oportunidad del tratamiento quirurgico de la hipertension portal

OPORTUNIDAD DEL
TRATAMIENTO
QUIRURGICO DE LA
HIPERTENSION PORTAL
Dr. Daniel Beltramino

! La hemorragia por várices esofágicas es la
complicación más grave de la hipertensión
portal en el paciente cirrótico y se asocia a
una alta morbi-mortatalidad
! La mayoría de las veces, el sangrado puede
ser controlado combinando el tratamiento
endoscópico y drogas vaso-activas
! La cirugía de urgencia sólo está indicada
para el rescate de los pocos casos en que
el sangrado permanece sin control

Médico
Tipos de Tratamiento
• Beta Bloqueantes
• Escleroterapia
• Nitritos + Beta Bloqueantes
• Banding + Beta Bloqueantes
• Banding
• Vasopresina
Quirúrgico
! Shunts o derivaciones
! Cirugía de desvascularización
! TIPS
! Transplante hepático

Historia
- Vidal 1904: primer anastomosis porto-cava
- Blakemore 1946: Anastomosis porto-cava
como profilaxis primaria
- Década del 50 al 70: anastomosis porto-cava en
el tratamiento HTP
- Warren 1967: shunt espleno-renal distal
- Rosh 1980: colocación de TIPS en perros
- Warren 1984: desconexión espleno-pancreática
- Richter 1990: primer TIPS en cirrótico child C

Elección del tipo de
tratamiento
Análisis de
Laboratorio
Manometria
Biopsia
Hepática
Grado de Insuficiencia
Fibrosis o Cirrosis
Hepatocelular
Medición de presión portal
Derivación Porto-sistémica vs.
Transplante Hepático

Qué procedimiento quirúrgico
elegir en cirróticos
Child-Pugh
A
Shunt
B
C
Transplante
A
B
C
Shunt
Transplante

Oportunidad del tratamiento
- Profilaxis primaria
(prevención del sangrado variceal)
- Sangrado variceal activo
- Profilaxis secundaria
(sangrado recurrente)

Indicaciones ideales
Aquellas con buen pronóstico a largo plazo
Bloqueos pre-hepáticos
Trombosis vena Porta
Trombosis vena Esplénica
Hipertensión portal intra-hepática no cirrótica

Anatomía del eje espleno-portal

Tipos de Shunts
Centrales
Porto-cava
Meso-cava
Espleno-renal
Termino-lateral
Latero-lateral
en “H”
Central
venas
prótesis
Latero-lateral
Preservación del
Flujo Portal
Espleno-renal distal
Porto-meso-cava “calibrado”
Mesentérico-Rex shunt

Pro y Contra de cada Shunt
Ventajas
- Descenso importante del gradiente
- Recidiva hemorrágica < del 5%
- Técnicamente menos complejos
Desventajas
- Encefalopatía 28 %
- Alteración de la función hepática
- Alteraciones hemodinámicas y CV

Espleno-renal latero-lateral

Pro y Contra de cada Shunt
Ventajas
- Mantiene el flujo hepatópeto con buena
presión sinusoidal
- Método eficaz en el drenaje de las
várices esofágicas y gástricas
- Baja probabilidad de encefalopatía
Desventajas
- Pérdida de selectividad
- Circulación colateral a través de venas
pancreáticas (diferencia de presión)
- Procedimiento complejo

Qué tipo de shunt (electivo)
Espleno-renal distal
?
Porto o meso-cava calibrado

Shunt espleno-renal distal
HIGADO
ESTOMAGO
BAZO
V. PORTA
V. CORONARIA
DUODENO
V. CAVA
V. ESPLENICA
V. RENAL
RIÑON
V. MESENTERICA SUP.

Anastomosis Meso-cava
latero lateral con injerto

Meso-cava con vena yugular

Mesentérico-Rex shunt

Cirugía de desvascularización
- Transección esofágica
- Desvascularización esófago-gástrica
- Esplenectomía
- Hemostasia directa

Indicaciones para la cirugía de
desvascularización
! Imposibilidad anatómica
(trombosis esplácnica)
! Inexperiencia

Operación de Sugiura
V.E.C.T.
V.CORTOS
BAZO
V. CORONARIA
ESTOMAGO
G.E.I.
G.E.D.

Colocación de TIPS
Secuencia radiológica

Transplante Hepático en un
paciente sin respuesta al TIPS

Indicación cirugía de urgencia
Sangrado activo o re-sangrado temprano
Tratamiento endoscópico y farmacológico
Balón
TIPS
NO disponible o
técnicamente factible
Cirugía
Shunt porto-cava o meso-cava
Cirugía de desvascularización
Mortalidad a 30 días
de hasta 80 %

Profilaxis secundaria
Shunts o Derivaciones
!
Menor re-sangrado
"
No modifica la sobrevida
Conclusión: mejorar la selección
de pacientes

Profilaxis secundaria
Riesgo de sangrado recurrente (1 año)
65 %
35 %
29 %
25 %
25 %
13 %
13 %
10 %
Sin tratamiento
"loqueantes !
Escleroterapia
!B + nitritos
Banding
TIPS
Band + !B
Shunts

Interrogantes
! Shunts y Transplante
! TIPS vs. Shunts
! TIPS y Transplante
! TIPS y Budd Chiari

Experiencia (1995-2005)
Se realizaron 43 derivaciones
porto-sistémicas
" 34 Tratamiento de
hemorragia digestiva
- Promedio de edad: 37.4 años (4-72)
- Sexo
masculino 57 %
femenino 43 %

Etiología
12%
35%
3%
3%
3%
6%
38%
Hipertensión Portal Idiopática
Cavernomatosis de la Porta
Cirrosis
T.VP
T. VMS Sarcoidosis
Fist AV por A. AE

Child-Pough
84.6 %
N= 11
15.3%
N= 2
Child-Pough A
Child-Pough B

Tratamiento del sangrado
variceal refractario
Oportunidad
Electivos: 29
de
Tratamiento
Urgencias: 5

Tipos de derivaciones utilizadas
# Porto-cava
# Meso-cava
Calibrado: Gore Tex: 6 mm: 1 Pac
Gore Tex: 8 mm: 3 Pac
No Calibrado: (PC L-L): 1 Pac
Calibrado: Gore Tex 8 mm: 4 Pac
No Calibrado: VYI.: 2 Pac
# Espleno-renal Central 2 Pac
# Espleno-renal Distal 17 Pac

Derivaciones poco frecuentes
! Vena colateral-Cava 1 Pac
! Vena coronaria-suprahepática Izquierda 1 Pac
! Vena latero-duodenal-cava 1 Pac
! Vena mesentérica-vena renal 1 Pac

Shunt coronario-cava

VENA
CAVA
VENA
CORONARIA

Shunt porto-cava + cavo-atrial

Morbilidad relacionada al Shunt
N= 4 pacientes (11.7%)
! Estenosis: 1 (Warren)# Dilatación con
buenos resultados
! Hematuria: 2 pacientes
! Encefalopatía: 1 paciente # Transplante
Hepático (donante vivo)

Resultados
" Mortalidad operatoria: 1 / 34 (2.9%)
(pac Child B insuficiencia hepática-sepsis)
" Mortalidad alejada: 2 / 34 (5.8%)
(no presentaron re-sangrado - no candidatos Tx)
1 pac Child B y 1 pac Cáncer de Páncreas
" Sobrevida Global: 91%
" 97 % sobrevida sin
re-sangrado

Conclusiones
! Seleccionar pacientes con buena función
hepática con baja probabilidad o lenta
progresión a un transplante
! Aquellos pacientes “no respondedores” al
tratamiento médico o endoscópico, no
candidatos al transplante

Conclusiones
! Considerar primero el shunt “selectivo”
o “calibrado”
! La indicación de TIPS o derivaciones
porto-sistémicas quirúrgicas no
contraidindican un posterior trasplante
hepático

Conclusiones
! La hemorragia digestiva por várices
esofágicas en cirróticos es un evento
grave que requiere tratamientos
complejos y multidisciplinarios, por
lo que estos pacientes deben ser
manejados en centros con capacidad
para responder a esta demanda

MUCHAS GRACIAS

Datos Bibliográficos
$ Sangrado por várices esófago-gástricas por
hipertensión extra-hepàtica. 40 años de experiencia
con shunt porto-sistémico. Orloff. Am. Coll. Of Surgeon.
2002.
¤ 200 pac con Trombosis de vena porta.
65% idiopática; 15% onfalitis neonatal; 7% peritonitis; 7 %
cateterización vena umbilical
Promedio de sangrando: 5 episodios
Tipo de Shunt: Espleno-renal distal
Resultados: Trombosis del Shunt 2.5%
Encefalopatía: 0%
Función hepática normal: 100%
Sobrevida libre de re-sangrado: 97%

Datos Bibliográficos
$ Tres décadas de experiencia con shunt porto-cava en
sangrado agudo por várices esófago-gastricas, en 400
pac no seleccionados con cirrosis. Orloff. Am Coll. Of
Surgeon. 1995.
¤ 400 pac con cirrosis por alcohol y sangrado agudo
1963-1978: 180 pacientes (grupo1)
1978-1990: 220 pacientes (grupo2)
#Child A: 11%; Child B: 65%; Child C 24%
#Shunt porto-cava latero-lateral: Trombosis graft: 0.5%
# 99%: Inmediato control del sangrado
$ Sobrevida:
• 30 días 50%
• 5 años 40 %
• 10 años 30%
Encefalopatía.
1º Grupo: 9%
2ª Grupo: 8%

Datos Bibliográficos
$Graft en “H” Porto-cava VS. TIPS: 10
años de experiencia. Roseburgy et al. Annals
of surgery. U.S.F. (Tampa.USA) Feb 2005.
$66 shunt en H ( con interposición de Gore-Tex 8)
$ 66 TIPS
Conclusiones:
seguimiento a 5 y 10 años, la
sobrevida fue mayor en pacientes
con injertos en “H” (con MELD
menor de 13)

Medición de las presiones

Sobrevida de acuerdo a la
clasificación de Child

Algoritmo
Sangrado variceal reciente
Clase C Child-Pugh
banding, ! B, nitritos
considerar TIPS en
candidatos a Tx
< 20 % reducción en
el gradiente de presión
Clase A o B Child-Pugh
determinación del
gradiente de presión
! B, nitritos, banding
medición de presión
en 1-3 meses
> 20 % reducción en
el gradiente de presión
clase A o B Child-Pough,
síntesis deteriorada
clase A o B Child-Pough,
buena síntesis
continúa con
tto médico
banding si no
es candidato
a Tx
TIPS si es
candidato
a Tx
shunt

SECUENCIA RADIOLOGICA - COLOCACION DE TIPS