
Muestra
25
Ansiedad Depresión
Población general
acerca del cumplimiento de los tratamientos de padecimientos
crónicos. Es importante establecer sistemáticamente evaluaciones
multidisciplinarias que permitan detectar tempranamente factores
biológicos, psicológicos, culturales y socioeconómicos que interfieran
con el apego al tratamiento; proporcionar información al paciente sobre
su enfermedad, tratamiento y autocuidado; así como diagnosticar y
tratar tempranamente trastornos comórbidos a SAOS que interfieran
con el tratamiento del mismo. A partir de esta evaluación se han llevado
a cabo modificaciones, como la aplicación, de escalas diagnósticas de
trastornos de ansiedad y depresión como parte de la valoración inicial
del paciente que acude a recibir atención en una clínica especializada
en trastornos respiratorios del dormir. A su vez, esta valoración nos
dará una idea más clara del impacto de estos padecimientos en el
tratamiento de nuestros pacientes al incrementar el número de sujetos
de estudio, carencia evidente de este primer trabajo.
Como ocurre con otras enfermedades en que el cumplimiento a
largo plazo es de vital importancia, es necesario que el paciente se
sienta apoyado a través de una consulta de fácil y rápido acceso, que
sea dirigida por una persona específicamente dedicada a resolver dudas
y al seguimiento del uso de CPAP. Esto podría prevenir y resolver
algunos problemas que culminan en el abandono al tratamiento. En este
sentido, es indispensable que exista una clínica de CPAP que trabaje
de manera conjunta con el resto del personal médico y técnico, para
que los pacientes tengan siempre una alternativa de comunicación con
el centro de estudio de sueño. Resolver las dudas de los pacientes y
dar estrecho seguimiento, al menos vía telefónica, ayudaría a cumplir
mejor el tratamiento. De ser así, se lograrían abatir importantemente
los daños a la salud que se asocian con esta enfermedad.
rEFErENCias
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Oscar Zúñiga-Partida a , Rosa Elena Ulloa-Flores b , Fernando Petersen Aranguren c , Rebeca Robles García d .
rEsuMEN
Objetivo: Determinar las propiedades psicométricas de la versión
en español del Cuestionario de Conocimientos Sobre Enfermedad
Cardiaca (CCSEC) y comparar la relación de ansiedad, depresión
y Patrón de Conducta Tipo A (PCTA) en pacientes con infarto de
miocardio. Método: Una población de sujetos con infarto de miocardio
contestó los siguientes instrumentos: CCSEC, Escala Hospitalaria de
Ansiedad y Depresión (HAD) y el Inventario de Actividades de Jenkins
(JAS). resultados: Participaron 40 sujetos, con diagnóstico de infarto
de miocardio; 12 eran mujeres (30%); edad 59.45 +10.6. El coeficiente
alfa de Cronbach para el total de CCSEC fue de 0.62. Los reactivos de la
escala se agruparon en tres componentes principales con valores eigen
superiores a uno, con un porcentaje de varianza explicada de 10.65%
para el primer factor (subescala de conocimientos básicos), de 9.46%
para el segundo factor (subescala de estilo de vida) y de 7.99% para el
tercer factor (subescala de creencias erróneas). La escala correlacionó
positivamente con ansiedad, depresión y PCTA.
palabras clave: Infarto de miocardio, depresión, ansiedad, patrón
de personalidad.
suMMarY
Objective: To establish the psychometric properties of the Spanish
version of the Cardiac Knowledge Questionnaire (CKG) and compare
the relation between myocardial infarction (MI) and depression,
anxiety and personality type. Method: Forty patients hospitalized
with MI signed an informed consent and answered the following
instruments: Cardiac Knowledge Questionnaire, Hospital Anxiety and
Depression Scale (HADS) and the Jenkins Type A Behavior Scale.
results: Twelve subjects were females (30%); 59.45+10.6 years old.
The Cronbach’s alpha coefficient for the CKG total was 0.62. The
items were grouped in three main dimensions with eigen values higher
than one. The first dimension had a 10.65% variance (basic knowledge
questionnaire), 9.46% the second dimension (life style) and 7.99%
the third dimension (behaviors). The correlation between depression,
anxiety and personality type A was positive.
Key words: Myocardial infarction, depression, anxiety, personality
type.
iNtrODuCCiÓN
La enfermedad cardiovascular es causa frecuente de afectación social
y económica, de morbilidad y de mortalidad en el mundo. Sin embargo, en
general suele ser limitado el conocimiento que tienen los pacientes sobre
los factores de riesgo cardiaco (Williams, 2004).
a Instituto Jalisciense de Salud Mental, Zapopan, Jalisco
b Hospital Psiquiátrico Infantil Juan N Navarro, Distrito Federal
c Hospital Civil de Belen, Guadalajara, Jalisco
d Instituto para el Fortalecimiento en Salud, Estado de México
traDuCCiÓN Y VaLiDaCiÓN aL EspaÑOL
DEL CuEstiONariO DE CONOCiMiENtOs
sOBrE ENFErMEDaD CarDiaCa
Los grupos de rehabilitación cardiovascular, tanto hospitalarios
como ambulatorios, se han incrementado, y los cambios que las
personas realicen deben mantenerse de por vida. Características como
la automotivación y la autoestima pueden beneficiar a estos pacientes.
Si las características personales de los pacientes son de autoeficacia
y éstos tienen un buen conocimiento sobre su enfermedad, es de
esperarse que tengan mayores herramientas para recuperarse después
de un problema cardiovascular.
Múltiples estudios han demostrado que los pacientes con un nivel
mayor de autoestima, de sentimientos de autoeficacia, de automotivación
y de soporte social tienen mejores perspectivas de recuperación.
Una de las intervenciones terapéuticas posteriores al problema
cardiovascular son los grupos de rehabilitación cardiaca, donde se brinda
apoyo y terapia psicológica. Estas intervenciones incluyen manejo
del estrés, ansiedad, depresión, calidad de vida y factores de riesgo
modificables (King, 2001; Newens, 1988). Los pacientes que acuden
a rehabilitación cardiaca, donde reciben apoyo psicológico, presentan
a la larga una mayor expectativa de vida, lo que a su vez aumenta sus
expectativas personales de bienestar y salud. Estos cambios positivos
se han observado en los pacientes que tienen un mejor conocimiento de
lo que es una enfermedad cardiaca y cómo evitarla. Por el contrario, los
pacientes que tienen creencias erróneas sobre la enfermedad cardiaca
presentan un peor pronóstico después de enfermar (Reas, 2001).
respuesta ante la enfermedad
La autoevaluación que cada persona hace de su salud representa
un aspecto importante en la calidad de vida y puede influir en el
proceso de rehabilitación de los pacientes después de una enfermedad
grave. Sin embargo, el concepto de salud es multidimensional y
se sabe relativamente poco sobre las determinantes de la misma y
de la interrelación entre los aspectos ajenos que influyen en esta
autoevaluación. Se han sugerido algunas formas para medir el estado de
salud, como la habilidad física máxima y la percepción global de salud.
Así, se ha encontrado que los sujetos con un índice de autopercepción
de habilidad física máxima presentan menos sintomatología asociada al
infarto de miocardio. Los datos sugieren que se puede trabajar en estos
aspectos de los individuos para facilitar su recuperación y readaptación
(Maeland, 1988).
Al valorar cualquier estado personal, sea en la salud o en la
enfermedad, se deben considerar factores biológicos (genéticos),
psicológicos (educacionales o vivenciales) y sociales que condicionan
en gran medida la evolución.
Cuando los pacientes atribuyen sus enfermedades a determinadas
causas, muchas veces éstas son el resultado de influencias culturales,
institucionales y sociales. Esto afecta la manera en que las personas
interpretan o hacen representaciones de sus enfermedades, y cómo
desarrollan métodos para lidiar con ellas. El modelo de autorregulación
19

de Lenventhal (2001) describe paralelamente el proceso interno
y el estímulo externo que lo genera: una percepción subjetiva de la
enfermedad, las emociones asociadas con este proceso (miedo o
estrés) y las respuestas o la forma en que la persona responde ante la
enfermedad y como evalúan la evolución de la misma. En el mismo
modelo se menciona que son las propias personas las que solucionan el
problema y que así tratarán de regresar a un estado ideal. Esa respuesta
o conducta ante la enfermedad depende de cómo la persona construya
representaciones cognitivas de su estado actual de enfermedad y de
los métodos o medidas de que disponga para evaluar su mejoría. Por
el contrario, una concepción errónea o una creencia maladaptativa
acerca de la enfermedad puede generar respuestas equivocadas o
maladaptativas del paciente, que a su vez pueden afectar sus respuestas
emocionales (por ejemplo, generarle miedo), y con el tiempo despertar
sentimientos de culpabilidad con mucha retroalimentación negativa de
futuras representaciones de esta enfermedad (y tal vez también de otras
enfermedades) (Levhental, 1997; MacCulloch, 2007).
Depresión y ansiedad en pacientes cardiópatas
Diversos estudios han destacado la asociación entre depresión
postinfarto y riesgo aumentado de problemas posteriores recurrentes
y mortalidad. Strik (2003) estudió a 318 pacientes supervivientes de
un infarto de miocardio, quienes completaron un cuestionario de estrés
emocional al mes posterior a su alta o durante su primera revisión
ambulatoria. En este cuestionario valoraron aspectos relacionados con
depresión, ansiedad y hostilidad. Tras un seguimiento medio de 3.4
años, se produjeron 25 problemas cardiacos.
Tanto la ansiedad como la depresión se asociaron a un peor
pronóstico. La ansiedad, pero no la depresión ni la hostilidad, se
asociaron con más reingresos hospitalarios. El estrés emocional fue el
predictor más fuerte de futuras complicaciones médicas (Sari, 2007).
Jurgen (2004) encontró que los síntomas depresivos incrementaban
el riesgo de mortalidad en los pacientes con enfermedad cardiovascular.
El riesgo de fallecer a los dos años era el doble en los pacientes
deprimidos en comparación con aquellos que no padecían depresión.
Por su parte, Frasure (2005) encontró que la depresión era un claro
padecimiento adherente a las cardiopatías.
Creencias erróneas en los pacientes con enfermedad cardiaca
En años recientes ha recibido mayor atención el papel de los factores
cognitivos en el proceso de rehabilitación posterior a una enfermedad
somática grave y la educación de los pacientes se reconoce ahora como un
aspecto importante del tratamiento y la rehabilitación en las enfermedades
somáticas. Un entendimiento erróneo de la enfermedad puede ocasionar
al paciente un estrés emocional innecesario, conductas de afrontamiento
inadecuadas y una disminución en el cumplimiento de la terapia médica,
así como un sentimiento de invalidez (Mazzuca, 1982).
Una evaluación de las creencias de los pacientes cardiacos debe
incluir medidas de su conocimiento previo, así como de las creencias
subjetivas y las interpretaciones personales que hacen de éstas.
Wynn (1967) encontró que las concepciones erróneas acerca de los
ataques cardiacos eran causa de un miedo indebido y de la ansiedad
sufrida en más de la mitad de los 400 pacientes estudiados, y que
esto los llevaba a tener sentimientos injustificados de incapacidad y a
adoptar estilos de vida indebidos.
HHavick y Maeland (1987) idearon la Escala de Creencias Erróneas
Sobre la Enfermedad Cardiaca en un estudio que incluyó a 383 sujetos
que habían sufrido infarto de corazón. Estos autores encontraron que las
20
personas con un número mayor de creencias erróneas sobre sus infartos
de corazón tenían muy reducidas sus expectativas de autonomía tras
sufrir un infarto y tenían mayor predisposición a reingresar al hospital
debido a dolor toráxico que posteriormente no se diagnosticaba como
infarto de miocardio (falsa alarma). Sin embargo, las personas que no
tenían tantas creencias erróneas presentaban niveles más elevados de
la percepción global de su salud y retornaban a su trabajo con mayor
frecuencia (Jesudason, 2003).
Esta evidencia sugiere que las creencias sociales, incluso aquéllas de
las personas que viven con los pacientes, pueden reforzar las creencias
erróneas acerca de la enfermedad y propiciar que el paciente adopte
conductas maladaptativas (Arefor, 1988). También queda claro que
existe una relación directa entre las creencias erróneas y la posibilidad
del individuo de reintegrarse a su trabajo (Havik, 1990; Maeland, 1986,
1987, 1989).
En cuanto al tabaquismo, de los fumadores previos, 41% habían
vuelto a fumar a los seis meses, y 49% a los cinco años (Havik, 1988).
personalidad en los pacientes cardiópatas.
patrón de Conducta tipo a (pCta)
Durante la década de 1950, Friedman y Rosenman propusieron
un conjunto de características de comportamiento que, según sus
observaciones, parecía describir la forma en que se comportaban
estos pacientes. Denominaron Patrón de Conducta Tipo A (PCTA) a
este conjunto de características. Estos autores encontraron que, entre
los pacientes con enfermedad cardiovascular, había grupos de sujetos
que exhibían un agudo sentido de urgencia por el tiempo, junto con
otras características, como irritabilidad, fluidez verbal, intensidad de la
voz, actividad psicomotora intensa, ambición y competitividad. Todo
lo anterior constituye un síndrome que llega a ser típico de pacientes
jóvenes y de mediana edad con enfermedad cardiovascular, pero no
se presenta a menudo en sujetos que no padecen esta enfermedad.
De esta manera, y con propósitos descriptivos, denominaron tipo A
al patrón de conductas encontrado y tipo B al patrón formado por la
ausencia de tales características. El PCTA se define como un conjunto
particular de acción-emoción que puede observarse en cualquier
persona comprometida en una lucha constante por lograr un número
ilimitado de cosas, en un lapso de tiempo corto, y/o contra los esfuerzos
opuestos de otras personas o cosas de su mismo ambiente (Farber,
1988; Friedman, 1974).
Se han desarrollado diversos instrumentos de evaluación destinados
a identificar la presencia de este patrón de conducta. Entre ellos cabe
destacar, por su mayor utilización, el Inventario de Actividades de
Jenkins (Jenkins Activity Survey, JAS).
Wright (1994) encontró que los hombres se enojaban más que las
mujeres y tenían un control social más exagerado. Esto podría explicar
la mayor incidencia de enfermedad coronaria en varones con PCTA.
Este patrón de conducta está muy relacionado con la edad, el sexo,
la ocupación y las necesidades de vida, y es común entre los gerentes
y las personas con educación universitaria (Catipovi, 1995). A esto hay
que añadir ciertos aspectos cognitivos que parecen prevalecer de forma
estable en estos sujetos. El primero de estos aspectos es la necesidad de
control sobre los cambios ambientales. El PCTA está motivado por una
intensa necesidad de mantener el control personal sobre la estimulación
ambiental, lo que demuestra un mayor control que el tipo B, pero
también una temprana indefensión cuando fracasan sus estrategias
(Maeland, 1988).

En las unidades hospitalarias es común que el enfermo desconozca
su enfermedad. Es decir, el paciente sólo sabe que esta enfermo,
pero desconoce en qué consiste su afección. Es importante que el
paciente tenga un conocimiento de su propia enfermedad porque
este entendimiento puede disminuir la ansiedad que le genera. Los
pacientes con infarto de miocardio conocen pocas veces las causas,
consecuencias y pronóstico de su enfermedad. Es de esperarse que, si
los pacientes reciben una psicoeducación sobre su patología, tendrán
más herramientas para afrontarla de manera adecuada. Por eso es
importante contar con un instrumento que evalúe el conocimiento de
los pacientes con infarto de miocardio. Uno de estos instrumentos es
el Cuestionario de Conocimientos Sobre Enfermedad Cardiaca, el cual
sirve para conocer el nivel de conocimientos y creencias de los pacientes
hospitalizados por infarto de miocardio. Con este instrumento se podría
saber cuáles son los pacientes que necesitan una psicoeducación más
amplia para enfrentar su enfermedad. De esta manera, si el nivel de
conocimientos de los pacientes es bajo, se podrían implementar cursos
de educación sobre el infarto de miocardio a los pacientes con el objeto
de que el conocimiento disminuya las creencias erróneas que tiene el
paciente sobre el infarto de corazón.
En este sentido, el objetivo de este estudio fue traducir y validar
al español el instrumento Cuestionario de Conocimientos Sobre
Enfermedad Cardiaca, y conocer la relación de prevalencia de patrón
de conducta tipo A y el nivel de ansiedad y depresión en los pacientes
con infarto de miocardio.
MatEriaL Y MÉtODOs
Antes de ingresar al estudio, los pacientes firmaron una carta
de consentimiento informado, que previamente había autorizado el
Comité de Ética. Se incluyó a pacientes con diagnóstico de infarto
de miocardio, capaces de leer y contestar los instrumentos, y que se
encontraban hospitalizados en la Unidad de Cardiología del Hospital
Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde. Fueron excluidos del
estudio los pacientes que al momento de la entrevista presentaban otra
enfermedad comórbida con infarto de miocardio (insuficiencia renal,
diabetes mellitus, cirrosis hepática, etc.).
Un residente de segundo año de psiquiatría infantil y de la
adolescencia aplicó la siguiente batería de pruebas: el Cuestionario
de Conocimientos Sobre Enfermedad Cardiaca (Cardiac Knowledge
Questionnaire), el Inventario de Actividades de Jenkins (JAS) y la
Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HAD).
Para realizar el análisis estadístico, se utilizó el paquete estadís-
tico SPSS X, versión 13.
instrumentos de evaluación.
Cuestionario de Conocimientos sobre Enfermedad Cardiaca. Fue
desarrollado por Havik y Maeland (1987) para medir el conocimiento
que tienen de su enfermedad los pacientes cardiacos. Es autoaplicable
y se compone de 54 reactivos: ocho se responden con formato de
respuesta múltiple y los restantes con las opciones “falso”, “verdadero”
o “no sé”. Se subdivide en tres subescalas: 1. Conocimientos básicos de
pacientes cardiacos (naturaleza de la enfermedad). Se compone de 30
reactivos y evalúa la función del sistema cardiovascular, ateroesclerosis
y la patogénesis y los síntomas de la enfermedad coronaria. 2. Escala
de conocimientos sobre el estilo de vida en pacientes cardiacos (causas
y consecuencias). Se compone de 15 reactivos y se centra en aspectos
conductuales de la etiología y rehabilitación del infarto de miocardio.
3. Creencias erróneas (miedos, pronóstico). Se compone de nueve
reactivos y se relaciona con los miedos y las cogniciones erróneas sobre
las repercusiones sociales y médicas que tienen estos pacientes con
respecto al infarto de miocardio.
Las respuestas correctas se puntúan con 1 y tanto las incorrectas
como aquéllas contestadas con “no sé” se puntúan con 0. En tanto que
aproximadamente la mitad de las preguntas representan enunciados
falsos, la otra mitad está constituida por enunciados verdaderos.
Un puntaje total elevado indica que el paciente tiene pocos miedos
injustificados acerca de su ataque de corazón.
Escala Hospitalaria de ansiedad y Depresión (HaD). Este
cuestionario se basa en el supuesto de que la prevalencia de depresión y
ansiedad es alta en los pacientes que asisten a un hospital general y que
éstas pueden coexistir con una enfermedad física, lo que podría conducir
a mayor estrés. Es autoaplicable y se compone de 14 reactivos, con
cuatro respuestas posibles: “todos los días”, “muchas veces”, “a veces”
y “nunca”. Siete reactivos corresponden a la dimensión de depresión y
siete a la de ansiedad. El punto de corte para cada dimensión es de 8
(López, 2002; Tejero, 1986; Zigmond, 1983).
inventario de actividades de Jenkins (Jas). Es autoaplicable y
está constituido por 32 reactivos que miden el PCTA de forma global,
así como sus componentes. Se ha validado en población española.
La puntuación directa es la suma de las puntuaciones en que haya
coincidencia entre las respuestas del sujeto y las existentes en la
plantilla de corrección, tanto para la escala completa como para las
distintas subescalas (Ibañez, 1999).
rEsuLtaDOs
El promedio de edad fue de 59.45 años (d.e.=10.6), con un mínimo
de 37 y un máximo de 82. La media de hospitalizaciones previas
fue de 1.13 (d.e. 1.2), con un máximo de de cinco. Otras variables
sociodemográficas se muestran en el cuadro 1.
Cuadro 1 . Variables sociodemográficas de los pacientes estudiados.
Variable N %
Sexo
Masculino 28 70
Femenino 12 30
Empleo
Empleados 17 2.5
Desempleados 13 32.5
Jubilados 10 25
Estado Civil
Casado 25 67.4
Soltero 7 15.2
Unión libre 2 4.3
Separados 2 4.3
Divorciados 2 4.3
Viudos 2 4.3
Escolaridad
Primaria 23 57.5
Secundaria 6 15
Bachillerato 4 10
Licenciatura 3 7.5
Posgrado 4 10
La estructura factorial con rotación varimax del cuestionario
mostró que los reactivos se agruparon en tres componentes principales
con valores eigen superiores a uno, con un porcentaje de varianza
explicada de 10.65% para el primer factor (subescala de conocimientos
básicos), de 9.46% para el segundo factor (subescala de estilo de vida)
y de 7.99% para el tercer factor (subescala de creencias erróneas).
21

Cuadro 2. Estructura factorial de la versión en español del Cuestionario Conocimientos
Sobre Enfermedad Cardiaca con método de rotación varimax.
ReActivoS PoR SubeScAlA Subescala de conocimientos básicos Subescala de estilo de vida Subescala de creencias erróneas
valor eigen 5.4 valor eigen 4.8 valor eigen 4.07
% de varianza 10.65 % de varianza 9.46 % de varianza 7.99
SubeScAlA De coNocimieNtoS báSicoS Cargas factoriales Cargas factoriales Cargas factoriales
La angina de pecho ocurre usualmente cuando hacemos un esfuerzo físico. .550
La angina de pecho usualmente es causada por cambios en las arterias del corazón
(arterias coronarias). .577
La angina de pecho es resultado de un espasmo o calambre en el músculo cardiaco.
La angina de pecho es causada por un coágulo de sangre dentro del corazón que bloquea
.796
el flujo sanguíneo. .708
En la angina de pecho una parte del corazón recibe muy poco oxígeno. .809
La angina de pecho produce un daño en el músculo cardiaco. .807
La angina de pecho mejora con pocos minutos de descanso. .855
La angina de pecho usualmente dura pocos minutos. .623
La nitroglicerina es de gran ayuda cuando se tiene angina de pecho. .473
Un paciente con angina de pecho debe buscar hospitalización tan pronto como sea posible. .671
La angina de pecho puede causar que un área del corazón quede dañada y se pueda romper fácilmente. .623
El entrenamiento físico puede reducir los síntomas en la angina de pecho.
Después de un infarto de corazón, el daño que le queda al corazón se repara dentro
.502
de los dos o tres meses siguientes. .475
Los viajes aéreos pueden ser peligrosos después de un infarto del corazón.
SubeScAlA De eStilo De viDA
.584
Sobrepeso .800
Trabajo físico pesado .699
Consumo excesivo de alcohol .714
Fumador de tabaco .820
Niveles elevados de colesterol en sangre .708
Ocupación sedentaria .725
Presión sanguínea elevada (hipertensión)
SubeScAlA De cReeNciAS eRRóNeAS
Dejar de fumar después de haberlo hecho durante muchos años no sirve, porque
.858
el corazón ya se ha dañado.
Si uno deja de fumar pero gana peso como resultado de dejar de fumar, nuestra salud
.461
no se ve beneficiada. .428
El efecto que tiene el tabaquismo sobre la salud depende del tiempo que se ha fumado.
Todos los pacientes con enfermedad cardiaca deben de cambiar drásticamente
.617
sus hábitos alimenticios de manera importante. .763
Después de un infarto de corazón, el paciente siempre debe de evitar hacer esfuerzos físicos. .555
Casi todos pueden volver a tener actividad sexual después de un infarto de corazón. .432
El instrumento obtuvo una consistencia interna moderada con un
alfa de Cronbach de 0.62 para el total del cuestionario. Al separar las
subescalas del instrumento, se encontró una consistencia moderada para
la subescala de conocimientos básicos (naturaleza de la enfermedad),
con un alfa de Cronbach de 0.67; para la subescala de conocimientos
sobre el estilo de vida en pacientes cardiacos (causas y consecuencias),
el alfa de Croonbach fue de 0.78, y para la subescala de creencias
22
erróneas (miedos, pronostico), se encontró una relación baja, con un
alfa de Cronbach de 0.45.
En cuanto al nivel de conocimientos obtenido en la población, de
un puntaje total de 54, la media en los resultados obtenidos fue de 21.92
(d.e. 4.7), con un puntaje máximo de 32 y un mínimo de 5. Al dividir en
subescalas, la subescala de conocimientos básicos alcanzó una media
de 12.2 (d.e. 3.6), con un puntaje máximo de 21 y un mínimo de 1, de

un total de 33 puntos posibles. La subescala de conocimientos sobre el
estilo de vida tuvo una media 7.3 (d.e. 1.8), con un puntaje máximo de
12 y un mínimo de 7, de un total de 15 puntos posibles. La subescala
de creencias erróneas obtuvo una puntuación media de 2.3 (d.e. 1.1),
con una puntuación máxima de 5 y una mínima de 0, de un puntaje
posible de 9.
En la aplicación de la escala hospitalaria de ansiedad y depresión
(HADS), 12 pacientes puntuaron igual o arriba de 8 para ansiedad
(30%), y 17 pacientes puntuaron igual o arriba de 8 para depresión
(42.5%). De estos pacientes, siete puntuaron alto simultáneamente para
ansiedad y depresión (17.5%).
Veintinueve (72.5%) sujetos mostraron un patrón de conducta tipo
A con base en la aplicación del Inventario de Actividades de Jenkins.
DisCusiÓN
El instrumento evaluado en este estudio puede aplicarse, antes
y después de un curso educativo sobre su enfermedad, a pacientes
con infarto de miocardio para medir el avance en la adquisición de
conocimientos sobre su padecimiento. Lo que se espera con ello es que
logren los cambios requeridos en su vida y en sus cogniciones para
obtener un mejor pronóstico. Por lo anterior, es de vital importancia
implementar programas de rehabilitación cardiaca que brinden la
oportunidad al paciente de mejorar su calidad de vida y el pronóstico
de su enfermedad.
Podemos concluir que, en general, el Cuestionario de Conocimientos
Sobre Enfermedad Cardiaca mostró una consistencia interna
moderada.
Tal como se esperaba, el análisis factorial agrupó los reactivos en
tres factores, que corresponden a las tres subescalas de conocimientos
básicos. Sin embargo, más de la mitad de los reactivos de la subescala
de conocimientos básicos no se agrupó en este factor, tal vez por el bajo
nivel de escolaridad de los sujetos evaluados.
Los niveles de ansiedad y depresión que presentaron éstos fueron
moderados. Una tercera parte de la población estudiada mostraba
sintomatología depresiva o ansiosa. Como se menciona en la literatura,
el patrón de conducta tipo A estuvo presente en dos terceras partes
de la población estudiada, lo cual lo convierte en un factor de riesgo
importante para padecer infarto de corazón.
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González Escobar Christian Emmanuell*, Mendieta Cabrera Danelia*
rEsuMEN
La adicción es un fenómeno que afecta cada esfera del individuo
involucrado y el medio en que éste se desenvuelve. Además, este
fenómeno representa un problema de salud pública que genera un
gran impacto a nivel mundial. De ahí la necesidad de comprender
un poco más sobre el problema para que de esta manera se puedan
implementar medidas terapéuticas adecuadas. En este documento se
revisan algunos aspectos de la neurobiología de las adicciones, desde
los estudios genéticos hasta los estudios de neuroimagen. Ello nos
permitirá comprender la forma en que la dinámica cerebral influye en
las respuestas al medio ambiente y cómo éste modifica la respuesta
cerebral a una sustancia falsamente placentera, es decir, a una droga.
palabras clave: neurobiología, adicciones, circuitos cerebrales.
suMMarY
Addiction is a phenomenon that affects every diseased individual’s
part of life and environment in which this person is involved.
Furthermore, this phenomenon represents a public health problem
that has a powerful impact the world over. That is why we need to
comprehend better this phenomenon, in order to develop better
therapeutic issues. This document is about the important aspects of
addiction, developing from genetic aspects to neuroimaging studies, so
that we may understand how the brain and environment influence each
other when a drug is used.
Key words: neurobiology, addiction, brain circuits.
iNtrODuCCiÓN
El problema de las adicciones es un problema que afecta todas
las áreas del ser humano: familiar, social, económica, cultural y, por
supuesto, bioquímica. Según la Encuesta Nacional de Adicciones de
2002, la prevalencia del consumo de marihuana se ha mantenido en
primer lugar (0.61% en el año previo al estudio) y la de cocaína ocupa
un valor importante (0.38% en el año previo al estudio). Aun cuando
la prevalencia de ambas drogas ha sido menor con respecto a años
previos (1.21% en 1988 y 1.03% en 1998, para la marihuana, y 0.18%
en 1988 y 0.45% en 1998, para la cocaína), cabe mencionar que el
consumo de cocaína se ha ido incrementando y acercando más al valor
encontrado con la marihuana. Es decir, en 1988, la marihuana era casi
nueve veces más consumida que la cocaína y en 2002 lo era casi sólo
dos veces más (Secretaría de Salud, 2002). De ahí la importancia de
poder comprender este fenómeno.
El fenómeno de la adicción es el resultado de intoxicaciones
frecuentes y recurrentes, el cual está modulado por factores genéticos
*Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente”
NEurOBiOLOgía DE Las aDiCCiONEs
y ambientales. Éste es un trastorno caracterizado por un cuadro crónico
y recidivante, que va mermando la funcionalidad de cada una de las
esferas del individuo. Uno de los principales problemas yace en que,
aun después de largos periodos de no consumir la droga, el riego de
recaída es muy alto. Este fenómeno se caracteriza por una compulsión
para la búsqueda e ingesta de la droga, un control deficiente sobre la
misma y un estado emocional negativo tras su suspensión (Hyman,
2005; Koob, 2006.
Se han propuesto varios modelos de investigación para los circuitos
implicados en la drogadicción. Uno es el de reforzamiento positivo y
negativo en el ciclo adictivo (Volkow et al, 2003). Un reforzador es
aquel evento que aumenta las probabilidades de que se presente una
respuesta posterior; en este caso, las drogas son reforzadores más
potentes que los reforzadores naturales, como la comida o el sexo. El
reforzamiento positivo se refiere a que la droga aumente la probabilidad
de obtenerla nuevamente, por sus efectos placenteros en ausencia de un
estado negativo. El reforzamiento negativo implica mitigar un estado
aversivo o el estado desagradable provocado por la droga. Con respecto
al ciclo adictivo, se refiere a la serie de pasos que se llevan a cabo
para llegar al peldaño denominado adicción (Koob y Le Moal, 2001).
A continuación abordaremos cada uno de los aspectos mencionados
previamente.
NEurOCirCuitO DE rECOMpENsa
El sistema dopaminérgico mesolímbico cumple un papel importante
en el sistema de recompensa. Se han hecho experimentos en que, tras
la destrucción de este sistema mediante el uso de 6-OH dopamina, se
disminuye la administración de psicoestimulantes, nicotina, alcohol,
tetrahidrocanabinoides y en una menor proporción la de opiáceos. Cabe
mencionar que el reforzamiento por opiáceos en el núcleo accumbens
persiste aun con la destrucción de aferencias dopaminérgicas. Esto
sugiere la presencia de un mecanismo dependiente de dopamina, es
decir, relacionado con el área tegmental ventral, y otro independiente de
la misma, o sea, a través del núcleo accumbens. El bloqueo del receptor
tipo µ (mu) muestra que la transmisión de dopamina no es crítica para
el reforzamiento por etanol y opiáceos (Koob y Le Moal, 2001).
La transición del uso ocasional a la drogadicción requiere una fuente
extra de reforzamiento, esto es, la disminución de un estado emocional
negativo (disforia, ansiedad, irritabilidad y síntomas neurovegetativos)
tras su uso repetido, o sea, el reforzamiento negativo (Koob y Le Moal,
2001). Se han hecho experimentos en que se aprecia una reducción
del funcionamiento cerebral. Por ejemplo, en las ratas hay una menor
autoestimulación craneal como reflejo del aumento en el umbral de
recompensa, lo que lleva a su vez a una menor recompensa (Epping-
Jordan et al, 1998). En otros experimentos, se ha encontrado, durante la
supresión de alcohol, una menor actividad GABAérgica con una mayor
actividad N-metil D-aspartato (NMDA), y dicha hiperexcitabilidad fue
25

loqueada con antagonistas para NMDA (Moriset, 1994). De esta forma
podemos ver que una combinación del reforzamiento positivo con la
disminución del estado emocional negativo da una fuerte motivación
para la ingesta compulsiva.
La extensión amigdalina es una región neuroanatómica que
ha sido implicada en la recompensa y la dependencia. Este término
fue descrito originalmente por Johnston en 1923. Se trata de una
estructura compuesta por elementos con semejanzas morfológicas,
inmunohistoquímicas y de conectividad. Está conformada por la cama
nuclear de la estría terminal, el núcleo central de la amígdala y la concha
del núcleo accumbens. Como recibe aferencias de estructuras límbicas
(hipocampo y núcleo basolateral de la amígdala) y tiene eferencias
al estriado, puede considerarse como una interfase entre estructuras
límbicas (emocionales) con estructuras motoras extrapiramidales. Esta
estructura es útil no sólo en el campo de las adicciones, pues también
está implicada en otros comportamientos, que van desde el miedo y la
ansiedad hasta la conducta sexual (Heimer, 2003).
Con respecto al ciclo adictivo, éste consiste en un patrón de
comportamiento que contribuye a la transición de un uso ocasional y
autorregulado a un uso regular y con un fracaso en el autocontrol, es
decir, a un estrés giratorio. En esta teoría, propuesta por Koob (2006),
se describe cómo en algunos casos la primer falla en la autorregulación
lleva a estrés emocional, y en el intento de atenuarlo se inicia un ciclo
repetitivo de fallas para autorregularse, lo cual produce a su vez mayor
afecto negativo (Koob y Le Moal, 1997.
Kalivas y Volkow (2005) han hecho también una propuesta
para este ciclo adictivo. La primera fase del ciclo corresponde a la
intoxicación con la droga. En este momento se presenta una liberación
suprafisiológica de dopamina, la cual es incluso mucho mayor que
la originada tras ingerir comida o tener relaciones sexuales. Este
incremento provoca cambios en la señalización intracelular. La
estimulación del receptor D 1 para dopamina, estimula la proteincinasa
A dependiente de AMPc, además de estimular la proteína fijadora de
elementos de respuesta a AMPc (CREB). De esta manera se induce la
aparición de productos génicos tempranos (como c-Fos) y por lo tanto
hay cambios neuroplásticos a corto plazo, de horas o días.
Durante la segunda fase, llamada transición, se siguen dando
cambios neuronales acumulativos. Por ejemplo, la actividad de
la proteína Δ Fos B se ve modificada, ya que ésta es un regulador
transcripcional que modula la síntesis de algunas subunidades para el
receptor de glutamato tipo AMPA y enzimas de señalización celular.
Estos cambios son más duraderos, llegando a prolongarse desde días
hasta semanas, y se ha encontrado que la región más afectada es el
núcleo accumbens.
Durante la tercera fase, llamada estadio final, hay un decremento
del número de receptores D 2 para dopamina, junto con una menor
actividad de las neuronas dopaminérgicas, lo cual resulta en una menor
sensibilidad a la estimulación dada por los reforzadores naturales, por lo
que hay un menor interés en los estímulos cotidianos, como la comida
o las relaciones sexuales. Así, se tiene que buscar la estimulación por
drogas para reactivar los circuitos de recompensa. En otras palabras,
ha habido cambios celulares, y éstos se dan a un grado tal y de manera
permanente en la función y contenido proteico que hacen que la persona
sea cada vez más vulnerable a una recaída.
26
iNFLuENCia DEL MEDiO aMBiENtE EN EL
prOCEsO aDiCtiVO
El medio ambiente y el estrés también ejercen un gran impacto
en el patrón de consumo de las drogas. Se ha propuesto que, según
el medio ambiente donde se consuma, será el patrón de consumo de
la droga (Badiani y Robinson, 2004). Se han hecho experimentos en
que el ambiente modula fuertemente la sensibilización psicomotriz al
uso de anfetaminas, cocaína y morfina. Se ha propuesto también que
los efectos de las drogas —mediados por el sistema dopaminérgico
mesotelencefálico, como las anfetaminas, la cocaína o la morfina—
son facilitados tras la administración en un ambiente novedoso. Esto
ha llevado a pensar que los efectos están mediados por un aprendizaje
asociativo. También se han hecho experimentos en los que ambientes
novedosos generan situaciones estresantes en las ratas, lo que produce
una estimulación del eje Hipotálamo-Hipófisis-Adrenal. De esta
forma, el estrés produce una sensibilización (sensibilización inducida
por estrés) y por ende hay una mayor respuesta psicomotriz a algunas
drogas, la cual no se presenta en ratas que estuvieron en ambientes no
novedosos. Asimismo, esto ha llevado a encontrar que la expresión de
RNA mensajero (RNAm) para la proteína Fos y Arc es distinto en un
ambiente novedoso al de uno no novedoso, sobre todo en el núcleo
caudado y el accumbens. Es decir, en ambientes novedosos hay una
inducción génica de genes tempranos como c-fos.
Esto nos lleva a considerar los denominados “sistema de estrés
y antiestrés” (Sarnyal et al, 2001). El primero de ellos está mediado
por la hormona estimulante de corticotropina (CRH) y la hormona
adrenocorticotrópica (ACTH), y el segundo principalmente por el
neuropéptido Y (NPY). El sistema Hipotálamo-Hipófisis-Adrenal se ve
activado con el uso de alcohol, nicotina y tetrahidrocannabinoides. Se ha
encontrado que los efectos ansiogénicos de CRH pueden revertirse con
antagonistas de CRH o incluso atenuarse tras la administración de ácido
gama aminobutírico (GABA) o alcohol. En ratas, el antagonista de la
CRH, CP 154 526, disminuye la administración de cocaína. Asimismo,
durante la etapa de abstinencia en pacientes alcohólicos, los niveles de
CRH son mayores en líquido cerebroespinal (LCE) en el día 1 que en
el día 21 de la abstinencia. Otro hallazgo es que la CRH central está
incrementada también durante la abstinencia de varias drogas, y tras la
administración de CRH se genera un estado semejante a la ansiedad. En
otros estudios se ha encontrado que la CRH extrahipotalámica fomenta
el reinicio de la búsqueda de heroína, cocaína y alcohol, además de
que, al estimular su receptor en la cama nuclear de la estría terminal,
participa en la búsqueda de cocaína mediada por estrés.
En relación con el sistema antiestrés, éste está mediado principalmente
por el NPY (Carr, et al, 1998; Roy y Pandey, 2002; Sarnyal et al, 2001),
aunque también se ha vinculado a GABA. El NPY es un péptido de 36
aminoácidos que funge como neurotransmisor o neuromodulador de
la excitabilidad cerebrocortical a nivel del hipotálamo y la amígdala.
El primero está implicado en el comportamiento de la alimentación y
el segundo en la ansiedad (como ansiolítico endógeno). El NPY está
acoplado a la cascada de AMPc y se ha encontrado que es uno de los
genes inducibles por AMPc y regulado por CREB. Se ha visto que
agentes que aumentan el AMPc aumentan también la expresión de NPY
en células cultivadas y en regiones cerebrales. Durante la abstinencia de
alcohol se ha encontrado una disminución de CREB fosforilado (o sea,
activo) en estructuras corticales y amigdalinas y, por ende, una menor

expresión de NPY. Otro elemento considerado en el sistema antiestrés
está en relación con la norepinefrina (Delfs et al, 2000; Esel et al,
2006), ya que en etapas tempranas de la abstinencia hay una mayor
actividad de la norepinefrina y una menor actividad GABAérgica. Esto
ha llevado a proponer que hay una falta de autoinhibición mediada
por el autorreceptor α 2 , ya que tras la administración de dosis bajas de
clonidina, un antagonista α 2 , disminuye el disparo celular. Sin embargo,
cabe mencionar que la región más implicada no es el locus ceruleus sino
aferencias de la médula caudal a la cama nuclear de la estría terminal.
rEiNstauraCiÓN DEL CONsuMO DE DrOgas
Otro elemento de importancia en una adicción es la apetencia o
craving. En este apartado se han considerado varias formas para
reinstaurar el consumo: a) Inducida por la droga (McFarland y Kalivas,
2001), b) Condicionada (McFarland y Kalivas, 2001) y c) Mediada
por estrés (Sarnyal et al, 2001). Con respecto a la inducida por la
droga, se han realizado experimentos en que el inicio del consumo de
cocaína fue bloqueado tras el uso de agonistas GABAérgicos como
el baclofén o muscimol. Se ha encontrado que el sustrato anatómico
incluye a la extensión amigdalina, la corteza prefrontal dorsal y el
núcleo paraventricular, lo cual sugiere que hay neuroadaptaciones en
el circuito prefrontal-núcleo accumbens para controlar la búsqueda
de la droga. Por lo tanto, la impulsividad de búsqueda es vista como
una desinhibición fronto-estriatal. En relación con la reinstauración
condicionada, se ha visto que la región implicada es el núcleo
basolateral de la amígdala. Sin embargo, cabe mencionar que cuando
esta estructura se vinculó con el tálamo mediodorsal no se reinició el
uso de la droga. En cambio, se ha visto que hay una relación entre
la amígdala basolateral y la corteza prefrontal para la asociación que
influye a respuestas más complejas. Asimismo, cuando se ha usado un
antagonista para el receptor tipo AMPA en el núcleo accumbens, se
ha prevenido este tipo de reinstauración. Finalmente, con respecto al
último tipo de reinstauración, la mediada por estrés, se han realizado
experimentos en que ratas obtenían la heroína con mayor frecuencia
cuando se les daban estímulos dolorosos por más tiempo, comparadas
con aquellas que tenían el estímulo por menos tiempo. Por ello se ha
propuesto que la CRH de la extensión amigdalina favorece la recaída
ante situaciones estresantes.
Otra propuesta para el circuito de la apetencia incluye a la corteza
frontal (Volkow, et al, 2003). Esta propuesta se basa en la observación de
que los pacientes que abusan de la cocaína muestran una hipoactividad
de la corteza orbitofrontal durante estados libres de la droga. Sin
embargo, cuando entran en contacto con ésta, dicha corteza se torna
hipermetabólica en función de la intensidad del craving experimentado
y de esta manera se llega a la ingesta compulsiva. Esto lleva a proponer
que la decisión cognitiva de actuar o no depende de la corteza prefrontal
y del giro cingulado, puesto que estas regiones cumplen la función de
tener un control inhibitorio. Por lo tanto, esta alteración lleva a que se
tomen decisiones inadecuadas y a que haya un control deficiente en la
ingesta de la droga, aun cuando el adicto tenga el deseo de suspender
el uso.
Otro apartado que se debe considerar es el circuito de la memoria
y aprendizaje (Kalivas y Volkow, 2005; Volkow et al, 2003). Éste se
divide en tres partes: 1. aprendizaje condicionado, 2. habitual y, 3. de
memoria declarativa. Con respecto al aprendizaje condicionado, se ha
visto que un estímulo neutral, junto con el abuso de la droga, adquiere
propiedades reforzadoras y motivacionales, que persisten aun en
ausencia de la droga, es decir, hay un reforzamiento motivacional. Como
sustrato anatómico, se ha propuesto al núcleo accumbens y la amígdala.
En relación con el aprendizaje habitual, se sabe que las secuencias bien
aprendidas se manifiestan automáticamente con el estímulo apropiado y
de esta forma se tiene un comportamiento automático; anatómicamente
se ha propuesto al núcleo caudado y al putamen. Finalmente, al
mencionar la importancia de la memoria declarativa, con sustrato en
el hipocampo, se debe a que está relacionada con el aprendizaje de
estados afectivos en relación con la ingesta de la droga.
aspECtOs MOLECuLarEs Y gENÉtiCOs
DE La aDiCCiÓN
Un tema de gran importancia en la neurobiología de las adicciones
son los aspectos moleculares (Kaplan y Hammer, 2002; Torres y
Horowitz, 1999). Como se mencionó en párrafos previos, hay cambios
moleculares breves que tienen una duración de horas hasta días (e
incluyen a la proteína c-fos). Asimismo, hay otros cambios más
prolongados cuya duración perdura desde días hasta semanas, e incluso
se presentan sin haber tenido otra exposición a la droga (e incluyen a
la proteína Δ-Fos). También cabe recordar que hay una íntima relación
entre el NPY y CREB, ya que hay estudios en que se ha encontrado
que, cuando hay un incremento en la actividad de CREB, se induce la
expresión de la dinorfina, la cual estimula al receptor para opioides tipo
k, además de que, cuando hay una menor actividad de CREB, también
disminuye la expresividad del NPY, lo que incrementa la ansiedad.
Esto ha llevado a la formulación de algunos modelos genéticos
para estudiar la adicción. Se han rastreado loci en los cromosomas
3, 8 y 4. Este último se ha asociado a preferencia por etanol en ratas
(Carr et al, 1998). Ratones knock out para el NPY están hiperexcitables
y desarrollan convulsiones tras la administración de antagonistas
GABAérgicos (Carr et al, 1998). Otra línea de investigación se orienta
hacia el receptor tipo μ, ya que este receptor media el reforzamiento
directo para algunas drogas, como la morfina, e indirecto para otras,
como el alcohol o nicotina, además de influir en la apetencia y recaída,
por lo que se puede decir que representa una puerta de convergencia
para el inicio del comportamiento adictivo. Este conocimiento ha
llevado a desarrollar el uso de antagonistas, como la naloxona, o a
activar parcialmente al receptor, como la metadona o buprenorfina,
como medidas terapéuticas (Content et al, 2004).
Retomando el tema de los ratones knock out para estudiar el efecto
de los receptores, se ha visto que en los knock out del receptor tipo
μ (Content et al, 2004) se disminuyen las propiedades reforzadoras
del alcohol, la nicotina y los cannabinoides. En los ratones knock out
para el receptor D 2 se ha visto que la administración de cocaína tiene
efectos semejantes a los que se producen en ratones con este receptor.
Sin embargo, además se ha visto que este receptor sirve para limitar la
administración de dosis altas de cocaína (Caine Sine et al, 2002), y que
participa en las respuestas placenteras dadas en función de la cantidad
encontrada a nivel del estriado (Volkow et al, 2003).
Finalmente, en los ratones knock out para D 1 se ha mostrado que
este receptor desempeña un papel crítico en los efectos cocaínicos de la
estimulación locomotriz y para los efectos psicoestimulantes mediados
por la expresión génica temprana (Zhang y Xu, 2001).
27

EstuDiOs CON iMÁgENEs CErEBraLEs
Con estudios de imágenes cerebrales se han mostrado diversos
hallazgos, como un aumento en el metabolismo orbitofrontal tras la
administración de metilfenidato a pacientes con dependencia a cocaína
(Kalivas y Volkow, 2005; Volkow et al, 2003); un aumento en el flujo
sanguíneo cerebral de regiones cerebrales (como la amígdala y el giro
cingulado anterior) tras el exponer a pacientes con dependencia a cocaína
a videos relacionados con esta droga (Childress et al, 1999). Además,
estudios de imagen de tomografía por emisión de positrones (PET) en
consumidores crónicos de marihuana han mostrado disminución en
el flujo sanguíneo cerebral en los lóbulos frontal, parietal, temporal y
occipital (Linszen y Van Amelsvoort, 2007). También se ha encontrado
que hay un incremento en la resistencia cerebrovascular mediada,
en parte, por los vasos sanguíneos o el parénquima cerebral, lo cual
podría ser una posible explicación parcial de los déficit cognitivos
observados en los consumidores crónicos de marihuana (Herning et
al, 2005). Sin embargo, no se han encontrado cambios estructurales a
nivel cerebral en los ya mencionados consumidores crónicos (Linszen
y Van Amelsvoort, 2007).
Como se ha mencionado en este documento, el fenómeno de las
adicciones es un tema muy vasto y complejo, y más aún en virtud
de que la biología del cerebro y la mente está todavía en proceso de
desarrollo.
El proceso mediante el cual se desarrolla este fenómeno no puede
dejarse a la explicación reduccionista de una interacción droganeurorreceptor,
sino que implica algo más amplio. En los últimos años
se ha encontrado que, como en toda la gama de la patología humana,
hay una interacción individuo-ambiente, con todo lo que esto implica.
En relación con el medio ambiente, se ha visto que distintos ambientes
ejercen gran influencia en la respuesta a una droga. Por ejemplo, en
experimentos con ratas se ha visto que ambientes novedosos, con una
amplia variedad de estímulos, favorecen que los animales en estudio
se tornen más fácilmente dependientes a la cocaína, comparados con
aquellos que no tienen un ambiente novedoso. Esto se debe no sólo a la
asociación entre estímulos, sino que molecularmente (a través de CRH)
se favorece un reforzamiento a nivel neuronal.
Otro aspecto que ha tenido gran importancia es el ya mencionado
de los receptores y la región anatómica implicada: la extensión amigdalina.
Ésta es una región de transición entre las estructuras límbicas
(emocionales) y el sistema extrapiramidal (motor involuntario) que no
sólo se relaciona con las adicciones, sino también con otras conductas
como la sexual. Por esto, a partir de esta estructura se puede entender,
que cuando se afecta por la droga, se tiene una mayor preferencia por
ésta que por otros estímulos. Así, por ejemplo, tras la administración de
cocaína se incrementa hasta 20 veces más la producción de dopamina
en el núcleo accumbens que tras haberse alimentado o tras haber tenido
relaciones sexuales.
En el campo de la biología de las adicciones, también han cobrado
gran importancia los hallazgos genéticos mencionados por Volkow et
al (2003) mediante los cambios temporales y a largo plazo a través de la
proteína c-fos y Δ-fos, respectivamente (y sin olvidar la proteína CREB).
A partir de estas proteínas de respuesta aguda o crónica se median la
neuroadaptación y el camino sin retorno, es decir, la adicción.
28
También se han mencionado los hallazgos con los estudios de
imagen como los obtenidos por medio de la PET, la tomografía
computarizada por emisión de fotón único (SPECT) y la resonancia
magnética funcional (fIRM), ya que se han podido encontrar in vivo
los cambios en el metabolismo cerebral en pacientes que cursan con
craving a cocaína o marihuana, además de mostrar los cambios en la
cantidad de receptores a dopamina en pacientes con dependencia a
cocaína.
Antes de finalizar este documento, queda esta interrogante:
¿Qué consecuencias evolutivas generará para la especie humana la
estimulación tónica de la extensión amigdalina? Y no sólo mediante
las drogas farmacológicas, sino también a través de la adicción a las
compras, al juego o al sexo. Por el momento, sería precipitado tratar de
responder a esta pregunta.
rEFErENCias
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29

Bernardo Ng. a,b , Elma Diana García Peña a
MaNEJO psiquiÁtriCO DEL paCiENtE CON
síNDrOME DE pErsONa rígiDa
El síndrome de persona rígida (SPR) es una enfermedad de origen
autoinmune. Se presume la existencia de autoanticuerpos en contra
de varios componentes del receptor al ácido gamma-aminobutírico
(GABA) como factores etiológicos y diagnósticos.
Estos incluyen anticuerpos en contra de la descarboxilasa del ácido
glutámico (GAD) que proveen un excelente marcador diagnóstico,
aunque su papel etiológico es poco claro. También se han identificado
anticuerpos en contra de la proteína asociada al receptor GABA-A
(GABARAP), la cual se localiza en las regiones postsinápticas e
impiden la expresión del receptor GABA en neuronas GABAérgicas.
Igualmente, se ha logrado demostrar una reducción en el potencial de
unión del 11-C-flumenazil y la corteza motora/premotora y aumento
del potencial de unión en núcleos cerebelosos de dos pacientes con
SPR en tomografía por emisión de positrones. Lo anterior apoya
la evidencia de síntomas motores secundarios a disfunción de los
receptores GABA-A centrales.
Su tratamiento incluye el uso de inmunomoduladores como
inmunoglobulinas intravenosas, plasmaferesis, y esteroides, además de
tratamiento sintomático con baclofen y benzodiacepinas.
En cuanto a la comorbilidad psiquiátrica, los síntomas reportados
más comúnmente son depresivos y ansiosos, así como el abuso de
alcohol , hipotéticamente sustentados en la disfunción gabaérgica. Es
de mencionarse, además, que es común la presencia de algún factor
psicosocial como desencadenante de las primeras manifestaciones de
la enfermedad.
Aquí presentamos el caso clínico de una paciente con comorbilidad
neurológica y psiquiátrica, junto con el manejo exitoso de su
padecimiento durante su estancia en nuestro centro geriátrico.
En la presentación del caso se incluyen mediciones periódicas de
su estado mental con el Inventario Neuropsiquiátrico y el Mini Examen
del Estado Mental.
La señora B. tenía 59 años cuando ingresó al Centro Geriátrico.
Tenía una historia de ser una mujer estricta, rígida y con carácter
explosivo. Su familia reconocía que era muy activa y trabajadora, y
que mantenía su casa impecablemente limpia. Desde los primeros años
de su tercera década de edad empezó a presentar dos veces por año
“recaídas”, claramente marcadas y definidas, durante las cuales llegaba
a durar 2-3 semanas en completa inactividad. Durante estos periodos se
sentía cansada, permanecía largo tiempo en cama, comía poco y sufría
pérdida de peso.
a Centro Geriátrico Nuevo Atardecer.
b Universidad de California, San Diego.
30
CasO CLíNiCO
A los 39 años de edad dejó a su esposo e hijos, y empezó a vivir con
su madre. Trabajó como cosmetóloga y en compañías empacadoras de
productos agrícolas. A los 40 años presentó un cuadro de debilidad, mareo,
aumento de peso e incapacidad para ambular independientemente. Al
principio la familia pensó que era una de sus recaídas cíclicas, pero con
comportamiento distinto, pues llegó a permanecer en cama hasta seis
meses seguidos, con “ataques” parecidos a convulsiones con temblores
y aumento del tono muscular.
El primer diagnóstico que recibió fue de lupus eritematoso
sistémico, pero el tratamiento correspondiente brindó muy poca
mejoría. A partir de entonces acudió con diferentes médicos generales
y especialistas en México y Estados Unidos, incluidos neurólogos,
neurocirujanos, psiquiatras y psicólogos. Sin embargo, no fue sino
hasta que la señora B. tenía la edad de 57 años en que un neurólogo
estableció el diagnóstico de síndrome de persona rígida (SPR).
Su cuadro empeoró al grado que rebasó la capacidad de la familia
para cuidarla. A los 58 años tuvo, en un periodo de 10 meses, cinco
hospitalizaciones por contracturas excesivas. Concurrentemente
desarrolló un cuadro depresivo grave y síntomas paranoides, con una
marcada ansiedad que no respondía a dosis usuales de benzodiacepinas.
Mientras estaba en casa, no quería hablar con nadie, se sentía fácilmente
atacada y prefería permanecer con las luces de su cuarto apagadas.
Después de un internamiento por el mismo cuadro, a los 59
años fue trasladada a nuestro centro con diagnóstico de SPR, hipotiroidismo,
diabetes mellitus, lupus eritematoso sistémico, síndrome
antifosfolipido, y “brotes psicóticos.” Sus medicamentos incluían
diazepam, clonazepam, levotiroxina, baclofen, risperidona, prednisona,
omeprazole, fluoxetina, biperideno, haloperidol y sales de potasio.
El curso de su estancia fue de la siguiente manera:
Semana 1 Insomnio, rigidez, ansiedad y estreñimiento, pero sin
dolor. Actividad psicomotora lenta por la rigidez, con total
dependencia para actividades básicas de la vida diaria.
Falta de cooperación con los cuidados de enfermería,
para bañarse y cambiarse, incluso escupía algunos de los
medicamentos. Se redujo la dosis de haloperidol.
Semana 2 Anorexia, agitación intermitente, con producción de
sonidos involuntarios y actividad psicomotora lenta.
Parcialmente cooperadora para la toma de medicamentos.
Se suspendió biperideno, haloperidol y risperidona. Se
inició olanzapina.
Semana 5 Mejor apetito y evacuaciones. Persistía irritabilidad y
ansiedad.
Semana 6 Seguía comiendo bien. Estreñimiento leve. Con rigidez
mínima. Edema de extremidades inferiores. Cooperaba
con los cuidados de enfermería. Se inició losartan y
metformin.

Semana 8 Mejor coloración de piel, evacuaciones y micciones
regulares. Mejor ánimo y participación. Infección respiratoria
concurrente. Se inició trimetropin-sulfa e hidroclorotiazida
y se disminuyó el diazepam..
Semana 10 Tranquila y cooperadora. Rigidez limitada a extremidades
inferiores. Aumentó su participación en juegos con
rompecabezas, manualidades y otras actividades como
lotería y el juego del “ahorcado.” Participaba en las
actividades del centro y apoyaba a sus compañeros.
Semana 11 Mas activa, pero con episodios de irritabilidad y ánimo
deprimido porque recibió la noticia de que se la iban
a llevar a otro centro. Titulación cruzada diazepam/
clonazepam, y se continuó olanzapina.
Semana 13 Persistió el cambio de estado de ánimo, y se aumentó la
dosis de fluoxetina.
Semana 16 Mejoría en estado de ánimo. Rigidez mínima, capaz de
caminar y trasladarse de la cama a una silla con mínima
asistencia. Se mantuvo en clonazepam, olanzapina, y
fluoxetina.
Finalmente, la paciente fue trasladada a una casa de retiro en
Estados Unidos, donde sigue gozando de estabilidad general. La rigidez
sigue limitada a extremidades inferiores, con eutimia, y medicamentos
sin cambio.
DisCusiÓN
El SPR es un padecimiento irreversible pero tratable. Desafortunadamente,
como en este caso, con frecuencia el diagnóstico tarda
años en hacerse. Su manejo requiere un abordaje multidisciplinario
con el concurso del neurólogo, psiquiatra, fisioterapeuta, enfermera y
trabajadora social.
Nos parece importante mencionar que, si bien la fisiopatología
propuesta de autoanticuerpos contra el receptor GABA causa que
comorbilidades como ansiedad, depresión y abuso de alcohol sean las
primeras en identificarse, no son las únicas. También debe considerarse
la presencia de síntomas psicóticos, fóbicos o de personalidad, así
como, en este caso, síntomas afectivos de tipo bipolar. De esta manera
se efectúa una evaluación psiquiátrica en pacientes con SPR, que debe
ser exhaustiva como en cualquier otro paciente. En casos como éste
existe el reto de que el manejo farmacológico está limitado por los
antipsicóticos, en especial los de primera generación, que son capaces
de exacerbar la rigidez.
El manejo psicoterapéutico debe incluir manejo cognitivo para
la comprensión y aceptación de una enfermedad tan incapacitante, y
así modular el estado de ánimo y los episodios de ansiedad. El resto
del trabajo psicoterapéutico dependerá de las necesidades propias del
individuo.
En conclusión, el SPR es un padecimiento raro y subdiagnosticado,
y obliga tanto a psiquiatras como neurólogos, enfermeros y trabajadores
sociales a trabajar conjuntamente para brindar el mejor tratamiento
posible al paciente.
Cuadro. Escalas de Medición
Semana Inventario Mini Examen
Neuropsiquiátrico del Estado Mental
1 33 (16/17) 5
4 31 (17/14)
5 17 (9/8)
6 8 (4/4) 24
7 3 (2/1)
8 2 (2/0)
10 7 (4/3) 28
11 12 (7/5)
13 10 (5/5)
15 6 (3/3) 30
16 8 (4/4)
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31

PsiquiaTría
Órgano Oficial de Difusión de la Asociación Psiquiátrica Mexicana, A.C.
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La revista Psiquiatría, Órgano Oficial de Difusión de la Asociación
Psiquiátrica Mexicana, A. C., publica artículos previamente aceptados
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longitud no debe ser mayor de 20 cuartillas. Los agradecimientos deben
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Las referencias bibliográficas se anotarán en el texto con apellido
del autor y año de publicación. Se ordenarán alfabéticamente de acuerdo
con el apellido del primer autor. El(los) autor(es) deberá(n) apegarse
estrictamente al orden y puntuación de las referencias bibliográficas que
a continuación se dan como ejemplo.
32
CUOTAS ASOCIACIÓN PSIQUIáTRICA MEXICANA
Cifras en pesos moneda nacional
CaTEGOría
sOCiOs
iNsCriPCiÓN CUOTA ANUAL CUOTA ANUAL
En los primeros 6 a partir del mes
meses del año de julio 25% más
Activo $ 600.00 $600.00 $750.00
Afiliado $350.00 $350.00 $440.00
En Adiestramiento $350.00 $350.00 $440.00
Médicos residentes
(a) Cita de revistas científicas:
ENDICOTT J, SPITZER R L: What, Another rating scale? The Psychiatry
Evaluation Form. J Nerv Mental Disord 1972; 154: 88-104.
(b) Cita de Libros. Llevarán el nombre de los autores o de la corporación
autora, del editor o recopilador y de la institución que la publica.
Ejemplo:
EASTWOOD M R: Psychiatric Morbidity and Physical State in
General Practice Population. En: Hare E H y Wing J K, (eds). Psychiatric
Epidemiology, Londres y Nueva York, Oxford University Press,
1959, pp 253-261.
Toda correspondencia debe ser dirigida a la Dra. María del Carmen
Lara Muñoz, Editora Responsable, a la siguiente dirección electrónica:
psiquiatria.revista.apm@gmail.com
Se dará acuse de recibo al autor y se le enviará, posteriormente, el
informe del dictamen rendido por el Consejo Editorial. Todo material
aceptado para su publicación quedará en propiedad de la revista, por lo
que la reproducción del texto o sus partes y las ilustraciones, en otras
publicaciones, requerirá de la autorización previa del Editor.
Las instrucciones precedentes se sujetan a los “Nuevos requisitos
para la publicación de manuscritos en las revistas bio-médicas” que
aparecieron en Annals of Internal Medicine, 1988; 108: 258-273 y disponibles
en la página electrónica://www.icmje.org/.
Los ensayos clínicos controlados deberán presentarse de acuerdo a
los estándares consolidados para el reporte de ensayos clínicos (JAMA.
1996; 276(8):637-9,). Los estudios de pruebas diagnósticas deberán
seguir los estándares para el reporte de estas pruebas (BMJ. 2003;
326(7379):41-4).
Se sugiere a los autores cumplir satisfactoriamente con los requisitos
de publicación.
El autor y el coautor recibirán dos ejemplares de la revista en la que
aparezca su artículo sin costo. Si desean más ejemplares o la elaboración
de separatas, deberán contactar al Editor para ordenarlas. El costo dependerá
del tamaño del artículo y el número de ejemplares.
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