El problema del consumo de cannabis: el papel del Sector Salud

Salud Mental 2013;36:149-158
El problema del consumo de cannabis: el papel del Sector Salud
El problema del consumo de cannabis:
el papel del Sector Salud
Jesús del Bosque, 1 Carmen Fernández, 2 Ricardo Sánchez Huesca, 2 David Bruno Díaz, 2
Alma Delia Gutiérrez López, 2 Alba Fuentes Mairena, 3 Mariana Espínola, 4 Noé González García, 5
Arturo Loredo Abdalá, 5 Ma. Elena Medina-Mora, 6 Ricardo Nanni Alvarado, 6 Guillermina Natera, 6
Tania Real, 6 Raúl Sansores, 7 Oscar Prospéro-García, 7 Juan Zinser, 8 Cosme Suárez, 9 Angélica Beltrán 9
Concenso
ANTECEDENTES
Un grupo de investigadores y clínicos de diversas especialidades,
reunidos por la Coordinación de Institutos Nacionales
de Salud y Hospitales de Alta Especialidad, ha analizado en
forma conjunta los principales problemas de adicciones que
aquejan al país con el fin de identificar campos para la colaboración
interinstitucional y hacer propuestas de política pública.
Este grupo previamente publicó un documento sobre
el abuso de bebidas con alcohol y en esta ocasión abordará el
tema del consumo de Cannabis. El grupo de trabajo identificó
el consumo de esta sustancia como segunda prioridad en
la problemática del consumo de drogas en nuestro país.
INTRODUCCIÓN
La Cannabis ha sido objeto de importante debate internacional.
Algunas voces que proponen la legalización suponen que
esta medida quitaría ganancias a los traficantes y existe consenso
de que su consumo no debe de ser motivo de encarcelamiento.
Algunos grupos promueven su uso medicinal, otros
más reconocen algunos beneficios potenciales para la salud
pero no documentan los riesgos de la Cannabis fumada, de
ahí que piensen que la alternativa será usar medicamentos
que contienen el principio activo (THC), cuyos beneficios
para la salud estén por encima de los daños que ocasionen.
Estos argumentos que llegan a nuestros jóvenes no indican
que la Cannabis sea una droga segura. Si bien cuando
se le compara con otras drogas tiene menor nivel de toxicidad
y se le asocia con menos consecuencias sociales éstas
sí están presentes como cuando se usa al conducir automóviles.
Existe evidencia de que a mayor nivel de uso mayor
es la probabilidad de que se usen otras drogas. 1 Durante la
intoxicación se ve alterada la memoria de corto plazo, la
atención, el juicio y otras funciones cognitivas; también afecta
la coordinación y el balance y puede aumentar el ritmo
cardiaco. A largo plazo, en usuarios crónicos, existe evidencia
de la ocurrencia de déficits cognitivos más duraderos,
reversibles después de la abstinencia mantenida; también se
ha asociado con mayor riesgo de cáncer, depresión y psicosis.
La exposición in utero deja secuelas a largo plazo. Por
ejemplo, la evidencia de que durante la adolescencia hay un
peor desempeño en tareas que requieren memoria visual,
análisis e integración en quienes fueron expuestos durante
la gestación. 2
Es por tanto un problema que debemos de atender con
información basada en evidencia y con medidas que nos permitan
apoyar el desarrollo sano de nuestros niños y jóvenes.
Mecanismos neurobiológicos
de la cannabis
La cannabis sativa es una planta que aloja al Delta-9-Tetrahidrocanabinol
(THC)que es su componente activo. 3 En
la cannabis sativa está presente en un 5% y en el hachís en
mayor contración, de 10% a 20%; y con las modificaciones
en su cultivo se ha logrado hasta una concetración del 19%
al 30%. El THC alcanza al cerebro en unos cuantos minutos.
Los efectos subjetivos los experimenta el usuario normalmente
a los 30 min. de haberla fumado. Se administra también
por via oral y tópica. El THC se elimina en un periodo
1
Hospital Infantil de México, México.
2
Centros de Integración Juvenil, México.
3
Hospital Juárez de México, México.
4
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, Secretaría de Salud, México.
5
Instituto Nacional de Pediatría, Secretaría de Salud, México.
6
Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente, Secretaría de Salud, México.
7
Departamento de Fisiología, Facultad de Medicina, UNAM, México.
8
Instituto Nacional de Cancerología, Secretaría de Salud, México.
9
Comisión Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad.
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largo, de una a cuatro semanas. Los fumadores más experimentados
son los que la eliminan más rápidamente. Los mecanismos
de biodegradación son principalmente hepáticos,
incluyendo el complejo de enzimas P-450. Finalmente, los
metabolitos se eliminan por heces y orina.
La cannabis tiene efectos en cualquier sujeto que la consuma.
Esto es debido a que el THC activa a un par de receptores
que están en el Sistema Nervioso Central (SNC) y en
diversas otras partes del organismo. Estos son los receptores
canabinoides (CB) 1 y 2. El CB1 tiene una expresión privilegiada
en el SNC; mientras que el CB2 la tiene en el sistema
inmunológico.
Los endocanabinoides. En 1992 Mechoulam et al. describieron
una molécula de naturaleza lipídica, aislada del cerebro
del cerdo y que tiene propiedades semejantes a las de
la cannabis. La llamaron anandamida. 3 Dos años después
se describió otro lípido al cual se nombró oleamida. 4 Este
también se une a los receptores de la cannabis (CB1 y CB2)
y cuando se administra sistémicamente produce diversos
efectos que son parecidos a los inducidos por el THC.
El receptor a canabinoides 1 (CB1). Este receptor está
ampliamente distribuido en el cerebro, incluyendo el hipotálamo,
la amígdala, el hipocampo, la corteza cerebral, el
tallo cerebral y otras estructuras, y en éstas se localiza en
las terminales de neuronas glutamatérgicas, colinérgicas,
noradrenérgicas y GABAérgicas. La principal función del
CB1 es reducir la probabilidad de liberación de estos neurotransmisores.
5
Los endocanabinoides y el sistema de la motivación recompensa.
Este sistema se encuentra en el cerebro y se compone
primordialmente de dos estructuras: el núcleo accumbens
(NAc) y el área tegmental ventral (ATV). 3,6 El ATV activa
al NAc al mismo tiempo que inactiva a la amígdala, núcleo
involucrado en la generación de la sensación subjetiva de
miedo y a la corteza prefrontal, área cortical ampliamente
estudiada y reconocida como un componente crucial para la
toma de decisiones. Así que los mecanismos de generación
de la sensación subjetiva de placer prescinden activamente
del miedo y del razonamiento. El mecanismo por medio del
cual el ATV activa e inactiva las mencionadas estructuras
es la liberación de dopamina. Los receptores D1 a la dopamina
son excitadores, mientras que los D2 son inhibidores.
Así, las neuronas del NAc expresan mayoritariamente D1 y
las de la amígdala y corteza prefrontal, D2. Las terminales
axónicas que llegan al ATV y al NAc expresan CB1, por lo
que su aumento facilita la mayor activación de la neuronas
de ambas estructuras y esto lleva al sujeto a experimentar
la sensación subjetiva de placer. Es importante señalar que
puede haber una predisposición genética para desarrollar
dependencia a la cannabis. 7 Su manifestación depende de la
confluencia de factores de desarrollo con el contexto, tema
que se aborda en el siguiente inciso.
Una observación adicional ilustra una de las razones
por las que los adolescentes son más vulnerables a los efectos
no sólo de la cannabis sino de cualquier sustancia de abuso.
La corteza prefrontal, que como se indica arriba participa
en la toma de decisiones, está inmadura en ellos. El proceso
de maduración concluye hasta alrededor de los 30 años de
edad. 8 Así que los adolescentes toman decisiones considerando
muy precariamente las consecuencias de su consumo.
Factores de riesgo psicosocial. La evidencia científica muestra
que no todos los individuos están en el mismo riesgo de
iniciar y desarrollar dependencia. Ésta se da por una combinación
de factores que incrementan la vulnerabilidad y una
ausencia de factores que protegen al individuo (por ejemplo
supervisión de padres, alta autoestima, etc.). Los factores
que aumentan la vulnerabilidad pueden ser biológicos y se
relacionan con la sensibilidad a los efectos de la droga, los
factores genéticos que marcan una predisposición de las personas
a desarrollar dependencia a drogas si se encuentran
con ellas, y factores ambientales que pueden incluir la exposición
a drogas y la experiencia de vicisitudes en la infancia,
especialmente cuando se ha sido víctima de violencia. 9
La vulnerabilidad se define como la probabilidad que
tiene una persona para desarrollar una condición, ésta, a
su vez, está determinada por la magnitud de los factores
de riesgo intra e interpersonales, emocionales, cognitivos
y sociales. Estos se definen como aquellas condiciones que
anteceden al problema y que aumentan la probabilidad de
que éste ocurra. Así, por ejemplo, el padecer un trastorno
emocional en la infancia temprana y llegar a la adolescencia
sin haber recibido tratamiento constituye un factor de riesgo
para el abuso de sustancias al aumentar la probabilidad de
que éste ocurra como un intento del individuo para enfrentar
su problema emocional.
Existen factores de riesgo comunes a todas las drogas
y específicos para la cannabis. Ésta es una de las drogas ilícitas
de mayor consumo en el mundo y puede actuar como
“puerta de entrada” al uso de otras sustancias. Un factor de
muy alto riesgo es el tener relación con pares usuarios de
ellas. 10,11
Otros factores reconocidos son: aislamiento social, baja
competencia social, baja asertividad, deficiente manejo de
conflictos interpersonales, ausencia de actitudes prosociales
y baja capacidad para afrontar situaciones adversas.
En el contexto familiar existe una correlación significativa
entre el uso de drogas en los jóvenes y el consumo
de sustancias y las conductas antisociales en miembros de
la familia, además de una actitud familiar tolerante ante el
consumo y/o un clima familiar de conflicto o de violencia
y maltrato, incluyendo el abuso sexual. En el ámbito escolar
se describen factores como: bajo rendimiento académico,
ausentismo, la expulsión o el abandono de la escuela, escaso
interés por el estudio y por las actividades escolares.
Otros factores que se han identificado como de riesgo
son la baja percepción de riesgo al consumo y alta accesibilidad
de la sustancia, así como actitudes y expectativas positivas
respecto al consumo y bajo control conductual percibido
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El problema del consumo de cannabis: el papel del Sector Salud
frente a situaciones que favorecen el uso de sustancias, baja
autoestima, desesperanza y otros síntomas depresivos más
o menos severos son factores comúnmente asociados. 12-17
La edad de mayor riesgo para el inicio del consumo de
cannabis, así como de mayor riesgo para sus efectos, es la
adolescencia y disminuye o cesa con cambios de vida como
el inicio de actividades laborales en empleos de tiempo completo
o el matrimonio. 18-22
El Trastorno por Déficit de Atención coexiste con el uso
de sustancias entre el 34% y el 63% de los pacientes. Algunos
estudios parentales han sugerido que cuando hay adecuada
intimidad, autonomía y comportamientos de cuidado y protección
existe un menor uso de sustancias; de igual manera
se encuentra menor consumo con estilos autoritarios y de
mayor supervisión parental. 23 Los medios de comunicación
y las normas sociales favorables al uso de sustancias también
juegan un papel determinante.
Estudios realizados en Centros de Integración Juvenil
de nuestro país encontraron como factores predictores del
abuso de drogas ilícitas: exposición a estresores escolares,
trastornos depresivos, vinculación con pares consumidores,
pobre control de impulsos y baja percepción de riesgo.
Como factores predictores de dependencia se agregan la accesibilidad
y la exposición a estresores familiares. 24-26
Antecedentes epidemiológicos. La Encuesta Nacional de
Adicciones reporta que la cannabis es una de las sustancias
preferidas por la población. De hecho ha ocupado los primeros
lugares de preferencia entre la población desde una medición
hecha en 1988. Para la medición de 2008, 27 su consumo
aumentó de 3.5 a 4.2%. Su incidencia acumulada alcanza 4.2%.
Los datos de la encuesta indican que los adolescentes entre
12 y 17 años tienen más probabilidad de usar drogas cuando
están expuestos a la oportunidad de hacerlo que quienes ya
han alcanzado la mayoría de edad. Además, presentan 69 veces
más probabilidad de usar cannabis cuando se las ofrecen
regalada que sus compañeros que no han estado expuestos.
El consumo de cannabis se inicia con más frecuencia en
la adolescencia, la edad de inicio para el consumo de drogas
es típicamente temprana, los datos indican que la mitad de
los usuarios (55.7%) se inicia antes de la mayoría de edad.
Esto indica que enfrentan también importantes riesgos que
obligan a pensar en mecanismos para protegerlos de los daños
potenciales a la salud durante este periodo de sus vidas.
Por su parte, la más reciente encuesta con estudiantes de
educación media del Distrito Federal 28 señala que el uso de
cannabis “alguna vez en la vida” registra una prevalencia de
11.4%, un aumento de 2.6 puntos porcentuales en relación con
lo registrado en 2006. El aumento es ligeramente más acusado
en hombres, en quienes el consumo pasó de 11.2% en 2006 a
14.0% en 2009, mientras que en las mujeres fue de 6.4% a 8.8%.
Características de los usuarios de cannabis en centros de tratamiento
especializados. En el caso de los usuarios de drogas
solicitantes de tratamiento en Centros de Integración Juvenil,
en el primer semestre de 2010 el uso de cannabis “alguna
vez en la vida” fue reportado por 8 509 casos (72.4%
del total). Quienes refirieron haberla utilizado en los 30 días
previos a su ingreso a tratamiento (4 416 casos) presentan
algunas características distintivas, comparados con quienes
no la consumieron en este lapso.
Entre las diferencias significativas entre los usuarios activos
de cannabis y el resto de la población atendida destaca
una menor edad al ingresar a tratamiento (21.3 contra 24.6
años), una proporción más alta de hombres (7.9 hombres por
cada mujer contra 3.4 hombres por cada mujer) y una menor
edad de inicio del consumo de tabaco (14 vs. 14.8 años), alcohol
(14.3 vs. 14.9 años) y drogas ilícitas (15.2 vs. 17.2 años).
De igual modo, los usuarios de cannabis en el último mes
refieren haber utilizado un mayor número de drogas ilícitas
alguna vez en la vida (2.9 contra 2.1), con un consumo más
alto de depresores con utilidad médica (principalmente benzodiacepinas),
alucinógenos, estimulantes y crack.
Los usuarios de cannabis en el último mes reportan
también una alta proporción de uso combinado de sustancias
(dos o más sustancias en un mismo día, incluye el uso
de alcohol), con una diferencia de más de 17 puntos respecto
al resto de la población comparada (65.2% contra 48.0%), así
como mayor frecuencia de abuso en el consumo de drogas
ilícitas (57.7% de los usuarios actuales de cannabis utilizó
drogas diariamente o cada tercer día, contra 37.1% con esta
frecuencia de uso en el resto de la población). 29
Consecuencias psicosociales del uso de cannabis. Las repercusiones
que la cannabis tiene en la salud del individuo y la
sociedad conducen a la necesidad de establecer políticas efectivas
que reduzcan sus consecuencias, tales como la violencia,
las enfermedades o los sufrimientos a los consumidores y sus
familiares, pues desconocen los efectos que esta sustancia tiene
en la vida de sus hijos, lo que ocasiona estrés y sentimientos
negativos que pueden afectar su salud física y mental.
Dado que los efectos del consumo en los jóvenes, además
de estar en riesgo de adquirir una adicción, incluyen
consecuencias en la distorsión de la percepción, afectación
de la memoria, del juicio y habilidades para aprender y dificultades
para pensar y solucionar problemas, los efectos en
la sociedad se derivan de estas consecuencias.
La investigación en otros países demuestra claramente
que la cannabis tiene el potencial para causar problemas
en la vida cotidiana o empeorar los problemas existentes de
una persona, además de afectar su vida social y su estatus.
Varios estudios asocian a trabajadores que fuman cannabis
con mayores ausencias, tardanza, accidentes, reclamaciones
de compensación y el volumen de trabajo. Los estudiantes
que la fuman generalmente obtienen calificaciones más bajas
y tienen menos probabilidad de graduarse de la escuela
secundaria que sus compañeros que no la consumen.
Daño al producto in utero y al lactante por el consumo materno
de cannabis. Cuando la mujer consume cannabis durante
el embarazo o en el período de lactancia existe la posibilidad
de dañar el cerebro del producto.
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del Bosque et al.
En este contexto, la experiencia en animales de laboratorio
es mayor que en los seres humanos.
La exposición del Sistema Nervioso Central (SNC) a la
cannabis originó el concepto de “daño teratógeno del cerebro
y del desarrollo neurológico”. Ello ocurre porque el THC
atraviesa la barrera hematoencefálica cuando ya existe el sistema
endocanabinoide lo que vulnera el desarrollo del SNC.
Esta agresión ocasiona trastornos en la neurogénesis, la diferenciación
entre neuronas, la sinaptogénesis, la mielinización
y la migración de la glía, entre otros. Aunque este daño
no origina malformación del SNC sí genera anormalidades
funcionales que habitualmente no se detectan en el recién
nacido. Además, la canabis se elimina por la leche materna.
Los efectos de la droga no provocan una alteración fenotípica
del funcionamiento del SNC como crisis convulsivas o
franco retardo en el desarrollo psicomotor, pero el daño se
expresa como hiperactividad, impulsividad, problemas en
la atención, en la memoria, ansiedad, depresión y se asocia
con delincuencia en la niñez o en la adolescencia, pero no en
la vida adulta.
Otros problemas asociados son: déficit en el peso y en
la talla así como alteración en los patrones del sueño del
menor. Cuando el consumo supera a los 12 meses antes del
embarazo aumenta de dos a cinco veces el riesgo para desarrollar
rabdomiosarcoma, neuroblastoma, malformación
urogenital y microcefalia.
Estos efectos pueden ser modulados por ciertos factores
como el tiempo de exposición de la madre a la droga, la
dosis y la vía de contacto así como su asociación con otras
sustancias “lícitas” e “ilícitas”. 30-33
Comorbilidad psiquiátrica. Algunos estudios correlacionan
el consumo de cannabis y su potencial asociación con
psicopatología en algunos pacientes, lo cual se puede explicar
desde dos perspectivas: 1. la hipótesis de la automedicación
(en la que el sujeto trata de mejorar sus síntomas
psiquiátricos con la cannabis) y 2. la teoría que postula que
la sustancia es la causa o factor predisponente de la psicosis.
En este último caso pueden presentarse tres situaciones: a)
pacientes con carga genética predisponente que en presencia
de la sustancia manifestarían fenotípicamente una psicosis;
b) pacientes sin carga genética predisponente, en los que las
sustancias per se podrían inducir psicosis y c) personas vulnerables
que sometidas repetidamente al uso de la sustancia
pueden desarrollar una psicosis por un fenómeno de sensibilización
progresiva. En cualquiera de las posibilidades
se asocian factores como: adultos jóvenes, sexo masculino,
desempleo, bajo nivel educativo, historia de personalidad
esquizoide, paranoide o esquizotípica, trastornos de conducta
y dinámica familiar conflictiva.
Por otro lado, en relación a la automedicación se estima
que en los pacientes con esquizofrenia el riesgo de presentar
un trastorno por uso de sustancias a lo largo de la vida es
4.6 veces el de la población general, con una probabilidad
de cinco veces para la cannabis.
Cuadro 1. Consumo de cannabis y salud mental
Autor
McKay y Tennant (2000)
Hall y Degenhardt (2000)
Andreasson (1987)
Zammit (2002)
Bovasso (2001)
Rey (2002)
Van Os (2002)
Arsenault (2002)
Asociación
Precipita el inicio o recaída de la esquizofrenia
en sujetos predispuestos y
exacerba los síntomas.
Incrementa 6 veces el riesgo de esquizofrenia
en grandes consumidores adolescentes.
Los síntomas depresivos son 4 veces más
frecuentes en consumidores de cannabis.
Asociación entre el uso de cannabis y
depresión.
Fuerte asociación entre cannabis y psicosis.
Los sujetos con consumo de cannabis a
los 15 años muestran una probabilidad 4
veces superior de presentar un trastorno
esquizofreniforme a los 26 años. No hay
asociación con trastornos depresivos.
Se ha reportado además la relación entre el consumo de
cannabis, la psicosis y la depresión, pudiendo su consumo
precipitar cuadros psicóticos agudos e incrementar el riesgo
de esquizofrenia crónica en personas vulnerables, exacerbando
por lo general los síntomas. Si bien algunos estudios
muestran que el uso de cannabis durante la adolescencia incrementa
el riesgo de padecer esquizofrenia, es difícil establecer
una causalidad directa con la esquizofrenia (cuadro 1).
Lo que sí tiene sustento suficiente es la presencia del
Síndrome Amotivacional (caracterizado por apatía, adinamia,
anergia, desgano, postergación de toma de decisiones
y de realización de actividades, es decir, la procrastinación;
así como falta de conciencia de enfermedad y por ello no se
acude a solicitar atención médica) que padecen los sujetos,
secundario a su consumo crónico y en población susceptible,
lo cual impacta significativamente en las diversas áreas
de la vida del individuo y de sus familias. 33-41
Las indicaciones médicas de la cannabis
El análisis y evaluación de los potenciales usos médicos de
la cannabis tienen fundamentos científicos ya que en el organismo
existen receptores cannabinoides (CB 1
y CB 2
) sobre
los que actúan los diferentes componentes de la sustancia,
como ya se mencionó. En diversas enfermedades se ha identificado
la participación y disregulación de dichos receptores,
por lo que su modulación tiene potenciales beneficios
terapéuticos.
La cannabis contiene más de 60 fitocannabinoides de los
cuales el THC es el más abundante. Del resto de los cannabinoides
los más estudiados son el cannabinol (CBN) que es
producto de la oxidación del THC y contiene el 10% de su
efecto, el cannabidiol (CBD) que no tiene efecto psicoactivo
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El problema del consumo de cannabis: el papel del Sector Salud
Cuadro 2. Estado del uso médico de cannabinoides en presentación farmacéutica
Indicación
Náusea y vómito secundario a
quimioterapia
Anorexia secundaria a SIDA
Anorexia secundaria a cáncer
Anorexia nervosa
Esclerosis múltiple
Esclerosis lateral amiotrófica
Lesión espinal
Epilepsia
Dolor secundario a cáncer
Dolor neuropático
Hiperactividad vesical
Glaucoma
Artritis reumatoide, enfermedad
de Parkinson, enfermedad
de Crohn, psoriasis y urticaria
Efecto
No agrega beneficio a lo convencional
No es superior al acetato de megestrol
No parece tener actividad
Mejora espasticidad y dolor neuropático
Mejora apetito y sueño pero no calambres
y fasciculaciones
Mejoría en dolor y espasticidad
Puede disparar o suprimir convulsiones.
En la mayoría sin efecto
Equivalente a codeína con más efectos
secundarios
Mejora la urgencia e incontinencia
No es superior a tratamientos convencionales
Posible beneficio
Status de aprobación
Sí, en algunos países como
cuarta línea de tratamiento
Sí
No
No
Sí
No
No
No
Sí, junto con analgésicos y algunas
restricciones
Sí, con analgésicos en algunos
países en cuarta línea
Sí
No
Requiere más investigación
pero si antiinflamatorio, analgésico, antipsicótico, antiisquémico,
ansiolítico y antiepiléptico, y el cannabigerol (CBG) con
efectos terapéuticos potenciales en las psicosis, la epilepsia,
la ansiedad, las alteraciones del sueño, los procesos neurodegenerativos,
la isquemia, la emesis, la ingesta de alimentos,
la diabetes tipo I, la osteogénesis y el cáncer. A pesar de la
larga lista de beneficios potenciales, éstos han sido difíciles
de evaluar ya que muchos de ellos son bifásicos, con mayor
actividad de manera aguda y a dosis bajas y disminución de
la misma con incremento en las dosis y el uso crónico.
Estudiar el efecto terapéutico de la cannabis fumada o
ingerida no es posible ni correcto por tres razones: 1. dependiendo
de la planta la concentración de cannabinoides
es distinta con un rango de THC del 1 al 30%, aunque en
promedio es de aproximadamente el 10%; 2. la forma de
fumar es muy variable, tanto en la profundidad de la inhalación
como en la frecuencia de la misma y 3. el humo de
la cannabis contiene muchos de los carcinógenos del tabaco
y por la forma de fumarla se retiene en los pulmones tres
veces más alquitrán y cinco veces más monóxido de carbono.
Por lo tanto, para evaluar médicamente la actividad de
los cannabinoides se requiere de presentaciones elaboradas
por la industria farmacéutica con dosis fijas, habitualmente
bajas y que eviten los efectos tóxicos. Los siguientes medicamentos
se han aprobado en algunos países, en ciertos casos
con restricciones: Marinol (dronabinol tabletas de 2.5 mg),
Sativex (spray oral THC 2.7mg + CBD 2.5mg por disparo) y
Cesamet (nabilona tabletas de 1 mg).
En el cuadro 2 se presenta el estado del uso médico de las
presentaciones farmacéuticas de cannabinoides en otros países.
Como puede observarse, las indicaciones médicas de
los cannabinoides son mínimas y ninguna es insustituible
por otros medicamentos. Aunque no se presentaron las diversas
dosis que se han utilizado, en general son bajas (una
tableta de marinol de 2.5 mg equivale a una inhalación de
cannabis fumada). Por ejemplo, la dosis en la anorexia secundaria
al SIDA es de dos tabletas al día.
El uso de estos medicamentos debe vigilarse cuidadosamente
y no administrarse a menores de 18 años, a personas
con antecedentes de hipersensibilidad o problemas psiquiátricos,
en particular esquizofrenia, en enfermedad hepática,
renal y cardiopulmonar, en el embarazo, la lactancia ni en
hombres con planes de fecundación. Debe vigilarse también
la asociación con otros medicamentos ya que su efecto puede
modificarse: asociados con el alcohol pueden aumentar el
efecto sedante de este último. Hay que recordar que una inhalación
de cannabis fumada puede producir niveles en sangre
de THC cuyo efecto en la coordinación para conducir automóviles
puede ser semejante al de 0.05% de alcohol (2-3 copas).
En resumen, los efectos fisiológicos y médicos de los
cannabinoides pueden ser múltiples ya que existen receptores
distribuidos en todo el cuerpo. Desde hace muchos
años esto ha despertado el interés de la comunidad científica
por su estudio e investigación. Aunque limitadas, se
han establecido algunas indicaciones médicas para el uso de
cannabinoides utilizando las presentaciones farmacéuticas
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153

del Bosque et al.
Cuadro 3. Daños pulmonares y extrapulmonares asociados al consumo
de cannabis
Pulmonares
Síntomas respiratorios
Bronquitis crónica
Función pulmonar y limitación
del flujo aéreo
Cáncer de pulmón
Hiper-reactividad bronquial
Enfisema buloso
Pneumotórax
Extrapulmonares
Alteraciones orales
Cáncer
Accidentes automovilísticos
Enfermedades cardiovasculares
Disfunción eréctil
existentes. Existen guías de prescripción que permiten utilizar
estos medicamentos con razonable seguridad, situación
que no es extrapolable al uso médico de la cannabis fumada
ya que con facilidad se puede exceder la dosis aprobada y el
humo contiene, además, muchas sustancias tóxicas. 42
Daños a la salud asociados al consumo de cannabis. El uso
prolongado puede llevar a la adicción. Cuando las personas
llegan a este punto la droga interfiere en muchos aspectos
de su vida pero no la pueden dejar aunque quieran hacerlo.
El riesgo es mayor para quienes inician el uso en la adolescencia,
cuando el cerebro aún no ha madurado. Quienes
desarrollan dependencia a esta sustancia pueden presentar
un síndrome de abstinencia similar al que se experimenta
cuando se deja de fumar. También pueden experimentar
irritabilidad, dificultades de sueño, un deseo que no pueden
controlar de consumir y ansiedad, y pueden volverse más
agresivos durante este período.
Los daños a la salud asociados al consumo de cannabis
no se han asumido de manera precisa porque se piensa que
el consumo es menor que el de nicotina y porque se cree que
es menor el número de consumidores. También es probable
que exista la creencia de que el daño a la salud es menor que
el provocado por el consumo de los productos derivados
del tabaco. Además, es posible que su uso tenga más riesgos
asociados a los estilos de consumo. Por ejemplo, los fumadores
de cannabis, como ya se hizo mención, hacen aspiraciones
más profundas y detienen más tiempo el humo en sus
pulmones. La forma como los consumidores la empacan en
el papel que utilizarán para fumar, hace que sea más la cantidad
de hierba que la contenida en un cigarrillo de tabaco.
Nunca usan filtros, lo que implica que la inhalación del contenido
sea mayor que con el tabaco. Estos factores propician
que la concentración de sustancias potencialmente tóxicas
sea mayor que la que teóricamente ocurre con el cigarrillo.
Los daños a la salud asociados al consumo de cannabis se
pueden dividir en pulmonares y extrapulmonares (cuadro 3).
Daños al sistema respiratorio
Síntomas respiratorios. Los fumadores de cannabis tienen más
síntomas respiratorios que los no fumadores. En un estudio,
Cuadro 4. Síntomas respiratorios
Sólo Cannabis Sólo No
cannabis + tabaco tabaco fumadores
Silbidos 26.7% 34.1% 30.4% 11.1%
Tos 29.3% 28.6% 40.2% 4.9%
Opresión 49.3% 53.9% 40.0% 34.6%
en el pecho
Bronquitis crónica 18.7% 30.8% 13.0% 2.5%
(Modificado de Aldington, 2008)
Aldington 43 comparó a individuos que solamente fumaban
cannabis versus individuos que la combinaban con tabaco;
individuos que sólo fumaban tabaco e individuos que no
fumaban. Observó que los fumadores de cannabis presentaron
más sibilancias, tos, opresión del pecho y síntomas de
bronquitis crónica que los no-fumadores. La frecuencia de
estos síntomas es comparable a la que se observa en los individuos
que solamente fuman tabaco, pero cuando los sujetos
fuman tanto cigarrillos de nicotina como de cannabis,
entonces tienen más síntomas que cualquiera de los dos en
forma independiente (cuadro 4).
Disminución de la función pulmonar. Existe una relación
dosis respuesta y la disminución de la relación VEF1/CVF
en los fumadores de cannabis. Asimismo, se observa aumento
de la resistencia de la vía aérea y de la capacidad pulmonar
total, cambios que en conjunto sugieren que fumarla
puede constituir un riesgo para desarrollar EPOC (enfermedad
pulmonar obstructiva crónica). En el mismo estudio 43
los investigadores determinaron la presencia de enfisema en
un pequeño grupo de fumadores de cannabis. Estos datos
también han sido observados por otros investigadores. 44
Cáncer de pulmón. El tabaquismo es, con mucho, la causa
número uno de cáncer pulmonar. Debido a que es difícil
encontrar individuos que solamente fumen cannabis y nunca
hayan fumado tabaco, los estudios que señalan una asociación
entre el consumo de cannabis y cáncer de pulmón
son escasos. Hay, sin embargo, elementos en el contenido
de la cannabis y la forma de su consumo que hacen posible
la asociación. Por ejemplo, la cannabis contiene el doble de
hidrocarburos poliaromáticos con poder cancerígeno que el
tabaco, lo que en combinación con el mayor tiempo que el
humo permanece en el pulmón favorece la actividad de los
productos carcinógenos en el pulmón. Nueva Zelanda es
un país en donde los consumidores no suelen combinar la
cannabis con el tabaco. Ahí se realizó un estudio de casos
y controles 45 en los que se pudo diferenciar claramente a
los usuarios que solamente consumían cannabis de aquellos
que sólo consumían tabaco y, como grupo control, se
incluyeron a individuos que nunca habían fumado ni una
ni el otro y a individuos que mezclaban los dos. Se encontró
que el riesgo relativo de desarrollar cáncer de pulmón
era 5.7 veces mayor en aquellos que consumían solamente
cannabis.
154 Vol. 36, No. 2, marzo-abril 2013

El problema del consumo de cannabis: el papel del Sector Salud
Hiperreactividad bronquial e hipersensibilidad alérgica. Un
grupo de investigadores de España 46 demostró que un porcentaje
importante de usuarios de cannabis tienen pruebas
de IgE y de reto bronquial positivas a cannabis. Coincidentemente
este grupo mostró más síntomas respiratorios.
Enfisema buloso, pneumotórax y fibrosis pulmonar. Se han
descrito reportes de estas entidades asociadas al consumo
de cannabis. Aunque los casos están documentados, se requiere
de más evidencia para determinar en forma categórica
esta relación.
Los consumidores de cannabis tienen más síntomas respiratorios
que una persona que no consume ningún tipo de
cigarrillo. Algunos síntomas como la opresión del pecho es
mayor cuando se consume tabaco y cannabis. El cuadro 4
muestra los síntomas en estas cuatro poblaciones. 45
Complicaciones no pulmonares
Complicaciones orales. Se han asociado a diversas otras complicaciones,
desde estados mentales alterados cuando se combinan
con algunos anestésicos locales, 47 hasta xerostomía,
leukoedema y mayor probabilidad de candidiasis oral. 48
Cáncer de cabeza y cuello. En un estudio de casos y controles
49 de 173 pacientes diagnosticados con carcinoma escamoso
de cabeza y cuello y 176 sujetos libres de este cáncer,
se encontró que los fumadores de cannabis tienen un riesgo
alto de desarrollar tal tipo de neoplasia. Vale la pena subrayar
que estos hallazgos persistieron después de realizar
ajustes por tabaquismo, sexo, edad, raza, educación y otros
confusores. Estos investigadores encontraron un efecto positivo
de relación causal y de dosis. Es decir, en aquellos que
consumían más y por más tiempo, el riesgo era mayor.
Accidentes automovilísticos
En una revisión se encontró que las complicaciones no pulmonares
más importantes son los accidentes automovilísticos
relacionados con el consumo agudo de cannabis. Como
ya se mencionó, ésta afecta la percepción del tiempo y la
distancia. Dos fumadas de un cigarrillo de cannabis puede
tener un efecto sobre el Sistema Nervioso semejante al producido
por niveles séricos de alcohol no permitidos. 50
Enfermedades cardiovasculares
También se han descrito casos de infarto cardiaco y crisis hipertensivas
asociadas al consumo de cannabis. 50 Sin embargo
se requiere contar con más evidencias para poderlo asegurar.
Disfunción eréctil
Un estudio reciente ha dirigido su atención a los efectos potenciales
de la cannabis sobre la salud sexual de los hombres.
Sus datos sugieren que existe un efecto 51 inhibitorio
sobre la erección, pero se requiere de más investigación en
este sentido para afirmarlo.
El consumo de cannabis va más allá del panorama social
asociado al consumo de drogas ilícitas y de los efectos
sobre la salud mental. De hecho, una serie de evidencias
señalan que sus efectos, más allá de los descritos, pueden
ser multisistémicos. Las razones por las que este daño no
se ha hecho claro tienen que ver con el consumo oculto y la
prohibición. El punto es más que importante porque en la
medida que no se conozcan sus daños a la salud será más
difícil hacer campañas de prevención utilizando argumentos
de salud y no solamente los de la adicción que, per se,
serían suficientes.
Consideraciones respecto al tratamiento
El verdadero reto dentro del manejo de las adicciones es
el concerniente al mantenimiento del no consumo de forma
constante y consistente a través del tiempo. Dentro de este
apartado, la apetencia o craving por el consumo adquiere
un valor primordial en el manejo psicofarmacológico, revistiendo
relevancia el otorgar seguimiento continuo y permanente.
Los objetivos de la fase de mantenimiento son: a)
promover y mantener la sobriedad, b) en caso de no lograrlo,
llevar a cabo la reducción del daño por medio de la ingesta
moderada, c) auxiliar a generar alternativas para resolver
situaciones críticas, d) corregir los factores precipitantes y
asociados, e) tratar las complicaciones, f) aplicar estrategias
preventivas de recaídas.
Como principios generales, el manejo de las adicciones
debe considerar lo siguiente: 52
1) No existe un único tratamiento adecuado para todas las
personas,
2) Debe poder disponerse inmediatamente del tratamiento,
3) Un tratamiento efectivo contempla las múltiples necesidades
del sujeto, no sólo su consumo de drogas,
4) El tratamiento individualizado y el plan de asistencia
han de evaluarse continuamente y modificarse, si es necesario,
para garantizar que el plan cubra las necesidades
cambiantes de la persona,
5) Para la eficacia de un tratamiento es decisivo seguirlo
durante un tiempo adecuado,
6) Los consejos (de forma individualizada o en grupo) y
otras formas de terapia comportamental, son aspectos
fundamentales para la eficacia de un tratamiento de
adicción,
7) Para muchos pacientes los medicamentos constituyen
un elemento importante del tratamiento, especialmente
si se combinan con los consejos y otras terapias del
comportamiento,
8) Aquellos sujetos adictos o con abuso de drogas que
presentan simultáneamente una enfermedad mental,
deben someterse a un tratamiento integral de ambos
trastornos,
Vol. 36, No. 2, marzo-abril 2013
155

del Bosque et al.
9) La desintoxicación médica es sólo el primer paso del
tratamiento de la adicción y, por sí sola, contribuye muy
poco a modificar a largo plazo el hábito del consumo,
10) Un tratamiento no necesita ser voluntario para ser efectivo,
11) Hay que controlar continuamente la posibilidad de que
exista consumo de drogas durante el tratamiento,
12) Los programas de tratamiento deben incluir la detección
de enfermedades como el SIDA, las hepatitis B y
C, la tuberculosis y otras enfermedades infecciosas e
intentar ayudar a los pacientes para cambiar comportamientos
con el fin de evitar que ellos mismos u otras
personas puedan infectarse,
13) La recuperación de la adicción a una droga puede ser
un proceso muy largo y suele requerir múltiples periodos
de tratamiento.
Otro punto fundamental es el abordaje psicoterapéutico
en el cual es necesario aclarar y fundamentar el diagnóstico,
fijar los objetivos a corto y a largo plazo, así como establecer
los términos del contrato terapéutico. La participación
de miembros de la familia del paciente es necesaria en el
periodo inicial. En esta primera fase el objetivo es lograr el
convencimiento del paciente de mantenerse en abstinencia.
Posteriormente se abordarán algunos de los factores
que lo llevaron al consumo de las sustancias, ante esto el
paciente debe aprender a manejar la ansiedad así como a
integrar el abandono paulatino de los mecanismos psicológicos
de defensa como la negación y la proyección, fortaleciendo
asímismo la conciencia de su autocuidado. Es
posible que se hagan evidentes problemas de tipo sexual,
familiares u otros, los cuales hay que abordar. Asímismo
es menester auxiliarse de Grupos de Ayuda Mutua del tipo
de Alcohólicos Anónimos y Narcóticos Anónimos para dar
contención y reestructurar al paciente y reinsertarlo en los
diversos ámbitos de su vida. Con la intervención anterior
muchos pacientes terminan el tratamiento o se mantienen
en abstinencia y continúan con el trabajo de identificación
y resolución de los conflictos intrapsíquicos, al tiempo que
realizan un inventario moral permanente de su actuar cotidiano
que reparan diariamente, con lo cual ceden las áreas
de conflicto y se reintegran a su sociedad.
Cabe señalar que siguiendo los lineamientos mencionados
el pronóstico será favorable, sin embargo dentro de
la evolución natural de la enfermedad está contemplada la
reincidencia, siendo entonces la directriz terapéutica el espaciar
dichos cuadros de reincidencia y que cada uno tenga
menor duración hasta que remita totalmente.
Las intervenciones psicosociales deberán incluir los
siguientes objetivos: a) establecimiento y mantenimiento
de la alianza terapéutica, b) vigilancia del estado clínico
del paciente, c) tratamiento de los estados de intoxicación
y abstinencia, d) desarrollo y facilitación del cumplimiento
de un programa terapéutico individualizado, e) prevención
de las recaídas, f) educación sanitaria individual y familiar,
g) reducción de la comorbilidad y de las secuelas del consumo
y h) integración de las intervenciones realizadas con
la coordinación de profesionales de otras disciplinas y de
organizaciones no gubernamentales.
Consideraciones sobre el análisis de la legalización de la cannabis.
El análisis para evaluar el proceso de legalización de
las drogas es complejo ya que incluye aspectos médicos,
económicos y múltiples situaciones sociales de carácter
nacional e internacional. Sobre la legalización de la cannabis
se han esgrimido argumentos de carácter médico y socioeconómicos,
estos últimos en relación a la reducción del
narcotráfico y las consecuencias derivadas del mismo. Los
argumentos que defienden su legalización en base a sus
propiedades medicinales tienen valor histórico, ya que en la
actualidad vimos que todas las propiedades médicas que se
le han conferido son cubiertas por medicamentos diversos y
que no contienen cannabinoides. En los países que se tienen
aprobadas algunas indicaciones médicas de los cannabinoides,
éstas se basan en el uso de compuestos orales elaborados
por la industria farmacéutica, como se ha señalado anteriormente,
y no en la cannabis fumada, ya que el humo de
la misma contiene muchos compuestos tóxicos y, por otro
lado, la concentración de THC que se requiere para obtener
un efecto farmacológico es mínima y su concentración
es muy variable de una planta a otra. El uso “recreativo”
convencional que se le da a la cannabis por la gran mayoría
de sus consumidores, rebasa en mucho los niveles sanguíneos
compatibles con una indicación médica, alcanzando
diferentes grados de toxicidad.
En cuanto al argumento de un posible beneficio en el
control de su consumo, la evidencia internacional indica
que esto no es esperable. En los EUA se ha estudiado, entre
estudiantes de lo que equivale a tercero de preparatoria,
cuál es el consumo de acuerdo a la percepción del riesgo.
Entre 1975 y 2008 el consumo aumenta conforme disminuye
la percepción del riesgo y viceversa. 53 Esto permite suponer
que, de legalizarse la cannabis en México, un fuerte mensaje
que recibiría la juventud es que no es tan dañina.
El multimencionado argumento de la experiencia en
otros países, principalmente Holanda, debe analizarse con
cautela y de ninguna manera considerarse como un ejemplo
a seguir. En Holanda se despenalizó en 1976 y su consumo,
que ya había disminuido el año previo, se mantuvo estable
durante siete años. Entre 1984 y 1996 el consumo se incrementó
del 15 al 44%, reduciéndose la cantidad permitida
de 30 a 5 gramos. Inicialmente el uso se restringía a “coffee
shops”, en Amsterdam, que en 1980 eran un total de nueve.
Estos aumentaron a 71 en 1985 y en 1997 había entre 1 200 y
1 500 en toda Holanda. 54 Sobre el número de consumidores,
en 2001 el 37% de la población mayor de 12 años en Amsterdam
la había probado y en poblaciones de menos de 500
domicilios, el 11%. 55 Con estos datos no se puede considerar
que Holanda sea un buen ejemplo a seguir, particularmen-
156 Vol. 36, No. 2, marzo-abril 2013

El problema del consumo de cannabis: el papel del Sector Salud
Cuadro 5. Referencias normativas en el campo de la cannabis
Punitivo
En México no está penado el uso de drogas
(ciertas cantidades) sino el tráfico,
la producción (esto es, la manufactura,
fabricación, elaboración, preparación o
acondicionamiento de algún narcótico),
el transporte, el tráfico, el suministro gratuito,
la prescripción y el comercio (esto
es, vender, comprar, adquirir o enajenar
algún narcótico). También se imponen
penas a quienes aporten recursos o colaboren
financieramente en los delitos
anteriores, a quienes siembren o permitan
que se siembre en terrenos de su posesión
alguna planta cuyo alcaloide esté
prohibido y realicen actos de publicidad
o propaganda para favorecer el consumo
de narcóticos.
Código Penal Federal Título VII capítulo
I: “Delitos contra la salud”. Capítulo VI:
substancias psicotrópicas.
Ley General de Salud, Capítulo 5: “Estupefacientes”.
Derecho a la salud y obligaciones del
Estado Mexicano
Constitución Mexicana, artículo 4.
La Convención Única de 1961, su Protocolo
y el Convenio sobre Sustancias
Psicotrópicas.
La Convención de Viena de 1988.
Ley General de Salud, regula:
1. Promoción de la salud (artículo 73).
2. La atención médica (en sus funciones
preventiva, curativa y rehabilitadora
a que se refiere el artículo 33).
3. Las personas que usen habitualmente
estupefacientes o sustancias psicotrópicas
(artículo 74).
4. Al programa contra la farmacodependencia
que evalúa el Consejo
Nacional contra las Adicciones.
Administrativa
NORMA Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-1999,
Para la prevención, tratamiento y control de las adicciones.
2.1 NOM-001-SSA1-1993, Que instituye el procedimiento
por el cual se revisará, actualizará y editará la
Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos.
2.2 NOM-025-SSA2-1994, Para la prestación de servicios
de salud en unidades de atención integral hospitalaria
médico-psiquiátrica.
2.3 NOM-010-SSA2-1993, Para la prevención y control
de la infección por virus de la inmunodeficiencia
humana.
2.4 NOM-009-SSA2-1993, Para el fomento de la salud
del escolar. 2.5 NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia
epidemiológica. 2.6 NOM-168-SSA1-1998, Del
expediente clínico.
Reglamento de Control Sanitario de Actividades, Establecimientos,
Productos y Servicios destinado a los
actos de control sanitario de la fabricación de estupefacientes
y sustancias psicotrópicas, prescripción médica,
expendio, importación y exportación de unos y otras.
te si tomamos en cuenta que en México, en una edad semejante,
el consumo es mucho menor. Y por otro lado, una
gran diferencia entre Holanda y México es que nuestro país
representa una vía de paso al país que consume la mayor
cantidad de drogas en el mundo, por lo que un proceso de
legalización en México no puede desarrollarse sin una estrecha
vinculación con los Estados Unidos.
Síntesis del marco legal en materia de adicciones en México. El
marco jurídico sobre las adicciones en nuestro país es amplio
y responde a distintas dimensiones: a) punitivo, se refiere a
las normas que regulan y castigan el tráfico, producción y distribución
de diversas sustancias ilícitas, b) derecho a la salud
y obligaciones del Estado Mexicano, se refiere a las obligación
del Estado para garantizar el acceso a la salud de todo
ciudadano que sufre alguna adicción y las obligaciones asumidas
en el ámbito internacional, c) administrativa, todo tipo
de reglamentación sobre el manejo de sustancias que pueden
producir adicciones pero cuyo uso es lícito y sobre la regulación
de los establecimientos que dan tratamiento. Así, el marco
legal lo componen la Constitución Política de los Estados
Unidos Mexicanos, los tratados internacionales ratificados
por nuestro país, leyes federales, leyes estatales, reglamentos,
decretos, acuerdos y normas oficiales mexicanas.
El cuadro 5 resume parte de la legislación.
La cannabis no es una droga inocua, tiene consecuencias
negativas en la salud y no existen elementos que justifiquen
su legalización con fines de uso médico. La medida podría
tener más consecuencias negativas que positivas en cuanto a
salud y calidad de vida de niños, adolescentes y jóvenes, por
la etapa de crecimiento y la suceptibilidad neuronal que varía
en los individuos. La legalización facilitaría el acceso a la
droga, transmitiéndole a la población el mensaje de un menor
riesgo; lo que a su vez se ha asociado a un mayor consumo.
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