Veure presentació

Programa PiSA: un
model de coordinació
entre Hospital i Atenció
Primària en pacients
amb patologia crònica
M. Lluïsa Garcia Garrido
Infermera Clínica
programa PiSA- Insuficiència cardíaca

INTRODUCCIÓ
L’evolució del sistema de salut ens obliga a
adoptar noves estratègies per respondre a
les necessitats del pacient i la seva família
davant dels problemes de salut (Daillaire, 2002).
L’Institut Català de la Salut (ICS) comença a
treballar en diversos projectes, creant
diferents figures d’infermeria com són les
infermeres d’enllaç i les infermeres gestores
de casos de diferents patologies.

Arch Intern Med 2003;163:585-591
Visita setmanal d’un professional sanitari durant 2 mesos,
seguida d’una trucada telefònica mensual
Ingressos 39.8%
Visites Urgències
Visites Metge
41.0%
58.9 %

Rev Esp Cardiol. 2005;58(6):618-25
El grup que rebia la intervenció educativa tenia:
• menys visites a urgències.
• menys ingressos hospitalaris.
• menor cost per persona.
• la salut percebuda pel la persona millorava.

Rev Esp Cardiol. 2005;58(4):374-80
A l’any de seguiment:
• Reducció de número d’ingressos de 49 % (p< 0,001).
• Aquesta reducció va ser major en els pacients amb més
d’un ingrés durant l’any (54%; p

• Molts pacients tenien baixos els nivells de coneixement i els hi
mancava una comprensió clara de la insuficiència cardíaca i la seva
autocura.
• Els professionals de la salut necessiten estar especialitzats per
avaluar els requisits i el nivell d'educació donada a la persona.
• L'educació del pacient és un component important d’autocura a la
insuficiència cardíaca.

• Creació d’un qüestionari de valoració dels coneixements
i adhesió al tractament.

Projecte PiSA
Prevenció
i
Suport a
l’Alta
Millora de l’atenció als pacients grans, fràgils o amb malalties cròniques

PROJECTE
El Projecte PiSA pretén millorar l’atenció dels pacients grans fràgils i/o amb
malalties cròniques evolutives que són atesos pels dipositius assistencials de
l’ICS, a través de l’organització d’intervencions efectives que duen a terme, d’una
manera coordinada, equips interdisciplinars de l’Hospital i de l’Atenció Primària.
Protocol·lització
Avaluació de pacients
Intervencions comunes bàsiques
Suport a l’alta

Àmbit del projecte: procedència dels pacients
ABS. Celrà
ABS. Girona1
ABS. Girona 2
ABS. Girona 3
ABS. Girona 4
ABS. Sarrià de Ter
ABS. Banyoles

Model d’atenció a pacients amb patologies cròniques
Avaluació
En situació estable
Aguditzacions
Auto-cura
self-management
Wagner EH. BMJ 2000;320:369-72
Wagner EH. BMJ 2004;328:177-8
Sistema d’informació
Únic
Compartit
Accessible

• GUIA D’ATENCIÓ
A LA INSUFICIÈNCIA CARDÍACA
GUIA DE PRÀCTICA CLÍNICA COORDINADA ATENCIÓ
PRIMÀRIA-HOSPITALÀRIA
GRUP DE COORDINACIÓ DE LA GUIA CLÍNICA DE LA INSUFICIÈNCIA CARDÍACA
HOSPITAL DE GIRONA
ASSISTÈNCIA PRIMÀRIA
Dra. A. Armengou (medicina interna)
Dr. J .Cabratosa (ABS Figueres)
Dr. R. Gràcia Escoriza (director mèdic)
Dr. A. Guerrero (metge farmacòleg SAP Sud)
Dra. A. Lara (urgències)
Dr. E. Marco Segarra (ABS Sarrià de Ter)
Sra. M. Lluïsa García Garrido
Dra. C. Morera (Resp. Àrea Avaluació)
Dra. J. Roure Fernández (cardiologia)
Dr. J. Paredes Saura (ABS Breda-Hostalric -IAS-)
Sra. D. Perpinyà Bosch (ABS Girona-3)
Sra. M. Puigvert Vilalta (ABS Girona-2)

Protocol·lització Intervenció Suport a l’alta
• Diagnòstic.
• Tractament.
• Seguiment i
control de malalts.
• Circuits d’atenció
a PRC i IC.
• Educació per la
salut.
• Optimització del
tractament.
• Educació per la
salut.
• Coordinació dels
recursos
assistencials.
• Continuïtat de les
cures.
• Seguiment i
control mèdic i
d’infermeria dels
pacients.
• Circuits d’atenció:
-Hospital
-Primària

Circuits de la intervenció
1
Equip Gestor Casos Hospital (GC)
2
Consulta alta resolució (registre)
Gestió dels casos + registre + educació
3
Atenció en Hospital de Dia i a través del telèfon PiSA
Atenció a les aguditzacions (gestionar els casos segons gravetat)
4
Suport a domicili per Infermera Gestora d’ Assistència Primària
Educació per l’ autocura + Suport a l’ alta d’ agudització

Consulta d’alta resolució
Informar al pacient i la família del servei que ofereix
el Programa PiSA i com utilitzar-lo.
Conèixer l’estat actual de la malaltia.
Avaluar el tractament i el compliment.
Avaluar els coneixement del pacient envers la seva
malaltia, tractaments, etc.
Planificar i coordinar l’aprenentatge per aconseguir
el màxim nivell d’autogestió de la malaltia.
Planificar i coordinar els recursos que el pacient
necessita.
Registrar la informació en els registres d’infermeria,
base de dades del programa PISA, etc.

Programa de Prevenció i Suport a l’ l Alta – PiSA
Gestió de Casos
Hospital de dia
Unitat d’Insuficiència
cardiaca (UIC)
UCI
UCO

ircuits d’entrada:
UCI
UCO
Hospital de dia (hores)
Unitat Insuficiència
cardíaca (UIC)

Resultats PiSA -
PRC

Resultats PiSA-PRC
Pacients amb:
1 Ingrés
2 ingressos
3 ingressos
4 ingressos
5 ingressos
6 ingressos
7 ingressos
8 ingressos
9 ingressos
11 ingressos
Període 1-9-05 al 1-9-07 n = 215
Previ Primer Segon
48
36
39
32
17
18
14
28
13
10
5
18
2
14
2
2
3
146
156
46
38
15
16
6
121

Resultats PiSA-PRC
Dia en que es produeixen els ingressos
Previ
Primer
Segon
Dilluns
32
41
2
Dimarts
27
18
2
Dimecres
18
21
2
Dijous
16
27
2
Divendres
29
21
3
Dissabte
20
18
2
Diumenge
21
30
1
Total
163
176
18
Cap de setmana
70
69
8
cap de setmana
42,9
39,2
43,

Resultats PiSA-PRC
eríode
Pacients
Ingrés
Ingrés /
pacient
Estades
Estades/
ingrés
Estades /
pacients
1-9-04 al
31-8-05
76
132
1.7
771
5.8
10.1
1-9-05 al
31-8-06
72
156
2.2
967
6.2
13.4
1-9-06 al
31-8-07
75
121
1.61
908
7.5
12.1
Previ
1º Any
2º Any
Total
RCM (1ª visita o registre)
212
58
270
RCC (visites a HdD)
121
449
570
ucades telefòniques
458
524
960

Visites domiciliàries programades d' infermeria
900
865
800
700
600
500
400
300
363
182
Visites Infermeria
Visites IGC AP PiSA
Metge
200
69
91
100
29
0
19
27
0
Previ Primer Segon

Percentatge d' errors en la utilització dels inhaladors
Pacients programa PiSA- PRC
80,0
71,6%
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
25,6%
17,2%
9,3%
28,4%
11,2%
19,1%
5,6% 6,5%
0,9% 3,3% 1,4%
Inici programa PiSA
2º any
0,0
0 errors 1 errors 2 errors 3 errors 4 errors 5 errors

Resultats PiSA - IC

ATENCIÓ URGÈNCIES
(p

INGRESSOS HOSPITALARIS
(p

ESTADA MITJANA
(p

Coneixements i comprensió de la malaltia
Inicio
3 meses
60
55,9
50
43,3
% Pacientes.
40
30
32,3
26,7
20
10
13,3
16,7
11,8
0
No conoce C. No comprende C. Comp con dif. Conoce
0

Coneixements signes d’empitjorament
Inicio
3 meses
70
60
64,7
56,7
% Pacientes.
50
40
30
23,8
40
20
11,8
10
3,3
0
Ninguno De 1 a 3 > 3

Coneixements medicaments
58,8
60
50
Inicio
3 meses
% Pacientes.
40
30
20
29
20,6 16,7
14,7
30
23,3
10
0
5,9
25 % o menos 26 al 50 % 51 al 75 % 76 al 100 %

Adhesió tractament medicamentós
Inicio
3 meses
100
80
85,4 92,9
% Pacientes.
60
40
20
0
4,9
9,7 7,1
0
50 % o menos 75% 100%

Dieta sense sal
Inicio
3 meses
% Pacientes.
60
50
40
30
20
10
7,3 2,4
43,9
9,5
22
35,7
26,8
52,4
0
Casi Nunca o
nunca
A veces Siempre Casi siempre

Control de pes
Inicio
3 meses
60
50
53,7
% Pacientes.
40
30
20
21,4
10
9,5 9,8 7,1
9,8 14,3 4,9
0
Solo visitas
médicas
1 a 2 veces/
mes
1 a 2 veces/
sem.
> 3/ semana

Els resultats del present estudi demostren que l’augment de
pes precedeix a l’hospitalització per insuficiència cardíaca i
comença com a mínim una setmana abans de l'ingrés.

Conclusions (1):
La coordinació entre els dos àmbits assistencials
ha permès unificar el tractament, l’educació i el
seguiment d’aquests pacients.
Les intervencions conjuntes dels dos equips
d’infermeria, el coneixement expert de la
patologia per la infermera hospitalària i el
coneixement integral que té la infermera d’AP,
millora la visió del pacient, afavorint l’autogestió
en els diferents àmbits del sistema sanitari.

Conclusions (2):
El coneixement de la seva malaltia ha permès
que el pacient reconegui l’agudització i avisi a
l’equip del programa PiSA arribant a disminuir
els ingressos hospitalaris.

EQUIP PiSA