Departamento de Atención Médica - Instituto Nacional de ...

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
“ISMAEL COSÌO VILLEGAS”
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL
DEPARTAMENTO DE ATENCIÓN MÉDICA
ABRIL, 2009.

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
“ISMAEL COSÌO VILLEGAS”
Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
1
Hoja:
333
ÍNDICE
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
PRESENTACIÓN 2
I. OBJETIVO DEL MANUAL 3
II. MARCO JURÍDICO 4
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009
HOJA
III. PROCEDIMIENTOS 15
1. INGRESO A SERVICIOS CLÍNICOS DE HOSPITALIZACIÓN. 15
2. EVALUACIÓN INICIAL EN LOS SERVICIOS CLÍNICOS DE HOSPITALIZACIÓN. 24
3. SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS A LOS PACIENTES
HOSPITALIZADOS. 31
4. PASO DE VISITA EN LOS SERVICIOS CLÍNICOS. 43
5. INFORMES A FAMILIARES. 48
6. SOLICITUD DE ÍNTERCONSULTA INTRAHOSPITALARIA. 53
7. SOLICITUD DE INTERCONSULTA INTERINSTUTICIONAL. 59
8. HOSPITALIZACIÓN DE CORTA ESTANCIA. 65
9. TRASLADO DE PACIENTE HOSPITALIZADO A OTRA INSTITUCIÓN. 77
10. EGRESO POR MEJORÍA, CURACIÓN O ATENCIÓN HOSPITALARIA CONCLUIDA. 84
11. EGRESO VOLUNTARIO. 94
12. EGRESO POR DEFUNCIÓN. 105
13. MANEJO DEL PACIENTE AGRESIVO, VIOLENTO O CON PROBLEMAS
PSIQUIÁTRICOS 114
14. NOTIFICACIÓN DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES 123
IV. GUÍAS DE TRATAMIENTO 130

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
“ISMAEL COSÌO VILLEGAS”
Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
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Hoja:
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PRESENTACIÓN
En las ultimas décadas el perfil epidemiológico y demográfico de la población mexicana ha sufrido
una profunda transformación, caracterizada por el control de enfermedades infectocontagiosas y el
crecimiento en la incidencia de enfermedades crónico-degenerativas, ante este panorama el Instituto
Nacional de Enfermedades Respiratorias como parte del Sistema Nacional de Salud ha implementado
herramientas administrativas para asegurar y apoyar la calidad en la atención médica.
El Plan Nacional de Desarrollo y el Programa Nacional de Salud 2007-2012, establece dentro de sus
líneas de acción, el desarrollo de un sistema de calidad total, mejora continua y adopción de modelos
de excelencia, que garanticen la satisfacción total del usuario y permitan una adecuada gestión de
recursos.
Una de las prioridades fundamentales de éste Instituto consiste en cubrir las necesidades de salud de
la población de manera oportuna, equitativa, con calidez y seguridad para el paciente, mediante el
desarrollo de procedimientos específicos al Departamento de Atención Médica con el propósito de
coordinar acciones para brindar atención y tratamiento multidisciplinario al paciente quirúrgico.
El presente manual es resultado del análisis y reingeniería de los procesos propios del Departamento
de Atención Médica, documenta las acciones que se realizan para otorgar el máximo beneficio al
paciente con el menor riesgo en la atención de la salud. Asimismo, nos permite contar con una
herramienta normativa eficaz donde se emitan instrucciones detalladas y precisas para realizar en
forma ordenada, coordinada y sistemática las funciones del área.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

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De:
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I. OBJETIVO DEL MANUAL
Ser un documento normativo médico-administrativo, que señale las políticas, normas y mecanismos a
desarrollar por cada una de las personas involucradas en el proceso de atención del Departamento de
Atención Médica del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, enfocado hacia la satisfacción
del usuario y con el cumplimiento de los objetivos del Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 de dar
una atención médica oportuna, equitativa, con calidad, calidez y seguridad para el paciente.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

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II. MARCO JURÍDICO
Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.
D.O.F. 05-II-1917. Ref. 26-IX-2008.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
LEYES
Ley Sobre los Delitos de Imprenta.
D.O.F. 12-IV-1917.
Ley Reglamentaria del Artículo 5o. Constitucional, Relativo al Ejercicio de las Profesiones en el
Distrito Federal.
D.O.F. 26-V-1945. Ref. 22-XII-993.
Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado, Reglamentaria del Apartado B del Artículo
123 Constitucional.
D.O.F. 28-XII-1963. Ref. 03-V-2006.
Ley Federal del Trabajo.
D.O.F. 01-IV-1970. Ref. 17-I-2006.
Ley de Premios, Estímulos y Recompensas Civiles.
D.O.F. 31-XII-1975. Ref. 30-VI-2006.
Ley Orgánica de la Administración Pública Federal.
D.O.F. 29-XII-1976. Ref. 28-XI-2008.
Ley para la Coordinación de la Educación Superior
D.O.F. 29-XII-1978.
Ley Federal de Derechos.
D.O.F. 31-XII-1981. Ref. 13-XI-2008.
Ley de Planeación.
D.O.F. 05-I-1983. Ref. 13-VI-03.
Ley General de Salud.
D.O.F. 07-II-1984. Ref. 05-I-2009.
Ley Federal de las Entidades Paraestatales.
D.O.F.14-V-1986. Ref. 28-XI-2008.
Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente.
D.O.F. 28-I-1988.Ref. 16-V-2008.
Ley de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos.
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
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D.O.F. 29-VI-1992. Ref. 30-VI-2006.
Ley Federal Sobre Metrología y Normalización.
D.O.F. 01-VII-1992. Ref. 28VII-2006.
Ley General de Educación.
D.O.F. 13-VII-1993. Ref. 15-VII-2008.
Ley Federal de Procedimiento Administrativo.
D.O.F. 04-VIII-1994. Ref. 30-V-2000.
Ley Federal del Derecho de Autor.
D.O.F. 24-XII-1996. Ref. 23-VII-2003.
Ley de los Institutos Nacionales de Salud.
D.O.F. 26-V-2000. Ref. 14-VII-2008.
Ley para la Protección de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes.
D.O.F. 29-V-2000.
Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Públicos.
D.O.F. 13-III-2002. Ref. 21-VIII-2006.
Ley de Ciencia y Tecnología.
D.O.F. 05-VI-2002 Ref. 21-VIII-2006.
Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental.
D.O.F. 11-VI-2002. Ref. 06-VI-2006.
Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores.
D.O.F. 25-VI-2002. Ref. 26-I-2006.
Ley Federal para Prevenir y Eliminar la Discriminación.
D.O.F. 11-VI-2003. Ref. 27-XI-2007.
Ley General para la Prevención y Gestión Integral de los Residuos.
D.O.F. 08-X-2003. Ref. 19-VI-2007.
Ley General de Bienes Nacionales.
D.O.F. 20-V-2004. Ref. 31-VIII-2007.
Ley Federal de Responsabilidad Patrimonial del Estado.
D.O.F 31-XII-2004.
Ley General de las Personas con Discapacidad.
D.O.F. 10-VI-2005. Ref. 01-VIII-2008
Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria.
D.O.F. 30-III-2006. Ref. 31-XII-2008.
Ley General para la Igualdad entre Mujeres y Hombres.
D.O.F. 02-VIII-2006.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
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Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia.
D.O.F. 01-II-2007. Ref. 20-I-2009.
Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.
D.O.F. 31-III-2007.
Ley del Sistema Nacional de Información Estadística y Geográfica.
D.O.F. 16-IV-2008.
Ley General para el Control del Tabaco.
D.O.F. 30-V-2008.
CÓDIGOS
Código Civil Federal.
D.O.F. 26-V-1928. Ref. 13-IV-2007.
Código Penal Federal.
D.O.F. 14-VIII-1931. Ref. 26-IX-2008.
Código Federal de Procedimientos Civiles.
D.O.F. 24-II-1943. Ref. 30-XII-2008.
Código Federal de Procedimientos Penales.
D.O.F. 30-VIII-1934. Ref. 26-VI-2008.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
REGLAMENTOS
Reglamento por el que se establecen las bases para la realización del internado de Pregrado de la
Licenciatura de Medicina.
D.O.F. 09-XII-1983.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Control Sanitario de la Disposición de
Órganos, Tejidos y Cadáveres de Seres Humanos.
D.O.F. 20-II-1985. Ref. 26-XI-1987. F.E.D.O.F. 09-VII-1985.
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.
D.O.F. 14-V-1986.
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud.
D.O.F. 06-I-1987.
Reglamento General de Seguridad Radiológica.
D.O.F. 22-XI-1988. Aclaración 14-XII-1988.
Reglamento de la Ley Federal de las Entidades Paraestatales.
D.O.F. 26-I-1990.Ref. 07-IV-1995.
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
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Reglamento de Servicios Médicos, del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado.
D.O.F. 14-VI-1994.
Reglamento de la Ley Federal del Derecho de Autor.
D.O.F. 22-V-1998 Ref. 14-IX-2005.
Reglamento Federal de Seguridad, Higiene y Medio Ambiente de Trabajo.
D.O.F. 21-I-1997. Aclaración D.O.F. 28-I-1997.
Reglamento de Insumos para la Salud.
D.O.F. 04-II-1998. Ref. 05-VIII-2008.
Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios.
D.O.F. 09-VIII-1999. Ref. 6-IV-2006
Reglamento de la Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente en Materia
de Evaluación del Impacto Ambiental.
D.O.F. 30-V-2000.
Reglamento sobre consumo de Tabaco.
D.O.F. 27-VII-2000.
Reglamento de la Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente en Materia
de Auditoría Ambiental.
D.O.F. 29-XI-2000.
Reglamento de procedimientos para la atención de quejas medicas y gestión pericial de la Comisión
Nacional de Arbitraje Médico.
D.O.F, 21-I-2003. Ref. 25-VII- 2006
Reglamento de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental.
D.O.F. 11-VI-2003.
Reglamento de la Ley de Propiedad Industrial.
D.O.F. 23XI-1994. Ref. 19-IX-2003.
Reglamento de becas del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología.
D.O.F. 08-XII-2004. 12-IX-2006.
Reglamento de Seguridad, Higiene y Medio Ambiente en el Trabajo del Sector Público Federal.
D.O.F. 29-XI-2006.
Reglamento de la Ley General para la Prevención y Gestión Integral de los Residuos.
D.O.F. 30-XI-2006.
Reglamento del Sistema Nacional de Investigadores.
D.O.F. 21-III-2008.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

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DECRETOS
Decreto por el que se crea el Consejo Nacional para la Prevención de Accidentes con el objeto de
proponer las acciones en materia de prevención y control de accidentes a que se refiere el artículo 163
de la Ley General de Salud.
D.O.F. 20-III-1987.
Decreto por el que se crea la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.
D.O.F. 03-VI-1996.
Decreto por el que se establece el Sistema de Cartillas Nacionales de Salud.
D.O.F. 24-III-2002. F. de E. 24-XII-2002
Decreto que establece las medidas de austeridad y disciplina del gasto de la Administración Pública
Federal.
D.O.F. 04-XII-2006.
Decreto para realizar la entrega-recepción del informe de los asuntos a cargo de los servidores
públicos y de los recursos que tengan asignados al momento de separarse de su empleo, cargo o
comisión.
D.O.F. 14-IX-2005.
Decreto por el que se aprueba el Programa Nacional de Rendición de Cuentas, Transparencia y
Combate a la Corrupción 2008-2012.
D.O.F. 11-XII-2008.
Decreto por el que se aprueba el Programa Especial de Ciencia y Tecnología 2008-2012.
D.O.F. 16-XII-2008.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
ACUERDOS
Acuerdo por el que se crea la Comisión Interinstitucional para la formación de Recursos Humanos para
la Salud.
D.O.F. 19-X-1983.
Acuerdo por el que se crea la Comisión Interinstitucional de Investigación en Salud.
D.O.F. 19-X-1983.
Acuerdo que crea la Comisión Permanente de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos.
D.O.F. 26-XII-1984. Ref. 22-VIII-2007.
Acuerdo por el que se crea el Comité de Investigación en Salud.
D.O.F. 11-I-1985.
Acuerdo 86 Número por el que se crea la Comisión Coordinadora de los Institutos Nacionales de
Salud.
D.O.F. 25-VIII-1989.
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
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Acuerdo por el que los titulares de las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal
del sector salud, consultarán a la Academia Nacional de Medicina y a la Academia Mexicana de Cirugía
para la instrumentación de las políticas en materia de salud.
D.O.F. 26-IX-1994.
Acuerdo 130 por el que se crea el Comité Nacional de Vigilancia Epidemiológica.
D.O.F. 06-IX-1995.
Acuerdo por el que se establecen las bases para la instrumentación del Programa Nacional de
Certificación de Hospitales.
D.O.F. 01-IV-1999.
Acuerdo por el que se establece que las instituciones públicas del Sistema Nacional de Salud sólo
deberán utilizar los insumos establecidos en el cuadro básico para el primer nivel de atención
médica y, para segundo y tercer nivel, el catálogo de insumo.
D.O.F. 24-XII-2002.
Acuerdo que establece las disposiciones que deberán observar los servidores públicos al separarse
de su empleo, cargo, comisión, para realizar la entrega-recepción del informe de los asuntos a su
cargo y de los recursos que tengan asignados.
D.O.F. 13-X-2005.
Acuerdo por el que se crea el Comité Nacional por la Calidad en Salud.
D.O.F. 24-XII-2007.
Acuerdo por el que se crea la Comisión Coordinadora para la Negociación de Precios de
Medicamentos y otros Insumos para la Salud.
D.O.F. 26-II-2008.
Acuerdo por el que se establecen las disposiciones generales del Sistema de Evaluación del
Desempeño.
D.O.F. 31-III-2008.
Acuerdo por el que se crea el Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica.
D.O.F. 13-VI-2008.
Acuerdo que establece los lineamientos que deberán observarse en los establecimientos públicos
que presten servicios de atención médica para regular su relación con los fabricantes y
distribuidores de medicamentos y otros insumos para la salud, derivada de la promoción de
productos o la realización de actividades académicas, de investigación o científicas.
D.O.F. 12-VIII-2008.
Acuerdo por el que se emiten las Reglas de Operación del Programa Seguro Médico para una Nueva
Generación, para el Ejercicio Fiscal 2009.
30-XII-2008.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
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Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
NORMAS OFICIALES MEXICANAS
Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993 para la disposición de sangre humana y sus
componentes con fines terapéuticos.
D.O.F. 18-VII-1994. Aclaración D.O.F. 8-IX-1994. F.E.D.O.F 23-II-1996.
Norma Oficial Mexicana NOM-090-SSA1-1994 para la organización y funcionamiento de las
Residencias Médicas.
D.O.F. 22-IX-1994.
Norma Oficial Mexicana NOM-002-SSA2-1993 para la organización, funcionamiento e ingeniería
sanitaria del servicio de radioterapia.
D.O.F. 11-X-1994.
Norma Oficial Mexicana NOM- 010-SSA2-1993 para la prevención y control de la infección por virus
de la inmunodeficiencia humana.
D.O.F. 17-I-1995. Ref. 21-VI-2000.
Norma Oficial Mexicana NOM-073-SSA1-2005 estabilidad de fármacos y medicamentos.
D.O.F. 08-III-1996. Ref. 04-I-2006
Norma Oficial Mexicana NOM-026-STPS-1998. Colores y señales de seguridad e higiene, e
identificación de riesgos por fluidos conducidos en tuberías. (Cancela a la NOM-027-STPS-1993 y a
la NOM-028-STPS-1993.)
D.O.F. 13-X-1998.
Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 para la vigilancia epidemiológica.
D.O.F. 11-X-1999.
Norma Oficial Mexicana NOM-005-STPS-1998. Relativa a las condiciones de seguridad e higiene en
los centros de trabajo para el manejo, transporte y almacenamiento de sustancias químicas
peligrosas.
D.O.F. 02-II-1999
Norma Oficial Mexicana NOM-004-STPS-1999. Sistemas de protección y dispositivos de seguridad en
la maquinaria y equipo que se utilice en los centros de trabajo. (con la entrada en vigor de la
presente norma se cancelan las siguientes normas oficiales mexicanas: NOM-107-STPS-1994 y NOM-
108-STPS-1).
D.O.F. 31-V-1999. Ref. 16-VII-1999
Norma Oficial Mexicana NOM168-SSA1-1998 del Expediente Clínico.
D.O.F. 30-IX-1999.
Norma Oficial Mexicana NOM-178-SSA1-1998, que establece los requisitos mínimos de
infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atención médica de pacientes
ambulatorios.
D.O.F. 29-X-1999.
Norma Oficial Mexicana NOM-173-SSA1-1998, para la atención integral a personas con discapacidad.
D.O.F. 19-XI-1999.
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
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Nombre
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Norma Oficial Mexicana NOM-170-SSA1-1998 para la práctica de anestesiología.
D.O.F. 10-I-2000.
Norma Oficial Mexicana NOM-166-SSA1-1997 para la Organización y Funcionamiento de los
Laboratorios Clínicos.
D.O.F. 13-I-2000.
Norma Oficial Mexicana NOM-010-STPS-1999. Condiciones de seguridad e higiene en los centros de
trabajo donde se manejen, transporten, procesen o almacenen sustancias químicas capaces de
generar contaminación en el medio ambiente laboral.
F. De E. 12-VIII-2000 D.O.F. 13-III-2000.
Norma Oficial Mexicana NOM-018-STPS-2000 sistema para la identificación y comunicación de
peligros y riesgos por sustancias químicas peligrosas en los centros de trabajo. (cancela a la NOM-
114-STPS-1994)
D.O.F. 27-X-2000. Ref. 2-I-2001
Norma Oficial Mexicana NOM-002-STPS-2000, Condiciones de seguridad, prevención, protección y
combate de incendios en los centros de trabajo.
D.O.F. 08-IX-2000. Ref. 2-I-2001
Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999 para la atención a la salud del niño.
D.O.F. 09-II-2001.
Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, que establece los requisitos mínimos de
infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada.
D.O.F. 24-X-2001.
Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Protección ambiental -Salud ambiental-
Residuos peligrosos biológico-infecciosos - Clasificación y especificaciones de manejo.
D.O.F. 17-II-2003.
Norma Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2002. Prevención y control de enfermedades. Aplicación de
vacunas, toxoides, sueros antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano.
D.O.F. 17-VII-2003.
Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2002 para la vigilancia epidemiológica, prevención y control
de enfermedades transmitidas por vector.
D.O.F. 21-VII-2003
Norma Oficial Mexicana de Emergencia NOM-EM-002-2003, Para la vigilancia epidemiológica,
prevención y control de las enfermedades nosocomiales.
D.O.F. 26-XI-2003.
Norma Oficial Mexicana NOM-208-SSA1-2002 Regulación de los Servicios de Salud para la práctica
de ultrasonografía diagnóstica.
D.O.F. 04-III-2004.
Norma Oficial Mexicana NOM-205-SSA1-2002, Para la práctica de la cirugía mayor ambulatoria.
D.O.F. 27-VII-2004.
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
“ISMAEL COSÌO VILLEGAS”
Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
12
Hoja:
333
Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, En materia de información en salud.
D.O.F. 28-IX-2005.
Norma Oficial Mexicana de Emergencia NOM-EM-003-SSA2-2008, Para la vigilancia epidemiológica,
prevención y control de enfermedades transmitidas por vector (vigente por seis meses a partir de su
publicación)
D.O.F. 30-IX-2008
Norma Oficial Mexicana NOM-001-STPS-2008, Edificios, locales, instalaciones y áreas en los centros
de trabajo-Condiciones de seguridad.
D.O.F. 24-XI-2008.
Norma Oficial Mexicana NOM-026-STPS-2008, Colores y señales de seguridad e higiene, e
identificación de riesgos por fluidos conducidos en tuberías.
D.O.F. 25-XI-2008.
Norma Oficial Mexicana NOM-017-STPS-2008, Equipo de protección personal-Selección, uso y
manejo en los centros de trabajo.
D.O.F. 09-XII-2008.Nota: Entra en vigor a los 60 días naturales siguientes a su publicación.
Norma Oficial Mexicana NOM-025-STPS-2008, Condiciones de iluminación en los centros de trabajo
D.O.F. 30-XII-2008.
PLANES Y PROGRAMAS
Programa Nacional de Salud 2007-2012.
D.O.F. 16-X-2007.
Programa Nacional de Desarrollo 2007-2012.
D.O.F. 31-V-2007.
Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
D.O.F. 17-I-2008.
Programa Nacional de Normalización 2008.
D.O.F.14-IV-2008.
Programa Nacional de Rendición de Cuentas, Transparencia y Combate a la Corrupción 2008-2012.
D.O.F. 11/XII/2008.
Programa Especial de Ciencia y Tecnología 2008-2012.
D.O.F. 16-XII-2008.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
“ISMAEL COSÌO VILLEGAS”
Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
13
Hoja:
333
CUADROS BÁSICOS
Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos.
3a. Act. Edición 2007. D.O.F. 20-XI-2008.
Cuadro Básico y Catálogo de Instrumental y Equipo Médico
3a. Act. Edición 2007. D.O.F. 22-XII-2008.
Cuadro Básico y Catálogo de Material de Curación.
3a. actualización edición 2007. D.O.F. 04-XII-2008
Sexagésima Tercera Actualización del Catálogo de Medicamentos Genéricos
D.O.F. 07-XI-2008
Cuadro Básico y Catálogo de Auxiliares de Diagnóstico.
2a. actualización edición 2007.D.O.F. 07-XI-2008
LINEAMIENTOS
Lineamientos para la Organización y Conservación de los Archivos de las Dependencias y Entidades
de la Administración Pública.
D.O.F. 20-II-2004.
Lineamientos que deberán observar las dependencias y entidades de la Administración Pública
Federal, en el envió, recepción y trámites de las consultas, informes, resoluciones, notificaciones y
cualquier otra comunicación que establezcan con el Instituto Federal de Acceso a la Información
Pública Gubernamental.
D.O.F. 29-VI-2007.
DOCUMENTOS NORMATIVOS
Norma para la celebración de contratos de servicios profesionales por honorarios y el modelo de
contrato.
D.O.F. 11-IV-2006.
Normas que regulan los viáticos y pasajes para las comisiones en el desempeño de funciones en la
Administración Pública Federal.
D.O.F. 28-XII-2007.
Manual de Organización del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosio Villegas.
15-III-2007.
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. JORGE CHAVARRÍA DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA DR. EDGAR V.
Nombre
GARCÉS
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR MONDRAGON ARMIJO.
ADSCRITA AL
Cargo o JEFE DEL DEPARTAMENTO JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE DIRECTOR MÉDICO
Puesto DE ATENCIÓN MÉDICA
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
Firma
MANUALES
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
“ISMAEL COSÌO VILLEGAS”
Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
14
Hoja:
333
OFICIOS
Oficio Circular por el que se da a conocer el Código de Ética de los Servidores Públicos de la
Administración Pública Federal.
D.O.F. 31-VII-2002.
OTROS
Criterios para la Certificación de Hospitales.
D.O.F. 25-VI-1999
Condiciones Generales de Trabajo de la Secretaría de Salud 2006-2009.
Relación de entidades paraestatales de la Administración Pública Federal sujetas a la Ley Federal de
las Entidades Paraestatales y su Reglamento.
D.O.F. 10-VIII-2007.
Estatuto Orgánico del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosio Villegas.
05-X-2007.Ref. 3-X-2008 11-IX-2008
Políticas, Bases y Lineamientos en Materia de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector
Público, del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosio Villegas
31-I-2008.
CIRCULARES
Las diferentes circulares emitidas por la Secretaría de Función Pública, a través de las cuales comunica a
las dependencias, Procuraduría General de la República y entidades de la Administración Pública Federal,
así como a las entidades federativas, que deben abstenerse de aceptar propuestas o celebrar contratos con
las diversas personas físicas y morales que se indican en dichas circulares.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
1. Procedimiento para el Ingreso a Servicios Clínicos de
Hospitalización.
Hoja
15
De
333
1.- INGRESO A SERVICIOS CLÍNICOS DE HOSPITALIZACIÓN.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
1. Procedimiento para el Ingreso a Servicios Clínicos de
Hospitalización.
Hoja
16
De
333
1.0 Propósito
1.1 Proporcionar atención médica hospitalaria al paciente con patología respiratoria que así lo
requiera.
1.2 Establecer un plan diagnóstico y terapéutico oportuno, para restablecer la salud y/o limitar
el daño anatómico producto de la enfermedad.
1.3 Establecer una metodología de atención médica hospitalaria para optimizar el trabajo del
equipo de salud y así obtener el mejor resultado posible para el paciente.
2.0 Alcance
1.4 A nivel interno el procedimiento es aplicable al Departamento de Atención Médica.
1.5 A nivel externo el procedimiento es aplicable a los pacientes que requieren el servicio.
2.0 Políticas de operación, normas y lineamientos
2.1 Se atenderá en los servicios clínicos de hospitalización a todo paciente portador de
patología respiratoria que lo requiera, sin importar su condición social, económica o
cultural.
2.2 Los ingresos a los Servicios Clínicos de Hospitalización se realizarán de acuerdo a la
patología de que se trate, siendo el objetivo principal que el paciente ingrese a la clínica
respectiva.
2.3 El Jefe de Servicio Clínico será el responsable de planificar, organizar, coordinar, evaluar
instituir y eventualmente rediseñar, los procesos de atención médica que en el servicio a
su cargo se realicen.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
1. Procedimiento para el Ingreso a Servicios Clínicos de
Hospitalización.
Hoja
17
2.4 El jefe del Atención Médica o Servicios Clínicos será el encargado de supervisar que se
cumplan las normas y políticas institucionales a los que el proceso de atención médica
hospitalaria se refiere.
2.5 En el caso del Servicio Clínico 3 Neumología Oncológica se harán los procedimiento de
mezclas y quimioterapia a los pacientes con Cáncer Pulmonar previó tramite y autorización
efectuada por el Coordinador de la clínica y el módulo de convenios.
2.6 El médico será el responsable de garantizar la confidencialidad del estudio de los
pacientes y será respetuoso de las ideas y costumbres de los pacientes asegurando la
atención de los mismos.
2.7 La enfermera del Servicio Clínico entregará a los familiares una bolsa con las pertenencias
de los pacientes con el formato correspondiente, en ausencia de algún familiar entregará la
bolsa a la Trabajadora Social.
2.8 El tiempo máximo de resguardo por el área que se designe a trabajo social para este
propósito será de ocho días, en caso de que el paciente no cuente con familiares o
fallezca.
2.9 Los objetos personales que no son de valor, transcurridos ocho días después de la
defunción del paciente o no localización de familiares, serán desechados.
2.10 Los objetos personales de los pacientes sin familiares a hospitalización serán
resguardados hasta su egreso.
2.11 Es responsabilidad del médico tratante informar al Trabajador Social de todos los usuarios
que presenten padecimientos psiquiátricos a fin de que se tomen las medidas con la
familia más adecuadas al caso.
2.12 El Trabajador Social es responsable de tener conocimiento y poner en práctica técnicas de
contención que tranquilicen y den confianza a los usuarios y/o familiares que presenten
conductas agresivas o violentas durante su intervención profesional.
De
333
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
1. Procedimiento para el Ingreso a Servicios Clínicos de
Hospitalización.
Hoja
18
2.13 Los pacientes que persistan con conductas agresivas o violentas deberán ser dados de
alta del servicio sin responsabilidad alguna para el personal médico del Instituto y se dará
aviso al Departamento de Asuntos Jurídicos.
2.14 El Trabajador Social deberá asegurar la permanencia del familiar o responsable legal
durante la hospitalización de pacientes agresivos, violentos o con padecimientos
psiquiátricos.
2.15 En caso de que se el Médico Tratante detecten pacientes que estén sujetos a maltrato o
agresión, deberá notificar a la Trabajadora Social para que lleve a cabo su estudio social.
2.16 Las decisiones para el manejo del caso deberán ser tomadas en conjunto por el Médico
Jefe del Servicio, Psicólogo, Psiquiatra y Trabajador Social responsables del mismo.
2.17 El Médico tratante es el responsable de llenar debidamente el formato de inicio y
seguimiento en el cual se notificará al Ministerio Público.
De
333
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
1. Procedimiento para el Ingreso a Servicios Clínicos de
Hospitalización.
Hoja
19
De
333
3.0 Descripción del procedimiento
Secuencia de etapas Actividad Responsable
1.0 Recepción de
documentación para
iniciar el ingreso
1.1 Recibe la documentación debidamente
requisitada proveniente de Urgencias o
Consulta Externa.(INER CE 04 12-99) nota
médica.
Enfermera
2.0 Atención al ingreso 2.1 Proporciona ropa adecuada al paciente
para su estancia hospitalaria.
2.2 Toma de signos vitales.
2.3 Notifica del ingreso al médico responsable
de la cama a la que ingresa el paciente y si es
necesario a otros servicios de apoyo.
2.4 Continua con el tratamiento indicado
cuando el paciente ingresa procedente de
Urgencias.
3.0 Revisión de
documentación
4.0 Elaboración de nota
de ingreso
3.1 Revisa la documentación de Trabajo
Social en el expediente clínico del paciente.
4.0 Realiza entrevista con el familiar
responsable, elabora nota de Trabajo Social y
la anexa al expediente. Proporciona
orientación sobre trámites administrativos,
instructivo y reglamento para pacientes
hospitalizados.
Termina procedimiento
Trabajo Social
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

5.0 Diagrama de flujo
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
1. Procedimiento para el Ingreso a Servicios Clínicos de
Hospitalización.
Hoja
20
De
333
Enfermera
Trabajo Social
INICIO
1
3
Recepción de
documentación para
iniciar el ingreso.
INER CE-04
Revisión de
documentación.
4
2
Atención al ingreso.
Elaboración de nota de
ingreso.
Notas de
Trabajo
Social
FIN
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
1. Procedimiento para el Ingreso a Servicios Clínicos de
Hospitalización.
6.0 Documentos de referencia
Hoja
21
De
333
Documentos
Guía técnica para la elaboración de manuales de
procedimientos de la Secretaría de Salud.
No aplica
Código (cuando aplique)
´
7.0 Registros
Tiempo de
Responsable de Código de registro o
Registro
conservación
conservarlo identificación única
No aplica No aplica No aplica No aplica
8.0 Glosario
8.1. ASA: Escala médica empleada para valorar el riesgo quirúrgico en los pacientes.
Clase 1 Individuo sano
Clase 2 Paciente con enfermedad general leve
Clase 3 Paciente con enfermedad general grave no incapacitante
Clase 4
Paciente con enfermedad general incapacitante que representa un peligro
constante para la vida
Clase 5 Paciente moribundo que probablemente no viva 24 horas con operación o sin ella.
8.2. Corta estancia: Área hospitalaria empleada para pacientes cuyo procedimiento médico o
quirúrgico requiere menos de 24 horas.
8.3. Consentimiento informado: Carta que se expide al paciente en la cual se le explica
diagnóstico, estudios y procedimientos médico-quirúrgicos para su conocimiento y aprobación
desde el punto de vista legal.
8.5. GOLDMAN: Escala médica empleada para valorar el riesgo quirúrgico en los pacientes.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
1. Procedimiento para el Ingreso a Servicios Clínicos de
Hospitalización.
Hoja
22
8.6. Máximo beneficio: Término empleado donde el tratamiento ha concluido para cada paciente.
8.7. Postmortem: Adjetivo utilizado a todo aquello que ocurre después de la muerte.
De
333
9.0 Cambios de esta versión
Número de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio
3 Abril, 2009 Actualización de procedimientos.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
1. Procedimiento para el Ingreso a Servicios Clínicos de
Hospitalización.
Hoja
23
De
333
10.0 Anexos
10.1 Hoja de Trámites de Ingreso y apertura de Expediente.
INER–CE-04 (08-2002)
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
2. Procedimiento para la Evaluación Inicial en los Servicios
Clínicos de Hospitalización.
Hoja
24
De
333
2.- EVALUACIÓN INICIAL EN LOS SERVICIOS CLÍNICOS
DE HOSPITALIZACIÓN
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
2. Procedimiento para la Evaluación Inicial en los Servicios
Clínicos de Hospitalización.
Hoja
25
De
333
1.0. Propósito
1.1 Analizar los datos clínicos paraclínicos obtenidos en las notas previas para validar o
eliminar el o los diagnósticos inicialmente emitidos y en su caso, reorientar las
posibilidades diagnósticas y/o terapéuticas.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable al Departamento de Atención Médica.
3.0 Políticas y/o normas de operación
3.1 Al día siguiente, del ingreso del paciente se efectuará una revisión conjunta con todos
los médicos del servicio, se analizará la información contenida en la nota de ingreso e
historia clínica, así como en las Indicaciones Médicas y se indicarán los estudios de
laboratorio e imagenología necesarios. Todos los estudios de laboratorio e imagen se
solicitarán a través del Sistema Medsys.
3.2 En caso necesario se harán las correcciones pertinentes en la Historia Clínica, en la
hoja de ingreso o en la de indicaciones médicas. Estas correcciones deberán ser
inscritas en la hoja de evolución (número de formato), la cual, a diferencia de la
historia clínica y la hoja de ingreso serán de tipo interpretativo y no descriptivo.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
2. Procedimiento para la Evaluación Inicial en los Servicios
Clínicos de Hospitalización.
Hoja
26
De
333
4.0 Descripción del procedimiento
Secuencia de etapas Actividad Responsable
1.0. Revisión del historial
clínico y estudios de
diagnóstico.
1.1 En conjunto, revisan la historia clínica y
los estudios de diagnóstico para validar la
información.
Jefe de servicio, médicos
de base y médicos
residentes
2.0. Modificaciones a la
nota de ingreso,
tratamiento
o
diagnóstico.
3.0. Realización de
las modificaciones.
4.0. Aviso para la
trascripción
de
indicaciones.
5.0. Elaboración de
solicitud de estudios.
6.0. Trascripción de
indicaciones.
7.0. Aplicación de
indicaciones.
8.0. Entrevista con el
paciente.
2.1 Detectan si es necesario hacer alguna
modificación a la nota de ingreso, al
tratamiento o al diagnóstico.
3.1 Realiza las modificaciones detectadas y
las anota en la historia clínica, en las hojas de
ingreso y en la de indicaciones médicas.
4.1 Da aviso al Servicio de Enfermería para la
trascripción de las indicaciones médicas.
5.1 Realiza las solicitudes de laboratorio,
imagenología e interconsultas.
6.1 Transcribe las indicaciones médicas en el
kárdex.
7.1 Aplica las indicaciones al paciente.
8.1 Entrevista al paciente, coteja información
y elabora nota subsecuente (INER EC-03) en
el expediente clínico; soluciona los casos que
por sus características sociales requieran
seguimiento.
Termina procedimiento
Médico residente
Servicio de Enfermería
Trabajo Social
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
2. Procedimiento para la Evaluación Inicial en los Servicios
Clínicos de Hospitalización.
5.0 Diagrama de flujo
Hoja
27
De
333
Jefe de Servicio, médicos
de base y Médicos
Residentes
Médico Residente
Servicio de Enfermería
INICIO
1
Revisión del historial
clínicio y estudios de
diangóstico.
Historial Clínico
Realización de las
modificaciones.
3
Historial Clínico
Transcripción de
indicaciones.
6
Nota de ingreso
Estudios
7
Modificaciones a la
nota de ingreso,
tratamiento o
diagnóstico.
2
Historial Clínico
Aviso para la
transcripción de
indicaciones.
4
Aplicación de
indicaciones.
8
Nota de ingreso
5
Elaboración de
solicitudes de
estudio.
Solicitud
de
Estudios
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
2. Procedimiento para la Evaluación Inicial en los Servicios
Clínicos de Hospitalización.
Hoja
28
De
333
Trabajo Social
7
Entrevista con el
paciente.
INER EC-03
FIN
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
2. Procedimiento para la Evaluación Inicial en los Servicios
Clínicos de Hospitalización.
Hoja
29
De
333
6.0 Documentos de referencia
Documentos
Guía técnica para la elaboración de manuales de
procedimientos de la Secretaría de Salud.
No aplica
Código (cuando aplique)
´
7.0 Registros
Tiempo de
Responsable de Código de registro o
Registro
conservación
conservarlo identificación única
No aplica No aplica No aplica No aplica
8.0 Glosario
8.1. ASA: Escala médica empleada para valorar el riesgo quirúrgico en los pacientes.
Clase 1 Individuo sano
Clase 2 Paciente con enfermedad general leve
Clase 3 Paciente con enfermedad general grave no incapacitante
Clase 4
Paciente con enfermedad general incapacitante que representa un peligro
constante para la vida
Clase 5 Paciente moribundo que probablemente no viva 24 horas con operación o sin ella.
8.2. Corta estancia: Área hospitalaria empleada para pacientes cuyo procedimiento médico o
quirúrgico requiere menos de 24 horas.
9.0 Cambios de esta versión
Número de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio
3 Abril, 2009 Actualización de procedimientos.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
2. Procedimiento para la Evaluación Inicial en los Servicios
Clínicos de Hospitalización.
Hoja
30
De
333
10.0 Anexos
10.1 Formato de Indicaciones Médicas.
INER–CE-09 (07-2003)
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
DIRECCIÓN MÉDICA
SUBDIRECCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA DE NEUMOLOGÍA
INDICACIONES MÉDICAS
HOJA NUM.:
1
FECHA Y HORA
2 3
INER-CE-09(07-2003)
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
3. Procedimiento para el suministro de medicamentos e
insumos a los pacientes hospitalizados
Hoja
31
De
333
3.- SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS
A LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
3. Procedimiento para el suministro de medicamentos e
insumos a los pacientes hospitalizados
Hoja
32
De
333
1.0 Propósito
1.1 Proporcionar medicamentos e insumos al paciente con patología respiratoria que lo
requiera.
1.2 Establecer un plan de suministro de medicamentos e insumos oportuno para restablecer la
salud y/o limitar el daño producido por la enfermedad.
1.3 Establecer una metodología de suministro de medicamentos e insumos para optimizar el
trabajo del equipo de salud y así obtener el mejor resultado para el paciente.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable al Departamento de Atención Médica y
Enfermería.
2.2 A nivel externo el procedimiento es aplicable a los pacientes que requieren el servicio.
3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
3.1 Se proporcionará medicamentos e insumos a los pacientes de los servicios clínicos de
hospitalización, urgencias, recuperación, unidad de cuidado intermedios e intensivos, con
patología respiratoria que lo requiera sin importar su condición social, económica o cultural.
3.2 El suministro se realizará de acuerdo a la patología que se trate, siendo el objetivo
principal que el paciente reciba la atención oportuna.
3.3 El Departamento de Atención Médica será el responsable de planificar, organizar,
coordinar, evaluar, instituir y eventualmente rediseñar el proceso de suministro de
medicamentos e insumos.
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
3. Procedimiento para el suministro de medicamentos e
insumos a los pacientes hospitalizados
Hoja
33
3.4 El Jefe (a) de Atención Médica será el encargado de supervisar que se cumplan las
normas y políticas institucionales a los que el proceso de suministro de medicamentos e
insumos se refiere.
3.5 En el caso del Servicio Clínico 3 Neumología Oncológica se hará el procedimiento de
mezclas y quimioterapia a los pacientes con cáncer pulmonar previo tramite y autorización
efectuada por el Jefe del Servicio Clínico y el modulo de convenios.
3.6 Para realizar la solicitud de medicamentos el jefe de Registros Hospitalarios deberá tener
las hojas de indicaciones médicas actualizadas a las 9:00 horas de todos los pacientes
hospitalizados en cada uno de los servicios clínicos realizadas por los médicos adscritos o
médicos residentes.
3.7 La cantidad de medicamentos será calculada para 24 horas de acuerdo a la dosis indicada
por el médico tratante. El día de la solicitud de los medicamentos el Jefe de Registro
Hospitalarios solicita la cantidad indicada de medicamentos para ese día e incluirá la
primera dosis del día siguiente.
3.8 En caso de que el paciente fallezca, durante los turnos vespertino o nocturno, habrá un
excedente de medicamentos, este excedente tendrá que ser entregado por el personal de
enfermería turno por turno hasta que finalmente se entreguen al día siguiente a los Jefe de
los Registro Hospitalarios para que realicen los ajustes necesarios a sus stocks en el
programa Medsys. Los medicamentos serán entregados al Departamento de Atención
Médica para su devolución al almacén de farmacia o para su uso con otros pacientes.
3.9 En caso que un paciente solicite egreso voluntario o sea trasladado a otra institución el
personal de enfermería entregará al paciente sus medicamentos sin ningún problema, ya
que éstos ya han sido cargados a su cuenta y son propiedad del paciente.
De
333
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
3. Procedimiento para el suministro de medicamentos e
insumos a los pacientes hospitalizados
Hoja
34
De
333
3.10 Los Jefe de Registros Hospitalarios solicitaran la cantidad de material de acuerdo al
formato INER HO-11 (10-2005) el cual es llenado por personal de enfermería de cada
servicio clínico. La cantidad de material solicitada dependerá de las necesidades de
atención de cada paciente. La jefa de enfermeras de cada servicio clínico tendrá la
responsabilidad de entregar el material médico a la jefatura del turno vespertino y esta a su
vez tendrá la responsabilidad de entregarlo al turno nocturno.
3.11 Las solicitudes de los medicamentos y materiales médicos deberán ser revisadas, firmadas
y autorizadas por el Jefe (a) de cada servicio clínico, responsable de tal solicitud. En el
caso de ausencia del Jefe del Servicio las solicitudes deberán ser firmadas por el médico
adscrito responsable en ese momento del servicio clínico.
3.12 La solicitudes de medicamentos y materiales médicos una vez autorizadas por el Jefe (a)
de los Servicios Clínicos deberán ser autorizadas por el Jefe del Departamento de
Atención Médica. En caso necesario las solicitudes de pedidos pueden ser firmadas por el
Subdirector de Atención Médica en Neumología o el Director Médico.
3.13 Una vez firmadas las solicitudes por el Jefe (a) del Departamento de Atención Médica, las
solicitudes deberán ser entregadas por los Jefes de Registros Hospitalarios al almacén de
farmacia donde los pedidos ya fueron descargados a los stocks de cada Servicio Clínico a
través del Sistema Medsys. En el almacén de farmacia los Jefe de Registros Hospitalarios
recibirán los medicamentos y material médico.
3.14 Los medicamentos deberán ser colocados por los Jefe de Registros Hospitalarios en los
casilleros de cada Servicio Clínico destinados para ello y el material médico será
entregado al personal de Enfermería quién deberá firmar de recibido en la lista del pedido.
3.15 Cada medicamento y material médico utilizado por cada paciente dberá ser cargado a la
cuenta del paciente por el Jefe de Registros Hospitalarios. Los cargos a la cuenta del
paciente se realizan 24 horas después de haber ingresado el paciente hasta su egreso del
mismo.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
3. Procedimiento para el suministro de medicamentos e
insumos a los pacientes hospitalizados
SOLICITUD DE MEDICAMENTOS Y MATERIAL DURANTE EL TURNO VESPERTINO
Hoja
35
De
333
3.16 Durante el turno vespertino el jefe de registros hospitalarios solicitará los medicamentos
necesarios para la atención de los pacientes que hayan ingresado a hospitalización desde
consulta externa y urgencias, así mismos solicitara los medicamentos cuando se hagan
cambio de indicaciones por parte de los médicos del turno vespertino, dicha solicitud de
medicamentos se hará también a través del sistema para posteriormente ser recogidos en
la farmacia y entregados en el servicio clínico correspondiente.
3.17 Únicamente se solicitarán medicamentos y material médico para aquellos pacientes que
ingresen después de las 14:00 horas o en caso de cambios en las indicaciones de los
pacientes ya hospitalizados.
3.18 En el turno nocturno no se realizan pedido debido a que el almacén de farmacia solo
funciona de lunes a domingo hasta las 21:00 horas.
3.19 Los pacientes que durante el turno nocturno requieran de algún medicamento de manera
urgente, estos deberán solicitarse a la farmacia del servicio de urgencias por parte del
personal de enfermería para posteriormente ser administrados al paciente.
SOLICITUD DE MEDICAMENTOS PARA EL SABADO, DOMINGO Y PRIMERA DOSIS DEL
LUNES Y PARA LOS DÍAS FESTIVOS.
3.20 Los viernes de cada semana los Jefes de Registros Hospitalarios, calcularán las dosis de
medicamentos para sábado, domingo y primera dosis del lunes de acuerdo a las
indicaciones médicas actualizadas hasta ese día.
3.21 Los medicamentos de cada uno de los servicios clínicos 1, 2, 3, 4, 5, 7ª, 7b y terapias
intensiva e intermedia serán depositados en bolsas y se dejarán en la Oficina del
Departamento de Atención Médica para su resguardo. Cada bolsa de medicamentos
deberá tener la lista del pedido completo y estará sellada.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
3. Procedimiento para el suministro de medicamentos e
insumos a los pacientes hospitalizados
Hoja
36
3.22 Los cargos de los medicamentos para sábado y domingo se realizan el mismo viernes por
los Jefe de Registros Hospitalarios.
3.23 El jefe de registros hospitalarios es el responsable de entregar los medicamentos a las
jefas de enfermería de cada servicio clínico para ser utilizados en los pacientes
hospitalizados.
3.24 El personal administrativo de este turno, únicamente solicitara medicamentos en caso de
ingreso de pacientes por la Unidad de Atención e Investigación en Urgencias Respiratorias
o por cambio en las indicaciones médicas de los pacientes ya hospitalizados.
3.25 El personal de este turno es el responsable de solicitar el material médico para cada
servicio clínico. La cantidad de material solicitada será responsabilidad del personal de
enfermería y en función de las necesidades de atención de cada paciente.
3.26 Las solicitudes de los medicamentos y materiales médicos deberán ser revisadas, firmadas
y autorizadas por el Coordinador Médico y los Médicos adscritos a este turno.
3.27 Una vez firmadas las solicitudes por el Coordinador Médico los Médicos adscritos, las
solicitudes deberán ser entregadas por el personal administrativo al almacén de farmacia
donde los pedidos ya fueron descargados del almacén de farmacia a los stocks de cada
servicio clínico a través del Sistema Medsys. En el almacén de farmacia el personal
administrativo recibirá los medicamentos y material médico. Los medicamentos serán
entregados al personal de enfermería de cada servicio clínico quién deberá firmar de
recibido la lista del pedido.
3.28 El personal administrativo de este turno será el responsable de realizar los cargos de
material médico solicitado y de medicamentos.
3.29 En este turno los procedimientos se realizan en el horario de farmacia.
De
333
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
3. Procedimiento para el suministro de medicamentos e
insumos a los pacientes hospitalizados
SOLICITUD DE MEDICAMENTOS PARA LA SEMANA SANTA
Hoja
37
De
333
3.30 Los Jefes de los Registros Hospitalarios el miércoles de esta semana calcularán las dosis
de medicamentos para cuatro días, jueves, viernes, sábado, domingo y primera dosis del
lunes. Los medicamentos de cada uno de los servicios clínico serán depositados en bolsas
y se dejarán selladas en el Departamento de Atención Médica.
3.31 Los cargos de los medicamentos para jueves, viernes, sábado, domingo y primera dosis
del lunes se realizan el mismo miércoles por el Jefe de Registros Hospitalarios.
3.32 El personal administrativo de este turno, únicamente solicitara medicamentos en caso de
ingreso de pacientes por la Unidad de Atención e Investigación en Urgencias Respiratorias
o por cambio en las indicaciones médicas de los pacientes ya hospitalizados.
3.33 El personal administrativo de este turno, únicamente solicitara medicamentos en caso de
ingreso de pacientes por la Unidad de Atención e Investigación en Urgencias Respiratorias
o por cambio en las indicaciones médicas de los pacientes ya hospitalizados.
3.34 El personal de este turno es el responsable de solicitar el material médico para cada
servicio clínico cada 24 horas. La cantidad de material solicitada será responsabilidad del
personal de enfermería y en función de las necesidades de atención de cada paciente.
3.35 Las solicitudes de los medicamentos y materiales médicos deberán ser revisadas, firmadas
y autorizadas por el Coordinador Médico y los Médicos adscritos a este turno.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
3. Procedimiento para el suministro de medicamentos e
insumos a los pacientes hospitalizados
4.0 Descripción del procedimiento
Hoja
38
De
333
Secuencia de etapas
Actividad
Responsable
1.0 Elaboración de solicitud
de medicamentos y
material médico.
1.1 Elabora la solicitud de medicamentos de
acuerdo a las hojas de indicaciones médicas que
deberán estar actualizadas a las 9:00 hrs y de
material médico de acuerdo al formato Hoja de
Consumo INER HO-11.
1.2 Captura en el sistema Medsys la solicitud de
medicamentos y material médico que se realiza al
almacén de farmacia de lunes a viernes de 7:45 a
14:00 horas.
1.3 Imprime la solicitud de medicamentos y
material médico.
1.4 Entrega al Jefe del Servicio o Médico adscrito
responsable del servicio clínico la solicitud de
medicamentos y material médico para revisión.
Jefes de Registros
Hospitalario
2.0 Revisión de solicitud de
medicamentos y material
médico.
2.1 Recibe solicitud de medicamentos y material
medico y revisa de acuerdo a las indicaciones
médicas y hoja de consumo.
2.2 ¿La solicitud esta correcta?
Si.- Continua procedimiento.
No.- Regresa al Jefe de Registros Hospitalarios
para que la corrija en el Sistema y la vuelva a
imprimir. Regresa a la actividad número 1.1
Jefe del Servicio Clínico o
Médico adscrito
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
3. Procedimiento para el suministro de medicamentos e
insumos a los pacientes hospitalizados
Hoja
39
De
333
Secuencia de etapas Actividad Responsable
3.0 Firma de autorización
de la solicitud de
medicamentos y material
médico.
3.1 Firma la solicitud de medicamentos y material
médico y entrega al Jefe de Registros
hospitalarios para que continué con el trámite de
autorización de la misma.
3.2 Recibe solicitud firmada y entrega al Jefe del
Departamento de Atención Médica para su firma
de autorización.
Jefe del Servicio Clínico o
Médico adscrito
3.3 Recibe solicitud de medicamentos y material
médico, la revisa y firma de autorización.
Jefe del Departamento de
Atención Médica
4.0 Entrega de solicitud de
medicamentos y material
médico.
4.1 Entrega al almacén de farmacia la solicitud de
medicamentos y material médico, debidamente
requisitada y firmada.
Jefe de Registros
Hospitalarios
5.0 Recepción de solicitud
de medicamentos y
material médico.
5.1 Recibe solicitud de medicamentos y material
médico, revisa si se encuentra debidamente
requisitada.
Almacén de Farmacia.
6.0 Recepción de
medicamentos y material
médico.
6.1 Recibe medicamentos y los coloca en los
casilleros de cada servicio clínico destinados para
ello.
6.2 Recibe material médico y lo entrega al
personal de enfermería quien deberá firmar de
recibido en la lista del pedido.
Jefe de Registros
Hospitalarios
Termina procedimiento
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

5.0 Diagrama de flujo
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
3. Procedimiento para el suministro de medicamentos e
insumos a los pacientes hospitalizados
Hoja
40
De
333
Jefe de Registros Hospitalarios
Jefe del Servicio Clínico o Médico Adscrito
INICIO
Elaboración de solicitud
de medicamentos y
material médico.
1
Solicitud de
Medicamentos y
Material
Médico
Revisión de solicitud de
Solicitud de
medicamentos y material
Medicamentos y
médico.
Material
Médico
2
¿La solicitud está
corresta?
4
No
Entrega de solicitud de
medicamentos y material
médico.
Solicitud de
Medicamentos y
Material
Médico
Regresa al Jefe de
Registros Hospitalarios
para que la corrija en el
Sistema y la vuelva a
imprimir
No
5
1
3
Firma de autorización de
la solicitud de
medicamentos y material
médico
Solicitud de
Medicamentos y
Material
Médico
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
3. Procedimiento para el suministro de medicamentos e
insumos a los pacientes hospitalizados
Hoja
41
De
333
Almacén de Farmacia
Jefe de Registros Hospitalarios
4
6
Recepción de solicitud
de medicamentos y
material médico.
5
Solicitud de
Medicamentos y
Material
Médico
Recepción de
medicamentos y material
médico
FIN
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
3. Procedimiento para el suministro de medicamentos e
insumos a los pacientes hospitalizados
6.0 Documentos de referencia
Hoja
42
De
333
Documentos
Guía técnica para la elaboración de manuales de
procedimientos de la Secretaría de Salud.
No aplica
Código (cuando aplique)
´
7.0 Registros
Tiempo de
Responsable de Código de registro o
Registro
conservación
conservarlo identificación única
No aplica No aplica No aplica No aplica
8.0 Glosario
8.1 No aplica.
9.0 Cambios de esta versión
Número de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio
3 Febrero, 2008 Actualización de procedimientos.
10.0 Anexos
10.1 No aplica.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
4. Procedimiento para el Paso de Visita en los Servicios
Clínicos
Hoja
43
De
333
4.- PASO DE VISITA EN LOS SERVICIOS CLÍNICOS
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

1.0 Propósito
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
4. Procedimiento para el Paso de Visita en los Servicios
Clínicos
Hoja
44
1.1 Conocer la evolución clínica diaria del paciente y efectuar los cambios necesarios en la
prescripción médica para restituir su estado de salud.
De
333
2.0 Alcance
1.2 A nivel interno el procedimiento es aplicable al Departamento de Atención Médica.
3.0 Políticas y/o normas de operación
3.1 El Jefe de Servicio solicita diariamente la presencia del personal médico y
paramédico; da lectura a la última Nota Médica de Evaluación y tratamiento y se
realiza un nuevo interrogatorio y exploración física del paciente y revisión de la Hoja
de Enfermería.
3.2 Se analizan los resultados de laboratorio y gabinete que se hallan recibido.
3.3 De lo anterior se hacen conclusiones y se realizan los cambios necesarios en la Hoja
de Prescripción Médica. La nota de evolución debe elaborarla el médico cada vez que
proporcione atención al paciente y se describe lo siguiente: evolución y actualización
del cuadro clínico, signos vitales, resultados de los estudios de los servicios auxiliares
de diagnóstico, diagnóstico (s), tratamiento e indicaciones médicas.
3.4 El procedimiento se realiza diariamente y se repite en los correspondientes turnos en
caso necesario y con la frecuencia requerida.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
4. Procedimiento para el Paso de Visita en los Servicios
Clínicos
4.0 Descripción del procedimiento
Hoja
45
Secuencia de etapas Actividad Responsable
De
333
1.0 Lectura de la nota
médica.
2.0 Interrogatorio y
exploración física.
3.0 Revisión de hoja de
enfermería.
1.1 Realiza la lectura de la última nota médica. Médicos y
paramédicos
2.1 Realiza el interrogatorio y exploración física del
paciente.
3.1 Hace la revisión de la hoja de enfermería.
4.0 Presentación al equipo
médico.
5.0 Cambios en la
prescripción médica.
6.0 Elaboración de
nota de evolución.
4.1 Hace la presentación social del paciente al equipo
de salud.
5.1 De ser necesario, anotan los cambios en la
prescripción médica.
6.1 Elabora la nota de evolución en el formato de nota
médica.
Departamento de
Trabajo Social
Médicos y
paramédicos
Médico adscrito al
Servicio Clínico o
Médico Residente
Termina Procedimiento
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
4. Procedimiento para el Paso de Visita en los Servicios
Clínicos
5.0 Diagrama de flujo
Hoja
46
De
333
Médicos y paramédicos
Departamento de
Trabajo Social
Médico adscrito al Servicio Clínico o Médico
Residente
INICIO
6
Lectura de la
nota médica.
1
Nota Médica
Presentación al
equipo médico.
4
Elaboración de
nota de evolución.
Nota de
evolución
2
Interrogatorio y
exploración física.
FIN
3
Revisión de la hoja
de enfermería.
Hoja de
Enfermería
5
Cambios en la
prescripción médica.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
4. Procedimiento para el Paso de Visita en los Servicios
Clínicos
Hoja
47
De
333
6.0 Documentos de referencia
Documentos
Guía técnica para la elaboración de manuales de
procedimientos de la Secretaría de Salud.
No aplica
Código (cuando aplique)
´
7.0 Registros
Tiempo de
Responsable de Código de registro o
Registro
conservación
conservarlo identificación única
No aplica No aplica No aplica No aplica
8.0 Glosario
8.1 No aplica.
9.0 Cambios de esta versión
Número de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio
3 Abril, 2009 Actualización de procedimientos.
10.0 Anexos
10.1 No aplica.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
5. Procedimiento para Otorgar Informes a Familiares
Hoja De
48 333
5.- OTORGAR INFORMES A FAMILIARES
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

1.0 Propósito
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
5. Procedimiento para Otorgar Informes a Familiares
Hoja De
49 333
1.1 Comunicar a los familiares el estado en que se encuentra el paciente en cuanto a la evolución
de la enfermedad motivo de hospitalización, gravedad de la misma, métodos de diagnóstico,
procedimientos invasivos que se requieren, plan de tratamiento y pronóstico.
1.2 Favorecer la buena relación médico-paciente-familiares.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable al Departamento de Atención Médica.
3.0 Políticas y/o Normas de Operación
3.1 El Jefe de Servicio será el encargado de determinar los días y los horarios en los que los
médicos tratantes proporcionarán informes a los familiares de los pacientes.
3.2 El médico tratante sólo podrá proporcionar información a los familiares de los pacientes en los
días y horarios establecidos.
3.3 En el momento de que un médico reciba a los familiares del paciente para darles información,
éste deberá esta acompañado por una trabajadora social del Servicio Clínico correspondiente.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
5. Procedimiento para Otorgar Informes a Familiares
Hoja De
50 333
4.0 Descripción del procedimiento
Secuencia de etapas Actividad Responsable
1.0 Determinación de horario
y días para dar informes.
2.0 Informe sobre horario y
días para recibir informes
médicos.
3.0 Proporciona informes
médicos en el horario y día
establecido.
4.0 Verificación de que los
informes médicos se
otorguen.
1.1 Determina el horario y los días para dar
informes a los familiares de los pacientes.
2.1 Informa a los familiares los días y la hora en
los que podrán recibir informes, de acuerdo a
cada Servicio Clínico.
3.1 Proporciona al familiar responsable, en los
días y horas fijados, la información médica
relacionada con los pacientes a su cargo.
3.2 Acompaña al médico tratante en el momento
de dar la información a los familiares del paciente.
4.1 Verifica que los informes médicos se
proporcionen puntualmente y con la calidad
humana que una buena atención médica
demanda.
Termina procedimiento
Jefe del Servicio Clínico
Trabajadora Social del
Servicio Clínico
Médico tratante
Trabajadora Social del
Servicio Clínico
Jefe del Servicio Clínico
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

5.0 Diagrama de flujo
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
5. Procedimiento para Otorgar Informes a Familiares
Hoja De
51 333
Jefe del Servicio Clínico
Trabajadora Social del Servicio
Clínico
Médico Tratante
INICIO
Determinación de
horario y días para
dar informes.
1
Informe sobre horario
y días para recibir
informes médicos.
2 3
Proporciona informes
médicos en el
horario y día
establecido.
4
Verificación de que
los informes médicos
se otorguen.
FIN
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
5. Procedimiento para Otorgar Informes a Familiares
Hoja De
52 333
6.0 Documentos de referencia
Documentos
Guía técnica para la elaboración de manuales de
procedimientos de la Secretaría de Salud.
No aplica
Código (cuando aplique)
´
7.0 Registros
Tiempo de
Responsable de Código de registro o
Registro
conservación
conservarlo identificación única
No aplica No aplica No aplica No aplica
8.0 Glosario
8.1 No aplica.
9.0 Cambios de esta versión
Número de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio
3 Abril, 2009 Actualización de procedimientos.
10.0 Anexos
10.1 No aplica.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
6. Procedimiento para la Solicitud de Interconsulta
Intrahospitalaria
Hoja
53
De
333
6.- SOLICITUD DE INTERCONSULTA INTRAHOSPITALARIA
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
6. Procedimiento para la Solicitud de Interconsulta
Intrahospitalaria
Hoja
54
De
333
1.0 Propósito
1.1. Mejorar la atención médica hospitalaria que el Instituto proporciona.
1.2. Garantizar que la atención médica hospitalaria que el Instituto ofrece sea multidisciplinaria
y de alta calidad.
1.3. Favorecer el trabajo de los médicos ínter consultantes, evitando la duplicación de
actividades y el trabajo innecesario.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable al Departamento de Atención Médica.
3.0 Políticas y/o normas de operación
3.1 La solicitud de interconsulta la elaborará el médico residente a cargo del paciente o el
médico adscrito tratante. La solicitud de tal ínter consulta deberá quedar asentada en el
expediente clínico.
3.2 El médico interconsultante elaborará la nota de interconsulta en todos los casos, la cual
deberá contar con: fecha y hora en que se otorga el servicio, motivo de la ínter consulta,
resumen del interrogatorio y exploración física, criterios diagnósticos, plan de estudios,
sugerencias diagnósticas y plan de tratamiento. La interconsulta será solicitada por medio
del Sistema Medsys.
3.3 El reporte de la interconsulta se realizará en las notas de evolución del expediente clínico
en orden cronológico.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
6. Procedimiento para la Solicitud de Interconsulta
Intrahospitalaria
Hoja
55
De
333
4.0 Descripción del procedimiento
Secuencia de etapas Actividad Responsable
1.0 Determinación de
realizar interconsulta.
2.0 Elaboración de solicitud
de interconsulta.
3.0 Entrega de solicitud de
interconsulta.
4.0 Programación de
interconsulta.
1.1 Determina la pertinencia de realizar
interconsulta.
2.1 Elabora la solicitud de interconsulta y la
entrega a la Jefe de enfermeras del Servicio.
3.1 Entrega la solicitud de interconsulta al
personal administrativo adscrito al Servicio.
3.2 Anota en el registro de control.
4.1 Captura la solicitud de interconsulta en el
sistema Medsys para su programación.
Médico tratante
Médico Residente
Enfermera Jefe de Servicio
Administrativo del Servicio
Clínico
5.0 Recepción de solicitud. 5.1 Recibe mediante el sistema Medsys la
solicitud de interconsulta y anota en su control
de interconsulta.
Administrativo de Consulta
Externa
5.2 Entrega la solicitud de interconsulta al
médico o servicio interconsultado.
6.0 Recepción y valoración. 6.1 Recibe al paciente y realiza la valoración
solicitada.
7.0 Elaboración de nota de 7.1 Elabora nota de interconsulta.
interconsulta.
Médico Ínterconsultante
Termina procedimiento
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
6. Procedimiento para la Solicitud de Interconsulta
Intrahospitalaria
Hoja
56
5.0 Diagrama de flujo
Médico tratante Médico Residente Enfermera Jefe de Servicio
De
333
INICIO
1 2
3
Determinación de
realizar interconsulta.
Elaboración de
solicitud de
interconsulta.
Solicitud de
interconsulta
Entrega de solicitud
de interconsulta.
Solicitud de
interconsulta
4
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
6. Procedimiento para la Solicitud de Interconsulta
Intrahospitalaria
Hoja
57
De
333
Administrativo del Servicio
Clínico
Administrativo de
Consulta Externa
Médico Interconsultante
3
4
5
6
Programación de
interconsulta.
Solicitud de
interconsulta
Recepción de
solicitud.
Solicitud de
interconsulta
Recepción y
valoración.
Solicitud de
interconsulta
7
Elaboración de
nota de interconsulta.
Nota de
interconsulta
FIN
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
6. Procedimiento para la Solicitud de Interconsulta
Intrahospitalaria
Hoja
58
De
333
6.0 Documentos de referencia
Documentos
Guía técnica para la elaboración de manuales de
procedimientos de la Secretaría de Salud.
No aplica
Código (cuando aplique)
´
7.0 Registros
Tiempo de
Responsable de Código de registro o
Registro
conservación
conservarlo identificación única
No aplica No aplica No aplica No aplica
8.0 Glosario
8.1 No aplica.
9.0 Cambios de esta versión
Número de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio
3 Abril, 2009 Actualización de procedimientos.
10.0 Anexos
10.1 No aplica.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
7. Procedimiento para la Solicitud de Interconsulta
Interinstitucional
Hoja
59
De
333
7.- SOLICITUD DE INTERCONSULTA INTERINSTITUCIONAL
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
7. Procedimiento para la Solicitud de Interconsulta
Interinstitucional
Hoja
60
De
333
1.0 Propósito
1.1 Mejorar la atención médica hospitalaria que el Instituto proporciona.
1.2 Ofrecer al paciente hospitalizado atención por las especialidades médicas con las que no cuenta
el Instituto.
1.3 Garantizar que la atención médica hospitalaria que el Instituto proporciona sea multidisciplinaria
y de alta calidad.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable al Departamento de Atención Médica.
3.0 Políticas y/o normas de operación
3.1 La solicitud de Interconsulta debe estar autorizada por el médico tratante y por el Jefe del
Servicio Clínico.
3.2 La solicitud de interconsulta interinstitucional la elabora el médico residente a cargo del paciente
o médico adscrito tratante.
3.3 La Dirección Médica autoriza las solicitudes de interconsultas interinstitucionales.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
7. Procedimiento para la Solicitud de Interconsulta
Interinstitucional
4.0 Descripción del procedimiento
Hoja
61
Secuencia de etapas Actividad Responsable
De
333
1.0 Determinación de
realizar interconsulta
interinstitucional.
2.0 Elaboración de
solicitud de interconsulta.
3.0 Trascripción de la
solicitud de interconsulta
interinstitucional.
4.0 Recepción de la
solicitud de interconsulta
para autorización.
5.0 Entrega de solicitud de
interconsulta
interinstitucional.
6.0 Recepción y trámite de
la solicitud de
interconsulta autorizada.
1.1 Determina la pertinencia de realizar una
interconsulta por una especialidad con la que no
cuenta el Instituto.
2.1 Elabora la solicitud de interconsulta y la
entrega a la secretaria del servicio clínico para
que la transcriba.
3.1 Transcribe la solicitud de interconsulta y la
regresa al médico para que la autorice el Jefe del
Servicio Clínico.
4.1 Recibe, revisa y autoriza la solicitud de
interconsulta interinstitucional.
5.1 Entrega la solicitud de interconsulta
autorizada por el Jefe del Servicio Clínico a
Trabajo Social del Servicio Clínico.
6.1 Recibe la solicitud de interconsulta y elabora
el oficio de solicitud y entrega ambos al gestor de
Trabajo Social.
6.2 Recibe el oficio y la solicitud de ínter
consulta.
6.3 Solicita firma de autorización de la Dirección
Médica y realiza el trámite de solicitud y
programación.
6.4 Informa al Jefe de Servicio sobre el resultado
de la solicitud
Termina procedimiento
Médico tratante o Jefe del
Servicio Clínico
Médico Residente o Médico
Adscrito
Secretaria del Servicio
Clínico
Jefe del Servicio Clínico
Médico Residente o Médico
Adscrito
Trabajo Social del Servicio
Clínico
Gestor de Trabajo Social
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

5.0 Diagrama de flujo
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
7. Procedimiento para la Solicitud de Interconsulta
Interinstitucional
Hoja
62
De
333
Médico Tratante o Jefe del
Servicio Clínico
Médico Residente o Médico
Adscrito
Secretaria del Servicio Clínico
INICIO
1 2
3
Determinación de
realizar interconsulta.
Elaboración de
solicitud de
interconsulta.
Solicitud de
interconsulta
Trascripción de la
solicitud de interconsulta
interinstitucional. Solicitud de
interconsulta
4
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
7. Procedimiento para la Solicitud de Interconsulta
Interinstitucional
Hoja
63
De
333
Jefe del Servicio Clínico
Médico Residente o Médico
Adscrito
Trabajo Social del Servicio Clínico
3
4
5
6
Recepción de la
solicitud de interconsulta
interinstitucional
para autorización.
Solicitud de
interconsulta
Entrega de solicitud
de interconsulta
interinstitucional.
Solicitud de
interconsulta
Recepción y trámite
de la solicitud de
interconsulta
interinstitucional.
Solicitud de
interconsulta
FIN
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
7. Procedimiento para la Solicitud de Interconsulta
Interinstitucional
6.0 Documentos de referencia
Hoja
64
De
333
Documentos
Guía técnica para la elaboración de manuales de
procedimientos de la Secretaría de Salud.
No aplica
Código (cuando aplique)
´
7.0 Registros
Tiempo de
Responsable de Código de registro o
Registro
conservación
conservarlo identificación única
No aplica No aplica No aplica No aplica
8.0 Glosario
8.1 No aplica.
9.0 Cambios de esta versión
Número de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio
3 Abril, 2009 Actualización de procedimientos.
10.0 Anexos
10.1 No aplica.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
8. Procedimiento para la Hospitalización de Corta Estancia
Hoja De
65 333
8.- HOSPITALIZACIÓN DE CORTA ESTANCIA
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

1.0 Propósito
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
8. Procedimiento para la Hospitalización de Corta Estancia
Hoja De
66 333
1.1 Fomentar la hospitalización de corta estancia en el Instituto.
1.2 Disminuir los costos de atención médica hospitalaria en casos seleccionados.
1.3 Favorecer el trabajo del personal médico, paramédico y afín.
1.4 Agilizar los trámites de ingreso a pacientes que requieren de hospitalización de corta
estancia.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable al Departamento de Atención Médica.
3.0 Políticas y/o normas de operación
3.1 Únicamente el médico responsable del servicio de Hospitalización de Corta Estancia podrá
solicitar el ingreso del paciente, previamente seleccionado.
3.2 La Hospitalización de corta estancia incluirá los siguientes procedimientos:
3.2.1 Aplicación de quimioterapia.
3.2.2 Fibrobroncoscopía.
3.2.3 Punción biopsia transtorácica.
3.2.4 Endoscopía de aparato digestivo.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
8. Procedimiento para la Hospitalización de Corta Estancia
Hoja De
67 333
3.2.5 Cateterismo cardiaco.
3.2.6 Polisomnografía
3.2.7 Instalación de catéter intravascular
3.2.8 Cambio o instalación de cánula de traqueostomía.
3.2.9 Dilatación traqueal
3.2.10 Férulas intratraqueales.
3.2.11 Biopsias pleurales, punciones transtorácicas, mediastinoscopías.
3.3 El médico que solicita el ingreso a hospitalización de Corta Estancia será el responsable
de realizar o vigilar el cumplimiento del procedimiento para el cual se hospitaliza el
paciente y elaborará:
3.3.1 La solicitud de ingreso en original y copia.
3.3.2 El consentimiento informado del procedimiento que se realizará.
3.3.3 Las indicaciones para realizar el procedimiento motivo de hospitalización.
3.3.4 La nota de evolución e indicaciones de egreso.
3.4 El personal de enfermería del servicio de corta estancia será el encargado de recibir al
paciente y ejecutar las indicaciones.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
8. Procedimiento para la Hospitalización de Corta Estancia
Hoja De
68 333
4.0 Descripción del procedimiento
Secuencia de etapas Actividad Responsable
1.0 Solicitud de ingreso. 1.1 Solicita el ingreso de Corta Estancia,
elabora la solicitud de ingreso en original y
copia.
Médico tratante
2.0 Autorización del
ingreso.
2.1. Autoriza el ingreso y envía al paciente o al
familiar responsable a cuentas corrientes.
Jefe del Departamento de
Consulta Externa
3.0 Pago. 3.1 Acude a la caja y paga el costo de la
hospitalización de corta estancia.
Paciente o familiar
responsable
4.0 Cobro de
hospitalización.
4.1 Verifica la autorización de la solicitud de
ingreso, cobra el costo de la hospitalización
(paquete) y sella el original de la solicitud.
Anexa el volante de egreso.
4.2 Envía al paciente o familiar responsable a
Admisión.
Caja
5.0 Inicia trámite de
ingreso.
5.1 Realiza el trámite de Ingreso, verificando
que la solicitud de ingreso esté sellada por
caja. Verifica la cama asignada. Anota el
ingreso en el registro. Informa al camillero de
Admisión de Consulta Externa.
5.2 Verifica la cama asignada, anota el ingreso
en el registro.
5.3 Informa al camillero de admisión de
consulta externa.
Admisión
6.0 Traslado al servicio
clínico asignado.
6.1 Traslada al paciente al Servicio asignado. Camillero
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
8. Procedimiento para la Hospitalización de Corta Estancia
Hoja De
69 333
Secuencia de etapas Actividad Responsable
7.0 Recepción e instalación
en la cama asignada.
7.1 Recibe e instala al paciente en la cama
asignada.
7.2 Recibe la solicitud de ingreso, el formato de
egreso e indicaciones.
Enfermera responsable de
hospitalización de corta
estancia
8.0 Toma de signos vitales
y ejecución de indicaciones
médicas.
8.1 Toma los signos vitales y ejecuta las
indicaciones del médico tratante.
9.0 Realización del
procedimiento programado.
9.1 Supervisa o realiza el procedimiento
programado.
Médico tratante o Jefe del
Servicio Clínico tratante
9.2 Realiza la nota médica y evolución además
del resumen de alta e indicaciones de egreso.
10.0 Entrevista y
elaboración de nota.
10.1 Entrevista al familiar y elabora la nota de
trabajo social (INER EC 09).
Trabajo Social
11.0 Trámite de alta. 11.1 Anexa la nota de alta al expediente.
11.2. Entrega las indicaciones de egreso al
paciente o familiar responsable.
Termina procedimiento
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
8. Procedimiento para la Hospitalización de Corta Estancia
Hoja De
70 333
5.0 Diagrama de flujo
Médico Tratante
Jefe del Departamento de
Consulta Externa
Paciente o familiar responsable
INICIO
1 2
3
Solicitud de ingreso.
0/1
Solicitud de
Ingreso
Autorización del
ingreso.
0/1
Solicitud de
Ingreso
Pago
0/1
Solicitud de
Ingreso
4
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
8. Procedimiento para la Hospitalización de Corta Estancia
Hoja De
71 333
Caja Admisión Camillero
3
4
5
6
Cobro de
hospitalización.
0/1
Solicitud de
Ingreso
Inicia trámite de
ingreso.
0/1
Solicitud de
Ingreso
Traslado al servicio
clínico asignado.
7
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
8. Procedimiento para la Hospitalización de Corta Estancia
Hoja De
72 333
Enfermera responsable de
hospitalización de corta estancia
Médico tratante o Jefe del
Servicio Clínico tratante
Trabajo Social
6
Recepción e
instalación en la
cama asignada.
7
Realización del
procedimiento
programado.
9 10
Entrevista y
elaboración de nota.
8
Toma de signos
vitales y ejecución
de indicaciones
médicas.
Trámite de
alta.
11
FIN
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
8. Procedimiento para la Hospitalización de Corta Estancia
Hoja De
73 333
6.0 Documentos de referencia
Documentos
Guía técnica para la elaboración de manuales de
procedimientos de la Secretaría de Salud.
No aplica
Código (cuando aplique)
´
7.0 Registros
Tiempo de
Responsable de Código de registro o
Registro
conservación
conservarlo identificación única
No aplica No aplica No aplica No aplica
8.0 Glosario
8.1 No aplica.
9.0 Cambios de esta versión
Número de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio
3 Abril, 2009 Actualización de procedimientos.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

10.0 Anexos
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
8. Procedimiento para la Hospitalización de Corta Estancia
Hoja De
74 333
10.1 Formato
Hoja de tramite de ingreso y apertura de expediente
INER-CE-04 (12-99)
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
DIRECCIÓN MEDICA
SUBDIRECCIÓN DE ATENCIÓN MÈDICA EN NEUMOLOGIA
CONSULTA EXTERNA Y URGENCIAS
HOJA DE TRAMITES DE INGRESO Y APERTURA DE EXPEDIENTE
NOMBRE:________________________________________________________________________________________________________
1
EDAD:_____________ 2 SEXO:_________________ 3 EXPEDIENTE:_______________ 4
DIAGNOSTICOS:__________________________________________________________________________________________________
5
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
SOLICITO APERTURA DE EXPEDIENTE (EXCLUSIVO MEDICO DE CONSULTA EXTERNA) 6 ( )
SOLICITO INGRESO ( 7 )
DIA MES AÑO
7
OBSERVACIONES: ________________________________________________________________________________________________
8
___________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
SE AUTORIZA INGRESO A:
9
PABELLÓN:____________________________
10
CAMA________________ HORA:___________________
MEDICO QUE SOLICITA LA
APERURA O INGRESO
(nombre y firma)
Vo. Bo.
11 12
(nombre y firma)
INER CE-04 (08-2002)
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
8. Procedimiento para la Hospitalización de Corta Estancia
Hoja De
75 333
10.2 Formato
Notas Médicas
INER EC-06 (03-2000)
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
DIRECCIÓN MÉDICA
SUBDIRECCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA EN NEUMOLOGÍA
NOTAS MEDICAS
2
__________________SERVICIO CLÍNICO________________________
1
3 4
CAMA No._________ HOJA No.___________
5 6
EDAD____________ SEXO______________
FECHA Y HORA
ANOTACIONES DEL MEDICO
7
8
INER-EC-06(03-2000)
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
8. Procedimiento para la Hospitalización de Corta Estancia
Hoja De
76 333
10.3 Formato
Nota de Alta y Resumen Médico INER EC-19 (03-2009)
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
9. Procedimiento para el Traslado del Paciente Hospitalizado a
otra Institución
Hoja
77
De
333
9.- TRASLADO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO A OTRA INSTITUCIÓN
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

1.0 Propósito
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
9. Procedimiento para el Traslado del Paciente Hospitalizado a
otra Institución
Hoja
78
1.1 Realizar, cuando sea pertinente, el traslado de un paciente hospitalizado a otra Institución
para complementar, continuar o iniciar un tratamiento.
1.2 Asegurar el traslado del paciente hospitalizado a otra Institución hospitalaria en las mejores
condiciones posibles.
1.3 Establecer las directrices y responsabilidades bajo las cuales se deberá realizar el
traslado.
De
333
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable al Departamento de Atención Médica.
3.0. Políticas y/o normas de operación
3.1 La decisión de trasladar un paciente hospitalizado la realizará el médico tratante o Jefe del
Servicio durante el turno matutino.
3.2 Durante los turno vespertino, nocturno y especial diurno, tomará la decisión del traslado el
coordinador médico del turno de que se trate y en su ausencia el médico adscrito
responsable del Servicio en ese momento
3.3 El médico que decida el traslado informará a Trabajo Social
3.4 Trabajo Social solicitará la valoración/recepción del paciente a la Institución que
corresponda de acuerdo al caso.
3.5 El traslado se realizará previa aceptación de la unidad receptora, debiendo informársele al
responsable de la unidad de traslado, el nombre de la Institución y el médico que acepta la
valoración.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
9. Procedimiento para el Traslado del Paciente Hospitalizado a
otra Institución
Hoja
79
3.6 El traslado, en lo que al aspecto médico se refiere, queda a cargo de un médico residente,
el cual será el que esté adscrito al Servicio Clínico de donde se traslade el paciente o
quien el médico residente, jefe de la guardia designe.
3.7 En ningún caso se realizará el traslado sin un médico. La trabajadora social podrá
acompañar al paciente de considerarse necesario
3.8 La trabajadora social localizará al familiar y solicitará su presencia inmediata informando la
Institución a la que será trasladado el paciente.
3.9 De ser factible, un familiar deberá acompañar al paciente.
3.10 El médico que decida el traslado o quien él designe, deberá elaborar la Nota de
referencia/traslado en original y copia, la cual consta de: unidad receptora, resumen clínico
que incluirá: a) Motivo de envío y antecedentes de interés médico. b) Impresión
diagnóstica. c) Terapéutica empleada y nombre y firma del médico que solicita el traslado.
3.11 La copia de la nota de referencia/traslado se anexará al expediente clínico.
De
333
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
9. Procedimiento para el Traslado del Paciente Hospitalizado a
otra Institución
4.0 Descripción del procedimiento
Hoja
80
Secuencia de etapas Actividad Responsable
1.0. Determinación del 1.1. Determina el traslado del paciente. Realiza resumen Médico
traslado.
médico. Informa a Trabajo Social.
Responsable
De
333
2.0 Realización de
resumen médico.
3.0 Solicitud de la
evaluación-aceptación.
4.0 Solicitud de
transporte y camillero.
2.1 Realiza resumen médico e in forma a Trabajo Social.
3.1 Solicita vía telefónica la evaluación-aceptación del
paciente.
4.1 Solicita transporte y camillero con o sin oxígeno.
4.2 Informa, de ser posible, al familiar responsable del
traslado de su paciente.
4.3 Informa al responsable del traslado el nombre de la
institución receptora y el médico que evaluará.
4.4 Acude en caso necesario al traslado.
Trabajadora
Social
5.0 Designación del
médico acompañante.
5.1 Designa al Médico residente que acompaña al paciente. Médico residente
jefe de guardia
6.0 Traslado del
paciente.
6.1 Realiza el traslado, presentado el caso en la institución
receptora.
Médico Residente
7.0 Evaluación. 7.1 Recibe y evalúa al paciente. Institución
Receptora.
7.2 ¿Acepta al paciente?
Institución
Receptora
Si.- Se queda en la institución hospitalaria. Termina
procedimiento.
No.- Regresan al Instituto y buscan canalizarlo a otra
institución para ser evaluado nuevamente.
Termina procedimiento
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
9. Procedimiento para el Traslado del Paciente Hospitalizado a
otra Institución
5.0 Diagrama de flujo
Hoja
81
De
333
Médico adscrito y Jefe del
Servicio, coordinador médico,
médico adscrito del turno
Trabajadora Social
Médico residente jefe de
guardia
INICIO
1
3
5
Determinación del
traslado.
Solicitud de la
evaluación-aceptación.
3
Designación del
médico acompañante.
2
4
6
Realización del
resumen médico.
Resumen
Médico
Solicitud de
transporte y
camillero.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
9. Procedimiento para el Traslado del Paciente Hospitalizado a
otra Institución
Hoja
82
De
333
Médico Residente
Institución Receptora
5
7
6
Evaluación.
Traslado del
paciente.
Si
¿Acepta al
paciente?
No
Se queda en la
institución hospitalaria.
Regresan al Instituto
y buscan canalizarlo a
otra institución para
ser evaluado nuevamente.
FIN
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
9. Procedimiento para el Traslado del Paciente Hospitalizado a
otra Institución
6.0 Documentos de referencia
Hoja
83
De
333
Documentos
Guía técnica para la elaboración de manuales de
procedimientos de la Secretaría de Salud.
No aplica
Código (cuando aplique)
´
7.0 Registros
Tiempo de
Responsable de Código de registro o
Registro
conservación
conservarlo identificación única
No aplica No aplica No aplica No aplica
8.0 Glosario
8.1 No aplica.
9.0 Cambios de esta versión
Número de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio
3 Abril, 2009 Actualización de procedimientos.
10.0 Anexos
10.1 No aplica
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
10. Procedimiento para el Egreso por mejoría, curación o
atención hospitalaria concluida
Hoja
84
De
333
10.- EGRESO POR MEJORÍA, CURACIÓN O
ATENCIÓN HOSPITALARIA CONCLUIDA
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

1.0 Propósito
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
10. Procedimiento para el Egreso por mejoría, curación o
atención hospitalaria concluida
Hoja
85
1.1 Establecer criterios que le permitan al personal del Servicio Clínico de Hospitalización,
identificar con facilidad los elementos del proceso de alta por mejoría, curación o por
tratamiento hospitalario concluido.
1.2 Optimizar los parámetros de desempeño hospitalario.
1.3 Agilizar el ingreso de otros pacientes.
1.4 Agilizar los trámites que los familiares responsables deben realizar para el egreso de su
paciente.
1.5 Controlar los puntos anteriores mediante la notificación de la “Prealta”.
De
333
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable al Departamento de Atención Médica.
3.0 Políticas y/o normas de operación
3.1 El médico tratante y/o el jefe del servicio clínico serán los responsables de determinar el
día del egreso del paciente a su cargo.
3.2 El médico tratante y/o jefe de servicio informarán del alta del paciente con un mínimo de 24
horas de anticipación a la trabajadora social adscrita al Servicio, al médico residente y a la
jefa de enfermeras.
3.3 El jefe de servicio clínico o quien él designe, reportará 24 horas antes del egreso la prealta,
en el censo diario de pacientes. El censo será entregado directamente a la oficina de
cuentas corrientes por un auxiliar administrativo designado para el trámite correspondiente.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
10. Procedimiento para el Egreso por mejoría, curación o
atención hospitalaria concluida
Hoja
86
De
333
3.4 El médico residente o el médico tratante debe realizar, durante las 24 horas previas al
egreso, la nota (resumen) de alta (INER-EC-19). Esta nota, deberá incluir los siguientes
datos: resumen clínico de la enfermedad, todo los estudios realizados para establecer el
diagnóstico, interconsultas, tratamiento médico, medidas generales del cuidado del
paciente, fecha de la próxima cita con su médico tratante y diagnósticos finales.
3.5 La trabajadora Social adscrita al servicio clínico informará con 24 horas de anticipación al o
a los familiares responsables sobre los trámites para el egreso de su paciente.
3.6 La trabajadora social orientará a los familiares de pacientes que requieren de oxígeno
suplementario y en los casos de pacientes de escasos recursos gestionará el apoyo social
al Patrimonio de la Beneficencia Pública o con las Damas Voluntarias del INER.
3.7 Ningún paciente que requiera oxígeno suplementario será egresado sin verificar que
cuente con ese suplemento en su domicilio.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
10. Procedimiento para el Egreso por mejoría, curación o
atención hospitalaria concluida
4.0 Descripción del procedimiento
Hoja
87
Secuencia de etapas Actividad Responsable
De
333
1.0 Determinación del
egreso del paciente.
1.1 Determina el día de egreso del paciente. Médico tratante o Jefe del
Servicio Clínico
1.2 Determina la prealta en el censo diario de
pacientes
2.0 Información sobre la
pre-alta.
2.1 Informa a la Trabajadora Social sobre la prealta
del paciente, así como al Médico residente y
Jefe de Enfermeras del Servicio Clínico.
3.0 Informes sobre la
pre-alta y los trámites
de egreso.
3.1 Informa de la pre-alta a los familiares del
paciente y los orienta sobre los trámites de
egreso que deben realizar.
3.2 Elabora, en caso necesario, la solicitud de
carta compromiso y la remite a cuentas
corrientes.
Trabajadora Social del
Servicio Clínico
4.0 Recepción de
documentos.
4.1 Recibe el censo diario de pacientes con las
preactas autorizadas, gira y entrega copia a la
oficina de cuentas corrientes para su captura y
trámites correspondientes.
Auxiliar administrativo
designado
5.0 Realización de
resumen de alta.
5.1 Elabora el resumen de alta el día anterior
al egreso del paciente, en el cual incluye la
información siguiente: resumen clínico de la
enfermedad, todo los estudios realizados para
establecer el diagnóstico, interconsultas,
tratamiento médico, medidas generales del
cuidado del paciente, fecha de la próxima cita
con su médico tratante y diagnósticos finales
Médico residente o médico
tratante
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
10. Procedimiento para el Egreso por mejoría, curación o
atención hospitalaria concluida
Hoja
88
Secuencia de etapas Actividad Responsable
De
333
6.0 Trámite de egreso. 6.1 Supervisa la nota de egreso y, de estar de
acuerdo, la firma.
Jefe de servicio o médico
tratante
7.0 Informes sobre estado
de cuenta.
8.0 Elaboración de aviso
de egreso.
7.1 Informa a los familiares responsables
sobre el estado de cuenta de la atención
médica hospitalaria.
8.1 Elabora el aviso de egreso. El día del
egreso entrega el formato de egreso al
familiar responsable del paciente para su
pago.
Administrativo de cuentas
corrientes
Jefe de Servicio de
Enfermería
9.0 Pagos 9.1 Acude a cuentas corrientes, realiza el pago
correspondiente. Entrega copia sellada por
cuentas corrientes a la enfermera jefe del
servicio.
Familiar responsable
10.0 Autorización del
egreso.
10.1 Anexa copia de aviso de egreso al
expediente clínico. Autoriza el egreso del
paciente.
Entrega original de resumen de egreso
10.2 Entrega original de resumen de egreso.
Jefe de Servicio de
Enfermería
11.0 Integración de
expediente.
11.1 Integra Expediente Clínico y radiológico.
Entrega el expediente clínico al Archivo.
Secretaria del Servicio Clínico
12.0 Salida. 12.1 Solicita aviso de salida. Servicio de vigilancia
Termina procedimiento
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
10. Procedimiento para el Egreso por mejoría, curación o
atención hospitalaria concluida
5.0 Diagrama de flujo
Hoja
89
De
333
Médico Tratante o Jefe del
Servicio Clínico
Trabajadora Social del Servicio
Clínico
Auxiliar Administrativo
designado
INICIO
3 4
1
Determinación del
egreso del paciente.
Informes sobre la
pre-alta y los
trámites de egreso.
Recepción de
documentos.
Censo diario
2
5
Información sobre
la pre-alta.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
10. Procedimiento para el Egreso por mejoría, curación o
atención hospitalaria concluida
Hoja
90
De
333
Médico Residente o Médico
Tratante
Jefe de Servicio Clínico o
Médico Tratante
Administrativo de Cuentas
Corrientes
4
5
6 7
Realización de
resumen de alta.
Resumen de
alta
Trámite de
alta.
Informes sobre
estado de cuenta.
8
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
10. Procedimiento para el Egreso por mejoría, curación o
atención hospitalaria concluida
Hoja
91
De
333
Jefe de Servicio de
Enfermería
Familiar
responsable
Secretaria del Servicio
Clínico
Servicio de Vigilancia
7
8
9
11
12
Elaboración de aviso
de egreso.
Aviso de
Egreso
Pagos.
Integración de
expediente.
Expediente
clínico
Salida.
Aviso de
salida
10
FIN
Autorización del
egreso.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
10. Procedimiento para el Egreso por mejoría, curación o
atención hospitalaria concluida
Hoja
92
De
333
6.0 Documentos de referencia
Documentos
Guía técnica para la elaboración de manuales de
procedimientos de la Secretaría de Salud.
No aplica
Código (cuando aplique)
´
7.0 Registros
Tiempo de
Responsable de Código de registro o
Registro
conservación
conservarlo identificación única
No aplica No aplica No aplica No aplica
8.0 Glosario
8.1 No aplica.
9.0 Cambios de esta versión
Número de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio
3 Abril, 2009 Actualización de procedimientos.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
10. Procedimiento para el Egreso por mejoría, curación o
atención hospitalaria concluida
Hoja
93
De
333
10.0 Anexos
10.1 Formato
Nota de Alta y Resumen Médico INER EC-19 (03-2009)
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
11. Procedimiento para el Egreso Voluntario
Hoja De
94 333
11.- EGRESO VOLUNTARIO
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
11. Procedimiento para el Egreso Voluntario
Hoja De
95 333
1.0 Propósito
1.1 Identificar las causas que motivan las Altas Voluntarias.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable al Departamento de Atención Médica.
3.0 Políticas y/o normas de operación
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
3.1 La hoja de egreso voluntario, es el documento por medio del cual el paciente, responsable
directo y/o familiar más cercano, tutor o representante jurídico solicita el egreso, con pleno
conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar.
3.2 Deberá ser elaborado por un médico a partir de la solicitud del paciente y/o familiar, deberá
elaborar un resumen clínico, con las medidas recomendadas para la protección de la salud
del paciente y para la atención de factores de riesgo.
3.3 La Hoja de Alta Voluntaria deberá llenarse con información completa, que se solicita en el
formato y se anotará el nombre completo del paciente, edad, expediente, piso y cama, así
como el nombre del responsable, su firma y de los representantes del Instituto, la del
paciente y/o familiar (preferentemente ambos)
3.4 En todos los casos, la trabajadora social será informada y se solicitará su intervención para
proporcionar las orientaciones necesarias de acuerdo a las características del caso sí
como de los trámites administrativos a realizar por el familiar responsable para hacer
efectiva el alta de su paciente.
3.5 En todos los casos el Departamento de trabajo social será el encargado de controlar la
hoja de egreso voluntario.
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
11. Procedimiento para el Egreso Voluntario
Hoja De
96 333
3.6 Todos los gastos generados por la atención médica de un paciente, del que se solicita su
alta voluntaria deberán ser cubiertos por el familiar responsable antes del egreso del
mismo.
3.7 Las solicitudes de alta voluntaria serán atendidas a la brevedad.
3.8 El médico y la trabajadora social investigarán los motivos y tratarán de disuadirlo de esa
decisión dejando registro en las notas médicas y de Trabajo Social en el expediente
clínico del paciente.
3.9 La hoja de alta voluntaria, se hará en original y copia, una vez llenadas y recabadas las
firmas correspondientes se anexará el original al expediente clínico y la copia se archivará
en el Departamento de trabajo social.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
11. Procedimiento para el Egreso Voluntario
Hoja De
97 333
4.0 Descripción del procedimiento
Secuencia de etapas Actividad Responsable
1.0 Solicitud de egreso
voluntario.
2.0 Obtención y requisitado
del formato
3.0 Integración del formato
al expediente clínico.
4.0 Elaboración y entrega
de nota de alta.
5.0 Recepción de la nota de
alta.
1.1 Solicita al médico el egreso voluntario del
paciente.
2.1 Obtiene el formato INER TS-23 del
Departamento de Trabajo Social.
2.2 Requisita y recopila las firmas en el formato
INER TS-23 en original y copia.
3.1 Integra el original del formato INER-TS-23 en el
expediente clínico y entrega copia a Trabajo Social
para que lo archive.
4.1 Realiza la Nota de Alta y la entrega al
responsable del paciente para que realice trámites y
se quede con ella.
5.1 Recibe la nota de alta y se presenta en la
Oficina de Cuentas Corrientes.
Responsable del
paciente
Médico tratante
Responsable del
Paciente
6.0 Elaboración del estado
de cuenta.
6.1 Elabora el estado de cuenta del paciente. Oficina de Cuentas
Corrientes
6.2 ¿Tiene adeudo?
No.- Continua en la actividad número 10.1
Si.- Entrega el Formato INER-FA-06 Volante de
Caja y canaliza al responsable del paciente a la
Subcaja.
7.0 Recepción del volante. 7.1 Recibe y presenta Formato INER-FA-06 Volante
de Caja y acude a liquidar el adeudo a la Subcaja.
Responsable del
paciente
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
11. Procedimiento para el Egreso Voluntario
Hoja De
98 333
Secuencia de etapas Actividad Responsable
8.0 Recepción del formato y
del pago.
9.0 Recepción de
comprobante de pago.
10.0 Elaboración de aviso
de egreso.
11.0 Conservación del
comprobante de pago y
aviso de egreso.
12.0 Recepción de
documentos.
13.0 Informes del horario
de egreso.
8.1. Recibe el Formato INER-FA-06 y archiva,
recibe pago y entrega el comprobante al
responsable del paciente.
9.1 Recibe el comprobante de pago y lo muestra en
la Oficina de Cuentas Corrientes.
10.1 Elabora el formato INER-FA-07 Aviso de
Egreso en original y cuatro copias.
10.2 Archiva una copia y entrega original y la copia
del formato INER-FA-07 al responsable del
paciente.
11.1 Guarda comprobante de pago, así como una
copia del formato INER-FA-07 y entrega las 2
copias restantes del formato al Servicio de
Enfermería.
12.1 Recibe documentación y archiva copia del
formato INER-FA-07 y lo entrega al Departamento
de Archivo Clínico y Bioestadística.
12.2 Entrega la última copia del formato INER-FA-
07 al Departamento de Trabajo Social.
13.1 Informa al familiar del paciente el horario de
egreso.
Subcaja
Responsable del
paciente
Oficina de Cuentas
Corrientes
Responsable del
paciente
Enfermería
14.0 Egreso del Instituto. 14.1 Tiene conocimiento del egreso del paciente,
entrega copia del formato INER-FA-07 al personal
de vigilancia en la salida del Instituto.
Responsable del
paciente
14.2 Guarda original del formato.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
11. Procedimiento para el Egreso Voluntario
Hoja De
99 333
Secuencia de etapas Actividad Responsable
14.3. Permite la salida al paciente y su familiar
responsable.
Servicio de Vigilancia
Termina procedimiento
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

5.0 Diagrama de flujo
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
11. Procedimiento para el Egreso Voluntario
Hoja De
100 333
Responsable del paciente Médico tratante Oficina de Cuentas Corrientes
INICIO
1
2
6
Solicitud de egreso
voluntario.
Obtención y requisitado
del formato.
INER TS-23
Elaboración del
estado de cuenta.
INER TS-23
Recepción de la
nota de alta.
5
Nota de
alta
3
Integración del
formato al
expediente clínico.
INER TS-23
No
10
¿Tiene
adeudo?
Si
Entrega el formato
volante de pago y
lo canaliza a la
subcaja.
INER FA-06
4
Elaboración y entrega
de nota de alta.
Nota de
alta
7
Recepción de volante.
INER FA-06
8
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
11. Procedimiento para el Egreso Voluntario
Hoja De
101 333
Subcaja
Responsable del Paciente
7
8
9
Recepción del
formato y del
pago.
INER FA-06
Recepción de
comprobante de
pago.
Comprobante
de
pago
10
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
11. Procedimiento para el Egreso Voluntario
Hoja De
102 333
Oficina de Cuentas Corrientes Responsable del paciente Enfermería
9
10
11
12
Elaboración de aviso
de egreso.
Aviso de
egreso
Conservación del
comprobante de pago
y aviso de egreso.
Aviso de
egreso
Comprobante
de
pago
Recepción de
documentos.
Aviso de
egreso
13
14
Informes del horario
de egreso.
Egreso del Instituto.
Aviso de
egreso
FIN
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

6.0 Documentos de referencia
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
11. Procedimiento para el Egreso Voluntario
Hoja De
103 333
Documentos
Guía técnica para la elaboración de manuales de
procedimientos de la Secretaría de Salud.
No aplica
Código (cuando aplique)
´
7.0 Registros
Tiempo de
Responsable de Código de registro o
Registro
conservación
conservarlo identificación única
No aplica No aplica No aplica No aplica
8.0 Glosario
8.1 No aplica.
9.0 Cambios de esta versión
Número de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio
3 Abril, 2009 Actualización de procedimientos.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
11. Procedimiento para el Egreso Voluntario
Hoja De
104 333
10.0 Anexos
10.1 Declaración de Alta voluntaria
INER-UAIUR-11 (06-2005)
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
12. Procedimiento para el Egreso por Defunción
Hoja De
105 333
12.- EGRESO POR DEFUNCIÓN
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
12. Procedimiento para el Egreso por Defunción
Hoja De
106 333
1.0 Propósito
1.1 Establecer criterios uniformes que permitan al personal médico, paramédico y afín del
Instituto identificar y realizar adecuadamente, cada uno de los elementos del proceso de
egreso por defunción del paciente hospitalizado.
1.2 Agilizar los trámites administrativos para el egreso por defunción.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable al Departamento de Atención Médica.
3.0 Políticas y/o normas de operación
3.1 La enfermera jefe de piso, o quien ella designe, será la encargada de dar aviso de la
defunción al siguiente personal:
a) Trabajadora social.
b) Subjefe de enfermeras responsable del Servicio Clínico
c) Servicio de Camillería.
3.2 El aviso se dará inmediatamente después de la defunción de manera verbal.
3.3 El Departamento de Enfermería será el responsable del control de los certificados de
defunción y del formato “Control de expediente postmortem” (INER-E-06(08-92).
3.4 El personal de Trabajo social será el responsable de localizar, con los medios disponibles
al familiar o familiares responsables del paciente fallecido, para que acudan al Servicio.
3.5 El aviso de defunción al personal responsable estará a cargo del médico adscrito y de la
trabajadora social. En ausencia del primero la información sobre el deceso estará a cargo
del médico responsable y de la trabajadora social responsable del servicio durante el turno.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
12. Procedimiento para el Egreso por Defunción
Hoja De
107 333
3.6 Será responsabilidad del médico adscrito realizar el Certificado de defunción. En ausencia
de éste lo realizará el médico residente responsable del Servicio
defunción.
3.7 El médico residente realizará la nota de egreso por defunción.
donde ocurra la
3.8 El Servicio de enfermería efectuará el procedimiento postmortem de acuerdo a la técnica
establecida.
3.9 El médico adscrito y/o el médico residente responsables del Servicio Clínico donde ocurrió
la defunción solicitarán la autorización para la necropsia.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
12. Procedimiento para el Egreso por Defunción
Hoja De
108 333
4.0 Descripción del procedimiento
Secuencia de etapas Actividad Responsable
1.0 Informe sobre el
fallecimiento.
1.1 Informa del fallecimiento a:
a) Trabajo Social
b) Subjefe de Enfermeras
c) Servicio de Camilleria
Enfermera Jefe del
Servicio Clínico o
quien ella designe
2.0 Elaboración de formato. 2.1 Elabora el documento Control de Expediente
postmosrtem.
3.0 Amortajamiento e
identificación.
3.1 Realiza el amortajamiento e identifica el
cadáver.
4.0 Acude al Servicio
Clínico.
4.1 Acude al Servicio Clínico donde ocurrió la
defunción.
Trabajadora Social
Subjefe de Enfermeras
5.0 Revisión de
documentación
y
localización de familiares.
5.1 Revisa la documentación de Trabajo Social.
Recibe copia del Departamento de Trabajo
Social y copia de la oficina de Cuentas
Corrientes.
5.2 Localiza y solicita la presencia del familiar
responsable.
Trabajadora Social
6.0 Entrega del Certificado
de defunción.
7.0 Elaboración del
Certificado de defunción
6.1 Entrega el formato de Certificado de
Defunción al médico responsable de realizarlo.
6.2 Registra los datos del paciente en la libreta
de control y solicita firma de recibido.
7.1 Elabora el Certificado de Defunción, de estar
completos los datos en el expediente clínico.
Subjefe de Enfermeras
Médico adscrito o
médico residente
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
12. Procedimiento para el Egreso por Defunción
Hoja De
109 333
Secuencia de etapas Actividad Responsable
7.2 En caso contrario espera al familiar
responsable para obtener los datos pertinentes,
previa información del fallecimiento.
7.3 Solicita, de considerarlo conveniente,
autorización para efectuar la necropsia.
Médico adscrito o
médico residente
8.0 Elaboración de nota de
egreso por defunción.
9.0 Entrega del Certificado
de Defunción
10.0 Amortajamiento y
traslado.
11.0 Recepción del
expediente clínico.
8.1 Elabora la Nota de Egreso por Defunción, la
cual anexa al expediente clínico.
9.1 Entrega el Certificado de Defunción a la
enfermera jefe de piso y entrega el expediente
clínico radiológico.
10.1 Colabora con la enfermera en el
amortajamiento y traslada el cadáver al Servicio
de Patología.
10.2 Entrega al Servicio de Camillería para el
traslado del cadáver:
a) Expediente clínico radiológico
b) Copia del formato Control de expediente
clínico para Coordinación de camilleros.
11.1 Recibe el expediente clínico radiológico,
recibe el formato Control de expediente
Postmortem (Servicio de Anatomía Patológica).
11.2 Supervisa que se haya depositado el
cuerpo con la respectiva identificación.
11.3 Revisa la Solicitud de Necropsia.
Termina procedimiento
Servicio de Camillería
Enfermera Jefe de piso
Ayudante de Necropsia
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

5.0 Diagrama de flujo
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
12. Procedimiento para el Egreso por Defunción
Hoja De
110 333
Enfermera Jefe de
Servicio Clínico
Trabajadora Social
Subjefe de Enfermeras
Trabajadora
Social
Subjefe de Enfermeras
INICIO
1
4 5 6
Informe sobre el
fallecimiento.
Acude al Servicio
Clínico.
Revisión de documentación
y localización
de familiares.
Entrega del
Certificado de
defunción.
2
7
Elaboración de
formato.
3
Amortajamiento e
identificación.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
12. Procedimiento para el Egreso por Defunción
Hoja De
111 333
Médico adscrito o residente Servicio de Camillería Ayudante de necropsia
6
10 11
Elaboración del
Certificado de
defunción.
7
Cerficado de
defunción
Amortajamiento y
traslado.
Recepción del
expediente
clínico.
Expediente
Clínico
8
FIN
Elaboración de
nota de egreso.
Nota de
egreso
9
Entrega del
Certificado de
defunción.
Cerficado de
defunción
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
12. Procedimiento para el Egreso por Defunción
Hoja De
112 333
6.0 Documentos de referencia
Documentos
Guía técnica para la elaboración de manuales de
procedimientos de la Secretaría de Salud.
No aplica
Código (cuando aplique)
´
7.0 Registros
Tiempo de
Responsable de Código de registro o
Registro
conservación
conservarlo identificación única
No aplica No aplica No aplica No aplica
8.0 Glosario
8.1 No aplica.
9.0 Cambios de esta versión
Número de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio
3 Abril, 2009 Actualización de procedimientos.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
12. Procedimiento para el Egreso por Defunción
Hoja De
113 333
10.0 Anexos
10.1 Certificado de Defunción
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
13. Procedimiento para el Manejo del paciente Agresivo,
Violento o con Problemas Psiquiátricos
Hoja
114
De
333
13.- MANEJO DEL PACIENTE AGRESIVO, VIOLENTO O CON PROBLEMAS
PSIQUIÁTRICOS
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

1.0 Propósito.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
13. Procedimiento para el Manejo del paciente Agresivo,
Violento o con Problemas Psiquiátricos
Hoja
115
De
333
1.1 Coordinar las acciones del personal del Departamento de Atención Médico ante una
persona agresiva, violenta o con problemas psiquiátricos para prevenir el riesgo de
autolesión, daño a los demás o deterioro de las instalaciones, y a su vez, garantizar la
seguridad de los otros pacientes, de los familiares y la del personal asistencial
1.2 Intervenir precozmente en la conducta del individuo con el objeto de prevenir la progresión
de la agitación o violencia.
1.3 Canalizar al paciente agresivo, violento o con problemas psiquiátricos, al centro de salud
que su estado de salud requiera.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a todo el personal involucrado en la atención
del paciente en las Instalaciones de los Servicios clínicos que conforman el Departamento
de Atención Médica
2.2 A nivel externo el procedimiento es aplicable a todos los pacientes agresivos, violentos o
con problemas psiquiátricos, así como al personal de vigilancia que sea requerido.
3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos
3.1 El Personal del Departamento de Atención Médica es el responsable de cumplir este
procedimiento y mantenerlo actualizado.
3.2 Los trabajadores del Servicio deberán buscar la protección del paciente mediante el
puntual cumplimiento del código de ética institucional.
3.3 El Jefe o responsable del Servicio será el encargado de solicitar la intervención del
Especialista en Psiquiatría para contener la conducta del paciente.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
13. Procedimiento para el Manejo del paciente Agresivo,
Violento o con Problemas Psiquiátricos
Hoja
116
3.4 El Psiquiatra aplicará las medidas necesarias para contener al paciente, en caso de ser
necesario lo canalizará al centro de salud más adecuado para continuar con su manejo.
3.5 La referencia del paciente a otro centro de salud deberá realizarse con la aprobación del
familiar responsable, y por medio de la Oficina de Trabajo Social hacia el Centro de Salud
que el Médico Psiquiatra indique.
3.6 En caso de que no pueda contenerse la conducta del paciente y ni el familiar responsable
acepté su manejo se le solicitará abandonar las instalaciones posterior a haber firmado el
formato de “Alta Voluntaria”, eximiendo a la Institución de cualquier responsabilidad.
De
333
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
13. Procedimiento para el Manejo del paciente Agresivo,
Violento o con Problemas Psiquiátricos
4.0 Descripción del procedimiento
Hoja
117
De
333
Secuencia de etapas Actividad Responsable
1.0 Identificación del
paciente
1.1 Identifica a un individuo con conductas violentas,
agresivas o con problemas psiquiátricos.
1.2 Intenta tranquilizarlo de forma verbal e intenta
percatarse de signos que indiquen un estado
neurológico afectado por patología médica o
señales que alerten el empeoramiento
conductual.
Médico Tratante
Personal de Enfermería
Administrativos
1.3 ¿Se controlaron las conductas indeseables?
Si: Continúa con la atención médica neumológica.
Termina Procedimiento
No: Continua en actividad 2.1
2.0 Notificación del
paciente
2.1 Notifica al la existencia del paciente con dicha
conducta al jefe del Servicio quien a su vez,
informa a la oficina de trabajo social y al
psiquiatra.
Médico Tratante
3.0 Atención
especializada
3.1 Atiende e informa al paciente su estado de salud y
determina las acciones médicas para su control.
Psiquiatra
3.2 ¿El paciente o el familiar responsable aceptan la
atención otorgada?
No: Solicita al paciente o familiar responsable
firmen la hoja de alta voluntaria. Termina
procedimiento.
Si: Continúa en actividad 4.1.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
13. Procedimiento para el Manejo del paciente Agresivo,
Violento o con Problemas Psiquiátricos
Hoja
118
De
333
Secuencia de etapas Actividad Responsable
4.0 Aplicación de
Medidas de
Contención.
4.1 Aplica las medidas de contención necesarias Psiquiatra
4.2 ¿Se contuvo la conducta del paciente?
Si: Refiere al paciente a la Institución más
adecuada para su manejo. Termina Procedimiento
No: Continúa en actividad 5.1
5.0 Traslado del
paciente.
5.1 Informa, al paciente y al familiar responsable, de
forma veraz, clara y concisa, el estado de salud y
la necesidad de atención médica en otra
institución.
Psiquiatra
5.2 ¿Se acepta el traslado?
No: Solicita al paciente o familiar responsable
firmen la hoja de alta voluntaria.
Si: Llama a la Oficina de Trabajo social para
realizar el traslado del paciente a la institución
más adecuada
TERMINA PROCEDIMIENTO
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
13. Procedimiento para el Manejo del paciente Agresivo,
Violento o con Problemas Psiquiátricos
Hoja
119
De
333
5.0 Flujograma
Médico
Personal de Enfermería
Administrativos
Médico
Psiquiatra
INICIO
1 2 3
Identificación del paciente Notificación del paciente Atenciòn especializada
No
¿El paciente o el
familiar responsable
aceptan la atención
otorgada?
Solicita al paciente o familiar
responsable firmen la hoja
de alta voluntaria.
INER DH-10
Si
4
FIN
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
13. Procedimiento para el Manejo del paciente Agresivo,
Violento o con Problemas Psiquiátricos
Psiquiatra
Hoja
120
De
333
3
4
Aplicación de
Medidas de Contención.
SI
¿Se contuvo
la conducta
del paciente?
NO
5
Refiere al paciente a la
Institución más adecuada
para su manejo.
T raslado del Paciente
FIN
NO
¿Se acepta
el traslado?
SI
Solicita al paciente o
familiar responsable firmen
la hoja de alta voluntaria
INER DH-10
Llama a la Oficina de T rabajo
Social para solicitar el enlace
a la institución más adecuada
FIN
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
13. Procedimiento para el Manejo del paciente Agresivo,
Violento o con Problemas Psiquiátricos
6.0 Documentos de referencia
Hoja
121
De
333
Documentos
Guía técnica para la elaboración de manuales de
procedimientos de la Secretaría de Salud.
No aplica
Código (cuando aplique)
7.0 Registros
Registro
Declaración de Alta
Voluntaria
Tiempo de
conservación
Responsable de
conservarlo
Código de registro o
identificación única
No aplica Expediente Clínico INER-UAIUR-11 (06-2005)
8.0 Glosario
No aplica
9.0 Cambios de esta versión
Número de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio
3 Abril, 2009
Cambios en las políticas de los
procedimientos.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
13. Procedimiento para el Manejo del paciente Agresivo,
Violento o con Problemas Psiquiátricos
Hoja
122
De
333
10.0 Anexos
10.1 Declaración de Alta voluntaria
INER-UAIUR-11 (06-2005)
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
14. Procedimiento para la Notificación de Enfermedades
Transmisibles
Hoja
123
De
333
14.- NOTIFICACION DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

1.0 Propósito.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
14. Procedimiento para la Notificación de Enfermedades
Transmisibles
Hoja
124
De
333
1.1 Describir las acciones que se realizan en el Departamento de Atención Médica, para
prevenir y controlar los padecimientos infectocontagiosos a través de la notificación
oportuna de los casos atendidos por esta Instancia.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a todo el personal que labora físicamente en
el Departamento de Atención Médica.
2.2 A nivel externo el procedimiento es aplicable al Departamento de Investigación en
Epidemiología Clínica.
3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos
3.1 El personal del Departamento de Atención Médica es responsable de cumplir este
procedimiento y mantenerlo actualizado.
3.2 Los trabajadores del Departamento deberán buscar la protección del paciente y del
personal institucional, mediante el puntual cumplimiento del código de ética.
3.3 Será responsabilidad de todo médico que tenga contacto con pacientes dentro de los
Servicios Clínicos que conforman el Departamento de Atención Médica, notificar al
responsable, la presencia de cualquier caso sospechoso o probable de enfermedad
transmisible.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
14. Procedimiento para la Notificación de Enfermedades
Transmisibles
3.4 Serán considerados “padecimientos de notificación obligatoria” los establecidos en la
NOM-017-SSA2-1998 “Para la Vigilancia Epidemiológica”.
3.5 Se deberá notificar inmediatamente al Departamento de Investigación en Epidemiología
Clínica cualquier sospecha de caso epidemiológico.
3.6 Se considera notificación inmediata a aquella que debe realizarse por la vía más rápida
Hoja
125
disponible antes de que transcurran 24 horas de que se tenga conocimiento del
padecimiento o evento, es decir a partir de que se tenga contacto con un caso en la que se
sospeche uno de los siguientes:
1. Poliomielitis,
2. Parálisis flácida aguda,
3. Sarampión,
4. Enfermedad febril exantemática,
5. Difteria,
6. Tos ferina,
7. Síndrome coqueluchoide,
8. Cólera,
9. Tétanos,
10. Tétanos neonatal,
11. Tuberculosis meníngea,
12. Meningoencefalitis amibiana primaria,
13. Fiebre amarilla,
14. Peste,
15. Fiebre recurrente
16. Tifo epidémico,
17. Tifo endémico o murino,
18. Fiebre manchada,
19. Meningitis meningocócica,
20. Influenza,
21. Encefalitis equina venezolana,
22. Sífilis congénita,
23. Dengue hemorrágico,
24. Paludismo por P. falciparum,
25. Rabia humana,
26. Rubéola congénita,
De
333
27. Eventos adversos temporalmente asociados
a la vacunación y substancias biológicas,
28. Lesiones por abeja africanizada,
29. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
30. Infección por VIH
3.7 En el caso de que el Laboratorio de Microbiología detecte en una muestra enviada por el
Departamento de Atención Médica, alguna de las infecciones antes mencionadas deberá
dar aviso inmediato al Jefe del Departamento de Atención Médica
3.8 Será responsabilidad del Departamento de Investigación en Epidemiología Clínica realizar
los estudios complementarios necesarios para corroborar el diagnóstico y en caso
afirmativo dar aviso al Departamento de Atención Médica.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
14. Procedimiento para la Notificación de Enfermedades
Transmisibles
3.9 La Jefatura del Departamento será responsable directo de iniciar la “voz de alerta” hacia la
Dirección Médica ante cualquier caso de observancia epidemiológica confirmado.
4.0 Descripción del procedimiento
Hoja
126
De
333
Secuencia de etapas Actividad Responsable
1.0 Detección de caso
sospechoso o probable de
Enfermedad Transmisible.
1.1 Sospecha la presencia de patología de
observancia epidemiológica durante la valoración
clínica
Médico Adscrito
2.0 Notificación de caso
probablemente
epidemiológico
1.2 Informa de manera verbal al responsable del
servicio clínico y a la a Jefatura del Departamento
de Atención Médica
2.1 Notifica al Departamento de Investigación en
Epidemiología Clínica la existencia de un caso
probablemente epidemiológico.
Jefatura del
Departamento de
Atención Médica
3.0 Validación y verificación
de la información
3.1 Valora al paciente y realiza los estudios necesarios
para corroborar el diagnóstico clínico.
Departamento de
Investigación en
Epidemiología Clínica
3.2 ¿Se confirmo el caso?
No: Termina Procedimiento
Si: Informa a la jefatura del Departamento de
Atención Médica que el diagnóstico se ha
corroborado.
4.0 Inicia la voz de alerta 4.1 Notifica a la Dirección Médica la existencia del caso
para que se tomen las medidas pertinentes.
Jefatura del
Departamento de
Atención Médica
TERMINA PROCEDIMIENTO
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
14. Procedimiento para la Notificación de Enfermedades
Transmisibles
Hoja
127
De
333
5.0 Flujograma
Médico Adscrito
Jefatura del Departamento de
Atención Médica
Departamento de Investigación en
Epidemiología Clínica
INICIO
1 2 3
Detección de caso
sospechoso de
Enfermedad
Transmisible.
Notificación de caso
probablemente
epidemiológico
Validación y
verificación de
la información
SI
¿Se confirmo
el caso?
NO
Informa de manera
verbal y escrita
4
FIN
Inicia la voz de alerta
FIN
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
14. Procedimiento para la Notificación de Enfermedades
Transmisibles
6.0 Documentos de Referencia
Hoja
128
De
333
Documentos
Guía técnica para la elaboración de manuales de procedimientos de la
Secretaría de Salud.
Código (cuando aplique)
No aplica
7.0 Registros
Tiempo de
Responsable de Código de registro o
Registro
conservación
conservarlo
identificación única
No aplica No aplica No aplica No aplica
8.0 Glosario
8.1 Atención Médica. Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo con el fin de
prevenir, proteger, promover y restaurar la salud de la persona y de la colectividad.
8.2 Caso. Individuo de una población que es sujeto de una enfermedad o evento bajo estudio
o investigación.
8.3 Caso confirmado. Caso cuyo diagnóstico se corrobora por medio de estudios auxiliares, o
presenta signos o síntomas propios del padecimiento o evento bajo vigilancia, así como
evidencia epidemiológica.
8.4 Caso descartado. Caso sospechoso o probable en quien por estudios auxiliares, por la
presencia de signos o síntomas característicos de otro padecimiento o por falta de
evidencia epidemiológica, se determina que no es causado por la enfermedad que inició su
estudio
8.5 Caso probable. Paciente que presenta signos o síntomas sugerentes de la enfermedad o
evento bajo vigilancia.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código:
NCDPR 033
Departamento de Atención Médica
Rev: 3
14. Procedimiento para la Notificación de Enfermedades
Transmisibles
8.6 Caso sospechoso. Se refiere a la persona que por razones epidemiológicas, es
Hoja
129
susceptible y presenta sintomatología inespecífica del padecimiento o evento bajo
vigilancia.
8.7 Contacto. Persona o animal que ha estado en relación directa o indirecta con persona o
animal infectados, o con ambiente contaminado, y que ha tenido la oportunidad de contraer
la infección.
8.8 Estudio epidemiológico. A la investigación del proceso salud-enfermedad del cual se
obtiene información epidemiológica de casos, brotes y situaciones de interés
epidemiológico.
8.9 Notificación. A la acción de informar acerca de la presencia de padecimientos o eventos,
por parte de los departamentos y servicios del instituto.
8.10 Paciente. Beneficiario directo de la atención médica.
8.11 Sistema Nacional de Salud. Conjunto de dependencias y entidades de la Administración
Pública, tanto federal como local; así como las personas físicas o morales de los sectores
social y privado que prestan servicios de salud. Tiene por objeto dar cumplimiento al
derecho de protección a la salud.
8.12 Vigilancia epidemiológica. Al estudio permanente y dinámico del estado de salud, así
como de sus condicionantes, en la población.
De
333
9.0 Cambios de esta versión
Número de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio
3 Abril, 2009 Cambios en las políticas de los procedimientos.
10.0 Anexos
10.1 No Aplica
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
“ISMAEL COSÌO VILLEGAS”
Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
130
Hoja:
333
RECOMENDACIONES DE ESTUDIO Y MANEJO DE LAS ENFERMEDADES PULMONARES
INTERSTICIALES DIFUSAS.
Clínica de Enfermedades Pulmonares Intersticiales difusas.
Las Enfermedades Pulmonares Intersticiales difusas (EPID) son un grupo diverso de trastornos
parenquimatosos pulmonares difusos agudos y crónicos. En ausencia de infección o cáncer se puede
reconocer esto como un síndrome, con las siguientes características:
1. Disnea en reposo que se exacerba durante el ejercicio.
2. Opacidades de tipo intersticial bilaterales detectados en una radiografía de tórax y/o TAC de tórax.
3. Alteraciones funcionales caracterizadas por un patrón restrictivo en la espirometría o TLC
disminuida, acompañada de DLCO, hipoxemia o una SaO 2 disminuida en reposo que con una caída
significativa durante el ejercicio.
4. Características histológicas de inflamación y fibrosis del parénquima pulmonar sin evidencia de
neoplasia o infección.
La fibrosis pulmonar se caracteriza por la formación de un excesivo tejido fibroso como resultado de un
proceso reactivo o de reparación. Estas lesiones de fibrosis invariablemente causan una significativa
disfunción celular y del órgano así como, deformidades estructurales. Generalmente afecta el llamado
intersticio pulmonar (espacio que se encuentra entre la membrana basal del epitelio alveolar y la membrana
basal del endotelio) sin embargo, estos padecimientos también pueden afectar además del epitelio, a las
vías aéreas periféricas y a los vasos (endotelio).
Clasificación
De manera general, se clasificas de acuerdo a la presentación de los síntomas (principalmente disnea) en
agudas (de días a pocas semanas), sub agudas (menos de tres meses) y crónicas (mas de tres meses de
síntomas).
Como se han identificado más de 200 EPID, se han clasificado de acuerdo al tipo en varios sub-grupos.
Neumonías intersticiales Idiopáticas
Neumonía Intersticial escamativa (NID)
Bronquiolitis respiratoria con enfermedad intersticial (BRR/NID)
Neumonía Intersticial Inespecífica (NII)
Neumonía Intersticial Aguda (NIA)
Neumonía Intersticial Linfoidea (NIL)
Neumonía Organizada con Bronquiolitis Obliterante (BOOP)
Neumonía Intersticial Usual (NIU)
Inhalación de partículas orgánicas
Neumonitis por Hipersensibilidad
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
“ISMAEL COSÌO VILLEGAS”
Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
131
Hoja:
333
EPID asociadas a enfermedades reumáticas generalizadas
Colágeno Vasculares
EPID asociada a medicamentos
Inhalación de partículas inorgánicas (neumoconiosis)
Exposición a gases y humos
Exposición a venenos (paraquat)
Radiaciones
EPID asociada a enfermedades hereditarias
Síndromes pulmonares hemorrágicos
Neumonías eosinofílicas
Misceláneos
Histiocitosis X
Linfangioleiomiomatosis
Proteinosis alveolar
Sarcoidosis
Microlitiasis alveolar
Síntomas y signos respiratorios
Disnea (Principal síntoma asociado a EPID)
Tos (habitualmente seca o con poca expectoración)
Hemoptisis (frecuente en síndromes hemorrágicos y linfangioleiomiomatosis)
Hipocratismo digital (se presenta aproximadamente en un 50 % de los casos y se considera signo
de mal pronóstico)
Cor pulmonale crónico (asociada a hipoxemia crónica, principalmente en pacientes con cambios
irreversibles del parénquima pulmonar)
Pruebas diagnósticas recomendadas
Radiografía de tórax (imágenes retículo nodulares, útil para inicio de estudio)
TAC (Estudio no invasivo, fundamental en el inicio del diagnóstico)
Posibilidades diagnosticas de acuerdo distribución de las imágenes
Lóbulos superiores
Sarcoidosis
Silicosis
Neumonía eosinofílica
Histiocitosis pulmonar X
Lóbulos inferiores
Fibrosis Pulmonar Idiopática
Asbestosis
Enfermedades Colageno Vasculares
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
“ISMAEL COSÌO VILLEGAS”
Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
132
Hoja:
333
Fundamentalmente periféricas
Fibrosis Pulmonar Idiopática
Asbestosis
Enfermedades Colageno Vasculares
Neumonía eosinofilica
Neumonías Organizada Criptogénica
Fundamentalmente centrales (peribroncovascular)
Neumonitis por hipersensibilidad
Sarcoidosis
Linfangitis carcinomatosa
Imágenes tomográficas y diagnósticos más frecuentes
Nódulos
Con densidad de tejidos blandos
Sarcoidosis
Beriliosis
Histiocitosis pulmonar X
Silicosis
Metástasis
Con densidad de vidrio despulido
Neumonitis por hipersensibilidad
Bronquiolitis respiratoria
Nódulos centrilobulillares
Sarcoidosis
Neumonitis por hipersensibilidad
Bronquiolitis respiratoria
Imágenes lineares
Engrosamiento septal
Carcinoma linfangítico
Reticular
Fibrosis pulmonar idiopática
Asbestosis
Enfermedades colágeno-vasculares
Neumonía intersticial inespecifica
Neumonitis por hipersensibilidad crónica
Proteinosis alveolar
Imágenes quísticas
Quistes aislados
Histiocitosis pulmonar X (paredes gruesas)
Linfangioleiomiomatosis (paredes delgadas)
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
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De:
133
Hoja:
333
Pulmón en panal
Fibrosis pulmonar idiopática
Asbestosis
Enfermedades colágeno-vasculares
Sarcoidosis
Neumonitis por hipersensibilidad crónica
Imágenes de opacificación
Vidrio despulido
Neumonía intersticial descamativa
Neumonitis por hipersensibilidad
Bronquiolitis respiratoria
Neumonia intersticial inespecifica
Toxicidad a medicamentos
Proteinosis alveolar
Sarcoidosis
Consolidación
Neumonía organizada criptogénica
Neumonía eosinofilica
Proteinosis alveolar
Lavado Bronquialveolar
El análisis del mismo se realiza desde dos puntos de vista:
A. Descripción de patrones específicos de algunas entidades:
Proteinosis alveolar. De apariencia opaca, lechosa, con la presencia de macrofagos grandes y
espumosos, con estructuras eosinofílicas acelulares en un medio granular que se tiñe con ácido
periódico de schiff. (PAS)
Síndrome hemorrágico pulmonar. Presencia de liquido hemorrágico con macrofagos alveolares
cargados de hemosiderina.
Histiocitosis X pulmonar (granuloma eosinofílico). Acumulación de células de histiocitos X, que
son positivas al marcador CD-1 y recientemente marcador específico para células de
langerhans llamado Tangerina (CD207).
B. Conteo diferencial
Ayuda diagnóstica. El lavado normal muestra del 80%-90% de macrófagos, 10%-15%
linfocitos, 1%-2% de neutrófilos y

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Hoja:
333
o
linfocìticos (aumento en el porcentaje de linfocitos por encima del 4%), neutrofìlicos
(presencia de más del 5%) y mixtos (p. Ej., aumento en el porcentaje de linfocitos y de
neutrófilos)
Algunas enfermedades que producen un incremento en el porcentaje de linfocitos son la neumonitis por
hipersensibilidad, enfermedad de Sjôgren, EPID secundaria al uso de algunos medicamentos y, en general,
enfermedades granulomatosas infecciosas (tuberculosis) y no infecciosas (sarcoidosis, beriliosis). Es muy
importante destacar que la fibrosis pulmonar idiopática se caracteriza por un no aumento o aumento
moderado de linfocitos, con incremento de neutrófilos. Una cuenta diferencial con >30% de linfocitos aleja
el diagnóstico de FPI, y más del 40% lo hace muy remoto.
Un aumento en el porcentaje de neutrófilos se observa, entre otros padecimientos, en la FPI, la neumonía
intersticial aguda y algunas enfermedades colágeno-vasculares como el lupus. Un incremento en
eosinófilos se aprecia en las neumonías eosinofilicas, síndrome de Churg Strausas y algunas EPID
producidas por medicamentos.
Biopsia pulmonar
La biopsia desempeña un papel fundamental en el diagnóstico específico de las EPID. La biopsia
transbronquial no es muy útil en las EPID, pero puede facilitar el diagnóstico en enfermedades como la
sarcoidosis, proteinosis alveolar, BOOP, linfangioleiomiomatosis e histiocitosis pulmonar X. En la mayoría
de los casos, sin embargo, se requerirá una biopsia quirúrgica, la cual puede realizarse a cielo abierto o por
videotoracoscopia, y muestra un rendimiento diagnóstico similar.
PFR
Evidencia de restricción (CVF reducida a menudo con una relación FEV 1 /FVC incrementada) y las
asociadas a participación bronquiolar con patrón mixto (restrictivo y obstructivo).
Intercambio de gas alterado, con disminución de la PaO 2 en ejercicio que disminuye aún mas con el
ejercicio.
Diferencia alveolo arterial de oxígeno (AaPO 2 ) incrementada.
DL CO reducida en reposo o en ejercicio (capacidad de difusión pulmonar para el CO).
Laboratorio clínico
Laboratorio de rutina
Antígeno aviario
Perfil viral
Factor reumatoide
Anticuerpos antinucleares (En caso de ser positivos realizar pruebas específicas, de acuerdo la sugerencia
clínica)
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

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Hoja:
333
PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO DEL ENFERMO CON EPID
Cuadro clínico y radiológico sugestivo de NID
Laboratorio clínico
Pruebas de función pulmonar
• Pletismografia con broncodilatador
• Difusión de gases
• Gasometría reposo, ejercicio y oxigeno
• Antigeno aviario
• Factor reumatoide
• Anticuerpos antinucleares
Anticuerpos específicos 3
Tomografía computada de alta resolución
• Inspiración y espiración
• Ventana para mediastino
Evaluación cardiovascular
• Electrocardiograma
• Ecocardiograma
• Cardiología
• Hemodinamia
Broncoscopia 1
• Citología
• Bacteriología
• Celularidad
• Biopsia transbronquial 2
Biopsia pulmonar a cielo abierto 1,4
Interconsultas
• Reumatología
• Hematología
• Rehabilitación pulmonar
• Otras
1. Si las condiciones del paciente permiten el estudio
2. En caso que de acuerdo a hallazgos se considera la obtención de material adecuado para diagnóstico
3. Se solicitan si los datos orientan a una entidad especifica
4. Se evalúa en sesión clínico-radiológica-patológica
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
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Hoja:
333
PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO DEL ENFERMO CON EPID CON SOSPECHA DE PARTICIPACIÓN
DE ENFERMEDAD SISTÉMICA INMUNOLÓGICA
Neumopatía Intersticial Difusa
Sospecha de enfermedad reumatológica:
Integrar síndromes clínicos
Poliartritis:
Sospechar AR, LES.
Evaluación paraclínica:
Rx manos y pies,
AANs, anti ADNdc,
Antifosfolípidos.
Antinucleosomas,
FR, anti-PCC
Esclerodermia:
Sospechar esclerosis sistémica:
Evaluación paraclínica:
AANs, anti centrómero,
Anti SCL70
Síndrome seco:
Sospechar.Sjögren
Evaluación paraclínica:
AANs, FR, anti Ro/ssa
Anti La/ssb, anti DNAdc,
Antinucleosomas, anti-PCC
Serología viral de hepatitis.
Crioglobulinas
Biopsia glándula salival
Debilidad muscular proximal:
Sospechar miopatía inflamatoria.
Evaluación paraclínica:
CPK, EMG, biopsia muscular.
AANs, anti-Jo1.
Si el paciente es >50 años
y tiene dermatomiositis:
Buscar neoplasia asociada.
AANs: anticuerpos antinucleares; anti ADNdc: anticuerpos anti ADN de doble cadena; antifosfolípidos: anticardiolipinas, anti
Coagulantes lúpicos, anti B2GPI; FR: factor reumatoide; anti-PCC: anti peptidos cíclicos citrulinados; Serología viral para
Hepatitis: serología para VHC y VHB. No existen guías para la búsqueda de una neoplasia asociada en dermatomiositis, se
recomienda tomar las decisiones de evaluación de acuerdo al juicio clínico del médico tratante.
Consideraciones terapéuticas generales de las EPID
Debido a los complejos mecanismos patogénicos de la EPID, el abordaje terapéutico se deberían discutir en
forma individual en cada una de ellas. Sin embargo aún la terapéutica en muchas enfermedades es
inefectiva, en este contexto, se analizan las medidas terapéuticas en una concepción general, con especial
énfasis en el tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

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Prevención
Eliminación del agente agresor
Cuando la causa se ha relacionado a la exposición a partículas, orgánicas (neumonitis por
hipersensibilidad), inorgánicas (neumoconiosis), o medicamentos, es fundamental descubrir la fuente de
exposición/agresión y evitar el contacto con ellas.
Oxígeno suplementario
Uso de oxígeno suplementario, en especial, durante el ejercicio para disminuir la hipoxemia e incrementar la
capacidad al ejercicio.
Tratamiento de las EPID de origen inflamatorio
Corticoesteroides sistémicos: es el tratamiento electivo de las EPID en donde el sustrato patogénico es la
inflamación, como la neumonitis por hipersensibilidad, sarcoidosis, asociadas a enfermedades colágenovasculares,
neumonías eosinofilicas, vasculitis y capilaritis que originan hemorragias pulmonares, y todas
las neumonías intersticiales idiopáticas con excepción de la FPI/NIU. Se recomienda iniciar con 1 bolo diario
de 1 gramo de metilprednisolona por tres días y posteriormente, cambiar a prednisona oral a dosis de 0.5-1
mg/kg/día con disminución gradual hasta alcanzar una dosis de 10-15 mg diarios, la duración del
tratamiento, dependerá de la respuesta terapéutica y la aparición y/o severidad de los efectos colaterales.
En el caso de que no se logre la mejoría con los corticoesteroides o los efectos secundarios sean
importantes, o la EPID está asociada a un padecimiento colágeno-vascular, se puede recurrir al uso
(adicional o sustitutivo) inmunosupresores, de los cuales los dos más utilizados son la Azatioprina a dosis
de 2-3mg/kg/día oral (dosis máxima 150mg por día), iniciar con 25 a 50mg por día, con incrementos de
25mg, cada 7 a 14 días hasta que la dosis máxima se alcance. El otro tratamiento recomendado es la
Ciclofosfamida a 2mg/kg/día oral (dosis máxima 150mg por día), Iniciar con 25 a 50mg por día, con
incrementos de 25mg, cada 7 ó 14 días hasta que la dosis máxima sea alcanzada. La azatioprina y la
ciclofosfamida deben usarse cuidadosamente y con riguroso seguimiento.
Otros promisorios medicamentos antiinflamatorios se encuentran actualmente en uso, en especial en
enfermedades colágeno-vasculares, aunque su papel en las EPID aún no ha sido documentado. Por
ejemplo, bloqueadores del factor de necrosis tumoral alfa con el uso de un anticuerpo monoclonal quimérico
(infliximab) o un receptor soluble recombinante humano (etanercept) parece ser efectivos en el tratamiento
de la artritis reumatoide, así como otras enfermedades de origen autoinmune.
Tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática (o de cualquier EPID cuando la fibrosis difusa es un
componente importante)
Debido a que los corticoesteroides e inmunosupresores/citotóxicos, no han mostrado ningún beneficio
científicamente probado, además de la gran cantidad de efectos colaterales potencialmente graves, con
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

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Hoja:
333
disminución de la calidad de vida de los enfermos. se recomienda para paciente con FPI dar un curso inicial
corto con prednisona y azotioprina y observar la respuesta. En caso de que el paciente se estabilice, se
puede continuar hasta que se empiece a observar el empeoramiento, donde debería suspenderse.
Nuevas posibilidades terapéuticas
Actualmente
Interferón-gamma (IFN-y) 1B
El IFN-y (citocina que inhibe la proliferación de fibroblastos y la síntesis de colágena in Vitro) sugiere
repuesta favorable al año de seguimiento con prednisolona (7,5 mg/día) en combinación con 200 mg. IFN-y
(administrada por vía subcutánea tres veces a la semana).
Pirfenidona
La pirfenidona (5-metil.1fenil-2-(1H)-piridina) experimentalmente ha mostrado efectos antifibrosantes in vitro
y parece que estabiliza (funcionalmente) a algunos pacientes.
N-acetilcisteína
La NAC (estimulante de la síntesis de glutation, el más poderoso antioxidante pulmonar) se propone como
un agente coadyuvante en el tratamiento de la FPI. La NAC (1800 mg/día), agregado a la terapia
convencional de prednisona (0,5 mg/kg/día, con disminución progresiva) y azatioprina (2mg/kg/día), parece
que disminuye la caída en las PFR.
Inhibidores de la endotelina-1
El bosentán (antagonista de los receptores A y B de la endotelina-1) ha mostrado un efecto antifibrosante en
diversos modelos experimentales y ha surgido como un posible candidato para el tratamiento de la fibrosis
pulmonar.
Bloqueadores del factor de necrosis tumoral alfa
Etanercept en estudios preliminares han mostrado que algunos enfermos presentan una mejoría o
estabilización de las pruebas funcionales después de dos años de seguimiento. (estudios en fases
iniciales).
Antileucotrienos
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
Los leucotrienos (mediadores lípidos derivados de la vía de la lipo-oxigenasa del ácido araquidónico) tienen
un fuerete efecto profibrosante. Recientemente, se demostró que el montelukast, un potente antagonista
del receptor de leucotrienos, disminuye el nùmero de miofibroblastos in Vitro. Alternativamente, mediadores
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

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Hoja:
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derivados de la otra vía del ácido araquidónico (prostaciclina, prostaglandina E2) y que tienen un fuerte
efecto antifibrosante, podrían tener un futuro en la terapia de la fibrosis pulmonar, con la ventaja adicional
de su efecto antihipertensivo pulmonar.
Mesilato de Imatinib (Gleevec)
Gleevec (inhibidor selectivo de la Ber-Abl tirocina cinasa), inhibe el receptor del factor de crecimiento
derivado de plaquetas (molécula con potente efecto fibrogénico) y la conversión de fibroblastos en
miofibroblastos, por lo que pudierá servir en el tratamiento de las fibrosis pulmonar.
Inhibidores de la enzima convertasa de angiotensina o de los receptores de angiotensinógeno
Como la fibrosis estimula el eje renina-angiotensina con la generación de la angiotensina II, la cual induce
apoptosis de las células del epitelio alveolar y estimula la producción del factor de crecimiento transformante
beta, el uso de iInhibidores de la enzima convertasa de angiotensina o los inhibidores específicos del
receptor tipo 1 de la angiotensina II puedan ser usados como recurso teraéutico en la fibrosis pulmonar.
Tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar
Medicamentos disponibles: prostaciclina o los bloqueadores de los receptores de la endotelina, óxido nítrico
y el sildenafil.
Trasplante pulmonar
El trasplante pulmonar es una alternativa para pacientes con fibrosis pulmonar idiopática, para los cuales no
existe a la fecha ningún tratamiento médico adecuado.
Parámetros a evaluar en el control de pacientes con Fibrosis Pulmonar
1. Evaluación de la disnea, usando una escala clínica establecida para sopesar el impacto de ésta
sobre las actividades (también podría ser útil las mediciones de ―calidad de vida‖
2. Pruebas fisiológicas: volúmenes pulmonares, Dlco, gasometría arterial en reposo, pruebas de
ejercicio cardio-pulmonar con medición de intercambio de gases.
3. HRCT
4.
La respuesta debe medirse objetivamente después de tres meses de tratamiento, si no hay complicaciones
o efectos colaterales el tratamiento debe continuarse por 6 meses mas.
Qué hacer en el control de los 6 meses: Si el paciente ha empeorado, el tratamiento debe suspenderse o
cambiarse; si el paciente se encuentra mejorado o estable, debe continuarse la terapia combinada.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

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140
Hoja:
333
A los 12 meses de iniciado el tratamiento: si ha empeorado el paciente, suspender o cambiar el tratamiento;
si mejoró o se ha mantenido estable, continuar la misma terapéutica. Después de los 18 meses el
tratamiento es individualizado.
Respuesta favorable al tratamiento (dos o más de los siguientes, documentados en dos visitas
consecutivas):
1. Disminución de los síntomas, especialmente un incremento en el nivel de ejercicio requerido antes
que el paciente deba parar por disnea, o una disminución de la frecuencia o severidad de la tos.
2. Reducción de las anormalidades parenquimatosas en la radiografía o la HRCT.
3. El mejoramiento fisiológico es definido como:
a. Incremento >10% en la TLC o CV (o al menos un cambio >200ml)
b. Incremento >15% en la Dlco (o al menos >3ml/min/mmHg)
c. Mejoramiento o estabilización de la saturación de oxígeno (incremento >4% en la
saturación) o la PaO2 (incremento >4mmHg) alcanzado durante una prueba de ejercicio
cardiopulmonar.
Respuesta estable al tratamiento (dos o mas de los siguientes, documentados en dos visitas consecutivas):
1. Cambio del 10% en la TLC o CV, o cambio 4mmHg de la medición previa)
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

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Rev: 3
De:
141
Hoja:
333
LINEAMIENTOS DE PREVENCION CONTRA LA TUBERCULOSIS PARA EL PERSONAL DE SALUD EN
EL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS.
RESUMEN
Clínica de Tuberculosis
Estudios recientes realizados en países en vías de desarrollo han demostrado que el Personal de Salud
(PS) que atienden pacientes con tuberculosis, tienen un riesgo importante de infección y/o enfermedad por
Mycobacterium tuberculosis. El PS es esencial en la lucha contra la transmisión de la tuberculosis y deben
ser protegidos. Estos lineamientos no solo sirven para prevenir la transmisión PS-paciente, sino también
para prevenir la transmisión paciente-paciente.
La primera prioridad en el control de la infección es la utilización de medidas de control administrativas para
prevenir la generación de partículas infectantes, para así reducir la exposición del PS y los pacientes a M.
Tuberculosis. Las medidas en un centro de referencia como el INER incluyen un Plan de Control Infección,
entrenamiento del PS, educación al paciente, adecuada recolección de la expectoración, selección y
evaluación en la consulta externa de los pacientes sospechosos de tener TB, aislamiento de pacientes con
tuberculosis fármaco-resistente y reducción del tiempo de exposición en el laboratorio.
La segunda prioridad son los métodos ambientales de control que son usados para reducir la concentración
de gotas infectantes que se encuentran en el aire de áreas de alto riesgo. Los métodos de control ambiental
varían de métodos baratos como son el maximizar la ventilación natural y la ventilación mecánica, a los
métodos mas costosos como es la irradiación germicida ultravioleta y la filtración HEPA (filtro de aire alta
eficiencia). Las medidas ambientales de control no deben de ser usadas en ausencia o un reemplazo de las
medidas administrativas de control.
La tercera prioridad es proteger al PS, via una protección respiratoria personal, de las partículas infecciosas.
Las mascaras quirúrgicas previenen la inhalación de microorganismos desde el enfermo que la usa, pero no
da protección al PS que la usa. Los respiradores proveen protección al personal de las partículas expedidas
por el enfermo, sin embargo, estos son caros y deben de ser utilizados únicamente en sitios de alto riesgo
en el hospital.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

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De:
142
Hoja:
333
INTRODUCCIÓN
El reciente aumento de las tasas de tuberculosis entre el Personal de Salud (PS) que atiene pacientes con
tuberculosis, así como las epidemias de tuberculosis fármaco-resistente intra hospitalaria entre los
pacientes con infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), ha dado lugar a gran
preocupación acerca del riesgo de transmisión de M. Tuberculosis en nosocomios.
Estudios recientes del riesgo de transmisión nosocomial de M. Tuberculosis efectuados en países en vías
de desarrollo han demostrado que el PS que cuida a pacientes infecciosos con tuberculosis esta en riesgo
de contraer infección y enfermedad por M. Tuberculosis. La falta de medidas de control, o inefectivas,
evidentemente facilita la propagación de la enfermedad. Una revisión de los factores mas comúnmente
encontrados en los hospitales en países en vías de desarrollo muestran que mucho puede ser remediado
con medidas de control simples, y en muchas instancias, con medidas de control simples, y en muchas
instancias, con medidas baratas. Muchas de las medidas de control que son las que probablemente tienen
el mayor impacto en reducir la transmisión de M. Tuberculosis (por ejemplo, diagnóstico rápido y separación
de los pacientes infecciosos) pueden ser implementados con recursos financieros mínimos.
El riesgo de pacientes y PS que adquieren tuberculosis puede ser significativamente reducido si los
gobiernos, las autoridades de salud y los trabajadores de salud por si mismos hacen del control de la
infección una alta prioridad. El PS es un recurso valioso y escaso, y su experiencia no es fácilmente
reemplazada.
PATOGÉNESIS Y TRANSMISIÓN DE LA TUBERCULOSIS
M. Tuberculosis se encuentra en las gotas generadas cuando las personas tosen, estornudan o
hablan.
Las gotas infecciosas tienen un diámetro de 1 a 5 micrones y las corrientes de aire pueden
mantenerlas suspendidas por días.
La infección, la cual es usualmente asintomática, ocurre cuando una persona susceptible inhala las
gotas conteniendo M. Tuberculosis y el organismo alcanza los alvéolos.
Una vez en el pulmón, las micobacterias son tomados por los macrófagos alveolares y pueden ser
diseminados por todo el organismo.
La enfermedad, la cual esta usualmente acompañada de síntomas focales y generalizados, pueden
presentarse inmediatamente después de la infección; sin embargo, una respuesta inmune es
generada dentro de 2 a 10 semanas después de la infección que limita la multiplicación y
diseminación del bacilo tuberculoso.
Algunos bacilos pueden permanecer dormidos y viables por muchos años.
Las personas con infección latente no tienen síntomas de tuberculosis activa y son infecciosos.
La probabilidad de que una persona que esta expuesta a M. Tuberculosis se infecte dependerá
primariamente de:
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

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De:
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Hoja:
333
La concentración de partículas infecciosas en el aire, la cual es influenciada por el numero de
organismos generados por el paciente con tuberculosis y la cantidad de ventilación en el área de
exposición.
La duración de exposición.
Características del numero de organismos generados por el paciente con tuberculosis
incrementando el riesgo de transmisión. Dichas características incluyen:
Enfermedad en los pulmones, vías áreas o laringe.
Presencia de tos u otras medidas de expiración forzada.
Presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes en el esputo.
Presencia y extensión de cavernas en la radiografía de tórax.
El paciente no se cubre la boca y nariz cuando tose y estornuda
Los pacientes con tuberculosis usualmente se vuelven no infecciosos dentro de un corto periodo de tiempo
después de inicio del tratamiento. Así los proveedores de la salud pueden contribuir a la transmisión de la
tuberculosis por:
Retardo en el inicio de tratamiento.
Falla en iniciar el tratamiento con un adecuado régimen.
Realizar procedimientos que inducen la tos o causan aerolización de M. Tuberculosis.
Los factores ambientales que aumentan la transmisión incluyen:
Exposición en espacios pequeños y cerrados.
Ausencia de adecuada ventilación que ―limpien‖ el ambiente.
Recirculación de aire conteniendo gotas de saliva infecciosas.
Características del huésped: Las características de las personas expuestas a M. Tuberculosis que pueden
infectarse no están bien definidas.
Las personas que se han infectado previamente con M. Tuberculosis son menos susceptibles a
infecciones subsecuentes.
En países de alta prevalencia, donde el riesgo de infección es muy bajo, la mayoría de los nuevos
casos de TB en adultos resulta de una reactivación de una infección adquirida remotamente; sin
embargo, el riesgo más alto de infección proviene de una infección exógena y progresión de
reciente infección.
El efecto de la infección por el VIH en el riesgo de infectarse por TB no ha sido probado, aunque la
infección por VIH es el factor mas fuerte conocido de progresión de infección por TB a enfermedad.
El riesgo de infección puede aumentar, como resultado de cambios en la respuesta inmune en la
mucosa bronquial y el tejido pulmonar que están afectados.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
“ISMAEL COSÌO VILLEGAS”
Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
144
Hoja:
333
Vacunación con BCG e infección por TB:
La vacunación no reduce el riesgo de infección
Disminuye el riesgo de progresión de infección latente a TB activa, especialmente en enfermedad
diseminada o enfermedad del sistema nerviosos central en niños.
Riesgo de enfermedad siguiendo la infección:
En la mayoría de las personas que están infectadas con M. Tuberculosis:
El riesgo de presentar la enfermedad activa se estima ser aproximadamente del 10% si la infección
ha ocurrido en la infancia.
El riesgo de desarrollar enfermedad es mayor en los primeros cinco años siguiendo después de la
infección.
El riesgo de desarrollar enfermedad entre personas con infección de largo plazo, sin otro factor de
riesgo reconocible, es aproximadamente 1 por 1000 personas /años.
Factores que aumentan el riesgo de enfermedad:
Infección reciente por M. Tuberculosis.
Infección por VIH; las personas con infección con M. Tuberculosis que están co-infectadas con VIH
tienen aproximadamente un 8 a 10% de riesgo por año de desarrollar TB activa.
Las personas con infección por VIH que se infecten por M. Tuberculosis posteriormente están en
riesgo de progresar a una TB activa; dicha progresión puede ocurrir muy rápidamente después de la
infección.
Otras condiciones poseen un riesgo modesto de progresión, (cicatrices por Tb, diabetes,
probablemente desnutrición, y en ciertos casos silicosis).
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
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RESPIRATORIAS
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Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
145
Hoja:
333
RIESGO DE TRANSMISIÓN NOSOCOMIAL DE M. TUBERCULOSIS HACIA EL PERSONAL DE
SALUD QUE TRABAJA CON PACIENTES CON TUBERCULOSIS (PS)
¿Quién esta riesgo?
La valoración del riesgo laboral de tuberculosis entre el personal de salud en países con recursos
limitados puede ser complicada por:
La dificultad de colectar datos de incidencia de TB entre el PS.
Una alta prevalencia de infección por tuberculosis y enfermedad en la población en general.
El uso extendido de la vacuna BCG, lo cual complica la interpretación de la prueba tuberculina.
La dificultad en obtener datos de la prevalencia de VIH entre el PS.
A la fecha, el aumento del riesgo ha sido documentado en grupos de trabajadores de la salud, incluyendo,
aunque no limitado, a enfermeras, médicos, estudiantes de enfermería, medicina y laboratoristas. El
personal de salud que tiene contacto directo mas frecuente y prolongado, con mas antigüedad en el
hospital, o quienes tienen contacto con pacientes con tuberculosis aún no diagnosticada y quienes realizan
inducción de la expectoración tienen un importante aumento de riesgo. Además, los factores económicos y
socioeconómicos del nosocomio, en el cual el retardo en el diagnóstico y el tratamiento y una sobre
estimación del PS por la vacunación con BCG son también factores importantes que aumentan el riesgo. Un
factor más agregado a la cultura médica, es la hospitalización innecesaria de los pacientes con tuberculosis
en servicios clínicos llenos, aumentando el riesgo de transmisión a pacientes y PS.
CONCLUSIÓN
El aumento del riesgo de transmisión nosocomial ha sido bien documentado en una variedad de países con
recursos limitados. Una gran cantidad de factores contribuyen a la infección nosocomial. El mayor riesgo de
transmisión ocurre cuando los pacientes permanecen sin diagnostico y no tratados. La clave, por lo tanto,
para reducir el riesgo de la transmisión intra hospitalaria, es el diagnóstico y tratamiento oportunos de los
casos con tuberculosis.
ESTRATEGIAS PARA EL CONTROL DE LA INFECCION
Existen tres niveles de control de la infección: Administrativas, ambientales y protección respiratoria del
personal.
Primera prioridad: Administrativa, reduce la fuente de exposición del PS y los pacientes.
Segunda prioridad: El control ambiental que reduce las partículas infecciosas.
Tercera prioridad: La protección respiratoria personal protege a las personas que laboran en áreas
en donde la concentración de partículas no pueden ser adecuadamente medidas administrativas y
de control ambiental.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
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DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
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Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
146
Hoja:
333
1. CONTROL ADMINISTRATIVO
Existen tres importantes medidas administrativas para prevenir la transmisión de tuberculosis en el PS:
a) El diagnóstico temprano de pacientes con tuberculosis.
b) La pronta separación de o aislamiento de pacientes infecciosos con tuberculosis.
c) El inicio temprano de un apropiado tratamiento antituberculosis.
Control de infección
En general, un plan de control de la infección incluye:
Identificación de las áreas en riesgo
Identificación de PS con tuberculosis (si es posible)
Valoración de la prevalencia de VIH entre la población de pacientes (si es posible)
Evaluación y entrenamiento en el PS
Recomendaciones de control de infección en áreas especificas
Capacitación del PS
Es ideal que todo PS reciba educación medica continua al menos una vez por acerca de:
Conceptos básicos de la transmisión y patogénesis de M. Tuberculosis
Los signos y síntomas de TB.
El aumento del riesgo de tuberculosis en personas con infección por VIH, y otras condiciones
inmunosupresoras
La importancia de las medidas de control de la infección y la responsabilidad de cada trabajador en
llevar estas a cabo en orden de reducir el riesgo de transmisión de M. Tuberculosis.
Que áreas del hospital poseen un riesgo mayor de transmisión de M. Tuberculosis (por ejemplo
consultorios).
Identificación temprana y diagnostico.
La pronta identificación de pacientes con sospecha de tuberculosis es critica para iniciar el tratamiento,
reduciendo así la exposición.
Pacientes con tos persistente (> 3 meses).
Pacientes con otros síntomas compatibles con TB (expectoración hemoptoica, sudores nocturnos o
perdida de peso).
Pacientes en quienes el riesgo de TN es alto (por ejemplo, infectados por VIH o inmunodeprimidos).
Contacto de una persona con pacientes con tuberculosis.
El rápido diagnóstico del paciente con tuberculosis debe de estar apoyado en una eficiente evaluación del
laboratorio, el cual debe de ser eficiente en:
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
Métodos de procesamiento de la expectoración.
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
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DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
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Código:
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Rev: 3
De:
147
Hoja:
333
Aspectos administrativos de procesamiento de especimenes (reportes, registro de datos).
Mantenimiento de control de calidad en los procesamientos diagnósticos, (por ejemplo,
baciloscopias).
Es esencial que la recolección de la expectoración sea lo mas eficiente posible. Idealmente, el personal de
laboratorio debería de estar disponible diete días a la semana para que las baciloscopias puedan ser
procesadas y leídas los mas rápido posible.
Educación del paciente
Los pacientes deben de ser educados acerca de la transmisión de la tuberculosis y la importancia de la tos,
por ejemplo, para minimizar la generación de partículas, los pacientes con tos deben ser educados para
voltear su cabeza y cubrir su nariz y boca con las manos y preferiblemente con un pañuelo cuando tosen. Si
el paciente no tiene pañuelo la institución le proveerá uno. Se debe de pegar carteles en la áreas de espera
enfatizando la conducta del paciente cuando tiene tos.
Recolección de expectoración.
La recolección de la expectoración debe de ser hecha en áreas bien ventiladas, donde el riesgo de
exposición es bajo.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
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Código:
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Rev: 3
De:
148
Hoja:
333
Selección y evaluación de pacientes externos con sospecha de tuberculosis.
Los pacientes en salas de espera deben de estar en áreas bien ventiladas
Los pacientes con tuberculosis que puedan tener tuberculosis infecciosa deben de estar en áreas
separadas.
Colocar a los pacientes con tuberculosis potencialmente infectante separados de aquellos con
inmunocompromiso, (especialmente pacientes con VIH/SIDA), o pacientes pediátricos.
Personas que presentan tos por más de tres semanas de duración deben de ser consideradas
sospechosas de tener TB. Estos pacientes deben de ser atendidos prioritariamente para reducir el
tiempo de exposición a otros pacientes o el PS.
Reduciendo la exposición en el laboratorio.
El acceso al laboratorio de ser estrictamente limitado al personal de salud que trabaje en el área.
La toma de expectoración no debe se hacerse en el área del laboratorio.
Debe de existir una ventanilla para entregar las muestras.
Valoración de los sitios de riesgo de transmisión de M. Tuberculosis.
El riesgo de transmisión de M. Tuberculosis debe de ser evaluado en todo el hospital y en áreas
específicas en donde los pacientes con tuberculosis reciben atención, (departamentos de
broncoscopía, de espirometría), o en donde el PS puede estar en riesgo, (laboratorio, departamento
de patología).
Insistiendo en el manejo del paciente con tuberculosis.
Una de las más efectivas medidas para reducir el riesgo de transmisión nosocomial por M.
Tuberculosis es el de evitar al máximo la hospitalización, tratando a los pacientes con tuberculosis,
en la medida de lo posible, como pacientes externos. Otros pacientes pueden ser egresados
después de una corta hospitalización.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
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JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
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Rev: 3
De:
149
Hoja:
333
Manejo del paciente internado: Políticas de aislamiento y separación.
Idealmente, los pacientes infecciosos con TB deben de ser aislados de otros pacientes para evitar la
exposición a las partículas infecciosas. Esto debe llevarse a cabo:
Limitando el número de áreas en donde existan pacientes potencialmente infecciosos.
Establecer áreas, servicios clínicos o cuartos para confinar pacientes infecciosos con TB. Estos
deber de estar separados de pacientes sin TB, especialmente en áreas con pacientes de alto
riesgo, (pacientes pediátricos, pacientes inmunodeprimidos).
La dificultad que implica el de asegurar la efectiva separación de los pacientes refuerza la necesidad de
evitar al máximo el intentar al hospital a estos pacientes, o efectuar su egreso los más rápido posible.
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS
Cuando la decisión de tratar a un paciente con tuberculosis ha sido tomada, se debe de iniciar el tratamiento
tal como lo establece el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Es esencial que el personal de
Salud observe y asista al paciente para que ingiera su medicamento. Está bien documentado que muchos
pacientes, aun en el hospital, no toman sus medicamentos. Aunque la observación directa es generalmente
realizada en los pacientes externos, es también esencial que todas las dosis de medicinas antituberculosas
que son suministradas a los pacientes hospitalizados sean estrictamente supervisadas. Los medicamentos
antituberculosis nunca deben de ser dejadas en el cuarto o junto a la cama del enfermo para que estos sean
tomados después.
Aislamiento y tuberculosis multifarmacorresistente.
En general, los pacientes con tuberculosis multifarmacorresistente requieren de un manejo especializado.
Debido al tiempo prolongado en que dichos pacientes permanecen infecciosos y el consecuente aumento
de riesgo de transmisión nosocomial, los pacientes con tuberculosis multifarmacorresistente deben de ser
colocados en cuartos separados, preferentemente bien ventilados.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
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Rev: 3
De:
150
Hoja:
333
Aislamiento obligatorio.
Las políticas de aislamiento deben de ser estrictamente obligatorias.
Excepto cuando al paciente infeccioso deba de acudir a procedimientos diagnósticos esenciales
fuera de sus cuartos. (Es ideal que se designe un área al aire libre para ejercicio y aire fresco).
El paciente debe de utilizar un cubre bocas para cuando deje su habitación.
Si es posible, las horas de visita deben de ser al aire libre.
Descontinuando el aislamiento.
Los pacientes en áreas de aislamiento deben de ser frecuentemente re – evaluados para determinar si el
aislamiento es aún requerido. En pacientes que no presentan fármaco – resistencia, con un diagnóstico de
tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva, pueden ser considerados a abandonar el aislamiento si:
Han recibido apropiado tratamiento antituberculosis estrictamente supervisado por un mínimo de
dos semanas y
Han presentado mejoría clínica.
Los pacientes con tuberculosis multifarmacorresistente pueden permanecer infecciosos por periodos
prolongados, y descontinuar el aislamiento después de dos semanas de iniciado el tratamiento pudiera
contribuir a la transmisión nosocomial. En estas condiciones se debe considerar la posibilidad de
descontinuar el aislamiento cuando el paciente tenga bacilocopias negativas.
Vigilancia de infección / enfermedad entre el PS.
El personal de salud debe de ser educado acerca de los signos y síntomas de TB y debe de ser instruido
para reportarse inmediatamente para evaluación si estos se llegan a presentar. Es recomendable tener
vigilancia periódica entre el personal de salud que atiende a los pacientes con tuberculosis, y en aquellos
con síntomas compatibles con TB efectuar pruebas diagnósticas para detectar la enfermedad. El sistema de
vigilancia debe incluir información acerca de los principales factores de riesgo:
Lugar de trabajo (consulta externa y servicios clínicos)
Ocupación (enfermeras, auxiliares de enfermería, médicos, personal de limpieza).
Historia de exposición reciente a pacientes con TB en el lugar de trabajo o fuera de el.
Historia de tratamiento contra la tuberculosis
Historia de resultados de VIH
La radiografías de tórax son usadas en algunos países para evaluar al PS para Tb sin embargo, las
radiografías son costosas e ineficientes ya que su beneficio es poco. En su lugar un activa vigilancia de
síntomas de tuberculosis puede ser mas costo-efectiva.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
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Rev: 3
De:
151
Hoja:
333
EL PPD:
Gasta muchos recursos
Los resultados pueden ser difíciles de interpretar en regiones en donde la vacunación con BCG es
común.
Debe de ser únicamente utilizado para estudios de investigación o donde se ofrece
Quimioprofilaxis.
Áreas especiales.
Radiología. Los departamentos de radiología ofrecen servicio a una variedad de pacientes, muchos de los
cuales pueden estar en riesgo alto, (por ejemplo, niños o pacientes inmunodeprimidos). Por lo tanto, el
departamento de radiología debe de hacer un plan para:
Citar a los pacientes infecciosos internados o con sospecha de TB para horarios relajados,
preferentemente en la tarde.
Proveer a los pacientes tosedores de cubre bocas, o en su defecto de pañuelos desechables
Tener a los pacientes en el departamento de radiología el menor tiempo posible
Restringir el paso de pacientes o personal no autorizados.
Utilizar un cuarto con la mejor ventilación posible para los pacientes de TB.
Inducción de expectoración o procedimientos que inducen la tos. Los procedimientos que inducen la tos (por
ejemplo la inducción de la expectoración o la broncoscopía) deben de ser hechos únicamente cuando sea
estrictamente necesario en pacientes que puedan tener TB. La inducción de la expectoración debe de ser
hecha si el paciente es incapaz de producir una adecuada muestra sin inducción. Así mismo, la
broncoscopía debe de ser usada como la última alternativa después de que otras medidas diagnóstica
menos riesgosas han sido tomadas. La broncoscopía en pacientes con un diagnostico establecido de
tuberculosis debe de ser evitada.
Departamento de cirugía y autopsias. Los departamentos de cirugía y autopsias son por lo regular áreas
con poca ventilación y poseen un riesgo considerable de infección al PS cuando se efectúan procedimientos
en pacientes con TB. En general, la cirugía electiva en pacientes infecciosos debe de ser pospuesta. Se
deben de hacer esfuerzos para establecer adecuadas medidas ambientales de control. En adición, la
protección respiratoria debe de ser usada por todo el personal trabajando en estas áreas cuando se
efectúan procedimientos en pacientes con TB o con sospecha de tenerla.
Áreas de cuidados intensivos. Las áreas de cuidados intensivos también son áreas de alto riesgo cuando
existan pacientes potencialmente con TB y que requieren ser intubados:
La intubación y el manejo de la vía área del paciente puede crear aerosoles
Las unidades de cuidados intensivos son frecuentemente pequeñas y mal ventiladas
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
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Rev: 3
De:
152
Hoja:
333
Para disminuir el riesgo de transmisión nosocomial de tuberculosis:
Evitar la intubación de pacientes potenciales de tener TB
―Pensar‖ en TB en cualquier paciente que ingrese a la unidad
Mejorar la ventilación en unidades de cuidados intensivos
Usar protección personal respiratoria para procedimientos que crean aerosoles en pacientes
potencialmente infecciosos con TB.
Inmunosupresión y TB. El personal de Salud así como los pacientes que están en Inmunosupresión están
en riesgo de:
Reactivación de TB previa
Rápida progresión a enfermedad después de la infección.
La sospecha o el conocimiento de pacientes infecciosos con TB posee un riesgo especial a PS y pacientes
inmunosuprimidos. Por lo tanto, es especialmente importante prevenir la exposición de estas personas a
pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado de TB, especialmente con tuberculosis
multifarmacorresistente. Serias epidemias de tuberculosis multifarmacorresistente han ocurrido cuando este
tipo de personas se exponen a pacientes con la enfermedad. Al PS con estas características se les debe
dar la oportunidad de trabajar en áreas con menor riesgo. En la mayor parte del mundo, la tuberculosis es
fuertemente considerada en el diagnostico diferencial en PS con inmunocompromiso cuando presenten
síntomas respiratorios. Este personal debe de ser prontamente evaluado y tratado, preferentemente como
paciente externo. Así mismo deben de recibir incapacidad hasta que la infecto contagiosidad ha sido
descartada o hasta que la expectoración se vuelve negativa.
2. MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL
Comentarios generales
Cuando se emplean en conjunción con los controles administrativos, los controles ambientales pueden ser
usados efectivamente para reducir la concentración de partículas infecciosas a las que el PS pueda estar
expuesto.
Controles ambientales
La técnica mas simple y barata es remover y diluir el aire de las áreas de los pacientes con TB al
maximizar la ventilación natural manteniendo las ventanas abiertas.
En otras áreas se pueden utilizar métodos más costosos y complejos de ventilación mecánica
(fanales en ventanas, sistemas de ventilación exhaustiva) como en cuartos de aislamiento para
producir presión negativa y prevenir que el aire contaminado se escape dentro de las instalaciones
adyacentes.
También se pueden utilizar métodos como filtros de aire para remover las partículas infecciosas y la
irradiación germicida con luz ultravioleta para matar M. Tuberculosis.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
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Rev: 3
De:
153
Hoja:
333
El diseño de las instalaciones, el clima del área, el tipo de la población atendida, así como el
número de pacientes que se ven en el hospital y los recursos con que se cuente, dictaran las
medidas de control en cada lugar.
Patrones de ventilación
Para reducir el riesgo de transmisión nosocomial, la situación ideal debe de la que el aire fresco sea
constantemente introducido hacia el cuarto y el contaminado removido hacia fuera, siendo cambiado varias
veces cada hora. La manera más común de dicha ventilación puede ser establecida es a través del uso de
ventilación por presión negativa, en la cual el cuarto es mantenido a presión negativa en relación al área
subyacente llevando el aire hacia el corredor removido exhaustivamente directamente hacia fuera. Sin
embargo, establecer este tipo de cuarto es altamente costoso, y el equipo requiere de mantenimiento
continuo. Mas factible es el uso de ventilación natural o mecánica con el uso de ventiladores.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
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Rev: 3
De:
154
Hoja:
333
Métodos para maximizar la ventilación.
La ventilación natural puede ser usada en climas templados o tropicales en donde las ventanas pueden
dejarse abiertas. La ventilación natural cuando un cuarto o un servicio clínico son de construcción abierta
con libre flujo de aire ambiental entra y sale a través de ventanas abiertas. Maximizar los patrones de
ventilación natural es el más simple método de obtener una mejor ventilación. De ser posible:
Las áreas de espera, las de recolección de expectoración, los cuartos de exploración, deben de ser
―abiertas‖ al ambiente, (áreas con las ventanas abiertas).
Cuando se usen ventiladores de techo, las ventanas también se deben dejar abiertas ya que el
objetivo es diluir e intercambiar el aire más que mezclarlo.
El riesgo de transmisión de tuberculosis es mayor en un espacio cerrado que contiene partículas
aerolizadas. Un cuarto con una sola ventana abierta provee coco intercambio de aire cerca de la ventana.
Así, lo mismo aceptable son aberturas en la paredes opuestas del cuarto (ventanas, ventana-puerta, etc.).
Áreas especiales
Ciertas áreas del hospital deber de ser consideradas como de alto riesgo y una prioridad para la
implementación de control ambiental. Estos incluyen servicios de Tb, cuartos de aislamiento para pacientes
con TB, u otras áreas como son las de cuidados intensivos donde se encuentran internados pacientes con
la enfermedad. A menos de que la ventilación natural sea excelente en estos lugares, debe de ser
fuertemente considerada la ventilación mecánica con ventiladores en ventanas para generar flujo de aires
direccional.
Otras áreas de alto riesgo pueden incluir los cuartos de inducción de expectoración, cuartos de
broncoscopía, quirófanos y salas de autopsia. Estas áreas deben de ser consideradas de alto riesgo
durante y después del procedimiento.
Irradiación germicida ultravioleta.
En algunos climas o en ciertas áreas del hospital, el uso de ventilación natural o mecánica puede ser no
factible. En estas situaciones, la irradiación germicida ultravioleta o un filtro de alta eficiencia para partículas
de aire (HEPA por sus siglas en ingles). Estas medidas pueden ser particularmente útiles en servicios
clínicos grandes, áreas de espera de la clínica de tuberculosis o espacios cerrados como cuartos de
televisión o de recreación donde se congregan pacientes con TB.
Estudios muestras que M. Tuberculosis es eliminado si el organismo es expuesto los suficiente a la
irradiación. Los mayores problemas han sido las reacciones adversas, (cambios cutáneos agudos o
crónicos y lesiones oculares) en el personal de salud y pacientes que se sobreexponen si la irradiación
germicida ultravioleta no es instalada y mantenida adecuadamente.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
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ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
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DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
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De:
155
Hoja:
333
a irradiación germicida con luz ultravioleta puede ser aplicada en varias formas:
En cuartos de recolección de expectoración, se pueden utilizar bulbos descubiertos, cuando el
cuarto esta desocupado.
Si los pacientes y el personal de salud están en el cuarto, puede ser usada irradiación superior
continua colocando un escudo por debajo de la lámpara para prevenir daño a los ocupantes.
Puede ser utilizada una lámpara portátil en el piso.
Una opción adicional, más cara es la de utilizar irradiación ultravioleta germicida con un sistema
mecánico cerrado.
La irradiación continua superior es la más aplicable de los métodos arriba mencionados en la mayoría de los
países. La ventaja de esta tecnología es que la parte superior está continuamente irradiada, así esto provee
alguna protección al personal de salud mientras el paciente infeccioso esta en el cuarto. Esto requiere una
buena mezcla de aire para ser efectivo. Sin embargo, las características estructurales como es la altura dl
techo puede limitar la utilidad de la irradiación germicida con luz ultravioleta. Si son utilizadas unidades
portátiles de luz ultravioleta, se debe de poner atención de donde es colocada la lámpara, ya que las
esquinas pueden recibir una inadecuada radiación.
Filtración HEPA
En cuartos pequeños, con un número reducido de pacientes las unidades de filtro HEPA, (filtro de partículas
de aire de alta eficiencia), pueden ser una alternativa útil la ventilación mecánica que requieren cambios
estructurales o a la irradiación germicida con luz ultravioleta. Las unidades de filtro HEPA pueden ser
móviles o permanente pegados al piso o al techo para ahorrar espacio.
Nombre
Cargo o
Puesto
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CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
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3. PROTECCIÓN PERSONAL RESPIRATORIA
3.1. El papel de la protección respiratoria
La protección personal respiratoria (respiradores) es la ultima línea de defensa para el personal de salud en
contra de la transmisión nosocomial de infección por M. Tuberculosis. Sin apropiadas medidas de control
administrativas y ambientales, los respiradores no protegerán adecuadamente al personal de salud de la
infección. Debido a que el uso constante y difundido de los respiradores es impráctico, estos deben ser
usados únicamente en áreas de alto riesgo especificas en conjunto con otras medidas de control:
Cuartos de aislamiento para pacientes con TB o TB farmacorresistente.
Durante la inducción de expectoración u otros procedimientos que induzcan tos.
Cuartos de broncoscopía
Cuartos de espirometría
Salas de autopsia
Durante cirugía de urgencia en pacientes potencialmente infeccioso (la cirugía electiva debe de ser
siempre pospuesta.
3.2 El papel de las máscaras y respiradores en protección respiratoria.
3.2.1. Mascaras quirúrgicas
Hay importantes diferencias entre una máscara y un respirador:
Previenen la diseminación de microorganismos desde el que la usa (cirujanos, pacientes con TB) a
otros al capturar las partículas grandes húmedas cerca de la nariz y la boca.
No provee protección al que la usa, al inhalar articulas del aire de pacientes infectados.
3.2.1.1 Uso de máscaras quirúrgicas para pacientes.
Aunque no son la más alta prioridad, las máscaras desechables pueden ser usadas para reducir los
aerosoles generados para pacientes con TB potencialmente infecciosos:
Las máscaras quirúrgicas desechables deben de ser considerados para pacientes sospechosos y
conocidos que dejan el cuarto de aislamiento para procedimientos de diagnóstico.
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La educación a los pacientes y el personal acerca del uso apropiado y de la distribución de las máscaras.
Es importante recordar que la máscara NO protege al personal de salud de la inhalación de partículas
contaminadas con M. Tuberculosis y no deben de ser usadas solo para este propósito. Las máscaras
usualmente tienen una capacidad limitada de filtración y deben de estar firmemente pegadas a la nariz y la
boca, pero permite la libre entrada de M. Tuberculosis aerolizada. Otras máscaras, como son los
respiradores si proveen protección. Las máscaras quirúrgicas de tela pueden ser esterilizadas y rehusadas.
3.3 Respiradores
Para proteger al personal de salud de las partículas de aire contaminadas con M. Tuberculosis es necesario
un respirador protector con la capacidad de filtrar partículas de hasta un micrón.
Los respiradores son tipos especiales de máscara que proveen un tipo especial de filtración se adhieren
firmemente a la cara para evitar fugas a través de las orillas. Si el respirador no está adherido firmemente,
las partículas pueden entrar fácilmente a las vías áreas.
Los respiradores fabricados con al menos 95% de eficiencia en el filtro para partículas de 0.3
micrones de diámetro son las usualmente recomendadas para el uso del personal de salud.
Los respiradores son desechables pero pueden ser usados repetidamente por varios meses si estos
son debidamente almacenados.
Los principales factores responsables de deterioro de los respiradores son la humedad, el polvo y el
aplastamiento. Los respiradores deben de ser almacenados en un lugar limpio y seco. Un método puede ser
guardarlos envueltos en una toalla desechable (cuidando de no aplastarlo). Nunca se deberán guardarlos
en bolsas de plástico ya que estas retienen humedad.
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CANCER DE PULMÓN
GENERALIDADES
El cáncer pulmonar es uno de los problemas más graves que llega a padecer el ser humano, es una
enfermedad letal y la curación definitiva se da en pocas ocasiones. Es la principal causa de muerte por
cáncer en la población de por lo menos 35 países diferentes. La relación hombre/mujer, de casos nuevos
de cáncer pulmonar para 1993 fue de 1.4 : 1, sin embargo en la actualidad la incidencia en hombres ha ido
en descenso mientras que en mujeres va en aumento, por lo que en un futuro se podrá igualar o inclusive
revertir. La causa de esta patología probablemente es multifactorial; sin embargo destaca el tabaquismo
como agente etiológico, se cree que entre el 80 al 90% de los casos de cáncer pulmonar son producidos por
el humo del tabaco. El cáncer pulmonar se presenta con mayor frecuencia en los fumadores adultos, entre
los 50 y 60 años de edad. Hay 3 circunstancias que incrementan la posibilidad de tener un tumor
broncogénico: 1.- iniciar el hábito tabáquico a una edad temprana (infancia o juventud) 2.- El tiempo que
lleva fumando, mientras más tiempo de fumar el pronóstico suele ser más malo y 3.- el número de
cigarrillos que consuma al año. Si la persona deja de fumar antes de que se desarrolle cáncer, el tejido
pulmonar empieza gradualmente a recuperarse y después de 10 años el riesgo del exfumador es
aproximadamente la mitad del que tienen las personas que siguen fumando; desafortunadamente el
exfumador nunca regresará al riesgo relativo de aquella persona que nunca ha fumado de presentar cáncer
broncogénico. Los fumadores pasivos tiene un mayor riesgo de desarrollar cáncer, que los que no están
expuestos a humo de tabaco, las esposas de fumadores tienen un 30% mayor de riesgo de presentar esta
enfermedad en comparación con el cónyuge de una persona que no fuma y el tabaquismo pasivo
representa el 25% de los casos de cáncer pulmonar en no fumadores.
Existen otros factores de riesgo que pueden ocasionar el cáncer pulmonar como son: la exposición al
asbesto, el radón, los minerales radioactivos como el uranio, las sustancias químicas como el arsénico, el
cloruro de vinilo, los cromatos de níquel, los productos derivados del carbón, el gas mostaza y los éteres
cloro metílicos. Influye también el antecedente de tener algún tipo de cicatriz en el pulmón como las que
dejan la tuberculosis, el infarto pulmonar, algunas neumonías, bulas y la fibrosis pulmonar.
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CLASIFICACIÓN:
EL cáncer pulmonar se divide en dos grupos principales, el cáncer pulmonar de células no pequeñas que
abarca 3 subtipos, el adenocarcinoma, el carcinoma epidermoide o escamoso y el carcinoma de células
grandes, y el cáncere de células pequeñas.
De los subtipos de cáncer pulmonar de células no pequeñas destaca el adenocarcinoma que en la
actualidad es el tipo histológico más frecuente. Se presenta como un nódulo o tumoración periférica
subpleural que ocasiona retracción de la pleura que lo rodea, tiene predilección por los lóbulos superiores
del pulmón, la imagen radiológica que suele encontrarse es un nódulo pulmonar solitario, o una tumoración
bien delimitada, lobulada, irregular y de bordes mal definidos. El adenocarcinoma periférico puede afectar
directamente la pleura y con esto ocasionar derrame pleural.
El carcinoma epidermoide es el que más se relaciona con el tabaquismo, aparece como un tumor en los
bronquios principales, es decir en la parte central de las vías aéreas inferiores. Por esta característica tiene
la posibilidad al erosionar la mucosa bronquial de manifestarse por sangrado en forma de expectoración
hemoptóica o franca hemoptisis. Por su localización favorece la presencia de procesos infecciosos
agregados como las neumonías postobstructivas y suele formar cavidades de paredes gruesas e
irregulares. Si el tumor crece demasiado puede tapar por completo la circunferencia de un bronquio y
ocasionar atelectasia de todo un pulmón . En una radiografía de tórax generalmente se observar en las
zonas hiliares y perihiliares; cuando se presenta en la parte más alta del pulmón se denomina tumor de
Pancoast (tumor de los lóbulos superiores, asociado a engrosamiento pleural, aparece en menos del 3% de
los canceres pulmonares, se acompaña de : 1.- atrofia de los músculos de la extremidad superior del mismo
lado por afección del plexo braquial inferior y 2.- del síndrome de Horner que se manifiesta con caída del
parpado ipsilaterl con pupila miótica por afección de la cadena simpática y del ganglio estrellado).
El carcinoma de células grandes es el que se presenta con menos frecuencia tiene una presentación
periférica al igual que el adenocarcinoma y es un tumor que puede alcanzar en su tamaño grandes
dimensiones. Suele extenderse rápidamente por enfermedad metastásica.
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333
Carcinoma de células pequeñas.
Este es un tumor agresivo, cuya histología deriva de los tumores neuroendócrinos, por lo que produce
péptidos activos que funcionan como hormonas ocasionando síndromes paraneoplásicos como el de
Cushing y el de secreción inapropiada de las hormona antidiurética. Su localización es central parecida a la
del carcinoma epidermoide, rápidamente invade ganglios regionales, y avanza hacia cualquier estructura del
organismo. Puede llegar a producir el síndrome de la vena cava superior ya sea porque el tumor o los
ganglios que afecto comprimen esta estructura.
La frecuencia de presentación de cada uno de los tipos histológicos principales se puede ver en el siguiente
cuadro:
TIPO HISTOLÓGICO %
Adenocarcinoma 50
Carcinoma epidermoide 25
Carcinoma de células pequeñas 15
Carcinoma de céulas grandes 10
Cuadro1 Principales estirpes histológicas del cáncer de pulmón
CUADRO CLINICO:
El cáncer de pulmón puede ser asintomático y presentarse como un nódulo solitario ó como una atelectasia
segmentaria o subsegmentaria sin explicación aparente en una radiografía de tórax de control. Un tumor
pulmonar puede alcanzar más de 5cms de diámetro sin dar síntomas, sobre todo si no produce un cuadro
obstructivo bronquial.
El paciente puede presentar síntomas intra torácicos, extra torácico o inespecíficos
SÍNTOMAS INTRATORACICOS:
Los síntomas intratorácicos son los mas frecuentes y pueden ser broncopulmonares como resultado de
irritación u obstrucción bronquial, por lo cual el paciente presenta tos, expectoración que puede ser hialina,
hemoptóica, e incluso purulenta secundaria a un cuadro infeccioso secundario a la obstrucción bronquial.
Otros síntomas intratorácicos pueden ser extrapulmonares por infiltración a la pleura o a la pared costal, lo
cual produce dolor y derrame pleural. El dolor puede ser de tipo pleurítico que se acentúa a los movimientos
de inspiración y expiración o secundario a la invasión de músculos, costillas y nervios intercostales que se
presenta como un dolor somático, intenso y que es muy difícil de controlar. El derrame pleural se presenta
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clínicamente con matidez a la percusión y disminución de los ruidos respiratorios, y si afecta grandes
porciones del hemitórax se puede presentar como disnea o franca dificultad respiratoria.
El paciente puede presentar ronquera que se debe a compresión o infiltración del tumor al nervio recurrente,
puede existir edema de la cara y del cuello debido a compresión y obstrucción de la vena cava superior,
parálisis diafragmática debido a infiltración al nervio frénico, o derrame pericárdico debido a extensión
tumoral al pericardio. Si el tumor está en el vértice puede causar el síndrome de Pancoast, dado por la
compresión o infiltración al plexo braquial, a los ganglios de la cadena simpática y a los cuerpos
vertebrales, lo que produce dolor, debilidad en el miembro superior del lado involucrado y el síndrome de
Horner, que consiste en ptosis palpebral, miosis, enoftalmos y disminución de la sudoración en la cara del
mismo lado. El carcinoma epidermoide es el tumor más frecuente causante del síndrome de pancoast.
SÍNTOMAS EXTRATORÁCICOS:
Los síntomas extratorácicos se pueden deber a lesiones metastásicas, a síndromes paraneoplásicos o la
progresión de la enfermedad con la presencia de síntomas inespecíficos como pérdida de peso, astenia,
adinamia y malestar general.
Los sitios más frecuentes de metástasis del cáncer pulmonar en orden decreciente son hígado,
suprarrenales, cerebro, hueso y riñón, y los síntomas que se presentan son específicos para cada uno de
ellos.
Los síndromes paraneoplásicos son causados por la secreción de substancias endocrinas, generalmente
péptidos análogos a hormonas normalmente producidas en al organismo, por parte de las células tumorales
y existen síndromes paraneoplásicos metabólicos, neuromusculares, esqueléticos, dermatológicos,
vasculares y hematológicos.
Los metabólicos producen el síndrome de Cushing, secreción excesiva de hormona antidiurética,
hipercalcemia y gonadotropinas ectópicas.
Los síndromes neuromusculares producen miopatía carcinomatosa, neuropatía periférica, degeneración
cerebelar subaguda, el síndrome miastenico de Eaton Lambert, polimiositis y encéfalomielopatia.
Los síndromes esqueléticos producen dedos en palillo de tambor y osteoartropatía hipertrófica.
Los síndromes dermatológicos producen Acanthosis Nigricans, esclerodermia y dermatomiositis.
Los síndromes vasculares producen tromboflebitis migratoria, endocarditis no bacteriana y trombosis
arterial.
Los síndromes hematológicos producen anemia, púrpura trombocitopénica, leucocitosis inespecífica y
policitemia.
El cáncer de células pequeñas del pulmón es el que con mayor frecuencia se asocia a síndromes
paraneoplásicos, pero estos se pueden presentar en cualquier tipo de cáncer pulmonar. La hipercalcemia
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debido a la producción de una sustancia parecida a la paratohormona es a menudo asociada con el
carcinoma epidermoide.
El examen físico de un paciente con cáncer pulmonar puede ser normal, sin embargo se puede encontrar
en la auscultación sibilancias o estertores limitados al área de sospecha del tumor, a la percusión alguna
zona de matidéz, disminución de las vibraciones vocales, adenopatía supraclavicular, el síndrome de Horner
y hasta el aparatoso cuadro del síndrome de vena cava superior con edema de la cara y el cuello. Además
se pueden observar los datos físicos de cualquiera de los síntomas descritos en los síndromes
paraneoplásicos.
DIAGNÓSTICO:
El médico debe estar alerta y sospechar el diagnostico de cáncer de pulmón en todos aquellos pacientes
fumadores, hombres y mujeres, mayores de 45 años de edad y/o cuando el paciente acude a la consulta
con síntomas de las vías respiratorias y su historia reporta tabaquismo intenso por muchos años.
Todos aquellos pacientes fumadores y mayores de 45 años de edad son susceptibles a presentar otros
problemas pulmonares o bronquiales como el enfisema pulmonar y la bronquitis crónica, estas patologías
pueden enmascarar fácilmente los signos y síntomas del cáncer pulmonar, así como también los cambios
por la enfermedad obstructiva crónica puede actuar sinergísticamente con el humo del tabaco para
desarrollar un cáncer pulmonar.
La búsqueda de un cáncer pulmonar se inicia frente a la sospecha; cuando nos encontramos con un
paciente con historia de tabaquismo intenso, tos con expectoración abundante, o cambios en la intensidad
y la forma de la tos que el paciente normalmente atribuye al uso del cigarro o a una infección agregada de
las vías respiratorias, y la cual ha persistido durante varias semanas. Ante la sospecha la búsqueda se inicia
con una radiografía de tórax en dos posiciones, posteroanterior y lateral, la revisión minuciosa de éstas
generalmente muestra una lesión visible desde etapas tempranas de la enfermedad.
La citología en expectoración es un estudio simple no invasivo y de bajo costo que nos puede dar
diagnóstico en lesiones presentes en la luz de vías aéreas mayores. Si a pesar de estos dos estudios no se
ha demostrado la presencia de un tumor en el pulmón y la sospecha es alta por el tipo de paciente se puede
indicar una Tomografía Computada de Alta Resolución o una Broncoscopía. En la actualidad se están
realizando muchos estudios con respecto al uso de la tomografía axial computarizada y la broncoscopía
como tamizaje en la búsqueda de un cáncer de pulmón en pacientes de alto riesgo.
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El diagnóstico de un paciente con sospecha de cáncer pulmonar en la consulta externa se deberá de llevar
a acabo bajo el siguiente esquema:
ESTUDIO DE PACIENTES CON SOSPECHA DE
CÁNCER PULMONAR O DEL TÓRAX EN LA CONSULTA EXTERNA
Figura 1: Protocolo de estudio inicial de los pacientes con sospecha de cáncer pulmonar o del tórax
en consulta externa.
* Protocolo Inicial de Diagnóstico como se muestra en la Figura 1.
** Se entiende por estudios especiales estudios invasivos o no invasivos específicos para el diagnóstico de
cáncer pulmonar (Marcadores tumorales, broncoscopía, biopsias dirigidas, biopsias quirúrgicas, punciones o
toracocentesis)
*** Protocolos establecidos como líneas de tratamiento específicas para el tipo de tumor y su estadificación,
estandarizados y con seguimiento estricto de su evolución y resultados.
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Hoja:
333
Primera consulta:
Historia clínica completa
Abrir expediente
Solicitar a Rayos X:
Radiografía PA y Lateral de Tórax
Tomografía Helicoidal de Tórax y
Abdomen superior con contraste IV.
Solicitar a laboratorio:
Biometría hemática
Química sanguínea
Electrolitos séricos
Pruebas de función hepática
Tiempos de coagulación
EGO
Solicitar en consulta:
Electrocardiograma
Cita a la consulta de Neumología
Oncológica
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Hoja:
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PACIENTE NEUMOLÓGICO EN LA CONSULTA EXTERNA.
Objetivos:
1.-Solo se solicitaran los estudios necesarios para seleccionar ingresos, acortar estudios y acelerar el
diagnóstico. El paciente deberá de contar con diagnóstico y tratamiento ambulatorio cuando sus
condiciones lo permitan.
2.- El ingreso hospitalario del paciente a través de la consulta externa será únicamente cuando el paciente
requiera de procedimientos diagnósticos invasivos o bien se encuentre en condiciones de ser intervenido
quirúrgicamente.
3.- Si el paciente requiere de internamiento por otras causas (malas condiciones generales o
complicaciones de su padecimiento) este se deberá realizar a través del servicio de urgencias.
2.- Establecer control y seguimiento de los enfermos por los servicios de neumología y oncología.
Pasos a seguir.-
ETAPA DIAGNOSTICA 1
Después de tener la sospecha clínica o radiológica . Se solicitara una citología de expectoración la
recomendación es que sea en un frasco con líquido de carbowax para que las células se conserven
adecuadamente durante los 5 días que dura la recolección de la secreción bronquial. En enfermos graves
con enfermedades asociadas o en estadios terminales el estudio continuará según el criterio clínico.
Después seguirá un estudio de broncoscopia el cual es necesario para la revisión adecuada del árbol
bronquial y esto nos permitirá tener una estadificación precisa del caso, son de especial valor las muestras
del lavado, cepillado y biopsia trasbronquial ya que nos permite tener un diagnostico citolohistologico. La
biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) y la punción con tru-cut guiada bajo control tomografico estan
consideradas en la primera fase junto con los 2 estudios anteriores, estos procedimientos generalmente
será indicado en lesiones sólidas de preferencia de localización periférica, en conglomerados ganglionares
mediastinales. Si se tiene el diagnostico de carcinoma de células no pequeñas o bien de células pequeñas
deberá de etapificarse el caso y pasar a valoración a la clínica de cáncer pulmonar para determinar su
tratamiento.
Durante esta fase inicial los estudios necesarios serán:
1. Estudios generales como BH, QS, PFH. ES, pruebas de coagulación y gasometría arterial .Los
marcadores tumorales solo en situaciones especiales deberán de solicitarse como es en los tumores
mediastinales, de glándula mamaria y próstata
2. Estudios especiales como ECG, placa de tórax y TAC de tórax y abdominal alta.
3. Valoraciones de los servicios de Medicina Interna para conocer el riesgo quirúrgico de nuestro enfermo
aunque esto solo debería de ser en situaciones especiales que el neumólogo no pueda valorar.
4. Se deberá contar con la opción de hospitalización temporal o de corta estancia de 4 a 24 horas para
procedimientos como toracocentesis, punciones torácicas y broncoscopia.
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ETAPA DIAGNOSTICA 2
Si no hemos logrado concluir el caso citohistologicamente y persiste la sospecha de cáncer broncogénico, el
médico deberá considerar repetir alguno de los procedimientos de la etapa 1 y enviarlo a la clínica de
cáncer pulmonar para continuar sus estudios para concluir el caso ya sea como un cáncer primario
pulmonar o bien descartar otras posibilidades como es el carcinoma metastásico, mesotelioma o bien la
posibilidad de un tumor mediastinal. Por otro lado si el diagnóstico es negativo a malignidad deberá
continuar su control en neumología general.
CÁNCER DE CÉLULAS PEQUEÑAS
Una vez que se tiene el diagnóstico histológico de cáncer de células pequeñas se procede a su
estadificación que incluye una serie de estudios como son:
Estudios generales como BH, QS, PFH incluyendo determinación de albumina FA y LDH, E séricos, Ca
sérico, estudios de coagulación.
Recabar sus estudios radiológicos como son la placa de tórax, TAC de tórax y abdominal alta, si se
considera conveniente de acuerdo a las manifestaciones clínicas del paciente se indicará la TAC o
resonancia magnética de cráneo y gamma grafía ósea.
La biopsia de Médula ósea será opcional y la mediastinoscopia solo si tiene opción de tratamiento
quirúrgico.
Será necesario contar con un valoración funcional del caso donde los parámetros a seguir son edad,
pérdida de peso, desempeño clínico con las escalas de Karnofsky y ECOG, pruebas respiratorias, función
cardiaca con ECG, revisar la función renal y hepática.
Se envía a la clínica de cáncer pulmonar para determinar su tratamiento de acuerdo a si es enfermedad
local o extensa.
En el caso de la enfermedad limitada( dentro del tórax ) con estado funcional adecuado y pruebas
respiratorias correctas si es NPS se considerará la opción quirúrgica, y seguirá dos caminos dependiendo
si hay afección ganglionar o no, cuando es negativa se dará quimioterapia adyuvante, si hay una respuesta
completa o parcial mayor del 75% pasa a irradiación craneal profiláctica.
Si la afección ganglionar es positiva se indicara quimioterapia adyuvante mas radioterapia mediastinica y en
caso de respuesta completa o parcial mayor del 75% se enviara también a irradiación craneal profiláctica.
Si la enfermedad es limitada pero no en forma de nódulo pasara el paciente a quimioterapia mas
radioterapia concomitante y en caso de repsuesta completa o parcial se enviará a irradiación craneal
profiláctica.
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DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
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MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
“ISMAEL COSÌO VILLEGAS”
Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
167
Hoja:
333
Cuando estamos ante enfermedad extensa se enviara a quimioterapia y en caso de respuesta a irradiación
craneal profilática. Deberá de tomarse en cuenta la posibilidad de metástasis cerebral, síndrome de vena
cava superior, compresión medular y metástasis óseas sintomáticas en estas situaciones pasará a sesiones
de radioterapia.
VALORACIÓN DEL CANCER DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS
Después de etapificar al paciente este deberá de contar con los estudios previos de protocolo de
diagnostico y comprobación como los estudios generales, radiografías de tórax, TC de tórax y parte alta de
abdomen contrastada, broncoscopía, en los casos que se requiera de toracocentesis y biopsia pleural,
albúmina, LDH y FA.
Con la sospecha de afección ganglionar o sin ella pasara a mediastinoscopia o medisatinostomia anterior
izquierda.
Concluida la estadificación, se determinara si es operable o no, para la cirugía deberá de contar con:
Valoración funcional con pruebas respiratorias y gasometría.
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NCDPR 033
Rev: 3
De:
168
Hoja:
333
Si el VEF1 es mayor de 80% el paciente puede ser candidato a lobectomía o neumonectomía
Si es de 35 –80% puede también considerarse neumonectomia o lobectomía pero debe de completarse el
estudio con:
Gammagrafia pulmonar de perfusión cuantificada ( prueba de difusión y prueba de esfuerzo)
Si el VEF1 menor de 35% es poco probable que se programe para cirugía deberá tener estudios de
cuantificación como la gamagrafía de perfusión.
Por otro lado deber de tenerse en cuenta la valoración funcional del caso igual que en células pequeña,
Edad, valoración cardiológico descartar cardiopatía isquémica, y de ser necesario contar con
ecocardiograma.
Si hay otras patologías asociadas de importancia y se deberá de valorar el riesgo contra el beneficio y su
pronóstico.
La perdida de peso del 10% o mas favorece morbilidad y mortalidad en el paciente candidato a cualquier
tratamiento.
Estudios Diagnósticos:
La radiografía de tórax posteroanterior y lateral es el estudio diagnostico inicial en la evaluación de un
paciente en el que se sospecha un cáncer de pulmón. El tamaño mínimo de la masa debe ser de 7 mm para
que pueda ser detectada en una radiografía de tórax. Es frecuente hacer el diagnostico en una radiografía
de tórax de rutina en un paciente asintomático. El lugar donde el tumor esté localizada en la radiografía
puede variar y ser periférico en el parénquima pulmonar, central y cercano al hilio pulmonar o intrabronquial.
Los hallazgos radiológicos pueden orientar hacia la variedad del carcinoma. Dos tercios de los carcinomas
epidermoides son centrales y mayores de 4 cm, la cavitación o una neumonitis obstructiva son más
comunes en éste tipo de tumores. Los adenocarcinomas se presentan más a menudo en la periferia y
tienen una menor incidencia de lesiones en el hilio comparados con los epidermoides. Los tumores de
células pequeñas aparecen primariamente como una lesión en el hilio.
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Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
169
Hoja:
333
Figura 2: Radiografía PA y Lateral izquierda de un tumor parahiliar izquierdo.
La tomografía computarizada de tórax puede dar muchos datos que permiten al médico determinar la
posibilidad de que una lesión pulmonar sea cáncer, como el tamaño, los tumores de mayor tamaño tienen
más posibilidades de ser malignos; los bordes, cuando estos son irregulares, espiculados y retraen la pleura
o tejido intersticial existe una alta probabilidad de malignidad; su densidad y la presencia de calcificaciones
también pueden orientar al diagnóstico. Aunado al estudio de las características del tumor la tomografía
puede aportar datos para la etapificación al ver otras lesiones en los pulmones, la extensión del tumor fuera
del pulmón, los ganglios mediastinales, las características del hígado y de las glándulas suprarrenales.
Figura 3: Tomografías computadas de lesiones pulmonares sugestivas de malignidad
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Rev: 3
De:
170
Hoja:
333
La tomografía por emisión de positrones, PET por sus siglas en ingles, es un estudio muy sensible y
específico para tumores de células no pequeñas de pulmón, este estudio se basa en la captación de la
glucosa marcada con un radiotrasador por células con alto metabolismo, su sensibilidad es muy alta con un
valor predictivo negativo por arriba del 95%, sin embargo su especificidad es aún baja con un valor
predictivo positivo del 70%. En la actualidad los nuevos equipos realizan una fusión entre imágenes de
tomografía por emisión de positrones con la tomografía computada aumentando notablemente su utilidad y
precisión en los pacientes con neoplasias pulmonares.
Figura 4: PET-CT de tumor pulmonar metastásico
Cuando un paciente de alto riesgo presenta una lesión sospechosa en una radiografía de tórax el objetivo
del clínico debe ser establecer el diagnostico citológico o histológico de cáncer pulmonar. El primer paso
cuando el paciente presenta tos con expectoración es la citología en esputo. Cuando el tumor es central la
broncoscopía flexible es muy útil y con esta se pueden tomar biopsias con pinza o con aguja fina y realizar
cepillado y lavado bronquial. Cuando el tumor es periférico y se encuentra cercano a la pared del tórax se
pueden realizar biopsias con aguja fina o tru-cut guiadas por tomografía computarizada y en ciertos casos
estas pueden demostrar el diagnostico con una alta sensibilidad y especificidad.
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Rev: 3
De:
171
Hoja:
333
Figura 5: Imágenes por broncoscopía de tumor bronquial y la toma de biopsias
Figura 6: Biopsia guiada por TC de tumor pulmonar
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Rev: 3
De:
172
Hoja:
333
En pacientes en quienes la probabilidad de tener cáncer es muy alta el diagnostico histológico se puede
hacer incluso mediante una toracotomía o toracoscopia con resección del tumor y estudio transoperatorio
por congelación.
Figura 7: Biopsia pulmonar a cielo abierto
Tomografía de cráneo, resonancia del encéfalo o bien la serie ósea metastásica se deben hacer cuando el
paciente presenta síntomas como dolor óseo, cefalea o trastornos visuales. Cuando se tiene el diagnostico
de tumor de células pequeñas entonces se indican los estudios de extensión especialmente la tomografía
de encéfalo.
ETAPIFICACION
Una vez que el diagnostico de cáncer ha sido establecido el objetivo primario antes del tratamiento deber
ser etapificar para determinar la extensión del tumor y poder llevar a cabo la planeación del tratamiento
y saber el pronostico.
En los pacientes con cáncer de células pequeñas, casi todos se presentan con enfermedad avanzada ya
sea con metástasis a distancia o extensión locoregional.
Para etapificar un tumor de células pequeñas se requiere de: Rastreo óseo, biopsia de médula ósea,
tomografía computarizada de Tórax, Abdomen y Cráneo.
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Rev: 3
De:
173
Hoja:
333
La etapificación de tumores requiere de una historia clínica completa, y de un examen físico detallado en
las dos variedades de tumor, en el de células NO pequeñas la radiografía posteroanterior de tórax y la
Tomografía Computada de tórax y abdomen que incluya el abdomen superior son suficientes. Solamente
que el paciente tenga síntomas que sugieran metástasis se indica un rastreo óseo o Resonancia
magnética del cerebro (Dolor óseo y elevación de la fosfatasa alcalina para metástasis óseas y
sintomatología neurológica central para metástasis cerebrales). En los tumores de células NO pequeñas el
estudio de los ganglios mediastinales es fundamental para una correcta etapificación.
La clasificación TNM del cáncer de pulmón es la siguiente:
Tumor (T)
T0
TX
Tis
T1
Sin evidencia de tumor
Tumor demostrado por la presencia de células malignas en secreciones o lavado
bronquial, pero no visible en estudios de imagen
Carcinoma in situ
Tumor menor de 3 cm de diámetro rodeado de parénquima pulmonar normal y
que no invade pleura visceral o bronquios principales
T2 Tumor mayor de 3 cm de diámetro, o que invade un bronquio principal a más de 2
cm de la carina, o que produce atelectasia o neumonitis que no es de el pulmón
completo
T3
T4
Tumor que invade bronquio principal a menos de 2 cm de la carina, tumor que
invade la pared torácica, diafragma, pleura pariteal, pleura mediastinal o
pericardio. Puede producir atelectasia o neumonitis de todo el pulmón.
Tumor que invade tráquea, estructuras vasculares mediastinales, corazón,
esófago, tráquea, vértebras, tumor asociado a derrame pleural maligno, o tumor
asociado a nódulo maligno satélite en el mismo lóbulo.
Ganglios (n)
N0
N1
N2
N3
Ganglios negativos
Ganglios interlobales, lobares y/o hiliares ipsilaterales positivos
Ganglios mediastinales ipsilaterales o subcarinales positivos
Ganglios mediastinales contralaterales o extratorácicos (supraclaviculares o
escalenos) positivos
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Rev: 3
De:
174
Hoja:
333
Metástasis(M)
M0
M1
Sin metástasis
Con metástasis
ETAPA T N M
I Ia Tis-1 N0 M0
Ib T2 N0 M0
II IIa T1 N1 M0
IIb
T2
T3
N1
N0
M0
M0
III IIIa T3
T1-3
N1
N2
M0
M0
IIIb T1-3
T4
N3
N0-3
M0
M0
IV T1-4 N0-3 M1
La toma de decisiones para la correcta etapificación y tratamiento de los pacientes con cáncer pulmonar se
puede observar en cada uno de los algoritmos siguientes:
Etapa Temprana:
Dentro de este grupo se encuentran aquellos pacientes que se encuentran en etapa I y II de la clasificación
TNM para el cáncer pulmonar, esto quiere decir que son pacientes con tumores bien localizados, resecables
y cuyo involucro ganglionar no va más allá de los ganglios hiliares ipsilaterales. Estos pacientes son los que
inicialmente requerirán de cirugía resectiva como piedra angular de su tratamiento.
Etapa Ia:
Cuando el paciente se encuentra clínicamente en una etapa Ia, el tratamiento de inicio deberá de consistir
en la resección del tumor, se debe de tomar en cuenta que la resección oncológica mínima siempre deberá
de ser la lobectomía seguida de una disección ganglionar mediastinal completa. Cuando en tomografía de
alta resolución los ganglios mediastinales no son significativos, esto es menores de 1 cm en su eje mayor, la
posibilidad de tener metástasis ganglionares asociados a un T1 es menor al 15%, por lo que la realización
de una mediastinoscopía como medio de estadificación ganglionar mediastinal no siempre es necesaria y se
deberá de valorar paciente por paciente.
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Cargo o
Puesto
Firma
Si el resultado de patología posterior a la cirugía corrobora la Etapa Ia el paciente podrá mantenerse sin
tratamiento adyuvante y únicamente continuar en vigilancia. En caso de que se encuentre la presencia de
metástasis ganglionares a mediastino en la pieza quirúrgica el paciente deberá ser referido al oncólogo
médico con la finalidad de recibir quimioterapia adyuvante. En pacientes N2 positivo incidental en cirugía la
administración de radioterapia al mediastino a demostrado un beneficio en la sobrevida libre de enfermedad
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Rev: 3
De:
175
Hoja:
333
y en la sobrevida global del paciente por lo que se debe de tomar en cuenta esta terapéutica para
complementar el tratamiento del paciente.
Cuando el paciente cumple dos de las siguientes tres características se deberá de considerar el uso de
quimioterapia adyuvante:
a) Estirpe histológica adenocarcinoma
b) Paciente joven (menor de 40 años)
c) Presencia de invasión vascular o linfática dentro del tumor
La decisión de administrar quimioterapia deberá de ser individualizada para cada paciente en conjunto entre
el neumólogo y el oncólogo médico.
Figura 1: Algoritmo de tratamiento de pacientes en Etapa Ia del cáncer de pulmón.
del nivel uno estudiados en patología (- = negativos, + = positivos)
(N1p: ganglios
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NCDPR 033
Rev: 3
De:
176
Hoja:
333
Etapa Ib:
Cuando el paciente presente una etapa Ib, cuya diferencia con la etapa Ia es únicamente el tamaño o la
localización del tumor, la conducta será muy similar a la etapa anterior, sin embargo la posibilidad de
requerir quimioterapia adyuvante aumenta considerablemente ya que la presencia de un tumor de mayor
tamaño se asocia a un aumento considerable en la muerte de los pacientes por enfermedad diseminada
temprana. La cirugía seguirá siendo la modalidad terapéutica inicial, sin embargo la realización de una
mediastinoscopía esta bien indicada y se deberá de realizar en todos los pacientes que serán sometidos a
cirugía resectiva.
En caso de que los ganglios mediastinales sean negativos por mediastinoscopía se podrá proceder con la
lobectomía y la disección ganglionar mediastinal completa. En base al resultado de patología de la pieza se
podrá o no incluir al paciente en un programa de quimioterapia adyuvante. Si el resultado de alguno de los
ganglios mediastinales es positivo se deberá de dar el tratamiento necesario para la Etapa IIIa o IIIb según
sea el caso.
Si la pieza de patología demuestra que el paciente se encuentra en una etapa Ib este podrá ser vigilado sin
ningún otro tratamiento adyuvante.
Al igual que en la Etapa Ia si el paciente cumple dos de las siguientes tres características se deberá de
considerar el uso de quimioterapia adyuvante:
a) Estirpe histológica adenocarcinoma
b) Paciente joven (menor de 40 años)
c) Presencia de invasión vascular o linfática dentro del tumor
La decisión de administrar quimioterapia deberá de ser individualizada para cada paciente en conjunto entre
el neumólogo y el oncólogo médico.
En esta etapa no esta indicado el uso de radioterapia a menos de que se encuentre la presencia de
ganglios mediastinales positivos durante la resección quirúrgica.
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Rev: 3
De:
177
Hoja:
333
Figura 2: Algoritmo de tratamiento de pacientes en Etapa Ib del cáncer de pulmón. (N1p: ganglios
del nivel uno estudiados en patología (- = negativos, + = positivos)
Etapa II:
Cuando el paciente se tenga en una etapa clínica II por la presencia de ganglios hiliares mayor de 1 cm en
tomografía de alta resolución, la conducta deberá ser inicialmente la etapificación patológica del mediastino
mediante una mediastinoscopía; si la mediastinoscopía resulta con ganglios mediastinales negativos se
deberá de realizar la cirugía con lobectomía, o neumonectomía si el paciente lo requiere, seguido de la
disección ganglionar mediastinal, seguido de quimioterapia adyuvante. Es posible que en algunos casos a
pesar de tener ganglios N1 positivos en estudios de imagen estos resulten negativos en la pieza de
patología, en cuyo caso el paciente podrá ser reclasificado y dar el tratamiento o seguimiento indicado para
una Etapa I. En caso de que en la cirugía se encuentren ganglios mediastinales positivos a demás de la
quimioterapia podrá ser necesario la administración de radioterapia al mediastino.
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Rev: 3
De:
178
Hoja:
333
Figura 3: Algoritmo de tratamiento de pacientes en Etapa II del cáncer de pulmón por N1 positivos
en estudios de imágen. (N1p:ganglios del nivel uno estudiados en patología (- = negativos, + =
positivos)
En caso de que el paciente se encuentre en una Etapa II por un T3N0 este podrá requerir radioterapia con o
sin quimioterapia neoadyuvante seguido de la resección del tumor y tejidos involucrados con la disección
ganglionar mediastinal. Posterior a la cirugía se deberá de administrar quimioterapia adyuvante.
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DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
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Rev: 3
De:
179
Hoja:
333
Etapas Localmente Avanzadas:
Se considera una etapa localmente avanzada a aquellos pacientes que presentan ya una enfermedad
ganglionar ipsilateral presente o por la presencia de invasión del tumor a estructuras mediastinales o de la
pared torácica, esto es la Etapa IIIa. En estos pacientes la recomendación siempre será corroborar
histológicamente la presencia de ganglios N2 positivos mediante una mediastinoscopía, y posterior a esto el
inicio de quimioterapia con o sin radioterapia local al mediastino. En general se administran 4 a 6 ciclos de
quimioterapia y posterior a ellos se deberá de determinar la respuesta del paciente al tratamiento, para esto
se recomienda repetir los estudios diagnósticos, clínicos y radiológicos básicos, como la tomografía
computada y se deberá de volver a determinar las condiciones de los ganglios mediastinales, esto se puede
realizar mediante la tomografía por emisión de positrones, mediante una remediastinoscopía, o con la
exploración del mediastino con toracoscopía o toracotomía. En caso de que el paciente resulte con ganglios
mediastinales negativos y sus condiciones lo permitan se podrá realizar la resección del tumor primario
mediante lobectomía o neumonectomía con la disección ganglionar mediastinal completa.
Posterior a la cirugía se deberá de continuar el tratamiento oncológico con quimioterapia y seguimiento
estrecho.
En caso de que los ganglios del mediastino continúen positivos posterior al tratamiento neoadyuvante, la
cirugía no estará indicada y el paciente deberá de continuar con tratamiento con quimioterapia o terapias a
moléculas blanco como los bloqueadores de los receptores de factor de crecimiento epitelial (Gefitinib o
Erlotinib) o los medicamentos antiangiogénicos como el bevacizumab.
Etapas avanzadas.
Se considera una etapa avanzada cuando existen metástasis a ganglios no regionales como en la etapa IIIb
o metástasis a distancia, etapa IV. En este caso el pronóstico es muy malo y el tratamiento exclusivamente
podrá ser mediante la quimioterapia. Posterior a la primera o segunda línea en la que existe progresión de
la enfermedad se podrá recurrir a las terapias a moléculas blanco como las mencionadas anteriormente.
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De:
180
Hoja:
333
Pronóstico:
El pronóstico se correlaciona mas fuertemente con el estadio que tiene la enfermedad en el momento de su
presentación. Con la cirugía, la sobreviva a 5 años para el estadio IA, IB Y IIA/IIB es del 70% al 80%, 50 al
60% y del 35 al 50% respectivamente. Los pacientes con estadio IIIB tienen un a sobrevivida a 5 años que
varia de menos del 5% al 25 a 30 %. Los pacientes con estadio IV pueden tener un año de sobrevida entre
un 10 al 20% y ha 5 años menos del 5%.
El cáncer de células pequeñas se dividen para su estadificación en 2, una forma limitada y otra extensa.
La primera se encuentra afectando un hemitórax con o sin afección de los nódulos linfáticos intratorácicos o
mediastinales ipsilaterales y supraclaviculares y la enfermedad extensa es la que tiene evidencia de
metástasis a distancia fuera de los limites mencionados para la enfermedad limitada. Sin tratamiento la
sobreviva es de 6 a 12 semanas en la forma extensa y de 3 a 6 meses en la forma limitada. Con los
tratamientos actuales la sobreviva que se puede alcanzar es de aproximadamente 9 y 20 meses en la forma
extensa y limitada respectivamente. La sobreviva a 5 años es de menos del 5 %( en la extensa) y de 10 a
20%( en la limitada).
En la sobrevida también influye la pérdida de peso y su capacidad funcional (la capacidad física que tiene
para continuar con sus actividades cotidianas y necesidades personales), si ha perdido más del 5% de peso
en los últimos 3 a 6 meses previos al diagnostico de cáncer pulmonar, si requiere de oxigeno suplementario,
de que una persona lo auxilie y mientras más permanezca en cama sus opciones para cualquier tratamiento
bajaran en forma importante. Hay dos escalas que se utilizan para medir la capacidad funcional: la escala
de KARNOFSKY y la del ECOG ( Eastern Cooperative Oncology Group).
ESCALA PARA LA MEDICIÓN DEL PERFOMANCE STATUS SEGÚN KARNOFSKY
Función (%) Características
100 % Normal. No presenta signos ni síntomas de enfermedad
90% Capaz de una actividad normal; ligeros síntomas o signos de
enfermedad
80% Actividad normal con esfuerzo. Algunos síntomas
70% Puede cuidar de si mismo. Incapaz de desarrollar una actividad o trabajo
activo normales.
60% Precisa ocasionalmente asistencia, pero es capaz de atender por si
mismo a la mayor parte de sus propias necesidades
50% Requiere asistencia y frecuentes cuidados médicos
Función (%) Características
40% Encamado. Requiere de asistencia y cuidados especiales
30% Estado severo. Indicada hospitalización
20% Estado grave. Necesitara hospitalización e intenso tratamiento general
de sostén
10% Estado muy grave. Rápida progresión de la enfermedad. Moribundo
0% Muerto
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
“ISMAEL COSÌO VILLEGAS”
Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
181
Hoja:
333
Modificada de Karnofsky D.A. Abelman WH. Graver LF et al. The use of nitrogen mustards in the
palliative treatment of carcinoma. Cancer 1948: 1: 634-656
ESCALA PARA LA MEDICIÓN DEL PERFORMANCE STATUS SEGÚN LA ECOG –WHO (Eastern
Cooperative Oncology Group )
Estado
Características
0 Actividad normal
1 Con síntomas pero casi totalmente activo
2 Pasa algún tiempo en cama pero necesita estar encamado menos del
50% de las horas del día
3 Necesita estar en cama más del 50% de las horas del día
4 Incapaz de estar levantado
Modificada de Zubrod CG. Schneiderman M, Frei E et al. Apraissal of methods for the study of
chemotherapy of the cancer in man .Comparative therapeutic trial of nitrogen mustard and triethylene
thiophosphoramide, Chron Dis 1960: 11: 7-33
Si el paciente tiene una capacidad funcional de Karnofsky (3) que sugieren un deterioro
clínico importante esto limitara cualquier forma de tratamiento.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
“ISMAEL COSÌO VILLEGAS”
Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
182
Hoja:
333
PROCEDIMIENTO GENERAL DE ATENCION A PACIENTES CON NEOPLASIAS PULMONARES
ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS.
Todo paciente que acuda al Servicio de Urgencias del Instituto, deberá ser manejado de acuerdo a la
siguiente mecánica de atención.
Si en la tele de tórax posteroanterior y en la placa lateral se aprecia una o varias imágenes tumorales, pero
no presenta alteraciones relevantes en sus estudios de laboratorio u otras circunstancias que compliquen su
estado clínico general como:
- Insuficiencia respiratoria.
- Derrame pleural masivo.
- Hemoptisis.
- Obstrucción de la vía aérea.
- Síndrome de vena cava.
- Derrame pericárdico.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
“ISMAEL COSÌO VILLEGAS”
Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
183
Hoja:
333
Podrá ser egresado a su domicilio y enviado a solicitar cita para su atención como paciente ambulatorio a la
consulta externa de la Clínica de Neumología Oncológica.
Si por el contrario, presenta cualquiera de las complicaciones arriba mencionadas, se deberá efectuar
además de una exploración física completa y radiografías posteroanterior y lateral de tórax, una gasometría
arterial de preferencia inicialmente al aire ambiente aunque después se realice una segunda o las que se
consideren necesarias con oxígeno suplementario, además de estudios de laboratorio de rutina de
Urgencias como son: biometría hemática completa, química sanguínea de cuatro elementos, electrolitos
séricos (Na,K,Cl), tiempos de coagulación (TP, TPT, INR) y pruebas de funcionamiento hepático, debiendo
actuar dependiendo de la complicación en cuestión de la siguiente manera.
- Insuficiencia respiratoria. – una vez elaborado el diagnóstico, se deberá implementar el tratamiento
correspondiente a la causa, en el entendido de que si existe buena respuesta con reversión completa de
la sintomatología, el paciente podrá ser egresado a su domicilio y enviado a solicitar cita para su
atención como paciente ambulatorio a la consulta externa de la Clínica de Neumología Oncológica. En
caso de que no exista reversión completa de la sintomatología, deberá ser ingresado para su atención
posterior al Servicio Clínico 3.
- Derrame pleural masivo. – una vez elaborado el diagnóstico, se procederá a efectuar punción/biopsia
pleural cerrada con toracocentesis evacuadora de la mayor cantidad de líquido de derrame pleural
posible, enviando los especímenes (citológico, citoquímico, bacteriológico, adenosindesaminasa,
baciloscopía) a los laboratorios correspondientes para su análisis y si existe buena respuesta con
reversión completa de la sintomatología respiratoria, el paciente podrá ser egresado a su domicilio y
enviado a solicitar cita para su atención como paciente ambulatorio a la consulta externa de la Clínica
de Neumología Oncológica. En caso de que no exista reversión completa de la sintomatología, deberá
ser ingresado para su atención posterior al Servicio Clínico 3.
- Hemoptisis. – una vez confirmado el diagnóstico y posterior a la realización de los estudios de
laboratorio y gabinete de rutina, sino existe inconveniente se procede a efectuar una broncoscopía
diagnóstico/ terapéutica, con el objetivo de realizar de ser posible hemostasia y obtención de muestras
para estudios (lavado y cepillado bronquial para citológico, bacteriológico y en caso de así determinarlo
también para baciloscopía, además de toma de especímenes de biopsia bronquial y/o transbronquial)
que se enviarán a los laboratorios correspondientes para su análisis. Si se cohibe completamente la
hemorragia, el paciente se mantendrá en observación en el área de Urgencias por un periodo de 24
horas, si posterior a este lapso no presentó nuevo sangrado, podrá ser egresado a su domicilio y
enviado a solicitar cita para su atención como paciente ambulatorio a la consulta externa de la Clínica
de Neumología Oncológica. En caso de que no exista reversión completa de la hemoptisis, deberá ser
ingresado para su atención posterior al Servicio Clínico 3.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
- Obstrucción de la vía aérea. – una vez que es detectado el problema, se procede de ser necesario
con apoyo de ventilación no invasiva binivel (BiPAP), a efectuar la broncoscopía diagnóstico/terapéutica
con obtención de muestras para estudios (lavado y cepillado bronquial para citológico, bacteriológico y
en caso de así determinarlo también para baciloscopía, además de toma de especímenes de biopsia de
la tumoración endobronquial causante de la obstrucción) mismos que se enviarán a los laboratorios
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
“ISMAEL COSÌO VILLEGAS”
Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
184
Hoja:
333
correspondientes para su análisis. Si con esto se logra la permeabilización de la vía aérea con al menos
un 90% de luz bronquial en el sitio previamente afectado con reversión completa de la sintomatología
motivo de ingreso, el paciente podrá ser egresado a su domicilio y enviado a solicitar cita para su
atención como paciente ambulatorio a la consulta externa de la Clínica de Neumología Oncológica. En
caso de que no exista reversión completa de la sintomatología, deberá ser ingresado para su atención
posterior al Servicio Clínico 3.
- Síndrome de vena cava superior. – una vez elaborado el diagnóstico, se procederá a iniciar el
manejo correspondiente con esteroides y diurético y de considerarse necesario valorar la necesidad de
efectuar toma de biopsia guiada por TAC o conforme el método invasivo que se considere conveniente
para el caso, con el objetivo de tener el diagnóstico histológico a la brevedad posible y poder iniciar
tratamiento qumioterápico específico y de así requerirse inclusive radioterapia. El paciente en todos los
casos deberá ser valorado por Oncología del Instituto e ingresado al Servicio Clínico 3 para su atención
posterior.
- Derrame pericárdico. – una vez elaborado el diagnóstico y si los estudios de laboratorio y gabinete no
lo contraindican y existe repercusión hemodinámica, se procederá a efectuar ventana pericárdica por el
método que Cirugía de Tórax determine, enviando en todos los casos la muestra de biopsia al Servicio
de Anatomopatología para su análisis, posterior a esto el paciente deberá ser ingresado al Servicio
Clínico 3 para seguir su estudio. Si el derrame pericárdico es escaso y el paciente se encuentra
asintomático y por tanto sin repercusión hemodinámica, podrá ser egresado a su domicilio y enviado a
solicitar cita para su atención como paciente ambulatorio a la consulta externa de la Clínica de
Neumología Oncológica.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
“ISMAEL COSÌO VILLEGAS”
Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
185
Hoja:
333
GUIAS DE PRACTICA CLINICA
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
Fecha: 31 Enero 2008
Objetivo general:
Proporcionar información, sobre las intervenciones basadas en la evidencia actual para el diagnóstico y
tratamiento de la EPOC. Apoyar y mejorar los estándares de calidad de la atención en el INER y promover
el uso eficiente y racional de los recursos del instituto.
Objetivos específicos:
1. Que los médicos del INER y el personal paramédico, apliquen las recomendaciones que serán de
utilidad para ofrecer el diagnóstico, oportuno y tratamiento adecuado a los pacientes con EPOC,
mejorando su calidad de vida.
2. Aplicar en forma racional y eficiente los recursos del instituto.
3. Evitar complicaciones
4. Disminuir la mortalidad
5. Mejorar los indicadores hospitalarios y disminuir los costos.
Procedencia de las recomendaciones:
Se realizo una búsqueda sobre guías clínicas de EPOC basadas en evidencia, mismas que fueron
revisadas y analizadas por los médicos integrantes de la clínica de EPOC, quienes elaboraron el
documento, para adaptarlo y adoptarlo a los pacientes con EPOC que acuden al Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias.
Para la elaboración hemos consultado las 4 guías mas actualizadas y publicadas en la literatura entre
noviembre del 2006 al 2007.
Las guías incluidas fueron: GOLD (Siglas en Inglés Global Initiative for Treatment of Obstructive Lung
Disease), así como la Guía Clínica de Diagnóstico y Tratamiento de la EPOC, propuesta en febrero de
2007, por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y la Asociación
Latinoamericana de Tórax (ALAT), La Guía propuesta por la sociedad mexicana de neumología ). Cada
guía ha sido analizada y para su evaluación no se aplicó el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines
Research and Evaluation for Europe). El cual evalúa la calidad de la información aportada en el documento
y la calidad de las recomendaciones, lo que permite ofrecer los criterios de validez aceptados hoy en día
como ―los elementos esenciales de buenas guías‖, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clínica, flexibilidad,
claridad, multidisciplinariedad del proceso y actualización. Este proceso se esta llevando a cabo.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
“ISMAEL COSÌO VILLEGAS”
Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
186
Hoja:
333
Que se espera con la aplicación del documento
Que los profesionistas de la salud del INER la evalúen y la apliquen en su ejercicio, disminuyendo el
subdiagnostico, sobre diagnostico, complicaciones y eventos adversos derivados de un tratamiento
inadecuado. Así como usar en forma racional los recursos.
A quien esta dirigido:
A todo el personal medico y paramédico del Instituto
Estudiantes de medicina
Residentes
Médicos adscritos
Grupo de Desarrollo
Dra. Liliana Bonilla Leya, Médico adscrito. Neumóloga. Antigüedad en la clínica como adscrita: 2
años
Dra. Alma Rosa Bizarrón Muro; Médico internista y neumóloga. Antigüedad en la clínica como
adscrita 1 año.
Dr. Carlos espinoza de los Monteros, Médico neumólogo hace 20 años, Antigüedad en la clínica
como adscrito: 1 año.
Dra. Ma. De Lourdes García Guillén, Neumóloga, Adscrita a la clínica hace 10 años.
Estas guías Tienen el sustento de los 4 niveles de evidencia científica (A, B, C y D)
El objetivo de esta revisión es adoptarlas y aplicarlas
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
“ISMAEL COSÌO VILLEGAS”
Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
187
Hoja:
333
METODOLOGIA
1. Se eligieron las guías a revisar
2. Se eligieron los tópicos sobre EPOC que el grupo considero eran necesarios y básicos para unificar
criterios de identificación, definición, diagnóstico, tratamiento y prevención.
3. Estas guías fueron distribuidos a los expertos neumólogos en EPOC y se distribuyeron los tópicos
que fueron diferentes para cada uno.
4. Se integro el documento con la información proporcionada por todos
5. Se dio el documento para revisión y modificación a cada uno
Criterios y recomendaciones basadas en evidencia para la integración de guías de práctica clínica
La Medicina basada en evidencia consiste en la integración de la experiencia clínica individual de los
profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigación científica, con una revisión
crítica y exhaustiva.
El nivel de evidencia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza de la evidencia, asociada con
resultados obtenidos de una intervención en salud y se aplica a los estudios de investigación.
Grado de
Recomendación
Nivel de
Evidencia
Niveles de evidencia para tratamiento
Fuente
A 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios
1b
1c
Ensayo clínico aleatorio individual
Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por
la experimentación.
B 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes
2b
2c
3a
3b
C 4
Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de
baja calidad
Investigación de resultados en salud estudios ecológicos
Revisión sistemática de estudios de caso-control, con homogeneidad
Estudio de caso-control individuales
Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad.
D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explicita
Los Grados de recomendación son criterios que surgen de la experiencia de expertos en conjunto
Con el nivel de evidencia y determinan la calida de una intervención y el beneficio en las condiciones
Locales.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
Significado
CONTROL
de los
DE
grados
EMISIÓN
de recomendación
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. JORGE CHAVARRÍA DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA DR. EDGAR V.
GARCÉS
Grado
BALDENEBRO Significado DELGADO PASTOR MONDRAGON ARMIJO.
Recomendación
de
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE DIRECTOR MÉDICO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
A Extremadamente recomendable.
Fecha 6/ABRIL/2009
B Recomendación Favorable.
6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009
C
Recomendación favorable, pero no concluyente

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
“ISMAEL COSÌO VILLEGAS”
Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
188
Hoja:
333
Significado de los grados de recomendación
Grado
de Recomendación
Significado
A
B
C
D
Extremadamente recomendable.
Recomendación Favorable.
Recomendación favorable, pero no concluyente
Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de
Investigación
.
ESTRUCTURA DEL DOCUMENTO
El documento se estructuro en pasos, anotando en un recuadro al margen derecho el grado de
recomendación y el nivel de evidencia.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
“ISMAEL COSÌO VILLEGAS”
Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
189
Hoja:
333
DEFINICION
La EPC es Enfermedad inflamatoria, prevenible y tratable con efectos extrapulmonares significativos que
pueden contribuir a gravedad de los individuos. Su componente pulmonar se caracteriza por limitación al
flujo aéreo que no es totalmente reversible y es usualmente progresiva, esta limitación se asocia con una
respuesta inflamatoria anormal de los pulmones y la vía aérea cuyos factores de riesgo mas importantes
son la exposición a partículas nocivas y gases principalmente derivados del consumo de tabaco,
exposición a biomasa y partículas o gases en el ambiente laboral.
PASO 1. DIAGNOSTICO
El diagnostico debe sospecharse si el paciente tiene los antecedentes y síntomas que a continuación se
mencionan.
B
El diagnóstico definitivo se realiza si además tiene una espirometría postbroncodilatador compatible.
1.1.Antecedentes
El diagnóstico de EPOC debe considerarse en los pacientes mayores de 35 años que tienen
factores de riesgo (generalmente tabaquismo, contaminación intradomiciliaria debido al uso de
combustibles de biomasa para cocinar o calefacción de ambientes pobremente ventilados y
exposición a polvos ocupacionales orgánicos e inorgánicos y químicos industriales).
Determine el índice de tabaquismo.
Número de años que fumó, multiplicado por el número de cigarros que fuma al día, dividido
entre 20) = paq./año.
El riesgo para desarrollar EPOC es de 10 o más paquetes/año
Determine el índice de exposición al humo de leña
Número de años que ha estado expuesto al humo de leña, multiplicado por el número de horas
de exposición al día)=: hrs./año.
El riesgo para desarrollar EPOC es a partir de 200 hrs./año.
C
C
Pregunte el tipo de exposición laboral, el tiempo y la intensidad.
(vapores, irritantes y humos)
Otros factores de riesgo:
C
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
o Genes (deficiencia hereditaria severa de alfa-1 anti-tripsina, gene 2q)
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
“ISMAEL COSÌO VILLEGAS”
Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
190
Hoja:
333
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Crecimiento y desarrollo pulmonar
Estrés oxidativo
Genero (mas frecuente en hombres, pero las mujeres son más susceptibles a los efectos
del tabaco).
Edad.
Infecciones respiratorias
Nivel socio-económico
Nutrición (desnutrición, pérdida de peso).
Comorbilidades. (Asma).
Contaminación del aire extramuros.
infecciones, nutrición y asma, entre otros
C
1.2.1 Síntomas
Mas frecuentes
-Disnea Constituye el síntoma principal y generalmente inicial, es progresiva, más importante con el
esfuerzo.
Para poder clasificar el impacto de la disnea sobre el estado de salud de los pacientes y los cambios con
respecto al tratamiento se recomienda el uso de la Escala de disnea MRC.
Marque solo una de las siguientes preguntas del cuestionario.
Cuestionario modificado del “Medical Research Council”(MRC).
1. Solo tengo falta de aire con el ejercicio extremo.
2. Me falta de aire cuando camino rápido en lo plano o al subir una pendiente pequeña.
3. Camino más despacio en lo plano que las personas de mi misma edad, por falta de aire, o
necesito detenerme para tomar aire cuando camino en lo plano a mi paso normal.
4. Me detengo para respirar por falta de aire después de caminar 100 metros o de algunos minutos.
5. Tengo tanta falta de aire que me impide abandonar mi casa o me falta el aire para vestirme y
desvestirme.
C
o
o
o
Tos crónica puede ser intermitente y/o productiva.
Expectoración: con o sin producción regular de esputo.
Sibilancias y opresión torácica
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
“ISMAEL COSÌO VILLEGAS”
Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
191
Hoja:
333
Otros síntomas
o
o
Perdida de peso.
Edema de extremidades inferiores.
Estos últimos pueden presentarse en las etapas avanzadas, cuando hay descompensación o formar
parte de otros diagnósticos o complicaciones.
1.2.2 Exploración física
Los signos físicos de limitación al flujo aéreo pocas veces son patentes antes de que se presenten un
deterioro significativo de la función pulmonar y su detección tiene una sensibilidad y especificidad
relativamente bajas.
D
Los signos mas frecuentemente encontrados son:
C
Inspección (cianosis central, horizontalización costal, tórax en tonel y abdomen prominente,
respiración paradójica con ascenso inspiratorio de los arcos costales inferiores y aumento del
ángulo xifo esternal, respiración de labios ―fruncidos‖, edema de miembros inferiores).
Palpación y percusión. La hiperinsuflación desplaza el hígado hacia abajo y facilita su
palpación.
Auscultación. Suelen tener los ruidos respiratorios disminuidos, sibilancias durante la
respiración tranquila (limitación al flujo aéreo), los latidos cardiacos suelen auscultarse mejor a
nivel de la región xifoidea.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

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Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
192
Hoja:
333
1.3. Espirometría
Es de utilidad para confirmar el diagnostico de EPOC mediante la presencia de obstrucción de la
vía aérea por medio de espirometría postbroncodilatador.
Asegúrese de que el espirómetro este calibrado, hacerla en condición estable, realizarse e
interpretarse por una persona competente (entrenada en los actuales estándares internacionales
de espirometría). Debe ser reproducible y estandarizada.
En lo posible deben compararse con valores de referencia, corregidos por la edad. Se tomaran
los valores de referencia propuestos por Pérez Padilla.
La obstrucción de la vía aérea se define por la reducción post broncodilatador del cociente
FEV1/FVC que deberá ser < 0.7
Utilizar broncodilatador de acción corta mediante inhalador de dosis medida (ej. Salbutamol 400
mg o B. Ipratropio hasta 160mg, o la combinación de ambos.
A
FEV1/FVC (donde FEV1 es el Volumen espiratorio forzado en el primer segundo y la FVC es
capacidad vital forzada)
1.4 Estadios de la EPOC y Gravedad
La EPOC es una enfermedad multisistémica por lo que la severidad requiere de la evaluación de
múltiples aspectos: se basa en el grado de alteración espirometríca y presencia de complicaciones.
El grado de obstrucción bronquial se ha considerado como el mejor indicador de gravedad de la
obstrucción al flujo aéreo.
B
Tabla 1.Clasificación funcional de la gravedad de la EPOC
Estadio I
EPOC Leve
FEV1/FVC 80%
B
Estadio II
EPOC Moderado FEV1/FVC < 0.70
Estadio III
EPOC Grave FEV1/FVC < 0.70
FEV1 ≥50 y < 80%
FEV1 ≥30 y < 50%
Estadio IV
EPOC muy grave
FEV1/FVC < 0.70
FEV1 < 30% ó

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RESPIRATORIAS
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NCDPR 033
Rev: 3
De:
193
Hoja:
333
Variables a evaluar:
Índice de BODE
Índice pronóstico de mortalidad. Valora cuatro componentes
B (índice de masa corporal)
O (Obstrucción bronquial)
D (Disnea, medida con la escala MRC)
E (distancia caminada en 6 minutos)
Tiene una puntuación que va del 0 al 10
C
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
‣ Caminata de 6 minutos
Prueba de fácil realización, que refleja la capacidad del paciente para actuar en su vida diaria, similar a
las mediciones formales de calidad de vida.
Mide la distancia en metros caminada durante 6 minutos. Se miden: Presión arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria saturación de oxígeno tanto en reposo como durante el ejercicio (caminar).
Se usa la Escala de Borg: que evalúa la percepción que el paciente tiene de su nivel de disnea o fatiga, y
el valor 0 se interpreta como nada y 10 como máxima disnea o fatiga.
Para que esta prueba sea reproducible y confiable, el personal que la aplica debe estar entrenado
(motivación verbal, etc).
Variables que pueden interferir en el desempeño de la caminata de 6 minutos son: la edad > 75 años, el
IMC elevado, frecuencia cardiaca > 80Xmin., anemia, sexo femenino, QRS, percepción de ansiedad,
depresión y calidad de vida, raza.
1.5 Estudios complementarios
Al momento de la evaluación diagnóstica, solicitar a todo paciente:
‣ Una radiografía de Tórax PA y lateral para excluir otras patologías y conocer otras comorbilidades.
‣ Biometría hemática para identificar anemia o policitemia.
‣ Exámenes de laboratorio complementarios como: química sanguínea, perfil de lípidos.
‣ Gasometría arterial (realizarse en pacientes con VEF1

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NCDPR 033
Rev: 3
De:
194
Hoja:
333
‣ Electrocardiograma: es frecuente encontrar onda p pulmonar y otros datos sugestivos de
hipertensión pulmonar (Onda R > 2.5 mm. en D II, III y avF, eje eléctrico de la onda p > 75º C,
desviación del eje a la derecha, complejo qR en V1, patrón rSR en V1, onda S alta y R baja con
relación R/S 30 mm. Hg.
‣ Alfa 1 antitripsina. El déficit es mas frecuente en caucásicos que desarrollan EPOC a edad temprana
(

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De:
195
Hoja:
333
1.7 Otras evaluaciones
Calidad de vida
Instrumentos de Medición :
1. Cuestionario Respiratorio de St George (CRSG)
Consta de 76 preguntas de opción múltiple, y mide 3 escalas: Síntomas respiratorios, actividades
limitadas por disnea e impacto de la enfermedad en las actividades laborales, sociales o recreativas y la
suma de estas tres nos da un total que esta entre 0 a 100 %. En donde a mayor puntaje es peor la
calidad de vida.
2. Cuestionario para Enfermos Respiratorios Crónicos (CERC)
Contiene 20 preguntas en escala tipo likert (donde 0 =nada y evalúa 4 dimensiones de la salud:
Disnea, Fatiga, Emocional y Control. El puntaje mínimo es de 20 y máximo de 140 y a un mayor
puntaje indica que la calidad de vida es mejor.
Bibliografía
1.8 Diagnóstico diferencial
Asma
Inicia más frecuentemente en la infancia. Historia familiar de asma. Los síntomas varían de un día a otro.
Los síntomas pueden ser nocturnos o en las primeras horas de la mañana. . Se asocia con alergias,
rinitis y/o eccema. La limitación del flujo aéreo es reversible.
Bronquiectasias
El paciente refiere abundante cantidad de expectoración purulenta. Se asocia con infecciones
bacterianas frecuentes. A la exploración física se encuentran estertores roncantes y acropaquia.
La tomografía de tórax confirma el diagnóstico mediante las dilataciones bronquiales.
Tuberculosis
Inicia a cualquier edad, mas frecuente durante la etapa productiva. La radiografía de tórax muestra
infiltrados pulmonares y cavidades en los lóbulos superiores. Confirmación microbiológica. La
prevalencia es elevada en nuestro país.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

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Rev: 3
De:
196
Hoja:
333
Insuficiencia cardiaca
Síntomas de disnea paroxística nocturna, ortopnea. Puede haber estertores crepitantes en las regiones
subescapulares a la auscultación. La radiografía de tórax muestra cardiomegalia. Las pruebas de función
pulmonar son compatibles con un patrón restrictivo.
Bronquiolitis obliterante
Inicia en la edad juvenil. No existe el antecedente de tabaquismo. Puede haber artritis reumatoide o
exposición a humos. La tomografía de tórax muestra áreas hipodensas.
PASO 2. TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
El tratamiento de la EPOC estable se indica de acuerdo a la etapa clínica – funcional del paciente, los
síntomas y la gravedad de la enfermedad. Así mismo se ajustará de acuerdo a la disponibilidad de los
fármacos, el apego al tratamiento y las condiciones generales del paciente.
2.1 Educación. Dejar de fumar, evitar la exposición a humos y polvos.
Es fundamental que el paciente conozca la naturaleza de su enfermedad y los factores de riesgo
para la progresión. La educación debe ser práctica, fácil y apropiada a las habilidades
intelectuales y sociales de cada paciente y de sus cuidadores.
Evitar los factores de riesgo: dejar de fumar o exponerse a humo de leña.
Vacunación contra la influenza y neumococo.
Iniciar un programa de rehabilitación pulmonar y educación
Aspectos en la educacion
del Paciente
Para todos los pacientes
* Información y consejos sobre la reducción de los
factores de riesgo
Estadio I al III
además:
* Información sobre la naturaleza de la EPOC
* Instrucción de cómo usar los inhaladores y otros
tratamientos.
* Reconocimientos y tratamiento de las exacerbaciones.
* Estrategias para disminuir la disnea.
Estadio IV: EPOC muy grave, ademas:
* Información sobre complicaciones
* Informacion sobre la oxigenoterapia
* Directivas para enfermedades avanzadas y sobre
decisiones de final de vida.
A
B
A
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

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Rev: 3
De:
197
Hoja:
333
Para los fumadores ofrecer ayuda en cada consulta a todos los fumadores activos sin importar su edad.
Recomiende una combinación de un programa de ayuda para y tratamiento farmacológico con la mejor
alternativa para cada paciente a menos de que este contraindicado.
2.2 Cesación del hábito de fumar.
El abandono del hábito de fumar es la medida mas eficaz de reducir la exposición a factores de riesgo para
el desarrollo de la EPOC. Actualmente existen numerosos tratamientos farmacológicos eficaces para dejar
de fumar y esta se recomienda cuando las medidas de apoyo no son suficientes para que los pacientes
dejen de fumar.
La terapia sustitutiva de nicotina en cualquiera de sus formas, así como los antidepresivos Bupropión y
Nortriptilina, incrementan la tasa de abandono del hábito de fumar a largo plazo. Vareniclina, ha
demostrado reducir los síntomas de abstinencia a la nicotina.
A
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
TRATAMIENTOS PARA DEJER DE FUMAR
No nicotínicos
Varenicline Anfebutamona (
Bupropión)
Mecanismo de Agonista parcial Mecanismo de
acción
de receptores acción poco
alfa4B2 conocido. Aumenta
la concentración de
dopamina en el
cerebro. Actúa en
Dosis y tiempo de
administración.
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
Dosis de inicio:
Dia 1-3 0.5 mgs
c/24 hrs
Dia 4-7 0.5 mgs
c/12 hrs
Día 8-semana 12
1 mg c/12 hrs
locus ceruleus.
150 mgs al día por
3 dias.
Al 4°. Día 150 mgs
c/12 hrs por 7 a 12
semanas
Parche
Actúa a nivel de
receptor del SNC
Existen tres
presentaciones:
1.- 21 mgs x 4
semanas
14 mgs x 2
semanas
7 mgs x 2
semanas.
2.- 15 mgs/16 hrs
12 semanas
10 mgs/16 hrs
2 a 3 semanas
5 mgs/16 hrs
2 a 3 semanas
3.- 30 cm/17.5 mg
20 cm/35 mg
10 cm/52 mg
Nicotínicos.
Goma de
mascar.
Actúa a nivel de
receptores
nicotínicos del
SNC
Presentación 4
y 2 mgs 20
piezas al día (4
mgs) por 8-12
semanas
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
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Rev: 3
De:
198
Hoja:
333
Efecto
Reacciones
secundarias
Liberación de
dopamina en
SNC 40% menor
en comparación
con nicotina
Náusea en el
30% de los
pacientes,
tolerable,
disminuye
después de la
Antidepresivo y
disminuye los
síntomas de
abstinencia
Insomnio, sequedad
de boca, crisis
convulsivas ( igual
que otros
antidepresivos,
0.4%)
3era semana
Contraindicado Alergia a la sal Crisis convulsivas
Traumatismos
craneoencefálicos
Beneficios
Duplica la
probabilidad de
abstinencia a las
12 meses Vs
bupropión,
duplica la
probabilidad de
abstinencia a 12
meses Vs
placebo
Doble acción.
Antidepresivo y
disminuye síntomas
de abstinencia.
Menor incremento
de peso una vez
que ha dejado de
fumar.
Disminuye los
síntomas de
abstinencia
Dermatitis local,
cefalea.
Infarto al
miocardio un mes
antes. Reacción
local.
Fácil
administración
Se invierte poco
tiempo en
explicarle al
paciente la forma
de administración.
Disminuye los
síntomas de
abstinencia
Alteraciones en
la articulación
mandibular,
gastritis.
Infarto al
miocardio un
mes antes.
Problemas de
articulación
mandibular.
Preferencia del
paciente.
2.3. Tratamiento farmacológico.
El objetivo del tratamiento en la EPOC estable es aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida, reducir
la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones deberá ser individualizado y ajustado a los recursos de
cada paciente. Ninguno de los medicamentos utilizados en el tratamiento de la EPOC, ha demostrado la
reducción de la caída de la función pulmonar.
2.3.1. Broncodilatadores.
Los broncodilatadores constituyen uno de los pilares en el tratamiento sintomático de la enfermedad,
pueden ser administrados a demanda para aliviar los síntomas o seguir un régimen para prevenirlos.
Los fármacos mas utilizados son los agonistas 2, anticolinérgicos y metilxantinas. Es importante resaltar
que si los medicamentos son utilizados por vía inhalatoria debe cuidarse la técnica utilizada para asegurar
la efectividad del mismo.
A
A
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
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Rev: 3
De:
199
Hoja:
333
En pacientes con EPOC , todos los broncodilatadores han demostrado que aumentan la capacidad al
ejercicio.
El tratamiento con broncodilatadores de acción prolongada es más efectivo y conveniente que el
tratamiento con broncodilatadores de acción corta.
Broncodilatadores de acción corta. Son fármacos eficaces en el control rápido de los síntomas. Se
recomienda su empleo a demanda cuando de forma circunstancial exista deterioro sintomático.
El uso de agonista 2 de acción prolongada y de un anticolinergico de acción corta o prolongada mejora
la percepción de los síntomas.
El tratamiento con anticolinergicos de acción prolongada reduce el número de exacerbaciones y aumenta
la efectividad de la rehabilitación respiratoria.
La teofilina es un fármaco eficaz para el tratamiento, sin embrago por el alto riesgo de toxicidad se prefiere
el uso de broncodilatadores inhalados.
El uso combinado de un agonista 2 de acción corta y de un anticolinérgico produce un incremento del
FEV 1 superior y más duradero que cada uno de estos fármacos por separado.
El incremento de la dosis de un agonista b-2 o de un anticolinergico , principalmente administrado por
nebulizaciòn podría aportar beneficio subjetivo en las exacerbaciones
pero no es necesario en el EPOC estable.
FORMULACIONES MAS FRECUENTES DE LOS FARMACOS UTILIZADOS EN LA EPOC.
Medicación Inhalador Solución para
nebulizar
B2-agonistas
Corta
duración
Fenoterol 100-200
(MDI)
Salbutamol 100,200
Oral
Inyectable
(mgs)
Duración de
la acción.
1 0.5% (jbe) 4-6
5 5 mg (comp) 0.1, 0.5 4-6
(MDI)
0.24% ( jbe)
Terbutalina 400,500 (DPI) - 4-6
Larga
duración
Formoterol
Salmeterol
4.5-12 (MDI)
25-50 (MDI)
A
A
A
A
B
C
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
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Rev: 3
De:
200
Hoja:
333
Anticolinergicos
Corta
duración
Inhalador Solución para
nebulizar
Oral Inyectable
(mgs)
Duración de
la acción
Bromuro de 20, 40 (MDI) 0.25-0.5 6-8
ipratropio
Bromuro de 100 (MDI) 1.5 7-9
oxitropio
Larga
duración
Tiotropio 18 (DPI) 24 +
Combinación B-2 agonista de corta duración mas anticolinérgico en un inhalador.
Fenoterol 200/80 (MDI) 1.25/0.5 6-8
/Ipratropio
Salbutamol
/Ipratropio
75/15 (MDI) 0.75/4.5 6-8
Metilxantinas.
Aminofilina 200-600 mg
(comp)
Teofilina (SR) 100-600 mg
(comp)
240 Variable,
hasta 24 hrs.
Variable,
hasta 24 hrs.
2.3.2. Glucocorticosteroides
El tratamiento regular con glucocorticosteroides no modifica la caída anual del FEV1 en pacientes con
EPOC. Su administración en forma sostenid a por vía inhalada, ha demostrado reducir la frecuencia de
exacerbaciones, acelerar su resolución, reducir las recaídas y mejorar el estado de salud.
La adición al tratamiento regular de glucocorticosteroides inhalados es apropiado para pacientes con
EPOC sintomático con un FEV1 menor del 50% del predicho (etapa III y etapa IV EPOC muy grave) y con
exacerbaciones repetidas.
A
A
Aunque algunos estudios sugieren un efecto favorable de los glucocorticosteroides inhalados sobre la
mortalidad, los estudios no lo han demostrado.
C
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

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Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
201
Hoja:
333
Glucocrticos Inhalador
teroides
inhalados.
Beclometaso
na
Budesonida 100-200,400
(MDI)
Fluticasona
Triamsinolon
a
Solución para
nebulizar
50-400 (MDI) 0.2 – 0.4
0.20, 0.25.0.5
Oral
Inyectable
(Mg)
50-500 (MDI)
100 (MDI) 40 40
Duración de
la acción
(hrs).
Combinación larga duración B2 agonista mas glucocorticosteroide inhalado.
Formoterol/
Budesonida
Salmetrol/Fl
uticasona
4.5/160,
9/320 (DPI)
50/100, 250,
500 (DPI)
25/50, 125,
250 (MDI)
2.4.1. Vacunas.
La vacunación antigripal puede reducir aproximadamente en el 50% las formas graves y la muerte por
esta enfermedad.
Se recomienda la vacuna antineumococica ya que ha demostrado disminuir la neumonía adquirida en la
comunidad en pacientes con EPOC menores de 65 años, con FEV1 < 40% del predicho.
A
B
2.4.2. Antibióticos.
El uso profilactico de antibióticos no es efectivo para disminuir el numero de exacerbaciones en la EPOC,
no está recomendado el uso de forma regular o sin haber evidencia de exacerbación o infección
bacteriana.
A
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
2.4.3. mucolíticos.
El uso regular de estos fármacos ( ambroxol, erdosteína, carbocisteína, glicerol yodado) no ha demostrado
tener beneficio en la mayoría de los pacientes, por el contrario el beneficio ha sido limitado a una
proporción muy pequeña de pacientes y con características especiales, por lo tanto, a partir de las
evidencias actuales, no puede ser recomendado el uso de estos fármacos.
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009
D

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Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
202
Hoja:
333
Mucolíticos más usados en el EPOC.
Ambroxol Erdosteína Carbocisteína
Mecanismo de Actúa sobre las Incrementa la
acción
secreciones
producción de moco
bronquiales
y diminuye la
fragmentando y viscosidad de la
disgregando su misma.
organización
Antioxidante: los
filamentosa.
grupos tiolicos actúan
sobre los radicales
libres y protectora de
Dosis
Oral: inicial 0.0390 g
c/8 hrs ; después
0.030 g c/12 hrs.
Intramuscular 0.015 g
c/8 hrs.
Efecto Reduce la tos y
aumenta
la
Reacciones
secundarias
expectoración.
Poco frecuentes:
náusea, vómito,
diarrea, cefalea.
Raras: reacciones
alérgicas.
Contraindicado Hipersensibilidad al
ambroxol, úlcera
peptica y durante el
embarazo.
la alfa-1 antitripsina.
Oral: 300 mgs c/12
hrs.
Fluidificación del
moco y la
expectoración.
Gastro intestinales.
Alergia
al
medicamento o
alguno de los
excipientes de la
formulación.
Adultos: 250 mgs c/8
hrs.
Raras: náusea,
diarrea, dolor de
cabeza, dispepsia,
erupción cutánea,
insomnio,
palpitaciones,
hipoglucemia.
Alergia al
medicamento
Embarazo o
lactancia.
2.4.4. Antioxidantes.
Se ha estudiado particularmente la N-acetilcisteina, la cual ha demostrado reducir el número de
exacerbaciones, por lo que su uso podría estar indicado en quellos pacientes que presentan
exacerbaciones recurrentes.
B
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

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Rev: 3
De:
203
Hoja:
333
2.4.5. Inmunorreguladores.
La evidencia que demuestra la disminución de las exacerbaciones o la disminución de la gravedad de la
enfermedad en los pacientes con EPOC, es muy limitada y se sugiere que la recomendación de este tipo
de medicamentos requiere de ensayos que evalúen su utilidad a largo plazo.
2.4.6. Antitusivos.
No es recomendable disminuir la tos en los pacientes con EPOC, ya que es un mecanismo de defensa y
tiene un papel protector en la enfermedad. El uso de antitusivos no está recomendado en la enfermedad.
D
2.4.7. Vasodilatadores.
El uso de vasodilatadores como el oxido nítrico inhalado puede empeorar el intercambio gaseoso en los
pacientes con EPOC, por lo que su uso esta contraindicado.
2.4.8. Narcóticos.
Los estudios clínicos sugieren que el uso de morfina para controlar la disnea
adversos graves y que sus beneficios se limitan a unos pocos individuos.
puede tener efectos
2.5.1 Rehabilitacion pulmonar.
Los objetivos de la rehabilitación son reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida, y mejorar la
integración de los pacientes a las actividades cotidianas.
A
Los pacientes con EPOC, independientemente de la etapa clínica-funcional en la que se encuentren, se
benefician con programas de ejercicio, mejorando con respecto al la tolerancia al ejercicio y síntomas de
disnea y fatiga.
Se debe recomendar la rehabilitación a todo paciente con EPOC que tras tratamiento optimizado siga
estando limitado por la disnea para realizar sus actividades cotidianas.
Oxigenoterapia.
La administración a largo plazo de oxigeno (>15 hrs. por día) en pacientes con insuficiencia
respiratoria, ha demostrado que aumenta la sobrevida.
La oxigenoterapia será indicada bajo las siguientes condiciones:
A
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
- PaO2 igual o < a 55 mm de Hg (7.3 kPa o SaO2 inferior a 88%, son o sin hipercapnia.
- PaO2 entre 55 (7.3 kPa) y 60 mm de Hg (8.0 kPa) o SaO2 de 88%,si existe evidencia de
hipertensión pulmonar, edema sugestivo de insuficiencia cardiaca congestiva o policitemia (
hematocrito > 55%).
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
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B

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Rev: 3
De:
204
Hoja:
333
La indicación de oxígeno a largo plazo debe fundamentarse en la medición de la PaO 2 con el individuo
despierto. El objetivo es incrementar la oxigenación en condiciones basales hasta 60 mm. de Hg. (8.0
kPa) o la SaO 2 por lo menos a 90%.
D
La prescripción debe de incluir la fuente de oxigeno suplementario, el método de administración, la
duración y el flujo que se debe de aplicar en reposos, durante el ejercicio y durante el sueño.
Tratamiento por severidad en EPOC estable.
GOLD 2006
Leve Moderado Severo Muy severo
-FEV1 /FVC < 0.70
-FEV 1 > 80% pred.
FEV1 /FVC < 0.70
50% < FEV1 80%
predicho.
Reducción de factores de riesgo; vacunación.
FEV1 / FVC < 0.70
30% < FEV1 < 50%
predicho
Adicionar broncodilatadores de acción corta ( cuando sean necesarios).
FEV1 / FVC < 0.70
FEV1 < 30% predicho
o FEV1 < 50% con
insuficiencia
respiratoria.
Adicionar tratamiento regular con uno o mas broncodilatadores de larga
acción; rehabilitación.
Adicionar esteroides inhalados;
exacerbaciones repetidas.
Adicionar oxigeno
terapia prolongada;
considerar cirugía.
2.5.3. Ventilacion mecánica.
La ventilación mecánica no invasiva no es recomendada de rutina en el tratamiento de pacientes con
EPOC estable.
2.6 Tratamiento quirúrgico.
- Bullectomía. En pacientes seleccionados este procedimiento es eficaz para disminuir la disnea y mejorar
la función pulmonar.
- Cirugía de reducción de volumen pulmonar. Este tipo de procedimiento muestra resultados positivos en
un grupo muy seleccionado de pacientes, sigue siendo un procedimiento paliativo y muy cotoso para los
pacientes.
- Transplante pulmonar. En pacientes seleccionados ha demostrado mejorar la calidad de vida y la
capacidad funcional de los pacientes.
C
C
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
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DEPARTAMENTO DE
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PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
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DR. EDGAR V.
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Rev: 3
De:
205
Hoja:
333
PASO 3. EXACERBACION INFECCIOSA DE LA EPOC
3.1 Definición de exacerbación
La exacerbación de la EPOC se define como un evento agudo en la situación clínica basal del
paciente mas allá de la variabilidad diaria, caracterizado por un aumento en la disnea, tos y/o
expectoración y que puede requerir un cambio en el tratamiento habitual. GOLD 2006.
Esta definición propone la presencia de, al menos dos de los síntomas mayores o un síntoma
mayor y uno menor. Marcel Dekker Inc. 2004: 203-227.
3.2 Diagnóstico
El diagnóstico es clínico y se basa en los síntomas, propuestos por Anthonisen y Seemungal.
• Anthonisen, describe los de tres síntomas considerados mayores y son: volumen de la
expectoración, disnea y expectoración purulenta. Ann Intern Med 1987; 106: 196-204. y clasifica la
exacerbación en tres tipos.
• La propuesta de Seemungal es una extensión de la definición original de Anthonisen, a la cual
agrega síntomas menores, como son: tos, fiebre, sibilancias, descarga nasal posterior y
odinofagia.
Síntomas mayores
Disnea
Incremento en volumen expectoración
Expectoración purulenta
Síntomas menores:
Tos
Fiebre
Sibilancias
Congestión nasal/descarga posterior
3.3 Clasificación
Propuesta por Anthonisen
Tipo I. aumento del volumen del esputo, aumento de la purulencia y disnea.(síntomas mayores).
Tipo II. dos de los síntomas arriba descritos.
Tipo III: presencia de un síntoma mayor + uno menor (fiebre, tos,
sibilancias, aumento de la FR o FC basal).
Nombre
Cargo o
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CONTROL DE EMISIÓN
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DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
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PLANEACIÓN
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Rev: 3
De:
206
Hoja:
333
Clasificación de severidad de las exacerbaciones y nivel de atención
Existen tres niveles de gravedad, los cuales se conforman de acuerdo a los síntomas y lugar donde
requieren ser atendidos.
• Exacerbación leve. Existe aumento de los síntomas, que suele solucionarse con el uso regular o el
aumento de los medicamentos de base y oxigeno. El paciente no requiere hospitalizarse.
• Exacerbación moderada. Hay empeoramiento principalmente de la disnea, regularmente cursan
con deterioro de la oxigenación (hipoxemia) sin mayor retención de CO 2 . Requieren además de su
medicación habitual, el uso de esteroides sistémicos con o sin antibióticos y eventualmente podrá
requerir hospitalizarse.
• Exacerbación Grave. Cursa con insuficiencia respiratoria y puede presentarse acidosis
respiratoria. Requiere de manejo hospitalario indiscutible y puede requerir atención en la unidad de
cuidados intensivos con ventilación no invasiva o invasiva.
ATS/ERS Eur Respir J 2004;5:260-78
Clasificación de la gravedad de una exacerbación
D
Esta clasificación puede orientar hacia la gravedad y permite una aproximación para el mejor manejo con
antibiótico.
Clasificación de una exacerbación de acuerdo a otros
criterios del paciente con EPOC.
Características Leve Moderada Grave
Edad, años < 65 > 65 > 65
Disnea basal Leve Moderada Grave
Tabaquismo activo No Sí Sí
*Comorbilidad No Sí Sí
O2 domiciliario No No Sí
Agudizaciones año previo < 4 > 4 > 4
Hospitalizaciones
previo
año
0 1 > 1
Uso antibióticos últimos 15
días
No Sí Sí
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
*Comorbilidad se define como la presencia de cardiopatía isquémica, cor pulmonale, insuficiencia renal o hepática o diabetes mellitus
dependiente de la insulina.
CONTROL DE EMISIÓN
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DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
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PLANEACIÓN
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De:
207
Hoja:
333
3.4 Etiología
Microorganismo más comunes asociados a exacerbación
Agente
Bacteria
s
Probabilida Tipo de Microorganismos
d
50% Haemophilus influenzae
Streptococus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomona aeruginosa en quienes cursen con exacerbaciones frecuentes o
exacerbación grave con insuficiencia respiratoria y pueda requerir ventilación
mecánica.
Virus 30% Rinovirus(catarro común) Influenza
Parainfluenza
Coronavirus
Adenovirus
Virus sincitial respiratorio
Otros 20% Chlamidiae pneumoniae
Micoplasma pneumoniae
Otros
3.5 Diagnóstico diferencial
• Neumonía
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Neumotórax
• Derrame pleural
• Tromboembolia pulmonar
• Arritmias
• Infarto agudo del miocardio
• Cáncer pulmonar
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
3.6 Evaluación inicial del paciente con exacerbación de la EPOC
Historia Clínica
Estado funcional respiratorio basal
Historia de Tabaquismo, humo de leña, otros
Exacerbaciones previas e ingresos hospitalarios
Volumen y color del esputo
Grado de Disnea en reposo
Pruebas funcionales respiratorias y gasometría arterial previas
Duración de progresión de los síntomas
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De:
208
Hoja:
333
Capacidad de ejercicio
Tratamiento y grado de cumplimiento
Condiciones sociales en que vive
Comorbilidad
Exploración física
Broncoespasmo
Inestabilidad hemodinámica
Obnubilación
Respiración paradójica
Uso de musculatura accesoria
Descompensación de enfermedad asociada Cor pulmonale
Neumonía
Métodos diagnósticas
Gasometría arterial
Electrocardiograma
Radiografía de tórax
Biometría hematica
Cultivo de esputo
Nombre
Cargo o
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DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
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De:
209
Hoja:
333
3.7 Tratamiento domiciliario de la exacerbación de EPOC
En general el paciente con EPOC leve y moderada será tratado ambulatoriamente como primera opción,
aunque en todos los episodios de exacerbación deberá realizarse un seguimiento en las primeras 72 hrs.
(1,2,3)
Existe un acuerdo sobre algunas características que deben tener los pacientes para justificar tratamiento
ambulatorio como se muestra en la siguiente tabla
Criterios para considerar el manejo ambulatorio de la exacerbación de EPOC
D
D
- Clasificación de la EPOC leve a moderada
- Baja probabilidad de comorbilidad
- Baja probabilidad de recaídas
- Nivel de conciencia normal
- Hemodinamicamente estable
- Sin uso de músculos accesorios de la respiración, ni taquipnea
- Subnutricion
- No edad avanzada
- No uso crónico de esteroides
- Respuesta adecuada al tratamiento inicial.
- Saturación de oxigeno > 90% con o sin 02 suplementario
- No haber utilizado antibióticos recientemente.
- Capacidad para cuidarse en casa
- Buen nivel de actividad
- Buenas circunstancias sociales
- La preferencia de los pacientes donde quieran ser atendidos, podrá considerarse (2)
Fuente: GOLD 06, ALAT ULASTER 07, Tercer consenso mexicano 07, NICE 04.
El tratamiento de los pacientes con exacerbación de EPOC, se basa en los mismos medicamentos
utilizados para el control del paciente en fase estable. Sin embargo la evidencia subraya el uso de
glucocorticoides sistémicos.
A
En casa la respuesta debe evaluarse con el reporte de la percepción de los síntomas que el paciente
tenga.
Las pruebas funcionales respiratorias, incluso las mas simples, pueden ser difíciles de realizar
adecuadamente por un paciente enfermo durante la exacerbación. Por lo tanto no se recomienda la
realización de estas pruebas de forma rutinaria. (1)
Nombre
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Tratamiento broncodilatador
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De:
210
Hoja:
333
A
Incremento en la dosis y/o frecuencia de la terapia broncodilatadora de acción corta preexistente,
preferiblemente con B2 agonistas.
No hay suficiente evidencia en la eficacia de los distintos broncodilatadores de acción corta. No obstante,
si no ha sido utilizado previamente puede agregarse un anticolinergico hasta que los síntomas mejoren.
Tanto IDM como nebulizadores pueden ser usados en el manejo. No hay diferencia en la respuesta clínica
entre la terapia broncodilatadora liberada por MDI con cámara espaciadora o por nebulizador. (1).
La elección del sistema reflejara la dosis del fármaco requerido, la capacidad del paciente para usar el
dispositivo y los recursos disponibles para supervisar la administración de la terapia.
A
D
Tratamiento con glucocorticoesteroides
Los glucorticoesteroides sistémicos son benéficos en el manejo de la exacerbación de EPOC. Reduce el
tiempo de recuperación, ayuda a restaurar la función pulmonar (FEV 1 ) y la hipoxemia (PaO 2 ) más
rápidamente. Reduce el riesgo de recaída, falla al tratamiento y estancia hospitalaria.
A
Se puede considerar agregarlos al tratamiento broncodilatador si los pacientes tiene un FEV 1 basal <
50% del predicho. Una dosis de 30-40 mg. de prednisona por día por 7 a 10 días es recomendada.
No mas de 14 días, ya que no han mostrado ventajas
La budesonida puede ser una alternativa a los glucorticoides orales en el tratamiento de las
exacerbaciones no acidóticas.
A
Nombre
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De:
211
Hoja:
333
Antibióticos
Los antibióticos deben utilizarse:
En pacientes con exacerbación infecciosa de la EPOC, que tengan los tres síntomas cardinales: aumento
de la disnea, aumento del volumen del esputo, y aumento de la purulencia del esputo.
En pacientes con exacerbaciones de EPOC con dos de los síntomas cardinales siempre y cuando el
aumento de la purulencia del esputo sea uno de ellos.
B
C
La elección se deberá basarse en los patrones de resistencia bacteriana local, como alternativas se
encuentran:
Amoxiclina con clavulanato, cefalosporinas, quinolonas respiratorias
Antibióticos para la exacerbación de la EPOC
Antibióticos Dosis y tiempo de duración Vía de administración
Amoxicilina/clavula
nato
Cefuroxima
875/125 mg cada 12 hrs por 10 días
500mg/125 cada 8 hrs por 10 días
250 mg cada 12 hrs por 10 días
500mg. Cada 12 hrs por 10 días
Oral/parental
Azitromicina 500mg. Cada 24hrs por 3 a 5 días Oral
Cefditoren 200mg. Cada 12 hrs. por 5 días Oral
Moxifloxacino 400mg. Cada 24 hrs. Por 5 a 10 días. Habitualmente 5. Oral/parenteral
Levofloxacino 500mg cada 24 hrs. Por 5 a 7 días /750mg. Oral/parenteral
Sospecha de infección por pseudomona aeurginosa
Cefepima 1 a 2 gr. Cada 8 hrs parenteral
Ciprofloxacino 500mg. A 750mg Cada 12 hrs por 7 a 10 días Oral/parenteral
Levofloxacino
Imipenem
Meropenem
500mg cada 24 hrs. Por 5 a 10 días /750mg.
750mg. Cada 24 hrs. Por 3 a 5 días
1 a 4 gr. Día cada 6 hrs a 8 hrs. Dosis máxima al día 4gr.
Por 10 días
500mg. A 1 gr. Cada 8 hrs.
Dosis máxima al día 6 gr. Por 10 días
Oral
Oral/parenteral
parenteral
paenteral
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Rev: 3
De:
212
Hoja:
333
Algoritmo para el manejo de la exacerbación de EPOC en casa
INGRESO A URGENCIAS
ABC, MONITOREO ECG, 02
SUPLEMENTATRIO, OXIMETRIA DE
PULSO, BH, QS, ES, DIMERO D,
GASOMETRIA ARTERIAL, RX TORAX
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I
BRONCODILATADORES B2 Y ANTICOLINERGICOS INHALADOS
VALORAR AMINOFILINA
CRITERIOS PARA
EXACERBACION
INFECCIOSA
1. Incremento de la
disnea
2. Incremento de a
expectoración o
3. Purulencia de la
expectoración
Toma de Cultivos Piógenos,
Atípicos , Virales
EXACERBACION NO
INFECCIOSA
TRATAMIENTO
ESPECÍFICO
DX DIFERENCIAL
EMBOLIA PULMONAR
NEUMONIA
NEUMOTORAX
ICC
TRATAMIENTO
HOSPITALARIO
ANTIBIOTICOS
CORTICOIDES
SISTEMICOS
CONTINUAR
BRONCODILATADORES
SI
MEJORIA
NO
REAJUSTE
DE
MANEJO HABITUAL
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA TIPO II
VALORAR ALTA
Paciente estable en
las últimas 12 a 24 hrs
tanto
clínica,
gasometricamente
y
sin alteraciones en los
exámenes
de
laboratorio.
Se le han dado las
indicaciones al familiar
y paciente para
seguimiento
y
cuidados en casa
CRITERIOS DE VENTILACION
MECANICA INVASIVA
pH < 7.25 y/o PaC02 > 60 mmHg
Frecuencia respiratoria > 35
respiraciones por minuto
Hipoxemia que amenaza la vida
Paro respiratorio
Deterioro del estado mental
Estado de choque
Otras complicaciones
CRITERIOS DE V ENTILACION
MECANICA NO INVASIVA
Disnea moderada a severa con
uso de músculos accesorios y
respiración paradojica
pH < 7.35 y/o PaC02 > 45 mmHg
Frecuencia respiratoria > 25
respiraciones por minuto
MANEJO EN UCI
DETERIORO O
FALLA A LA VMNI
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Cargo o
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DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
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DEPARTAMENTO DE
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NCDPR 033
Rev: 3
De:
213
Hoja:
333
Estudios a realizar en hospitalización en el servicio al ingreso y egreso (al egreso se realizaran los
que presentaron alguna anormalidad)
Biometría Hemática
Química Sanguínea
Electrólitos
Tiempos de coagulación
Oximetría de pulso y Gasometría arterial
ECG
Radiografía de tórax PA y lateral
Espirometría
En caso de exacerbación infecciosa: cultivo de bacterias típicas y atípicas (sospecha bacteriana),
cultivo viral (sospecha por virus).
Otros, dependiendo de los diagnósticos asociados.
BIBLIOGRAFIA
1. Global strategy for the diagnosis management, and prevention of chronic obstructive pulmonary
disease (2006). www.goldcopd.org
2. Nationally Institute for Clinical Excellence (NICE). Chronic obstructive pulmonary disease. National
clinical guideline on management COPD in adults in primary and secondary care. Thorax 2004; 59,
Suppl 1: 1-232.
3. Guía Clínica de diagnostico y tratamiento de la EPOC. SEPAR-ALAT, 2007
4. Tercer consenso Mexicano para el diagnostico y el tratamiento de la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica. Neumología y Cirugía de tórax 2007; 66 Suppl 2.
5. The Evidence Base for Management of Acute Exacerbations of COPD*
Clinical Practice Guideline,
Chest Volume 119 • Number 4 • April 2001
2007.
6. Actualización de las recomendaciones ALAT sobre la exacerbación infecciosa de la EPOC. Grupo
de trabajo de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). Arch Bronconeumologia 2004, Jul
40(7):315-325
Nombre
Cargo o
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Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
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Rev: 3
De:
214
Hoja:
333
Tabla 1
Diagnostico, clasificación y tratamiento en la EPOC
GOLD
I
Leve
Síntomas Tos crónica y
expectoración
II
Moderado
Tos crónica y
expectoración
III
Severo
Tos crónica
expectoración y /o
disnea
IV
Muy Severo
Tos
crónica
expectoración y disnea
Espirometría VEF/CVF

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NCDPR 033
Rev: 3
De:
215
Hoja:
333
GUIAS CLINICA DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL ASMA
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
Fecha: Enero 2008
Objetivo General:
Servicio clínico de enfermedades de la vía aérea
Clínica de EPOC
Proporcionar información, sobre las intervenciones basadas en la evidencia actual para el diagnóstico y
tratamiento del ASMA. Apoyar y mejorar los estándares de calidad de la atención en el servicio. Así como
promover el uso eficiente y racional de los recursos del instituto.
1. Definición de asma
―El asma es una enfermedad inflamatoria crónica y episódica de las vías aéreas. Se asocia a una gran
variedad de estímulos y se caracteriza por hiperreactividad bronquial y obstrucción variable del flujo aéreo.
La inflamación causa hiperreactividad bronquial que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea,
opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian
generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo a menudo reversible de forma
espontánea o con tratamiento‖ (1).
2. Diagnóstico
El diagnóstico del asma es clínico y al descartar otras enfermedades. Las pruebas de función pulmonar
ayudan a confirmarlo.
Nombre
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Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
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Rev: 3
De:
216
Hoja:
333
El asma puede ser diagnosticada en base a síntomas y signos característicos (disnea, sibilancias, tos,
opresión torácica), generalmente episódicos, con empeoramiento nocturno o de madrugada y que pueden
ser producidos por desencadenantes como el ejercicio, las infecciones vírales, animales, tabaco y
ambientes húmedos entre otros. Ninguno de estos síntomas y signos son específicos de asma, por lo que
son necesarias pruebas objetivas (espirometría, variabilidad del FEM, etc.) para apoyar el diagnóstico
(1,2,6,7,8,9). Deben valorarse los factores relacionados con el desarrollo de la enfermedad, la respuesta al
tratamiento y cuestionarse el diagnóstico si la respuesta no es adecuada.
2.1 Características de los síntomas:
· Son variables.
·Intermitentes
·Empeoran por la noche y madrugada.
·Son provocados por diferentes desencadenantes o disparadores, incluyendo el ejercicio.
·Se calcula que el 20-30% de los adultos que tienen tos de más de 4 semanas o que se presenta en
la noche o ejercicio, tienen asma.
·En adultos no fumadores las sibilancias como indicador diagnóstico tienen una sensibilidad de 69%
y una especificidad del 91%.
·En adultos, ante un cuadro de síntomas respiratorios con historia de sibilancias y atopia en la
infancia, debe investigarse el asma como primera posibilidad diagnóstica.
· Se debe considerar el diagnóstico de asma ocupacional en personas en las que el asma inicia en
la edad adulta.
Tabla 1. Sospecha clínica de asma
Síntomas
Síntomas
Sibilancias
Disnea
Tos
Opresión torácica
Signos
Signos
Exploración normal
Sibilancias
Taquipnea
Taquicardia
I
Información adicional adicional
Antecedentes familiares de asma y atopia
Historia personal de atopia
Desencadenantes: polvo, pólenes, ejercicio, infecciones, aire frío, irritantes, medicamentos...
Nombre
Cargo o
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Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
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217
Hoja:
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2.2.Características de la exploración física:
Sibilancias difusas, bilaterales y particularmente espiratorias.
Espiraciòn prolongada.
Presencia de signos de enfermedades relacionadas (rinitis, inflamación de la mucosa nasal, pólipos,
rinorrea posterior, eccema.).
Cambios en la forma del tórax (sobredistensiòn)
Uso de músculos accesorios de la respiración.
Nombre
Cargo o
Puesto
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Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

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INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
“ISMAEL COSÌO VILLEGAS”
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Rev: 3
De:
218
Hoja:
333
2.1 Exploración física
En cuanto a la exploración física, las sibilancias son el signo más característico, si bien no son específicas
de asma y a veces pueden no aparecer, incluso en las crisis graves.
2.2 Pruebas de función pulmonar: espirometría y flujo espiratorio máximo
2.2.1. Espirometría con broncodilatador
Aunque el asma puede ser diagnosticada por sus síntomas, la medición de la función pulmonar, sobre todo
la reversibilidad de la obstrucción sirve para confirmar el diagnóstico. La alta especificidad y baja
sensibilidad de la prueba obliga a seguir investigando cuando el resultado es negativo mientras que un
resultado positivo en un contexto clínico compatible nos permite estar bastante seguros del diagnóstico.
En ocasiones, ante una prueba broncodilatadora negativa puede usarse un ciclo de corticoides y repetir la
espirometría buscando una respuesta broncodilatadora que demuestre la reversibilidad de la obstrucción
bronquial (1,2,3,4).
Utilidad de la espirometria:
Diagnóstico: aunque el diagnóstico es fundamentalmente clínico, es necesario confirmarlo
demostrando obstrucción reversible, hiperreactividad bronquial o variabilidad. Para las dos primeras
situaciones se utiliza la espirometría.
Clasificación: midiendo el grado de obstrucción. El valor del FEV1 es uno de los parámetros que se
utiliza para clasificar a los enfermos con asma. La clasificación del asmático tiene importancia ya
que implica decisiones terapéuticas.
Seguimiento: a todo enfermo asmático debería realizársele por lo menos una espirometría anual.
Monitorizar los efectos del tratamiento: el tratamiento con medicación antiinflamatoria modifica el
curso de la enfermedad asmática. Los resultados de la espirometría ayudan a tomar decisiones en
el sentido de aumentar, mantener o disminuir la dosis de estos fármacos.
Valoración de la gravedad en una agudización: en atención primaria es más práctico el FEM
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Rev: 3
De:
219
Hoja:
333
2.2.2. Flujo espiratorio máximo (FEM)
Dentro de un contexto clínico de sospecha de asma y en ausencia de espirometría o cuando ésta es
normal, la variabilidad del FEM podría ser útil en el diagnóstico de asma teniendo una baja sensibilidad y
alta especificidad (1,2). El estudio Goldstein (1,2) evalúa la variabilidad del FEM en pacientes con
espirometría basal normal apoyando la estrategia de diagnóstico secuencial. Una variabilidad superior al
20% está aceptada como diagnóstica de asma. Un resultado negativo no excluye el diagnóstico, ya
que el paciente podría encontrarse en un período de estabilidad clínica, sin variabilidad. El estudio de
Goldstein ha estudiado hasta 28 índices de variabilidad, comparándolos con el FEV1 post broncodilatador y
con el test de provocación con metacolina, resultando los dos índices indicados en la tabla 8 los más
eficaces para el diagnóstico de asma.
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Rev: 3
De:
220
Hoja:
333
Registro del FEM propuesto (basado en el estudio de Goldstein(42)
2.3Radiografía de tórax PA (Rx)
La mayoría de las guías de asma recomienda la realización de radiografía de tórax para excluir diagnósticos
diferentes al asma.
Hay algunos artículos sobre el papel de los cambios en la insuflación detectable
en la Rx de tórax en la evolución de los ataques de asma.
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De:
221
Hoja:
333
2.4 Pruebas cutáneas /IgE específica
Adultos
Solamente se han identificado dos estudios(2) en adultos que estudian el rendimiento de las pruebas
cutáneas ( prick )en el diagnóstico del asma.
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222
Hoja:
333
La sensibilidad y especificidad no permiten una correcta clasificación de los pacientes.
3. Diagnóstico diferencial de asma
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Enfermedades cardíacas: insuficiencia cardiaca, valvulopatías…
Bronquiectasias
Enfermedad pulmonar intersticial
Embolismo pulmonar
Reflujo gastroesofágico
Aspiración u obstrucciones localizadas de la vía aérea como tumores, cuerpos extraños, disfunción
de las cuerdas vocales, otros.
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De:
223
Hoja:
333
4. Clasificación de asma de acuerdo al nivel de gravedad (2,3,4,5)
5. Tratamiento farmacológico de mantenimiento en el asma según la gravedad clínica (2,3,4,5)
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224
Hoja:
333
6. Niveles de Control del Asma (1)
* Posterior a cualquier exacerbación se debe de revisar bien el tratamiento para asegurarse que sea
adecuado.
† Por definición, cualquier exacerbación que se presente durante una semana hace que durante esa
semana el paciente se clasifique como no controlado.
‡ No se contempla en niños de 5 años o menores la realización de pruebas de función pulmonar.
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De:
225
Hoja:
333
7. Manejo simplificado del asma basado en el control (1-6)
ICS: Glucocorticoesteroides inhalados
Modificador Leucotrienos: Antagonista de receptor o síntesis de inhibidores.
Tratamientos de rescate alternativos podr[ian ser lo anticolin[ergicos inhalados, Beta 2-agonistas de accion
corta oral, beta 2 agonistas de accion prolongada y una teofilina de accion corta. Dosis regular de beta 2
agonista tanto de accion corta y prolongada no se sugiere hasta que este instaurado de manera regular el
uso de un glucocorticoesteroide inhalado.
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Hoja:
333
Anexo 1. Medicamentos para el Asma – Controladores
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Hoja:
333
Anexo 1. Medicamentos para el Asma – Controladores (Continuación)
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Hoja:
333
Anexo 2. Medicamentos para el Asma – Rescate-aliviadores
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229
Hoja:
333
8. EXACERBACION DE ASMA
8.1 Definición
Todos los pacientes con asma pueden sufrir exacerbaciones que se caracterizan por un incremento
progresivo de la disnea, tos, sibilancias u opresión torácica acompañadas de una caída del flujo espiratorio
que puede ser cuantificada por medidas simples de función pulmonar como el FEM y el FEV1 (1,2).
Las exacerbaciones son caracterizadas por disminución en el flujo aéreo espiratorio que se puede
cuantificar y monitorizar midiendo la función de pulmonar (PEF o FEV1).
• Las exacerbaciones severas potencialmente ponen en peligro la vida, y su tratamiento requiere
una cercana supervisión. Los pacientes en riesgo alto de asma relacionada con muerte también
requieren una atención más cercana (1,2)
• Exacerbaciones leves: definidas por una reducción en el pico flujo de menos del 20%,
despertares nocturnos y el uso creciente de los agonistas de acción corta pueden ser tratados
generalmente en un sitio de la comunidad(1,2)
Evolución de la exacerbación asmática. (Acute Asthma in Adults. Rodrigo, G.J., Rodrigo, C,Hall, J.B.
Chest 2004;125:1081-1102. Asma Aguda. Vicente Plaza,Gustavo Rodrigo.Editorial Ergon. Madrid. 2007).
Hay dos escenarios patogénicos diferentes involucrados en la progresión de la crisis asmática. Cuando la
inflamación de la vía aérea es predominante (tipo 1 o Asma Aguda de Evolución Lenta), los pacientes
muestran un deterioro clínico y funcional lentamente progresivo (en horas, días o aun semanas).
Diferentes estudios de cohorte han demostrado que la prevalencia de este tipo de progresión de asma esta
entre 80% y 90% de los adultos con Asma Aguda que acudieron a servicios de Urgencias. Las infecciones
de vías respiratorias altas fueron los disparadores más frecuentes y estos pacientes exhibieron una
respuesta terapéutica lenta. Así mismo, pueden cursar con inflamación alérgica y eosinofilos en sus vías
aéreas.
En el escenario de progresión del asma menos frecuente (tipo 2 o asma asfixiante), el broncoespasmo es
predominante, y los pacientes se presentan con un ataque súbito de asma, caracterizado por el rápido
desarrollo de obstrucción al flujo aéreo (

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230
Hoja:
333
8.2 Factores de riesgo crisis de asma grave
8.3 Evaluación inicial de la gravedad de la crisis. Modificada de SIGN-GINA
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333
8.4 Síntomas y signos de riesgo de paro cardiorrespiratorio (2)
8.5 Riesgo de muerte relacionada a asma (1,6,7,8,9)
Historia de asma casi fatal que ha requerido intubación y ventilación mecánica.
Hospitalización o una visita (por asma) a urgencias en el último año.
Que use o que haya dejado de usar esteroides orales.
Dependientes de ß2-agonistas inhalados de acción corta, especialmente los que utilizan más de
un tubo de salbutamol (o su equivalente) por mes.
Enfermedad psiquiátrica o de problemas psicosociales, incluyendo el uso de sedantes.
Sin adherencia al plan de medicamentos para asma.
8.6 Tratamiento (1,6,7,8,9)
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El tratamiento primario para las exacerbaciones incluye:
o Administración repetida broncodilatadores inhalados de acción rápida.
o Administración temprana de glucocorticosteroides sistémicos.
o Oxígeno suplementario.
Las metas del tratamiento son aliviar la obstrucción al flujo aéreo y la hipoxemia lo más rápido
posible y prevenir recaídas.
Oxígeno. Para alcanzar la saturación arterial del oxígeno > 90%, el oxígeno se debe administrar
por cánulas nasales o por mascarilla.
ß2-agonistas inhalados de acción rápida.
– Salbutamol.
Epinefrina.
La combinación B2-agonistas / anticolinérgicos se ha asociado con una disminución en la
hospitalización y mejoría en el PEF y FEV1.
Glucocorticosteroides Sistémicos. Aceleran la resolución de las exacerbaciones y se deben
utilizar en todas, menos en las más leves (evidencia A) especialmente si:
– La dosis inicial inhalada del tratamiento con ß2-agonistas de acción rápida falla para
alcanzar mejoría duradera.
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– La exacerbación se desarrolla aún cuando el paciente utiliza ya esteroides orales.
– Las exacerbaciones anteriores requirieron esteroides orales.
Dosis diaria: 60 a 80 mg de Metilprednisolona como DU, o Hidrocortisona 300/400 mg en dosis
divididas,(evidencia B).
Un curso de 7 días en adultos se ha encontrado que es tan efectivo como un curso de 14 días.
La evidencia actual sugiere que no hay ventaja en reducir la dosis de esteroides orales en un
periodo corto de tiempo o en varias semanas (evidencia B).
Glucocorticosteroides Inhalados. Los esteroides inhalados son eficaces como parte del
tratamiento de las exacerbaciones de asma.
• La combinación de dosis altas de esteroides inhalados y el salbutamol es mejor que
salbutamol solo.
• Dosis altas de esteroide inhalado (2.4 mg al día de budesonida dividida en cuatro dosis)
alcanza una cifra similar a 40 mg orales de Prednisona diaria.
Magnesio. (habitualmente en una sola infusión de 2 g en 20 minutos).
Terapia con Helio oxígeno. Puede ser que sea considerada para los pacientes no responden a la
terapia de rutina.
Modificadores de Leucotrienos.
Sedación. Estrictamente prohibida.
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De:
236
Hoja:
333
Figura 2. Algoritmo de tratamiento de la crisis aguda de asma en hospitalización
Evaluación inicial. Historia clínica, exploración física (Auscultación, uso de músculos
accesorios, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria), PEF o FEV1, SaO2 y otros
exámenes indicados de acuerdo a motivo de ingreso y comorbilidades
Exacerbación leve.
-4 inhalaciones con IDM
de beta 2 agonista de
corta acción con
espaciador o 1 mg de beta
2 agonista de corta acción
nebulizado.
-Espirometrìa 30 min.
Después, si el VEF 1 es
may or del 70% alta a
domicilio.
FEV1 o PEF >40% (Moderada)
-Administrar beta 2-agonista de corta
acción mediante nebulizador o con IDM
con cámara espaciadora, 3 dosis en la
1era hora.(Salbutamol 7.5-15 mg en 1
hr.)
-Iniciar glucocorticoide sistémico VO si
no hay respuesta inmediata o si el
paciente ha tomado recientemente
glucocorticoide. (Prednisona 1 mg/kg
peso ideal en 1 ò 2 dosis max. 60
mg/dìa.).
FEV1 o PEF

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237
Hoja:
333
Alta a domicilio.
Continuar tratamiento con beta 2-agonista de
corta acción inhalados.
Continuar ciclo de glucocorticoide sistémico VO.
Considerar inicio de glucocorticoide inhalado.
Educación del paciente:
-Revisar medicación incluyendo la técnica de
inhalación.
-Revisar/iniciar plan de acción.
-Recomendar seguimiento médico cercano.
Individualizar decisión: Hospitalización.
Admitir a hospitalización.
O2.
Beta 2-agonista de corta acción inhalados +
ipatropio
Glucocorticoide sistémico (Oral o IV).
(Prednisona 1 mg/kg peso ideal en 1 ò 2 dosis
max. 60 mg/dìa. o metilprednisolona 2 mg/kg
dosis de impregnación, post. 0.5-1 mg/kg c/6
hrs.)
SO4Mg
Monitorizar SV, FEV1 o PEF, SaO2.
Admitir a UCI.
O2.
Beta 2-agonista de corta acción
inhalados cada hora o contínuo. +
ipatropio. (Salbutamol 7.5-15mg ,
B. de ipatropio 1.5mg en 1 hora)
Glucocorticoide sistémico IV.
(Metilprednisolona 2 mg/kg dosis
de impregnación, post. 0.5-1
mg/kg c/6 hrs.)
Considerar B2 agonista
intravenoso
Posible IET y AMV.
MEJORIA
REFERENCIAS.
National Heart, Lung, and Blood Institute.
National Asthma Education and Prevention.
Expert Panel Report 3: Guidelines for the
Diagnosis and Management of Asthma
Program. Full Report 2007.
Global Strategy for Asthma Management
and Prevention 2006
British Thoracic Society. British Guideline
on the Management of Asthma. Revised
edition July 2007.
Alta a domicilio.
Continuar tratamiento con beta 2-agonista de corta acción
inhalados.
Continuar ciclo de glucocorticoide sistémico VO.
Continuar glucoccorticoide inhalado. Para aquellos que no
han tenido terapia de control a largo plazo iniciar
glucocorticoide inhalado.
Educación del paciente (Revisar medicación incluyendo la
técnica de inhalación, medidas de control ambiental,
revisar/iniciar plan de acción, recomendar seguimiento
médico cercano.
Después del alta dar seguimiento calendarizado con médico
de 1er nivel o especialista en asma en 1-4 semanas.
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Rev: 3
De:
238
Hoja:
333
Bibliografía
1. http://www.seicap.es/documentos/archivos/GINA%202006%20general.pdf
2. http://www.respirar.org/pdf/gpcpv.pdf
3. Aït-Khaled, D A Enarson, “Guia para el manejo de Asma, medidas estandarizadas esenciales”,
Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER), Segunda
edición 2005.
4. http://www.iuatld.org/full_picture/es/frameset/frameset.phtml?page=http://www.iuatld.org/full_picture/
es/about/divisions/division_asthma.phtml (en español)
5. http://www.iuatld.org/full_picture/en/frameset/frameset.phtml?page=http://www.iuatld.org/full_picture/
en/about/divisions/division_asthma.phtml (en ingles)
6. Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax. “Consenso Mexicano de Asma” Volumen
64, suplemento 1-2005, SIN 1405-2938. S13-S17.
7. National Heart, Lung, and Blood Institute. National Asthma Education and Prevention. Expert Panel
Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma Program. Full Report 2007.
8. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006
9. British Thoracic Society. British Guideline on the Management of Asthma. Revised edition July 2007.
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Rev: 3
De:
239
Hoja:
333
GUIA CLINICA DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL SINDROME DE APENA/IPOPNEA
OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO (SAHOS)
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
Fecha: 31 Enero 2008
Objetivo General:
Servicio clínico de enfermedades de la vía aérea
Clínica de EPOC
Proporcionar información, sobre las intervenciones basadas en la evidencia actual para el diagnóstico y
tratamiento del (SAHOS) Apoyar y mejorar los estándares de calidad de la atención del servicio y promover
el uso eficiente y racional de los recursos del instituto.
Introducción
El concepto de Síndrome de Apnea/Hipopnea Obstructiva del Sueño (SAHOS) se refiere a un cuadro de
somnolencia y trastornos neuropsiquiátricos y cardiorrespiratorios, secundarios a episodios repetidos de
obstrucción de la vía aérea superior, que provoca constantes desaturaciones de la oxihemoglobina y
despertares transitorios dando lugar a un sueño fragmentado y poco reparador.
Definiciones
La Apnea Obstructiva del Sueño (AOS) es un trastorno que se caracteriza por oclusiones o colapsos
recurrentes de la vía aérea superior durante el sueño, que si condicionan interrupción total del flujo aéreo,
se conocen como apneas; si el colapso es parcial, se conocen como hipopneas. Se consideran normales
cuando duran al menos 10 segundos.
Su prevalencia es variable según el diagnóstico empleado, oscila entre 4 a 6 % en hombres y 1 a 2 %
mujeres.
Etiología
La principal causa de este problema de salud es la obstrucción mecánica de las vías respiratorias altas y
esta obstrucción generalmente la localizamos en la orofaringe y/o hipofaringe, sus causas son de tipo
multifactorial. Las apneas o hipopneas se deben a un colapso inspiratorio de la faringe favorecido por la
pérdida del tono muscular de los músculos faríngeos durante el sueño.
Uno de los principales factores de riesgo es la obesidad, más de l 60% de los que la padecen son
obesos.
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Rev: 3
De:
240
Hoja:
333
.
En la tabla 1 se enumeran los factores predisponentes para desarrollar SAHOS
Tabla1. Factores predisponentes para SAHOS
1. Malformaciones maxilofaciales
a) Micrognatia
b) Retrognatia
c) Síndrome de Prader Willi
2. Trastornos Médicos Generales
a) Obesidad
b) Hipotiroidismo
c) Xifoescoliosis
d) Acromegalia
3. Obstrucción de la Vías Aéreas Superiores
a) Cavidad nasal
Dismorfias y luxaciones septales
Hipertrofia de cornetes. Rinitis
Pólipos. Tumores
b) Nasofaringe: Adenoides
c) Orofaringe
Amigdalas y/o úvulas hipertróficas
d) Hipofaringe: base de lengua hipertrófica
e) Laringe: Edema de cuerdas vocales
Diagnóstico
Los criterios diagnósticos del SAHOS, exigen una sospecha clínica basada en la presencia de síntomas y
una confirmación diagnóstica que se realiza mediante estudios del sueño. La severidad del cuadro se define
por el IAH (Indice de Apnea-Hipoapnea) y por los síntomas asociados a la somnolencia diurna (Ver Tabla 2
y 3)
Los síntomas más frecuentes referidos por el paciente
Somnolencia diurna, (90%), despertares con asfixia, cansancio matutino (sueño no reparador), pérdida de la
concentración y memoria, irritabilidad, nicturia, disminución de la libido.
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Rev: 3
De:
241
Hoja:
333
Tabla 2. Indice Apnea-Hipoapnea (IAH)
Severidad
IAH
Leve 5-15
Moderado 15-30
Severo 30
Síntomas de mayor frecuencia referidos por el acompañante del paciente Ronquidos (100%), pausas
de apnea y sueño inquieto.
La prevalencia de ronquido en adultos varía entre el 3% a más del 80%. Algunos estudios han confirmado la
obesidad como un factor de riesgo cardinal para la ocurrencia de ronquido habitual y AOS.
La edad, el género masculino y la obesidad son los principales factores de riesgo para roncar y desarrollar
SAOS.
Existen otros factores como incremento de la circunferencia del cuello, anormalidades craneofaciales,
incremento del tejido linfático del anillo de Waldeyer, obstrucción nasal, hipotiroidismo, acromegalia,
menopausia, ingesta de alcohol y consumo del tabaco que han sido también asociados con este trastorno.
(Libro: Enfermedades Respiratorias. Temas Selectos)
Tabla 3. Sintomatología asociada a SAOS
1. Síntomas Diurnos
a) Somnolencia diurna (90% de pacientes)
b) Incoordinación motora y fatigabilidad matutina
c) Cefalea matutina
d) Irritabilidad
e) Sequedad oro faríngea
f) Pérdida de la memoria
2. Síntomas Nocturnos
a) Apneas o pausas respiratorias
b) Ronquidos y jadeos
c) Somniloquia
d) Interrupción del sueño, sueño agitado
El síntoma de somnolencia puede estar asociado a otras causas como: Mala higiene del sueño (sueño
insuficiente, cambios frecuentes de horarios, insomnio), fármacos (hipnóticos, ansiolíticos), narcolepsia,
síndrome de piernas inquietas, ansiedad, etc. La tabla 4 describe las entidades con las que se plantea el
diagnóstico diferencial del SAOS.
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Rev: 3
De:
242
Hoja:
333
Tabla 4. Diagnóstico Diferencial del SAOS
1. Disnea nocturna
a) Insuficiencia cardiaca
b) Asma bronquial
c) Reflujo gastroesofágico
2. Hipersomnia y/o fatigabilidad
Síndrome de hipoventilación alveolar
Síndrome de apnea central del sueño
Problemas neurológicos
Narcolepsia
Mioclonías nocturnas
Mala higiene del sueño
3. Actividad motora nocturna excesiva
Datos a valorar en el paciente con SAOS
Historia clínica
Ronquidos
Apneas
Sueño agitado (recogiendo también información del compañero de habitación)
Hábitos del sueño (duración, horario, etc.)
Despertares nocturnos
Cansancio matutino (sueño no reparador)
Cefalea matutina
Somnolencia diurna; distinguiendo:
Somnolencia leve o pasiva: Aquella que ocurre en situaciones pasivas como viendo TV, de pasajero en
viajes, etc.
Somnolencia moderada activa: Aquella que ocurre en situaciones activas leves tales como conducir,
trabajos rutinarios, leyendo, reuniones, etc.
Somnolencia Severa o muy activa: Aquella que ocurre en situaciones claramente activas como hablando,
esperando a que el semáforo se ponga en rojo, comiendo, etc.
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Anamnesis por aparatos:
Reflujo gastro-esofágico
Rinitis y obstrucción nasal
Modificaciones del peso en los últimos años
Disfunción sexual (disminución de la líbido, impotencia)
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De:
243
Hoja:
333
Antecedentes personales sobre:
Consumo de tabaco y alcohol
Consumo de Fármacos: Hipnóticos, ansiolíticos, antidepresivos, inductores del sueño, relajantes
Hipertensión arterial
Enfermedad cardiovascular (cardiopatía isquémica, ACV)
Exploración física
Peso, talla e índice de masa corporal (IMC)
Tensión Arterial
Perímetro del cuello (cuando es superior a 44.5 cm. Se asocia a SAHOS)
Exploración de la Vía Aérea Superior. Una vez identificado al paciente con sospecha de SAHOS (roncador
con somnolencia moderada activa sin otra causa de somnolencia evidente), se realizarán las siguientes
exploraciones:
Estudios de laboratorio y gabinete
Biometría hematica, química sanguínea, perfil de lípidos. Otros estudios de acuerdo a comorbilidad.
Radiografía de tórax P-A y lateral
E. C. G.
Gasometria arterial y Espirometría
En el paciente hospitalizado se deberán solicitar los estudios necesarios de acuerdo a la causa de
empeoramiento u hospitalización (TEP, Cor pulmonale descompensado, etc.)
Escala de somnolencia de EPWORTH.
Este cuestionario esta traducido al español, está validado, aunque no se considera un método perfecto (las
escalas y subescalas no están midiendo los mismo parámetros, por lo que sus resultados no están
correlacionados). Este cuestionario específico explora la probabilidad de cabecear o quedarse dormido ante
situaciones de baja estimulación, un puntaje 11 corresponde a somnolencia excesiva.
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De:
244
Hoja:
333
Valoración de la indicación:
Estudio preferente, en pacientes que cumplan alguno de estos tres criterios:
Escala de EPWORTH 12
Somnolencia habitual al conducir (siempre que conduce)
Todos aquellos comprendidos entre 11 y 9 en la escala de epworth y con enfermedad cardiovascular ó
somnolencia al conducir frecuentemente.
Estudio sin carácter preferente, en pacientes que cumplan alguno de estos tres criterios:
Escala de epworth entre 11 y 9 sin enfermedad cardiovascular o con somnolencia al conducir
(frecuentemente)
Somnolencia al conducir (frecuentemente) con escala de epworth 8
Cansancio matutino habitual con escala de epworth 8
No indicación de estudio: No considera indicado ningún estudio, por no existir ninguno de los criterios
anteriores o tener la somnolencia otra posible causa. En este caso, se remitirá a su médico de Atención
primaria con informe.
Valoración del tipo de estudio. Se realizará
Polisomnografia (PSG): Se indicará en pacientes muy sintomáticos con poligrafías negativas. La PSG
se ha convertido en el principal método diagnóstico y es considerado como el estándar de oro. Este
método registra simultáneamente múltiples variables fisiológicas de interés durante el sueño, así como
el análisis e interpretación de los mismos.
Tradicionalmente, el estudio diagnóstico para los trastornos respiratorios del dormir utiliza parámetros
determinados para el análisis del patrón del dormir, los cuales son registrados simultáneamente en un
montaje simplificado de tipo monopolar referenciado, e incluye por lo menos las siguientes variables:
Electroencefalografía (EEG)
Electrooculograma (EOG)
Electromiograma de mentón (EMG)
Electromiograma de extremidades inferiores
Electrocardiograma (ECG)
Registro de flujo aéreo nasal y oral (trasmisor, neumotacógrafo, presión nasal)
Registro de movimientos o esfuersos respiratorios torácico y abdominal (bandas piezoeléctricas o de
pletismografía)
Micrófono para registro de ronquidos
Oximetría
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Rev: 3
De:
245
Hoja:
333
Ritmo cardíaco
Presión de la Vía Aérea
CO 2 espirado
Otras variables que pueden ser de utilidad son:
O 2 y CO 2 transcutáneo
pHmetría esofágica
Tumescencia peneana
Videograbación
Evaluación por el ORL: Si se sospecha alteración de la vía aérea superior
Se considera como patológico un índice de apnea-hipopnea por hora de sueño (IAH) superior a 10
(Guilleminault fijó 5 como punto de corte al estudiar pacientes jóvenes). Algunos autores clasifican la
gravedad del SAHS según el IAH:
SAHS leve 10-15
SAHS moderado: 15-30
SAHS grave: 30
Si no existiese SAHos se remitirá al médico de Atención Primaria con informe.
Consecuencias del Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño
Uno de los factores cruciales para el estudio del SAOS son las consecuencias cardiovasculares.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento del SAHOS:
1. Eliminar la obstrucción respiratoria completa o parcial (apneas o hipopnea) y las desaturaciones de O2 en
cualquier posición corporal o fase del sueño.
2. Lograr que el paciente duerma bien, mejorando su calidad de sueño y disminuyendo o
eliminando los despertares, responsables de los síntomas.
Medidas higiénico-dietéticas (permiten mejorar la sintomatología)
Perder peso.
Evitar tomar medicamentos relajantes (antidepresivos, ansiolíticos, relajantes musculares,
inductores del sueño, etc).
No fumar.
Tratar todo trastorno que origine obstrucción nasal.
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De:
246
Hoja:
333
Dormir en posición lateral. Ocasionalmente es útil a corto plazo la aplicación de pelotas de tenis
debajo de la pijama, pero a medio plazo no ha sido probado.
Adquirir una buena higiene del sueño con las siguientes recomendaciones:
Evitar el consumo de alcohol, especialmente en las últimas horas del día, pues reduce
selectivamente la acción de los músculos intrínsecos de esta zona.
Evitar sustancias estimulantes y que contengan cafeína (café, té, cola).
Evitar rutinas irregulares del sueño.
Evitar siestas prolongadas durante el día (una siesta de alrededor de media hora, es saludable, pero
una siesta larga de 2 a 3 horas en la cama dificulta el sueño).
Practicar ejercicio físico de forma regular y moderada.
Acondicionar la habitación, ruidos, estímulos luminosos, temperaturas extremas
Asociar la cama con el sueño: Evitar ver la televisión, trabajar o cenar en la cama. Leer un poco o
escuchar música puedes ser aceptable si se asocia con el sueño.
Evitar cenas abundantes.
Ante la imposibilidad de conciliar el sueño, salir de la cama, hacer una actividad que distraiga y
volver a la cama sólo si tiene sueño.
Presión positiva continua (CPAP= Continuos Positive Airway Pressure). La presión positiva a la Vía
Aérea es un modo de apoyo ventilatorio no invasivo.
El empleo de CPAP por vía nasal durante el sueño es actualmente, el tratamiento de elección del SAHOS
Evidencia 1++ A. Al normalizar la arquitectura del sueño se han demostrado mejorías objetivas y
subjetivas en la calidad del sueño, funciones cognitivas, nivel de atención y calidad de vida. Su eficacia es
comparable a la obtenida por la traqueotomía. La CPAP es mejor tolerada por los pacientes que los
dispositivos intraorales Evidencia 1+. Estos últimos pueden ser adecuados en pacientes roncadores y
pacientes con SAHOS leve o que no toleran la CPAP A.
Indicación. El beneficio se produce especialmente en pacientes con síntomas importantes y un índice
IAH15 Evidencia 1+. Algunas sociedades la consideran indicada en pacientes sintomáticos o con
enfermedad cardiovascular con un índice IAH 30. Siempre deben recomendarse medidas higiénicodietéticas.
Cuanto más grave es el SAHOS, más se benefician los pacientes de este tratamiento. Es
importante que el paciente sepa que la CPAP no es un tratamiento curativo, el objetivo es mejorar los
síntomas del paciente.
Tabla 5. Indicaciones de la CPAP
IAH 30
IAH 30 sintomático
IAH 30 con enfermedad cardiovascular asociada
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De:
247
Hoja:
333
Evidencias de los tratamientos no CPAP. El tratamiento debe estar basado en:
Datos obtenidos de la polisomnografía
Magnitud de las complicaciones
Causa de la obstrucción de las vías aéreas superiores
Tratamientos farmacológicos
La oxigenoterapia será indicada bajo las siguientes condiciones:
- PaO2 igual o < a 55 mm de Hg (7.3 kPa o SaO2 inferior a 88%, con o sin hipercapnia.
-
- PaO2 entre 55 (7.3 kPa) y 60 mm de Hg (8.0 kPa) o SaO2 de 88%,si existe evidencia de
hipertensión pulmonar, edema sugestivo de insuficiencia cardiaca congestiva o policitemia (
hematocrito > 55%).
Ninguno de los siguientes fármacos ha demostrado eficacia.
La acetazolamida reduce la frecuencia de apnea, pero no se asocia con mejorías en los síntomas y
es mal tolerado cuando se usa durante largos periodos. La progesterona, un estimulante de la
respiración, puede emplearse en caso de SAHOS asociados a hipercapnia diurna con o sin
obesidad mórbida, su dosis habitual es de 20 microgramos cada 6 horas. No hay sin embargo
ningún estudio con el suficiente número de casos que demuestre su eficacia a medio-largo plazo.
La proptilitina, antidepresivo tricíclico, posee acción dilatadora sobre la vía aérea alta por su acción
estimulante sobre la musculatura orofaríngea y suprime la fase REM del sueño. Estas propiedades
permiten manejar casos leves de SAHOS, sobre todo si las apneas aparecen en fase REM, pero
sus efectos anticolinérgicos limitan su beneficio. Ha demostrado producir mejorías en los síntomas
pero no produce cambios en la frecuencia de apnea.
Se han probado otros muchos fármacos (amitriptilina, xantinas, estricnina, naloxona) pero no son eficaces,
resultan poco prácticos o tienen efectos secundarios inaceptables para un tratamiento prologado.
Dispositivos intraorales. Producen un discreto adelantamiento mandibular aumentando el espacio
retrofaríngeo. Pueden ser eficaces en SAHOS leve-moderado y constituyen una alternativa a
considerar en pacientes que no toleran la administración de CPAP. En general son mal tolerados.
Existen algunas evidencias que los aparatos linguales mejoran la somnolencia subjetiva y los
índices de trastornos de la respiración durante el sueño sobre un control inactivo. A pesar de que
tanto la presión positiva continua en las vías respiratorias, como los aparatos linguales provocaron
mejoras en los índices apnea-hipopnea en comparación con el valor inicial, la magnitud de las
mejoras fue significativamente diferente y apoya la presión positiva continua en las vías
respiratorias.
Tratamiento quirúrgico.
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De:
248
Hoja:
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El tratamiento quirúrgico se reserva para los pacientes con SAOS leve a moderado, y en algunos casos
graves que han rechazado el tratamiento con CPAP. Está indicado cuando existen claras alteraciones
anatómicas, especificas en la vía aérea superior, tales como obstrucción anatómica de la nariz, amígdalas
gigantes o anomalías maxilo-faciales manifiestas, que pueden explicar las obstrucciones de la vía aérea.
Cuando no existan alteraciones de la vía superior hay diversas opciones quirúrgicas:
Uvulopalatofaringoplastia (UPPP): Consiste en la resección del máximo posible de tejido colapsable no
muscular del paladar blando y tejidos orofaríngeos adyacentes indicada en pacientes con SAHOS levemoderado
con valoración individual previa por ORL.
Cirugía de adelantamiento máximo-mandibular: eficaz en casos seleccionados.
Traqueotomía: Actualmente sólo indicada en situaciones de gravedad extrema con fracaso y/o rechazo de
cualquier otra medida terapéutica tras ser aplicadas durante un tiempo suficiente.
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249
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GUIAS DE PRACTICA CLINICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN
LA COMUNIDAD
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tratamiento de la NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC). Apoyar y mejorar los estándares de
calidad de la atención del servicio y promover el uso eficiente y racional de los recursos del instituto.
Neumonía bacteriana adquirida en la comunidad
PASO 1. DEFINICION
Definición de Neumonía adquirida en la comunidad
La neumonía es una infección aguda del parénquima pulmonar ocasionada por microorganismos tales
como bacterias, virus, hongos y parásitos, que ocasionan una respuesta inflamatoria y pueden llegar a
ocasionar destrucción del parénquima pulmonar.
Se desarrolla en una persona que no ha estado hospitalizada recientemente o que ocurre dentro de las
primeras 48 horas de la hospitalización.
2.1 Síntomas
PASO 2. DIAGNOSTICO
Los síntomas de la neumonía se presentan en forma repentina y consisten en tos, con o sin expectoración,
lo que dependerá de la etiología. Fiebre, dolor torácico y en algunos casos disnea,
2.2. Exploración física del tórax
El síndrome de condensación pulmonar (tabla 1), puede o no estar presente en todos los casos y
encontrarse o no un soplo tubario.
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Tabla 1
Síndrome de condensación pulmonar
Ruido respiratorio disminuido o abolido
Vibraciones vocales aumentadas
Soplo tubario (soplo inspiratorio y espiratorio con timbre semejante al que se
ausculta al poner el estetoscopio sobre la laringe).
Matidez a la percusión (que puede indicar también la presencia de derrame pleural.
En la neumonía incipiente, los hallazgos al explorar el tórax pueden revelar únicamente disminución del
ruido respiratorio. Al progresar la infección, pueden aparecer estertores subcrepitantes. Con frecuencia en
este estadio la radiografía de tórax no muestra infiltrado.
En la tabla 6 se mencionan los procedimientos clínicos indispensables a realizar ante la sospecha de
neumonía.
Es importante reconocer cuando un paciente presenta una neumonía grave y los signos indicativos de una
emergencia médica y también de cuando el paciente tiene indicaciones de hospitalizarse.
2.3 Radiografía de tórax
La radiografía de tórax es después de la historia clínica y exploración física, el método diagnóstico que
corrobora la presencia de una neumonía, su localización y extensión. Además es útil para evaluar el
seguimiento.
Las neumonías también se clasifican de acuerdo a la imagen (tabla 6). Por lo que podemos encontrar
bronconeumonías, Neumonía Lobar, Neumonía esférica y Neumonía Intersticial (13,14)
2.4 Criterios diagnósticos de Neumonía adquirida en la comunidad
a) Radiográficos: aparición de un infiltrado pulmonar nuevo o progresivo
b) Leucocitosis y
c) Secreciones traqueales purulentas.
Además se requiere una tinción de Gram. en expectoración con mas de 25 leucocitos polimorfonucleares y
menos de 10 células epiteliales por campo, con recuperación de un patógeno por tinción o cultivo
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2.5 Etiología de la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)
La etiología de las neumonías solo se identifica en mas o menos la mitad de los casos y el microorganismo
más frecuentes sigue siendo el Strepetococcus pneumoniae. Múltiples trabajos se han realizado sobre
etiología y clasificación en distintos países. Una de las clasificaciones la ha dividido de acuerdo al lugar
donde esta se adquiere, ya sea en la comunidad, en el hospital o en la UCI. También se ha tomado en
cuenta el lugar donde son tratados (Guías canadienses, ATS) ( 9-11).
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PASO 3. CLASIFICACION
Clasificación de las neumonías
La sociedad americana de tórax en el 2001 clasificó a la NAC (9) en cuatro estadios. (tabla3). Por otro lado
en el consenso Mexicano de diagnóstico y tratamiento de la neumonía se propuso una clasificación de la
neumonía adquirida en la comunidad (12) basada en la severidad de la misma y en la presencia o no de
Pseudomona (tabla 4).
Tabla 3
CLASIFICACIÓN DE LAS NEUMONÍAS
Grupo
I
Pacientes
Externos.
Sin enfermedad
cardiopulmonar
ni otros
factores de
riesgo (HIV)
• Streptococcus p.
• Mycoplasma p.
• Chlamydia p. (sola o como infección mixta)
• Haemophilus i.
• Virus Respiratorio
• Legionella spp.
• Mycobacterium t.
• Hongos endémicos
Grupo
II
Pacientes
Externos.
Con enfermedad
Cardiopulmonar.
Sin otros
Factores de
riesgo(HIV)
• Además de los agentes del grupo I.
• Infección mixta:
bacterias + atípicos o virus
• Bacterias Gram-negativas
• Moraxella C. Legionella
• Anaerobios (aspiración)
Grupo III: Pacientes hospitalizados que no requieren cuidados en UCI.
IIIa
Con enfermedad cardiopulmonar
y factores modificantes (asistenciaa asilos)
Además de los
del grupo II.
• Virus
• Pneumocystis c.
IIIb
Sin enfermedad cardiopulmonar
ni factores modificantes
Los mismos que en el grupo
IIIa.
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Tabla 4
Grupo IV: Pacientes Admitidos a la Unidad de Cuidados Intensivos.
VIa
Pacientes sin riesgo de presentar
Pseudomona a.
• Pseudomona a.
Además de los del grupo III
• Staphylococcus a.
VIb
Pacientes con riesgo de presentar
Pseudomona a.
• Pseudomona a.
Todos los patógenos del grupo
IVa.
Pseudomona a.
Fuente: Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-54
Clasificación de la NAC
Grupos Definición Tratamiento
Grupo I
NAC Leve
Grupo II
NAC Moderada
Grupo IIIa
Neumonía grave sin criterios
para pseudomona
Grupo IIIb
Neumonía grave con criterios
para pseudomona.
Cualquierd edad
Sin enfermedad concomitantes
Cuadro clínico que no llene los
criterios de hospitalización
Paciente de cualquier edad, con
enfermedad concomitante y/o
criterios de hospitalización
Paciente de cualquier edad con
criterios de severidad.
Paciente de cualquier edad con
criterios de severidad y factores
asociados con pseudomona, como
fibrosis quística, bronquiectasias o
cualquier enfermedad que cause
daño pulmonar estructural.
Macrólido o fluoroquinolona
respiratoria
Cefalosporinas de 3ra +
Macrólido o fluoroquinolona
respiratoria
Cefalosporinas de 3ra +
fluoroquinolona respiratoria
lactámico antipseudomona
+ fluoroquinolona
antipseudomona +
macrólido
Neumonías. Consenso Mexicano de Diagnóstico y Tratamiento de la Neumonía. Dresde Editorial
Médica. 2002. Capítulo 3; 27-45
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Clasificación de las neumonías de acuerdo a la imagen radiológica
Bronconeumonía
Neumonía lobar
Neumonía esférica
Neumonía intersticial
Patrón más común, el daño es multifocal y se acompaña de
perdida de volumen y ausencia de bronco gramas aéreos.
Consolidación que envuelve un lóbulo, en este es muy común
encontrar broncograma aéreo, pero no hay pérdida de volumen
pulmonar.
Densidad redondeada localizada, con imágenes con broncograma
aéreo
Extenso compromiso peribronquial con engrosamiento y patrón
reticulonodular el cual puede ser localizado o difuso.
Signos indicativos de una emergencia médica .
Fiebre alta
Taquicardia
Hipotensión,
Cianosis
Confusión mental,
Hemoptoicos.
Indicaciones de hospitalización
Hipoxemia
Frecuencia Respiratoria >de 30 por minuto
Hallazgos radiológicos de neumonía de focos múltiples, derrame pleural
Hipotensión arterial
Elevación de azoadso
Confusión mental
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Tabla 2
Pasos recomendados para hacer el diagnóstico de NAC
Historia
clínica
Factores de riesgo
• Edad >de 55 años
• alcoholismo
• tabaquismo
• comorbilidad (EPOC, otras)
• residencia en asilos
Síntomas: Tos, Expectoración, Fiebre
Dolor torácico
Exploración
física
• fiebre
• cianosis (algunos casos)
• Síndrome de condensación pulmonar (no en todos los
• casos esta presente)
Rx de tórax Postero-anterior y lateral
Estudios de
laboratorio y
gabinete
Exámenes de laboratorio: Biometría hemática, Química
sanguínea, Pruebas de funcionamiento hepático, electrolitos
Gasometria arterial
Bacteriología
Gram, Cultivo de expectoración para bacterias típicas y
atipicas
Estudios de Imagen
Radiografía de tórax PA y lateral.
TAC de tórax solo se recomienda en caso de neumonías
complicadas . Por ejemplo derrame pleural loculado.
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PASO 4. TRATAMIENTO
Tratamiento antibiótico
El tratamiento antibiótico se inicia comúnmente de forma empírica. Lo ideal es indicar el antibiótico de
acuerdo al microorganismo causal. Es recomendable seguir cualquiera de las clasificaciones antes
mencionadas (Sociedad Americana de Tórax y la clasificación mexicana) y hacer uso adecuado de los
antibióticos, indicando los de primera línea para las neumonías más leves y dejar los de amplio espectro o
terapias combinadas para los casos más graves.
Las alternativas de tratamiento propuestas en cada grupo no siguen un orden particular, por lo que debe
elegirse el que se considere más conveniente.
También es recomendable no utilizar el mismo medicamento para todos los pacientes, ya que cuando se
sigue esta práctica, está contribuyendo al fenómeno de crear un mayor número de cepas resistentes.
Consideraciones acerca del tratamiento antibiótico
Se ha visto que la instalación de tratamiento antibiótico inicial, basado en las guías propuestas por
la Sociedad Americana de Tórax, tienen un mejor desenlace y evolución, que cuando se indica un
tratamiento empírico no basado en estas guías.
Es recomendable dar un antibiótico con cobertura amplia solo en los casos necesarios, tratando de
racionalizarlos de acuerdo a la sospecha clínica, con la finalidad de evitar resistencias.
El tiempo que trascurre entre el inicio de la neumonía y la instalación del tratamiento es importante,
ya que se ha encontrado una disminución en la mortalidad, si el paciente hospitalizado recibe la
primera dosis del antibiótico entre las primeras 8 horas de haber llegado al hospital.
Se recomienda dar tratamiento por 7 a 10 días ante los siguientes parámetros:
a) Enfermedades coexistentes y / o bacteremía.
b) Enfermedad severa.
c) Ante la sospecha o confirmación de neumonía por Streptococcus pneumoniae y otras infecciones
bacterianas.
Un tratamiento más prolongado de 10 a 14 días o incluso más estará indicado ante los siguientes
casos:
a) En pacientes con Mycoplasma p., Chlamydia p., Enfermedad de los legionarios.
b) En pacientes inmunocomprometidos
c) E En los que reciben tratamiento crónico con esteroides el tratamiento puede prolongarse más de
14 días.
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TRATAMIENTO DE LAS NEUMONIAS DE ACUERDO A LA CLASIFICACION PROPUESTA POR
LA SOCIEDAD AMERICANA DE TÓRAX
Grupo I Pacientes Externos. Sin enfermedad
Cardiopulmonar ni otros factores de
riesgo (excluye VIH) †
Grupo II
Pacientes externos con enfermedad
cardiopulmonar sin otros factores de
riesgo (excluye VIH)
Organismos
• Streptococ
o p.
• Mycoplas
ma p
• Chlamydi
a p
• Haemophi
lus I
• Virus
Tratamiento *
• Macrólido
s de
generació
n
avanzada:
Azitromicina
o
Claritromicina‡
o
•
Respirator
Doxiciclin
*No existe un io orden particular a §
† en 50 • a 90% Legionella de los casos no se identificó la
etiología sp.
§
existe elevada resistencia de S. pneumoniae
a tetraciclinas,
• Mycobact
y debe usarse solo si el paciente es
alérgico o intolerante
erium T
a macrólidos
‡ Eritromicina • Hongos no tiene actividad contra H.
influenzae y endémicos los macrólidos de generación
avanzada (azitromicina y claritromicina) son
mejor tolerados.
Organismos
• Además
de los
del grupo I:
• Estreptoco
co p.
drogorresi
stente
Infección mixta:
• bacterias +
atípicos o
virus
• Gram -
• Moraxella
c.
Tratamiento*
• -lactámico
(cefpodoxime,
cefuroxima oral)
• Amoxicilina (dosis
altas)
• Amoxicilina/clavula
nato o
• ceftriaxona IV,
• seguida de
cefpodoxime oral.
• +
macrólido o doxiciclina §
o fluoroquinolona (sola)
*No existe • un Anaerobio orden particular
• Dosis s altas de amoxicilina, son de 1 gr.
Cada 8 hrs
§
si se indica un macrólido, eritromicina no tiene
cobertura para H. influenza. Cuando se use
Amoxicilina, agregar doxicilina o un macrólido
de generación avanzada.
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Grupo III
: Pacientes hospitalizados que no
requieren cuidados en UCI †*
Grupo IV †*
: Pacientes admitidos a la Unidad de
Cuidados Intensivos †, *
IIIa: con enfermedad
Cardiopulmonar y/o
factores modificantes
( incluye asistencia a
asilos)
Además de los
del grupo II.
• Virus
• Pneumocysti
s c.
IIIb: Sin enfermedad
Cardiopulmonar ni
factores modificantes
Los mismos que en
el grupo IIIa.
- -lactámico IV §
(ceftriaxona,
cefotaxima,
ampicilina/sulbacta
m, altas dosis de
ampicilina) +
- macrólido (oral o
IV) ó
- doxiciclina*
ó
- fluoroquinolona IV
sola
- Azitromicina IV
sola
- Si hay alergía o
intolerancia a
macrólidos:
- Doxiciclina y
- -lactámico ó
- Monoterapia
con
§
Agentes antiseudomona como cefepime, fluoroquinolona
piperacilin/tazobactam, imipenem y meropenem son activos
contra estreptococo p. drogorresistente. No se recomienda su
uso rutinario en la población que no tiene factores de riesgo
para P. Aeruginosa.
* Doxiciclina o macrólidos de generación avanzada
(azitromicina o claritromicina) dan una cobertura adecuada, si
los -lactámicos seleccionados son susceptibles a -
lactamasas.
IVa: pacientes sin
riesgo de presentar
pseudomona a.
• Además de
los
del grupo III
• Staphylococ
cus a.
IVb: pacientes con
riesgo de presentar
pseudomona a.
Todos los patógenos del
grupo IVa.
• Pseudomona
a.
†
en la mitad a un tercio de los
casos no se identificó la
etiología. * excluye pacientes
con VIH
‡ no existe un orden.
** Si hay alergía a -
lactámicos, reemplazarlos con
aztreonam y combinar con un
aminoglucosido y una
fluoroquinolona
antipseudomona.
- -lactámico IV §
(ceftriaxona,
cefotaxima) **
+
- macrólido IV
(azitromicina)
ó
- - fluoroquinolona -lactámico IV
antipseudomona
IV (cefepime,
imipenem,
meropenem,
piperacilina/tazoba
ctam)**
+
Quinolona antipseudomona IV
(ciprofloxacina)
o
antipseudomona IV (cefepime,
imipenem, meropenem,
piperacilina/tazobactam)*
+
Aminoglucosido IV
+
Macrólido IV (azitromicina)) ó
fluoroquinolona IV ( no
pseudomona)
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PASO 5. Evolución y respuesta al tratamiento
En términos generales, la mejoría clínica dependerá de varias condiciones como: la edad, enfermedades
pre-existentes, alcoholismo, severidad de la infección, la presencia de afectación multilobar y de bacteremia.
Los hallazgos radiológicos desaparecen más lentamente que los signos. En el caso del Streptococcus
pneumoniae. en el 60% de los casos menores de 50 años de edad, desaparecen en 4 semanas. Si se trata
de un paciente de mayor edad y con enfermedades pre-existentes como EPOC, la resolución radiológica es
más lenta y solo el 25% puede tener una resolución a las 4 semanas.
La radiografía de tórax, frecuentemente empeora después de iniciado el tratamiento. Existe progresión de
los infiltrados y/o presencia de derrame pleural. Si los pacientes tienen neumonía leve o moderada y existe
una evolución clínica satisfactoria, estos hallazgos pueden no tener significado. Por otro lado, el deterioro
radiográfico en los casos de neumonía severa, tienen un mal pronóstico y alta mortalidad.
En base a la respuesta clínica al tratamiento, los pacientes pueden agruparse en tres categorías y existen
recomendaciones para cada una de estas.
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Categorías de acuerdo a la respuesta clínica
Estrategia recomendada a seguir
1. Pacientes con respuesta clínica temprana Cambio del antibiótico a vía oral y considerarse
su egreso temprano del hospital.
Evaluación de los factores que pueden
2. Pacientes sin respuesta clínica y esta contribuir al deterioro como: tipo de patógenos,
deber ser definida al 3er. Día de la reevaluar el diagnóstico e investigar las
hospitalización.
complicaciones de la neumonía. El tratamiento
antibiótico, no deberá cambiarse en las
primeras 72 horas. A menos que, exista un
marcado deterioro clínico o si los datos
bacteriológicos así lo indican.
3. Pacientes con deterioro clínico. Este
puede ocurrir tempranamente, a las 24 a
48 hrs. de iniciado el tratamiento.
En caso de haber deterioro clínico y radiológico
severo, el cambio de un antibiótico debe
realizarse antes de las 72 horas si así se
requiere.
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PASO 6 . PREVENCION
Vacunas
Se han llevado a cabo diversos estudios para evaluar la utilidad de vacunar a los pacientes para protegerlos
de la neumonía por Streptococcus pneumoniae. Por lo que se recomienda aplicar esta vacuna a todas las
personas de 50 años o más sean sanas o no. Debe aplicarse cada 5 años (11).
Bibliografía
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acquired pneumonia. Clin Infec Dis 2000:31; 347-382.
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Infectious diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases. 2000;
31.383-421.
6. Neumonías. Consenso Mexicano de Diagnóstico y Tratamiento de la Neumonía. Dresde Editorial
Médica. 2002. Capítulo 3; 27-45.
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RESPIRATORIAS
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262
Hoja:
333
GUIA PRACTICA DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS MAS FRECUENTE EN NEUMOLOGIA
PEDIATRICA
ASMA EN LA INFANCIA
Dra. Ma. Silvia Lule Morales
CONCENSO MUNDIAL ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL MANEJO Y PREVENCIÓN DEL ASMA
GINA 2006
El asma es la enfermedad crónica más frecuentes en la infancia. Se calcula que el asma afecta cerca de 4.8
millones de niños en todo el mundo y su prevalencia e incidencia en esta población está ascendiendo. En
los últimos años, los conceptos fisiopatológicos de la enfermedad han cambiado, por lo tanto la definición
más aceptada actualmente:
―Es la enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, que se caracterizada por tos, disnea, opresión
torácica y episodios recurrentes de sibilancias, particularmente durante la noche o muy temprano por la
mañana, estos episodios son usualmente asociados a una importante pero variable obstrucción del flujo
aéreo que es con frecuencia reversible ya sea espontáneamente o con tratamiento‖ . Esta definición es muy
similar a la publicada por el Global Initiative for Asthma (GINA).
Epidemiología
Los estudios en América Latina han revelado prevalecia variable de 4.1 a 26.9%. En México la prevalencia
del asma varía de 2.7% al 34%, atribuidos a la predisposición de los factores de riesgo.
Factores de riesgo
El asma es una enfermedad poligénica o multifactorial con desorden genético complejo que guarda relación
a múltiples factores de riesgo como son: la atopia que es definida como la predisposición genética para
producir IgE en cantidades anormales en respuesta a alergenos ambientales.
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Genotipo y fenotipo: Factores ambientales ►cromosomas 1, 2, 3, 5, 6, 7, 11, 12, 13, 14, 16, 20
Raza, grupo técnico y factores geográficos
Antecedente familiar de asma o alergia (materna)
Tabaquismo materno durante el embarazo
Tabaquismo pasivo
Bajo peso al nacer
Sexo masculino
Calibre pequeño de las vías aéreas
Tabaquismo prenatal y posnatal pasivo en los niños
Exposición a aeroalergenos: sobre todo a los ácaros
Cambios en la alimentación
Contaminación ambiental
Disminución de las infecciones de la infancia ―Hipótesis de la Higiene‖
Virus Sincicial respiratorio
Frió
Ejercicio
Otros
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Rev: 3
De:
263
Hoja:
333
Fisiopatología del asma
Las investigaciones en asma demuestra la evidencia de que la inflamación es el componente primordial de
las vías aéreas en los pacientes con asma, El lavado bronquioloalveolar y biopsia transbronquial
demuestra la presencia de infiltración por neutrófilos, eosinófilos, mastocitos degranulados, citocinas,
quimiocinas, engrosamiento de la membrana basal, perdida de la integridad epitelial y oclusión del lumen
bronquial por moco, además de hiperplasia e hipertrofia del músculo liso bronquial y células globosas. De
acuerdo a la respuesta asmática inflamatoria se puede dividir en dos fases de acuerdo al tiempo: respuesta
temprana y respuesta tardía.
Manifestaciones clínicas
En el cuadro clínico de los lactantes, niños y adolescentes esta presente la tos, taquipnea, dificultad
respiratoria, opresión torácica, uso de músculos accesorios de la respiración, sibilancias y espiración
prolongada.
El tiempo de duración, el predominio de horario, la variación estacional y el medio ambiente adverso nos
pueden orientar sobre los posibles factores desencadenantes. La exploración física puede ser normal entre
las exacerbaciones, pero la presencia de signos clínicos crónicos de enfermedades alérgicas, rinosinusitis y
enfermedad por reflujo gastroesofágico y obesidad guarda asociación con asma.
Sibilancias en la infancia temprana
En los niños se presenta un problema muy difícil porque las sibilancias agudas o recurrentes, con tos o sin
ella, son la primera causa de hospitalización y causa frecuente de visita a la consulta pediátrica,
especialmente en menores de 3 años. La etiología puede ser diferente, llevándonos a problema de
diagnóstico y de tratamiento.
En el niño con sibilancias, existe un gran déficit de instrumentos diagnósticos simples que permitan predecir
el desarrollo hacia asma, por que la relación entre el niño con sibilancias, sin causa precisa, y el asma es
desconocida.
La Sibilancia
Es un sonido respiratorio patológico clasificado como un ruido adventicio. Es un sonido continuo de
tonalidad musical. Su duración es de 30 ms en los niños lactantes y de 250ms en los adultos.
Hipótesis de la Higiene
Hoy en día la disminución de la exposición a las infecciones, en especial las intestinales, en la infancia
parece ser la mejor explicación para el aumento de la prevalencia el asma y se conoce como la hipótesis de
la higiene. La hipótesis sostiene que debido al ambiente cada vez más limpio y la menor exposición a las
infecciones, en especial las intestinales en los niños, el sistema inmunológico se va por la denominada vía
Th2, donde causa un aumento de las enfermedades alérgicas incluida el asma, en vez por la vía Th1, en la
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De:
264
Hoja:
333
cual se combaten as infecciones. En el mundo entero, la hipótesis de la higiene actualmente ofrece la mejor
explicación para el aumento de la prevalencia el asma.
El diagnóstico diferencial en pacientes con sospecha de asma difiere en los diferentes grupos de edad, en
los niños menores de 5 años, el diagnóstico en la niñez temprana es un reto y debe basarse en un amplio
sustento clínico y hallazgos físicos. Dado que el término de asma para niños ―sibilantes‖ tiene importante
consecuencias clínicas, debe distinguirse de otras causas de sibilancias persistentes y recurrentes,
podemos considerar:
Las sibilancias episódicas y la tos también son comunes en niños que no tienen asma, particularmente en
aquellos menores de 3 años. Tres categorías de sibilancias se han descrito en niños e 5 años y menores:
1. Sibilantes tempranos transitorios generalmente sin síntomas luego de los tres primeros años.
Frecuentemente se asocian con el nacimiento prematuro y el tabaquismo en los padres.
2. Sibilantes persistente de inicio temprano (antes de 3 años). Estos niños típicamente presentan
episodios de sibilancias asociaos con infecciones respiratorias virales, no presentan evidencia e
atopia ni tienen una historia familiar e ésta. Los síntomas normalmente persisten en la edad escolar
y se mantienen presentes a los 12 años en una gran proporción de niños. La causa e los episodios
es usualmente una infección por virus sincitial en niños menores e 2 años, cuando otros virus son
más prevalentes en niños preescolares mayores.
3. Sibilancias de inicio tardio/asma tardía. Estos niños tienen asma que persiste desde la niñez hasta
la vida adulta. Estos niños típicamente poseen antecedentes atópicos a menudo asociados con
eczema y la patología de la vía aérea es caracteristica del asma.
Los siguientes tipos de síntomas son altamente sugestivos del diagnóstico de asma:
Episodios frecuentes de sibilancias (más de una vez al mes)
La actividad induciendo tos o sibilancias
Tos nocturna en periodos que no halla evidencia de una infección viral
Ausencia e variaciones estacionarias de sibilancias y síntomas que persistan luego de 3 años
Un simple índice clínico basado en la presencia de sibilancias antes de la edad e 3 años y la
presencia:
Un factor de riesgo mayor (historia familiar o paterna de asma o eczema)
De 2 o 3 factores de riesgo menores (eosinofilia, sibilancias sin resfriados y rinitis alergica).
Han mostrado predecir la presencia de asma posteriormente en la niñez. Sin embargo el tratamiento de los
niños en riesgo con glucocorticoides inhalaos no ha mostrado afectar el desarrollo de asma.
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333
Severidad de las crisis de Asma
GINA-2006
PARAMETRO LEVE MODERADA SEVERA
Disnea Grandes esfuerzos Moderados esfuerzos Minimos esfuerzos
Habla y alerta
Frases
Frases
Palabras
Puede estar agitado Generalmente Generalmente
Frecuencia respiratoria
Músculos accesorios y
retracción supraesternal
Sibilancias
PARA RESPIRATORIO
INMINENTE
Mareado y confuso
agitado
agitado
Aumentada
Aumentada A menudo > 30/min. Movimiento toracicoabdominal
generalmente Generalmente
paradójico
No generalmente
Rangos guía de respiración asociada con distrés respiratorio en niños despiertos
Edad Frecuencia normal
< 2 meses

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De:
266
Hoja:
333
Estudios de laboratorio.
La biometría hemática completa, con recuento diferencial de glóbulos blancos puede ofrecer información
útil; por lo general los pacientes con asma tienen un recuento ligeramente elevado de eosinófilos, el cual
puede servir para reafirmar el diagnóstico. Los recuentos muy altos de eosinófilos sugieren la posibilidad de
complicaciones como Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) o el Síndrome de Churg-Strauss.
Estudios de gabinete
La radiografía posteroanterior de tórax es útil en algún momento poco después de haber hecho el
diagnóstico del asma, ya que ayuda a descartar otras enfermedades pulmonares. Las imágenes
radiográficas presentes durante las exacerbaciones son: hiperinflación pulmonar, corazón en gota,
abatimiento de hemidiafragmas, horizontalización de arcos costales, otras. Y complicaciones como:
atelectasia, neumonía, neumomediastino, enfisema subcutaneo. La tomografía computada de tórax no es
útil, excepto para excluir otros diagnóstico.
La radiografía posteroanterior de tórax en asma es normal en un 75%, sobredistensión pulmonar 36-70%,
radiólucidez variable, horizontalización de arcos costales, aplanamiento de hemidiafragmas y corazón en
gota.
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Hoja:
333
La atelectasia su presentación en asma es laminar, segmental como es el caso y total
En asma la neumonía es una de las enfermedades asociadas, se presenta segmentaría, lobar como es el
caso, de focos múltiples y grave.
Pruebas diagnósticas.
Flujo pico espiratorio (PEF) o Peak Flow
Una gran ventaja cuando se trata de diagnosticar y manejar el asma es que los exámenes que se necesitan
son sencillos, baratos y se consiguen fácilmente. La prueba diagnóstica más importante incluye una
medición de la función pulmonar, documentando si esta en ocasiones se encuentra deteriorada o si varía,
bien sea por sí sola o como resultado del tratamiento.
No es posible practicar pruebas fiables de función pulmonar en los niños menores de siete años, pero suele
ser posible cuando pasan de esta edad. El instrumento más sencillo para medir la función pulmonar es la
medición del flujo pico espiratorio o Peak Flow. En un paciente que tiene una historia típica de asma y
sibilancias en el examen, la documentación de un PEF bajo que mejora después del tratamiento basta para
hacer un diagnóstico firme de asma. Una medición aislada del PEF puede ser suficiente, pero, si el
diagnóstico no esta claro, entonces la monitorización del flujo pico en casa es una manera sencilla y
cómoda de confirmarlo. En pacientes que tienen síntomas inducidos por el ejercicio, la medición reflujo pico
antes y después del ejercicio puede ser de utilidad.
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Hoja:
333
Plan de Acción en Asma
Peak Flow monitoreo en la práctica clínica y prueba clínica
Recomendado por las guías internacionales
Zona
Verde
Amarillo
Rojo
Criterio
PEF>80% Control continuo Leve-No
Síntomas
PEF 50-80% Síntomas moderados
PEF< 50%
Síntoma Moderado-severo
Impacto actividad física
Recomendación
B 2 -Agonista de rescate PRN
Inicio ↑ dosis corticoesteroides
inhalados
Ajuste de B 2 - Agonista de acción
prolongada
Interfiere con actividad física y
despertares Inicio curso nocturnos corto
Coticoesteroides oral
VARIABILIDAD DIARIA DEL PEF = PEF MÁS ALTO - PEF MÁS BAJO
PEF MÁS ALTO
X 100
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Rev: 3
De:
269
Hoja:
333
Espirometría
La Espirometría es bastante más difícil de realizar y costosa que la monitorización el flujo pico, aunque cada
vez hay más espirómetros baratos, portátiles. La espirometría es una herramientas de diagnóstico que
proporciona el grado de obstrucción de la vía aérea y su modificación del Volumen Espiratorio Forzado en
un segundo (VEF1) y la relación del Volumen Espiratorio Forzado en un segundo / Capacidad Vital Forzada
(VEF1/CVF), se debe acompañar de la prueba de reversibilidad administrando broncodilatador, el
porcentaje de mejoría con respecto al VEF1 basal, considerándose positiva cuando hay reversibilidad igual
o mayor al 12% o 200ml. El valor especial de la espirometría es que ayuda a diferenciar el asma de la
enfermedad pulmonar crónica: obstructiva, restrictiva y de la vía aérea pequeña.
Oximetría de pulso
Ayuda a definir la gravedad de la crisis aguda en niños y en muchas condiciones puede a llegar a ser un
elemento básico durante la evaluación y hospitalización. El nivel de saturación de oxigeno correlaciona
bien con la severidad de la crisis y la obstrucción de la vía aérea. Además es predictor de mejoría clínica y
funcional respiratoria.
Pa02 aproximado vs. niveles de saturación de 02
Niveles de Pa02
Niveles SaO2
27 mmHg
50%
30 mmHg
60%
60 mmHg
90%
90 mmHg
100%
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NCDPR 033
Rev: 3
De:
270
Hoja:
333
Gases arteriales en asma
Es un examen que perdió su papel protagónico en la evaluación de la evaluación en la severidad de la crisis
con el desarrollo de la oximetría de pulso, que en un alto porcentaje de niños con crisis leves, moderadas e
incluso algunas graves, es un mejor elemento evaluador de la saturación de oxigeno. Cobra importancia
especialmente cuando se tiene sospecha de retención de bióxido de carbono o ante el riesgo de falla
respiratoria. El comportamiento de los gases sanguíneos en asma corresponde en un 75% a la alcalosis
respiratoria, en un 10% a la insuficiencia respiratoria tipo I y en 5% a la acidosis respiratoria.
Comportamiento de gases sanguíneos en asma
Estadios pH PaCO 2 PaO 2
I ? ‗? ?
II ? ?? ?
III ? ? ???
IV ??? ??? ???
Diagnostico Diferencial.
―No todo lo que silba es asma‖. Por lo que en todo niño con episodios de sibilancias, en su historia clínica
deberá investigarse sobre infecciones virales (VSR, adenovirus, parainfluenza, etc.), displasia
broncopulmonar, enfermedad por reflujo gastroesofágico, cuerpo extraño en la vía aérea, alteraciones
laríngeas, disfunción de las cuerdas vocales, malformaciones anatómicas y vasculares broncopulmonares,
gastrointestinales, cardiacas, fibrosis quística, tuberculosis entre otras.
Tratamiento
Dado que el asma en niños y adolescentes se trata de una enfermedad de elevada prevalencia, morbilidad
y mortalidad, que impone una carga económica considerable y constituye un problema mundial importante
de salud pública. Aunque en los últimos años se han realizado grandes avances en la terapéutica del asma,
todavía es la principal causa de atención de emergencia y hospitalización aguda en niños y adolescentes.
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Rev: 3
De:
271
Hoja:
333
El tratamiento actual se basa en llevar al paciente al control total.
Objetivos:
Libre de síntomas y exacerbaciones
Mantener la función pulmonar normal
Conservar la actividad física normal incluyendo el ejercicio
Utilizar medicamentos con mínimos efectos colaterales
Prevenir el desarrollo de limitaciones irreversibles del flujo aéreo y mortalidad por asma.
Manejo del asma en casa
Muchos de los niños con crisis leve a moderada, pueden manejar una exacerbación aguda en casa, el éxito
esta relacionada con el inicio temprano de la terapia antiasmática, del contacto oportuno con el médico,
educación del paciente y de los padres para decidir, cuando acudir al servicio de urgencias si no hay
mejoría o si está no es rápida o sostenida.
Idealmente, todos los pacientes deben tener un plan de manejo escrito individual basado en los síntomas y
el PEF o Peak Flow que indique cómo y cuándo:
Reconocer los signos de deterioro
Modificar o aumentar el tratamiento
Determinar la severidad de la crisis
Saber cuando se requiere acudir al médico
Manejo en urgencias-hospital
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Rev: 3
De:
272
Hoja:
333
DETERMINACION DE LA
SEVERIDAD
PEF persistente < 80%
del
mejor personal o del predicho
Cuadro clínico: tos, dificultad
Respiratoria, sibilancias, uso de
músculos accesorios y tirajes
TRATAMIENTO INICIAL
Β2-agonista de corta acción
hasta tres tratamientos en una
hora
BUENA RESPUESTA
Episodio leve
Si PEF> 80% del predicho
o mejor personal
Respuesta sostenida a los
β2-agonista por 4 horas
-Continuar β2-agonista cada
3-4 horas por 24-48 horas
RESPUESTA
INCOMPLETA
Episodio moderado
Si PEF 60-80% predicho o
mejor personal
-Adicionar glucocorticoides,
orales
β2-agonista
continuo
-Consultar al medico
MALA O POBRE RESPUESTA
Episodio severo
Si PEF < 60% del predicho o
mejor personal
-Agregar glucocorticoides
orales
-Repetir β2-agonista
inmediatamente
-Agregar anticolinérgicos
-Transporte
inmediato
aurgencias , considerar
ambulancia
Contactar al
medico para
instrucciones
Contactar al
médico para
instrucciones
Departamento de
urgencias
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De:
273
Hoja:
333
Manejo del asma en Urgencias-Hospital
La intensidad del tratamiento depende de la severidad de la exacerbación y de las intervenciones
Administración de oxigeno
Administración de B2-agonistas
Administración de esteroides sistémicos
La frecuencia de administración de los B2-agonistas varía de acuerdo con la severidad de la crisis y la
respuesta a la terapia inicial. En crisis severa se debe administrar oxigeno, B2-agonistas más
frecuentemente (tres tratamientos en una hora) o continuamente (nebulizado) y esteroides sistémicos
tempranamente con monitoreo estrecho de los signos de empeoramiento de la obstrucción del flujo aéreo.
En crisis leves, se debe administrar terapia B2-agonistas inhalada y determinar la respuesta del paciente
antes de decidir si una terapia adicional es necesaria. Los pacientes que son atendidos en el servicio de
urgencias o son hospitalizados, es fundamental realizar evaluación funcional del flujo espiratorio pico o
VEF1 antes de iniciar el tratamiento. La oximetria debe ser monitorizada sobre todo en los niños donde la
evaluación objetiva de otros parámetros funcionales resulte difícil.
Criterios de Hospitalización
Ninguna guía o protocolo es suficientemente completa para indicar la necesidad de hospitalización del
paciente con exacerbación aguda de asma. La decisión tiene apego en el criterio clínico del médico en
urgencias y esta determinado en parte por factores sociales o comportamientos que son específicos en
cada paciente: adherencia a la terapia por parte de los padres, disponibilidad de medios para realizar el
manejo en casa, distancia al hospital,, etc. La respuesta al tratamiento inicial en el servicio de urgencias es
el mejor predictor de la necesidad de hospitalización, más que la severidad de la presentación en el
momento del ingreso.
Evaluación de pruebas predictoras de necesidad de hospitalización:
Respuesta subjetiva de mejoría del paciente
Los hallazgos físicos
Las medidas del PEF y SaO2
Los Indicadores funcionales de la necesidad de hospitalización: SaO2, VEF1 o PEF pretratamiento menor
del 25% del predicho o mejor personal o un VEF1 o PEF postratamiento por debajo del 40%. Sin embargo
la evaluación clínica es superior a las pruebas funcionales en predecir la necesidad de hospitalización en la
crisis de asma.
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De:
274
Hoja:
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Recomendaciones especificas de tratamiento en urgencias-hospital
Oxígeno
La hipoxia temprana es una exacerbación es debida al desequilibrio de la ventilación/perfusión. Los B2-
agonistas pueden acentuar este desequilibrio por causar vasodilatación en la vasculatura pulmonar,
supliendo áreas del pulmón con pobre de ventilación. El oxigeno es recomendado en los niños con crisis de
asma en quienes se evidencie desaturación. SaO2 del 90% se establece como punto de corte, se debe de
administrar por cánula nasal o mascarilla de Venturi para mantener Sp02 mayor a 90%. En niños no
respondedores a la terapia de oxigeno, se debe sospechar complicaciones como: neumotórax,
neumomediastino, atelectasias, neumonía etc.
B2-agonistas de acción corta.
Recomendados en todos los pacientes con crisis de asma. La terapia en aerosol se ha convertido en la
forma de administración más eficaz. El uso de broncodilatadores por vía inhalada en forma repetitiva es el
medio más efectivo para revertir la obstrucción del flujo de aire. Se puede usar uno de los dos métodos de
terapia en aerosol
Nebulizadores
Inhalador de dosis medida con espaciador
Los nebulizadores son comúnmente usados para administrar B2-agonistas en el asma aguda tanto en forma
ambulatoria como en urgencias. Sin embargo de igual manera se puede conseguir broncodilatación, inicio
de acción rápido, pocos efectos colaterales y menor tiempo en urgencias utilizando un inhalador con dosis
medida (MDI) con espaciadores (volumen grande, con válvula: valve-holding chambers, accionados por la
respiración, polvo seco). Hay un gran número de estudios que han mostrado que la terapia con MDI con
espaciador es tan efectiva como la nebulizada en lactantes pretermino, lactantes a término, niños mayores y
adultos. Se recomienda la administración de dos inhalaciones cada 10-20 minutos hasta un total de 6 veces
o hasta que se obtenga una mejoría significativa de los parámetros clínicos y del PEF. Los inhaladores de
polvo seco pueden también ser usados en el manejo de la crisis en niños mayores.
Anticolinérgicos
Los agentes anticolinérgicos como el bromuro de ipratropio y el sulfato de atropina tienen un efecto
broncodilatador débil e inicio de acción más lento que los B2-agonistas, pero podría mejorar el tono
broncomotor colinérgico y disminuir el edema de la mucosa y las secreciones. Además, la combinación de
Anticolinérgicos inhalados con B2-agonistas podría aumentar y prolongar la broncodilatación.
La revisión actual de Cochrane por vía del Metaanálisis resume la mejor evidencia disponible hasta el
momento, que la adición de múltiples dosis de anticolinérgicos está indicada en el manejo inicial de niños
con crisis de asma severa (VEF1 predicho ≤55%) observándose una mejoría en las pruebas de función
pulmonar y una reducción en 25% del riesgo de admisión al hospital y en el 19% la necesidad de
broncodilatador adicional.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
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Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
“ISMAEL COSÌO VILLEGAS”
Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
275
Hoja:
333
Corticoesteroides sistémicos
Deben ser considerados para todos los niños con asma aguda que acudan al servicio de urgencias y que no
responden a B2-agonistas debido a que aceleran la resolución de las exacerbaciones y reducen la tasa de
hospitalización. Deben ser utilizados en el manejo integral de las crisis de asma excepto en las
exacerbaciones más leves.
Indicaciones del uso de corticoesteroides
La dosis iniciales de B2-agonistas de corta acción no han producido una mejoría rápida.
La exacerbación se desencadeno aun cuando el paciente ya había iniciado corticoesteroides orales.
Las exacerbaciones previas han requerido corticoesteroides para su manejo.
El uso temprano de corticoesteroides en crisis de asma debe indicarse en la primera hora de presentación
al servicio de urgencias debido a que reduce en forma significativa la admisión al hospital. Este beneficio es
aparente después de las dos primeras horas de la terapia y alcanza su pico a las 4-6 horas.
La prednisona y la metilprednisolona son los corticoesteroides más frecuentemente usados para el
tratamiento de asma. La terapia oral parece ser igual de efectiva que la intravenosa en niños, pero tiene mal
sabor y puede inducir vomito. La vía intravenosa esta indicada en pacientes con dificultad respiratoria,
incapacidad para tomar medicamentos por vía oral, vómito o empeoramiento del cuadro clínico. La dosis
iniciales de prednisona o metilprednisolona es de 1-2 mg/kg con un máximo de 80mg, continuando con 0.5
a-1 mg/kg cada 6-12 horas en aquellos pacientes que permanecen más de 6 horas en el servicio de
urgencias o en quienes son hospitalizados; en los pacientes que son manejados ambulatoriamente, se debe
de continuar el ciclo de prednisona de 1-2 mg/kg, un curso de 3-5 días y de 10 a 14 días en adolescentes y
adultos ha sido considerado adecuado. Los cursos cortos de esteroides después de una crisis de asma
disminuyen significativamente el número de recaídas y sin aparente aumento en los efectos colaterales.
Corticoesteroides inhalados
Son controvertidos en el manejo de la crisis de asma. El aumento adecuado de la dosis de los
corticoesteroides de mantenimiento para prevenir las exacerbaciones de asma no este bien definido, la
indicación de doblar la dosis tiene resultados inconsistentes.
La administración de esteroides por vía oral ha demostrado ser tan efectiva como la vía intravenosa en
crisis leve y moderada. Debido a que los lactantes tienen riesgo potencial de desarrollar falla respiratoria
secundaria a la crisis de asma, es de vital importancia el inicio precoz en el curso de exacerbación. Para los
casos de recién diagnostico de asma se recomienda iniciar el tratamiento en paso 3 con visita médica cada
tres meses, que de acuerdo al control considerar reducción de dosis y/o de continuar con asma no
controlada indicar tratamiento en paso 4 o 5.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
Los pacientes sin tratamiento previo con corticoesteroides inhalados (CEI) y no controlados,
recomiendan iniciar por el Paso 3
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
GINA
DR. EDGAR V.
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DIRECTOR MÉDICO
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INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
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Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
276
Hoja:
333
Niveles de control del asma
B2-agonistas de
acción rápida
B2 agonistas de acción rápida
OPCIONES DE
CONTROL
Seleccionar uno
CEI a bajas dosis
Modificador de
leucotrienos
Niveles Seleccionar de control uno Adicionar del asma uno o
más
CEI a dosis bajas
más B2 agonista
de acción
prolongada
CEI a dosis
media o alta
CEI a dosis
media o allta más
B2 agonista de
acción
prolongada
Modificador de
leucotrienos
Adicionar uno o
ambos
Glucocorticoide
oral: baja dosis
Tratamiento anti
IgE
CEI a dosis baja
más modificador
de leucotrienos
Teofilina de
liberación
sostenida
Tratamiento anti
IgE
CEI a dosis baja
más teofilina de
liberación
sostenida
CARACTERÍSTICA
Síntomas diurnos
Limitación de actividades
Síntomas
nocturnos/despertares
Necesidad de tratamiento de
alivio/rescate
Función pulmonar (PEF o
VEF1)
Exacerbaciones
CONTROLADA
(TODAS LAS SIGUIENTES)
Ninguno (dos veces o
menos/semana
Ninguna
Ninguna
Ninguno (dos veces o
menos/semana)
Normal
Ninguna
PARCIALMENTE
CONTROLADA
(CUALQUIER INDICADOR
PRESENTE EN CUALQUIER
Más de dos
SEMANA)
veces/semana
Cualquiera
Cualquiera
Más de dos veces/semana
< 80% del predicho
Una o más/año
NO CONTROLADA
Tres o más características
de asma parcialmente
controlada presentes en
cualquier semana
Una en cualquier semana
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
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DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
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Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
277
Hoja:
333
Seguridad y eficacia de los corticoesteroides inhalados (CEI) en niños y adultos
CEI
Adultos
Dosis diarias (mcg)
Niños
Dosis diarias (mcg)
Beclometasona
dipropionato
200-500
> 500-1000
> 1000-2000
100-200
> 200-400
> 400
Budesonida
200-400
> 400-800
> 800-1600
100-200
>200-400
>400
Budesonida
Nebulizada
-
-
-
250-500
< 500-1000
> 1000
Ciclesonide
80-160
>160-320
> 320-1280
80-160
> 160-320
< 320
Flunisolide
500-1000
> 1000-2000
> 2000
500-750
< 750-1250
< 1250
Fluticasona
100-250
> 250-500
> 500-1000
100-200
>200-400
> 400
Mometasona
furoato
200-400
> 400-800
> 800-1200
100-200
> 200-400
> 400
Triamcinolone
acetolide
400-1000
> 1000-2000
> 2000
400-800
> 800-1200
> 1200
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Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
278
Hoja:
333
Metilxantinas
No son recomendadas en el manejo de la crisis. Los estudios han demostrado que no hay efecto benéfico
adicional para el manejo de las exacerbaciones cundo se compara Aminofilina vs B2-agonistas asociado
con esteroides, incrementando los efectos adversos. La Aminofilina esta indicada en niños con crisis
asmática severa que requieren manejo en la unidad de cuidado intensivo, que no ha respondido a dosis
máxima de B2-agonista inhalado y corticoesteroides sistémicos, debido a que disminuye la tasa de
intubación.
Hidratación
No esta recomendada la hidratación agresiva para niños y adolescentes, sin embargo suele estar indicada
en lactantes y niños pequeños, los cuales pueden estar deshidratados por el aumento de la frecuencia
respiratoria y la disminución de la ingesta por vía oral. Se debe tener precaución con el manejo de líquidos
en el asma severa, su exceso puede predisponer a edema pulmonar relacionado con el aumento de la
presión intrapleural negativa presente en la obstrucción severa de la vía aérea, además se puede presentar
secreción inapropiada de hormona antidiurética, que aumenta el riesgo de intoxicación acuosa e
hiponatremia.
Manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios
La falla respiratoria puede complicar el asma severa y llevar a la muerte. Una pequeña minoría de pacientes
presenta deterioro clínico y ventilatorio secundaria a la obstrucción de la vía aérea, fatiga muscular, o una
combinación de las dos. Los signos de falla respiratoria incluyen alteración en el estado de conciencia,
evidencia clínica de fatiga muscular y una PaCO2≥45 mmHg (40 mmHg a altura superior a 2000m)
Indicaciones para intubación y asistencia mecánica ventilatoria:
Apnea o coma
Hipercapnea progresiva y persistente
Hipoxemia refractaria
Alteración del estado de conciencia
Terapia farmacológica en la Unidad de Cuidado Intensivo
B2-agonistas
Las nebulizaciones continuas parecen ser superiores a las dosis intermitentes y intravenoso esta última
deben ser considerados una terapia de segunda línea.
Nebulización continúa
Terbutalina 1 a 12 mg/hora. Preparación 0.25 a 3 mg de terbutalina (10mg/mL) en solución salina para
obtener un volumen de 3 CC, a una dosis máxima de 12 mg/hr
Nombre
Cargo o
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DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
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Código:
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Rev: 3
De:
279
Hoja:
333
Salbutamol: 0.5mg7kg/hr (5mg/mL/ 20 gotas) dosis máxima de 15 mg/hr, dosis más alta pueden ser
utilizadas en estado asmático severo hasta 40-80mg/hora.
Sulfato de magnesio
Su mecanismo de acción es que produce una relajación del músculo liso secundario a inhibición en la
entrada de calcio. Puede ser clasificado como un broncodilatador puro y teóricamente trabaja mejor en
situaciones en las cuales el edema de la vía aérea no es el cuadro más importante del estado asmático. La
dosis recomendada en niños 25-75mg/kg intravenosos durante un periodo de 20 minutos. Los efectos
colaterales son enrojecimiento y nauseas durante la in fusión. La toxicidad ocurre a niveles séricos >
12mg/dL, puede presentarse debilidad, arreflexia, depresión respiratoria y arritmias cardiacas.
Helio-Oxígeno
El disminuir la densidad de un gas hace que se reduce la resistencia durante flujo turbulento y, a su vez,
previene que este ocurra. Una mezcla de helio y oxígeno con una fracción de helio del 60-80% tiene un
densidad más baja que la del nitrógeno-oxígeno y ha sido establecido que disminuye la dificultad
respiratoria tanto en niños como adultos con obstrucción de la vía aérea
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Cargo o
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Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
280
Hoja:
333
MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DEL ASMA EN EL HOSPITAL
EVALUACION INICIAL
Historia, examen físico,(auscultación, uso músculos accesorios ,FC,FR,V EF
1, PEF, saturación de oxígeno, gases arteriales.
TRATAMIENTO INICIAL
B2-agonista inhalado o nebulizado cada 20 minutos por una hora, oxígeno hasta alcanzar saturación de O2≤90%,
glucocorticoides sistémicos si no hay respuesta inmediata, o si el paciente tomó recientemente glucocorticoides o si
el episodio es severo.
REPETIR EVALUACION
Examen físico, VEF1, SaO2, otros laboratorios que sean
necesarios.
EPISODIO MODERADO
PEF 60-80% del predicho/mejor personal
Examen físico. Síntomas moderados, uso
de músculos accesorios.
B2-agonista inhalado cada 60 minutos
Considerar glucocorticoides
Tratamiento continuo 1-3 horas.
BUENA RESPUESTA
•Respuesta sostenida 60
minutos
Después del último tratamiento.
•Examen físico normal
•PEF > 70%
•Sin dificultad respiratoria
Se envía a casa
•. Continuar con tratamiento con
b2-agonista inhalado
•Considerar glucocorticoides
•Educación al paciente.
Enviar a casa
EPISODIO SEVERO
•PEF 60 predicho/mejor personal
•Examen físico: síntomas severos en reposo, retracción
torácica.
•Historia clínica: paciente de lato riesgo.
•Sin mejoría después del tratamiento inicial.
•B2-agonista inhalado y anticolinérgico inhalado
•Oxígeno
•Glucorticoide sistémico
•Considerar B2-agonista intravenoso
•Considerar magnesio intravenoso
•Considerar metilxantinas.
POBRE RESPUESTA EN
RESPUESTA INCOMPLETA
UNA HORA
•Historia clínica: alto riesgo
•Historia clínica: alto riesgo
•Examen físico: síntomas
•Examen físico: síntomas
leves a moderados.
severos , somnolencia y
•VEF1 < 70%
confusión.
Admitido al hospital
Admitido Unidad de Cuidados
•B2-agonista inhalado
Intensivos
•Glucocorticoide sistémico
•B2-agonista inhalado
•Oxígeno
anticolinérgico
•Oxigeno
•Considerar B2-agonista
•Monitoreo PEF, SaO2
intravenoso, subcutáneo,
•Frecuencia cardiaca.
•Oxígeno
•Considerar metilxantinas
•Posible intubación.
Mejoría
No mejoría
Unidad de cuidado intensivo
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
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ADSCRITA AL
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DR. JORGE CHAVARRÍA
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RESPIRATORIAS
“ISMAEL COSÌO VILLEGAS”
Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
281
Hoja:
333
Lineamientos internacionales de la American Association for Respiratory Care para el uso de
fármacos vía inhalada
La vía inhalatoria tiene claras ventajas para la administración de medicamentos para mejorar la función
respiratoria. Los productos comerciales para uso inhalatorio son numerosos y cubren una amplia gama de
posibilidades cartuchos presurizados, inhaladores de polvo seco, cámaras espaciadoras, nebulizadores de
diferentes tipos etc.
Un aerosol es un sistema de partículas líquidas o sólidas de diámetro suficientemente pequeño para
mantenerse estables como suspensión en el aire. Un nebulizado es un aerosol derivado de la dispersión de
partículas liquidas (nebulizadas) y un polvo o humo formado por partículas sólidas.
Los aerosoles compuestos de partículas de tamaño parecido se denominan modispersos, lo que quiere
decir que las desviaciones de tamaño de la partícula con respecto a la media son demasiadas pequeñas.
Los aerosoles que sobrepón una desviación estándar del tamaño de la partícula, por encima de 1,22 se
consideran heterodispersos. La mayoría de los aerosoles terapéuticos son heterodispersos.
El tipo de respiración: la taquiapnea, el patrón costal, la disminución de la expansión torácica y el decúbito
son factores que disminuyen el depósito distal del aerosol.
Los lineamientos establecen que los fármacos utilizados vía inhalada deben de cumplir los siguientes
requisitos para su depósito en la vía aérea:
La masa media aerodinámica (MMAD), debe tener un tamaño de 1 a 5 micras para su depósito en
la vía aérea
Su masa media aerodinámica (MMAD) del aerosol, debe tener un tamaño de 1 a 3 micras para su
depósito nivel del parénquima pulmonar
El flujo a utilizar es menor de 30 litros por minuto
Efectuando una pausa inspiratoria de 5 a 10 segundos
Liberación del fármaco a la vía aérea y pulmonar
Para la liberación del fármaco se requiere el uso de dispositivos inhalador que tienen las siguientes
características:
No son activados con la respiración como son los dispositivos de dosis media medida (MDI), donde el
inhalador se ubica a 4 cm de la boca para disminuir la inercia de las partículas que salen a una velocidad de
100km/hora del aparato.
Activados con la respiración en polvo seco: Diskus, inhalador dosificador presurizado (IDP), Twisthaler,
Turbohaler, spinhaler, caphaler entre otros.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
El sistema multidosis (Diskus), consta de un cuerpo que tiene la boquilla, la palanca activadora y una tapa
giratoria que mantienen la boquilla guardad y recoloca la palanca para ser activada en la siguiente
aplicación. El medicamento viene con una cinta blister enrollada que contiene además lactosa, no utiliza
propelentes y trae hasta 120 dosis.
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
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Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
282
Hoja:
333
En el paciente conectado al ventilador, los ventiladores de ultima generación traen incorporados, en su línea
inspiratoria, un micronebulizador neumático que funciona simultáneamente con la fase inspiratoria del
ventilador.
Tipo de espaciador
En niños menores de diez años que no tienen aun la capacidad de coordinación, se recomienda el uso de
cámara espaciadora y/o espaciadores de volumen (pulmona), lo cual reduce el depósito a nivel
extrapulmonar.
La cámara espaciadora esta diseñada por una mascarilla neonatal, infantil y adulto, un cuerpo, doble
sistema de válvula, no requiere de coordinación, por lo tanto asegura el tratamiento efectivo dosis menores
(microgramos) y su aprovechamiento a nivel pulmonar del 15 a 20%. Su ventaja es que puede ser usada
en adolescentes y adultos con disnea e imposibilita la coordinación.
En niños mayores o en aquellos niños de 4 años, esta indicado el uso de los dispositivos activados por la
respiración ellos incluye un contador de dosis evitando la sobredosificación, no requiere de coordinación y
su porcentaje de aprovechamiento pulmonar es del 25 a 30%.
Eficacia y beneficios de la terapia combinada en el tratamiento del asma en niños y adolescentes.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
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ADSCRITA AL
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DEPARTAMENTO DE
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Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
283
Hoja:
333
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PEDIATRÍA
Dra. Ma. Silvia Lule Morales
Epidemiología
Las infecciones respiratorias agudas constituyen la primeras causas de morbilidad-mortalidad en
Latinoamérica. Las neumonías ocupan los primeros lugares dentro de las primeras 10 causas de mortalidad
a nivel nacional, siendo la población en riesgo los niños menores de 5 años y ancianos. Es la segunda
causa de hospitalización en niños en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER). Algunos
estudios reportan que la indicación de hospitalización es de cada dos de tres niños tienen neumonía
neumocócica y nueve de cada diez niños tienen neumonía por Virus Sincitial Respiratorio, con edad menor
a un año. La etiología bacteriana causa entre el 10 y 35% de todos los casos de neumonía aguda. ―La
Neumonía Adquirida en la comunidad (NAC), es la causa más común de muerte debido a enfermedad
infecciosa a nivel mundial.‖ La toma decisión de manejo ambulatorio y/o hospitalario de la NAC continua
siendo ―Un arte de la medicina.‖
Mecanismo
Impactación
Sedimentación
Difusión
Tamaño de la Partícula Grande (> 5 m) Mediana(1-5m) Pequeña(

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Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
284
Hoja:
333
Neumonía Adquirida en la comunidad
Definición
Es la infección aguda del parénquima pulmonar asociado a algún síntoma agudo de infección y
acompañado por la presencia de infiltrados radiológicos agudos o hallazgos auscultatorios propios de
neumonía y que ocurre en personas no hospitalizadas.
Etiología
―En la actualidad la frecuencia de los principales patógenos bacterianos indica que el Streptococcus
pneumoniae es el microorganismo principal de neumonía en todos los grupos de edad excepto en el recién
nacido. Otras especies bacterianas tienen importancia en grupos especiales: Streptococcus del grupo B,
Staphylococcus aureus y algunos bacilos Gramnegativos entericos que causaran neumonía en neonatos.‖
La infección por M. pneumoniae es propia de niños mayores de 4-5 años, junto con C. pneumoniae, es la
causa mas frecuente de neumonía de manejo ambulatorio en niños mayores y adolescentes. Los
principales agentes etiológicos que causan NAC en los niños son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Staphylococcus aureus, Micoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Virus respiratorios
(Virus Respiratorio Sincitial (VRS), virus parainfluenza, virus influenza y adenovirus), Otras raros patógenos
son Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Micoplasma hominis, citomegalovirus y Mycobacterium
tuberculosis.
La incidencia de la infección neonatal de inicio temprano (inicio de síntomas en los primeros 5 días de vida)
es de 1.3/1000 nacidos vivos. La tasa de ataque para infección neonatal tardía (inicio de síntomas de 6 días
a 3 meses) es de 0.5/1000 nacidos vivos. La tasa de transmisión al momento del parto es del 20 a 72%.
Puede ocurrir transmisión nosocomial que se incrementa por deficiente lavado de manos por parte del
personal de salud y por hacinamiento. Las neumonías atípicas causadas por micoplasmas son los agentes
etiológicos y cofactores de varios síndromes clínicos en los seres humanos. El M. pneumoniae en personas
infectadas son la única fuente para la transmisión a nuevos huéspedes sensibles. La Chlamydia
pneumoniae y C. trachomatis, la primera se estableció como un microorganismo patógeno respiratorio
humano en 1983, la segunda es causa de una diversidad de enfermedades transmitidas sexualmente en
ambos sexos. Las especies de Legionella son microorganismos exigentes, se han detectado especies de
legionella en prácticamente todas las fuentes de agua dulce, lagos, estanques, ríos, deslaves de tierra y en
áreas en las que hay contaminación térmica. Los reservorios artificiales de agua, torres de enfriamiento,
condensadores enfriados por evaporación, humectadores, fuentes y manantiales, se relacionan con brotes
epidémicos y entre ellos las torres de enfriamiento y condensadores por evaporación tienen una tendencia
particular a generar colonización por legionella y acumular desechos y biopeliculas con el transcurso del
tiempo.
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Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
BALDENEBRO
DELGADO PASTOR
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JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
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MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
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INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
“ISMAEL COSÌO VILLEGAS”
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NCDPR 033
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De:
285
Hoja:
333
Patógena
Cuando los sistemas normales de defensa de la vía respiratoria como lo son la barrera anatómica,
inmunidad humoral, celular, función fagocítica, filtración de partículas y el aclaramiento mucociliar cualquiera
de estos mecanismos predispone a los pacientes a infecciones. El primer paso en la patogenía de la
neumonía es la colonización de la mucosa de la vía respiratoria alta por microorganismos que puedan
originarla. La barrera mucociliar de la nariz es eficaz para filtrar partículas mediante la expulsión o la
deglución. La deglución de saliva, la actividad local del complemento, la inmunidad local humoral (IgA) y la
competencia entre la flora bucal normal con los patógenos, esto inhibirá la colonización bucofaríngea. El
moco juega un papel importante ya que se encuentra recubriendo las células ciliadas del epitelio columnar
su función primordial es atrapar las bacterias a través del movimiento ciliar que empuja el moco arriaba a
la glotis, para después ser expulsado con la tos o bien deglutido. La inmunidad humoral y celular ayuda a
eliminar al llegar a las vías aéreas terminales y a los alvéolos. Los macrófagos alveolares presenta función
fagocítica e inducen la producción de sustancias quimiotácticas, como los componentes del complemento,
interlucina (IL): IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12 y Factor de Necrosis Tumoral Alfa (FNT-α). Estos producen un
incremento local de monocitos y neutrofilos. La IL-8 se considera la quimiocina más importante, ya que es la
causante de la respuesta neutrofilica en el pulmón infectado. El surfactante pulmonar es parte importante
del mecanismo de defensa pulmonar y en infecciones agudas bacterianas hay disminución de apoproteína
A, lo que impide mantener la disminución de la tensión superficial lo que conlleva a deterioro de la función
pulmonar y formación de micro-atelectasias. Las inmunoglobulinas G con sus subclases sufre disminución
lo cual va en relación con daño y pronostico de la severidad de la enfermedad determinada a través de
lavado bronquioloalveolar y nivel serico. (12) (Fig. 1, 2, 3,5 y Tabla 1).
Clasificación Anatomoclínica
Cuadro Clínico
Las características clínicas de la enfermedad dependen esenciadamente de la edad del paciente, de su
capacidad de respuesta inmune y de la naturaleza del agente infeccioso presentándose de la siguiente
manera:
Síntomas y Signos Respiratorios: tos seca o productiva, dolor torácico, dificultad respiratoria y
alteración en los gases sanguíneos
Síndrome Infeccioso: fiebre, anorexia, vomito, perdida de peso y ataque al estado general
Síndrome Clínicos Físicos: Síndrome de condensación, atelectasia, derrame pleural o mixtos.
Otros Síntomas: complicaciones extra pulmonares (Neuroinfección, insuficiencia cardiaca, íleo
paralítico) y / o enfermedades subyacentes.
En los niños del INER los niños con diagnóstico de neumonía los síntomas que con mayor frecuencia se
presentaron se encuentran en la Tabla Es importante mencionar el cuadro clínico de las neumonías no
típicas son diferentes a la neumonía por atípicos (10).
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286
Hoja:
333
Cuadro Clínico de NAC Típica en Niños
Síntomas
Tos (90%)
Dolor Torácico
Rinorrea
Dolor Faríngeo
Signos
Fiebre >38°C
>FR con respecto a la edad
Estertor
Consolidación
Cianosis (36.5%)
Comorbilidad: Desnutrición (50.8%)
Desnutrición GI (39.7%)
Cuadro Clínico de NAC Atípica
Síntomas
Signos
Tos 95%
Fiebre 90%
Tos productiva 83%
Anorexia 80%
Escalofríos 75%
Cefalea 60%
Mialgias 53%
Dolor pleurítico 43%
Dolor faringeo 33%
Artralgia 30%
Nausea 30%
Vomito 25%
Dolor Abdominal 10%
Diarrea 5%
T°> 37°C 92%
FR Media 26‘
Estertor 88%
Sibilancias 20%
Consolidación 23%
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287
Hoja:
333
Imagen
Existe una diversidad de hallazgos radiográficos de NAC en niños:
Consolidación única
+De Dos Focos Neumónicos (Neumonía de focos múltiples con infiltrados heterogéneos focales en
lóbulos inferiores).
Infiltrados Intersticial.
Consolidación lobar con abombamiento de la cisura
Cavitación, Abscesos, Neumatóceles
Neumotórax
Derrame pleural
Loculaciones únicas y múltiples
Distribución Lobar (Broncoaspiración en segmentos posteriores lóbulos superiores y superiores de
lóbulos inferiores).
Patrón radiológico inusual (patología congénita pulmonar, neumonía recurrente y crónica)
De acuerdo a las imágenes y afectación observadas en la Tesis realizada ―Neumonía y Bacteremia en el
paciente Pediátrico ―en el NER es la siguiente:
Imagen Radiográfica
Consolidación única (82.5%)
Más de un foco de consolidación (17.5%)
Afectación Pulmonar
Lóbulo Inferior (54%)
Lóbulo superior (23.8%)
Lóbulo medio (17.5%)
Lingula (4.8%)
Hemotórax derecho (60.3%)
Hemotórax izquierdo (25.4%)
Bilateral (14.3%)
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290
Hoja:
333
Métodos Diagnósticos Bacteriológicos en NAC
(No Grave) Hospitalizados
El diagnostico de NAC etiológico de la neumonía aguda en pacientes hospitalizados para iniciar tratamiento
antibiótico dirigido es difícil y limitado. El estudio de expectoración es una técnica con buenos resultados en
el niño mayor de 6 años que coopera y cuenta con un reflejo tusígeno adecuado. El método diagnóstico
más utilizado es el hemocultivo, sin embargo aunque es muy específico, resulta por lo contrario muy poco
sensible. Las mayoría de las series en niños se encuentran resultados del 5%, en el INER se tiene un
porcentaje de (17.5%). De los patógenos respiratorios causales aislados en el Instituto fueron H. influenzae
(9.5%), Staphylococcus aureus (4.8%) y Streptococcus pneumoniae (3.2%) (10).
Se han estudiado antigenos bacterianos preferentemente de S. pneumoniae aunque tiene poca utilidad por
su baja sensibilidad y especificidad. Se ha introducido un nuevo Test de diagnostico rápido para
neumococo, cuya utilidad esta por determinar. Para el estudio de los virus VRS, adenovirus, virus
parainfluenzae e influenzae resulta útil y práctico por su alta sensibilidad y especificidad el estudio de
antigenos víricos por ELISA en muestras de moco nasal.
Otras técnicas de uso más excepcional por lo diferido de sus resultados son los estudios de anticuerpos por
serología, excepto si se analiza la presencia de IgM frente algunos microorganismos que puede resultar útil
en una primera fase de diagnostico, esto es en la infección por M. pneumoniae, la IgM aparece a partir de la
primera semana y persiste positiva entre 2-12 meses, en la infección por C. pneumoniae la IgM es positiva
hasta la tercera semana, aunque su ausencia no excluye el diagnostico en ninguna de ambas infecciones.
Cuando esto ocurre es necesario demostrar una elevación del titulo de IgG específica, lo cual resulta lento e
incomodo. Una técnica muy prometedora es la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), aunque de
momento su utilidad en estas patologías esta por definir con precisión. Otras técnicas como LBA, la
aspiración bronquial, la punción transtraqueal, transbronquial, pleural y BPCA son buenas realizadas por
Neumólogos Pediatras o Cirujanos Cardiotóracicos de presentarse complicaciones por el procedimiento
deberá resolverse de inmediato.
Métodos diagnósticos en NAC no grave en niños hospitalizados
Diagnóstico clínico-radiológico-analítico
Biometría hemática
Hemocultivo
Cultivo de expectoración, tinción de Gram. y sensibilidad
Toracocéntesis con Citoquímico Gram. y sensibilidad
Serologico Viral y atípicos: Cultivo expectoración (Legionella), serología con inmunofluorecencia y
antígeno en orina
F B C aspirado bronquial, cepillo protegido , Lavado bronquioloalveolar (LBA), punción trastraqueal,
biopsia transbronquial y pleural
Biopsia Pulmonar a Cielo Abierto (BPCA)
PCR (Reacción de cadena polimerasa)
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291
Hoja:
333
Métodos para la obtención de muestras bacteriológicas de la vía aérea Inferior
El diagnostico bacteriológico de las secreciones de la vía aérea inferior deberán cumplir diversos criterios y
serán excluidas aquellas que presenten contaminación de la nasofaringe o bien estén colonizadas, por lo
que es útil el conteo de colonias por unidad formadoras de colonias por mililitro ( ufc/ml).
Una muestra representativa de expectoración espontánea para ser analizada debe de cumplir los siguientes
criterios: Presencia de células epiteliales < 10, PMN >25>de 10 células epiteliales, la presencia de células
columnares indica contaminación por la flora normal de orofaringe, que esta constituida por más de 200
anaerobios, bacterias aeróbicas, existe una concentración normal de bacterias en sitios diversos como lo
son en saliva 108/ml y 1012/ml en la mucosa gingival.
La concentración de microorganismos colonizantes de la vía aérea superior 104 cfu/ml, la concentración de
microorganismos patógenos en la vía aérea inferior 106 cfu/ml. Por lo que la infección de la vía aérea
inferior obtenida por diversos procedimientos como lo son el aspirado endobronquial es 106 ufc/ml,
mediante LBA 104 ufc/ml y FBC la obtención microbiológica con cepillo protegido es de 103 cfu/ml.
Los cultivos cuantitativos también son de gran ayuda para diferenciar entre colonización y infección además
mejora el diagnostico de infección. La concentración de microorganismos colonizantes esta determinado por
< 104 ufc/ml por otro lado la concentración de microorganismos patógenos ≥ 106 ufc/ml es diagnosticó
infección.
COMPLICACIONES de NAC en Niños
Las complicaciones más frecuentes de NAC todavía en países en vías del desarrollo es un problema serio
de salud y que afecta a todos los grupos de edad, la comorbilidad se presenta en un (50.8%) y es la
desnutrición, esto contribuya en incrementar la estancia hospitalaria, costos, complicación pleuropulmonar y
a aumentar la morbimortalidad. Las complicaciones pleuropulmonares se presentaron en nuestro estudio en
el (63.5%) la más frecuentes fue el empiema (31.7%), seguido por el derrame paraneumonico (20.6%),
neumatóceles (6.3%), paquipleuritis (1.6%), neumotórax (1.6%) y ingreso a UCIR con manejo de intubación
orotraqueal y asistencia mecánica ventilatoria (3.2%). En el 63.5% de los pacientes que presentaron
complicaciones pleuropulmonar requirieron intervención quirúrgica (31.7%) correspondiendo al lavado y
decorticación (23.9%) en el (7.9%) se requirió más de un procedimiento quirúrgico como lobectomía,
segmentectomía, cierre de fístula broncopleural. La mortalidad hospitalaria fue 0%. Aunque en los últimos 2
años la mortalidad se ha incrementado sobre todo el paciente que ingresa a UCIR con neumonía
complicada y grave siendo la primera causa ingreso y atención .
Tratamiento de NAC No Típica
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Si el niño es menor de 2 años debe de ser hospitalizado y recibir tratamiento antibiótico intravenoso con
cefotaxima a 100mg/kg, ceftriaxona a 50mg/kg o amoxicilina a 80mg/kg, sola o con ácido clavulanico según
el niño esta vacunado contra H. influenzae tipo b. Estas dosis son suficientes para cubrir la posible
presencia de neumococo resistente a betalactamicos. La alternativa de cefalosporinas de 3ª generación IV.
o amoxicilina+acido clavulanico IV. puede resultar discutida, pero como la actividad es muy semejante, es
indiferente a cualquiera de ellas. Sí el niño tiene una edad superior a 2 años se valoraran los criterios de
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De:
292
Hoja:
333
ingreso. Si el niño se hospitaliza se recomienda la indicación previa. Si el niño se maneja ambulatorio el
tratamiento correcto es amoxicilina oral a dosis 80-90mg/kg, útil a neumococo resistente a penicilina. No
esta indicado el uso de glicopéptido (vancomicina o teicoplanina) en el tratamiento de la NAC. Estos
antibióticos son menaos bactericidas que los antibióticos betalactamicos y deberán reservarse
exclusivamente para cepas altamente resistentes circunstancias que de momento no ocurre en el
neumococo.
Tratamiento de NAC Atípica
En niños menores de 2 años el tratamiento debe ser asintomático, pero si tiene más de esta edad los
antibióticos de elección son los macrólidos, preferentemente azitromicina a 10mg/kg/día 3 días o
claritromicina 15mg/kg/día durante 10 días. La necesidad de realizar ingreso o no vendría marcada por el
compromiso respiratorio y no modificarais la intervención terapéutica, excepto en casos graves que se
utilizara macrólidos IV. Existe eritromicina IV pero resulta muy dolorosa y con elevados a porcentajes de
flebitis. Igualmente existe claritromicina IV y Azitromicina IV pero en el momento no esta autorizado su uso
en niños.
Tratamiento de NAC No Clasificada
Si el niño tiene menos de 2 años, el patógeno más importante a considerar es el neumococo por lo que si
ingresa se trata como una NAC típica recomendamos siempre ingresar al niño. En la NAC no clasificada se
puede considerar el tratamiento ambulatorio con amoxicilina a altas dosis, ya que la etiología neumocócica
es solo una probabilidad relativa y seguramente en muchos de los casos la etiología va a ser vírica. Si el
niño tiene mas de 3 años se considera neumococo, M. pneumoniae y C. pneumoniae. Si el enfermo esta
grave, especialmente si es atendido en la UCIR se administrara una cefalosporina de 3ª. Generación IV más
un macrólido. Hasta ahora se recomienda la eritromicina IV. Sin embargo como este antibiótico parenteral
es muy doloroso y caro, se puede considerar azitromicina o claritromicina oral por su excelente actividad
frente a M. pneumoniae y C. pneumoniae y otros agentes productores de neumonía atípica. Si el enfermo
ingresa pero no esta grave, se puede comenzar con cefalosporina de 3ª. Generación y posteriormente
según la evolución añadir o sustituir por macrólido oral.
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De:
293
Hoja:
333
CIERTOS TRASTORNOS QUE AFECTAN EL MECANISMO DE INMUNIDAD
INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS
Las Inmunodeficiencias primarias son desórdenes heredables del funcionamiento del sistema inmune.
Muchas de ellas son asociadas con defectos genéticos únicos, mientras que otras son el resultado de
alteraciones poligénicas o representan interacciones genéticas con el estrés medioambiental o infeccioso.
Estas enfermedades se estima que ocurren en 1 en 10,000 a 1 en 2,000 nacidos vivos dependiendo del
diagnóstico específico. Estos desórdenes son raros, con la excepción de la deficiencia de IgA, que ocurre
con una frecuencia de aproximadamente 1:500-700 entre la población blanca.
Los niños con una historia de infecciones recurrentes, prolongadas, severas o inusuales siempre
constituyen un reto diagnóstico para todos los médicos. Establecer la diferenciación entre las infecciones
frecuentes causadas por factores de riesgo comunes como guarderías, tabaquismo pasivo, vs una
disfunción inmune primaria o secundaria se basa en una historia detallada y un examen físico seguido de
los estudios de laboratorio pertinentes.
Una de las primeras causas por las que se sospecha una Inmunodeficiencia es la recurrencia de
enfermedades infecciosas. El primer paso es tratar de distinguir si los síntomas son de hecho debidos a
infección, o bien si existen algunos otros factores incitantes de los síntomas como la estacionalidad y
factores claramente identificables, que pudieran sugerir enfermedades alérgicas. Así mismo la exposición a
gente mayor con síntomas similares y la presencia o ausencia de fiebre, descripción de secreciones
excesivas y la respuesta a antibióticos pueden ayudar a distinguir entre una etiología infecciosa vs. no
infecciosa.
FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDADES INFECCIOSAS DURANTE LA INFANCIA.
El sistema inmune no es completamente maduro al nacimiento y no completa su maduración en varios
aspectos hasta la edad escolar. Aún con un buen funcionamiento del sistema inmune, los niños pequeños
pueden presentar hasta 6 infecciones de vías respiratorias superiores por año durante los primeros 3-5 años
de vida, aunque en los niños expuestos al humo del tabaco pueden encontrarse hasta 10 episodios de
infección en un año aún con un sistema inmune íntegro. Entre los factores más comunes que contribuyen al
riesgo de infecciones encontramos:
Incremento en la exposición a agentes infecciosos en guarderías o hermanos en edad escolar.
Tabaquismo de segunda mano.
Atopia o asma.
Factores anatómicos, incluyendo defectos estructurales o ciliares.
Cuerpos extraños.
Fibrosis quística.
Reflujo gastroesofágico.
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De:
294
Hoja:
333
TIPOS DE INMUNODEFICIENCIAS.
Es importante antes de entrar en materia, conocer los diferentes tipos de inmunodeficiencias para poder
distinguir entre lo fisiológico, y la patología primaria y secundaria, de este modo, podemos distinguir a las
inmunodeficiencias en 3 tipos:
Inmunodeficiencias por inmadurez. (100% de los recién nacidos).
Inmunodeficiencias secundarias >99%.
Inmunodeficiencias primarias

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De:
295
Hoja:
333
INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS.
Son un grupo de enfermedades, generalmente resultado de defectos genéticos que interfieren con el
desarrollo o la función linfocitaria. Muchos de los procesos que gobiernan el desarrollo de las células
hematopoyéticas y linfoides están actualmente comprendidos en algún detalle. Ahora conocemos que el
crecimiento y el desarrollo de los precursores hematopoyéticos en el hígado fetal y la médula ósea son
dependientes de una gran cantidad de citocinas. Por tanto, es bien sabido que los linfocitos requieren de
señales apropiadas desde los receptores de antígenos para madurar apropiadamente.
A continuación se muestra una representación de los principales sitios de afección detectados durante el
transcurso de la maduración del tejido linfoide:
Representación esquemática del desarrollo linfoide y las lesiones genéticas que originan una
inmunodeficiencia.
Autorizado por John O‘Shea. Publicado en Molecular aspects of primary immunodeficiencies: lessons from
cytokine and other signaling pathways. J. Clin Invest 2002, 109:1261-1269
PROGENITOR
DE CELULAS B
BTK
µ
Iga
?5
BLNK
CELULAS B
INMADURAS
CD40
CD40L
AID
NEM O
CELULAS B
M ADURAS
CELULA M ADRE
HEMATOPOYETICA
PROGENITOR
LINFOIDE
COMUN
PROGENITOR
DE CELULAS T
RAG 1
RAG 2
TIM OCITO
TCRaß
ZAP70
TAP 1,2
CELULA T
CD8+
ADA
CELULA T
CD4
IL-7R
ARTEMISA
CD45
?c
JAK3
RFXAP
RFX5
RFXNK
CIITA
CELULA
NK
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Según la Clasificación de la Organización Mundial de la Salud las inmunodeficiencias se pueden dividir en:
(1995)
Inmunodeficiencias combinadas
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos.
Síndromes bien definidos
Deficiencias de complemento.
Defectos en la función fagocítica.
Otras inmunodeficiencias primarias.
Los defectos que envuelven la inmunidad humoral son la causa más común de anormalidades,
constituyendo aproximadamente el 50% de las causas reconocidas de inmunodeficiencias primarias. Las
deficiencias combinadas (humoral y celular) constituyen del 20 al 30% de todos los casos, seguido por
defectos fagocíticos en aproximadamente el 18% y las deficiencias de complemento en 2%.
La frecuencia de éstas se estima de acuerdo a los porcentajes que aparecen en la siguiente tabla:
20%
18% 2%
10%
50%
Humorales
Celulares
Combinadas
Fagocitosis
Complemento
HISTORIA CLINICA.
Como se menciona anteriormente, la mayoría de los pacientes con inmunodeficiencias primarias acuden al
médico por una historia de infecciones con frecuencia inusuales, crónicas o severas. Se debe poner
especial atención a la historia familiar de problemas infecciosos o muertes tempranas. Es importante tomar
en cuenta el factor de consanguinidad.
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Rev: 3
De:
297
Hoja:
333
Guías para el diagnóstico de inmunodeficiencia primaria por la Fundación Jeffrey Modell
Imagen publicada por la Fundación Jeffrey Modell. Se agradece la autorización a dicha fundación y en
particular a la Dra. Vanesa Tenembaum quien autorizó su publicación en este libro el 15-septiembre-2004.
Algunas inmunodeficiencias primarias son ligadas al X, por tanto una historia familiar de familiares
masculinos maternos afectados con infecciones inusualmente frecuentes o quienes murieron en la infancia
temprana puede alertar a los médicos sobre la posibilidad de éstas inmunodeficiencias.
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Rev: 3
De:
298
Hoja:
333
Defecto en células T SCID ligada al X (deficiencia común de la cadena gama.
Síndrome de Wiscott Aldrich
Síndrome linfoproliferativo ligado al X.
Defecto en células B Agamaglobulinemia ligada al X (Bruton).
Síndrome de hiper IgM ligado al X
Alteraciones del
Deficiencia de properdina.
complemento.
Alteraciones en la fagocitosis. Enfermedad Granulomatosa crónica ligada al X. (ausencia
del citocromo B558)
Tabla 2: Inmunodeficiencias Ligadas al X.
La historia médica debe incluir información sobre la edad de inicio de las infecciones, los patógenos
aislados, los órganos y sistemas afectados, así como antecedentes de otras enfermedades como anemia
hemolítica autoinmune que nos puedan orientar sobre una inmunodeficiencia en particular.
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De:
299
Hoja:
333
Características clínicas de las inmunodeficiencias
CARACTERISTI
CA
EDAD DE INICIO
DE LAS
INFECCIONES.
PATOGENOS
ESPECIFICOS
INVOLUCRADO
S
DEFECTO DE
CELULAS T
Inicio
temprano, 2-6
meses de
edad
DEFECTO DE
CELULAS B
Inicio posterior a los
5-7 meses de edad,
infancia tardía o
adultez
Micobacterias, S pneumoniae,
Salmonella, S pyogenes,
Listeria Haemophilus
monocytogene influenzae,
s, Toxoplasma Ureaplasma
gondii, PCP urealyticum,
CMV, EBV, Estafilococo,
varicela Campylobacter.
enterovirus. Enterovirus.
Cándida, Giardia lamblia,
Infecciones cryptosporidia.
oportunistas.
DEFICIENCIAS
COMBINADAS
DEFECTO
GRANULOCITICO
DEFECTO DEL
COMPLEMENT
O
Inicio temprano. Inicio temprano. Cualquier edad.
Cándida albicans,
Pneumocystis carinii,
Aspergillus especies,
Toxoplasma gondii
Virus: especialmente
herpes virus.
Todo tipo de
infecciones
oportunistas.
Estafilococo,
Pseudomona,
Serratia, Klebsiella,
Cándida, Nocardia,
Aspergillus,
Enterobacter
Neisseria
meningitidis,
Neisseria
gonorrhoeae,
S pneumoniae,
H influenzae,
E. Coli.
ORGANOS
AFECTADOS
DATOS
ESPECIALES
Falla en la
alimentación,
diarrea
recurrente,
candidiasis
mucocutánea
extensa.
GVHD
causada por
rechazo
materno o
transfusión no
radiada, Tb.
posvacunal
diseminada,
polio paralítica,
tetania
hipocalcémica
en la infancia.
Inf. Sinopulmonares
recurrentes,
Síntomas GI
crónicos,
malaabsorción,
artritis, encefalitis
enteroviral.
Autoinmunidad,
neoplasias
linforreticulares:
linfoma, timoma, polio
paralítica posvacunal
Diarrea crónica con
falla en la
alimentación,
infecciones
respiratorias
recurrentes y
crónicas.
Hipoplasia tímica,
linfonodos y
amígdalas
pobremente
desarrolladas
Dermatitis,
impétigo, celulitis.
Adenitis supurativa.
Periodontitis,
ulceras en órganos
internos, abscesos,
osteomielitis.
Caída tardía del
cordón umbilical.
Mala cicatrización
de heridas.
Ej. Enfermedad
granulomatosa
crónica
Meningitis,
artritis,
septicemia,
infecciones
Sinopulmonares
recurrentes.
Alteraciones
reumatológicas:
LES, vasculitis,
dermatomiositis,
esclerodermia,
glomerulonefritis,
angioedema.
CMV = citomegalovirus, PCJ = neumonía por Pneumocystis Jiroveci, G = gastrointestinales, EBV = Epstein
Barr Virus, GVHD = enfermedad injerto contra huésped, LES = lupus eritematoso sistémico, Tb. =
tuberculosis.
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De:
300
Hoja:
333
EXPLORACIÓN FÍSICA EN LAS INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS.
La exploración física es una parte fundamental para la orientación diagnóstica, sin embargo es
indispensable recalcar que una exploración física normal NO excluye una Inmunodeficiencia primaria.
Habitualmente estos pacientes se van a encontrar con algún grado de desnutrición, existen algunas
inmunodeficiencias que cursan con alteraciones faciales características, por ejemplo, los pacientes con
Síndrome de DiGeorge que presentan dismorfismo facial manifestado por mandíbula hipoplásica, boca
pequeña, hipertelorismo y pliegues antimongoloides, así como baja implantación de orejas rotadas
posteriormente, o bien pacientes con gingivostomatitis y erosiones dentales características de pacientes con
un defecto fagocítico como la deficiencia de adhesión leucocitaria, las ulceras orales recurrentes son
características de la neutropenia cíclica.
En la siguiente tabla se muestran características importantes en algunas inmunodeficiencias:
Eccema.
Telangiectasias.
Hallazgos Defecto inmune asociado. Hallazgos asociados.
Albinismo oculocutáneo.
Infecciones por Neisserias
Ulceras orales
Periodontitis y estomatitis
Dermatitis Crónica.
Aplasia tímica
Enfermedades
autoinmunes.
Escaras cutáneas.
Abscesos recurrentes
Molusco
diseminado.
Candidiasis.
Alergias
Angioedema hereditario
Sx Wiskott-Aldrich.
Sx Ataxia Telangiectasia.
Sx Chédiak-Higashi.
Defectos del complemento
Sx de hiper IgM
Defectos de adhesión leucocitaria
Sx de Hiper IgE.
Sx de DiGeorge
Deficiencia del complemento.
Defecto de fagocitosis.
Enf. Granulomatosa crónica. (EGC) Inf. estafilocóccicas
Deficiencia de células T.
contagioso Candidiasis mucocutánea crónica
Deficiencia selectiva de IgA
Deficiencia de C1 Inhibidor
Púrpura, equimosis, trombocitopenia.
Ataxia, neoplasias, inf. Sinusal y pulmonar.
Hepatoesplenomegalia, Alt. SNC.
Enf. Autoinmunes.
Neutropenia variable, colangitis esclerósate
Onfalorrexis tardía.
Fascies áspera, eosinofilia, abscesos fríos.
Hipoparatiroidismo, alt. Cardiacas,
dismorfismo
Infecciones neissericas.
Neumonía, osteomielitis y linfadenitis
supurativas
Asociación a otras enfermedades virales.
Endocrinopatías.
Infecciones sinusales, enf. Autoinmunes.
Enf. Autoinmunes.
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De:
301
Hoja:
333
EVALUACIÓN DE LABORATORIO.
La clave para un diagnóstico definitivo depende de la selección de las pruebas inmunológicas necesarias
guiadas por una adecuada evaluación clínica del paciente. Una biometría hemática completa con diferencial
es el primer estudio ante cualquier sospecha. La cuenta total de leucocitos, linfocitos, neutrófilos y
eosinófilos. Una linfopenia persistente se define como menor de 3000 células/mm3 en lactantes, mientras
que en niños mayores y adultos queda definida como un conteo menor a 1500 células/mm3, la neutrofilia
persistente es característica de los defectos de adhesión leucocitaria, la trombocitopenia con reducción del
tamaño plaquetario son característicos del Síndrome de Wiscott Aldrich.
La cuantificación de inmunoglobulinas séricas (IgG, IgM, IgA, IgD e IgE) son importantes para la evaluación
de la respuesta humoral, al encontrarse éstos disminuidos es importante valorar si existe una disminución
en la producción o un incremento en sus pérdidas. La deficiencia selectiva de IgA es considerada la
inmunodeficiencia más común pero también se encuentra disminuido en otras deficiencias de células B. La
medida de subclases de IgG se indica en pacientes con alta sospecha aún cuando los niveles totales de IgG
sean normales o ligeramente subnormales, ya que la deficiencia de IgG2 que comprende aproximadamente
el 20% del valor total de IgG puede desencadenar respuestas anormales a antígenos polisacáridos como S.
pneumoniae. Los niveles de IgE se elevan comúnmente en pacientes atópicos, sin embargo se asocia
también a Aspergilosis broncopulmonar alérgica, Sx de Wiskott-Aldrich o síndrome de HiperIgE. Bajo ciertas
circunstancias los niveles de inmunoglobulinas séricas pueden estar anormalmente incrementados en un
paciente con infección repetida, lo cual también es característico de los pacientes con HIV+. Posterior a la
cuantificación es importante valorar la funcionalidad de los linfocitos B mediante cuantificación de
isohemaglutininas y respuesta a vacunaciones previas, usualmente se repiten los títulos 4 semanas
posteriores a la inmunización, tomando en cuenta que en menores de 2 años existe poca respuesta a
antígenos polisacáridos.
Bajo ciertas circunstancias es útil medir los linfocitos B circulantes, en general los linfocitos tienen antígenos
de superficie característicos, los cuales son detectados mediante una combinación de anticuerpos
monoclonales y citometría de flujo. Los más comúnmente usados para linfocitos B son CD19 y CD20, los
cuales constituyen entre el 4 y 10% de los linfocitos periféricos. Existen además otras subpoblaciones de
linfocitos T como los citotóxicos o CD8 y los ayudadores (helper) o CD4, estos últimos asociados con la
infección por HIV. En algunos casos es necesario hacer biopsia de ganglios para visualizar los centros
germinales y los folículos secundarios. En la mayoría de las deficiencias de linfocitos B, todos los tejidos
linfoides, excepto el timo, son hipoplásicos con carencia de centros germinales y deficiencia de células
plasmáticas. La función de los linfocitos puede ser evaluada in Vitro mediante su aislamiento y cultivo con
agentes mitógenos, entre los cuales encontramos a la fitohemaglutinina, concavalina y S aureus, así mismo
se puede medir la síntesis de inmunoglobulinas de los mismos.
En las inmunodeficiencias celulares el panel básico de inmunofenotipificación debe contener anticuerpos
para CD3, CD4, CD8 para identificar subclases de linfocitos T ayudadoras y citotóxicas, CD19 para
enumerar linfocitos B y CD16 y CD56 para enumerar células asesinas naturales o NK. Estas
cuantificaciones son bastante útiles ante la sospecha de inmunodeficiencia combinada como se muestra en
la siguiente tabla:
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De:
302
Hoja:
333
T-B-NK- T-B-NK+ T-B+NK- T-B+NK+ T+B+
Deficiencia de Def. RAG1/RAG2. SCID ligada al X.
ADA.
Disgenesia
reticular.
Sx Omenn
SCID Navajo
Def. JAK3.
Def. PNP
Def. IL-7Ralfa. Def. Zap-70.
Def.
gamma.
CD3 Sx linfocito desnudo
tipo 2.
Deficiencia IL-2.
Las pruebas de hipersensibilidad tardía (DTH) son consideradas una correlación in vivo de las
inmunodeficiencias mediadas por células. Estas se realizan por inoculación intracutanea de los antigenos
estandarizados con una jeringa de tuberculina (método de Mantoux). Para valorar adecuadamente la
inmunidad celular es importante que se apliquen 3 antígenos, los cuales pueden ser: Cándida 0.1ml dilución
1:100, Toxoide tetánico 0.1ml dilución 1:100 o Trychophyton 0.1ml dilución 1:30.
El sitio de inyección se monitorea para la presencia de una induración al menos de 2mm. La mayoría de los
individuos inmunocompetentes demostrarán respuesta al menos a uno de los 3 antígenos, por consiguiente,
una falta de respuesta se considerará anergia. Existen además pruebas de proliferación linfocitaria in vitro
como la incorporación de timidina tritiada mediante estimulación con mitógenos ya mencionados como
fitohemaglutinina o anticuerpos anti-CD3.
Para valorar la actividad citolítica de las células T CD8 existen métodos propios hasta el momento sólo de
laboratorios de investigación. Además existen análisis de múltiples citocinas utilizados para valorar la
naturaleza cualitativa de la respuesta inmune mediante un análisis Th1/Th2. In vivo.
Las células NK (natural killer) son un importante componente del sistema inmune innato. Son capaces de
lisar las células tumorales y producir múltiples citocinas. Sus defectos incrementan la susceptibilidad a
infecciones virales. Es importante primero realizar una cuantificación mediante citometría de flujo de CD16 y
CD56, su función se valora mediante la habilidad de lisar preparaciones especiales como la línea celular
eritroleucémica K562 y midiendo la liberación de cromio radiactivo en el supernadante.
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Los polimorfonucleares (PMN) son componentes celulares sanguíneos de gran importancia en respuestas
inflamatorias agudas. Su habilidad de responder y eliminar infecciones es el resultado de una serie de
fenómenos que incluyen migración a los sitios de infección (quimiotaxis), adherencia al sitio de infección,
reconocimiento, fagocitosis, regulación metabólica y muerte. Su valoración inicia con la cuantificación en la
biometría hemática. PMN menores a 15000/μL son asociados con un incremento en la susceptibilidad de
infecciones. Su valoración funcional incluye todos los pasos ya mencionados. De las varias moléculas de
adhesión, defectos en la regulación de las beta 2 integrinas CD18 y CD11a-c son las más notables,
defectos en estas resultan en una deficiencia de adhesión leucocitaria. Sobre el reconocimiento y la
ingestión de material extraño, los PMN llevan a cabo varios cambios metabólicos que resultan en la
generación de especies reactivas de oxígeno y peróxido de hidrógeno (explosión respiratoria). Estas
moléculas provocan la muerte de los microorganismos ingeridos, varias mutaciones han sido descritas y
una de las más importantes ocurre en genes de la oxidasa nicotinamida adenina dinucleótido fosfato
(NADPH), la cual se valora mediante pruebas como la reducción del nitroazul de tetrazolio, la
quimioluminiscencia y la citometría de flujo usando dihidrorodamina 123, ambas pruebas resultan positivas
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Rev: 3
De:
303
Hoja:
333
en pacientes con Enfermedad granulomatosa crónica. La quimioluminiscencia es la generación de luz como
resultado de la interacción de especies reactivas de oxígeno generadas durante la explosión respiratoria.
El sistema de complemento consiste en más de 40 glicoproteinas que al ser activadas ayudan a eliminar
microorganismos, dichas proteínas actúan en cascada posterior a su activación, existen varias vías: la
clásica, la alterna y la vía de las lectinas. Hay distintas deficiencias heredadas del sistema de complemento,
la mayoría en forma autosómica recesiva. Se ha mostrado que los defectos de las proteínas tempranas del
complemento C1, C4, C2 y C3 usualmente resultan en un incremento de enfermedades reumatológicas, a
diferencia de C5 a C9 que predispone a mayor cantidad de infecciones por Neisseria. Existen 2 pruebas
básicas que son el complemento hemolítico total (CH50) que mide la vía clásica, mientras que el AH50 mide
la función de la vía alterna. Para confirmar el defecto específico del complemento se utilizan métodos
inmunohistoquimicos. Las pruebas nefelométricas son similares a las usadas para la detección de niveles
de inmunoglobulinas y disponibles para la mayoría de los componentes del complemento. Afortunadamente
éstos defectos son raros constituyendo un 0.03% de la población.
TRATAMIENTO.
Existen algunas consideraciones generales a tomar en cuenta en el tratamiento de las inmunodeficiencias
como son:
Consideraciones generales para el tratamiento de las inmunodeficiencias primarias.
Dieta, lo cual es de especial cuidado en pacientes con alteraciones de malaabsorción y diarrea,
así mismo, en su mayoría estos pacientes cursan con algún grado de desnutrición.
Evitación de patógenos.
Evitar transfusiones de sangre total, sobre todo en pacientes con inmunodeficiencias celulares
ya que existe el riesgo de enfermedad injerto contra huésped.
Evitar la administración de vacunas de virus vivos. (poliovirus, sarampión, parotiditis, rubéola) y
BCG.
Amigdalectomía, adenoidectomía y esplenectomía deben ser evitadas, excepto en
circunstancias especiales.
Indicaciones estrictas para el uso de corticosteroides e inmunosupresores.
Soporte psicológico tanto al paciente como a la familia.
Entre los tratamientos ya establecidos se encuentra el uso de antibióticos en enfermedades agudas, el uso
de antibióticos profilácticos puede ser útil en pacientes con enfermedad pulmonar crónica, un régimen útil
emplea varios antibióticos en ciclos alternantes con intervalos de 1 a 2 meses lo cual permite la supresión
de la infección mientras que minimiza la emergencia de resistencias.
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La inmunoglobulina intravenosa (IgIV) como terapia de sustitución es el tratamiento primario en desórdenes
de anticuerpos, existe la ventaja de que es comercialmente disponible, su dosis es de 300 a 400 mg/kg/mes
dada cada 3 a 4 semanas, los niveles séricos de IgG se deben mantener a un valor mínimo de 500mg/dL.
La mayoría de los niños diagnosticados como hipogammaglobulinemia transitoria no requieren su
administración y en el caso de pacientes con deficiencia de IgA, debe contener niveles muy bajos de IgA ya
que frecuentemente se encuentran anticuerpos anti-IgA presentes.
Hasta el momento no hay terapias sustitutivas cien por ciento efectivas para las inmunodeficiencias
celulares, sin embargo el tratamiento agresivo de las infecciones suele ser suficiente.
Por décadas, el trasplante de médula ósea (TMO) ha sido la única esperanza a largo plazo de los pacientes
con inmunodeficiencias combinadas severas, sin embargo la supervivencia varía de centro a centro. El TMO
moviliza células madre, células placentarias que contienen células T postímicas y células madres
pluripotenciales, las cuales se pueden diferenciar en series celulares hematopoyéticas linfoides, fagocíticas
y megacariocíticas. Ha tenido éxito en pacientes con inmunodeficiencias combinadas severas, Sx de
Wiskott-Aldrich, EGC y neutropenia congénita.
Existen terapias enzimáticas sustitutivas como en el caso de la deficiencia de ADA con ADA de origen
bovino modificada por la conjugación con polietilen glicol. Algunos pacientes con deficiencia parcial del
receptor de IFN gamma o con defectos de IL-12 o IL-12R se pueden beneficiar de la aplicación del IFN
gamma.
Estas enfermedades proveen un recurso importante para la reparación genética. Actualmente se está
probando la genoterapia por ejemplo con la transducción y reinfusión de células madres con una copia
funcional del gene γc.
En el Sx de Di George se ha demostrado que el trasplante tímico restaura en los pacientes el repertorio de
células T a un patrón normal.
El tratamiento de estos pacientes es multidisciplinario y requiere de un buen control nutricional, prevención
de complicaciones y consejo genético. La esperanza a futuro es con tratamiento adecuado lograr un buen
futuro para este tipo de pacientes y sus familias.
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De:
305
Hoja:
333
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
SINDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO EN NIÑOS
Dra. Ma. Silvia Lule Morales
El síndrome de apnea obstructiva del sueño en niños (SAOS) se caracteriza por episodios de obstrucción
parcial o completa de la vía aérea superior que ocurren durante el sueño, usualmente asociados con una
reducción en la saturación de oxihemoglobina y/o hipercapnia.
CARACTERÍSTICAS CLINICAS
SINTOMAS NOCTURNOS
1. Ronquido.
2. Esfuerzo respiratorio incrementado.
3. Patrones de obstrucción. Se han descrito dos patrones de obstrucción de la vía aérea superior
asociada al dormir en niños: obstrucción parcial continua y apnea obstructiva. El primero está
asociado con ronquido continuo profundo pero saturación de oxígeno estable,
electroencefalograma (EEG) estable, y poca alteración del patrón del sueño. El segundo, patrón
periódico, esta asociado con obstrucción periódica completa, con variaciones mayores en la
presión intratorácica, episodios de rápida desaturación de oxígeno y alertamientos en el EEG
siguiendo a cada obstrucción.
4. Apnea obstructiva.
5. Posición del dormir. Los niños con SAOS pueden dormir en posiciones bizarras o inusuales,
frecuentemente con extensión del cuello (posición de Sandifer).
6. Sudoración. El 96% de los niños con SAOS muestran diaforesis profusa durante el sueño.
7. Enuresis. La enuresis es una característica común del SAOS infantil.
SÍNTOMAS DIURNOS
1. Síntomas al despertar: resequedad de mucosa oral, desorientación, confusión y cefalea.
2. Somnolencia diurna excesiva.
3. Conducta durante el día. Hay una alta incidencia de daño en el rendimiento escolar,
hiperactividad, menor rendimiento intelectual y alteraciones emocionales.
4. Función cognitiva diurna. Los niños con SAOS pueden mostrar daño para mantener la atención,
concentración, memoria y habilidades motoras.
5. Hipertrofia adenoamigdalina y respiración oral.
6. Fascies adenoidea.
7. Habla, alimentación y deglución. Muchos estudios han reportado defectos al hablar, comer y
deglutir, así como halitosis en los niños con SAOS. Náusea y vómito se presentan en el 30% de
los casos, dificultad en la deglución en el 26% y falta de apetito en el 30%.
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De:
306
Hoja:
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La frecuencia con que se encuentran niños roncadores ha sido descrita entre 3 y 9% en niños de 6 meses a
13 años de edad.
FISIOPATOLOGÍA
Sitios de obstrucción
Se han descrito dos patrones de obstrucción respiratoria: movimiento posterior del paladar blando con
oclusión del canal nasal y movimiento posterior de la lengua mas engrosamiento de los tejidos
prevertebrales llevando a colapso faríngeo. La vía aérea faríngea colapsada y la pared posterior de la
faringe se mueven hacia adelante, algunas veces esto se asocia con movimiento posterior de la lengua,
agrandamiento de las amígdalas y desplazamiento inferior y posterior de éstas. En niños con anormalidades
craneofaciales el sitio de obstrucción también es variable.
COMPLICACIONES DEL SAOS EN NIÑOS
Crecimiento
Cardiovascular
Gastrointestinal
Pulmonar
Conductual
Neurológico
Falta de crecimiento
Talla baja, Daño en la liberación de GH
Cor pulmonale/hipertensión pulmonar
Policitemia
Acidosis respiratoria crónica
Hipertensión
Dificultades en la alimentación, Reflujo gastroesofágico
Aspiración crónica
Edema pulmonar (pos-operatorio)
Pectus excavatum
Retraso en el desarrollo
Alteraciones de conducta, Problemas escolares
Enuresis (¿etiología?)
Incremento de la presión intracraneal, Letargia, ―Cefalea por hipoxia‖
Nombre
Cargo o
Puesto
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Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
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ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
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MONDRAGON ARMIJO.
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Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
“ISMAEL COSÌO VILLEGAS”
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NCDPR 033
Rev: 3
De:
307
Hoja:
333
DIAGNÓSTICO Y MANEJO
Guía sugerida para la evaluación de niños con ronquido y dificultad respiratoria durante el dormir
EVALUACION/PRUEBA/ACCIÓN
Diagnóstico de sospecha
Historia clínica
Examen físico
Pruebas de tamizaje
Observación breve en la clínica
Audio-grabación en el hogar
Video-grabación en el hogar
Oximetría nocturna
Sonografía del sueño
Pruebas para diagnosticar SAOS
Polisomnografía (PSG)
Observación directa del paciente
Oximetría, observación
Pruebas para localizar el sitio de
obstrucción e identificar anormalidades
estructurales de la VA
Fluoroscopia de la VAS
Endoscopia de la VAS
Cefalometria por rayos-x
Pruebas para detectar síntomas diurnos
Evaluación del desarrollo
Función cognitiva diurna
Pruebas para detectar complicaciones y
determinar la severidad
Nivel de bicarbonato
Hematocrito
Ecocardiograma (ECG)
Electrocardiograma
Recomendaciones de seguimiento
COMENTARIOS
La historia de ronquido, dificultad respiratoria durante el
sueño, los síntomas diurnos y nocturnos permiten solo un
diagnóstico de sospecha de ronquido primario o SAOS
Las pruebas de tamizaje son usadas para aclarar una historia
de respiración ruidosa durante el sueño. La observación breve
puede fallar en la detección de SAOS. La oximetría durante el
sueño, sin observación continua del niño, no establece la
causa de la hipoxemia ni detecta hipercapnia. La sonografía
no puede distinguir las apneas centrales de las obstructivas.
La PSG establece el diagnóstico y la severidad del SAOS. La
observación del paciente puede fallar en la detección de
SAOS e hipoventilación obstructiva y puede subestimar la
severidad.
No usados de rutina para niños por otro lado normales. La
mayoría se usan para niños con anormalidades cráneofaciales.
La prueba de latencias múltiples a sueño probablemente esté
indicada para cualquier niño con somnolencia excesiva
diurna. La evaluación del desarrollo y función cognitiva es
recomendada para niños con SAOS grave y una historia
específica de retraso en el desarrollo o problemas de
conducta.
El ECG y el ecocardiograma son recomendados para niños
con SAOS moderado-grave. El nivel de bicarbonato y el
hematocrito pueden ayudar a establecer la severidad.
Los pacientes con ronquido primario deben ser advertidos de
la posibilidad de desarrollar SAOS. Es recomendado el
seguimiento pos-operatorio de SAOS debido a que la cirugía
puede no corregir completamente el problema. Se
recomienda repetir la PSG si persiste dificultad respiratoria
durante el sueño, o síntomas nocturnos y diurnos.
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Cargo o
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Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
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NCDPR 033
Rev: 3
De:
308
Hoja:
333
TRATAMIENTO
1. Adenoamigdalectomía. El tratamiento indicado para la mayoría de niños con SAOS que tienen
crecimiento adenoideo o amigdalino es la adenoidectomía y/o amigdalectomía, eficaz y curativa en
la mayor parte de los casos.
2. Traqueostomía. Indicada para niños con SAOS grave y/o complicado en quienes no son posibles o
exitosos otros abordajes de tratamiento. Ocasionalmente puede ser realizada de urgencia.
3. Ventilación mecánica no invasiva. Para pacientes con contraindicaciones quirúrgicas específicas,
tejido adenoamigdalino mínimo o SAOS persistente después de la cirugía, o para aquellos que
prefieren alternativas no quirúrgicas, la terapia con Presión Continua Positiva en la Vía Aérea
(CPAP) es una opción.
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Rev: 3
De:
309
Hoja:
333
OTRAS ENFERMEDADES DEL ESOFÁGO, DEL ESTÓMAGO Y DEL DUODENO
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE)
Dra. Ma. Silvia Lule Morales
El movimiento retrógrado del contenido gástrico hacia el esofágo, es llamado reflujo gastroesofágico (RGE).
El paciente con RGE fisiológico presenta vómitos episódicos de escasa cantidad o regurgitación fácil en la
primera hora posprandial, es indoloro y frecuente en recién nacidos y lactantes menores, no afecta el
crecimiento y desarrollo normal. EL RGE patológico se presenta con vómitos o regurgitación frecuentes, y
con sintomatología respiratoria, neurosensorial o nutricional, es decir enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE).
INCIDENCIA
La incidencia de ERGE se estima en un caso por cada 500 niños nacidos vivos y es más frecuente en el
sexo masculino.
FISIOPATOLOGIA
El RGE primario se produce cuando se alteran las barreras anatómicas y fisiológicas antirreflujo. Las
alteraciones anatómicas incluyen disminución del ángulo de His y hernia hiatal. Anormalidades fisiológicas
pueden incluir la alteración del aclaramiento esofágico, incompetencia del esfínter esofágico inferior (EEI) y
aumento de la presión intragástrica.
El RGE puede ser secundario a procesos como intolerancia o alergia a alimentos, obstrucción intestinal,
intoxicación por medicamentos, ingesta de medicamentos que relajan el EEI, infección de vías urinarias y
otros.
INCREMENTO DE LA FRECUENCIA O DURACION DEL REFLUJO
El tono del EEI es la principal barrera contra el movimiento retrógrado del contenido gástrico. El aumento
de la presión intragástrica provoca reflujo.
INCREMENTO DEL POTENCIAL NOCIVO DEL CONTENIDO GASTRICO REGURGITADO
El grado de esofagitis se correlaciona con el grado de acidez al que se expone el esófago. Incrementan el
carácter nocivo del RGE la presencia de pepsina, ácidos biliares y tripsina, ya que participan en la génesis
de estenosis y del esófago de Barret.
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Rev: 3
De:
310
Hoja:
333
CUADRO CLINICO
Las manifestaciones clínicas digestivas incluyen: regurgitaciones, vómitos, eructos, disfagia, halitosis,
pirosis, náusea, dolor abdominal, rechazo a alimentos, sialorrea y rumiación.
MANIFESTACIONES CLINICAS RESPIRATORIAS
Las manifestaciones respiratorias del GER se producen por los siguientes mecanismos fisiopatológicos:
1. Contacto directo del contenido gástrico con las estructuras anatómicas del esofágo.
2. Mecanismo neural: Broncoconstricción, apnea y bradicardia mediada por mecanismos vagales
secundarios al estímulo ácido en el tercio inferior del esofágo. Laringoespasmo debido a la
estimulación de quimiorreceptores de la laringe.
APNEAS: Pueden ser la causa del Síndrome de muerte súbita infantil (SIMS) y de un buen porcentaje de
eventos que aparentemente amenazan la vida (ALTE). Ha sido difícil demostrar una asociación temporal del
SIMS y reflujo.
NEUMONIA Y ABSCESO PULMONAR: La aspiración pulmonar del contenido gástrico refluido al esófago
puede producir además neumonía granulomatosa, absceso pulmonar, bronquitis crónica y fibrosis
pulmonar.
ASMA BRONQUIAL E HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL: La asociación entre RGE y asma no controlada
está bien demostrada con prevalencia entre 40 y 80 %. Se ha reportado mejoría clínica o reducción de las
dosis usadas de broncodilatadores y medicamentos antiinflamatorios después del tratamiento para RGE en
niños con asma.
DIAGNOSTICO
SERIE ESOFAGOGASTRODUODENAL
Es un método simple que consiste en administrar sulfato de bario al 50 % por vía oral y se observa con
fluoroscopia en diferentes posiciones.
GAMAGRAMA PARA RGE CON RASTREO PULMONAR TARDIO Y VACIAMIENTO GASTRICO
Administración de 500 microcuries de Tc99 en suspensión coloidal. Seguimiento de los episodios de RGE
en una forma más fisiológica, evalúa el vaciamiento gástrico y permite diagnosticar broncoaspiración tardía.
LARINGOBRONCOSCOPIA
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
Permite observar las vías aéreas para descartar malformaciones y realizan estudios como el lavado
bronquioalveolar para búsqueda de macrófagos cargados de lípidos que confirmar la aspiración de
contenido gástrico.
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Rev: 3
De:
311
Hoja:
333
MANOMETRIA ESOFAGICA
Estudio invasivo y de costo elevado que evalúa la motilidad esofágica, demuestra la ubicación del EEI y los
cambios en su presión. Posee sensibilidad del 58 % y especificidad del 84 %.
VIGILANCIA DEL pH ESOFAGICO
Se define la presencia de RGE cuando el pH intraesofágico baja a menos de 4, por un período mayor del 5
% del total del monitoreo. Se considera el estándar de oro para el diagnóstico de GER con una sensibilidad
del 88 % y especificidad de 98 %.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Se debe evitar el uso de ropas apretadas, especialmente en el abdomen y en caso de presentar obesidad
es muy necesario la reducción de peso.
Las modificaciones en los hábitos dietéticas que han mostrado ser efectivos incluyen:
1. Utilizar horarios regulares de alimentación, administrar dietas fraccionadas y evitar alimentación
excesiva.
2. Uso de fórmulas pre-espesadas o espesar las mismas con cereal de arroz seco.
3. Uso de técnicas para ayudar al lactante a eructar.
4. Evitar alimentos con alto contenido de grasas, irritantes o ácidos.
5. Proporcionar dieta alta en proteínas y fibra.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
1. PROCINETICOS: Aceleran el vaciamiento gástrico, mejoran el aclaramiento esofágico y aumentan
el tono del LES.
2. METOCLOPRAMIDA: Antagonista de la dopamina que incrementa la presión del EEI y las
contracciones esofágicas, acelera el vaciamiento gástrico y mejora la coordinación antroduodenal.
3. CISAPRIDA: Es un derivado benzoimidazolico. Incrementa la presión del LES y el vaciamiento
gástrico y favorece la motilidad gastrointestinal y la coordinación antroduodenal.
4. BLOQUEADORES DE LA SECRECION DE ACIDO: Indicados si los síntomas persisten a pesar del
uso de procinéticos o si hay esofagitis o gastritis.
5. RANITIDINA: Disminuye la secreción de ácido gástrico por las células parietales.
6. INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES: El omeprazol actúa dentro de las células parietales
disminuyendo la producción total de ácido clorhídrico.
Nombre
Cargo o
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Rev: 3
De:
312
Hoja:
333
TRATAMIENTO QUIRURGICO
La cirugía antirreflujo esta indicada en pacientes que no mejoran después del tratamiento farmacológico y
conservador por 6 a 8 semanas, cuando los síntomas respiratorios ponen en peligro la vida y en esofagitis
avanzada.
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Cargo o
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De:
313
Hoja:
333
ENFERMEDAD PLEURAL
Empiema Pleural en Pediatría
Dra. Ma. Silvia Lule Morales
ANTECEDENTES
La naturaleza del Empiema de la cavidad torácica se conoce desde la época de Hipócrates. El empiema
aparece en niños en el 40% como complicación de neumonía adquirida en la comunidad de etiología
bacteriana. Es importante tomar en cuenta la edad del paciente y la co-morbilidad asociada para los
diferentes agentes etiológicos que condicionan neumonía, en países subdesarrollados continua siendo el S.
pneumoniae el agente principal de neumonía adquirida en la comunidad, en estos países aun no hay
conciencia de que estas infecciones son prevenibles con vacunación, sobre todo en niños menores de 5
años, población vulnerable y de mayor de riesgo a etiología bacteriana, coexiste un incremento en
resistencia a diversos microorganismos, favorecida durante el manejo inicial de antibióticos de diversos
espectros aumentando este problema en unidades hospitalarias, lo que conlleva a complicaciones
pulmonares y/o sistémicas, prolongada estancia hospitalaria, aumento en la morbimortalidad y costos
hospitalarios. En orden de frecuencia es a H. influenzae del tipo b y S. aureus y las bacterias atípicas que
pueden condicionar derrame pleural en el 20% de los casos.
Epidemiología
Se estima que aproximadamente se han presentado 500,000 casos nuevos anuales de neumonía en niños
en los Estados Unidos. En el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) la neumonía con
complicación pleuropulmonar es la segunda causa de morbilidad, el germen que se aísla con mayor
frecuencia en hemocultivos son H. influenzae tipo b que frecuentemente se a asociado a bacteriemia,
seguido por S. aureus, S. pneumoniae. Las complicaciones pleuropulmonares se reportan en el 63.5%, de
las más frecuente es el empiema en el 31.7%, derrame paraneumonico 20.6%. De las complicaciones
propias de la neumonía se presentaron en menor frecuencia neumatóceles. El 50% de estos pacientes fue
indicado procedimiento quirúrgico torácico del tipo de lavado y decorticación, lobectomía, segmentectomía
y cierre de fístula broncopleural. A nivel nacional la mortalidad debidas a influenza y neumonía continúan
siendo las primeras diez causa en niños menores de 14 años.
Cuadro Clínico
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Cargo o
Puesto
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En un estudio reciente de 254 niños con neumonía causada por neumococo los signos y síntomas más
comunes incluyó: fiebre, tos, taquipnea, cefalea y vomito. El signo físico más frecuente fue la hipoxemia
medida por oximetría de pulso al aire ambiente y síndrome de condensación en el área afectada. La
radiografía de tórax revelo consolidación lobar en el 50% de los casos, derrame pleural en más del 40%. La
neumonía necrotizante, neumatóceles y absceso pulmonar son complicaciones de este microorganismo. En
Los casos más severos de infección de localización en lóbulos inferiores se presentaron con: fiebre,
vomito, dolor abdominal y distensión abdominal, durante la evaluación inicial insinúa síntomas y signos de
abdomen agudo de manejo médico urgente. La neumonía en lóbulos superiores se puede exhibir con
contractura muscular en músculos de cara y síntomas de meningitis.
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314
Hoja:
333
Los 7 serotipos que causan neumonía por S. pneumoniae en niños son 4, 6b, 9V, 14,18C, 19F y 23F, en
el 80% producen enfermedad invasiva, de los serotipos que con mayor frecuencia causan neumonía un
niños son 6b, 14, 19F y 23F, en los Estados Unidos se reporta que el 60% es causa otitis media.
La mejor manera de determinar la naturaleza de un trasudado y exudado de una muestra de líquido pleural
es mediante los criterios Light´s (Tabla) que se determina en base al cociente de proteínas y
deshidrogenasa láctica pleural y serica donde los valores corresponderán a 0.5 y 0.6. Además es de
utilidad el recuento leucocitos mayor 10,0000 cel /mm 3 con predominio de neutrofilos, glucosa menor de 40
MG/Dl. y pH ≤ 7.2.
El derrame pleural originado por el empiema requiere manejo y tratamiento urgente en la práctica médica.
Una vez establecido diagnostico con el procedimiento invasivo inicial como es la toracocéntesis y aplicando
los criterio de trasudado y exudado por Light realizado en adultos, que también es aplicado en niños con
igual éxito. La indicación de manejo estará dado por una toracotomia cerrada: con colocación sonda
endopleural. De acuerdo a la anatomía de la caja torácica debe de considerarse la colocación de estas
sondas endopleurales existentes de acuerdo a la edad del niño como se muestran en la Tabla. Debe de
colocarse la sonda endopleural en el niño con adecuada analgesia obteniéndose el máximo beneficio,
como poder drenar en su totalidad el empiema en asociación al uso de antibiótico de acuerdo a la
sospecha y/o diagnostico microbiológico, deberá evitarse la obstrucción de la misma, con la colocación de
una sonda endopleural con amplio lumen. (Tabla 1)
Muchos expertos en su tratamiento continúan indicando manejo con agentes B-lactamicos (amoxicilina con
o sin ácido clavulanico), cefalosporinas orales o intravenosas cuando existe sospecha etiológica de diversos
grados de resistencia a penicilina. La terapia se puede extender a otros espectros como cefalosporinas y
agentes no betalactamicos (vancomicina y clindamicina).
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La respuesta inicial del empiema, es la fase exudativa, consiste en acumulación de líquido con alteración
relativa de células. El estadio fibrinopurulento se caracteriza por la entrada de grandes cantidades de
leucocitos polimorfonucleares, de fibrina y después ambas superficies pleurales se adhieren entre sí de
manera progresiva, el pulmón se adhiere más y más al tórax.. Por ultimo la fase de organización es
caracterizada por la emigración de fibroblastos que producirán una cápsula gruesa en ambas pleuras. En
este último estadio el 75% del líquido drenado muestra sedimento a través de toracocéntesis o sonda
endopleural.
Estos tres estadios se correlacionan adecuadamente con los términos temporales conocidos como
empiema agudo, subagudo y crónico. Durante la evolución de la enfermedad, aun cuando se inicie el
tratamiento médico adecuado, la cirugía puede ser necesaria y esto dependerá de las complicaciones
pleuro-pulmonar-sistémicas existentes.
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Elaboró: Revisó: Autorizó:
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315
Hoja:
333
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas producidas por neumonía y sus complicaciones son: por localización, por su
volumen de líquido pleural y complicaciones pleuropulmonares. En general los derrames pequeños y
aquellos que se desarrollan lentamente producen poca sintomatología. Por lo contrario los derrames
grandes o de instauración brusca provocan taquipnea, tos, cianosis. Gasométricamente cursan con diversos
mecanismos de hipoxemia. En nuestra serie, los síntomas más frecuentes presentados son: taquipnea,
dificultad respiratoria, sibilancias, dolor torácico, cianosis, odinofagia. En menor grado es el dolor torácico.
La exploración física del tórax revela siempre síndrome pleuropulmonar de derrame pleural o mixto
(condensación, atelectasia, neumotórax), además ruidos adventicios agregados como estertores silbantes
y/o mixtos. Las complicaciones del propio empiema son la persistencia de líquido purulento, neumotórax
persistente. A nivel parenquimatoso neumotóceles y /o a tensión: único o múltiples, cavidades únicas y
múltiples, atrapamiento pulmonar y fístulas broncopleural entre otras. En menor frecuencia hay lesión
bilateral lo que compromete la mecánica respiratoria y que además no es suficiente con el manejo médico,
de antibióticos, si no que requiere de procedimiento quirúrgico torácico invasivo, indicado por las propias
complicaciones ya antes mencionadas. Será necesaria la utilización de antibióticos como promedio de 3 a 5
días, antes de la intervención quirúrgica, para mejorar las condiciones clínicas e infecciosas.
RADIOGRAFÍA Y TOMOGRAFÍA DE TÓRAX
En la mayoría de los casos nuestros pacientes pediátricos son referidos de otras instituciones de alguna
manera ingresan con tratamiento previo tanto médico (terapia antimicrobiana empírica) o invasivo como lo
es pleurotomia cerrada con colocación de sonda endopleural en una o varias ocasiones. La radiografía
posteroanterior de tórax, lateral y en decúbito tangencial muestra imágenes diversas como son:: zona de
organización neumónica única o múltiples, derrame pleural con líquido libre o loculaciones única o múltiples
con engrosamiento pleural, cavilaciones, neumatóceles único a tensión o múltiples, neumotórax, y en la
mayoría de los casos la tomografía de tórax muestran correlación con la proyecciones diversas
radiográficas como presencia son derrame pleural pequeños o de gran producción, cavilaciones,
neumatóceles único o múltiples a tensión, loculaciones únicas o múltiple con nivel hidroaéreo lo que
sugiere presencia de fístula broncopleural, además de enfisema en cuello o torácico.
GASOMETRÍA ARTERIAL
Una de las herramientas diagnosticas con la que cuenta el Instituto es la evaluación de los gases
sanguíneos, mostrando diversos mecanismos de hipoxemia que compromete la vida del paciente como son
trastorno en la difusión, desequilibrio en la ventilación/perfusión, cortos circuitos y Shunt. Durante la
evaluación el paciente puede hospitalizarse o ingresar a la unidad de cuidados intensivos respiratorios
pediátricos. Una situación que complica la funcionalidad pulmonar con frecuencia es la presencia de
atrapamiento pulmonar con desarrollo de fístula broncopleural que a pesar del manejo de sonda
endopleural y adecuada succión esta entidad no se resuelve sino con cirugía.
DIAGNÓSTICO
Nombre
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El diagnostico se basa en el estándar de oro que es la evolución clínica y con estudios complementarios
como lo son imagen, gases sanguíneos y toracocéntesis diagnostica con evaluación del liquido pleural, con
CONTROL DE EMISIÓN
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Hoja:
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estudios de citoquímico leucocitos suelen estar por encima 1,000 U/ml, la relación proteínas liquido pleural y
plasma mayor 0.5 y relación DHL liquido pleural y plasma mayor 0.6. El pH de líquido pleural es menor 7.2,
la concentración de glucosa 40 mg/dl y la cifra de DHL superior a 1,000 U/ml. Un predominio de
polimorfonucleares es típico de infección bacteriana, el hallazgo de mononucleares sugiere quilotórax,
tuberculosis, neumonía atípica o malignidad. Al encontrarse eosinofilia en derrames tubérculos y en
infecciones por hongos o parásitos, es también derrames hemáticos o por hipersensibilidad a fármacos,
examen bacteriológico Gram, cultivo (aerobios, anaerobios y micobacterias), citológico, determinación de
antígenos de S. pneumoniae o H. influenzae en sangre orina y liquido pleural mediante
contrainmunoelectroforesis o aglutinación en látex.
En los derrames tuberculosos o asociados a neumonía atípica la leucocitosis suele ser más moderada,
habitualmente inferior a 15,000/ mm3.
El hemocultivo debe de realizarse siempre como rutina, es positivo hasta un 20-30% cuando no haya
positividad en derrame pleural estéril. Se debe realizar en niños PPD si existe antecedente epidemiología
de infección tuberculosa activa por parte de los familiares, examen de jugo gástrico o expectoración en
adolescentes, valorarse la posibilidad de biopsia pleural mediante toracotomia o toracoscopia para confirmar
el diagnostico. La determinación de Adenosin desaminasa en el liquido pleural se deberá realizar, además
del diagnostico rápido como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
Criterios “Light´s “
Recomendaciones para la determinación de líquido pleural Trasudado y Exudado.
Presencia de uno o más hallazgos:
1. Líquido pleural DHL, nivel mayor a 2 a 3 veces del limite superior del valor serico normal.
2. Relación DHL liquido pleural/ DHL serica mayor 0.6
3. Relación proteínas liquido pleural/ proteínas sericas mayor 0.5
Otros: Colesterol liquido pleural/ colesterol serico
Tratamiento
Albúmina liquido pleural/ albúmina serica
Bilirrubinas liquido pleural/ bilirrubinas serica
El tratamiento dependerá de la situación clínica, fase evolutiva del derrame pleural y su volumen de
producción. Es importante prescribir terapia empírica dirigida a la sospecha etiológica micro bacteriana, la
persistencia de fiebre después de las 72 horas de iniciado el tratamiento, la aparición de compromiso
respiratorio o acumulación de liquido a loculaciones que se tiene pobre accesos de drenaje a través de
sonda endopleural se sospechara de septos o tabiques pleurales.
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Rev: 3
De:
317
Hoja:
333
La terapia fibrinolitica deberá analizarse. El fármaco mayor utilizado estreptoquinasa a dosis 250,000u
diluida en suero salino a través del tubo de drenaje con un tiempo de permanencia entre 2 a 4 horas ha sido
substituida por la uroquinasa que tiene un costo similar y menos efectos adversos. La uroquinasa se emplea
20,000u diluida en 50-100 ml de suero salino cada 8 horas o 100,000u en 50 -100ml de suero salino una
vez al día con pinzamiento sep entre 2 a 4 horas durante 3 a 7 días...
El procedimiento quirúrgico con toracoscopia video asistida es de utilidad con colocación adecuada de tubo
endopleural con desbridamiento de las adherencias, ruptura de tabiques de fibrina y toma de biopsia. Otra
indicación son en los casos de empiema organizado con fibrosis de la cavidad pleural y alteración restrictiva
será de la función pulmonar.
La selección del antibiótico empírico dependerá de la edad del paciente, antecedentes, situación clínica, el
volumen del derrame, presencia de empiema y las características de la imagen radiográfica y topográfica...
en niños menores de 2 años no vacunados los gérmenes etiológicos: s. pneumoniae, S. aureus y H.
influenzae. La indicación será cefalosporina de tercera generación con oxacilina o vancomicina (si se
sospecha S. aureus meticilino resistente). El mismo tratamiento debe de emplearse en niños con catéteres
intravasculares, antecedente de cardiopataza y empiema con neumatóceles). En niños mayores de 2 años
sin factores de riego el principal agente etiológico S. pneumoniae. El incremento progresivo de la resistencia
a la penicilina a este microorganismo se ha relacionado con un aumento en el número y severidad del la
presentación de neumonía complicada con empiema, el antibiótico de elección es una cefalosporina de
tercera generación. En caso de fracaso se deberá agregar vancomicina para ampliar el especto frente S.
aureus y neumococo resistente a cefalosporinas... Una buena alternativa es la utilización de un carbapem
(imipenem o meropenem) en monoterapia.
En niños con sospecha de aspiración (trastornos neurológicos, disminución del nivel de conciencia,
enfermedad por reflujo gastroesofágico) o derrames posquirúrgicos, el tratamiento empírico debe cubrir
anaerobios, siendo de elección la combinación de cefotaxima y clindamicina. En niños inmunodeprimidos y
neumonía nosocomial el tratamiento consistirá en la asociación de ceftazidima más aminoglúcosido y
vancomicina para proporcionar adecuada cobertura frente a Pseudomona aeruginosa y S. aureus. En los
derrames tuberculosos se inicia terapia con 4 antifimicos con el tratamiento primario acortado de 6 meses.
El derrame pleuraza por micoplasma pneumoniae suele ser pequeño y asintomático y puede ser tratado con
macrólido intravenoso u orales. La duración de los antibióticos debe ser individualizada, en general se
recomiendan de 3 a 4 semanas en el caso de empiema que solo se resuelve con sonda endopleural. Y
entre 10 a 15 días en empiema que se resuelve con intervención quirúrgica y sonda endopleural, la
mortalidad por empiema es rara, aunque en países en desarrollo es del 10%, es mayor en lactantes de 1
año en el caso de empiema por S. aureus o S. pyogenes.
RESISTENCIA ANTIBIÓTICOS
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La resistencia de la neumonía adquirida en la comunidad y nosocomial, es importante reconocer muchos de
los diferentes mecanismos de resistencia que existen. Algunos organismos exhiben mas de 1 mecanismo,
algunos determinan la resistencia semejante a la producción de B-lactadazas: H. influenzae resultado
virtual: completa resistencia a la ampicilina. Otro mecanismo semejante a una variedad de cambios en el
sitio de unión penicilina de las transpeptidasas de S. pneumoniae existe una relativa resistencia en el uso
actividad de antibióticos betalactamicos a aumentar o disminuir la dosis de estos agentes activos.
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De:
318
Hoja:
333
El mecanismo de resistencia de la neumonía adquirida en la comunidad y nosocomial: es por degradación
enzimática: existen cambios en el sitio de fijación de los antibióticos con la bacteria, disminución en la
entrada del antibiótico en la pared o dentro de la misma, cambios por la estructura de la pared celular y
aumento efectivo de la bomba que expulsa antibióticos de organismos que rápidamente difunden a través
de la pared celular.
NUEVOS ANTIBIÓTICOS
Los nuevos antibióticos de las clases de las oxazolidinona representan nuevas clases de fármacos que
inhiben la síntesis de proteínas y son activos en contra de bacterias Gram positivas como son S.
pneumoniae, Antibióticos estafilocos meticilino resistentes, S. Resistencia ampicilina-vancomicina:
enterococo. Tenemos a linezolid primera oxazolidona en neumonía adquirida en la comunidad sensible a S.
pneumoniae con presentación intravenosa, vía oral y en suspensión duración en tratamiento de 10 a 14
días.
TABLA 1
Tubos Torácicos en Niños
Lactantes y Prematuros
Lactantes de termino y niños 3 años
Niños de 3 años a 10 años
Niños 10 años y adolescentes
8 a 10 fr.
12 fr.
16 fr.
20- 28 fr.
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De:
319
Hoja:
333
TABLA 2
Tabla .Clasificación y tratamiento de Derrame Paraneumonico y Empiema: Light: Enfermedad Pleural
Clase 1
Pequeño
No significante
< 10mm engrosamiento pleural radiografía tórax en decúbito
Derrame PLEURAL
No esta indicada toracocéntesis
Clase 2
Típico
Derrame pleural paraneumonico
Clase 3
Indefinido
Derrame pleural complicado
Clase 4
Derrame Pleural Complicado
Clase 5
Derrame Pleural complejo y
complicado
Clase 6
Empiema simple
Clase 7
Empiema Complejo
>10mm de engrosamiento pleural
>Glucosa > 40mg/dl, pH 7.2
Tinción de Gram y cultivo negativo
Antibióticos únicamente
pH < 7.0 a 7 .2 o DHL > 1000
Glucosa > 40mg/dl
Tinción de Gram y cultivo negativo
Antibióticos
toracocéntesis seriada
pH < 7.0 o glucosa < 40mg/dl
Tinción de Gram y cultivo positivo
No franca pus, no loculado
Toracotomia cerrada: colocación sonda endopleural
Antibióticos
pH < 7.0 o Glucosa < 40mg/dl
Tinción de Gram y Cultivo positivo
Derrame pleural multiloculado
Toracotomia cerrada: colocación sonda endopleural
Considerada terapia con trombolíticos
Franca pus
Loculación única o líquido libre
Toracoscopia con colocación sonda endopleural ± Decorticación
Franca pus
Loculaciones múltiples
Toracoscopia con colocación sonda endopleural
Considerara terapia trombolitica
Usualmente requiere de toracoscopia y Decorticación
TABLA 3
Pruebas diagnosticas para identificar exudado de líquido pleural
Criterios Light´s
. DHL ( deshidrogesa láctica) liquido pleural > 2 o 3 veces del limite normal serico
. DHL líquido pleural / DHL serica > 0.6
.Proteínas liquido pleural/ proteínas sericas > 0.5
Colesterol de líquido pleural
> 45 mg/dl
> 54 mg/dl
> 55 mg/dl
> 60mg/dl
Colesterol líquido pleural/ colesterol serico > 0.3
Albúmina liquido pleural/ albúmina serica 1.2gr/dl
Bilirrubina líquido pleural/albúmina serica >0.6
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De:
320
Hoja:
333
Característica Anatómica
Neumonía Bilateral Leve
Neumonía Bilateral Moderada
Neumonía Bilateral Severa
Neumonía lobar, Consolidación
segmentaría leve
Neumonía Lobar, Consolidación
segmental moderada a severa
Neumonía con Derrame Pleural y
Empiema
TABLA 4
Terapia Empírica en Neumonía Adquirida en la Comunidad
Manejo Inicial
Característica Clínica /
Terapia Empírica
patógenos
Niños no tóxicos , asociación síntomas virales (
faringitis, rinorrea, diarrea)
Niños con moderada toxicidad, puede no requerir
hospitalización. Investigar causas no bacterianas.
Considerar terapia empírica: S. pneumoniae, S.
pyogenes, H. influenzae tipo b inmunizados, H.
influenzae no tipificable.
Niños 5 años terapia M. pneumoniae
Niños con moderada-severa toxicidad: Tratamiento
empírico S. pneumoniae y S. Diógenes. Considerara
tratamiento S. aureus.
Niños tóxicos y Niños con Absceso pulmonar
Niños en edad escolar agregar M. pneumoniae
Niños con enfermedad clínica leve. No requiere
hospitalización, considerar terapia empírica oral: S.
pneumoniae, S. pyogenes ( H. influenzae tipo b
Micoplasma menos probable
Niños t con moderada- severa toxicidad, tratamiento
empírico: S. pneumoniae, S. pyogenes, H. influezae
tipo b.
Tratamiento Micoplasma considerar que la
presentación focal es rara su presentación
Tratamiento empírico S. pneumoniae, S. pyogenes,
S. aureus, H. influenzae tipo b.
Considerar neumonía por aspiración por aerobios
flora patógena oral
No requiere de antibióticos.
Resolución espontánea de síntomas
sin tratamiento
Amoxicilina alta dosis 80-100mg/k/día
No tipificable H. influenzae:
Ceftriaxona intramuscular, amoxiclavulanato,
amoxicilina 90 mg/k/día
Cefprozil, Cefdinir, Cefpodoxime,
Cefuroxime.
Eritromicina, azitromicina,
Claritromicina.
Cefuroxima intravenosa, Ceftriaxone
o cefotaxima
Antiestafiloccoco: Nafcilina, oxacilina,
cefozalin o clindamicina
Micoplasma: Intravenoso eritromicina,
azitromicina. Oral: eritromicina,
azitromicina y claritromicina
Tratamiento Neumonía bilateral
moderada, adicionar terapia
Micoplasma, usualmente no esta
indicado
Tratamiento Neumonía bilateral
severa
Considerar terapia Micoplasma, si el
niños no responde
Ceftriaxona o cefotaxima
Tratamiento estafilococo: Nafcilina,
oxacilina, cefazolina, clindamicina
Considerar anaerobios o S.
pneumoniae
Monoterapia;: Meropnem, Ticarcilina
–clavulanato
(Aerobios-Anaerobios)
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De:
321
Hoja:
333
CUERPO EXTRAÑO ALOJADO EN UN ORIFICIO NATURAL
ASPIRACION DE CUERPO EXTRAÑO
La broncoaspiración de cuerpos extraños es el accidente que ocurre con mayor frecuencia en el hogar, en
niños menores de tres años de edad. La detención de cuerpos extraños en vías respiratorias puede
ocasionarle la muerte al niño en el momento del accidente o bien pasar inicialmente inadvertida para dar
lugar, después de semanas, meses o años, a la destrucción de los sitios donde quedaron alojados. Varía la
frecuencia con que se presentan a la consulta de Urgencias pacientes con aspiración de cuerpos extraños
en hospitales de tercer nivel de la Ciudad de México, de 80 a 100 casos por año. La obstrucción parcial o
completa de la vía aérea superior por cuerpo extraño suele acontecer especialmente en niños de 6 meses
a 5 años ocurriendo el 85% de los casos en menores de 3 años. Produce más muertes que el croup y la
epiglotitis juntas.
Etiología y Patogenía.
El niño tiende a llevarse a la boca todo objeto que encuentra a la mano, de esta manera, el accidente
sobreviene por un descuido de los adultos. La frecuencia relativa de los cuerpos extraños aspirados es
diferente para cada grupo etario, ya que en los lactantes predominan los alfileres de seguridad, los dijes y
aretes; en preescolares, semillas de frutas, cacahuates, fríjol y granos de maíz; en escolares, las monedas,
canicas y juguetes pequeños; finalmente, los más comunes en la adolescencia son restos de alimentos
aspirados al reír o al toser en el momento de la deglución. . Pueden localizarse desde la faringe hasta los
bronquios siendo este último lugar donde se alojan las ¾ partes. Los cuerpos extraños orgánicos al
hidratarse, aumentan de tamaño, se vuelven frágiles y favorecen el crecimiento bacteriano. Las semillas
oleaginosas desprenden aceites fuertemente irritantes que ocasionan inflamación química. La parte más
estrecha de la vía aérea superior es la laringe, por lo que puede ocurrir que el cuerpo extraño se detenga en
dicho sitio, produciendo una obstrucción parcial o total de la luz, ocasionando una crisis de cianosis severa.
La tos violenta del paciente y las maniobras de Valsalva pueden hacer que el cuerpo extraño sea expulsado
al exterior con resolución del problema. Puede ocurrir también que el cuerpo extraño logre pasar a la
tráquea, lo que resuelve la insuficiencia respiratoria aguda grave, ya que se sabe que la tráquea es de un
calibre mayor que la laringe, y pasa a tener una insuficiencia respiratoria moderada o mínima. Lo más
frecuente es que el cuerpo extraño se impacte en el bronquio principal derecho obstruyéndole total o
parcialmente la luz. Es más frecuente la obstrucción parcial, provocando un mecanismo de válvula
permitiendo la entrada pero no la salida de aire. Esto ocasiona sobredistensión pulmonar derecha y
acumulo de secreciones, distal a la obstrucción. Al paso de los días, las secreciones pueden obstruir
completamente los bronquios, ocasionando atelectasia progresiva, que de no ser tratada terminará como un
absceso pulmonar y una eventual destrucción del parénquima pulmonar afectado. Si el objeto aspirado es
una semilla, ésta sufre un aumento de volumen secundario a su hidratación, dejando escapar lípidos
propios de su constitución, ocasionando obstrucción y neumonía, respectivamente.
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De:
322
Hoja:
333
Cuadro Clínico.
Las manifestaciones pueden variar desde nulas o mínimas, hasta una gran dificultad respiratoria, siendo los
más importantes en la fase aguda la: crisis de tos, dificultad respiratoria, cianosis, tiraje intercostal, estridor,
disfonía, pérdida del conocimiento o muerte por asfixia. En las etapas tardías puede manifestarse como:
neumopatía crónica con supuración broncopulmonar, atelectasia persistente, sobredistensión pulmonar
localizada persistente, sibilancias que semejan asma bronquial y que persisten a pesar de un adecuado
tratamiento médico.
Diagnóstico.
La radiografía de Tórax puede ser normal sobre todo en etapas tempranas, sin embargo en otras ocasiones
puede dar datos como el de sobredistensión pulmonar, desplazamiento del mediastino hacia la parte
contralateral, y en la fluoroscopia podemos observar desplazamiento paradójico del mediastino durante la
respiración. El diagnóstico se hace por la historia clínica en un 40-80% de los casos, si bien la confirmación
se hará por Rx y especialmente por broncoscopía.
Tratamiento.
Ante la sospecha de cuerpo extraño dependerá de si la obstrucción es completa o incompleta. Si la
obstrucción es incompleta :
1. Colocar al niño en la posición en que pueda mejor respirar (habitualmente en posición de olfateo).
2. Administrar oxigenoterapia, efectuar Rx de cuello y tórax si lo permite y avisar al ORL o Neumólogo
para realizar una broncoscopía.
Si la obstrucción es completa: abrir la boca del paciente, limpiarla de secreciones, intentar ver el cuerpo
extraño y extraerlo. Si la maniobra anterior no es exitosa, se practicará la maniobra de Heimlich, buscando
que se expulse el cuerpo extraño. Si el cuerpo extraño fue expulsado pero el paciente no respira, se dará
respiración de boca a boca, e incluso, realización de punción cricotiroidea. Cuando se fundamenta la
presencia de cuerpo extraño pero el niño sí puede respirar, puede trasladar directamente al hospital que
cuente con servicio de Endoscopía, ya que la broncoscopía es el único procedimiento auxiliar de
diagnóstico y tratamiento que permite afirmar o descartar con certeza la presencia de cuerpo extraño en la
vía aérea y extraerlo. En caso que no se logre su extracción estará indicada la exploración quirúrgica. Si se
descarta su presencia iniciar otra búsqueda diagnóstica.
Lo que no se debe de hacer: No dar "golpecitos" en la espalda; esta maniobra hace que el cuerpo extraño,
avance en las vías respiratorias, lo cual dificultará su extracción endoscopica. No poner al niño de cabeza;
el cuerpo extraño se puede desplazar de los bronquio No dar vomitivos o alimentos tales como leche,
plátano o clara de huevo porque se puede provocar la broncoaspiración de los mismos con la muerte del
niño por asfixia.
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Rev: 3
De:
323
Hoja:
333
Conclusiones.
La ausencia de síntomas y signos clínicos o radiológicos no descarta la presencia de cuerpos extraños en
vías respiratorias. La broncoscopía es un procedimiento que permite afirmar o descartar con certeza la
presencia de cuerpos extraños en las vías aéreas. Aunque la aspiración de un cuerpo extraño puede
suceder a cualquier edad la incidencia pico es de 6 meses a 3 años. La retención y falta de diagnóstico
conllevan a serias complicaciones como neumonía, enfisema y bronquiectasias. La sobredistensión
unilateral, bilateral o segmentaría son los hallazgos radiológicos mas comúnmente encontrados, seguido de
la atelectasia, neumonía.
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324
Hoja:
333
FIBROSIS QUÍSTICA
Dra. Ma. Silvia Lule Morales
INTRODUCCIÓN
La fibrosis quística es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva , de las células epiteliales exocrinas
frecuente en la población caucásica. Con una incidencia en Europa de 1 en 2.000-5.000 nacimientos. En
Estados Unidos: 1 en 1.900 a 2.500 nacidos vivos.
En México en 1980 López Corella documentó 32 (0.98%) casos.
GENÉTICA
El gen CFTR responsable de la fibrosis quística se localiza en la región 7q31. Cromosoma 7 brazo largo,
región 3,banda 1, que contienen la información para una proteína de 1.480 aminoácidos conocida como
cystic fibrosis transmembrane conductance regulator protein (CFTR). La principal mutación es la delección
del triplete TTC que determina la pérdida de fenilalanina en el codón 508; mutación denominada Delta F508
(70-88%).
Se conocen más de 1.000 mutaciones del gen de la fibrosis quística.
FISIOPATOLOGÍA
Existe alteración en transporte electrolítico particularmente de iones cloro a través de la membrana celular
debido a la disfunción del CFTR ( permite la salida del Cl- de las células, produciendo un reingreso
exagerado de Na+ que arrastra secundariamente agua causando un espesamiento de las secreciones).
MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS
Presentes en el primer año de vida(90%): tos escasa, ocasional , luego frecuente, crónica y productiva con
secreciones bronquiales purulentas. Sibilancias, estertores crepitantes. La radiografía de tórax: mostrará
datos de atrapamiento aéreo, engrosamiento peribronquial, consolidación, imágenes retículo nodulares
finas, atelectasias, bronquiectasias.
Disminución de TLC (capacidad total pulmonar) VEF1 y FEF25-75 y aumento en los cortos circuitos. Hay
presencia de pólipos nasales.
MANIFESTACIONES DIGESTIVAS
Deficiencia exocrina pancreática (85 a 90%).Obstrucción del conducto pancreático. Heces frecuentes
grasosas, fétidas y voluminosas, prolapso rectal, fibrosis biliar focal.
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De:
325
Hoja:
333
OTRAS MANIFESTACIONES
Alcalosis metabólica hipoclorémica en bebés y niños pequeños. 98% varones tiene obstrucción del
conducto deferente (azoospermia y esterilidad). .
DIAGNÓSTICO
Se puede realizar en periodo prenatal (células de vellosidades corionicas de 8-10 semanas), en células del
líquido amniótico a la semana 16 -18). Neonatal: se mide tripsina o tripsinógeno o complejo tripsina µ1
antitripsina.
El Gold Standard es el test de sudor por el método de Gibson y Cooke, introduciendo una cantidad de
pilocarpina en la piel, a través de una pequeña corriente eléctrica (5mAmp) con la muestra mínima de sudor
a analizar debe ser de 75mgs, debe obtenerse en media hora.
Se considera como positivo los valores de Cl- de más de 60 mEq/lt debiéndose considerarse dos
determinaciones positivas en días alternos, valores de 40 a 59meq/lt dudosos y se recomienda repetirse y
negativos bajo 40meq/lt.
TRATAMIENTO RESPIRATORIO
El objetivo principal es minimizar y prevenir la destrucción progresiva del parénquima pulmonar con el
adecuado manejo del proceso infeccioso. El empleo de antibióticos constituye la base del tratamiento. La
infección crónica por P.aeruginosa es la causa principal del deterioro pulmonar. El régimen antibiótico
consiste en la asociación de una cefalosporina activa frente a Pseudomonas y un aminoglucósido durante
14-21.
La antibioticoterapia nebulizada en pacientes con fibrosis quística está indicada en la infección bronquial
crónica por P. aeruginosa .Los antibióticos de primera línea para utilizar nebulizados son colistina y
tobramicina(TOBI) .Fisioterapia pulmonar (vibración, percusión, autodrenaje).Oxígeno cuando el VEF1 sea
menor del 30% o Pa02 menor del 50% su empleo será continuo.
Dornasa alfa recombinante humana (pulmozyme) inhalada a dosis de 2.5mgs diario. Broncodilatadores,
antiinflamatorios, macrólidos, esteroides orales e inhalados.
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De:
326
Hoja:
333
TRATAMIENTO DE LA AFECCIÓN DIGESTIVA.
Enzimas pancreáticas: a dosis de 1,500 a 2,500 unidades de lipasa por kilo de peso en cada alimento y la
mitad de la dosis en cada refrigerio. Suplementos vitamínicos: Vitamina A 5,000 UI, Vit D 400UI, Vitamina E
200 a 800 UI y Vitamina K solo en caso de estar alargado el tiempo de protombina a dosis de 5mgs V0.
Dieta hiperproteínica e hipercalórica.
Incremento de sal en días calurosos. Bloqueadores H2.
COMPLICACIONES
Aspergilosis broncopulmonar, neumotórax, hemoptisis, atelectasias lobar o segmentaría. Reflujo
gastroesofágico, íleo meconial ,síndrome de obstrucción intestinal distal ,prolapso rectal, litiasis vesicular,
cirrosis biliar focal y diabetes insulinodependiente.
NUEVAS TERAPIAS DE TRATAMIENTO
La terapia génica se basa en la introducción y expresión dentro de las células epiteliales, de una copia de
un gen normal de la CFTR y el transplante pulmonar.
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Cargo o
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CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
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ADSCRITA AL
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DE
DE PLANEACIÓN
PLANEACIÓN
DR. JORGE CHAVARRÍA
GARCÉS
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE ATENCIÓN MÉDICA
DR. EDGAR V.
MONDRAGON ARMIJO.
DIRECTOR MÉDICO
Fecha 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009 6/ABRIL/2009

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INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
“ISMAEL COSÌO VILLEGAS”
Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
327
Hoja:
333
TUBERCULOSIS INFANTIL
Dra. Ma. Silvia Lule Morales
La palabra tuberculosis proviene del latín ―Tuberculum‖ que significa pequeño nódulo o protuberancia.
Se define como ―Enfermedad Infectocontagiosa de curso subagudo o crónico, causado por Mycobacterium
tuberculoso y que puede afectar cualquier parte del cuerpo, predominantemente los pulmones‖.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
El agente etiológico de la tuberculosis es el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch. Se trata de un
bacilo aerobio estricto, ácido-alcohol resistente, sin movilidad, de crecimiento lento, que se inactiva con
rayos ultravioletas y temperaturas mayores de 60° C.
Existen varias especies similares que integran el complejo M. tuberculosis: M. bovis, M. africanum y M.
microti. Por extensión, se aplica también el nombre de tuberculosis a la enfermedad causada por el M.
bovis. El bacilo BCG (M. bovis atenuado) puede ocasionar una enfermedad indistinguible clínicamente de la
tuberculosis en huéspedes severamente inmunocomprometidos.
La tuberculosis puede desarrollarse después de la complicación de la infección inicial, cuando fracasan los
mecanismos de la inmunidad adquirida (tuberculosis primaria), incluyendo los casos que se producen
durante los primeros 5 años posinfección. Aunque puede presentarse como una forma grave (meningitis,
tuberculosis miliar), habitualmente se trata de formas leves neumoganglionares (sólo 1 a 5% bacilíferas) o
pleurales. Sin embargo, el mayor número de casos se manifiesta varios años después, durante el
transcurso de la vida del infectado si declina su inmunidad (tuberculosis extra-primaria), por reactivación
endógena o superinfección exógena, dando otra forma de presentación diferente, habitualmente cavitaria y
que permite diseminar la infección en la comunidad por ser bacilífera.
EPIDEMIOLOGÍA
La Organización Mundial de la Salud estima que 33% de la población mundial, es decir, cerca de 2 mil
millones de habitantes están infectados con Mycobacterium tuberculosis, y que cada año existen en el
mundo entre 8 a 10 millones de casos nuevos de tuberculosis y esta enfermedad es responsable de 2 a 3
millones de fallecimientos, 97% de la morbilidad y 98% del número de fallecimientos ocurren en países en
desarrollo, con una mayor ocurrencia entre los 15 y 40 años edad que es la edad económicamente activa en
países menos industrializados.
En los países en vías de desarrollo, 30% de la población menor de 15 años de edad se encuentra afectada
y aproximadamente 450,000 mueren anualmente. Se estima que en los próximos 10 años, la TB matará a
30 millones de personas, afectará a 90 millones de individuos y cientos de millones se sumarán a los casi 2
mil millones de personas ya afectadas.
Nombre
Cargo o
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DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
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Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
328
Hoja:
333
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de tuberculosis en la infancia se basa habitualmente en una fuerte presunción, que surge de
una suma de elementos: prueba de tuberculina positiva, radiografía de tórax anormal y antecedente de
contacto con foco tuberculoso y en la mayoría de los casos solo cuando se presentan síntomas graves
compatibles con la enfermedad. Pero la única manera de confirmar el diagnóstico es el hallazgo del bacilo
tuberculoso en secreciones o tejidos, lo cual es muy poco frecuente en pacientes pediátricos.
Diagnóstico clínico
Signos y síntomas de tuberculosis pulmonar infantil
Lactantes y niños pequeños Niños de mayor edad y
adolescentes
Síntomas
Fiebre Común Poco frecuente
Sudación nocturna Rara vez Poco frecuente
Tos Común Común
Tos productiva Rara vez Común
Hemoptisis Nunca Rara vez
Disnea Común Rara vez
Signos
Estertores Común Poco frecuente
Sibilancias Común Poco frecuente
Matidez Rara vez Poco frecuente
Común
Poco frecuente
Ruidos respiratorios
disminuidos
Radiología
Características Adultos Niños
Localización Apical Cualquier parte (25%
multilobular)
Adenopatía
Rara vez (excepto en caso de Común
infección por HIV)
Caverna Común Rara vez (excepto en
adolescentes)
Signos y síntomas Compatibles Relativamente atenuado
Prueba tuberculínica
La prueba tuberculínica se lee a las 48 a 72 horas de aplicada, un valor de + 10 es reactivo.
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NCDPR 033
Rev: 3
De:
329
Hoja:
333
Diagnóstico bacteriológico
a) Contenido gástrico: El niño pequeño habitualmente no expectora; por consiguiente, para obtener
secreciones broncopulmonares se debe recurrir a la búsqueda de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR)
en contenido gástrico.
Examen directo
Baciloscopia
Cultivo
Informe de Baciloscopia
No se encuentra BAAR en 100 campos observados (-)
Menos de 1 BAAR por campo, en promedio, en 100 campos (+)
observados
Entre 1 a 10 BAAR por campo, en promedio, en 50 campos (++)
Mas de 10 BAAR por campo, en 20 campos observados (+++)
Cultivo tradicional: Los medios de Löwestein-Jensen y Middlebrook son los más utilizados y seguros,
aunque se requieren entre 4 y 8 semanas para aislar el germen y otras 3 a 4 semanas para realizar las
pruebas de sensibilidad.
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Código:
NCDPR 033
Rev: 3
De:
330
Hoja:
333
Técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (PCR y otras): Estas técnicas permiten la detección rápida
(en pocas horas) de muestras positivas para tuberculosis, aun con escaso número de bacilos por mililitro de
muestra.
FORMAS CLÍNICAS
Infección tuberculosa (o primoinfección): Es el primer contacto fértil del bacilo tuberculoso con el organismo;
pone en marcha el mecanismo inmunológico correspondiente y sólo se observa viraje tuberculínico (entre 3
a 8 semanas después del ingreso del bacilo). No se presentan manifestaciones clínicas, radiológicas ni
bacteriológicas de enfermedad. En el 90-95% de los casos la curación se produce en forma espontánea.
Forma grave: Los pacientes son sintomáticos, la radiografía es patológica y la prueba tuberculínica es
positiva, aunque puede ser negativa si el paciente se encuentra en estado de alergia. Pertenecen a este
grupo la tuberculosis extendida (miliar o extrapulmonar), la progresiva (broncógena y cavitaria) y las formas
complicadas con atelectasia, perforación gangliobronquial y perforación ganglioesofágica (excepcional).
También se consideran formas graves a la tuberculosis asociada a enfermedades que pueden alterar las
condiciones inmunológicas (colagenopatías, diabetes y enfermedades inmunosupresoras), la tuberculosis
extrapulmonar y la forma común (o moderada) en el niño menor de un año.
CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO BASES PARA EL DIAGNOSTICO
INFANTIL
(STEGEN, JONES Y KAPLAN, 1969)
DE LA TUBERCULOSIS
Aislamiento de BAAR
3 puntos
PPD mayor de 10mm
3 puntos
Granuloma específico
3 puntos
Contacto con bacilífero
2 puntos
PPD entre 5 y 9mm
2 puntos
Viraje reciente
2 puntos
Cuadro clínico sugestivo
2 puntos
Radiografía de tórax sugestiva
2 puntos
Contacto con tuberculosis
1 punto
Imagen radiológica no sugestiva
1 punto
Granuloma inespecífico
1 punto
Menor de 2 años de edad
1 punto
NOTA: Al total se resta un punto si el niño fue vacunado con BCG de un año a la fecha
La calificación se realiza de la siguiente manera:
De 1 a 2 puntos: no es tuberculosis
De 3 a 4 puntos: es posible y debe investigarse más
De 5 a 6 puntos: es factible y amerita prueba terapéutica
De 7 en adelante: el diagnóstico es de certeza
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Rev: 3
De:
331
Hoja:
333
CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS INFANTIL
(STEGEN, JONES Y KAPLAN MODIFICADA POR KATZ Y TOLEDO, 1978)
Aislamiento de BAAR
7 puntos
Granuloma específico
4 puntos
PPD mayor de 10mm
3 puntos
Antecedente epidemiológico de tuberculosis
2 puntos
Radiografía de tórax sugestiva
2 puntos
Cuadro clínico sugestivo
2 puntos
La calificación se realiza de la siguiente manera:
Hasta 2 puntos: no es tuberculosis
De 3 a 4 puntos: el diagnóstico es posible y deberá investigarse más a fondo
De 5 a 6 puntos: el diagnóstico es factible y amerita prueba terapéutica
De 7 en adelante: el diagnóstico es de certeza
Clasificación de TB según la OMS:
0.-Pacientes sin contacto, Combe negativo.
1.-Paciente con contacto, Combe positivo, PPD negativo, Elisa negativo.
2.-Paciente asintomático, Combe positivo, PPD positivo, BK negativo.
3.-Paciente con cuadro clínico, Combe positivo, PPD positivo, Elisa positivo, BK positivo.
4.-Mismo cuadro anterior más complicaciones.
Diagnóstico: El diagnóstico en la infancia es epidemiológico.
TRATAMIENTO
Actualmente todos los enfermos de tuberculosis Tienen posibilidades de curarse pero, a pesar del notable
poder de la quimioterapia, las tasas de curación no son satisfactorias. El éxito del tratamiento depende de
un diagnóstico acertado, la elección adecuada del esquema terapéutico, la correcta dosificación de las
drogas y el cumplimiento.
Nombre
Cargo o
Puesto
Firma
• C l a v e 2 4 1 4 g r a g e a R H Z ( R = 1 5 0 , H = 7 5 , Z = 4 0 0 m g .)
• C l a v e 2 4 5 c a p s u l a H R ( H = 2 0 0 , R = 1 5 0 m g .)
• E n n i ñ o s a d m i n i s t r a r f á r m a c o s p o r s e p a r a d o a K g / d o s i s
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. RAÚL PEÑUELAS DRA. VERÒNICA SOSA
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NCDPR 033
Rev: 3
De:
332
Hoja:
333
EVALUACIÓN Y MANEJO DEL PACIENTE AGITADO
Antes de iniciar la entrevista el examinador debe pensar y dar prioridad a su seguridad personal, para
ello deberá asegurar el acceso a la puerta, de tal manera, que todo el tiempo permanezca abierta y poder
salir de manera inmediata.
El examinador debe quitarse collares, artes, gafas y corbata antes de iniciar la entrevista. Se debe evitar
el uso de todo objeto que pueda ser utilizado como arma. Deberá dar aviso al equipo tratante de que se va
a entrevistar al paciente, para poner en alerta al personal sobre cualquier necesidad de intervención
urgente, así como solicitar a una persona para la elaboración de la entrevista.
El paciente violento nunca se debe examinar si se encuentra armado. En estos casos hay que dar
información al personal de seguridad del hospital
El comportamiento y los elementos de comunicación no verbales del examinador pueden inducir o evitar
la violencia. Nunca se debe dar la espalda a un paciente violento o con amenaza de violencia. Se debe
hablar al paciente pausadamente, mostrando una actitud calmada. Cuando el paciente hable, se debe
mostrar interés en lo que esta diciendo. Nunca ignorar ni criticar lo que comunica el paciente. Mantener las
manos a la vista del paciente (no meterlas en los bolsillos). Esto evita sospechas del paciente y permite
reaccionar rápidamente en caso de que sea necesario defenderse de alguna agresión. Evitar movimientos
bruscos o súbitos.
EVALUACIÓN Y MANEJO DEL PACIENTE AGITADO.
1.- Control de la conducta
Abordaje:
• El equipo tratante se debe presentar ante el paciente procurando en lo posible no adoptar
actitudes amenazantes.
• El jefe del grupo intentará la comunicación con el paciente tratando siempre de encontrar UNA
SOLUCIÓN NO VIOLENTA.
• Se debe explicar al paciente en voz firme y segura, pero calmada y pausada, que las personas
que están ante él desean ayudarlo y no agredirlo ni castigarlo.
Restricción física:
Si la fase de abordaje no permite una solución no violenta, ante una orden o señal del jefe del
equipo, se procederá a inmovilizar al paciente según la NOM-025-SSA2-1994. Se recomienda 5
personas, una para cada extremidad y otra para controlar los movimientos de la cabeza.
Una vez aplicada la sujeción, debe ser comprobada periódicamente la seguridad y la comodidad del
paciente. En especial, y sobre todo en los ancianos, hay que vigilar la permeabilidad de la vía
aérea, la hidratación y la higiene.
2.- Evaluación del paciente.
• Las causas pueden ser orgánicas, psiquiátrica o mixta. El examinador deberá indicar de cual trata.
Descartar lo antes posible las causas que puedan suponer un riesgo vital para el paciente.
• Historia Clínica, Examen mental, físico y neurológico.
• Pruebas de laboratorio y otras pruebas diagnósticas.
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Rev: 3
De:
333
Hoja:
333
3.- Manejo Farmacológico.
Agitación Orgánica:
Mientras se identifica la causa subyacente o se permite su corrección, es necesario asegurar y
supervisar una serie de cuidados básicos del paciente:
• Medidas de sostén comunes a todo paciente orgánico.
• Medidas físicas necesarias para evitar que sufran accidentes.
• Medidas de adecuación al medio.
Agitación Psiquiátrica Psicótica:
• El manejo se basa en la utilización de Antipsicóticos. Con frecuencia, se necesita una sedación
rápida, que idealmente debe alcanzarse con un solo fármaco. En caso necesario también se
pueden utilizar benzodiacepinas. Se debe individualizar el manejo (VO, IM, IV).
• En poblaciones especiales (ancianos, embarazadas ó menores de edad) se deben utilizar las
menores dosis posibles.
Agitación Psicótica asociada a la Demencia:
• Está indicado el haloperidol.
• Contraindicado la Olanzapina porque esta relacionada a un aumento de la mortalidad.
• La Risperidona se debe utilizar con precaución porque está relacionada a un aumento de
accidentes isquémicos cerebrales sobre todo en mayores de 75 años.
• Las dosis bajas de Lorazepam pueden ser una alternativa.
Agitación Psiquiátrica No Psicótica:
• Las Benzodiacepinas son los de primera elección.
• Las crisis de angustia y la agitación situacional o reactiva generalmente responden bien al
tratamiento con BZD.
• Los antipsicóticos han demostrado ser efectivos.
• En caso de embarazadas el haloperidol es el medicamento de primera elección.
Agitación Mixta:
En todos los casos se utilizan Benzodiacepinas. En general no son aconsejables los antipsicóticos
por disminuir el umbral convulsivo especialmente en:
• Delirium Tremens.
• Abstinencia a benzodiacepinas.
• Agitaciones secundarias a crisis epilépticas.
• También se pueden utilizar BZD en situaciones de abstinencia a opiáceos e intoxicaciones por
estimulantes.
Antipsicóticos:
• Haloperidol
• Levomepromacina
• Zuclopentixol
• Olanzapina
• Risperidona
• Ziprasidona
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
Benzodiacepinas:
• Diazepam
• Lorazepam
• Clonazepam
• Alprazolam
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