Fármacos diuréticos - sisman

820 Farmacología humana
nes. Es posible que los fármacos se asocien al sitio en que
se fija el Cl – dentro del cotransportador. Ciertamente, no
afectan en modo alguno la bomba de Na + (ATPasa-
Na + /K + ) de la membrana basolateral.
Los diuréticos del asa inhiben también la reabsorción
de Ca 2+ y Mg 2+ en la rama gruesa ascendente, con lo que
incrementan su eliminación; esto se debe a que suprimen
la diferencia de potencial transepitelial que normalmente
existe entre la luz del túbulo y el espacio intersticial, la
cual provoca la reabsorción de estos iones.
Además de la acción directa inhibidora del transporte de sal, estos
diuréticos modifican el tono de los vasos intrarrenales, provocando cambios
regionales en el flujo sanguíneo que puede repercutir sobre el propio
trasiego de iones y de agua a lo largo de la nefrona. La dilatación
de la arteriola renal, por ejemplo, conlleva un aumento de la presión
hidrostática en los vasa recta y, por lo tanto, una disminución en la reabsorción
tubular neta de Na + y agua, con la correspondiente saluresis.
Estos cambios de flujo al parecer son secundarios a la acción de los diuréticos
sobre las prostaglandinas intrarrenales; varios de ellos estimulan
la síntesis de algunas prostaglandinas intrarrenales, cuya función vasodilatadora
dentro del riñón se ha expuesto en los capítulos 20 y 22, e
inhiben parcialmente su catabolismo. En determinadas circunstancias
se ha comprobado que los antiinflamatorios no esteroideos (AINE),
que inhiben la síntesis de prostaglandinas, antagonizan parcialmente la
acción diurética de la furosemida y sus congéneres, y se piensa que pueda
ser a través de la inhibición de esta actividad vascular. Los diuréticos
del asa estimulan la producción de renina; en parte es una acción directa,
en parte es consecuencia del aumento de producción de prostaglandinas
y en parte puede deberse a la contracción del volumen extracelular.
La acción sobre la filtración glomerular es variable,
ya que si la vasodilatación favorece su aumento, el incremento
de la presión intratubular por aumento de líquido
contrarresta la presión hidrostática del glomérulo.
3. Consecuencias electrolíticas
Provocan un rápido e intenso incremento en la eliminación
urinaria de Cl – y Na + . Aumentan también la
eliminación de K + porque, al aumentar la carga de Na +
que llega al túbulo distal, se incrementa el intercambio
con K + a ese nivel (v. I, 2.3). La estimulación de la secreción
de renina produce también aumento de la actividad
de la aldosterona, lo cual facilita la eliminación de K + . La
pérdida de K + , sin embargo, es inferior a la que producen
las tiazidas para una acción natriurética determinada.
Para algunos autores, la torasemida pierde menos K + que
la furosemida para una misma actividad natriurética.
Aumentan también la eliminación de calcio y magnesio,
que, en el caso de la furosemida, llega a ser en un
grado superior a la magnitud de su acción salurética. Dicho
efecto se debe a la inhibición de su reabsorción en el
segmento grueso de la rama ascendente, donde, en condiciones
normales, se reabsorbe el 65 % del magnesio
filtrado mediante un proceso asociado al transporte de
cloro. En cuanto al bicarbonato, el ácido etacrínico no lo
modifica, pero la furosemida y congéneres aumentan su
eliminación urinaria, quizá como consecuencia de su ligera
inhibición de la anhidrasa carbónica.
La diuresis no es modificada por cambios del pH sanguíneo,
pero puede serlo por factores patológicos que
perturben la llegada de los fármacos a la luz tubular o por
otros que contrarresten la acción salurética.
La respuesta a los diuréticos del asa disminuye con el tiempo, distinguiéndose
dos fases en este proceso. La primera aparece incluso durante
la respuesta aguda y se la ha denominado fase de rebote o de freno,
apreciándose una disminución en el aclaramiento de agua y de sodio
(pero no en el de potasio y magnesio), que puede caer por debajo del
valor control pasado el efecto diurético de las primeras horas. No hay
explicaciones precisas sobre este mecanismo aunque se piensa en la posibilidad
de que aumente compensatoriamente la reabsorción de Na +
en el túbulo proximal, o en el túbulo distal, o exista una desensibilización
de los receptores de los diuréticos en el asa de Henle. La fase crónica
se aprecia en los pacientes que toman los diuréticos durante períodos
prolongados. Puede deberse a una hipertrofia del epitelio del túbulo
distal con incremento de su función reabsortiva de sodio, de ahí
que la pérdida de respuesta pueda ser vencida mediante la adición de
tiazidas que actúan en este segmento de la nefrona (v. III).
La bumetanida es unas 40 veces más potente que la furosemida
y la piretanida unas 4-6 veces, pero su eficacia
es similar. La torasemida es al menos 2 veces más potente
que la furosemida y presenta una duración de acción algo
más prolongada (tabla 47-1), lo que permite administrarla
una vez al día. No presenta una fase de rebote tan marcada
como la furosemida. Es posible que un enfermo resistente
a alguno de estos diuréticos sea sensible a otro.
4. Otros efectos farmacológicos
A dosis altas producen dilatación venosa, con lo que
reducen la precarga; este efecto aparece antes que la acción
diurética y puede ser utilizado en el tratamiento del
edema agudo de pulmón. En tratamiento crónico producen,
al igual que otros diuréticos, una reducción ligera de
la presión arterial (v. cap. 39).
Aunque en menor grado que las tiazidas, pueden aumentar
los niveles de ácido úrico y glucosa en sangre. La
acción sobre el transporte tubular de ácido úrico es compleja.
En fase aguda pueden facilitar la excreción de ácido
úrico, pero en administración crónica la reducen, pudiendo
ocasionar hiperuricemia. Esto puede deberse a
que incrementan su transporte reabsortivo en el túbulo
proximal como consecuencia de la depleción de volumen,
o a que compiten con el ácido úrico a la altura de su mecanismo
secretor de ácidos orgánicos, con lo que reducen
su secreción. A dosis elevadas pueden producir una rápida
acción uricosúrica, como consecuencia de la inhibición
de la reabsorción, seguida de hiperuricemia. La
indacrinona, en cambio, tiene una acción uricosúrica marcada
y prolongada, especialmente su enantiómero dextrógiro.
5. Características farmacocinéticas
La acción diurética resulta de la acción del fármaco en
el túbulo renal; por lo tanto, es función de la concentración
que alcanza en la luz tubular, la cual depende, a