Evolución Histórica de la Salud Pública - Recinto de Ciencias Médicas

Evolución Histórica de la Salud Pública agosto, 2010 Revisada
José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG, FABM
2010 Todos los derechos reservados
Evolución Histórica
de la Salud Pública
José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG, FABM
Catedrático y Coordinador
Programa de Salud de la Madre y el/la Niño/a
Escuela Graduada de Salud Pública
RCM, UPR
Agosto 2011
Objetivos
Reconocer los eventos ocurridos en diferentes
épocas que originaron la definición, y la adopción
o aplicación de medidas de salud pública.
Describir la evolución de las creencias y
conceptos sobre salud y enfermedad.
Analizar las implicaciones de circunstancias
históricas y filosóficas en el desarrollo de la salud
pública
Identificar los orígenes de las disciplinas de la
salud pública moderna.
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Introducción
Definiciones de salud
Diego Gracia – U. Complutense
La capacidad de llevar a cabo el proyecto de vida que uno/a se
marca
Organización Mundial de la Salud (OMS)
Estado de bienestar físico, mental y social, y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades
DRAE –
Del lat. Salus, -utis. Estado en que el ser orgánico ejerce
normalmente todas sus funciones.
Stokes, Noren, Shindell
Integridad anatómica, sentimiento de bienestar, libertad de la
amenaza de enfermedad y muerte prematura, habilidad de llevar a
cabo roles valiosos, y la habilidad de manejar tensiones físicas,
biológicas y sociales
Definiciones de salud pública
La combinación de ciencias, técnicas y creencias
dirigidas al mantenimiento y mejoría de la salud
de las personas a través de las acciones
colectivas y sociales. Es una institución social,
una disciplina y una práctica.
Winslow – 1920 - La ciencia y el arte de prevenir
la enfermedad, prolongar la vida y promover la
salud mediante el esfuerzo organizado de la
sociedad.
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Introducción
Homo sapiens – África – hace 200,000
años – llegó a América entre 30,000 a
5,000 años antes de NE
Su historia es en gran medida su lucha con
el medio ambiente y el efecto de éste sobre
la salud
Introducción
La enfermedad ha tumbado civilizaciones y
contribuido a preservar otras
Puerto Rico y Lord Cumberland – 1598
Relación del viaje de Sir George Clifford, tercer
conde de Cumberland, escrita por el reverendo
John Layfield, capellán de la expedición:
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Introducción
“La enfermedad era una diarrea, que a los pocos
días se convertía en un flujo de sangre … unos
pocos días antes de la muerte los brazos y
piernas del enfermo se ponían
extraordinariamente fríos … hacía 60, 80 y 100
evacuaciones en un solo día … esto fue lo que
hizo a Su Excelencia abandonar esta isla. Pues,
aunque a principios de julio no había más de 200
muertos, había el doble de este número de
enfermos, y sin esperanzas de que recobraran la
salud.”
Introducción
Hoy: 5 millones de niños mueren al año por
enfermedades respiratorias y diarreas. Efecto
devastador en el progreso de la humanidad.
Más de 1 millón de estos podrían salvarse anualmente
mediante la lactancia y el amamantamiento. Pero la
industria de las leches artificiales interfiere con esta
estrategia ideal de promoción de la salud y prevención
de enfermedades.
Mueren mas ciudadanos de EEUU todos los años a
consecuencia de fumar tabaco, que los que han muerto
en todas sus guerras desde 1776.
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Evolución de las creencias y conceptos
de salud-enfermedad
Concepto mágico-religioso
Dominante en la época prehistórica
Nivel de conocimientos limitado
IMPORTANTE: Todavía persiste y tiene efecto
en el comportamiento de salud de la gente.
Evolución de las creencias y conceptos
de salud-enfermedad
Concepto naturalista-ecológico
Los griegos clásicos – interrelación entre las personas y el
medio ambiente
Desarrollado por los romanos – se mantuvo a lo largo del
tiempo
Las relaciones individuo-ambiente son responsables de buena
parte del resultado en salud.
Hipócrates (460-377 aNE) – “Aires, aguas y lugares”.
Actitud racional, científica, las enfermedades como fenómenos
naturales. La enfermedad es un proceso natural que puede ser
estudiado y comprendido. El cuerpo humano tiene un poder
curativo propio.
Claudio Galeno – siglo I de NE - “Primum non nocere” – (Lo
primero es no hacer daño)
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Aires, Aguas y Lugares
“Al arribar a un pueblo que le es desconocido, el médico
deberá examinar la posición del mismo con respecto a
los vientos… a dónde tienen que ir las personas a
buscar agua, si usan aguas pantanosas, suaves… o si
son salobres y ásperas…, si el suelo es llano y seco o
boscoso y de aguas abundantes…, el modo de vida que
les place a sus habitantes, si son grandes bebedores y
comen en exceso y se mantienen inactivos, o si son
atléticos, industriosos y se alimentan bien, bebiendo
poco.”
Evolución de las creencias y conceptos
de salud-enfermedad
Concepto teocéntrico
Reactivación del concepto mágico-religioso
La edad media – las grandes epidemias
La gravedad de la situación, y el control de la Iglesia
sobre la vida social la religión como medio para
sobrevivir las crisis
Invasiones bárbaras
Desintegración del estado
Pérdida de los conceptos técnicos y científicos de épocas
anteriores
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Evolución de las creencias y conceptos
de salud-enfermedad
Concepto antropocéntrico (centrado en el
ser humano)
El Renacimiento – siglo XVI – aun no ha
concluido
Notable avance en el conocimiento y
descubrimientos
Humanismo
Fortalece avances anteriores
Establece las bases sólidas de lo que será la
salud pública
Evolución de las creencias y conceptos
de salud-enfermedad
El método científico
Investigación de la evidencia que contradice a
las autoridades o a los sistemas filosóficos, de
manera organizada, veraz y reproducible, que
incluya sujetos o experimentos de comparación,
reconozca la variabilidad inherente a toda
medida, y desarrolle conclusiones lógicas sin ir
más allá de los datos recogidos.
Ej. Galileo y su teoría heliocéntrica – 1610 – condenado por
la Inquisición en 1615 y reivindicado por el Vaticano en el
siglo XX
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Evolución de las creencias y conceptos
de salud-enfermedad
Concepto integral
Época moderna
Identificación de agentes causales
Estudio de la influencia del ambiente
Atención a las características políticas,
económicas, de bienestar social, estilos de vida
de las poblaciones, educación y acceso al
sistema de servicios de salud
Dominante a partir de Alma Ata (1978)
Evolución de los conceptos de
prevención
China
emperador Huang – (2,697 – 2,597 aNE) – “No hay que
tratar al enfermo, es mejor instruirle para que no enferme”
Antiguo Testamento
Levítico – 1er. Código de Higiene
Un día de descanso a la semana
La higiene de la maternidad
Protección a aguas y alimentos
Saneamiento de las viviendas
Disposición de excretas y basuras
Aislamiento de los leprosos
El uso del texto sagrado para hacer salud pública
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Evolución de los conceptos de
prevención
Cultura griega
Lo principal: el cuidado del cuerpo
Asclepíades (sacerdotes) eran los responsables
de cuidar la salud del pueblo
Edad media
Judíos y árabes tienen el liderazgo
Imperio cristiano – descarta la sabiduría judeoarábiga
– las grandes plagas
Evolución de los conceptos de
prevención
Edad media
Escuelas de Medicina de Salerno y Montpellier –
adoptan la sabiduría judeo-arábiga
Regimen Sanitatis Salertianum
300 ediciones hasta nuestros días
Orientaciones en salud en versos sencillos
“Absténgase de las cenas abundantes y de tomar
mucho vino”
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Evolución de los conceptos de
prevención
Edad Media
Venecia – 1348 – ciudad estado – comercio con
regiones lejanas
Concepto de la cuarentena – 40 días
Atención a las grandes epidemias favorecidas por el
aumento en comunicaciones, comercio, guerras,
cruzadas e invasiones
Evolución de los conceptos de
prevención
Llegada de los europeos a América – 1492
Encuentro de dos civilizaciones, ninguna de las cuales
tenía defensas para las enfermedades de la otra
Población azteca:
1532 – 25 millones
1542 – 17 millones
1605 – 1 millón
Comercio de esclavos negros – agrava la situación
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Evolución de los conceptos de
prevención
Fracastoro – Italia – 1546
Difusión de enfermedades por contagio de una
persona a otra:
Contacto directo
Partículas infectantes
Transmisión a distancia
Cada enfermedad se produce por un agente
específico (300 años antes de Pasteur)
Evolución de los conceptos de
prevención
Jenner – (1749-1823)
Una encuesta sobre las causas y los efectos de
la vacunación antivariólica – London, S. Low,
1798.
Vacuna antivariólica
Inicio del tema de las vacunas – el concepto del
desarrollo de la inmunidad a una enfermedad
mediante la exposición controlada a ésta
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Evolución de los conceptos de
prevención
Siglo XX
Poliomielitis, sarampión, tétanos, difteria, varicela
Década de 1970 – OMS declara que se ha erradicado la
viruela
Década de 1980 – EEUU llegó a pensar que se habían
erradicado las infecciosas – el VIH ha probado lo
contrario
Preocupaciones por la proliferación de las vacunas y sus
efectos
Retorno de la tuberculosis, el cólera, infecciosas nuevas
Conceptos de ecología y
epidemiología
Roma
Ambientalistas por excelencia
Tradición griega de cuido del cuerpo
Atención a grupos seleccionados (poderosos,
atletas, soldados, gladiadores)
Acueductos, termas, cloacas
Sistema abandonado por los emperadores
cristianos
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Conceptos de ecología y
epidemiología
Claudio Galeno
Médico de Marco Aurelio, emperador
Higiene – obra dirigida a médicos y otras personas
Seguidor de Hipócrates
Equilibrio de 4 humores (sangre, flema, bilis amarilla y
bilis negra)
Concepto ecológico de salud, enfermedad (Reactivado en
el siglo XX)
“Primum non nocere” – parece haberse olvidado por
muchos MD en la actualidad
Conceptos de ecología y
epidemiología
En América
Incas – interrelación clima, nutrición, salud y enfermedad
Taínos – importancia de la dieta balanceada
Caparra – área pantanosa – traslado al otro lado de la
bahía
Siglos XIX y XX –
Snow – el cólera
Pasteur y Koch – la era bacteriológica
Bailey K. Ashford – PR - causa de la anemia perniciosa
Carlos Finlay – Cuba – la historia natural de la fiebre
amarilla - presentada ante la Academia de Ciencias Médicas de La
Habana, Cuba, 14 de agosto de 1881.
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Servicios de salud
Roma
Acueductos
Sixto Julio Frontino – siglo I NE – primera obra de
administración de salud pública
Atención médica a clases privilegiadas y necesitadas
Enseñanza a estudiantes de medicina
El rol de la Iglesia
Servicios de salud a menesterosos
Influencia árabe
Organización de hospitales
Servicios de salud
Ramazini – siglo XVII
Sienta las bases de la salud ocupacional
Teorías de la salud individual y colectiva
Johan Peter Frank – (1745-1821) Alemania
“Medicinische Polizey” – responsabilidad del estado de
proveer condiciones higiénicas apropiadas, el concepto de
la salud como un bien comunitario, universalidad de las
medidas de prevención, y el rol de la pobreza y la
ignorancia como limitantes en el logro de la salud
“La Miseria del Pueblo como Causa de las Enfermedades” -
1790
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Servicios de salud
La revolución industrial – siglo XIX
Aumento en la producción
Dramáticas desigualdades en la calidad de vida
Deterioro del ambiente urbano
Epidemias asociadas a la densidad poblacional
Servicios de salud
Inglaterra – siglo XIX
50% mortalidad de < 5 años (mortalidad de la niñez)
Esperanza de vida (clases superiores) – 35 años
Chadwick – leyes con orientación social
Las condiciones sanitarias de la población trabajadora
y los medios para mejorarlas - 1842
William Farr – creador de las estadísticas de salud
Friedrich Engels –
La condición de la clase trabajadora en Inglaterra -
1844
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Servicios de salud
1a. Conferencia Sanitaria Internacional –
París – 1851
Orientada a prevención de transmisibles
Servicios de salud
Descubrimientos científicos
Leiden y Schwann – 1838-39 – la célula
Oliver Wendell Holmes – 1843 – antisepsis
Joseph Lister – 1845 – antisepsis en cirugía
Éter como anestesia – 1846
Ignaz Semmelweis – 1847 – prevención de la fiebre
puerperal – padre de la epidemiología reproductiva
Charles Darwin – 1859 –
Sobre el origen de las especies
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Servicios de salud
Descubrimientos científicos
Claude Bernard – 1865
“Introducción al estudio de la medicina experimental”
Rudolph Virchow – (1821-1902)
Patología celular
Medicina social
Louis Pasteur (1822-1895) – la teoría bacteriana
Robert Koch (1843-1910) – el bacilo de la tuberculosis
Santiago Ramón y Cajal – (1852-1934) – estructura del
sistema nervioso
Servicios de salud
Transmisión de enfermedades por vectores
Carlos Finlay
Walter Reed
Alemania – 1883
Sistema nacional de salud
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Servicios de salud
Oficina Sanitaria Panamericana - 1902
Creación de cursos especiales en higiene y sanidad
Necesidad primordial - formación y capacitación de
recursos humanos
Conferencia de Alma Ata – (OMS) – 1978
La atención primaria a la salud es la estrategia apropiada
para lograr cobertura de servicios, y así un nivel
adecuado de atención de salud para el 2000.
“Salud para todos en el 2000”
Fundamentos éticos de la salud
pública moderna
Código Internacional sobre experimentación con
humanos – Nuremberg – 1946
Estudio Tuskegee – Alabama – 1936-1972
Código Internacional de Comercialización de
Sucedáneos de la Leche Materrna – OMS/UNICEF –
1991
Doctrinas de consentimiento informado
Conflictos de interés con la “industria”
http://www.nap.edu/catalog/12598.html - Conflict of Interest
in Medical Research, Education and Practice. IOM/NAP -
2009
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El Plan Obama
¿¿Qué es??
Grandes retos
Crisis económica mundial
Resistencia de los grandes intereses
Aseguradoras, Farmacéuticas, Hospitales
Conflicto de paradigmas
¿Salud pública o lucro privado?
¿Industria o inversión social?
Costos, opción pública vs opción privada
Calidad de servicios
¿Cobertura universal? >45 millones (15%) de USAmericanos
no tienen acceso a sistema alguno de salud
El Plan Obama (cont.)
Su tránsito (tortuoso) por el Congreso
5 Comités Legislativos
Cámara de Representantes
Comité de Energía y Comercio
Comité de Educación y Trabajo
Comité de Medios y Arbitrios
Senado
Comité de Salud, Educación, Trabajo y Pensiones
Comité de Finanzas
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El Plan Obama (cont.)
Agendas propias y variadas en cada comité
Docenas de enmiendas
Demócratas “Blue dogs” – demócratas más
conservadores aliados a los republicanos
El “Tea Party” – la ultraderecha republicana
La influencia y el poder de los cabilderos de la “industria
de la salud” y la medicina organizada
La visión neoliberal – no reconoce el derecho al acceso
a los servicios de salud
El Plan Obama (cont.)
El presidente firmó el “Affordable Care
Act” – 23 de marzo de 2010
Muy temprano para saber su efecto
La batalla no ha terminado
Noviembre 2010 – elecciones “mid-term”
en el Congreso – P. Demócrata perdió la
Cámara – mayoría de 1 en el Senado
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El Plan Obama (cont.)
Puntos a favor:
Atiende el problema de la falta de acceso por
“condiciones pre-existentes”
Acceso a servicios preventivos – mejorará la utilización al
eliminar co-pagos, co-aseguros y deducibles
Derechos del/la paciente – algunas medidas evitan limitar
acceso a servicios necesarios
Los médicos no pueden tener acciones en compañías de
atención a la salud - ¿¿??
El Plan Obama (cont.)
Limitaciones
No logró cobertura universal
Deja intacta la estructura de la salud como una
“industria”, no una inversión social
Documento de 1,017 páginas con lenguaje
burocrático
Puede llevar a racionamiento
Sus detractores levantan argumentos xenófobos
y racistas
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El Plan Obama (cont.)
Desarrollos:
Intentos de combatirlo mediante la negación de apropiación de
fondos
Tribunales – esta semana el tribunal de apelaciones de Atlanta
declaró inconstitucional la obligación de tener que comprar un
seguro de salud – en junio tribunal de apelaciones de Cincinatti
falló lo contrario - podría llegar al T. Supremo de EEUU
Obama ha demostrado falta de voluntad política ante los
grandes intereses
Oposición y denuncias por gobiernos de 26 estados de EEUU
El Plan Obama (cont.)
La batalla por balancear el presupuesto
federal
No se quieren recortar gastos militares
Se quieren cortar gastos en salud y en educación –
utilizado por la extrema derecha para intentar
descarrilar el ACA
Alegan los analistas que Washington va por un
camino alejado de las prioridades del pueblo
Pueblo: empleos, educación, salud
Gobierno: militarismo, injerencia internacional
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¿Qué va a ocurrir?
Un proceso en evolución
Los/as salubristas tenemos que
mantenernos alertas a los desarrollos
Lectura crítica de la prensa
Recordar a Santayana: “Aquellos que
desconocen la historia están condenados a
repetirla”.
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