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06<br />
Boletín<br />
rehabilitacion<br />
integral<br />
Técnico › Diciembre 2008<br />
Instituto de Rehabilitación Infantil <strong>Teletón</strong> Chile<br />
› Movimi<strong>en</strong>tos involuntarios de orig<strong>en</strong> extrapiramidal <strong>en</strong> extremidades superiores de niños: Escalas de valoración funcional<br />
› Fuerza de pr<strong>en</strong>sión de mano <strong>en</strong> niños y jóv<strong>en</strong>es<br />
› Módulo 0-3 de WeeFIM II como herrami<strong>en</strong>ta de evaluación del programa de acogida y manejo al lactante<br />
› Efectos de 9 semanas de <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to muscular inspiratorio <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con distrofias musculares progresivas<br />
› Costos de at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con mielom<strong>en</strong>ingocele <strong>en</strong> los Institutos de Rehabilitación Infatil <strong>Teletón</strong><br />
› Anomalías d<strong>en</strong>tó maxilares y factores asociados <strong>en</strong> niños con parálisis cerebral<br />
› Innovaciones tecnológicas <strong>en</strong> rehabilitación infantil y juv<strong>en</strong>il
índice<br />
EDITORIAL<br />
03<br />
Proyectando el futuro del Boletín de <strong>Teletón</strong><br />
Dr. Milton González A.<br />
Director Médico Nacional<br />
TRABAJOS INÉDITOS<br />
04<br />
10<br />
14<br />
18<br />
Movimi<strong>en</strong>tos involuntarios de orig<strong>en</strong> extrapiramidal <strong>en</strong> extremidades superiores de niños:<br />
Escalas de valoración funcional<br />
María Inés Rodríguez S., Cynthia Gajardo A., Fresia Solís F.<br />
Fuerza de pr<strong>en</strong>sión de mano <strong>en</strong> niños y jóv<strong>en</strong>es<br />
Pamela Escalona D., Jeannette Naranjo O., Verónica Lagos S.<br />
Módulo 0-3 de WeeFIM II como herrami<strong>en</strong>ta de evaluación del programa de acogida y manejo del lactante<br />
Laura Humbser D., Claudina Araya P., Fresia Solís F.<br />
Efectos de 9 semanas de <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to muscular inspiratorio sobre la fuerza y fatigabilidad de la<br />
musculatura respiratoria y función de la tos, <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con distrofias musculares progresivas<br />
Orlando Esteban Flores G., Álvaro Reyes P., J<strong>en</strong>nifer García R., Eduardo Abarca V., Carolina Catalán C., José<br />
Madrid A., Freddy Pérez R.<br />
TEMAS DE REHABILITACIÓN INFANTIL DE ACTUALIDAD<br />
24<br />
28<br />
Costos de at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con mielom<strong>en</strong>ingocele <strong>en</strong> los institutos de rehabilitación infantil <strong>Teletón</strong><br />
Karin Rotter P., Fresia Solís F., Milton González A.<br />
Anomalías d<strong>en</strong>tó maxilares y factores asociados <strong>en</strong> niños con parálisis cerebral<br />
Livia Barrionuevo N., Fresia Solís F.<br />
ARTÍCULO ESPECIAL<br />
32<br />
Innovaciones tecnológicas <strong>en</strong> rehabilitación infantil y juv<strong>en</strong>il<br />
Susana Lillo S.<br />
Esta es una <strong>publicación</strong> de <strong>Teletón</strong><br />
› Repres<strong>en</strong>tante Legal: Alfredo Mor<strong>en</strong>o Charme, Presid<strong>en</strong>te Directorio <strong>Teletón</strong> › Directora: Fresia Solis › Subdirectora: Dra. Susana Lillo › Secretaria: Dra. Karin<br />
Rotter, Pamela San Martin › Periodista: Pilar Amor, <strong>Fundación</strong> <strong>Teletón</strong> › Fotografía: Archivo <strong>Teletón</strong> › Diseño y diagramación: www.draft.cl
Rehabilitación Integral › Diciembre 2008<br />
editorial<br />
Proyectando el futuro del Boletín de <strong>Teletón</strong><br />
Dr. Milton González Alarcón<br />
Director Médico Nacional<br />
Quiero compartir con Uds. la importancia que repres<strong>en</strong>ta<br />
para la institución la <strong>publicación</strong> de este<br />
nuevo ejemplar del Boletín Técnico de los Institutos<br />
<strong>Teletón</strong> de Chile. Debe constituir una herrami<strong>en</strong>ta<br />
de comunicación ci<strong>en</strong>tífica institucional<br />
contribuy<strong>en</strong>do a su desarrollo técnico y ci<strong>en</strong>tífico.<br />
Ser reflejo de la calidad y rigurosidad de nuestro<br />
trabajo técnico asist<strong>en</strong>cial <strong>en</strong> materia de rehabilitación<br />
infantil y juv<strong>en</strong>il y carta de pres<strong>en</strong>tación<br />
ante la comunidad.<br />
Sin dudas, el desarrollo alcanzado por nuestra institución,<br />
<strong>en</strong> términos de cobertura nacional, número<br />
de paci<strong>en</strong>tes at<strong>en</strong>didos y at<strong>en</strong>ciones <strong>en</strong>tregadas,<br />
desarrollo de nuevos programas y estrategias<br />
de at<strong>en</strong>ción, incorporación de nuevas tecnologías,<br />
trabajo con instituciones extranjeras y <strong>publicación</strong><br />
de Normas y Guías Clínicas, nos posicionan <strong>en</strong> un<br />
lugar protagónico <strong>en</strong> materia de rehabilitación infantil<br />
y juv<strong>en</strong>il tanto <strong>en</strong> el país como <strong>en</strong> América,<br />
situación que nos debe comprometer <strong>en</strong> un esfuerzo<br />
perman<strong>en</strong>te de mejorami<strong>en</strong>to continuo de<br />
nuestro trabajo asist<strong>en</strong>cial, estudio y sistematización<br />
del conocimi<strong>en</strong>to adquirido y ext<strong>en</strong>sión a la<br />
comunidad.<br />
Un desafío como el anterior, es imp<strong>en</strong>sable sin el desarrollo<br />
de un equipo profesional de excel<strong>en</strong>cia, comprometido<br />
con la at<strong>en</strong>ción de sus paci<strong>en</strong>tes y con una<br />
actitud de apr<strong>en</strong>dizaje y estudio perman<strong>en</strong>te. En este<br />
contexto el Boletín debe favorecer este desarrollo.<br />
Un capítulo especial repres<strong>en</strong>ta nuestro trabajo <strong>en</strong><br />
el campo de la doc<strong>en</strong>cia, donde junto con contribuir<br />
a la formación de los futuros profesionales <strong>en</strong> materia<br />
de rehabilitación e inclusión, ésta repres<strong>en</strong>ta<br />
una herrami<strong>en</strong>ta para el desarrollo continuo de<br />
nuestros profesionales.<br />
Están invitados a participar <strong>en</strong> el Boletín Técnico todos<br />
los profesionales de los Institutos <strong>Teletón</strong> a lo<br />
largo del país, cuya calidad dep<strong>en</strong>derá del esfuerzo<br />
y compromiso de cada uno de nosotros.<br />
Este Boletín va a seguir su desarrollo el próximo<br />
año, bajo un nuevo formato, y espero logre posicionarse<br />
como un verdadero refer<strong>en</strong>te técnico para el<br />
país y América.<br />
Desde ya mis reconocimi<strong>en</strong>tos a todos y cada uno<br />
de qui<strong>en</strong>es han hecho posible su <strong>publicación</strong>.
04<br />
trabajos inéditos<br />
Movimi<strong>en</strong>tos involuntarios<br />
de orig<strong>en</strong> extrapiramidal <strong>en</strong><br />
extremidades superiores de niños:<br />
Escalas de valoración funcional<br />
Investigadora responsable:<br />
María Inés Rodríguez S.<br />
Terapeuta Ocupacional<br />
Coinvestigadoras:<br />
Cynthia Gajardo A.<br />
Terapeuta Ocupacional<br />
Prof. Fresia Solís F.<br />
Lic. y Magíster <strong>en</strong> Bioestadística<br />
Proyecto de investigación aprobado y financiado por Instituto de Rehabilitación Infantil <strong>Teletón</strong>.<br />
RESUMEN<br />
Introducción: el tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> parálisis cerebral de orig<strong>en</strong><br />
extrapiramidal requiere una evaluación funcional<br />
que contemple áreas de Terapia Ocupacional que mida<br />
su evolución.<br />
Objetivo: validar escalas de funcionalidad <strong>en</strong> terapia ocupacional<br />
y tipo de movimi<strong>en</strong>to involuntario predominante<br />
<strong>en</strong> extremidades superiores.<br />
Materiales y método: 63 sujetos con diagnóstico de parálisis<br />
cerebral y alteración de movimi<strong>en</strong>to de orig<strong>en</strong> extrapiramidal, de<br />
4 a 18 años, compr<strong>en</strong>sión instrucciones simples y compromiso<br />
motor leve a grave, a qui<strong>en</strong>es terapeutas ocupacionales<br />
aplicaron paralelam<strong>en</strong>te las escalas.<br />
En escala de funcionalidad, se midió confiabilidad, consist<strong>en</strong>cia<br />
interna, validez de cont<strong>en</strong>ido y de constructo del<br />
instrum<strong>en</strong>to; <strong>en</strong> escala de movimi<strong>en</strong>tos involuntarios, se<br />
midió validez de cont<strong>en</strong>idos y consist<strong>en</strong>cia interna. Todas<br />
las pruebas estadísticas con p
05<br />
Rehabilitación Integral › Diciembre 2008<br />
acompañada de sacudidas amplias y bruscas, g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te<br />
de extremidades superiores <strong>en</strong> su parte distal; y distonía si se<br />
trata de movimi<strong>en</strong>tos involuntarios provocado por contracciones<br />
tónicas de torsión l<strong>en</strong>tam<strong>en</strong>te sost<strong>en</strong>idas.<br />
Estos síntomas clínicos se pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar de manera aislada<br />
o combinada, afectando <strong>en</strong> distinto grado la funcionalidad del<br />
individuo <strong>en</strong> todas sus áreas, lo que interfiere directam<strong>en</strong>te el<br />
desempeño ocupacional de éste y su competitividad fr<strong>en</strong>te a<br />
las exig<strong>en</strong>cias del medio.<br />
Los paci<strong>en</strong>tes activos que asist<strong>en</strong> a terapia ocupacional <strong>Teletón</strong>-Santiago-Chile<br />
con este tipo de diagnóstico, son aproximadam<strong>en</strong>te<br />
418 y, su sintomatología obedece a un diagnóstico<br />
de orig<strong>en</strong> secundario, es decir, que asociado a una patología<br />
o diagnóstico de base como parálisis cerebral, <strong>en</strong>fermedades<br />
metabólicas u otras, se pres<strong>en</strong>ta un cuadro extrapiramidal<br />
donde puede registrarse mas de un tipo de movimi<strong>en</strong>to<br />
involuntario al mismo tiempo, lo cual es evaluado a través de<br />
observación clínica. Dada esta situación, para realizar estudios,<br />
definir y proyectar líneas de tratami<strong>en</strong>to, es necesario precisar<br />
<strong>en</strong> forma objetiva el tipo de movimi<strong>en</strong>to involuntario predominante<br />
y el compromiso funcional global, mediante escalas confiables<br />
y válidas que permitan evaluar la condición funcional<br />
basal del paci<strong>en</strong>te, el efecto de las terapias y la evolución a<br />
través del tiempo.<br />
En <strong>Teletón</strong>-Santiago, la evaluación de grado de compromiso<br />
global desde el punto de vista médico se realiza con base a la<br />
observación clínica. Se utiliza Wee-FIM que estima el grado de<br />
indep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia funcional, sin embargo mide la habitualidad<br />
con que el niño realiza una tarea y no la capacidad que ti<strong>en</strong>e<br />
para ejecutarla, lo que pierde la objetividad de la evaluación<br />
funcional; sin embargo fue útil como refer<strong>en</strong>cia o modelo para<br />
nuestro estudio.<br />
Lo anterior fundam<strong>en</strong>ta la importancia de desarrollar dos instrum<strong>en</strong>tos<br />
de tamizaje de primera clasificación debidam<strong>en</strong>te<br />
validados, que permitan determinar el grado de compromiso<br />
funcional global y el tipo de movimi<strong>en</strong>to involuntario, t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do<br />
como objetivo evaluar las actividades mínimas necesarias<br />
que permitan medir las áreas de control de postura sed<strong>en</strong>te,<br />
actividades de la vida diaria y funcionalidad manual y por otro<br />
lado, el tipo de movimi<strong>en</strong>to involuntario predominante que<br />
más interfiere <strong>en</strong> la función de extremidades superiores, con<br />
el fin de t<strong>en</strong>er información de base para realizar estudios y<br />
proyectar modelos de interv<strong>en</strong>ción, su efecto y evolución a<br />
través del tiempo.<br />
proporción de niños con patología de 95%, obt<strong>en</strong>iéndose 63<br />
paci<strong>en</strong>tes, los cuales mediante procedimi<strong>en</strong>to aleatorio simple,<br />
fueron citados a evaluación <strong>en</strong> el lapso aproximado de 8 meses.<br />
Los padres o tutores, firmaron cons<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to informado.<br />
Diseño de Escala de valoración funcional<br />
Esta escala se diseñó para ser utilizada <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que son evaluados<br />
ambulatoriam<strong>en</strong>te, por lo tanto, se consideraron dos características<br />
importantes: su brevedad y simplicidad de aplicación. Se elaboró<br />
una primera versión, que posteriorm<strong>en</strong>te fue modificada, que incluyó<br />
los dominios: posición sed<strong>en</strong>te (posición que adopta el cuerpo <strong>en</strong> el<br />
espacio; se evaluó solo la posición s<strong>en</strong>tada), actividades de la vida<br />
diaria (actividades básicas que realiza un niño <strong>en</strong> su rutina diaria <strong>en</strong><br />
relación a: alim<strong>en</strong>tación, vestuario e higi<strong>en</strong>e) y funcionalidad manual<br />
(capacidad de usar las manos de manera disociada y coordinada,<br />
tanto uni-manual como bi-manual <strong>en</strong> actividades o tareas simples<br />
y/o complejas). Para cada dominio, se asignaron sub-dominios e<br />
ítems y su graduación tipo Likert desde valor 1=grave hasta valor<br />
=5, clínicam<strong>en</strong>te mínimo ; además, se establecieron las condiciones<br />
de la observación, según se muestra <strong>en</strong> tabla 1.<br />
Diseño Escala de movimi<strong>en</strong>tos involuntarios<br />
Se usó un procedimi<strong>en</strong>to similar al descrito anteriorm<strong>en</strong>te. Se<br />
definieron dos dominios y tres ítems con graduación binaria<br />
(pres<strong>en</strong>te, aus<strong>en</strong>te), según se visualiza <strong>en</strong> tabla 2. Se definió el<br />
concepto de movimi<strong>en</strong>tos involuntarios de extremidad superior<br />
como: “pres<strong>en</strong>cia de un movimi<strong>en</strong>to o descarga involuntaria <strong>en</strong><br />
extremidades superiores como consecu<strong>en</strong>cia de una acción voluntaria”.<br />
Se definió ritmo de movimi<strong>en</strong>to como amplitud y velocidad<br />
que pres<strong>en</strong>ta éste. Las condiciones de aplicación fueron:<br />
posición sed<strong>en</strong>te <strong>en</strong> silla corri<strong>en</strong>te, silla de ruedas estándar o<br />
neurológica (según grado de compromiso del paci<strong>en</strong>te). La prueba<br />
consistió <strong>en</strong> tomar con la extremidad superior dominante, un<br />
cubo de madera de 3 x 3cm ofrecido desde la mano del terapeuta.<br />
Se ubicó al sujeto fr<strong>en</strong>te al evaluador y se le solicitó que realizara<br />
dos pruebas, una a 5cm del tórax del niño y otra a distancia<br />
que alcanzara a tomar el objeto con el brazo ext<strong>en</strong>dido.<br />
MATERIALES Y MÉTODO<br />
Muestra<br />
Para determinar el tamaño de muestra, se realizó una selección<br />
de niños con parálisis cerebral de orig<strong>en</strong> extrapiramidal mediante<br />
Cubo-Olap con base de datos 2006 de <strong>Teletón</strong>-Santiago-<br />
Chile, registrándose 418 paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> Región Metropolitana.<br />
Se calculó tamaño de muestra, con universo conocido (Región<br />
Metropolitana), nivel de confianza de 95%, precisión de 5% y
06<br />
trabajos inéditos<br />
> Movimi<strong>en</strong>tos involuntarios de orig<strong>en</strong> extrapiramidal <strong>en</strong> extremidades superiores de niños: Escalas de valoración funcional<br />
Tabla 1: Escala de valoración funcional<br />
Compromiso funcional<br />
Dominio<br />
(factores)<br />
Sub-dominio Ítem Graduación (puntos)<br />
Postura Sed<strong>en</strong>te Sed<strong>en</strong>te <strong>en</strong> colchoneta 1 a 5<br />
Sed<strong>en</strong>te silla de ruedas 1 a 5<br />
Sed<strong>en</strong>te silla corri<strong>en</strong>te 1 a 5<br />
Actividades vida diaria Alim<strong>en</strong>tación Come con cuchara 1 a 5<br />
Toma vaso 1 a 5<br />
Higi<strong>en</strong>e Lava cara 1 a 5<br />
Lava manos 1 a 5<br />
Vestuario Desviste y viste tr<strong>en</strong> superior 1 a 5<br />
Desviste y viste tr<strong>en</strong> inferior 1 a 5<br />
Funcionalidad manual Monoma-nualidad Toma objetos 1 a 5<br />
Pone <strong>en</strong>caje 1 a 5<br />
Bimanualidad Transfiere 1 a 5<br />
Claves:<br />
Código 1=grave; 2=severo, 3=moderado; 4=leve; 5=normal
07<br />
Rehabilitación Integral › Diciembre 2008<br />
Tabla 2: Escala de evaluación de movimi<strong>en</strong>tos involuntarios<br />
Evaluación de movimi<strong>en</strong>tos involuntarios de extremidad superior<br />
Concepto Dominio (factor) Ítem Graduación<br />
Movimi<strong>en</strong>tos involuntarios de<br />
extremidad superior<br />
Ritmo de movimi<strong>en</strong>to involuntario<br />
(amplitud y velocidad que pres<strong>en</strong>ta éste,<br />
fr<strong>en</strong>te a la solicitud que el niño tome el<br />
objeto ofrecido por el terapeuta)<br />
Mant<strong>en</strong>ido<br />
Pres<strong>en</strong>te, aus<strong>en</strong>te<br />
Desorganizado<br />
Pres<strong>en</strong>te, aus<strong>en</strong>te<br />
Ondulante<br />
Pres<strong>en</strong>te, aus<strong>en</strong>te
08<br />
trabajos inéditos<br />
> Movimi<strong>en</strong>tos involuntarios de orig<strong>en</strong> extrapiramidal <strong>en</strong> extremidades superiores de niños: Escalas de valoración funcional<br />
RESULTADOS<br />
La distribución del puntaje total de la escala, obt<strong>en</strong>ida al aplicarla<br />
a los 63 paci<strong>en</strong>tes evaluados, no siguió una distribución normal<br />
(p< 0,05); describió una curva asimétrica, <strong>en</strong> que el 10% de los<br />
sujetos t<strong>en</strong>ían a lo más 16 puntos, el 50% registró 33 puntos o<br />
m<strong>en</strong>os y sólo el 5% logró 56 puntos o más. Aplicando el criterio<br />
de los perc<strong>en</strong>tiles, se pudo establecer el sigui<strong>en</strong>te rango de puntajes:<br />
(gráfico 1)<br />
< 17 puntos: grave<br />
17 - 30 puntos: severo<br />
31 - 44 puntos: moderado<br />
45 - 57 puntos: leve<br />
58 - 65 puntos: clínicam<strong>en</strong>te mínimo<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Como esta escala se redujo a una sola dim<strong>en</strong>sión, se valoró la medida<br />
de acuerdo <strong>en</strong>tre observadores registrándose un índice Kappa de<br />
0,856. La comparación <strong>en</strong> dos oportunidades difer<strong>en</strong>tes, registró una<br />
correlación perfecta; el valor α – Cronbach de consist<strong>en</strong>cia interna<br />
fue de 0,9744. Al aplicar esta pauta a los paci<strong>en</strong>tes, se observó que<br />
la categoría distónico, conc<strong>en</strong>traba el mayor número de casos con<br />
38,1%. (gráfico 2)<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
CONCLUSIÓN<br />
El fuerte impulso al uso de instrum<strong>en</strong>tos de medidas <strong>en</strong> funcionalidad<br />
de paci<strong>en</strong>tes con trastornos del movimi<strong>en</strong>to, exige<br />
la comprobación de sus características métricas, <strong>en</strong>tre ellas, la<br />
necesidad de establecer la fiabilidad de la valoración realizada.<br />
Los resultados obt<strong>en</strong>idos <strong>en</strong> el estudio, demuestran esta<br />
característica , ya que, pese a las difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> las puntuaciones<br />
otorgadas por los evaluadores, fue posible separar los<br />
distintos niveles de la actividad que se valoraba, considerando<br />
que previam<strong>en</strong>te, los evaluadores fueron debidam<strong>en</strong>te capacitados<br />
<strong>en</strong> el manejo del instrum<strong>en</strong>to; de igual forma, se comprobó<br />
el acuerdo exist<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre ellos como también, <strong>en</strong> dos<br />
ocasiones sucesivas, hallazgos que implican que la Escala de<br />
valoración funcional permite obt<strong>en</strong>er una información estable<br />
y confiable.<br />
Al transformar la escala de puntajes <strong>en</strong> conceptos de “grave a<br />
clínicam<strong>en</strong>te mínimo ”, se constató que el 71,4% de los paci<strong>en</strong>tes<br />
se clasificaron de moderado a grave. Este resultado está <strong>en</strong><br />
concordancia con la distribución del nivel de compromiso <strong>en</strong><br />
archivos de <strong>Teletón</strong> año 2005-2006, donde se <strong>en</strong>contró que el<br />
72% de los paci<strong>en</strong>tes fueron diagnosticado clínicam<strong>en</strong>te con<br />
compromiso de moderado a grave.<br />
Se verificó que la escala de movimi<strong>en</strong>tos involuntarios es confiable;<br />
el objetivo de su elaboración fue proporcionar una pauta<br />
de tamizaje que permitiera complem<strong>en</strong>tar el diagnóstico inicial,<br />
para ori<strong>en</strong>tar con mayor propiedad el tratami<strong>en</strong>to. Se observó<br />
que <strong>en</strong> la muestra estudiada, hubo mayor proporción de<br />
sujetos distónicos y m<strong>en</strong>or de atetósicos.<br />
En síntesis, aunque la construcción de instrum<strong>en</strong>tos de medición<br />
<strong>en</strong> rehabilitación es laboriosa, se necesita seguir trabajando<br />
<strong>en</strong> esta área, dada las v<strong>en</strong>tajas de contar con un instrum<strong>en</strong>to<br />
validado. Los resultados obt<strong>en</strong>idos soportan los requisitos<br />
de confiabilidad y validez del nuevo instrum<strong>en</strong>to, aunque son<br />
necesarios nuevos estudios que asegur<strong>en</strong> las características de<br />
dim<strong>en</strong>sionalidad de ella. Se considera que es posible su uso <strong>en</strong><br />
la evaluación de paci<strong>en</strong>tes con diagnostico de parálisis cerebral<br />
de orig<strong>en</strong> extrapiramidal <strong>en</strong>tre 4 y 18 años que sean capaces<br />
de <strong>en</strong>t<strong>en</strong>der instrucciones básicas. Es de fácil aplicación, dura<br />
<strong>en</strong>tre 45 y 60 minutos y debe ser administrada por terapeutas<br />
ocupacionales con <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to mínimo.
09<br />
Rehabilitación Integral › Diciembre 2008<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1.- Arnould C, P<strong>en</strong>ta M, R<strong>en</strong>ders A, Thonnard JL: Abhiland-Kids. A<br />
measure of manual ability in childr<strong>en</strong> with cerebral palsy. Neurology.<br />
2004; 63(6):1045-52.<br />
2.-Asociación de sociedades ci<strong>en</strong>tíficas-médicas de Chile ASO-<br />
CIMED, Pautas terapéuticas para la práctica clínica: parálisis cerebral.<br />
http:// www.asocimed.cl. [consulta Diciembre 2006]<br />
3.-Breslin DM, Exner Ce. Construct validity of the in-hand manipulation<br />
test: a discriminant analysis with childr<strong>en</strong> without disability<br />
and childr<strong>en</strong> with spastic diplegia. Am J Occup Ther. 1999;<br />
53 (4): 381-6.<br />
4.-Cholewicki J, Polzhofer GK, Radebold A. Postural control of<br />
trunk during unstable sitting. J. Biomech. 2000; 33(12): 1733-7.<br />
5.-Cron L, Springle S. Clinical evaluation of the Hemi Wheelchair<br />
Cushion. Am. J. Occup Ther. 1993; 47(2): 141-4.<br />
6.-DeMatteo L, Russel D, Pollock N, Ross<strong>en</strong>baum P, Walter S.<br />
Quality of upper extremity skills Test (QUEST). Physical and Occupational<br />
Therapy in Pediatrics.1993; 13(2): 1-18.<br />
7.-Echeverría C, Zarco MJ, Fernández A, Garcia J, González O, Bringas<br />
A et al: Escala de valoración funcional para consultas externas<br />
<strong>en</strong> medicina de rehabilitación. Escala de valoración funcional<br />
Virg<strong>en</strong> del Rocío. Rehabilitación.2004; 38(5): 227-234.<br />
8.-Escala de la incapacidad de la Cruz Roja, Madrid, España, 1972.<br />
Hipocampo.org, La circunvolución .http://hipocampo.org. [consulta<br />
Diciembre 2006]<br />
9.-Evans DM, Lawton DS. Asessm<strong>en</strong>t of hand function. Clin<br />
Rheum Dis.1984; 10(3): 697-725<br />
10.-Fedrizzi E, Pagliano E, Andreucci E, Oleari G. Hand function<br />
in childr<strong>en</strong> with hemiplegic cerebral palsy: prospective follow-up<br />
and functional outcome in adolesc<strong>en</strong>ce. Dev. Med Child Neurol.<br />
2003; 45(3):206.<br />
15.-Índice de Katz de actividades de la vida diaria. Hipocampo.<br />
org, La circunvolución. http://hipocampo.org. [consulta Diciembre<br />
2006]<br />
16.-Índice de Lawton de actividades instrum<strong>en</strong>tales de la vida<br />
diaria. Hipocampo.org, La circunvolución .http://hipocampo.<br />
org. [consulta Diciembre 2006]<br />
17.-Pope PM, Bowes CE, Booth E. Postural control in sitting the<br />
SAM system. (<strong>en</strong> línea); Developm<strong>en</strong>tal Medicine and Child Neurollogy.<br />
Ed. Cambridge University Press 1994 Mar; 36(3): 241-252.<br />
http;//cat.inist.fr.[consulta Abril 2006]<br />
18.-Rodríguez S, Arancibia V, Undurraga C. Escala de desarrollo<br />
psicomotor de 0-2 años. Chile, Ed. Galdoc, 12° ed 1996. (31-54).<br />
19.-Salem M, Hirscfeld H, Olson A. Forward leaning reaching task<br />
in sitting (FLRS): a new measure for clinical evaluation of hamstrig<br />
l<strong>en</strong>gth in childr<strong>en</strong>. Physiother Res Int.1999; 4 (4):262-77.<br />
20.-Sparrow S.,Balla D.,Cicchetti D. Escala de madurez adaptativa<br />
de Vineland. (<strong>en</strong> línea), Ed. American Guidance Service, 1998;<br />
http;//home.volusia.k12.flux/ese/vinelandp.df [consulta Abril<br />
2006]<br />
21.-Uniform data system for medical rehabilitation:. The Weefim<br />
II System Clinical Guid. Buffalo, Ed. Uniform data system for<br />
medical rehabilitation, a division of UB Foundation Activities Inc.<br />
2005.(41-116)<br />
22.-Vaivre-Deuret L, Burnod Y. Developm<strong>en</strong>t of a global motor rating<br />
scale for young childr<strong>en</strong> (0-4 years) including eye-hand grip<br />
coordination. Dev. 2001; 27(6): 515-34.<br />
23.-Wong EC, Man DW: Gross Motor Function Measure for childr<strong>en</strong><br />
with cerebral palsy. Int. J. Rehabil Res. 2005; 28(4): 355-9.<br />
11.-Fife SE, Roxborough LA, Armstrong RW, Harris SR, Gregson JL,<br />
Field D. Developm<strong>en</strong>t of a clinical measure control for assessm<strong>en</strong>t<br />
of adaptative seating in childr<strong>en</strong> with nueromotor disabilities.<br />
Phys Ther. 1991; 71(12): 981-93.<br />
12.-Giagazoglou O, Tsimaras V, Fotiadou E, Evaggelinou C,<br />
Tsikoulas J, Angelopoulou N. Standardization of the motor scales<br />
of the griffiths Test II on childr<strong>en</strong> ages 3 to 6 years in Greece. Child<br />
Cara Health Dev. 2005; 31(4):494.<br />
13.-Haeussler I, Marchant T: Test de Desarrollo Psicomotor de 2 a<br />
5 años TEPSI. Chile, Edición Universidad Católica de Chile,10 ed.<br />
2003. (65-75).<br />
14.-Índice de Barthel. Hipocampo.org, La circunvolución. http://<br />
hipocampo.org. [consulta Diciembre 2006]
10<br />
trabajos inéditos<br />
Fuerza de pr<strong>en</strong>sión de<br />
mano <strong>en</strong> niños y jóv<strong>en</strong>es<br />
Investigadora responsable:<br />
Pamela Escalona D’A.<br />
Terapeuta Ocupacional<br />
Coinvestigadoras:<br />
Jeannette Naranjo O.<br />
Terapeuta Ocupacional<br />
Verónica Lagos S.<br />
Terapeuta Ocupacional<br />
Proyecto de investigación aprobado y financiado por Instituto de Rehabilitación Infantil <strong>Teletón</strong><br />
RESUMEN<br />
Introducción: los parámetros de normalidad <strong>en</strong> evaluación<br />
de fuerza de mano, resultan cruciales <strong>en</strong> rehabilitación<br />
para objetivar condiciones clínicas y efectividad de tratami<strong>en</strong>tos<br />
<strong>en</strong> pro del nivel funcional del individuo.<br />
Objetivo: Establecer rangos de normalidad de fuerza de<br />
mano <strong>en</strong> niños y jóv<strong>en</strong>es de 7 a 17 años de edad cumplida.<br />
Materiales y método: 753 sujetos de edades requeridas, seleccionados<br />
aleatoriam<strong>en</strong>te de colegios de la Región Metropolitana,<br />
que cumplieron requisitos de inclusión. Se midió<br />
pr<strong>en</strong>sión: palmar cilíndrica (dinamómetro de Jamar), palmar<br />
esférica (vigorímetro de Martin) y pinza subtérmino-lateral<br />
(pinzómetro hidráulico de Jamar). Se obtuvo intervalos de<br />
confianza de 95% para los promedios de fuerza.<br />
Resultados: <strong>en</strong> promedio, las difer<strong>en</strong>cias de fuerza de ambas<br />
manos <strong>en</strong> cada sexo, se atribuyeron al azar (p>0,05).<br />
El promedio de fuerza <strong>en</strong> hombres fue significativam<strong>en</strong>te<br />
mayor (p
11<br />
Rehabilitación Integral › Diciembre 2008<br />
MATERIALES Y MÉTODO<br />
La población evaluada correspondió a niños y niñas, de 7 a 17<br />
años de edad, resid<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> la Región Metropolitana el año<br />
2007. Como marco muestral, se empleó el listado de establecimi<strong>en</strong>tos<br />
educacionales del Ministerio de Educación, incluy<strong>en</strong>do<br />
colegios municipalizados, subv<strong>en</strong>cionados y particulares. Mediante<br />
muestreo aleatorio bietápico, se seleccionaron colegios<br />
por zona de la Región Metropolitana y luego estudiantes de las<br />
edades requeridas, con un nivel de confianza de 95% y un error<br />
de 2,12%. Se obtuvo un total 760 niños. Una vez seleccionados<br />
los colegios, se realizó contacto formal con padres y apoderados,<br />
debi<strong>en</strong>do firmar cons<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to informado y completar<br />
cuestionario de salud de los niños y jóv<strong>en</strong>es.<br />
Se excluyeron niños de edades fuera de los rangos seleccionados,<br />
portadores de alguna patología que pudiera afectar la<br />
fuerza muscular de las extremidades superiores o que al mom<strong>en</strong>to<br />
de la evaluación padecieran algún tipo de molestia, dolor,<br />
limitación articular o estuvieran realizando algún deporte<br />
de uso continuo de extremidades superiores.<br />
Se seleccionaron tres instrum<strong>en</strong>tos de medición: para pr<strong>en</strong>sión<br />
palmar cilíndrica, se usó el dinamómetro hidráulico de Jamar<br />
(kilogramos); para la fuerza de pr<strong>en</strong>sión palmar esférica, se<br />
utilizó el Martin vigorímeter (bar) y para fuerza de pinza subtérmino<br />
lateral, el pinzómetro hidráulico de Jamar (kilogramos).<br />
Se evaluó mano derecha e izquierda, realizando tres mediciones<br />
<strong>en</strong> posición sed<strong>en</strong>te. (Sugerida por Asociación Americana<br />
de Terapeutas de mano, 1981).<br />
El análisis estadístico incluyó el cálculo de promedio y desviación<br />
estándar, determinación de normalidad mediante prueba<br />
de Kolmogorov-Smirnov e intervalos de confianza de 95% para<br />
la media de las fuerzas consideradas para cada sexo y edad. Todas<br />
las pruebas con p
12<br />
trabajos inéditos<br />
> Fuerza de pr<strong>en</strong>sión de mano <strong>en</strong> niños y jóv<strong>en</strong>es<br />
En fuerza de pinza, los promedios aum<strong>en</strong>tan a medida que<br />
avanza la edad tanto <strong>en</strong> hombres como mujeres, aunque desde<br />
los 15 años, se observa desc<strong>en</strong>so <strong>en</strong> la velocidad de crecimi<strong>en</strong>to.<br />
Se distingu<strong>en</strong> tres grupos de edades <strong>en</strong> que la fuerza <strong>en</strong> pinza<br />
se comporta de manera similar: <strong>en</strong>tre los 7 y 11 años, 12 y 14 años<br />
y <strong>en</strong>tre los 15 y 17 años <strong>en</strong> varones. En el sexo fem<strong>en</strong>ino, se produc<strong>en</strong><br />
dos agrupaciones: <strong>en</strong>tre los 7 y 11 años y <strong>en</strong>tre los 12 y 17<br />
años, también se registra mayor variabilidad a partir de los 12<br />
años, mi<strong>en</strong>tras que <strong>en</strong> hombres, los grupos de edades son más<br />
homogéneos, excepto la edad 16 (Gráfico 3).<br />
GRÁFICO 3:<br />
<br />
I DE C DE 95% PARA FUERZA DE PINZA<br />
PROMEDIO SEGÚN SEXO Y EDAD<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
CONCLUSIONES<br />
Las difer<strong>en</strong>cias específicas de las fuerzas de pr<strong>en</strong>sión <strong>en</strong>tre varones<br />
y mujeres desde los 7 a los 12 años son pequeñas, ya que<br />
<strong>en</strong> estas edades, el aum<strong>en</strong>to de la fuerza afecta principalm<strong>en</strong>te<br />
a aquellos grupos musculares que participan directam<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
actividades de la vida diaria y juegos de motricidad gruesa.<br />
En los tres tipos de fuerzas evaluadas, a partir de los 14 años,<br />
se observan las mayores difer<strong>en</strong>cias a favor de los varones.<br />
Esto estaría determinado principalm<strong>en</strong>te por las difer<strong>en</strong>cias<br />
de orig<strong>en</strong> estructural y bioquímico originado por los cambios<br />
hormonales, además de los factores culturales que llevan al<br />
varón a un trabajo más dirigido al desarrollo de la<br />
muscular.<br />
fuerza<br />
Los intervalos de confianza de 95% para las fuerzas de agarre<br />
de esférico, cilíndrico y de pinzas para niños y jóv<strong>en</strong>es de<br />
ambos sexos de 7 a 17 años cumplidos constituirán patrones<br />
de refer<strong>en</strong>cia para el equipo de rehabilitación, cuando surja<br />
la necesidad de comparar fuerzas de pr<strong>en</strong>sión de los tipos<br />
analizados <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes portadores de patologías que comprometan<br />
función manual con las de los niños y jóv<strong>en</strong>es normalm<strong>en</strong>te<br />
desarrollados.
13<br />
Rehabilitación Integral › Diciembre 2008<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. Arinci N, Ceceli E, Bakici P, Rana H, Rezan Z. Grip str<strong>en</strong>gth: Effect<br />
of hand dominance. Singapore Med J. 2000. 43: 234-237.<br />
2. Barrionuevo JM, Rosique D, Hernández Ros E, Martínez González-Moro<br />
I. Fuerza máxima y resist<strong>en</strong>cia muscular de agarre<br />
manual <strong>en</strong> regatistas de vela ligera de la clase Tornado. Apunts<br />
Medicine de L’Esport. 2007. 42 (156).<br />
3. Crepeau E, Cohn E, Schell B. Terapia Ocupacional. Willard &<br />
Spackman. Editorial médica panamericana. 10ª edición. España.<br />
2005<br />
4. Gómez L. Silvia; Navarrete C. Erna; Sepúlveda C., Isabel; Lobos<br />
A., Erick., Datos normativos de la fuerza de agarre <strong>en</strong> sujetos <strong>en</strong><br />
edad laboral <strong>en</strong> el área metropolitana. Revista chil<strong>en</strong>a de rehabilitación<br />
de la mano. 1994.(38): 12-20.<br />
5. Kapandji I.A. Cuadernos de Fisiología Articular. Miembro Superior.<br />
Toray-Masson, 4ª Edición. España.1982.<br />
6. Käthe J., Romero C. Evaluación de la fuerza de puño <strong>en</strong> sujetos<br />
adultos sanos mayores de 20 años de la Región Metropolitana.<br />
Tesis (Lic<strong>en</strong>ciado <strong>en</strong> Kinesiología). Santiago, Chile. Universidad<br />
de Chile, Facultad de Medicina, 2005.52p.<br />
7. Mathiowetz W., Kashman N., Vollant G., Weber K., Dowe M.,<br />
Roger S. Grip and pinch normativa data for adult. Arch Phis Med<br />
Rehab.1985. 66: 69-74.<br />
8. Moreira D, Aiza R, de Gogoy JR, do Nascim<strong>en</strong>to A. Abordagem<br />
sobre pr<strong>en</strong>sao palmar utilizando o dinamómetro JAMAR: uma<br />
revisao de literatura: Aproach about palmar preh<strong>en</strong>sion using<br />
dynomemter JAMAR a literature revisión. R. Bras.Ci.e Mov. Brasilia.2003.<br />
11(2): 95-99.<br />
9. Peters<strong>en</strong> P., Petrick P., Connor H., Conklin D. Grip str<strong>en</strong>gth and<br />
hand dominance: chall<strong>en</strong>ging the 10% rule. AJOT.1989. 43(7) :<br />
444 – 447.<br />
10. Tejera Ariel. Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to de la fuerza <strong>en</strong> la niñez. Opinión<br />
de distintos autores. [<strong>en</strong> línea] http://www.ilustrados.com/publicaciones/EpZVuEAkFFWOUBKJjv.php><br />
[Consulta: octubre 2007]
14<br />
trabajos inéditos<br />
WeeFIM Módulo 0-3 como herrami<strong>en</strong>ta<br />
de evaluación del programa de acogida<br />
y manejo al lactante<br />
Investigadora responsable:<br />
Laura Humbser D.<br />
Terapeuta Ocupacional<br />
Coordinador nacional WeeFIM Teleton.<br />
Coinvestigadoras:<br />
Claudina Araya P.<br />
Kinesióloga<br />
Prof. Fresia Solís F.<br />
Lic y magíster <strong>en</strong> bioestadística<br />
Ginli Freeman A.<br />
Interna kinesiología<br />
RESUMEN<br />
Introducción: la interv<strong>en</strong>ción terapéutica integral individual<br />
y familiar precoz, es relevante <strong>en</strong> los primeros tres<br />
años de vida, que corresponde a una etapa de mucha plasticidad<br />
neuronal, para lo cual Teleton-Santiago desarrolló<br />
el programa de acogida y manejo al lactante y sus familias<br />
que requiere evaluar sus resultados.<br />
Objetivo: aplicar WeeFIM módulo 0 -3, para determinar eficacia<br />
del programa P.A.L., <strong>en</strong> niños ingresados el año 2007.<br />
Materiales y método: Se revisó sistema informático institucional<br />
y fichas clínicas de los m<strong>en</strong>ores de 3 años asist<strong>en</strong>tes<br />
al programa. Cumplieron los requisitos de inclusión 84<br />
niños; se aplico WeeFIM módulo 0-3 al ingreso y alta del<br />
programa. Se calcularon medidas de resum<strong>en</strong> y prueba<br />
t de muestras pareadas para comprobar cambios con<br />
p
15<br />
Rehabilitación Integral › Diciembre 2008<br />
WeeFIM II Módulo D - 3<br />
Área Motora:<br />
48 puntos<br />
Área Cognitiva:<br />
42 puntos<br />
Área Conducta:<br />
18 puntos<br />
1.- Autoalim<strong>en</strong>tación<br />
2.- Autoalim<strong>en</strong>tación<br />
3.- Uso de manos<br />
4.- Uso de manos<br />
5.- Uso de manos<br />
6.- Uso de herrami<strong>en</strong>tas<br />
7.- Administración de alim<strong>en</strong>tos<br />
8.- Textura de alim<strong>en</strong>tos<br />
9.- Antigravitacional prono<br />
10.- Antigravitacional prono<br />
11.- Antigravitacional prono<br />
12.- Enderezami<strong>en</strong>to<br />
14.- Manejo de obstáculos<br />
15.- Manejo de obstáculos<br />
16.- Locomoción<br />
17.- Afectividad<br />
18.- Afectividad<br />
19.- Conc<strong>en</strong>tración<br />
20.- Conc<strong>en</strong>tración<br />
21.- At<strong>en</strong>ción Interactiva<br />
22.- Memoria<br />
23.- Memoria<br />
24.- Compr<strong>en</strong>sión<br />
25.- Compr<strong>en</strong>sión<br />
26.- Compr<strong>en</strong>sión<br />
27.- Expresión<br />
28.- Solución de problemas<br />
29.- Solución de problemas<br />
30.- Solución de problemas<br />
31.- Tiempo de alim<strong>en</strong>tación<br />
32.- Sueño<br />
33.- Bañar<br />
34.- Vestir<br />
35.- Calmar<br />
36.- Angustia de separación<br />
En el año 1995, <strong>Teletón</strong> - Santiago desarrolló el Programa de<br />
Acogida y Manejo al Lactante y sus familias (P. A. L.); desde el<br />
año 2005 éste pasa a ser un programa a nivel nacional. Ti<strong>en</strong>e<br />
como objetivo g<strong>en</strong>eral, “mejorar las condiciones neuromotoras<br />
y el pronóstico funcional del niño hasta 2 años 11 meses, a través<br />
de un trabajo precoz que incorpore a la familia, la acoja, la<br />
fortalezca y capacite para que t<strong>en</strong>ga un rol protagónico <strong>en</strong> la<br />
rehabilitación del niño y de un diagnóstico oportuno y manejo<br />
terapéutico adecuado por el equipo técnico”. La población objetivo<br />
del programa corresponde a:<br />
- El 100% de los m<strong>en</strong>ores de 3 años y sus padres y/o cuidadores que<br />
consultan por primera vez <strong>en</strong> Instituto de Rehabilitación Infantil.<br />
- Se incluy<strong>en</strong> todos los diagnósticos<br />
- Se excluy<strong>en</strong> niños institucionalizados, diagnóstico de retraso<br />
psicomotor leve <strong>en</strong> observación, padres o cuidadores que no<br />
puedan asistir al programa.<br />
- No admite reingreso, se viv<strong>en</strong>cia sólo una vez.<br />
En consecu<strong>en</strong>cia, se ha establecido como objetivo del estudio,<br />
aplicar WeeFIM módulo 0 - 3, para determinar eficacia<br />
del programa P.A.L., <strong>en</strong> niños ingresados el año 2007, lo<br />
que permitiría realizar ajustes <strong>en</strong> la planificación de este<br />
programa.<br />
MATERIALES Y MÉTODO<br />
Se realizó una revisión al sistema informático institucional<br />
y fichas clínicas de los m<strong>en</strong>ores de 3 años asist<strong>en</strong>tes al programa<br />
durante el año 2007. 84 niños fueron evaluados con<br />
Módulo 0 – 3 años a la admisión al tratami<strong>en</strong>to y al alta del<br />
programa y además, cumplieron con el requisito de 100% de<br />
asist<strong>en</strong>cia. Se calcularon medidas de resum<strong>en</strong> y para comparar<br />
los puntajes antes-después, se usaron pruebas t de muestras<br />
pareadas con p
16<br />
trabajos inéditos<br />
> WeeFIM módulo 0-3 como herrami<strong>en</strong>ta de evaluacion del programa de acogida y manejo al lactante<br />
RESULTADOS<br />
El 51% de los niños correspondió al género<br />
fem<strong>en</strong>ino; 17,9% t<strong>en</strong>ía 7 meses o<br />
m<strong>en</strong>os, 33,3% <strong>en</strong>tre 8 y 14 meses y el<br />
48,8%, 15 meses o más; por diagnóstico,<br />
la mayor importancia relativa se registró<br />
<strong>en</strong> parálisis cerebral (34,6%) y la<br />
m<strong>en</strong>or, para condiciones ortopédicas y<br />
amputaciones (4,8%) (Gráfico 1)<br />
En promedio, los niños ingresan al P.A.L. con un 60% del máximo<br />
esperado <strong>en</strong> el área motora (48 puntos), 69% <strong>en</strong> el área cognitiva<br />
(42 puntos) y 80% <strong>en</strong> el área conductual ( 18 puntos). El<br />
puntaje de todas las áreas aum<strong>en</strong>tó de 72,7 a 77,9 (7,1%) mant<strong>en</strong>iéndose<br />
la variabilidad alrededor de 20%; sin embargo, estos<br />
resultados correspond<strong>en</strong> al 70% aproximadam<strong>en</strong>te del máximo<br />
esperado (108 puntos) (Tabla 1)<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Las pruebas estadísticas aplicadas, verificaron que <strong>en</strong> promedio<br />
los cambios eran significativos, es decir, la interv<strong>en</strong>ción del<br />
programa P.A.L. producía mejoría <strong>en</strong> los puntajes WeeFIM <strong>en</strong> las<br />
áreas motora, cognitiva y conductual, si<strong>en</strong>do la de mayor magnitud,<br />
<strong>en</strong> el área motora. (Tabla 2)<br />
TABLA 1: Medidas de resum<strong>en</strong> para las áreas motora, cognitiva y conducta antes y después de la interv<strong>en</strong>ción del P.A.L.<br />
Área Minimo Maximo Media DS CV<br />
Motora 16 48 29,2 9,057 30,9%<br />
ANTES<br />
Cognitiva 14 42 29,0 6,387 22%<br />
Conducta 8 18 14,5 2,352 16,2%<br />
Total 44 105 72,7 15,149 20,8%<br />
Motora 17 48 31,6 9,831 31,1%<br />
DESPUÉS<br />
Cognitiva 16 42 30,9 6,819 22,0%<br />
Conducta 9 18 15,3 2,099 13,7%<br />
CV: Coefici<strong>en</strong>te de variación (DS/MEDIA) x 100<br />
Total 44 106 77,9 16,607 21,3%<br />
TABLA 2: Prueba t para muestras relacionadas, áreas motora, cognitiva y conductual, antes y después de la interv<strong>en</strong>ción del P.A.L.<br />
Área<br />
Media de las difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong><br />
puntajes<br />
Prueba t<br />
Valor de probabilidad<br />
Par motor después - antes 2,393 8,011 < 0,0001<br />
Par cognitiva después - antes 1,962 7,442 < 0,0001<br />
Par conducta después - antes 0,798 4,943 < 0,0001<br />
Par total después - antes 5,143 10,218 < 0,0001
17<br />
Rehabilitación Integral › Diciembre 2008<br />
CONCLUSIONES<br />
- En promedio, los niños ingresan al P.A.L. con un 60% del<br />
máximo esperado <strong>en</strong> el área motora, 69% <strong>en</strong> el área cognitiva<br />
y 80% <strong>en</strong> el área conductual.<br />
- Los mayores cambios se registraron <strong>en</strong> el área motora; d<strong>en</strong>tro<br />
de ella, <strong>en</strong> los m<strong>en</strong>ores de 15 meses y varones.<br />
- En el área cognitiva, se evid<strong>en</strong>ciaron cambios a partir de los<br />
8 meses de edad.<br />
- En el área conductual, los cambios fueron m<strong>en</strong>ores<br />
- El Modulo 0-3 de WeeFIM, demostró ser una herrami<strong>en</strong>ta eficaz<br />
para evaluar la interv<strong>en</strong>ción del PAL.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1.- Howle, JM. Neuro-Developm<strong>en</strong>tal Treatm<strong>en</strong>t Approach Theoretical<br />
Foundations and Princilpes of Clinical Practice, in collaboration<br />
with the NDTA Theory Committee, Neuro-Developm<strong>en</strong>tal<br />
Treatm<strong>en</strong>t Association, Laguna Beach CA 2002<br />
2.- Programa de Acogida y Manejo Básico al Lactante. Docum<strong>en</strong>to<br />
Interno Teleton Chile. Año 2005<br />
3.- Uniform Data System for Medical Rehabilitation 2005. The<br />
WeeFIM II System Clinical Guide Version 6.0 Buffalo: UDSMR.<br />
App<strong>en</strong>dix G: The 0-3 Module.
18<br />
trabajos inéditos<br />
Efectos de 9 semanas de<br />
<strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to muscular inspiratorio<br />
sobre la fuerza y fatigabilidad de la<br />
musculatura respiratoria y función<br />
de la tos, <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con distrofias<br />
musculares progresivas<br />
Investigador responsable:<br />
Orlando Esteban Flores G.<br />
Kinesiólogo, <strong>Teletón</strong> Valparaíso. Doc<strong>en</strong>te Escuela de Kinesiología PUCV.<br />
Coinvestigadores:<br />
Álvaro Reyes P.<br />
Kinesiólogo Pontificia Universidad Católica de Valparaíso (PUCV).<br />
J<strong>en</strong>niffer García R.<br />
Terapeuta Ocupacional, <strong>Teletón</strong> Valparaíso.<br />
Eduardo Abarca V., Carolina Catalán C., José Madrid A., Freddy Pérez R.<br />
Estudiantes Kinesiología, PUCV.<br />
Proyecto de investigación aprobado y financiado por Instituto de Rehabilitación Infantil <strong>Teletón</strong> y Escuela de Kinesiología PUCV.<br />
RESUMEN<br />
Introducción: el <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to de la musculatura inspiratoria<br />
es una alternativa para mant<strong>en</strong>er o mejorar la funcionalidad<br />
del sistema respiratorio <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con distrofias<br />
musculares. Experi<strong>en</strong>cias chil<strong>en</strong>as <strong>en</strong> la aplicación de este<br />
tipo de <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to son escasas y la <strong>publicación</strong> de resultados<br />
prácticam<strong>en</strong>te inexist<strong>en</strong>te.<br />
Objetivo: analizar el efecto del <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to de la musculatura<br />
inspiratoria sobre fuerza y fatigabilidad de la musculatura<br />
respiratoria y flujo espiratorio máximo <strong>en</strong> tos, <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes portadores de distrofia muscular de Duch<strong>en</strong>ne<br />
y Becker.<br />
Materiales y método: se <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>aron 17 paci<strong>en</strong>tes con diagnóstico<br />
de Duch<strong>en</strong>ne (13) y Becker (4), con válvulas <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to<br />
umbral, con carga de 30% de la presión inspiratoria<br />
máxima, durante 9 semanas. Se compararon resultados obt<strong>en</strong>idos<br />
<strong>en</strong> presión inspiratoria máxima y presión espiratoria<br />
máxima, tolerancia a la fatiga y flujo espiratorio máximo<br />
<strong>en</strong> tos, inicial y luego de 9 semanas de <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to.<br />
Resultados: el promedio de la presión inspiratoria<br />
máxima para el grupo completo aum<strong>en</strong>tó de 58,6±8,3<br />
a 76±8,5 cmH2O (p=0,0012), la presión espiratoria<br />
máxima aum<strong>en</strong>tó de 51,8±7,8 a 66,1±8,9 cmH2O<br />
(p=0,0056). La tolerancia a la fatiga aum<strong>en</strong>tó de<br />
172±31,3 a 395,8±57,4 segundos (p=0,0005), con carga<br />
aum<strong>en</strong>tada de 22,3±2,4 a 28,3±1,9 cm H2O (p=0,0028).<br />
El flujo espiratorio máximo <strong>en</strong> tos no mostró cambios<br />
significativos.<br />
Conclusión: el <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to de la musculatura inspiratoria<br />
muestra mejorar la fuerza muscular respiratoria y<br />
tolerancia a la fatiga de paci<strong>en</strong>tes con distrofias musculares.<br />
Las primeras 9 semanas de <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to muestran<br />
avances considerables y validan la carga y d<strong>en</strong>sidad de <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to<br />
empleado. Es necesario mant<strong>en</strong>er <strong>en</strong> <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to<br />
al grupo de estudio para valorar perman<strong>en</strong>cia de<br />
los b<strong>en</strong>eficios y monitorizar los efectos de un periodo de<br />
des<strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to.
19<br />
Rehabilitación Integral › Diciembre 2008<br />
INTRODUCCIÓN<br />
Las <strong>en</strong>fermedades neuromusculares repres<strong>en</strong>tan un heterogéneo<br />
grupo de patologías causadas por la disfunción del asta<br />
anterior de la médula espinal, nervio periférico, unión neuromuscular<br />
o músculos del paci<strong>en</strong>te (1,2). La expresión clínica<br />
de este grupo de patologías habitualm<strong>en</strong>te incluye debilidad<br />
muscular, como signo cardinal de estas afecciones, fatigabilidad,<br />
dolor muscular, hipotonía, miotonía, atrofia y retracciones<br />
musculares (2).<br />
Aún cuando las alteraciones motoras son las más características<br />
y reconocibles <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con <strong>en</strong>fermedades neuromusculares,<br />
está profusam<strong>en</strong>te descrito que el progreso de<br />
la <strong>en</strong>fermedad lleva al compromiso de la función respiratoria,<br />
si<strong>en</strong>do ésta la principal causa de muerte <strong>en</strong> algunas de estas<br />
patologías (1, 3-7).<br />
La debilidad de la musculatura respiratoria ti<strong>en</strong>e importantes<br />
consecu<strong>en</strong>cias funcionales, tales como la alteración de los volúm<strong>en</strong>es<br />
y capacidades pulmonares, alteraciones del mecanismo<br />
de la tos y desaturaciones nocturnas que pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er efectos<br />
de diversa consideración <strong>en</strong> la vida de los paci<strong>en</strong>tes.<br />
Estas alteraciones dan cu<strong>en</strong>ta de la función anormal de la<br />
musculatura respiratoria, <strong>en</strong> especial del diafragma que, a<br />
pesar de iniciarse <strong>en</strong> fases tempranas de la <strong>en</strong>fermedad, sólo<br />
produc<strong>en</strong> hipercapnia leve y otras alteraciones más s<strong>en</strong>sibles<br />
para el paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> etapas preterminales (5). La American Thoracic<br />
Society expresa que uno de los criterios principales para<br />
valorizar la <strong>en</strong>fermedad restrictiva es la merma <strong>en</strong> la capacidad<br />
pulmonar total (CPT). Este concepto no debe ser aplicado<br />
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con <strong>en</strong>fermedad neuromuscular, ya que una<br />
caída importante <strong>en</strong> la función muscular puede reflejar sólo<br />
una pequeña baja <strong>en</strong> la CPT. La capacidad vital forzada (CVF),<br />
por su característica de esfuerzo-dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia, es mucho más<br />
s<strong>en</strong>sible y aparece <strong>en</strong>tonces como una herrami<strong>en</strong>ta fundam<strong>en</strong>tal<br />
<strong>en</strong> la valoración y seguimi<strong>en</strong>to de estos paci<strong>en</strong>tes (8).<br />
De la misma manera, la evaluación de la fuerza muscular respiratoria<br />
es fundam<strong>en</strong>tal para contribuir <strong>en</strong> el seguimi<strong>en</strong>to y<br />
establecimi<strong>en</strong>to de estrategias terapéuticas <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con<br />
<strong>en</strong>fermedades neuromusculares. Se estima que la correlación<br />
<strong>en</strong>tre la medición de la fuerza muscular respiratoria a través<br />
del indicador presión inspiratoria máxima (PIM) y presión espiratoria<br />
máxima (PEM) es moderadam<strong>en</strong>te alta (8) y que la<br />
mant<strong>en</strong>ción o increm<strong>en</strong>to de la fuerza muscular respiratoria<br />
podría incidir favorablem<strong>en</strong>te <strong>en</strong> evitar el deterioro agudo de<br />
la función pulmonar y podría, ev<strong>en</strong>tualm<strong>en</strong>te, mejorar la sobrevida<br />
de este grupo de paci<strong>en</strong>tes. La evaluación de la eficacia<br />
del mecanismo de la tos a través del flujo espiratorio máximo<br />
durante la tos ha sido docum<strong>en</strong>tada también como procedimi<strong>en</strong>to<br />
de elección para la valoración funcional de la tos <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes con <strong>en</strong>fermedades neuromusculares (10). Asimismo,<br />
la presión espiratoria máxima muestra un adecuado correlato<br />
con este indicador y podría verse b<strong>en</strong>eficiada del <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to<br />
muscular respiratorio (11).<br />
diversos autores. Las interv<strong>en</strong>ciones más ampliam<strong>en</strong>te docum<strong>en</strong>tadas<br />
y aceptadas son: (4, 9,12)<br />
- Soporte y monitorización de la función v<strong>en</strong>tilatoria. (13, 14)<br />
- Permeabilización de la vía aérea para el control de la secreción<br />
bronquial.<br />
- Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to muscular respiratorio.<br />
- Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to aeróbico. (15)<br />
- Terapia farmacológica.<br />
De estos grupos de estrategias ori<strong>en</strong>tadas al control de la<br />
disfunción respiratoria <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con <strong>en</strong>fermedades neuromusculares<br />
la principal docum<strong>en</strong>tación exist<strong>en</strong>te, con investigaciones<br />
publicadas para diversas patologías de orig<strong>en</strong><br />
neuromuscular y con resultados al<strong>en</strong>tadores <strong>en</strong> términos de<br />
resultados que incidan positivam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la calidad de vida de<br />
los paci<strong>en</strong>tes es el <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to de la fuerza y la tolerancia al<br />
esfuerzo de la musculatura respiratoria.<br />
El <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to muscular inspiratorio (IMT) ha demostrado<br />
increm<strong>en</strong>tar la presión inspiratoria máxima y probablem<strong>en</strong>te<br />
la tolerancia a la fatiga de la musculatura respiratoria medida<br />
a través de la v<strong>en</strong>tilación voluntaria máxima (MVV) <strong>en</strong> variadas<br />
<strong>en</strong>fermedades neuromusculares (4, 6, 16-18). Algunos de estos<br />
estudios también revelan discretas mejoras <strong>en</strong> la capacidad<br />
vital (CV), CVF y percepción del esfuerzo respiratorio (6,16) <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes portadores de Distrofia Muscular de Duch<strong>en</strong>ne y<br />
Atrofia Espinal.<br />
Asumi<strong>en</strong>do que el IMT es una alternativa para mant<strong>en</strong>er o<br />
mejorar la funcionalidad del sistema respiratorio <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
con distrofias musculares, y que experi<strong>en</strong>cias nacionales <strong>en</strong> la<br />
aplicación de este tipo de <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to son escasas con <strong>publicación</strong><br />
de resultados prácticam<strong>en</strong>te inexist<strong>en</strong>te, el objetivo<br />
de este estudio es analizar el efecto del IMT sobre fuerza y fatigabilidad<br />
de la musculatura respiratoria y flujo espiratorio<br />
máximo durante la tos <strong>en</strong> 17 paci<strong>en</strong>tes portadores de distrofia<br />
muscular de Duch<strong>en</strong>ne (DMD) y Becker (DMB).<br />
El manejo de la disfunción respiratoria <strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te con <strong>en</strong>fermedad<br />
neuromuscular difiere <strong>en</strong> <strong>en</strong>foque y perspectivas según
20<br />
trabajos inéditos<br />
> Efectos de 9 semanas de <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to muscular inspiratorio sobre la fuerza y fatigabilidad de la musculatura respiratoria y función de la tos, <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con distrofias musculares progresivas<br />
MATERIALES Y MÉTODO<br />
Se seleccionaron aleatoriam<strong>en</strong>te 18 paci<strong>en</strong>tes del universo de<br />
paci<strong>en</strong>tes del IRI Valparaíso, que cumplieran con los requisitos<br />
de ingreso al estudio. Se evaluaron inicialm<strong>en</strong>te 18 paci<strong>en</strong>tes<br />
con diagnóstico de DMD (14 paci<strong>en</strong>tes) y DMB (4 paci<strong>en</strong>tes), todos<br />
los cuales aceptaron la participación <strong>en</strong> el estudio previa<br />
firma de un cons<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to informado aprobado por el Comité<br />
de Bioética de la Escuela de Kinesiología de la Pontificia Universidad<br />
Católica de Valparaíso. Los paci<strong>en</strong>tes fueron evaluados de<br />
acuerdo a las variables descritas <strong>en</strong> Tabla 1. (19-24) Se excluyó<br />
del grupo de estudio a un paci<strong>en</strong>te que no cumplió con criterios<br />
de aceptabilidad de su test espirométrico. Se <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>aron<br />
17 paci<strong>en</strong>tes con diagnóstico de DMD (13 paci<strong>en</strong>tes) y DMB (4<br />
paci<strong>en</strong>tes) con válvulas de <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to de umbral regulable<br />
IMT Respironics®, con carga de 30% de la presión inspiratoria<br />
máxima (PIM), durante 9 semanas. Los paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>aron<br />
con series increm<strong>en</strong>tales de 1, 3 y 5 minutos con descanso de<br />
dos minutos <strong>en</strong>tre cada serie. El protocolo se repitió dos veces al<br />
día y el <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to se realizó 5 días a la semana. Se evaluaron<br />
los resultados obt<strong>en</strong>idos <strong>en</strong> PIM y PEM , tolerancia a la fatiga<br />
(Tlim) y flujo espiratorio máximo <strong>en</strong> tos (PCF) inicial y luego<br />
de 9 semanas de <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to.<br />
Los resultados fueron evaluados utilizando software STATA<br />
9.2. Análisis estadístico mediante dócima de rangos con signos<br />
de Wilcoxon. Se consideraron cambios estadísticam<strong>en</strong>te<br />
significativos con p < 0,05.<br />
Tabla 1. Descripción y operacionalización de variables.<br />
Variable Indicador Instrum<strong>en</strong>to de medición Refer<strong>en</strong>cia<br />
Función Pulmonar CVF, CV, VEF1 Espirómetro<br />
American Thoracic Society. Standardization of spirometry:<br />
1994 Update. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1107-36.(19)<br />
Black LF, Hyatt RE. “Maximal respiratory pressures: normal<br />
values and Relationships to age and sex”. Am Rev Respir Dis<br />
1969; 99:696-702. (20) Szeinberg A, Marcotte J E, Roizin H,<br />
Mindorff C, England S, Tabachnik E et al. “Normal values of<br />
maximal inspiratory and expiratory pressures with a portable<br />
apparatus in childr<strong>en</strong>, adolesc<strong>en</strong>ts and young adults”<br />
Pediatr Pulmonol 1987;3: 255-8. (21)<br />
Fuerza Muscular<br />
Respiratoria<br />
PIM, PEM<br />
Pimómetro<br />
Flujo Espiratorio<br />
Máximo durante Tos<br />
PEF Tos<br />
Flujómetro<br />
Gould L, Boynton A. “Relationship betwe<strong>en</strong> peak cough flow<br />
and spirometry in Duch<strong>en</strong>ne muscular dystrolhy” Pediatr<br />
Pulmonol 2005; 39-5: 457: 460. (22)<br />
Fatigabilidad Test Tiempo Límite Treshold<br />
Calidad de vida Puntaje IRS IRS Questionnaire<br />
Matecki S, Topin N, Hyot M, Rivier F, Ech<strong>en</strong>ne B, Prefaut C,<br />
Ramonatxo m. ”A standardized method for the evaluation<br />
of respiratory muscle <strong>en</strong>durance in pati<strong>en</strong>ts with Duch<strong>en</strong>ne<br />
Muscular Dystrophy”. Neuromuscul Discord 2001; 11:171-77. (23)<br />
Windisch W.”The Severe Respiratory Insuffici<strong>en</strong>cy (SRI)<br />
Questionnaire A specific measure of health-related quality<br />
of life in pati<strong>en</strong>ts receiving home mechanical v<strong>en</strong>tilation”.<br />
Jour Clin Epid 2003, 56 :8, 752-59. (24)<br />
RESULTADOS<br />
Las características g<strong>en</strong>erales de los paci<strong>en</strong>tes evaluados pued<strong>en</strong><br />
ser observadas <strong>en</strong> Tabla 2.<br />
El promedio de la PIM para el grupo completo aum<strong>en</strong>tó<br />
de 58,6 ± 8,3 a 76 ± 8,5 cmH2O (p=0,0012). La PEM<br />
promedio aum<strong>en</strong>tó de 51,8 ± 7,8 a 66,1 ± 8,9 cmH2O<br />
(p=0,0056). El Tlim aum<strong>en</strong>tó de 172 ± 31,3 a 395,8 ± 57,4 segundos<br />
(p=0,0005) con carga aum<strong>en</strong>tada de 22,3 ± 2,4 a<br />
28,3 ± 1,9 cmH2O. El PCF no mostró cambios significativos<br />
(Gráficos 1- 4).
21<br />
Rehabilitación Integral › Diciembre 2008<br />
Tabla 2. Características g<strong>en</strong>erales de los paci<strong>en</strong>tes incluidos <strong>en</strong> el estudio.<br />
Duch<strong>en</strong>ne (n=14) Becker (n=4) Total (n=18)<br />
X ± D.S. Md (Rango) X ± D.S. Md (Rango) X ± D.S. Md (Rango)<br />
Edad (años) 12,6 ± 4,03 13 (7-18) 16,75 ± 6,75 18 (8-23) 13,55 ± 4,85 14 (7-23)<br />
Peso (kg) 43,95 ± 15,18 43,5 (26-75,4) 56,45 ± 20,81 58,8 (31,3-76,9) 46,73 ± 16,77 46,4 (26-76,9)<br />
Talla (cm) 149,3 ± 18,6 156 (122-178) 157 ± 18,23 162 (132-172) 151,02 ± 18,28 156 (122-178)
22<br />
trabajos inéditos<br />
> Efectos de 9 semanas de <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to muscular inspiratorio sobre la fuerza y fatigabilidad de la musculatura respiratoria y función de la tos, <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con distrofias musculares progresivas<br />
DISCUSIÓN<br />
Los resultados muestran un significativo increm<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la fuerza<br />
de la musculatura inspiratoria, lo que concuerda con estudios<br />
publicados fuera del país (6, 16, 17). A pesar de que este efecto<br />
era ciertam<strong>en</strong>te esperable, no existe cons<strong>en</strong>so <strong>en</strong> la utilidad del<br />
<strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to muscular inspiratorio como parte fundam<strong>en</strong>tal<br />
del manejo de los paci<strong>en</strong>tes portadores de distrofias musculares<br />
progresivas. El cons<strong>en</strong>so publicado por ATS sobre cuidados<br />
respiratorios <strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te portador de distrofia muscular de<br />
Duch<strong>en</strong>ne relega al IMT a una posición incómoda, por cuanto<br />
relativiza su valor y sugiere la evaluación de más experi<strong>en</strong>cias<br />
clínicas para un pronunciami<strong>en</strong>to más categórico (25). El efecto<br />
positivo de la estimulación de la musculatura inspiratoria<br />
ciertam<strong>en</strong>te ti<strong>en</strong>e mucho que ver con la adecuada selección<br />
de la int<strong>en</strong>sidad y especificidad de la carga empleada, haci<strong>en</strong>do<br />
indisp<strong>en</strong>sable el uso de sistemas específicos de evaluación<br />
de la fuerza y dispositivos de <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to que permitan un<br />
control estricto de la carga de trabajo (26, 27). Debido a esto, la<br />
utilización de dispositivos dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes del flujo <strong>en</strong> el <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to<br />
de la fuerza suele ser poco efectivo (Triflo®, Voldyne®).<br />
Además, la d<strong>en</strong>sidad del <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to ratifica ser sufici<strong>en</strong>te,<br />
no supone una carga desmedida de trabajo diario y permite periodos<br />
de descanso razonables. De esta forma, la adhesión del<br />
paci<strong>en</strong>te y su familia al <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to resulta ser fundam<strong>en</strong>tal<br />
<strong>en</strong> el logro de los objetivos del tratami<strong>en</strong>to.<br />
Exist<strong>en</strong> escasas publicaciones que valor<strong>en</strong> los efectos del IMT<br />
sobre la fuerza muscular espiratoria. En nuestro grupo de estudio,<br />
las valoraciones iniciales señalan que el compromiso de la<br />
musculatura espiratoria es significativo y que probablem<strong>en</strong>te,<br />
la disminución de la fuerza esté asociada tanto al curso natural<br />
de la <strong>en</strong>fermedad como a la imposibilidad de los músculos<br />
inspiratorios de g<strong>en</strong>erar condiciones adecuadas para la g<strong>en</strong>eración<br />
de fuerza máxima durante la espiración.<br />
A pesar de no haberse <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ado <strong>en</strong> forma específica la musculatura<br />
espiratoria, la PEM muestra increm<strong>en</strong>tos igualm<strong>en</strong>te<br />
significativos y los paci<strong>en</strong>tes logran desarrollar un esfuerzo espiratorio<br />
indudablem<strong>en</strong>te mayor. Sin embargo, y a pesar de lo<br />
reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te descrito, no se observan cambios significativos<br />
<strong>en</strong> el PCF como indicador de la funcionalidad de la tos. Esto<br />
puede ser explicado porque la valoración del flujo espiratorio<br />
máximo durante la tos es fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te una valoración<br />
de la fase expulsiva, por lo que, a pesar del increm<strong>en</strong>to de la<br />
fuerza espiratoria y su consigui<strong>en</strong>te efecto <strong>en</strong> el increm<strong>en</strong>to de<br />
los volúm<strong>en</strong>es desplazados, no exist<strong>en</strong> increm<strong>en</strong>tos proporcionales<br />
de la velocidad del flujo, por lo que la función de la tos no<br />
varía significativam<strong>en</strong>te. Estas observaciones deb<strong>en</strong> ser ratificadas<br />
al concluir el periodo de <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to y probablem<strong>en</strong>te<br />
aval<strong>en</strong> la configuración de un protocolo de <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to<br />
que incorpore el <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to selectivo de la musculatura<br />
espiratoria.<br />
Los increm<strong>en</strong>tos funcionales más importantes se verifican al<br />
analizar la tolerancia a la fatiga del grupo de estudio. La mejoría<br />
<strong>en</strong> la tolerancia al esfuerzo no sólo es significativa desde el<br />
punto de vista estadístico sino también es la variable que más<br />
incide <strong>en</strong> la percepción de limitación de los paci<strong>en</strong>tes y por lo<br />
tanto, la que mejor se correlaciona con las percepciones individuales<br />
de mejoría que los paci<strong>en</strong>tes refier<strong>en</strong> subjetivam<strong>en</strong>te.<br />
Se hace necesario esperar la conclusión del periodo de <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to<br />
completo, que consta de 36 semanas, para valorizar los<br />
efectos sobre la función pulmonar y calidad de vida.<br />
CONCLUSIÓN<br />
El IMT muestra mejorar la fuerza muscular respiratoria y tolerancia<br />
a la fatiga de paci<strong>en</strong>tes con distrofias musculares. Las<br />
primeras 9 semanas de <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to describ<strong>en</strong> avances<br />
considerables y validan la carga y d<strong>en</strong>sidad de <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to<br />
empleada. Es necesario mant<strong>en</strong>er <strong>en</strong> <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to al grupo<br />
de estudio para valorar los efectos sobre la función pulmonar<br />
y calidad de vida y para observar la perman<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> el tiempo<br />
de los b<strong>en</strong>eficios, monitorizando los efectos de un periodo de<br />
des<strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to.<br />
AGRADECIMIENTOS<br />
A nuestros paci<strong>en</strong>tes y sus familias, sin cuyo compromiso, esfuerzo<br />
y dedicación sería imposible mejorar nuestro quehacer.
23<br />
Rehabilitación Integral › Diciembre 2008<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. Aboussouan, LS. Respiratory disorders in neurologic diseases.<br />
Clev. Clinic Jour Med. 2005. 72(6): 511-20.<br />
2. Zarranz, J. Enfermedades musculares y de la unión neuromuscular.<br />
Capítulo 25, pág 721-764 <strong>en</strong> “Neurología” Ed. Hartcourt-<br />
Brace, España, 1° Edición, 1998.<br />
3. Fowler, W. Cons<strong>en</strong>sus Confer<strong>en</strong>ce Summary Role of Physical Activity<br />
and exercise training in Neuromuscular Disease. Am J Phys<br />
Med Rehabil. 81 (11) (Suppl) 187-95.<br />
4. Macklem, PT. Muscular weakness and respiratory function. N<br />
Eng J Med, 1986. 314(12):775-6.<br />
5. De Bruin PF, Ueki J, Bush A, Khan Y, Watson A, Pride NB. Diaphragm<br />
thickness and inspiratory str<strong>en</strong>ght in patints with Duch<strong>en</strong>ne<br />
muscular Dystrophy. Thorax 1997. 52:472-475.<br />
6. Gozal, D; Thiriet, P. Respiratory muscle training in neuromuscular<br />
disease: long-term effects on str<strong>en</strong>gth and load perception.<br />
Med. Sci Sport Excer. 1999. 31(11): 1522-1527.<br />
7. Tz<strong>en</strong>g A, Bach J. Prev<strong>en</strong>tion of pulmonary morbidity for pati<strong>en</strong>ts<br />
with neuromuscular disease. Chest 2000. 118:1390-1396.<br />
8. American Thoracic Society, Lung function testing: selection of<br />
refer<strong>en</strong>ces values and interpretative strategies. Am Rev Respir<br />
Dis 1991. 144: 1202-1218.<br />
9. Giménez, Servera, Vergara. Prev<strong>en</strong>ción y rehabilitación <strong>en</strong> patología<br />
respiratoria crónica. Ed. Panamericana, 1° Edición, 2001.<br />
10. Suarez A, Pessolano FA, Monteiro SG, Ferreyra G, Capria ME,<br />
Mesa L, Dubrovsky A, De Vito EL. Peak flow and Peak Cough Flow<br />
in the evaluation of expiratory muscle weakness and bulbar impairm<strong>en</strong>t<br />
in pati<strong>en</strong>ts with neuromuscular diseases. Am J Phys<br />
Med Rehabil. 2002. 81:506-511.<br />
11. Szeinberg A, Tabachnick E, Rashed N, McLaughlin FJ, England<br />
S, Bryan CA, Levison H. Cough capacity in pati<strong>en</strong>ts with muscular<br />
dystrophy. Chest 1988; 94:1232-35.<br />
12. Krivickas L. Exercise in neuromuscular disease. Jour. Clinic<br />
Neuromuscular Disease 2003.5(1): 29-39.<br />
13. Lyager S, Steff<strong>en</strong>s<strong>en</strong> B, Juhl B. Indicators of need for mechanical<br />
v<strong>en</strong>tilation in Duch<strong>en</strong>ne Muscular Dystrophy and Spinal<br />
Muscular Atrophy. Chest, 1995. 108:779-85.<br />
14. Bach JR, Rajaraman R, Ballanger F, Tz<strong>en</strong>g A, Ishikawa Y, Kulessa<br />
R, Bansal T. Neuromuscular v<strong>en</strong>tilator insuffici<strong>en</strong>cy: effect of home<br />
mechanical v<strong>en</strong>tilator use vs oxyg<strong>en</strong> therapy on pneumonia and<br />
hospitalization rates. Am J Phys Med Rehab. 1998. 77:8-19.<br />
16. Koessler W, Wanke T, Winkler G, Nader A, Toifl K, Kurz H, Zwick<br />
H. 2 Years experi<strong>en</strong>ce with inspiratory muscle training in pati<strong>en</strong>ts<br />
with neuromuscular disorders. Chest, 2001. 120:765-769.<br />
17. Wanke T, Toifl K, Merkle M, Formanek D, Lahrmann H, Zwick H.<br />
Inspiratory muscle training in pati<strong>en</strong>ts with Duch<strong>en</strong>ne muscular<br />
dystrophy. Chest, 1994. 105: 475-482.<br />
18. Iandelli I, Gorini M, Misuri G, Gigliotti F, Rosi E, Duranti R, Scano<br />
G. Assessing Inspiratory muscle str<strong>en</strong>gth in pati<strong>en</strong>t with neurologic<br />
and neuromuscular diseases. Chest 2001; 119:1108-1113.<br />
19. American Thoracic Society. Standardization of spirometry:<br />
1994 Update. Am J Respir Crit Care Med 1995. 152: 1107-36.<br />
20. Black LF, Hyatt RE. Maximal respiratory pressures: normal values<br />
and relationships to age and sex. Am Rev Respir Dis 1969.<br />
99:696-702.<br />
21. Szeinberg A, Marcotte J E, Roizin H, Mindorff C, England S, Tabachnik<br />
E. Normal values of maximal inspiratory and expiratory<br />
pressures with a portable apparatus in childr<strong>en</strong>, adolesc<strong>en</strong>ts and<br />
young adults. Pediatr Pulmonol.1987.3: 255-8.<br />
22. Gould L, Boynton A. Relationship betwe<strong>en</strong> peak cough flow<br />
and spirometry in Duch<strong>en</strong>ne muscular dystrophy. Pediatr Pulmonol<br />
2005. 39-5: 457:460.<br />
23. Matecki S, Topin N, Hayot M, Rivier F, Ech<strong>en</strong>ne B, Prefaut C,<br />
Ramonatxo M. A standardized method for the evaluation of respiratory<br />
muscle <strong>en</strong>durance in pati<strong>en</strong>ts with Duch<strong>en</strong>ne Muscular<br />
Dystrophy. Neuromuscul Disord 2001. 11:171-77.<br />
24. Windisch W. The Severe Respiratory Insuffici<strong>en</strong>cy (SRI) Questionnaire<br />
A specific measure of health-related quality of life in<br />
pati<strong>en</strong>ts receiving home mechanical v<strong>en</strong>tilation. Jour Clin Epid<br />
2003. 56(8):752 -59.<br />
25. ATS Cons<strong>en</strong>sus Statem<strong>en</strong>t Respiratory Care of the Pati<strong>en</strong>t with<br />
Duch<strong>en</strong>ne Muscular Dystrophy. Am J Respir Crit Care Med 2004.<br />
170: 456–465.<br />
26. Topin N, Matecki S, Le Brisa S, Rivier F, Ech<strong>en</strong>neb B, Prefaut C,<br />
Ramonatxo M. Dose-dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t effect of individualized respiratory<br />
muscle training in childr<strong>en</strong> with Duch<strong>en</strong>ne muscular dystrophy.<br />
Neuromuscul Disord 2002. 12: 576–583.<br />
27. Winkler G, Zifko U, Nader A, Frank W, Zwick H, Toifl K, Wanke T.<br />
Dose-dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t effects of inspiratory muscle training in neuromuscular<br />
disorders. Muscle Nerve 2000. 23(8): 1257 – 1260.<br />
15. Kilmer D. Response to aerobic exercise training in humans<br />
with neuromuscular disease. Am J Phys Med Rehab 2002. 81 (Suppl):<br />
S148-150.
24<br />
tema de rehabilitación infantil de actualidad<br />
Costos de at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con<br />
mielom<strong>en</strong>ingocele <strong>en</strong> los Institutos<br />
de Rehabilitación Infantil <strong>Teletón</strong><br />
Extracto del trabajo publicado <strong>en</strong> Rev. Chil<strong>en</strong>a Pediatría., Feb 2007, vol.78, no.1, p.35-42.<br />
Investigadora responsable:<br />
Dra. Karin Rotter P.<br />
Médico fisiatra<br />
Coinvestigadores:<br />
Prof. Fresia Solís F.<br />
Lic. y magíster <strong>en</strong> bioestadística<br />
Dr. Milton González A.<br />
Médico fisiatra<br />
RESUMEN<br />
Objetivo: Estimar magnitud y estructura de los costos derivados<br />
de las at<strong>en</strong>ciones otorgadas el año 2004 a los portadores<br />
de mielom<strong>en</strong>ingocele at<strong>en</strong>didos <strong>en</strong> los Institutos<br />
<strong>Teletón</strong> de Chile.<br />
Paci<strong>en</strong>tes y método: Estudio de costos para el total de 1 376<br />
paci<strong>en</strong>tes con mielom<strong>en</strong>ingocele at<strong>en</strong>didos el año 2004;<br />
se determinó el número de las prestaciones profesionales,<br />
cirugías, silla de ruedas, órtesis, día cama y de apoyo clínico<br />
y, mediante técnicas contables se calcularon sus costos. El<br />
costo total por paci<strong>en</strong>te /año se obtuvo de la suma del costo<br />
anual promedio/paci<strong>en</strong>te de cada tipo de at<strong>en</strong>ción otorgada,<br />
ponderada por cobertura.<br />
Resultados: Del total de sujetos , 55% mujeres, 48,3% de 6 a 13<br />
años, y 67% del nivel de extrema pobreza. El costo promedio<br />
total anual por paci<strong>en</strong>te fue de $ 724 418, correspondi<strong>en</strong>do<br />
el 62,4% a diversas at<strong>en</strong>ciones profesionales del área de la<br />
salud.<br />
Conclusión: El costo anual promedio de la rehabilitación<br />
integral por paci<strong>en</strong>te con mielom<strong>en</strong>ingocele <strong>en</strong> los Institutos<br />
<strong>Teletón</strong> Chile fue de $ 724 418. Esta cifra no contempla costos<br />
indirectos ni de at<strong>en</strong>ciones de salud fuera del ámbito de la<br />
rehabilitación de otros c<strong>en</strong>tros.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
Los Institutos de Rehabilitación Infantil <strong>Teletón</strong> ati<strong>en</strong>d<strong>en</strong><br />
anualm<strong>en</strong>te unos 1 300 paci<strong>en</strong>tes portadores de mielom<strong>en</strong>ingocele<br />
(MMC), proporcionando las at<strong>en</strong>ciones médicas y terapéuticas<br />
relacionadas con la rehabilitación integral, la prev<strong>en</strong>ción y manejo<br />
de complicaciones músculo esqueléticas y la mayoría de las<br />
esfinterianas, desde su primera consulta <strong>en</strong> la infancia hasta los 20<br />
años de edad.<br />
Este estudio ti<strong>en</strong>e como objetivo estimar la magnitud de los<br />
costos y su estructura, derivados de las at<strong>en</strong>ciones otorgadas<br />
durante el año 2004 a la población portadora de mielom<strong>en</strong>ingocele<br />
<strong>en</strong> los Institutos <strong>Teletón</strong> de Chile.<br />
La magnitud y diversidad de los costos radica <strong>en</strong> que se trata de<br />
una población de sujetos con grandes defici<strong>en</strong>cias y discapacidades<br />
perman<strong>en</strong>tes.<br />
Los costos que se refier<strong>en</strong> a todas las complicaciones neuro quirúrgicas,<br />
parcialm<strong>en</strong>te las urológicas y cutáneas, que se tratan<br />
<strong>en</strong> c<strong>en</strong>tros hospitalarios del sistema público o privado, no están<br />
incorporados <strong>en</strong> este estudio. Tampoco los costos indirectos<br />
que se g<strong>en</strong>eran tanto a nivel familiar como social.<br />
A pesar de la importancia de los costos de rehabilitación <strong>en</strong><br />
MMC no se dispone de información específica <strong>en</strong> nuestro país.
25<br />
Rehabilitación Integral › Diciembre 2008<br />
PACIENTES Y MÉTODO<br />
Se realizó una búsqueda <strong>en</strong> el sistema informático de la institución<br />
de todos los portadores de MMC at<strong>en</strong>didos durante el año<br />
2004 <strong>en</strong> los nueve Institutos <strong>Teletón</strong> de Chile y de las características<br />
edad, sexo, nivel socioeconómico y nivel neurológico. De igual<br />
forma, se obtuvo el número de at<strong>en</strong>ciones <strong>en</strong>tregadas por tipo<br />
de profesional, número de cirugías realizadas, número de órtesis,<br />
sillas de ruedas <strong>en</strong>tregadas y días cama utilizados . Los costos de<br />
las at<strong>en</strong>ciones se obtuvieron del informe <strong>en</strong>tregado por la Unidad<br />
de Gestión, que incluyó los costos tanto directos como indirectos.<br />
Estructura de costos<br />
Desde el punto de vista contable, se reconocieron tres áreas,<br />
una productiva, que realiza la at<strong>en</strong>ción directa a los paci<strong>en</strong>tes;<br />
la segunda de apoyo a la actividad clínica y la tercera administrativa,<br />
que incluye los gastos g<strong>en</strong>erales (servicios básicos, vigilancia,<br />
mant<strong>en</strong>ción, aseo, insumos).<br />
Las áreas productiva (at<strong>en</strong>ción directa) y de apoyo clínico están<br />
constituidas por subunidades y se definieron los gastos directos<br />
de cada una de ellas. Los gastos directos de estas áreas y sus<br />
subunidades provi<strong>en</strong><strong>en</strong> de la sumatoria de las remuneraciones,<br />
materiales directos y servicios externos. A estos gastos se sumaron<br />
los del área administrativa por sistema de prorrateo.<br />
El gasto del área administrativa correspondió al 32,8% del total<br />
incurrido por la Institución.<br />
El área de at<strong>en</strong>ción directa, que involucra servicios médicos y<br />
terapéuticos, conc<strong>en</strong>tró el 80,3% de los costos y el 19,7% correspondió<br />
al área de apoyo clínico.<br />
Para el cálculo del costo total de las at<strong>en</strong>ciones otorgadas por<br />
los Institutos <strong>Teletón</strong> a los niños con MMC, se consideraron las<br />
at<strong>en</strong>ciones profesionales, cirugías, días cama, órtesis, sillas de<br />
ruedas y los costos del área de apoyo clínico.<br />
Se calculó el costo unitario de las at<strong>en</strong>ciones según criterio de<br />
at<strong>en</strong>ciones equival<strong>en</strong>tes para el profesional médico (se homologaron<br />
<strong>en</strong> tiempo las difer<strong>en</strong>tes prestaciones de cada especialidad),<br />
y las at<strong>en</strong>ciones profesionales no médicas se calcularon<br />
según el tiempo estándar de at<strong>en</strong>ción por paci<strong>en</strong>te.<br />
El costo unitario promedio de silla de ruedas, se obtuvo ponderando<br />
su frecu<strong>en</strong>cia por la indicación de modelo, alcanzando un total de<br />
$ 78 750.<br />
El costo unitario de las órtesis <strong>en</strong> promedio, ponderado por<br />
la frecu<strong>en</strong>cia de indicación llegó a $ 50 124 cada una, valor<br />
institucional.<br />
El área de apoyo clínico contempla una serie de at<strong>en</strong>ciones, prestaciones<br />
y ayudas que no están incluidas <strong>en</strong> el costo de at<strong>en</strong>ción<br />
directa. Los costos de esta área fueron prorrateados y se refirieron<br />
principalm<strong>en</strong>te a movilización y alim<strong>en</strong>tación de paci<strong>en</strong>tes,<br />
programas complem<strong>en</strong>tarios de artes y deportes, exám<strong>en</strong>es externos,<br />
ayudas sociales, insumos clínicos, medicam<strong>en</strong>tos, y otros.<br />
RESULTADOS<br />
Características de la población at<strong>en</strong>dida<br />
En 1997-2004, se observó una importante y persist<strong>en</strong>te disminución<br />
anual de paci<strong>en</strong>tes nuevos con MMC desde 154 a 53 casos<br />
<strong>en</strong> los Institutos <strong>Teletón</strong> Chile. Del total de paci<strong>en</strong>tes at<strong>en</strong>didos (<br />
19.024) el 7,2% son MMC y de éstos, el 55,3% son mujeres, el 48,3%<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong>tre 6 y 13 años, el 67% correspond<strong>en</strong> a extrema pobreza<br />
y el 61% su nivel neurológico es lumbar. (Tabla 1)<br />
Tabla 1. Características demográficas y clínicas de la población con MMC at<strong>en</strong>dida <strong>en</strong> Institutos <strong>Teletón</strong> Chile. Año 2004<br />
Característica Categorías nº %<br />
Nº paci<strong>en</strong>tes at<strong>en</strong>didos Mielom<strong>en</strong>ingocele 1 376 100,0<br />
Sexo Fem<strong>en</strong>ino 761 55,3<br />
Masculino 615 44,7<br />
Edad ( años) 0 – 5 348 25,3<br />
6 – 13 665 48,3<br />
14 y más 363 26,4<br />
Nivel socioeconómico Extrema pobreza 922 67,0<br />
Medio-medio bajo 385 28,0<br />
Medio alto-alto 69 5,0<br />
Nivel neurológico Cérvico dorsal 412 30,0<br />
Lumbar 846 61,0<br />
No especificado 118 9,0<br />
Diagnóstico Parálisis cerebral 7 114 37,4<br />
MMC 1 376 7,2<br />
Otras afecciones 10 534 55,4<br />
Total 19 024 100,0
26<br />
tema de rehabilitación infantil de actualidad<br />
> Costos de at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con mielom<strong>en</strong>ingocele <strong>en</strong> los Institutos de Rehabilitación Infatil <strong>Teletón</strong><br />
Costo anual según tipo de at<strong>en</strong>ción: se sumó el costo ponderado anual por paci<strong>en</strong>te de las difer<strong>en</strong>tes at<strong>en</strong>ciones profesionales<br />
otorgadas, resultando un total de $350 948 (Tabla 2).<br />
Tabla 2. Costo de at<strong>en</strong>ción unitaria ambulatoria por cobertura según tipo de profesional<br />
At<strong>en</strong>ción<br />
ambulatoria<br />
Nº casos % at<strong>en</strong>dido (*)<br />
Nº at<strong>en</strong>ciones<br />
año/paci<strong>en</strong>te<br />
Costo unitario<br />
at<strong>en</strong>ción $<br />
Costo total anual/por<br />
paci<strong>en</strong>te $<br />
Costo anual ponderado/por<br />
paci<strong>en</strong>te $<br />
a b c d e = c x d e x b / 100<br />
Fisiatría 1.256 91,3 4,7 13 672 64 258 58 668<br />
Urología 766 55,7 3,5 7 448 26 068 14 520<br />
Ortopedia 390 28,3 2,4 15 291 36 698 10 386<br />
Neurología 74 5,4 1,9 7 721 14 670 792<br />
Psiquiatría 15 1,1 2,0 7 721 15 442 170<br />
Enfermería 952 69,2 7,2 9 311 67 039 46 391<br />
Terapia ocup. 783 56,9 9,6 7 818 75 053 42 705<br />
Kinesiterapia 721 52,4 14,2 7 424 105 421 55 240<br />
Psicología 427 31,0 4,7 10 282 48 325 14 981<br />
Fonoaudiol. 212 15,4 3,5 8 319 29 117 4 484<br />
Educadora 681 49,5 14,7 9 468 139 180 68 894<br />
Asist<strong>en</strong>te social 525 38,2 11,7 7 544 88 265 33 717<br />
Total 350 948<br />
(*)Total paci<strong>en</strong>tes at<strong>en</strong>didos con MMC = 1 376<br />
Las otras prestaciones del área productiva se detallan <strong>en</strong> tabla 3.<br />
Tabla 3. Costo de at<strong>en</strong>ción unitaria según cobertura de otras prestaciones<br />
Otras prestaciones Nº casos % at<strong>en</strong>didos<br />
At<strong>en</strong>ciones<br />
año/paci<strong>en</strong>te<br />
Costo unitario $<br />
Costo total anual/<br />
paci<strong>en</strong>te $<br />
Costo ponderado total<br />
anual $<br />
a b c d e = c x d e x b/100<br />
Urología 33 2,40 1,5 1 161 488 1 742 232 41 813<br />
Ortopedia 78 5,67 1,2 418 128 501 754 28 449<br />
Cir. Plástica 3 0,22 1,3 566 384 736 299 1 619<br />
Osteosíntesis columna 10 0,73 1,0 4 035 368 4 035 368 29 458<br />
Total cirugía 101 339<br />
Silla de ruedas 315 22,89 1,0 78 750 78 750 18 025<br />
Ortesis 761 55,0 2,0 50 124 100 248 55 136<br />
Día cama** 67 4,90 10,7 107 976 1 155 343 56 612<br />
Total otras prestaciones 222 100<br />
** Total días cama = 719
27<br />
Rehabilitación Integral › Diciembre 2008<br />
Costo total promedio por paci<strong>en</strong>te año 2004<br />
La suma de los costos ponderados de las at<strong>en</strong>ciones profesionales y de las otras prestaciones previam<strong>en</strong>te descritas, registra que el costo<br />
total promedio por paci<strong>en</strong>te durante el año 2004 fue de $ 724 418 (Tabla 4).<br />
Tabla 4. Costo total promedio por niño. Año 2004<br />
Tipo de at<strong>en</strong>ción Costo total promedio $ % del costo total<br />
At<strong>en</strong>ciones profesionales 350 948 48,4<br />
Cirugías 101 339 14,0<br />
Días cama 56 612 7,8<br />
Sillas de ruedas 18 025 2,5<br />
Órtesis 55 136 7,6<br />
Prestaciones área apoyo clínico 142 358 19,7<br />
Total 724 418 100,0<br />
DISCUSIÓN<br />
La preval<strong>en</strong>cia de MMC <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes activos <strong>en</strong> los Institutos<br />
<strong>Teletón</strong> es de 70 por 1.000 <strong>en</strong> el año 2004, tasa que corresponde<br />
a aquellos que han recibido alguna at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> los últimos<br />
5 años. A pesar de la incid<strong>en</strong>cia decreci<strong>en</strong>te de los últimos años,<br />
<strong>en</strong> 2004 se registraron sobre 50 casos nuevos, superando los<br />
esperados por el Ministerio de Salud 1 .<br />
Los costos involucrados <strong>en</strong> cada uno de estos casos se estiman altos,<br />
pues son de por vida y muy diversos, incluy<strong>en</strong>do desde la at<strong>en</strong>ción<br />
de salud y rehabilitación, hasta costos familiares y sociales.<br />
Como los objetivos de la rehabilitación <strong>en</strong> los Institutos <strong>Teletón</strong><br />
se c<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> mejorar la función integral, especialm<strong>en</strong>te de<br />
las áreas motora y cognitivo social, <strong>en</strong> el desarrollo de tal<strong>en</strong>tos<br />
y compet<strong>en</strong>cias, <strong>en</strong> prev<strong>en</strong>ir y tratar complicaciones músculo<br />
esqueléticas y <strong>en</strong> el seguimi<strong>en</strong>to de los paci<strong>en</strong>tes para detección<br />
oportuna de complicaciones urológicas, neuro quirúrgicas<br />
o neurológicas para su derivación precoz a los c<strong>en</strong>tros de<br />
salud correspondi<strong>en</strong>tes, el costo principal se conc<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> las<br />
prestaciones profesionales ambulatorias del ámbito de la rehabilitación<br />
médica y psicosocial, constituy<strong>en</strong>do el 62% del total.<br />
El área médica incluye el manejo de los aspectos músculoesqueléticos,<br />
esfinterianos y sicológicos ; el área no médica los<br />
aspectos educacionales, artísticos y de integración social, con<br />
miras al máximo desarrollo funcional y social, más allá del ámbito<br />
médico terapéutico tradicional.<br />
Conocer los costos <strong>en</strong> los casos crónicos es importante para efectos<br />
de planificación o desarrollo de programas de at<strong>en</strong>ción. Estimando<br />
los costos reales es más probable asegurar un cierto nivel de at<strong>en</strong>ción<br />
de calidad a los paci<strong>en</strong>tes crónicos, que de otro modo podrían<br />
sufrir fácilm<strong>en</strong>te importantes recortes <strong>en</strong> las at<strong>en</strong>ciones cuando<br />
son ingresados a sistemas de salud administrada o a sistemas de<br />
reembolso. El estudio de Ireys 2 acerca del costo de 8 patologías<br />
crónicas frecu<strong>en</strong>tes de la infancia advierte sobre ello. Este estudio<br />
realizado <strong>en</strong> el estado de Washington <strong>en</strong> 1993 incluyó las sigui<strong>en</strong>tes<br />
patologías: asma, parálisis cerebral, MMC, fibrosis quística,<br />
distrofia muscular, diabetes, neoplasias y <strong>en</strong>fermedad pulmonar<br />
crónica, y reveló que sólo el 5,9% de los at<strong>en</strong>didos ti<strong>en</strong>e alguna de<br />
esas patologías, pero cada una g<strong>en</strong>era 4 veces (rango de 2,5 a 20)<br />
más gastos que un niño promedio.<br />
CONCLUSIÓN<br />
El costo anual estimado sólo de la rehabilitación integral de $ 724<br />
418 (US $ 1 366 dólar = $ 530) por paci<strong>en</strong>te con MMC calculado<br />
con base a las at<strong>en</strong>ciones del año 2004, <strong>en</strong> una institución sin fines<br />
de lucro como el IRI <strong>Teletón</strong>, es relativam<strong>en</strong>te aceptable y lo<br />
consideramos costo efectivo.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1.- Ministerio de Salud: Guía clínica de disrafias espinales. Año<br />
2005.<br />
2.- Ireys HT, Anderson GF, Shaffer TJ, Neff JM: Exp<strong>en</strong>ditures for<br />
care of childr<strong>en</strong> with chronic illnesses <strong>en</strong>rolled in the Washington<br />
State Medicaid Program, Fiscal Year 1993. Pediatrics. 1997. 100:<br />
197-204.
28<br />
tema de rehabilitación infantil de actualidad<br />
Anomalías d<strong>en</strong>tó maxilares y<br />
factores asociados <strong>en</strong> niños con<br />
parálisis cerebral<br />
Extracto del trabajo publicado <strong>en</strong> Rev. Chil<strong>en</strong>a. Pediatría., Jun 2008, vol.79, no.3, p.272-280.<br />
Investigadora responsable:<br />
Livia Barrionuevo N.<br />
Cirujano D<strong>en</strong>tista<br />
Coinvestigadora:<br />
Prof. Fresia Solís F.<br />
Lic. y magíster <strong>en</strong> bioestadística<br />
Proyecto de investigación aprobado y financiado por Instituto de Rehabilitación Infantil <strong>Teletón</strong>.<br />
RESUMEN<br />
Introducción: los paci<strong>en</strong>tes con parálisis cerebral at<strong>en</strong>didos<br />
<strong>en</strong> el Instituto de Rehabilitación Infantil de Santiago, pres<strong>en</strong>tan<br />
mordidas abiertas y disfunción oral.<br />
Objetivo: determinar anomalías d<strong>en</strong>to maxilares y relacionarlas<br />
con diagnóstico de parálisis cerebral y factores asociados<br />
de alim<strong>en</strong>tación, respiración y hábitos parafuncionales.<br />
Paci<strong>en</strong>tes y método: estudio descriptivo transversal, que<br />
incluyó revisión de fichas clínicas 2005-2006, exam<strong>en</strong> extra<br />
e intraoral y <strong>en</strong>cuesta a los padres de 80 niños, ambos<br />
sexos, con diagnóstico de parálisis cerebral <strong>en</strong>tre 4 y 12<br />
años de edad.<br />
Resultados: 83% de los niños, pres<strong>en</strong>tó tetraparesia espástica<br />
severa. Se <strong>en</strong>contró alta incid<strong>en</strong>cia de mordida<br />
abierta anterior, caras alargadas compatibles con<br />
crecimi<strong>en</strong>to dolicofacial e incompet<strong>en</strong>cia labial. Asociado<br />
a este biotipo facial, se halló respiración mixta<br />
de predominio bucal y aus<strong>en</strong>cia de movimi<strong>en</strong>tos de<br />
lateralidad. La relación intermaxilar es tipo I y neutro<br />
oclusión según clasificación de Angle. De los hábitos<br />
de alim<strong>en</strong>tación, el 50% de los paci<strong>en</strong>tes con tetraparesia<br />
com<strong>en</strong> picado; alrededor del 60% con diplejia y<br />
hemiparesia com<strong>en</strong> <strong>en</strong>tero. Los hábitos parafuncionales<br />
no fueron significativos, 47% de los paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong>cuestados<br />
los t<strong>en</strong>ían.<br />
Conclusiones: la parálisis cerebral es una variable importante<br />
asociada al desarrollo de una desarmonía d<strong>en</strong>tomaxilar<br />
como la mordida abierta y de la disfunción del<br />
sistema estomatognático.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
La parálisis cerebral (P.C.) se caracteriza por una lesión no<br />
progresiva <strong>en</strong> un cerebro inmaduro, <strong>en</strong> periodo pr<strong>en</strong>atal o<br />
post natal, antes de los 5 años de edad es decir, antes que<br />
el sistema nervioso c<strong>en</strong>tral complete su desarrollo. La característica<br />
de la P.C es el trastorno del movimi<strong>en</strong>to y de la<br />
postura. Junto con la alteración motora se pued<strong>en</strong> <strong>en</strong>contrar<br />
una serie de discapacidades que afectan al individuo<br />
que la padece: retardo m<strong>en</strong>tal, alteraciones s<strong>en</strong>soriales, de<br />
l<strong>en</strong>guaje, de apr<strong>en</strong>dizaje, síndromes convulsivos, frecu<strong>en</strong>tes<br />
episodios de <strong>en</strong>fermedades del tracto nasofaríngeo y<br />
respiratorio, problemas emocionales y anomalías d<strong>en</strong>tó<br />
maxilares (A.D.M).<br />
La gran mayoría de paci<strong>en</strong>tes con P.C. que se ati<strong>en</strong>d<strong>en</strong> <strong>en</strong> el Instituto<br />
de Rehabilitación Infantil <strong>Teletón</strong> de Santiago, pres<strong>en</strong>tan como<br />
A.D.M., mordida abierta anterior. Además, pres<strong>en</strong>tan trastornos <strong>en</strong><br />
las funciones normales del sistema estomatognático. Alim<strong>en</strong>tación:<br />
no son capaces de comer <strong>en</strong>tero y se les cae parte de la comida de la<br />
boca. Respiración: respiran por la boca lo que les g<strong>en</strong>era irritación<br />
de la mucosa bucal y de las vías respiratorias. L<strong>en</strong>guaje: ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
dificultad <strong>en</strong> la articulación de fonemas. Salivación: no son capaces<br />
o ti<strong>en</strong><strong>en</strong> dificultad para tragar su saliva, lo que obliga a muchos de<br />
ellos a usar baberos, mant<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do la piel perioral irritada.<br />
Los factores medioambi<strong>en</strong>tales que dañan el sistema estomatognático<br />
<strong>en</strong> niños con P.C son:1) La alteración del tono<br />
muscular que estos paci<strong>en</strong>tes pres<strong>en</strong>tan y la postura corporal
29<br />
Rehabilitación Integral › Diciembre 2008<br />
alterada que ellos adoptan. 2) Hábitos parafuncionales como<br />
succión de dedo y/o chupete, que exacerban las anomalías que<br />
puedan pres<strong>en</strong>tar.3) Hábitos de alim<strong>en</strong>tación, <strong>en</strong> relación a la<br />
consist<strong>en</strong>cia de los alim<strong>en</strong>tos versus edad cronológica.<br />
Como <strong>en</strong> Chile no se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran estudios <strong>en</strong> niños con P.C. sobre<br />
hábitos para-funcionales ni tampoco de anomalías d<strong>en</strong>tómaxilares,<br />
lo que limita las comparaciones con resultados previos,<br />
se planteó como objetivo principal, realizar un diagnóstico<br />
del sistema estomatognático <strong>en</strong> niños con parálisis cerebral <strong>en</strong>tre<br />
4 y 12 años, de ambos sexos, relacionándolo con la expresión<br />
de parálisis cerebral y cuantificar la relación <strong>en</strong>tre ambos maxilares<br />
y con el macizo cráneo facial. Como objetivo secundario,<br />
relacionar las difer<strong>en</strong>tes expresiones de P.C. con hábitos parafuncionales<br />
(succión chupete y/o dedo), tipo de respiración, alim<strong>en</strong>tación<br />
y movimi<strong>en</strong>to de lateralidad mandibular.<br />
PACIENTES Y MÉTODO<br />
Se realizó un estudio descriptivo transversal, de 80 niños con<br />
parálisis cerebral <strong>en</strong>tre 4 y 12 años de edad, de ambos sexos, con<br />
resid<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la Región Metropolitana. Los paci<strong>en</strong>tes acudieron<br />
a control a la clínica odontológica del IRI <strong>Teletón</strong> de Santiago,<br />
<strong>en</strong>tre noviembre 2005 y noviembre 2006 excluyéndose: niños<br />
de otras edades, con síndromes g<strong>en</strong>éticos, <strong>en</strong>fermedades metabólicas,<br />
distrofias musculares y otras <strong>en</strong>fermedades que no<br />
eran parálisis cerebral. Las variables clínicas <strong>en</strong> relación al diagnóstico<br />
de P.C. se obtuvieron directam<strong>en</strong>te de la ficha clínica del<br />
IRI. Las características extraorales, aspecto facial y relación intermaxilar,<br />
se registraron por observación directa del paci<strong>en</strong>te.<br />
Las características intra-orales se clasificaron utilizando espejo<br />
d<strong>en</strong>tal y por observación directa.<br />
RESULTADOS Y DISCUSIÓN<br />
1) Exam<strong>en</strong> funcional<br />
La mayoría respira por la boca, esto favorece la mordida abierta<br />
y los paladares altos y comprimidos. La l<strong>en</strong>gua esta <strong>en</strong> posición<br />
baja para permitir la <strong>en</strong>trada del aire, y se ubica <strong>en</strong>tre los incisivos,<br />
perpetuando la mordida abierta. Este tipo de respiración produce<br />
grandes alteraciones de las vías respiratorias, inflamación de la<br />
mucosa oral y faríngea. No hay desarrollo del tercio medio del<br />
rostro, los pómulos se achatan y la nariz se manti<strong>en</strong>e pequeña,<br />
no existe el estímulo de la respiración para el desarrollo de este<br />
segm<strong>en</strong>to. No realizan lateralidad mandibular lo que significa que<br />
para mascar los alim<strong>en</strong>tos lo hac<strong>en</strong> sólo con movimi<strong>en</strong>to de bisagra,<br />
si<strong>en</strong>do imposible morder alim<strong>en</strong>tos de consist<strong>en</strong>cia firme. Un gran<br />
porc<strong>en</strong>taje no ti<strong>en</strong>e cierre labial lo que favorece que los di<strong>en</strong>tes<br />
superiores se adelant<strong>en</strong> ayudando a la mordida abierta. Además<br />
los labios no pued<strong>en</strong> realizar el sellado anterior necesario para la<br />
deglución normal, sino que el sellado se hace con l<strong>en</strong>gua y labios, se<br />
favorece también la mordida abierta, la caída de alim<strong>en</strong>tos al comer<br />
y la salivación. (Gráfico 1)<br />
Gráfico 1.
30<br />
tema de rehabilitación infantil de actualidad<br />
> Anomalías d<strong>en</strong>tó maxilares y factores asociados <strong>en</strong> niños con parálisis cerebral<br />
2) Hábito oral parafuncional por exam<strong>en</strong> funcional oral, dirección<br />
de crecimi<strong>en</strong>to facial y relación oclusal vertical.<br />
El hábito parafuncional se refiere a la succión de chupete, dedo<br />
y/o mamadera más allá de los dos años. Si bi<strong>en</strong> sólo se observó<br />
significancia estadística <strong>en</strong> relación a la respiración no es<br />
m<strong>en</strong>os importante este mal hábito. En niños que no ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
P.C. estos hábitos produc<strong>en</strong> alteraciones importantes <strong>en</strong> la relación<br />
de sus maxilares: mordidas abiertas, respiración bucal,<br />
interposición lingual, deglución infantil. El chupete es un pacificador<br />
pero hoy día se usa como juguete. Nuestros paci<strong>en</strong>tes<br />
no están aj<strong>en</strong>os a esta moda, si observamos at<strong>en</strong>tam<strong>en</strong>te<br />
los niños que deambulan por el IRI usan también el chupete<br />
colgado <strong>en</strong> la ropa. El niño rápidam<strong>en</strong>te lo apr<strong>en</strong>de a usar y<br />
lo lleva a su boca. Está claro que algunos paci<strong>en</strong>tes por t<strong>en</strong>er<br />
necesidades especiales lo necesitan, como por ejemplo cuando<br />
el chupete baja el nivel de autoagresión, <strong>en</strong>tonces se justifica<br />
su uso. Pero cuando no sucede esto último sólo sirve para exacerbar<br />
la anomalía del sistema estomatognático. Es necesario<br />
educar a la familia y a todos los que trabajamos con estos paci<strong>en</strong>tes,<br />
evitando el uso del chupete o mamadera cuando no es<br />
indisp<strong>en</strong>sable. (Tabla 1)<br />
Tabla 1.Hábito oral parafuncional por exam<strong>en</strong> funcional oral<br />
Exam<strong>en</strong> funcional oral<br />
Hábito oral para-funcional<br />
si % no % Total<br />
Total muestra 44 55,0 36 45,0 80<br />
Movimi<strong>en</strong>to lateral 1<br />
Si 15 51,7 14 48,3 29<br />
No 29 56,9 22 43,1 51<br />
Tipo de respiración 2<br />
Nasal 3 27,3 8 72,7 11<br />
Mixta 41 59,4 28 40,6 69<br />
Cierre labial 3<br />
Si 8 42,1 11 57,9 19<br />
No 36 59,0 25 41,0 61<br />
Exam<strong>en</strong> facial frontal 4<br />
Braquifacial 10 52,6 9 47,4 19<br />
Dolicofacial 31 54,4 26 45,6 57<br />
Mesofacial 3 75,0 1 25,0 4<br />
Relación oclusal vertical 5<br />
Escalón normal 12 42,9 16 57,1 28<br />
Aum<strong>en</strong>tada 1 100,0 - - 1<br />
Invertida o mordida abierta anterior 31 60,8 20 39,2 51<br />
(1) no significativo p = 0,657; (2) significativo p = 0,045; (3) no significativo p = 0,196; (4) no significativo p = 0,715; 5 no significativo p = 0,141<br />
3) Consist<strong>en</strong>cia de los alim<strong>en</strong>tos<br />
La consist<strong>en</strong>cia de los alim<strong>en</strong>tos y la función lingual al comer,<br />
es significativa <strong>en</strong> relación al diagnóstico de parálisis cerebral,<br />
es decir los niños con daño severo com<strong>en</strong> picado y sacan<br />
la l<strong>en</strong>gua al comer, botando parte de la comida. Este aspecto<br />
junto con la mordida abierta y la caída de la saliva son los<br />
factores que más preocupan a los padres. Se hace necesario<br />
empezar a rehabilitar la región orofacial, implem<strong>en</strong>tar medidas<br />
prev<strong>en</strong>tivas y/ o interceptivas para minimizar el daño<br />
y mejorar la calidad de vida de estos niños y sus familias.<br />
Nuestros paci<strong>en</strong>tes se insertan <strong>en</strong> todas las actividades de<br />
la sociedad y el aspecto que ellos pres<strong>en</strong>tan, muchas veces<br />
dificulta su real inserción.
31<br />
Rehabilitación Integral › Diciembre 2008<br />
CONCLUSIONES<br />
La parálisis cerebral es una variable asociada a la génesis de<br />
anomalía d<strong>en</strong>tó- maxilar y el daño dep<strong>en</strong>de de la gravedad de<br />
la lesión cerebral.<br />
Se verifica mayor frecu<strong>en</strong>cia de alteración de la función <strong>en</strong> el<br />
sistema estomatógnático y crecimi<strong>en</strong>to vertical o dolicofacial<br />
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con tetraparesia.<br />
Los hábitos de succión dedo/chupete, alim<strong>en</strong>tación molida con<br />
t<strong>en</strong>edor o licuada y respiración bucal exacerban las alteraciones<br />
morfo funcionales de este sistema.<br />
Se requiere realizar mas estudios, de tipo longitudinal, com<strong>en</strong>zando<br />
<strong>en</strong> edades muy tempranas, ap<strong>en</strong>as diagnosticada la P.C.<br />
Las características anátomo-funcionales del sistema estomatognático<br />
están alteradas <strong>en</strong> directa relación al daño neurológico<br />
que el niño pres<strong>en</strong>te.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1.- Argandoña J. Sistema estomatognático <strong>en</strong> niños. Desarrollo,<br />
función y disfunción. Revista Sociedad Chil<strong>en</strong>a de Odontopediatría,<br />
2003. Ed. especial. vol 15 y16 (19-22).<br />
2.- Agurto P, Díaz R, Cádiz O, Bob<strong>en</strong>rieth F. Frecu<strong>en</strong>cia de malos hábitos<br />
orales y su asociación con el desarrollo de anomalías d<strong>en</strong>tómaxilares<br />
<strong>en</strong> niños de 3 a 6 años de área Ori<strong>en</strong>te de Santiago. http://<br />
www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-1061999000600004-<br />
&script=sci_arttext&tlng=es (Nov. 2005)<br />
3.- Garrido G. El crecimi<strong>en</strong>to vertical. Etiologia, diagnóstico y<br />
tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> d<strong>en</strong>tición mixta. Publicación Fundaciones<br />
Gnathos.http://w.w.w.gnathos.net/administrador/artículos<br />
_ci<strong>en</strong>tíficos/upload/28.pdf<br />
4.- M<strong>en</strong>a M. Síndrome de parálisis cerebral. En: Enfermedades invalidantes<br />
de la infancia. Enfoque integral de rehabilitación vol II<br />
pág14-19. Santiago .IVROS 2006.<br />
5.- Navas CX. Trastornos del mecanismo succión deglución. Rev.<br />
Gastrohnup. 2003. 5 (1): 73-75.<br />
6.- Vera A, Chacón E, Ulloa R: Estudio de la relación <strong>en</strong>tre la deglución<br />
atípica, mordida abierta, dicción y r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to escolar por<br />
sexo y hogar <strong>en</strong> niños de preescolar a sexto grado <strong>en</strong> dos colegios<br />
de Catia. http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2004/<br />
deglucion_atipica_mordida_abierta_diccion_r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to_escolar.asp
32<br />
artículo especial<br />
Innovaciones tecnológicas <strong>en</strong><br />
rehabilitación infantil y juv<strong>en</strong>il<br />
Dra. Susana Lillo S.<br />
Médico fisiatra<br />
D<strong>en</strong>tro del objetivo estratégico de desarrollar un modelo de<br />
rehabilitación integral, efici<strong>en</strong>te y efectivo, es muy importante<br />
continuar implem<strong>en</strong>tando nuevas tecnologías de tratami<strong>en</strong>to<br />
y sistemas de evaluación del impacto de estas terapias.<br />
En la literatura exist<strong>en</strong> actualm<strong>en</strong>te numerosas propuestas tecnológicas<br />
que es necesario revisar y ev<strong>en</strong>tualm<strong>en</strong>te poner <strong>en</strong><br />
funcionami<strong>en</strong>to. Nuestra Institución progresivam<strong>en</strong>te ha ido<br />
incorporando algunas de estas innovaciones, las cuales previo a<br />
masificar es necesario evaluar y, estar perman<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te analizando<br />
otras posibles herrami<strong>en</strong>tas susceptibles de introducir.<br />
Innovaciones tecnológicas implem<strong>en</strong>tadas <strong>en</strong> Santiago<br />
I.- Lokomat<br />
El Lokomat es una órtesis robótica, que permite realizar <strong>en</strong> el<br />
paci<strong>en</strong>te una marcha asistida con una trayectoria coordinada,<br />
simétrica, uniforme y con carga progresiva, que simula la<br />
marcha fisiológica, configurando de esta manera, “la terapia<br />
de locomoción int<strong>en</strong>siva”. Desarrollado <strong>en</strong> Balgrist University<br />
Hospital, Zurich y producido por Hocoma AG, Volketswill, se le<br />
ha d<strong>en</strong>ominado Driver Gait Orthosis (DGO).<br />
Esta órtesis está sincronizada con un tapiz rodante, un soporte<br />
de peso corporal (arnés) y un sistema electromecánico de movimi<strong>en</strong>to<br />
de las extremidades inferiores (EEII), que las guía a través<br />
de un programa de marcha fisiológica produci<strong>en</strong>do de esta<br />
manera, una marcha constante y el sujeto experim<strong>en</strong>ta afer<strong>en</strong>cias<br />
propioceptivas cercanos a lo normal durante la marcha.<br />
Está basado <strong>en</strong> el concepto de Apr<strong>en</strong>der una Actividad Específica,<br />
por medio de repeticiones frecu<strong>en</strong>tes y seriadas <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
con <strong>en</strong>fermedades del sistema nervioso c<strong>en</strong>tral (SNC),<br />
de esta manera, se espera que las áreas no dañadas del cerebro<br />
vayan incorporando los patrones de anticipación y planeami<strong>en</strong>to<br />
de la marcha, para posteriorm<strong>en</strong>te ir logrando su ejecución<br />
controlada fuera del robot, y mejorando el equilibrio y postura<br />
(concepto de neuroplasticidad)<br />
La repetición de los patrones de movimi<strong>en</strong>to de la marcha ayudaría<br />
al cerebro y a la médula espinal a recanalizar señales que<br />
han sido interrumpidas por lesión o <strong>en</strong>fermedad. Se produciría<br />
una estimulación de c<strong>en</strong>tros g<strong>en</strong>eradores de pautas (CGP) automáticas<br />
de flexo – ext<strong>en</strong>sión localizada <strong>en</strong> la médula espinal<br />
sublesional, con la aparición de respuestas motoras automáticas<br />
que estimularían el patrón automático de la marcha. Es<br />
imprescindible el contacto del pie <strong>en</strong> el suelo para des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>ar<br />
el reflejo.<br />
De acuerdo a la experi<strong>en</strong>cia publicada, <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes que<br />
pres<strong>en</strong>tan una marcha alterada, mejoraría el uso de las extremidades<br />
inferiores y la capacidad de marcha, con aum<strong>en</strong>to de<br />
la velocidad, mayor resist<strong>en</strong>cia a la fatiga, mejor patrón de marcha<br />
y, mejoría del tono muscular, disminuy<strong>en</strong>do la necesidad<br />
de anti - espásticos.<br />
Esta disminución de la espasticidad sería probablem<strong>en</strong>te debido<br />
a la ritmicidad del movimi<strong>en</strong>to, con un mejor trabajo de agonista<br />
y antagonista conseguido como una respuesta automática,<br />
que desbloquea los patrones de contracción característicos<br />
de la reorganización ínter neuronal <strong>en</strong> el segm<strong>en</strong>to medular<br />
dañado. Esta disminución de la espasticidad sería más duradera<br />
que la que se consigue con los tratami<strong>en</strong>tos físicos habituales,<br />
permiti<strong>en</strong>do <strong>en</strong> algunos casos bajar la dosis de antiespásticos.<br />
También se describe que mejora la verticalización, la disociación<br />
óptima del tronco y extremidades inferiores; evitaría el recurvatum<br />
de rodilla <strong>en</strong> la carga. El aum<strong>en</strong>to de fuerza muscular<br />
produciría mejoría a corto plazo de la eficacia de la marcha y a<br />
largo plazo del estado físico del paci<strong>en</strong>te.<br />
Lokomat<br />
Las v<strong>en</strong>tajas de los sistemas electromecánicos son:<br />
- Mejor simetría del paso<br />
- Optimización biomecánica<br />
- Estímulo propioceptivo más adecuado<br />
- M<strong>en</strong>or fatiga del terapeuta<br />
- Sesiones de m<strong>en</strong>or duración <strong>en</strong> relación a la marcha asistida<br />
por terapeuta y arnés
33<br />
Rehabilitación Integral › Diciembre 2008<br />
Desde agosto del año 2006 está disponible la versión pediátrica,<br />
permiti<strong>en</strong>do el <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to de niños mayores de 4<br />
años con parálisis cerebral u otros desórd<strong>en</strong>es neurológicos.<br />
De acuerdo a lo m<strong>en</strong>cionado anteriorm<strong>en</strong>te, los objetivos del<br />
<strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to con Lokomat, son:<br />
- Recuperar o mejorar la capacidad de la marcha del paci<strong>en</strong>te,<br />
mediante el <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to muscular, acondicionami<strong>en</strong>to cardiovascular<br />
y estimulación cerebral.<br />
- Mejorar la reproductibilidad de los pasos y la kinemática.<br />
- Reducir la demanda y el tiempo kinesiológico.<br />
- Aum<strong>en</strong>tar el volum<strong>en</strong> de <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to locomotor.<br />
Nuestra experi<strong>en</strong>cia<br />
Esta innovación tecnológica, única <strong>en</strong> Chile, se está utilizando<br />
<strong>en</strong> forma regular <strong>en</strong> IRI de Santiago desde diciembre del 2007.<br />
La experi<strong>en</strong>cia a la fecha no ha sido validada, pero se propone<br />
realizarla durante el año 2009; sin embargo, la impresión clínica<br />
corresponde a una herrami<strong>en</strong>ta terapéutica efectiva. A la<br />
fecha, se ha trabajado con base a la sigui<strong>en</strong>te programación:<br />
- Evaluación fisiátrica para definir derivación, según los criterios<br />
que se han establecido<br />
- Tratami<strong>en</strong>to<br />
- 1ª sesión: evaluación<br />
- Tratami<strong>en</strong>to: 10 sesiones<br />
- Evaluación posterior: 1 sesión<br />
- Duración de la sesión: 1 hora<br />
- Nº total de sesiones: 12<br />
II.- Plataforma vibratoria<br />
En la actualidad, el IRI de Santiago cu<strong>en</strong>ta con dos plataformas<br />
vibratorias marca Galileo. Estas plataformas, a difer<strong>en</strong>cia de<br />
otras, se caracterizan por una vibración sinusoidal que alterna<br />
los dos lados lo que permite una mejor tolerancia y at<strong>en</strong>uación<br />
<strong>en</strong> forma significativa del impacto de la vibración <strong>en</strong> el<br />
<strong>en</strong>céfalo.<br />
Una plataforma es la clásica, que permite tratar a niños y jóv<strong>en</strong>es<br />
que puedan bipedestar por sí solos o con mínimos apoyos<br />
y, otra plataforma incorporada a una camilla báscula, que permite<br />
tratar a niños y jóv<strong>en</strong>es que no pued<strong>en</strong> bipedestar, como<br />
por ejemplo, los casos severos de osteogénesis imperfecta.<br />
De acuerdo a una serie de investigaciones especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
el área de la astronáutica, se ha establecido el b<strong>en</strong>eficio de la<br />
aplicación de vibración a las personas, a través del uso de plataformas,<br />
a nivel de la mineralización ósea y la pot<strong>en</strong>ciación<br />
muscular.<br />
El concepto actual es que una vibración inducida g<strong>en</strong>era activación<br />
muscular lo cual mejoraría la mineralización ósea, estimularía<br />
los reflejos posturales, produciría reflejos y contracciones<br />
musculares a alta frecu<strong>en</strong>cia mejorando la circulación y<br />
la oxig<strong>en</strong>ación de los tejidos.<br />
Exist<strong>en</strong> trabajos de investigación que sugier<strong>en</strong> una mejoría de<br />
la mineralización ósea, de la movilidad y de la fuerza muscular<br />
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con <strong>en</strong>fermedades discapacitantes del sistema<br />
neuro-músculo- esquelético.<br />
Plataforma vibratoria Galileo<br />
Los protocolos incorporan ejercicios <strong>en</strong> distintas posiciones<br />
para mejorar fuerza muscular de tr<strong>en</strong> superior, inferior, tronco<br />
y también equilibrio y propiocepción.<br />
Se aplican frecu<strong>en</strong>cias vibratorias a todo el cuerpo, que oscilan<br />
<strong>en</strong>tre 20 HZ y 60 HZ. Las bajas frecu<strong>en</strong>cias serían más efectivas<br />
para la coordinación muscular, cal<strong>en</strong>tami<strong>en</strong>to antes del<br />
ejercicio y relajación post ejercicio. Las altas frecu<strong>en</strong>cias mejoran<br />
la fuerza muscular, recuperan la circulación y <strong>en</strong>trega de<br />
oxig<strong>en</strong>o a los tejidos, mejorando el trofismo. Bajas frecu<strong>en</strong>cias<br />
disminuirían el tono muscular, altas frecu<strong>en</strong>cias aum<strong>en</strong>tarían<br />
el tono muscular.<br />
La bipedestación con rodillas flexionadas <strong>en</strong> la plataforma, estimularía<br />
el equilibrio y movilidad. Los órganos propioceptivos<br />
de t<strong>en</strong>dones y músculos, detectarían el cambio de la longitud<br />
de sus fibras e inducirían la contracción de antagonistas, estabilizando<br />
el sistema debido a los reflejos espinales. Este reflejo<br />
puede ser usado con fines terapéuticos, usando un sistema de<br />
vibración.<br />
Experi<strong>en</strong>cia relatada por el Dr. O Semler, de la Clínica Universitaria<br />
de Colonia, Alemania.<br />
Este c<strong>en</strong>tro ati<strong>en</strong>de <strong>en</strong> su programa de rehabilitación, a niños y<br />
jóv<strong>en</strong>es con limitaciones o restricciones de la movilidad de 4 a<br />
23 años. El límite inferior se debe a que se requiere de una cierta<br />
capacidad de colaboración para realizar algunos ejercicios<br />
activos durante el <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to con la plataforma vibratoria<br />
para cuerpo <strong>en</strong>tero.<br />
De acuerdo a su experi<strong>en</strong>cia, el <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to con Galileo es muy<br />
bi<strong>en</strong> aceptado por los niños, incluso con limitaciones cognitivas.
34<br />
artículo especial<br />
> Innovaciones tecnológicas <strong>en</strong> rehabilitación infantil y juv<strong>en</strong>il<br />
Inicialm<strong>en</strong>te, partirían haci<strong>en</strong>do que los paci<strong>en</strong>tes tom<strong>en</strong> contacto<br />
con la plataforma sólo con las manos y <strong>en</strong> el transcurso del <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to,<br />
agregan ejercicios para las extremidades inferiores.<br />
Hasta el mom<strong>en</strong>to no hay experi<strong>en</strong>cias de largo plazo con los materiales<br />
de osteosíntesis u otros incorporados al organismo. Muchos<br />
de sus paci<strong>en</strong>tes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> clavos intramedulares (Osteogénesis<br />
imperfecta) o válvulas – shunt (Hidrocefalia con parálisis cerebral).<br />
Con estos niños no han t<strong>en</strong>ido problemas relevantes <strong>en</strong> los últimos<br />
3 años, <strong>en</strong> relación a los elem<strong>en</strong>tos introducidos al organismo.<br />
En cuanto a las cirugías óseas consideran sin embargo, necesario<br />
esperar o aplazar el <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to hasta que esté asegurada<br />
la consolidación de las osteotomías.<br />
No se han observado reacciones adversas relevantes o mayores<br />
hasta el mom<strong>en</strong>to. Calambres <strong>en</strong> relación con un <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to<br />
int<strong>en</strong>sivo así como aum<strong>en</strong>to de la circulación sanguínea de<br />
las extremidades inferiores se observan <strong>en</strong> muchos paci<strong>en</strong>tes.<br />
Como criterios de exclusión consideran las patologías como las<br />
distrofias musculares o cuando la <strong>en</strong>fermedad se asocia a severo<br />
compromiso m<strong>en</strong>tal.<br />
Todos los paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>an <strong>en</strong> sesiones de 3 x 3 minutos con<br />
Galileo. Entre estas 3 unidades debería haber una pequeña<br />
pausa o descanso.<br />
La frecu<strong>en</strong>cia y amplitud se determinan según las capacidades<br />
y objetivos terapéuticos de los paci<strong>en</strong>tes. En los casos con<br />
parálisis cerebral, cuyo objetivo es una reducción de la espasticidad<br />
se les trabaja con una frecu<strong>en</strong>cia difer<strong>en</strong>te que a los<br />
que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> por meta principal el fortalecimi<strong>en</strong>to muscular.<br />
Los paci<strong>en</strong>tes deberían cumplir semanalm<strong>en</strong>te con 10 sesiones<br />
de 3 x 3 cada una.<br />
Para docum<strong>en</strong>tar los logros con el Galileo, realizan mediciones de<br />
la masa muscular (DEXA -mediciones) y evaluaciones de la función<br />
muscular con una plataforma de medición de la fuerza reacción<br />
al piso “Leonardo” y con un s<strong>en</strong>dero especialm<strong>en</strong>te diseñado. Para<br />
cuantificar las capacidades motrices usan el GMFM.<br />
complem<strong>en</strong>taria al exam<strong>en</strong> físico y, además como una herrami<strong>en</strong>ta<br />
terapéutica, al actuar como un sistema de retroalim<strong>en</strong>tación e<br />
instrucción al paci<strong>en</strong>te fr<strong>en</strong>te a la reeducación de determinados<br />
movimi<strong>en</strong>tos. Se filman sus movimi<strong>en</strong>tos y luego se analizan con<br />
él, para ir mejorándolo. Se pued<strong>en</strong> ver dos movimi<strong>en</strong>tos superpuestos<br />
para comparar avances <strong>en</strong> el tiempo. Es una herrami<strong>en</strong>ta<br />
de fácil manejo e implem<strong>en</strong>tación.<br />
II.- Wii Nint<strong>en</strong>do<br />
Software de video juegos que permite <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ar al jov<strong>en</strong> y adolesc<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes actividades y estrategias cognitivas y motoras,<br />
<strong>en</strong> forma lúdica y que puede aplicarse a la rehabilitación. En<br />
la actualidad, se está utilizando <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes c<strong>en</strong>tros de rehabilitación<br />
nacionales y extranjeros, destacando la gran motivación<br />
que produce lo cual mejora la adher<strong>en</strong>cia al tratami<strong>en</strong>to y aceleraría<br />
el proceso de rehabilitación. Esta alta motivación es de gran<br />
importancia <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes que pres<strong>en</strong>tan dolor y/o temor al<br />
movimi<strong>en</strong>to y <strong>en</strong> los niños. Los juegos están diseñados para estimular<br />
movimi<strong>en</strong>tos acordes a la actividad que repres<strong>en</strong>tan, como<br />
t<strong>en</strong>is, fútbol, tocar guitarra, etc., permiti<strong>en</strong>do estimular gestos<br />
integrados de movimi<strong>en</strong>to, que bi<strong>en</strong> dirigidos por un terapeuta,<br />
lograrán el desarrollo y o una recuperación funcional adecuada.<br />
III.- Laser Posture . Laser Assisted Static Alignm<strong>en</strong>t<br />
Refer<strong>en</strong>ce<br />
Este equipo cu<strong>en</strong>ta con una plataforma que proyecta con un rayo láser<br />
la fuerza de reacción del piso. Se proyecta como una línea del c<strong>en</strong>tro<br />
de gravedad del cuerpo, lo cual nos permite evaluar <strong>en</strong> forma mucho<br />
más precisa a nuestros paci<strong>en</strong>tes y establecer su alineami<strong>en</strong>to. De<br />
esta manera se puede evaluar la columna vertebral, la estática de la<br />
pelvis, miembros inferiores, asimetrías de miembros inferiores, etc.<br />
Esto optimiza el diagnóstico de las características biomecánicas<br />
de nuestros paci<strong>en</strong>tes, el alineami<strong>en</strong>to estático de órtesis y<br />
prótesis, y su evaluación posterior.<br />
Permite un trabajo <strong>en</strong> equipo, mucho más preciso para la evaluación<br />
prescripción y confección de órtesis y prótesis.<br />
INNOVACIONES PROPUESTAS<br />
I.- Dart Fish<br />
Es un sistema de video <strong>en</strong> dos planos, frontal y sagital, que permite<br />
el registro de un movimi<strong>en</strong>to, ya sea la marcha, un gesto deportivo<br />
o un movimi<strong>en</strong>to funcional de una extremidad y realizar un análisis<br />
visual más detallado. Cu<strong>en</strong>ta con la posibilidad de descomponer el<br />
movimi<strong>en</strong>to y analizar las imág<strong>en</strong>es <strong>en</strong> forma separada. Se pued<strong>en</strong><br />
comparar 4 “clips” (videos), uno al lado del otro y, 2 clips se pued<strong>en</strong><br />
juntar <strong>en</strong> una imag<strong>en</strong> y comparar simultáneam<strong>en</strong>te a la misma<br />
persona ejecutando un movimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes tiempos. Permite<br />
realizar algunas mediciones básicas de la trayectoria del movimi<strong>en</strong>to,<br />
distancia, ángulos y registrarlas. Es posible dibujar posiciones<br />
claves y realizar más de una sincronización <strong>en</strong> cada comparación e<br />
importar posiciones claves de refer<strong>en</strong>cia para su comparación. Comprime<br />
los videos permiti<strong>en</strong>do almac<strong>en</strong>ar una gran cantidad.<br />
Consideramos que puede ser útil <strong>en</strong> el ámbito del registro visual<br />
de la marcha y/o movimi<strong>en</strong>to, que permita una evaluación clínica<br />
Laser posture<br />
IV.- Armeo<br />
También es una órtesis robótica, para la terapia funcional int<strong>en</strong>siva<br />
de extremidades superiores. Cu<strong>en</strong>ta con un apoya brazo<br />
ajustable. Se realiza un trabajo repetitivo tridim<strong>en</strong>sional lo<br />
que produce un alto feedback <strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te y de acuerdo a los<br />
mismos principios del Lokomat, mejoraría la función.<br />
Son ejercicios funcionales guiados <strong>en</strong> torno a una realidad virtual<br />
de una computadora.
información a los autores 35<br />
Rehabilitación Integral › Diciembre 2008<br />
El Boletín cont<strong>en</strong>drá las sigui<strong>en</strong>tes secciones:<br />
a) Editorial: que refleje el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to actual sobre<br />
la rehabilitación infantil o juv<strong>en</strong>il <strong>en</strong> el país o plantee<br />
temas de coyuntura <strong>en</strong> el área.<br />
b) Artículos originales: Trabajos originales de autores<br />
chil<strong>en</strong>os o extranjeros sobre temas de rehabilitación<br />
infantil o juv<strong>en</strong>il, con especial énfasis <strong>en</strong> los<br />
aspectos experim<strong>en</strong>tales, clínicos y epidemiológicos<br />
de las <strong>en</strong>fermedades que requier<strong>en</strong> rehabilitación,<br />
como así mismo, resultados de tratami<strong>en</strong>tos.<br />
c) Notas técnicas: Breves resultados de programas<br />
de rehabilitación infantil o juv<strong>en</strong>il integral <strong>en</strong> cifras.<br />
d) Casos clínicos: Descripción, análisis y com<strong>en</strong>tarios<br />
de casos clínicos de especial interés.<br />
e) Temas de rehabilitación de actualidad: Revisiones<br />
interdisciplinarias sobre problemas de rehabilitación<br />
infantil o juv<strong>en</strong>il.<br />
f) Comunicaciones: Informaciones breves sobre trabajos<br />
de investigación <strong>en</strong> curso o finalizadas.<br />
g) Entrevista: Análisis y com<strong>en</strong>tarios breves sobre el<br />
significado y trasc<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia de la obra de profesionales<br />
destacados del área.<br />
h) Correspond<strong>en</strong>cia: Respuesta a consultas sobre<br />
temas de rehabilitación infantil o juv<strong>en</strong>il y com<strong>en</strong>tarios<br />
a artículos publicados <strong>en</strong> el Boletín.<br />
i) Crónica: Informaciones g<strong>en</strong>erales sobre las actividades<br />
<strong>en</strong> rehabilitación infantil o juv<strong>en</strong>il <strong>en</strong> Chile y <strong>en</strong> el<br />
exterior.<br />
j) Bibliografía: Análisis crítico de obras y artículos<br />
publicados <strong>en</strong> Chile o <strong>en</strong> el extranjero<br />
k) Artículos especiales de otros temas relativos a las<br />
ci<strong>en</strong>cias sociales, bioética o las artes <strong>en</strong> la medicina.<br />
l) Educación continúa sobre temas de interés del<br />
área, que abarqu<strong>en</strong> por lo m<strong>en</strong>os dos números del<br />
Boletín.<br />
Su periodicidad será bianual y estará a cargo de un<br />
Comité ejecutivo asesorado por un Comité editorial<br />
constituido por profesionales destacados del área<br />
de la rehabilitación infantil o juv<strong>en</strong>il, nacionales o<br />
extranjeros, qui<strong>en</strong>es serán invitados a participar <strong>en</strong><br />
él. Se cautelará que haya por lo m<strong>en</strong>os un repres<strong>en</strong>tante<br />
de cada área de la rehabilitación integral infantil<br />
o juv<strong>en</strong>il.<br />
Se adjunta un resum<strong>en</strong> del formato de pres<strong>en</strong>tación<br />
de trabajos; <strong>en</strong> próximo número, se publicará<br />
in ext<strong>en</strong>so las instrucciones a los autores.<br />
1. El trabajo debe ser escrito <strong>en</strong> papel tamaño carta<br />
(21,5 x 27,5 cm), dejando un marg<strong>en</strong> de al m<strong>en</strong>os 3<br />
cm <strong>en</strong> los 4 bordes. Todas las páginas deb<strong>en</strong> ser numeradas<br />
<strong>en</strong> el ángulo superior derecho, empezando<br />
por la página del título. Deb<strong>en</strong> <strong>en</strong>tregarse <strong>en</strong> Alameda<br />
4620, Estación C<strong>en</strong>tral, Santiago, dos ejemplares<br />
idénticos de todo el texto, con las refer<strong>en</strong>cias, tablas<br />
y figuras, acompañados por una copia idéntica para<br />
PC, <strong>en</strong> CD, con espaciado a 1,5 líneas; con tamaño de<br />
letra 12 times new roman y justificado a la izquierda.<br />
Las figuras que muestr<strong>en</strong> imág<strong>en</strong>es (radiografías,<br />
histología, etc.) deb<strong>en</strong> <strong>en</strong>tregarse <strong>en</strong> copias de<br />
calidad fotográfica. Los manuscritos proced<strong>en</strong>tes de<br />
otras regiones o países pued<strong>en</strong> <strong>en</strong>viarse por correo<br />
electrónico a: secretariadide@teleton.cl<br />
Se solicita que los «Artículos originales» no sobrepas<strong>en</strong><br />
2 500 palabras. Los «Temas de actualidad» y los<br />
«Especiales» pued<strong>en</strong> ext<strong>en</strong>derse hasta 3 000 palabras.<br />
Los «Casos Clínicos» no deb<strong>en</strong> exceder 1 500 palabras,<br />
pudi<strong>en</strong>do agregárseles hasta 2 tablas y figuras y no<br />
más de 20 refer<strong>en</strong>cias. Las «Cartas al Editor» no deb<strong>en</strong><br />
exceder 1 000 palabras, pudi<strong>en</strong>do agregárseles hasta 6<br />
refer<strong>en</strong>cias y una tabla o figura.<br />
2. Los «Artículos originales» deb<strong>en</strong> dividirse <strong>en</strong> secciones<br />
tituladas “Resum<strong>en</strong>”, “Abstract”, «Introducción»,<br />
«Material o Paci<strong>en</strong>tes y Método», «Resultados»<br />
y «Discusión». Otros tipos de artículos, tales<br />
como los «Casos Clínicos» y «Artículos de Revisión»,<br />
pued<strong>en</strong> acomodarse mejor a otros formatos pero<br />
deb<strong>en</strong> ser aprobados por los Editores.
› Arica<br />
Dirección: Av. Diego Portales 2471<br />
Teléfono: 58- 224703<br />
Email: arica@teleton.cl<br />
› Iquique<br />
Dirección: José Joaquín Pérez 999<br />
Teléfono: 57- 427625<br />
Email: iquique@teleton.cl<br />
› Antofagasta<br />
Dirección: Angamos 0475<br />
Teléfono: 55-241160<br />
Email: antofagasta@teleton.cl<br />
› Coquimbo<br />
Dirección: Carlos Mondaca 068<br />
Teléfono: 51- 335700<br />
Email: coquimbo@teleton.cl<br />
› Valparaíso<br />
Dirección: Av. Francia 259<br />
Teléfono: 32-2324400<br />
Email: valparaiso@teleton.cl<br />
› Santiago<br />
Dirección: Alameda 4620<br />
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Email: santiago@teleton.cl<br />
› Talca<br />
Dirección: Av. Lircay s/n<br />
Teléfono: 71- 417600<br />
Email: talca@teleton.cl<br />
› Concepción<br />
Dirección: Av. Los Acacios 1656<br />
Teléfono: 41-2209300<br />
Email: concepcion@teleton.cl<br />
› Temuco<br />
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Teléfono: 45-208500<br />
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