correlación entre niveles séricos de pcr ultrasensible y riesgo ...

CORRELACIÓN ENTRE NIVELES SÉRICOS DE PCR ULTRASENSIBLE Y
RIESGO CARDIOVASCULAR EN UNA COHORTE DE MUJERES ADULTAS
Dr. Javier Alonso Galvis Chacón
Dra. Carmen Cecilia Gómez Flórez
Dra. Yadira Sepúlveda
UNIVERSIDAD DEL ROSARIO
FACULTAD DE MEDICINA
FUNDACION CARDIOINFANTIL
Bogotá Julio 2009

HOJA DE IDENTIFICACIÓN
Universidad: Colegio Mayor Universidad del Rosario
Título de la investigación: Correlación entre niveles séricos de PCR ultrasensible y riesgo
cardiovascular en una cohorte de mujeres adultas.
Instituciones participantes: Fundación Cardioinfantil; programa “salud integral para la mujer”
Tipo de investigación: Postgrado
Investigador Principal: Javier Alonso Galvis Chacón.
Investigadores asociados: Carmen Cecilia Gómez Flórez, Yadira Sepúlveda
Asesor clínico: Carmen Cecilia Gómez Flórez
Asesor Metodológico: Johnny Beltrán
Asesor estadístico: Héctor Restrepo.
1

“La Universidad del Rosario no se hace responsable de los conceptos emitidos por los
investigadores en su trabajo, solo velará por el rigor científico, metodológico y ético del mismo en
aras de la búsqueda de la verdad y la justicia”.
2

AGRADECIMIENTOS
Agradezco al laboratorio clínico de la Fundación Cardio-infantil representado en la Dra. Yadira
Sepúlveda por el aporte en recurso humano y logística para el procesamiento de las muestras.
Al mismo tiempo agradezco a Abbot Diagnostics por el aporte de reactivos para la investigación.
3

GUIA DE CONTENIDO
Página de identificación 1
Responsabilidad institucional 2
Agradecimientos 3
Resumen 5
Abstract 6
Lista de tablas y gráficas 7
Introducción 8
Marco teórico 8
4
Página
Justificación 21
Problema 22
Objetivos 23
Propósitos 24
Aspectos metodológicos 25
Materiales y métodos 27
Aspectos estadísticos 28
Aspectos éticos 29
Cronograma 30
Presupuesto 30
Resultados 31
Discusión 37
Conclusiones 39
Referencias 40
Anexos

Lista de tablas y gráficas
5
Página
Tabla 1 Datos estadísticos descriptivos 31
Tabla 2 Estadísticos descriptivos PCR y Riesgo 32
Tabla 3 Correlaciones PCR y Riesgo 32
Tabla 4 Riesgo y PCR por estrato 32
Tabla 5 Pruebas de Chi-cuadrado 33
Tabla 6 Medidas simétricas 33
Tabla 7 ANOVA 33
Tabla 8 Medidas de asociación 33
Figura 1 Correlación PCR y Riesgo 34
Figura 2 Correlación PCR y Colesterol total 34
Figura 3 Correlación PCR y LDL 35
Figura 4 Correlación PCR e índice de masa corporal 35

La PCR es el marcador de inflamación vascular más estudiado y validado hasta la
fecha. Los niveles de PCR ultrasensible pueden predecir el riesgo de enfermedad
cardiovascular.
En el programa “salud integral para la mujer” de la fundación cardio-infantil se
realizan estratificaciones de riesgo cardiovascular a mujeres adultas. Se midieron los
niveles de PCR en este grupo de pacientes entre Octubre del 2007 y Mayo del 2009 y
se evaluó la correlación entre la estratificación del riesgo cardiovascular por escala de
Framingham y niveles de PCR en esta población.
Objetivo: establecer el grado de correlación entre los niveles de PCR ultrasensible
y el grado de riesgo cardiovascular y otros factores de riesgo cardiovascular.
Resultados: Edad promedio 48 años (18 a 98 años). 62 pacientes hipertensas
(40,7%). 19 pacientes con cifras alteradas de glicemia en ayunas (12%). Hay un 83%
de la población estudiada con dislipidemia (127 pacientes). 78 pacientes con
sobrepeso u obesidad. El 87% de la población tiene al menos un factor de riesgo
presente.
Discusión y resultados: En la población estudiada existe una alta prevalencia de
factores de riesgo cardiovasculares, dentro de los cuales predomina los trastornos del
metabolismo de los lípidos. Sin embargo no hay correlación entre los niveles de PCR
ultrasensible y el riesgo cardiovascular según la escala de Framingham.
En la literatura médica publicada sobre PCR ultrasensible y su relación con el
riesgo cardiovascular los resultados son muy divergentes con los encontrados en este
estudio.
Términos MESH: C-reactive protein, atherosclerosis, coronary disease, Metabolic
Syndrome X
6

C- reactive protein is the most studied and validated vascular inflammation marker
until now. CRP levels can predict de risk of cardiovascular disease.
There is a program called “salud integral para la mujer” at fundación cardio-
infantil were women are assessed for cardiovascular risk.
We measure there the CRP levels between October 2007 and May 2009 and
assessed the correlation between the level of cardiovascular risk according to the
Framingham score and levels of CRP.
Objective: to establish the correlation between levels of CRP and the
cardiovascular risk score.
Results: mean age was 48 (18-98 years). 62 patients with high blood pressure
(40,7%). 19 patients with impaired fasting glucose levels (12%). There is 83% of the
patients with abnormalities in the lipid profile (127 patients). 78 patients had
overweight or obesity. The 87% of population has at least one cardiovascular risk
factor.
Discussion and conclusions: There is a high prevalence of cardiovascular risk
factor in this population, among which, abnormalities in the lipid profile is the most
frequent. Nevertheless, there is no correlation between PCR levels and cardiovascular
risk score according to the Framingham score.
The medical data available about CRP and the relationship with cardiovascular risk
is different from the results in this investigation.
MESH terms: C-reactive protein, atherosclerosis, coronary disease, Metabolic
Syndrome X
7

Introducción
La proteína C reactiva ultrasensible es el marcador de inflamación vascular más estudiado y
validado hasta la fecha. Es un reactante de fase aguda producido en el hígado y células de músculo
liso de las arterias coronarias en respuesta a estímulos inflamatorios. Los niveles de PCR
ultrasensible pueden predecir el riesgo de enfermedad cardiovascular. Las ventajas de este método
incluyen niveles séricos constantes durante el día, bajo costo y alta sensibilidad. La American Heart
Association recomienda medir niveles de PCR ultrasensible junto con perfil lipídico en hombres y
mujeres con riesgo intermedio de enfermedad coronaria y categorizarlos de bajo, intermedio y alto
riesgo según niveles mostrados.
En la fundación Cardioinfantil existe un programa llamado “salud integral para la mujer” donde se
realizan estratificaciones de riesgo cardiovascular a mujeres adultas y hasta el momento no se ha
incluido en este estudio la PCR. Se midieron los niveles de PCR en este grupo de pacientes entre
Octubre del 2007 y Mayo del 2009 y se evaluó la correlación entre la estratificación del riesgo
cardiovascular por escala de Framingham y niveles de PCR en esta población.
8

Marco teórico
Para desarrollar el marco teórico se realizó una búsqueda en PUBMED con los MESH: C-reactive
protein, aterosclerosis, coronary disease, metabolic syndrome X.
Se limitó la búsqueda a artículos en español e inglés, investigaciones realizadas en humanos mayores
de 18 años, publicadas en core clinical journals sin restricción de tiempo.
Numerosos estudios han demostrado la importancia de factores de riesgo cardiovascular como: edad
avanzada, diabetes mellitus, tabaquismo, historia familiar de enfermedad coronaria precoz, hipertensión
arterial y dislipidemia en la predicción del riesgo cardiovascular. El infarto agudo del miocardio se ha
relacionado en varias ocasiones con niveles lipídicos elevados en plasma, pero la evidencia muestra
que hasta en el 50% de los pacientes estos niveles se pueden encontrar bajo valores normales. 1 Sin
embargo, es necesaria la identificación de otros factores de riesgo adicionales para mejorar el manejo y
detección del riesgo cardiovascular y así beneficiar a la población con medidas preventivas más
eficaces.
La presencia de diversas sustancias en plasma puede emplearse en la actualidad, y mucho más en el
futuro, como marcadores de riesgo y de lesión vascular latente subclínica. Por consiguiente, su
conocimiento será imprescindible y su aplicación clínica obligada en la medicina cardiovascular de los
próximos años.
Reconociendo que el proceso inflamatorio juega un papel muy importante precipitando la cascada
de eventos desde la formación de la placa aterosclerótica hasta el infarto miocárdico, varios marcadores
inflamatorios plasmáticos se han propuesto como ayuda diagnostica de riesgo cardiovascular 2 . Uno de
9

los marcadores de principal utilidad es la Proteína C Reactiva (PCR), una proteína reactante de fase
aguda.
En un intento por mejorar la predicción del riesgo cardiovascular se ha enfocado interés en la PCR,
un marcador de inflamación que en varios estudios prospectivos epidemiológicos ha mostrado utilidad
en la predicción de incidencia de infarto agudo del miocardio, ataque cerebral agudo, enfermedad
arterial periférica y muerte súbita y en la predicción de la incidencia de recurrencia de isquemia o
muerte en pacientes que presentaron un evento cardiovascular.
Durante los últimos 10 años se ha acumulado un número significativo de experiencia que involucran
a células y a moléculas relacionadas con la respuesta inmunológica en el proceso de la lesión vascular
relacionada con la arteriosclerosis y la ateromatosis.
Al analizar marcadores inflamatorios ya conocidos se encuentra una estrecha relación con los
factores de riesgo clásico, por eso más que considerarlos "nuevos" factores de riesgo cuando hablamos
de estos marcadores celulares y humorales, a lo que nos estamos aproximando es a la explicación
fisiopatológica última del daño vascular de factores como la dislipidemia, hipertensión, tabaco, alcohol,
hormonas, factores dietéticos, sedentarismo, etc.
Proteína C Reactiva
Es una globulina clasificada como un miembro de la superfamilia de las pentraxinas con una masa
molecular de aproximadamente 118000 daltons compuesta de cinco subunidades polipeptídicas
globulares cíclicas idénticas no glicosiladas cada una con un peso de 23 kDa, organizadas
simétricamente alrededor de un poro central. La secuencia genómica de la PCR humana está ubicada en
el cromosoma 1, la subunidad precursora está compuesta por 206 aminoácidos al igual que una
secuencia señal de 18 amino ácidos 3
Las subunidades o promotores de la PCR están asociados por enlaces no covalentes en una
configuración anular con una simetría cíclica pentamérica. Cada promotor tiene un “pliegue de
lectina” compuestas por dos hojas beta.
10

Cada subunidad o promotor de la PCR tiene una fase de reconocimiento con sitios de unión de
fosfatidilcolina que consiste en dos iones de calcio coordinados. En esta nueva estructura, los dos
residuos claves que median la unión de la PCR con la fosfatidilcolina son Phe-66 y Glu-81. Phe-66
actúa en la interacción hidrófoba entre los grupos metilo de la fosfatidilcolina y el Glu-81 se encuentra
en el lado opuesto donde interactúa con los nitrógenos de colina cargados positivamente 4
La cara opuesta del pentámero es la cara efectora, donde el complemento C1q se une a los receptores
Fc gamma, una vez se han unido los ligandos, esto conlleva a la activación de la vía clásica del
complemento, la unión de C3 (molécula de adhesión principal del sistema de complemento) y el
complejo de ataque a la membrana C5-C9. La unión de la PCR también trae consigo la unión del factor
H y convertasas de C5.
La PCR no solo se une a los residuos de fosfatidilcolina, también se une a una gran variedad de
ligandos autólogos y extrínsecos. Los ligandos autólogos corresponden a lipoproteínas plasmáticas,
membranas celulares lesionadas, un gran número de fosfolípidos diferentes, ribonucleoproteínas y
células apoptoticas. Los ligandos extrínsecos son principalmente los glicanos, fosfolípidos, otros
constituyentes de los microorganismos, como la cápsula y otros elementos de las bacterias, hongos y
parasitos 5 .
La PCR fue la primera proteína de fase aguda descrita, fue descubierta por el laboratorio Tillet y
Francis durante el estudio de pacientes con infección por Streptoccocus pneumoniae. 6
Puede activar la vía clásica del complemento, estimular la fagocitosis y unirse a receptores de
inmunoglobulinas.
La PCR es producida principalmente en el hígado, normalmente está presente como un pequeño
constituyente de suero o plasma a niveles menores de 1mg/dl. Las concentraciones séricas aumentan
cerca de 5 mg/L en las primeras 6 horas y tiene su pico máximo en las 48 horas siguientes, estos
niveles se mantienen elevados durante varios días antes de retornar a lo normal. Lo anterior sugiere la
gran contribución que tiene la PCR en la defensa del huésped y en la respuesta inmune innata. 7
11

También es producida por las células de músculo liso de las arterias coronarias en respuesta a estímulos
inflamatorios 8 .
En general puede elevarse en plasma o suero en procesos infecciosos, condiciones inflamatorias
como: artritis reumatoide, enfermedad cardiovascular y enfermedad vascular periférica; cuando hay
inflamación aguda, infección o injuria de tejido se induce un marcado incremento en la síntesis
hepática, que puede elevar los niveles séricos hasta 100 veces o más dentro de las primeras 24-48 horas
y mantenerlos elevados durante varios días antes de retornar a lo normal.
Aunque su función in vivo durante la inflamación no ha sido precisada, hay considerable evidencia
que indica su papel en el reconocimiento y eliminación de patógenos extraños como también de
sustancias endógenas potencialmente tóxicas relacionadas con daño tisular.
Prueba de laboratorio
Se utilizó CRP ultra, que es una prueba de determinación inmunoturbimétrica cuantitativa de alta
sensibilidad de la proteína C-Reactiva en el suero y en el plasma. Es una prueba distribuida por Abbot
Diagnostics.
CRP ultra es un test inmunodiagnóstico de látex, desarrollado para medir de manera exacta y
reproducible los niveles de PCR en los líquidos biológicos. Se funda en la reacción de aglutinación
antígeno/anticuerpo entre la PCR presente en la muestra y el anticuerpo anti-PCR adsorbido sobre
partículas de poliestireno. La aglutinación es medida como incremento de la absorbancia (550.580nm),
proporcional a la cantidad de PCR presente en la muestra examinada. La facilidad de automatización
del método y la posibilidad de elegir entre dos distintos procedimientos (método estándar y método
ultrasensible) permiten el análisis de un intervalo analítico muy amplio
Valores de referencia: Suero-plasma ≤ 0.5 mg/dL
Límite de detección: la sensibilidad de la CPR ultra representa la concentración mínima de PCR que
puede distinguirse del patrón cero. Método ultrasensible 0.01mg/dL
12

Intervalo de medida: 0.01 -16 mg/dL. Las muestras cuyos resultados sean superiores al valor máximo
de linearidad, deben ser diluidos en forma manual o debe usar el protocolo de dilución automática On
Board.
Interferencia: No se observa ninguna interferencia por factor reumatoide

Al mismo tiempo, los linfocitos T, empiezan a producir citoquinas como el interferón-γ y
linfotoxinas como el factor de necrosis tumoral β (TNF- β) que estimulan a los macrófagos, células
endoteliales y células de músculo liso.
A medida que este proceso inflamatorio continua, los leucocitos activados y las células intrínsecas
arteriales liberan mediadores fibrinogénicos, que incluyen factores de crecimiento que promueven la
replicación de las células de músculo liso induciendo en ellas, la producción de una matriz extracelular
densa característica de las lesiones ateroscleroticas avanzadas.
Proteína C reactiva y arteriosclerosis
Actualmente se conoce que la arteriosclerosis; un proceso subyacente de la enfermedad
cardiovascular que incluye: enfermedad coronaria, infarto del miocardio, ataque cerebral agudo y
enfermedad arterial periférica es una entidad que incluye una inflamación crónica del endotelio
vascular, esto se ha evidenciado por la presencia de monocitos y macrófagos en el sitio de la ruptura de
la placa en autopsias de pacientes fallecidos por IM que sugiere que marcadores inflamatorios como la
PCR pueden reflejar el desarrollo y progresión de la aterosclerosis. 10
Disfunción endotelial:
En primer lugar, la LDL oxidada induce una alteración endotelial que consiste principalmente en la
interrupción en el proceso de producción de óxido nítrico (ON) y en la muerte apoptóica de las células
endoteliales, aumentando la adhesividad y la migración celular a través del endotelio facilitando la
aparición de "huecos" en la superficie interna vascular a causa de la apoptosis de las células
endoteliales. La adhesión de las plaquetas alrededor de la lesión endotelial libera el PDGF (factor de
crecimiento derivado de las plaquetas).
El endotelio disfuncionante induce aparición de moléculas de adhesión; primero se adhieren los
monocitos que pasan a través del endotelio mediados por la presencia de integrinas (VCAM-1, ICAM-
1, LFA-3). El endotelio produce además varias moléculas como la proteína quimiotáctica para
monocitos (MCP-1) que atrae más monocitos a la pared dañada, factor estimulante de colonia de
14

monocitos ( M- CSF) que los dota funcionalmente, y factor nuclear kappa B ( NF- KB) implicado en la
transcripción de un importante número de genes funcionales en el proceso inflamatorio.
Como consecuencia de la presencia subendotelial de monocitos convertidos en macrófagos y de
moléculas estimuladoras de la trancripción de genes implicados en la producción de sustancias
proinflamatorias, se producen potentes citoquinas en las paredes arteriales. Entre ellas está la
interleuquina I (IL-Ib) y el factor de necrosis tumoral (TNFa), que amplifican los fenómenos
inflamatorios locales, activando a otras células, como linfocitos T, que participan en la cascada
inflamatoria con otras interleuquinas como la IL-6.
El efecto conjunto es la estimulación de la respuesta inmune local y la manifestación de efectos a
distancia, como la producción de proteínas de fase aguda en el hígado entre ellas la PCR. El TNF-a, la
IL-6 y la IL-1b además son potentes inductoras de NF-KB, con lo que se produce un círculo de lesión
inflamatoria automantenida. Los marcadores de inflamación que se discuten con más intensidad en la
literatura son proteínas no relacionadas directamente con la lesión inflamatoria vascular. De hecho se
producen en el hígado como respuesta a las citoquinas y por ello son una respuesta inespecífica, ya que
cualquier proceso inflamatorio eleva estos marcadores. En patología cardiovascular se han encontrado
relaciones con la Proteína C reactiva (PCR), amiloide A en suero y fibrinógeno. Siendo la PCR la que
ofrece un mejor reflejo del proceso inflamatorio subyacente, ya que se correlaciona con otros
marcadores, como los niveles séricos de ICAM-I, IL-6, Fibrinógeno, Activador tisular del
plasminógeno, inhibidor del activador del plasminógeno, y factor VII. Además, recientemente se ha
encontrado que puede desempeñar un papel en la fagocitosis de la LDL por el macrófago para formar
células espumosas, a través de la opsonización de la partícula de la Lipoproteína. 11
Aplicaciones clínicas de la PCR en prevención cardiovascular
La inflamación juega un papel muy importante en aterotrombosis por lo tanto la medición de
marcadores inflamatorios como la PCR se ha instaurado como nuevo método para detectar individuos
con alto riesgo de ruptura de la placa. En prevención primaria, la utilidad de la PCR ha sido apoyada en
varios estudios prospectivos epidemiológicos realizados entre individuos sin historia previa de
enfermedad cardiovascular a quienes se les midió PCR y se encontró que este fue un predictor fuerte de
15

futuros eventos cardiovasculares. Este valor predictivo ha mostrado ser independiente de la edad,
estado de fumador, obesidad, hipertensión, historia familiar y diabetes. 12
Además se ha encontrado que la PCR aporta información pronóstica en cada uno de los niveles de
riesgo cardiovascular según la escala de framingham. Usando pruebas de alta sensibilidad; niveles de
PCR de 3mg/L corresponden respectivamente a los niveles de riesgo cardiovascular
moderado, alto y muy alto. El valor predictivo de la PCR se incrementa considerablemente cuando es
evaluada conjuntamente con el estudio de los lípidos. Comparando pacientes con valores de Colesterol
total y PCR se demostró que el efecto conjunto de estos dos marcadores es mayor que el dado por cada
uno individualmente, por lo tanto esta prueba debe ser considerada como adicional a la evaluación del
perfil lipídico para la clasificación del riesgo cardiovascular. Así por ejemplo individuos con LDL
mayor de 130 y con PCR mayor de 3mg/L representarían un grupo de muy alto riesgo cardiovascular
usualmente no detectado en la práctica clínica. 13
La aplicación de la Proteína C Reactiva de Alta Sensibilidad como una herramienta útil para el
manejo del riesgo, requiere el conocimiento de la distribución de este marcador en la población
general, sus características clínicas y la magnitud del riesgo de futuros eventos coronarios que pueden
esperarse según los niveles séricos de esta proteína.
El riesgo cardiovascular se estima a través del espectro basado en quintiles de los niveles de Proteína
C Reactiva de la población general encontrando que por cada incremento en un quintil de PCR, el
riesgo relativo para eventos cardiovasculares se incrementa en un 26% para hombres y en un 33% para
mujeres. Es importante anotar que esta estratificación es ajustada para la edad, estado de fumador,
historia familiar de evento agudo coronario precoz, diabetes, hipertensión, dislipidemia, nivel de
ejercicio e índice de masa corporal.
La utilización de los quintiles se hizo basada en la distribución de la PCR en la población general
donde los niveles promedio fueron 0.16 mg/L. El nivel de riesgo cardiovascular para los quintiles desde
el más bajo hasta el más alto tuvieron los siguientes rangos de niveles de PCR: 0.01- 0.069 ; 0.7- 0.11;
0.12- 0.19; 0.20- 0.38 y > 0.38. Como la estimación del riesgo parece ser lineal a través del espectro de
inflamación, esta secuencia de quintiles puede representar en términos clínicos individuos con bajo,
16

medio, moderado, alto y muy alto riesgo relativo cardiovascular. Vale la pena anotar que la PCR ha
sido comparada directamente con otros marcadores de riesgo como la homocisteína y la lipoproteína
(a), encontrando una mayor predicción del riesgo asociado con niveles de PCR de alta sensibilidad.
En el síndrome metabólico la PCR juega un papel importante ya que refleja la severidad del mismo al
correlacionarse con la sensibilidad a la insulina, la disfunción endotelial y deterioro de la fibrinolisis,
todos estos, factores asociados con esta entidad. Además varios estudios prospectivos epidemiológicos
demostraron que los niveles de PCR adicionalmente predicen la incidencia de DM2. 14
A pesar de que existen otros marcadores inflamatorios que se elevan con el riesgo vascular como la
interleuquina 6 y moléculas de adhesión intercelular, sus mediciones son muy sofisticadas y no son de
utilidad clínica. La PCR por ser altamente estable permite que sus mediciones puedan realizarse en
forma aguda en plasma fresco y congelado sin requerimientos de procedimientos de recolección
especial; su vida media en plasma es de 18 a 20 horas.
Varios factores de riesgo parecen modular la respuesta inflamatoria y afectar las concentraciones de
PCR. La obesidad por ejemplo está directamente asociada con un incremento de la PCR ya que la
interleuquina 6, un estimulante primario de la síntesis hepática de PCR, es secretada por el tejido
adiposo. El tabaquismo también ha demostrado relación con aumento de los niveles de marcadores
inflamatorios. En los pacientes diabéticos se ha encontrado también niveles elevados de PCR, recientes
evidencias indican que el endotelio estimulado por la hiperglicemia puede producir interleuquina 6
aumentando los niveles de PCR séricos. La elevación de la presión sanguínea promueve expresiones
endoteliales de citoquinas y activación inflamatoria, lo que sugiere que un mejor control en la
hipertensión arterial y la diabetes atenuarían la contribución de la respuesta inflamatoria al riesgo
cardiovascular global. Finalmente el ejercicio ha demostrado tener efectos benéficos en términos de
reducción de la concentración de varios marcadores inflamatorios. Tenemos entonces que en
prevención primaria la PCR es un predictor independiente de futuros eventos cardiovasculares, que
agrega información pronóstica al estudio de lípidos, al síndrome metabólico y a la escala de riesgo de
framingham.
Para el manejo global del riesgo la PCR es usada en conjunto con el colesterol. Individuos con LDL
mayor de 160 y niveles de PCR elevados requieren intervención terapéutica agresiva. Pacientes con
17

LDL entre 130-160 mg/dl y PCR elevada indica una elevación global del riesgo y deben seguirse al
máximo las guías de tratamiento del consenso para lípidos.
Para individuos con LDL menor de 130mg/dl, una PCR elevada implica sustancialmente un riesgo
más alto que el que predice el LDL solo por lo tanto en este caso deben hacer cambios en el estilo de
vida. Pacientes con LDL bajo y PCR alta tienen riesgo elevado de tener síndrome metabólico y se les
debe medir glicemia en ayunas. Algunos estudios aleatorizados sugieren que estos pacientes deben ser
tratados con estatinas. En prevención secundaria la utilidad potencial de la PCR es menos certera ya
que desde el principio se debe instituir una terapia agresiva y la evaluación sola del LDL es un método
excelente para el manejo de la eficacia del tratamiento con estatinas. En el caso de un evento agudo
coronario y angina inestable el papel de la PCR es rápidamente implicado ya que predice mortalidad
temprana y tardía en isquemia aguda y agrega valor predictivo a la troponina. El uso más previsible de
la PCR en urgencias es probablemente en aquellos pacientes con dolor torácico con niveles de
troponina negativos. Una PCR elevada en este caso está asociada con un incremento del riesgo a corto
y largo plazo y exige modalidades adicionales de evaluación.
18
15 16

Justificación
Se ha demostrado diferencia estadística entre los niveles séricos de PCR entre hombres y mujeres.
Los estudios poblacionales para determinar niveles basales de PCR hasta el momento no han incluido
muestras de pacientes que sean comparables con nuestra población ya que se han demostrado
diferencias también de niveles de PCR en raza. En Colombia no hay estudios poblacionales que
muestren tanto la distribución de los niveles de PCR en mujeres como la relación de estos con el riesgo
cardiovascular medido según la escala de Framingham. Los beneficios de conocer estos niveles de PCR
serían poder tomar decisiones sobre la agresividad de la terapia farmacológica encaminada a disminuir
el colesterol LDL y la detección temprana de pacientes de riesgo alto para medir el impacto de las
intervenciones en el estilo de vida y de la terapia farmacológica.
Actualmente en el programa de salud integral para la mujer se realiza de manera rutinaria la
medición del riesgo cardiovascular y según este resultado se aconseja al paciente sobre la modificación
del estilo de vida; pero no existe una manera objetivizar el impacto de esta terapia en el paciente. La
disminución de los niveles de PCR demuestran una correlación directa con la disminución del proceso
inflamatorio que conlleva a la aterosclerosis y por consiguiente la disminución del riesgo de aparición
de eventos cardiovasculares.
19

Problema
La enfermedad arterioesclerotica es una pandemia actualmente, se manifiesta como infarto agudo del
miocardio, angina y enfermedad cerebro vascular entre otras; ocupa el primer lugar de mortalidad a
nivel mundial, elevando los costos en atención en salud convirtiéndose en una carga importante para
los sistemas de salud de todos los países.
Haciendo una estratificación del riesgo cardiovascular temprana nos permite adoptar estrategias
terapéuticas para la prevención primaria de eventos cardiovasculares. Al medir los niveles de PCR
podemos objetivizar aún más este riesgo y cambiar nuestra aproximación terapéutica en paciente que
no han sufrido eventos cardiovasculares.
Se ha descrito que los niveles poblacionales de PCR tienen una diferencia estadísticamente
significativa entre los hombres y las mujeres y entre razas (asiáticos, negros, blancos). Esta diferencia
impactaría la decisión de estratificar un paciente en un grupo de riesgo dado, ya que la diferencias entre
los estratos de riesgo son relativamente pequeñas y por consiguiente nuestra decisión sobre que
estrategia terapéutica tomar.
Al realizar este trabajo obtendríamos los primeros resultados en el país sobre niveles de PCR en
mujeres y su relación, no solo con el riesgo cardiovascular sino con la presencia de síndrome
metabólico.
20

Objetivo general:
Objetivos
Establecer el grado de correlación entre los niveles de PCR ultrasensible y el riesgo cardiovascular,
en mujeres mayores de 18 años que asisten a consulta en el programa “Unidad de salud integral de la
mujer”.
Objetivos específicos:
• Definir el comportamiento de la distribución de los niveles de PCR en la población de
estudio
• Identificar los puntos de corte de niveles de PCR ultrasensible, para la estratificación de
riesgo cardiovascular en la población de estudio.
• Establecer el grado de correlación entre los niveles de PCR y el valor de riesgo
cardiovascular según la escala de Framingham.
• Evaluar la existencia de correlación entre niveles de PCR y presencia de síndrome
metabólico.
21

Propósito
Con esta investigación se pretender: establecer los niveles de CPR en una población de mujeres
colombianas y evaluar su correlación con el riesgo calculado de Framingham y la presencia de
síndrome metabólico.
Servirá además como evidencia local para implantar esta prueba de laboratorio como método
rutinario para la estratificación del riesgo cardiovascular y la toma de decisiones terapéuticas.
Pregunta de investigación:
En las pacientes que consulten entre Octubre/07 y Mayo/09 al programa de salud integral para la
mujer en la Fundación Cardio-Infantil, se correlacionan los niveles de PCR y el riesgo cardiovascular?
Hipótesis:
Los niveles de PCR ultrasensible se correlacionan positivamente con el riesgo cardiovascular.
22

Metodología
Tipo de estudio: El estudio fue de tipo observacional, prospectivo, analítico de correlación.
Población de estudio: La población de referencia fueron todas las mujeres que consultaron
voluntariamente al programa de salud integral para la mujer ubicado en el edificio Fundadores de La
Función CardioInfantil en Bogotá-Colombia.
Muestra: Para evaluar la correlación entre el puntaje Framingham y valores de PCR ultrasensible,
asumiendo una correlación positiva de débil a moderada (referencia), a los datos de V Pearson 0.3, con
intervalo de confianza de 95 (±0.1), nivel de confiabilidad de 95% se necesitaron 384 observaciones,
Alternativamente, se desea saber si por estrato de riesgo (bajo, intermedio o alto) hay diferencias
estadísticamente significativas en promedios de PCR ultrasensible. Asumiendo un error tipo I de 0.05,
un error tipo 2 de 0.20, media en el grupo de bajo riesgo de 0,5, media en el grupo de moderado riesgo
de 2, con tasa de asignación igual en los tres grupos con desviación estándar de 4 se requieren como
mínimo 56 pacientes por grupo de riesgo a 1 cola.
Criterios de inclusión:
Pacientes de sexo femenino que consulten entre Octubre del 2007 y Septiembre del 2008 al
programa de clínica de la mujer en la FCI.
Criterios de exclusión
Pacientes con cáncer, presencia de enfermedades inflamatorias de base, presencia de infección en el
momento de la toma de la muestra de sangre.
23

Variables
Se midieron las variables necesarias para calcular el riesgo cardiovascular a 10 años según la escala
de Framingham 16 como son: edad, colesterol total, estado de fumador, colesterol HDL, presión arterial
sistólica. Además se midieron los niveles de glucosa en ayunas, niveles de triglicéridos, colesterol
LDL, medición de la circunferencia abdominal y los niveles de PCR ultrasensible.
VARIABLE
INDICADOR
24
ESCALA DE
MEDICION
Edad Años cumplidos Cuantitativa discreta
Colesterol total Nivel de colesterol total en mg/dl Cuantitativa discreta
Estado de fumador Si/No Cualitativa nominal
Colesterol LDL Niveles de LDL en mg/dl Cuantitativa discreta
Colesterol HDL Niveles de HDL en mg/dl Cuantitativa discreta
Presión arterial sistólica Valor de PAS en mmHg Cuantitativa discreta
Glicemia Niveles de glicemia en mg/dl Cuantitativa discreta
Triglicéridos Niveles de triglicéridos en mg/dl Cuantitativa discreta
Perímetro abdominal Medida en cm de perímetro en la cintura Cuantitativa discreta
Niveles de PCR
Riesgo Cardiovascular
Niveles de PCR
Probabilidad de evento coronario a 10%
Cuantitativa discreta
Cuantitativa discreta
El cálculo del riesgo cardiovascular según la fórmula de Framingham; (L_Chol 50.048263 x edad -
0.65945 (si colesterol

Mensualmente, enfermería envió por correo electrónico una base de datos con los datos de los
pacientes en formato Excel y se consolidaban en una base de datos única.
25

Materiales y Métodos
Inicialmente, el programa de salud integral para la mujer ofrece un servicio de chequeo preventivo a
mujeres mayores de edad. Este servicio consiste en una consulta con enfermería y con un medico
internista en la cual se toman los datos de identificación, medición de parámetros biofísicos,
recolección de información como antecedentes personales de importancia y examen clínico. Luego a la
paciente se le direcciona al laboratorio clínico para toma de muestra de colesterol total, HDL, LDL,
triglicéridos, glicemia en ayunas entre otros.
Durante la consulta de valoración en el programa de salud integral para la mujer todas la anteriores
variables fueron recogidas de manera rutinaria y almacenadas en una base de datos en Excel.
Luego se procesaron los niveles de PCR en la misma muestra en que se midieron los otros
parámetros, el resultado se entregó junto con los otros laboratorios pero en otros casos, por razones
logísticas de aprovechamiento de reactivos para la prueba de PCR se congeló la muestra y se procesó
en conjunto con otras muestras y se reportó días después. En este caso el laboratorio reportó este
resultado con el nombre, fecha y número de historia clínica, datos con los cuales se podrán completar la
recolección de datos junto con los almacenados en la base de datos del programa de salud integral para
la mujer.
26

Aspectos estadísticos
Se realizó una descripción de las variables teniendo en cuenta el tipo de variable, calculando los
porcentajes de las variables cualitativas y para las variables cuantitativas se determinará los promedios
varianzas y desviaciones estándar y sus correspondientes intervalos de confianza.
Se realizó posteriormente análisis bivariados en los que previa determinación del supuesto de
normalidad con la prueba de Kolmogorov-Smirnov, se realizó un análisis de varianzas y comparaciones
de promedios mediante una prueba de t de student o Anova de acuerdo a la conveniencia.
Las comparaciones de variables de tipo cuantitativo se calcularon los respectivos coeficientes de
correlación.
Para todos los análisis se determinaron la significancia estadística y los intervalos de confianza.
27

Aspectos éticos
Esta investigación tendrá en cuenta los siguientes aspectos éticos:
• Se velará por proteger la identidad del individuo
• Debido a que en la investigación se encuentra implícito una toma única de muestra de
sangre por punción venosa en adultos con buen estado de salud podría clasificarse como
investigación con riesgo mínimo.
• Además de los riesgos implícitos en la punción venosa como dolor, hematoma, infección
del sitio de punción, no se ha identificado otros riesgos.
• La presente investigación fue puesta a consideración del comité de ética en investigación
de la Fundación Cardio-Infantil y según Acta No 159 del 18 de Septiembre del 2007 y fue
aprobada.
• A los sujetos de estudio no se les cobró dinero por el procesamiento de la PCR
• Con los resultados de PCR no se tomarán decisiones terapéuticas en los sujetos de
estudio
28

Cronograma
Septiembre 2007: Presentación al comité de ética de la Fundación CardioInfantil
Septiembre 2007: Inicio de recolección de muestras para medición de PCR.
Septiembre 2007- Mayo 2009 recolección de muestras y tabulación de datos
Mayo 2009: Análisis estadístico
Mayo 2009: Presentación de resultados
29

Presupuesto
Para llevar a cabo el procesamiento de las muestras, la recolección y análisis de los datos se ha
estimado inicialmente un presupuesto de 6,144,000 de pesos, de los cuales el laboratorio clínico de la
fundación cardioinfantil asumirá los gastos de procesamiento de las muestras estimado en 4,608,000 y
para los restantes 1,536,000 correspondientes al costo del reactivo, hay propuestas y acuerdo verbales
del laboratorio productor de la prueba para financiar los costos de los reactivos.
30

Resultados
Hasta el 4 de Mayo del 2009 se incluyeron datos de 152 pacientes las cuales firmaron el
consentimiento informado. De las 384 observaciones programadas para tener un poder apropiados sólo
se realizaron 152; en el momento de elaboración del protocolo del estudio había un volumen de 5
pacientes diarios , no se alcanzó el número de muestra necesario debido a que el volumen de consultas
esperadas disminuyó 10 veces menos, explicado probablemente por la disminución en la inversión en
publicidad del programa “Salud Integral para la mujer” debido a redireccionamiento de recursos hacia
el programa de chequeo ejecutivo, del cual, por protocolo no era posible tomar pacientes.
El promedio de edad fue de 48 años con rango de 18 a 98 años. A 62 paciente se les encontró cifras
tensionales elevadas correspondiente al 40,7% de la población estudiada. En 19 pacientes se obtuvo
cifras alteradas de glicemia en ayunas correspondiente con el 12% de la población. Tomando en cuenta
cualquier alteración en el perfil lipídico dado por colesterol total mayor a 200 mg/dl, LDL mayor a 130
mg/dl ó HDL menor a 40 mg/dl hay un 83% de la población estudiada con algún grado de dislipidemia
correspondiente a 127 pacientes. 78 pacientes están por encima de un índice de masa corporal mayor de
25 lo que las cataloga como con sobrepeso u obesidad. El 87% de la población tiene por lo menos un
factor de riesgo presente, 26 % dos factores de riesgo, y el 33% tres o más factores de riesgo
cardiovascular presente. En la tabla 1 se encuentra los datos estadísticos descriptivos, de los cuales se
resalta datos muy polarizados por datos pocos pacientes, sin embargo las medias muestran que a pesar
de estos valores aislados, la población en general tenía datos usuales extrapolables a la población
general. En la tabla 2 están los datos del consolidado de riesgo cardiovascular que en general muestra
un predominio de riesgo bajo-intermedio con datos de PCR en límite superior de riesgo bajo.
31

EDAD
Frecuencia Cardiaca
Presión arterial sistolica
Presión arterial diastólica
Colesterol Total
HDL
LDL
Trigliceridos
Glicemia
Peso
Talla
IMC
PCR
N válido (según lista)
Tabla 2. Estadísticos descriptivos PCR y riesgo
PCR
Riesgo
Tabla 1. Estadísticos descriptivos
N Mínimo Máximo Media Desv. típ.
152 18 98 48.87 14.707
152 53 132 79.76 13.547
152 87 208 125.77 22.593
152 47 117 70.81 11.327
152 113 402 217.96 47.315
152 26 84 46.02 10.303
152 52 311 135.55 39.906
152 39 1203 144.22 114.463
152 34 364 100.27 38.333
152 45.00 105.60 64.0301 11.01358
152 1.44 1.73 1.5688 .06124
152 16.73 43.95 26.0666 4.68621
152 .00 8.67 .5203 1.08944
Media Desviación típica N
.5203 1.08944 152
4.1425 5.27665 152
En la tabla 3 podemos observar que se encuentra una muy débil correlación positiva entre los niveles
de PCR y el riesgo cardiovascular calculado para las pacientes (correlación de Pearson 0.209 con
significancia estadística de 0,01), sin embargo al realizar las medidas simétricas, ANOVA y chi
cuadrado la posibilidad de que éste hallazgo sea debido al azar es más alta de los permitido.
En las figuras siguientes se observa las tendencias entre la relación ente PCR y riesgo
cardiovascular, colesterol total, LDL e índice de masa corporal(componentes del síndrome metabolico)
que, aunque a niveles bajos se insinúa algo de tendencia a la correlación, debido a datos extremos no
permite observar ni concluir que hay tendencia clara a correlación.
152
32

Se estratificaron los niveles de riesgo cardiovascular y los comparamos con los niveles de PCR
estratificados como baja, media y alta, mostrados en las tablas con las medidas de asociación utilizadas.
Como hallazgo importante cabe anotar que el 89,5% de la población tenía niveles de PCR menor de 1 y
un bajo porcentaje (6,6% y 3,9%) en los niveles intermedio y altos. El 51% de las pacientes se encontró
en nivel de riesgo cardiovascular bajo.
Debido el tamaño de muestra alcanzada no es posible establecer puntos de corte para la
estratificación de riesgo cardiovascular en esta población.
En la prueba de Chi-cuadrado confirmamos nuevamente que no existe correlación entre el valor de
PCR y el grado de riesgo cardiovascular y el ANOVA nos permite corroborar este hallazgo cuando
hacemos el análisis intergrupos e intragrupos de riesgo.
RIESGO
Total
PCR
MENOR DE 1
ENTRE 1 Y 10
MAYOR 10
Riesgo
Tabla 3. Correlaciones entre PCR y Riesgo
Correlación de Pearson
Sig. (bilateral)
N
Correlación de Pearson
Sig. (bilateral)
N
**.
La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
Tabla 4 Riesgo Vs PCR por estrato
Recuento
% del total
Recuento
% del total
Recuento
% del total
Recuento
% del total
MENOR 1 ENTRE 1 Y 3 MAYOR DE 3
33
PCR Riesgo
PCR
1 .209**
.010
152 152
.209** 1
.010
152 152
Total
70 6 2 78
46.1% 3.9% 1.3% 51.3%
48 2 2 52
31.6% 1.3% 1.3% 34.2%
18 2 2 22
11.8% 1.3% 1.3% 14.5%
136 10 6 152
89.5% 6.6% 3.9% 100.0%

Intervalo por intervalo
Ordinal por ordinal
N de casos válidos
RIESGO * PCR
Inter-grupos
Intra-grupos
Total
R de Pearson
a. Asumiendo la hipótesis alternativa.
Correlación de Spearman
b. Empleando el error típico asintótico basado en la hipótesis nula.
c. Basada en la aproximación normal.
Chi-cuadrado de Pearson
Razón de verosimilitudes
Asociación lineal por lineal
N de casos válidos
(Combinadas)
RIESGO * PCR
Tabla 5. Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl
Tabla 6. Medidas simétricas
Valor Error típ. asint. a
Tabla 7. ANOVA
Suma de
cuadrados gl
Tabla 8 Medidas de asociación
34
2.994
a
.083 .092 1.020 .309 c
.046 .089 .559 .577 c
152
.851 2 .425 .807 .448
78.518 149 .527
79.368 151
Eta Eta cuadrado
.104 .011
4 .559
2.725 4 .605
1.040 1 .308
152
Sig. asintótica
(bilateral)
a.
5 casillas (55.6%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada
es 87.
T aproximada b
Sig. aproximada
Media
cuadrática F Sig.

PCR
PCR
8.00
6.00
4.00
2.00
0.00
8.00
6.00
4.00
2.00
0.00
0.00 1.00 3.00 5.00 7.00 10.00 15.00 17.00 21.00
0.80 2.00 4.00 6.00 8.00 11.00 16.00 20.00 24.00
200 300 400
Colesterol total
Figura 2 Correlación PCR y Colesterol total
35
Riesgo
Figura 1 Correlacion PCR y riesgo

PCR
8.00
6.00
4.00
2.00
0.00
PCR
8.00
6.00
4.00
2.00
0.00
100 200 300
20.00 30.00 40.00
36
LDL
IMC
Figura 4 Correlación PCR e índice de masa corporal
Figura 3 Correlación PCR y LDL

Discusión
En este estudio se evaluó la presencia de factores de riesgo en una población de mujeres que
voluntariamente consultaron al programa de salud integral para la mujer en la fundación cardio-infantil.
Es de anotar que este grupo de pacientes son paciente cuya consulta en la gran mayoría de los casos
fue inducida por campañas de publicidad del programa salud integral para la mujer y en pocos casos en
verdad la paciente consultó motivada por querer conocer su riesgo cardiovacular. Esto conlleva a que el
grupo de pacientes era relativamente joven, pero a pesar de esto una gran proporción de ellas tenía, por
lo menos, un factor de riesgo cardiovascular.
Los niveles de PCR y riesgo cardiovascular en este estudio mostraron una correlación muy débil
(correlación de Pearson 0.209 con significancia estadística de 0,01) pero al realizar las medidas
simétricas, ANOVA y chi cuadrado no se alcanzó un nivel de significancia estadística aceptable.
En la literatura revisada es clara la asociación de los niveles de PCR ultrasensible y el riesgo
cardiovascular calculado a través de la escala de Framingham, sin embargo en el presente estudio no
encontramos claridad en dicha asociacion. Sin embargo, estamos consientes que el tamaño de muestra
alcanzado no permite llegar a dicha conclusión
Aunque es de notar que el mayor porcentaje de mujeres categorizadas como de bajo riesgo, tienen
niveles bajos de PCR, sin poder afirmar esto ya que no hay significancia estadística.
37

Para estudios similares futuros es necesario en realidad tomar una población de referencia en la cual
se esté haciendo prevención secundaria para así poder identificar un mayor número de pacientes con
alto riesgo cardiovascular y así poder compararlas con los datos obtenidos de pacientes con bajo riesgo.
Es llamativo como estos resultados van en oposición a lo reportado en la literatura actual sobre
medición de PCR y su utilidad para tomar decisiones con respecto al inicio de estatina en pacientes con
riesgo moderado.
38

Conclusiones
En la población estudiada existe una alta prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares, dentro
de los cuales predomina los trastornos del metabolismo de los lípidos. Sin embargo, aunque débil, no
hay correlación estadísticamente significatava entre los niveles de PCR ultrasensible y el riesgo
cardiovascular según la escala de Framingham (correlación 0,209 significancia 0,1).
Tampoco hay correlación entre los niveles de HDL, LDL, índice de masa corporal con los niveles de
PCR ultrasensible Figura 2, 3 y 4.
En la literatura médica publicada sobre PCR ultrasensible y su relación con el riesgo cardiovascular
los resultados son muy divergentes con los encontrados en este estudio. En todos los reportes describen
una asociación positiva y proporcional entre las variables estudiadas sin embargo las cohortes
estudiadas han pertenecido a grupos de pacientes diseñados para tal fin.
Una posible causa por lo cual no se encontró correlación es que en la población estudiada la
prevalencia de eventos coronarios previos es muy baja y para establecer esta correlación es necesario
hacer estudios poblacionales con tamaños de muestras más grandes.
En la actualidad la AHA, basada en evidencia grado IIB, recomienda medir rutinariamente PCR en
pacientes con riesgo cardiovascular moderado o alto.
39

Referencias
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