Capítulo 17 Inhibidores de la Colinesterasa y bloqueantes ... - Femeba

17. INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA Y BLOQUEANTES
NEUROMUSCULARES
17.1. INHIBIDORES DE LA
COLINESTERASA (UR)
17.1.1. PIRIDOSTIGMINA
17.1.2. NEOSTIGMINA
17.1.3. FISOSTIGMINA
17.2. BLOQUEANTES
NEUROMUSCULARES (UR)
17.2.1. D TUBOCURARINA
17.2.2. ATRACURIUM
17.2.3. SUCCINILCOLINA
17.2.4. PANCURONIO
INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA (UR)
PIRIDOSTIGMINA
Dosis: Vía Oral, adultos: en miastenia gravis
usual 60 mg. cada 4 a 6 horas. Dosis límite:
30 a 240 mg cada 4 a 6 horas. Niños: 7
mg/kg/día según requerimiento. Vía IM o IV,
adultos: en miastenia gravis
aproximadamente 1/30 de la dosis oral.
Niños: 0,05 a 0,15 mg/kg. Vía IV, adultos: en
anestesia: 0,15 a 0,3 mg/kg.
Acciones-Usos: Es un activo agente
inhibidor de la colinesterasa, por lo cual
facilita la transmisión de los impulsos a
través de la sinapsis neuromuscular, pues
impide la destrucción de la acetilcolina. Es un
análogo de la neostigmina, pero difiere por
poseer escasos efectos adversos. Tiene una
baja incidencia de bradicardia, salivación y
estimulación gastrointestinal. Bajo
circunstancias similares tiene una acción más
prolongada que la neostigmina. Indicada en
el tratamiento de la miastenia gravis y como
antagonista de los bloqueantes
neuromusculares, no despolarizantes, como
el curare. Cuando son necesarias grandes
cantidades de piridostigmina para revertir la
acción de los bloqueantes neuromusculares
(no despolarizantes) es necesario administrar
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previamente atropina. También está indicada
(vía parenteral) en el íleo paralítico
gastrointestinal y en la retención urinaria no
obstructiva posoperatorios, ya sea como
profilaxis o tratamiento.
Interacciones-Efectos adversos y
contraindicaciones: La acción de la
piridostigmina como agente de recuperación
post-bloqueo neuromuscular, puede verse
disminuída en pacientes debilitados, con
carcinomatosis o con el uso simultáneo de
antibióticos de amplio espectro. Puede
producirse una bradicardia transitoria,
reversible con atropina. En casos de
sobredosis, pueden producirse crisis
colinérgicas caracterizadas por aumento de la
debilidad muscular que si involucra a los
músculos respiratorios, puede llevar a la
muerte. Dada la similitud de esta
sintomatología con la que se observa en las
crisis de la miastenia gravis, es necesario
recurrir al edrofonio para diagnóstico
diferencial. Está contraindicada en pacientes
de reconocida sensiblidad a la droga y en las
parálisis osbtructivas intestinales y/o
urinarias. Debe tenerse precaución en
pacientes asmáticos, en arritmias cardíacas y
en embarazadas.(Aprobada FDA).
CONSERVACION: conservar
preferentemente a temperatura menor de
40§C, entre 15 y 30§C en recipientes
resistentes a la luz.
NEOSTIGMINA, BROMURO Y
METILSULFATO
Dosis: Vía Oral niños, en miastenia gravis,
bromuro: Niños: 2mg/kg/día en 6 ú 8 tomas.
Adultos: inicio 15 mg cada 3 ó 4 horas. Se
ajusta de acuerdo con la respuesta. Vía IM o
SC, adultos: en miastenia gravis,

metilsulfato, 0,5 mg. Niños: 0,01 a 0,04
mg/kg cada 2-4 horas. Vía IV, adultos: en
anestesia 0,035 a 0,07 mg/kg.
Acciones-Usos: Amina cuaternaria
inhibidora -en forma reversible- de la
acetilcolinesterasa y ésta, por lo tanto,
hidroliza más lentamente a la acetilcolina,
permitiéndole una acción neuromuscular más
prolongada. Produce estimulación
muscarínica en organos efectores
autonómicos (corazón, glándulas salivales,
intestino); estimulación nicotínica en ganglios
autónomos y músculo esquelético. Es cuatro
veces más potente que la piridostigmina. La
neostigmina no es efectiva en la parálisis del
músculo esquelético causada por
succinilcolina, debido a que este agente
también produce bloqueo neuromuscular no
competitivo, y por lo tanto no desplazables
por aumento de la concentración de
acetilcolina. Utilizada en atonía del músculo
liso del tracto intestinal (parálisis no
obstructiva), vejiga urinaria y en miastenia
gravis (en algunos casos se ha usado como
droga alternativa del edrofonio en el
diagnóstico de esta enfermedad.
Interacciones - Efectos adversos y
contraindicaciones: Las drogas que
interfieren en la acción de los agentes
anticolinesterasa son: los depresores de la
transmisión neuromuscular, aminoglucósidos,
polimixina, tetraciclina, antiarrítmicos,
clorpromazina, litio, fenitoína, hormona
tiroidea, metoxifluorano. Puede producir
cólicos abdominales, náuseas, vómitos,
diarrea, hipersalivación, aumento de la
secreción bronquial, lagrimal, miosis,
diaforesis, fasciculaciones y debilidad
muscular, broncoespasmo, bradicardia,
hipotensión arterial, depresión respiratoria.
Tiene contraindicación absoluta en el
tratamiento de obstrucciones intestinales,
urinarias y en los asmáticos (Aprobada FDA).
FISOSTIGMINA
Dosis: Vía IV, adultos: 0,5 a 1 mg
administrados en forma lenta. La respuesta a
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una sola dosis puede durar entre 30 y 60
minutos. Al cabo de este lapso la dosis puede
repetirse si fuese necesario. Niños: 0,5 mg
Acciones - Usos: Es una amina terciaria
que actua como anticolinesterasa. Se
administra por vía endovenosay y es
metabolizada completamente por la
colinesterasa, compitiendo con la acetilcolina
por ésta, con lo que aumenta los niveles de
dicho neurotransmisor en la sinapsis. Es de
vida media corta, una a dos horas. A
diferencia de los otros preparados, la
fisostigmina penetra en SNC, por lo que es la
droga de elección para el tratamiento de la
intoxicación grave por anticolinérgicos,
mejorando la sintomatología del SNC:
alucinaciones, delirio, hiperactividad y coma.
No se recomienda su uso rutinario en el
tratamiento de delirio por anticolinérgicos y
debe ser reservada para casos severos a
graves. Para las otras indicaciones de los
inhibidores de la colinesterasa debe
preferirse la neostigmina o la piridostigmina.
Interacciones - Efectos adversos y
contraindicaciones: Las reacciones
alérgicas no son comunes. Puede producir
bradicardia de moderada intensidad. Luego
de administración IV rápida se pueden
observar bradiarritmias y convulsiones.
Salivación excesiva, broncoespasmo,
vómitos, urgencia miccional y diarrea son
efectos adversos que ocurren por las
acciones sobre las neuronas colinérgicas. A
nivel del sistema nervioso central pueden
producir acatisia, aquinesia y disquinesia.
Aunque es una droga que se utiliza en casos
de urgencia extrema, donde la vida está en
serio peligro, el asma bronquial podría
considerarse una contraindicación relativa.
(Véase también neostigmina).
AGENTES BLOQUEANTES
NEUROMUSCULARES (UR)
D-TUBOCURARINA
Dosis: Vía IV, adultos y niños: 0,2-0,5
mg/kg. Luego 0,04 a 0,1 mg/kg. Lactantes

de más de 1 mes: inicialmente 0,3 mg/kg;
luego 0,1 mg/kg.
Acciones-Usos: Es una droga bloqueante
de los receptores nicotínicos de la placa
motora. Mediante este mecanismo causa
parálisis fláccida de los músculos
esqueléticos. Una simple dosis intravenosa
produce un máximo de parálisis en tres a
cinco minutos y el efecto clínico puede
persistir durante 60 minutos. Los músculos
oculares son los primeros en afectarse, luego
el tronco y por último el diafragma. La
parálisis de los músculos abdominales no se
logra sin una sustancial parálisis de los
músculos ventilatorios. No atraviesa la
barrera hematoencefálica ni la placentaria y
no afecta el tono uterino. Alrededor del 40%
de la dosis se elimina por riñón, en un
período de 24 horas. Cuando son utilizadas
varias dosis, es conveniente ir reduciendo las
mismas sucesivamente. El bloqueo puede ser
revertido por el uso de neostigmina,
edrofonio o piridostigmina. Es usada para la
producción de miorrelajación muscular
durante los procedimientos quirúrgicos de
moderada a larga duración, para reducir el
espasmo muscular en el tétanos y
ocasionalmente para el diagnóstico de la
miastenia gravis.
Interacciones - Efectos adversos y
contraindicaciones: Varias drogas
anestésicas potencian y prolongan su acción.
El enflurano y el isoflurano producen la
mayor potenciación, menor con
metoxifluorano y menor aún con halotano.
Tanto la hipotermia como el uso de
anestésicos inhalatorios prolongan el bloqueo
de todos los agentes no despolarizantes, los
últimos en forma dosis dependiente.
Otras drogas que pueden potenciar el
bloqueo incluyen: anestésicos locales,
aminoglucósidos, furosemida, antiarrítmicos y
sulfato de magnesio. Es el bloqueante
neuromuscular que mayor secreción de
histamina produce, dependiendo ésta de la
magnitud de la dosis y de la velocidad de
inyección. A este efecto se deberían la
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urticaria broncoespasmo, hipotensión y
aumento de las secreciones salival y
bronquial. El bloqueo ganglionar contribuye a
la hipotensión. Puede potenciar la miastemia
gravis. (Aprobada FDA).
ATRACURIO
Dosis: Vía IV, adultos: inicialmente 0,4 a 0,5
mg/kg con dosis subsecuentes de 0,08 a 0,1
mg/kg.
Acciones-Usos: Es un bloqueante
neuromuscular no despolarizante
(competitivo).El metabolismo del atracurio
aunque no está totalmente aclarado consta
de dos vías principales: hidrólisis de un grupo
éster y eliminación por el mecanismo
Hofmann, que es un proceso exclusivamente
químico que no requiere enzimas. Uno de sus
metabolitos, la laudanosina, puede causar
colvulsiones, cuando se usa el atracurio
durante muchas horas. Es de particular valor
su uso en pacientes con fallo renal y/o
hepático por su farmacocinética. La duración
de su acción es similar en adultos jóvenes y
en ancianos. El bloqueo neuromuscular es
antagonizado por anticolinesterásicos del tipo
de neostigmina, piridostigmina o edrofonio.
Interacciones - Efectos adversos y
contraindicaciones: La mayoría de los
efectos adversos aparecen por la liberación
de histamina aunque con menor frecuencia
que con el uso de D-tubocurarina.
Ocasionalmente ocurren urticaria, eritema
local e hipotensión.Al igual que con la Dtubocorarina
estos efectos se minimizan con
la administración IV lenta. Se ha demostrado
efectos teratogénicos y embriotóxicos en
conejos, por lo que no se recomienda su uso
en embarazadas. (Aprobada FDA).
GALAMINA (UR)
Dosis: Vía IV, adultos y niños: 3 a 4 mg/kg.
Se puede reforzar cada 40-50 minutos con la
misma dosis.
Acciones - Usos: Es un bloqueante
neuromuscular competitivo, no

despolarizante sintético, con más larga
duración de acción que la tubocurarina.
Posee acción bloqueadora vagal a nivel
cardíaco y puede producir taquicardia sinusal
e hipertensión. Se utiliza como miorrelajante
en anestesia general con soporte
respiratorio.
Interacciones - Efectos adversos y
contraindicaciones: No posee efectos
sobre el sistema nervioso central. El bloqueo
neuromuscular puede ser antagonizado por
el uso de agentes antiacetilcolinesterasa tipo
neostigmina. A diferencia de la tubocurarina,
la acidosis disminuye su efecto y la alcalosis
lo aumenta. La galamina es excretada por vía
renal exclusivamente. Otros bloqueantes
deben ser usados en pacientes con
insuficiencia renal. Se necesita más
neostigmina para revertir el bloqueo
neuromuscular que cuando se utiliza
tubocurarina. La complicación más frecuente
es la potenciación del efecto "curare" sobre
todo cuando existe temperatura elevada,
hipokalemia, miastenia gravis latente o
porfiria. En el post-operatorio inmediato debe
ser evitado el uso de aminoglucósidos
(gentamicina) por la posibilidad de
recurarización. (Aprobada FDA).
SUCCINILCOLINA
Dosis: Vía IV, adultos: 0,6-,1,5 mg/kg.
Niños: 1 mg/kg inicialmente, después 0,3
mg-0,6 mg/kg. Vía IM, niños (más segura):
2-3 mg/kg.
Acciones-Usos: Relajante muscular, droga
que actúa esencialmente como
despolarizante de la placa neuromuscular.
Después de una dosis de 1mg/kg, tiene
rápida iniciación de acción: un minuto, y
corta duración de acción: 5 a 10 minutos. Es
rápidamente hidrolizada por la
pseudocolinesterasa. Usualmente al
comienzo produce fasciculaciones musculares
visibles pasajeras, seguidas por una parálisis
fláccida profunda de todos los músculos
esqueléticos. Está indicada para
intervenciones quirúrgicas breves, para
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producir relajación rápida para intubación
endotraqueal, para aliviar el espasmo
laríngeo, en endoscopia, en manejos
ortopédicos y en shock electroconvulsivos.
Puede utilizarse en la cirugía obstétrica.
Interacciones - Efectos adversos y
contraindicaciones: En pacientes con
bajos niveles de actividad de la
pseudocolinesterasa plasmática pueden
prolongarse en períodos de apnea. Esta
condición es importante cuando se debe a
una deficiencia enzimática determinada
genéticamente y puede observarse también
en pacientes con disfunción hepática severa
ó disturbios nutricionales.
Puede producir bradicardia transitoria
acompañada de hipotensión, arritmias y
probablemente un breve período de paro
similar debido a estimulación vagal cuando
se administra en forma repetida,
concomitantemente con halotano o se usa la
vía IV en niños. Estos efectos pueden
evitarse usando atropina antes de repetir la
dosis ó usando la vía IM en niños.
Debe evaluarse el uso de esta droga en
pacientes con: quemaduras graves,
traumatismos graves, lesiones de la
motoneurona superior, enfermedades
neuromusculares, lesión de la médula espinal
ó lesión de la motoneurona inferior, ya que
en ellos son más frecuentes las arritmias y el
paro cardíaco como resultado del aumento
del potasio sérico que sigue a la
despolarización del músculo desnervado.
Pueden producirse miralgias y rigidez en el
postoperatorio con una frecuencia que varía
del 10 al 70%, debido a las fasciculaciones
musculares. Estas,a nivel abdominal,pueden
producir aumento de la presión intragástrica.
Estas complicaciones pueden prevenirse con
el pretratamiento con dosis bajas de un
relajante no despolarizante. Pueden
aumentar la presión intraocular y la presión
intracerebral. (Aprobada FDA).
PANCURONIO BROMURO

Dosis: Vía IV, adultos y niños mayores de 1
mes: inicialmente 0,04 a 0,10 mg/kg., luego
se pueden repetir cada 20 a 60' dosis de
0,04mg/kg.
Acciones-Usos: Bloqueante neuromuscular
competitivo no despolarizante. Compite con
la acetilcolina por los receptores colinérgicos
de la placa neuromuscular; el resultado es
una parálisis fláccida; la cual se revierte
produce con fármacos anticolinesterasa
(neostigmina). Es cinco veces más potente
que la d-tubocurarina. El pancuronio difiere
de ésta en que actúa más rápidamente, y
que sólo libera histamina en cantidades
detectables con dosis excesivas. Produce
efectos ganglionares menos marcados en las
dosis clínicas corrientes. Está indicado para la
relajación muscular en intervenciones
quirúrgicas intermedias o prolongadas.
También se indica para facilitar el manejo de
los pacientes que están sometidos a
ventilación mecánica. Puede utilizarse en la
cirugía obstétrica.
Interacciones-Efectos adversos y
contraindicaciones: Los efectos
curarizantes son potenciados por acidosis,
hipokalemia, hipertermia, sulfato de
magnesio, quinidina y propranolol. Debe
evitarse el uso simultáneo con miorrelajantes
despolarizantes, y con antibióticos
aminoglucósidos, porque puede producirse o
acentuarse el fenómeno de curarización. Con
halotano aumenta la hipotensión arterial
operatoria, en cambio, usado solo, puede
causar hipertensión arterial. Los recién
nacidos pueden tener mayor sensibilidad a la
droga. Puede producir: taquicardia,
salivación, rash transitorio. Su empleo está
contraindicado en enfermos de miastenia
gravis. (Aprobada FDA).
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