60 -10 50 Puntuación <strong>en</strong> VAS 40 30 20 10 0 VAS global Cefalea Lumbalgia Dolor de hombro Fig.3. Int<strong>en</strong>sidad del dolor <strong>en</strong> <strong>la</strong> Esca<strong>la</strong> Análoga Visual (VAS), por grupo. Calidad de vida La puntuación promedio de QLDS fue 22.4 (±7.4). Los paci<strong>en</strong>tes SFD+ tuvieron puntuaciones promedio (23.2 ± 6.6) significativam<strong>en</strong>te <strong>mayor</strong>es a <strong>la</strong>s del grupo de paci<strong>en</strong>tes SFD- (20.0 ± 8.9, p
ción de <strong>la</strong> esca<strong>la</strong> total y <strong>en</strong> <strong>la</strong>s subesca<strong>la</strong>s de Ansiedad y Sueño del HAMD 17 , con <strong>mayor</strong>es puntajes que los paci<strong>en</strong>tes SFD-. En cambio, <strong>en</strong> <strong>la</strong> esca<strong>la</strong> CGI-S no hubo difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>tre los grupos SFD+ y SFD-. Al tratarse del mismo médico y del mismo paci<strong>en</strong>te, <strong>la</strong> disparidad <strong>en</strong>tre <strong>la</strong> calificación de <strong>la</strong>s dos esca<strong>la</strong>s nos permite ver que existe una difer<strong>en</strong>cia notable <strong>en</strong>tre <strong>la</strong> manera <strong>en</strong> <strong>la</strong> que evalúa el psiquiatra mexicano, desde el punto de vista clínico, <strong>la</strong> int<strong>en</strong>sidad del cuadro <strong>depresivo</strong> y <strong>la</strong> forma <strong>en</strong> que lo hace, cuando <strong>la</strong> evaluación es semiestructurada mediante <strong>la</strong> calificación de un instrum<strong>en</strong>to; esto hace especialm<strong>en</strong>te importante <strong>la</strong> id<strong>en</strong>tificación de los síntomas físicos dolorosos asociados <strong>en</strong> <strong>la</strong> depresión, que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran c<strong>la</strong>ram<strong>en</strong>te re<strong>la</strong>cionados con una <strong>mayor</strong> gravedad del cuadro clínico. En <strong>la</strong> bibliografía internacional se ha reportado que hasta 76% de los paci<strong>en</strong>tes deprimidos at<strong>en</strong>didos <strong>en</strong> un primer nivel de at<strong>en</strong>ción, experim<strong>en</strong>tó síntomas físicos dolorosos (5, 20) y que <strong>la</strong>s probabilidades de un <strong>trastorno</strong> psiquiátrico se increm<strong>en</strong>tan dramáticam<strong>en</strong>te conforme éstos aum<strong>en</strong>tan <strong>en</strong> número (21). También se ha reportado con frecu<strong>en</strong>cia que <strong>en</strong> el caso de los paci<strong>en</strong>tes que acud<strong>en</strong> a consulta de medicina g<strong>en</strong>eral, muchos desestiman los síntomas psicosociales y resaltan el dolor como su molestia primaria o incluso única (13). En un estudio internacional con 1,146 paci<strong>en</strong>tes evaluados con TDM <strong>en</strong> <strong>la</strong> práctica de primer contacto, 69% reportó síntomas físicos como <strong>la</strong> única razón para acudir a consulta (26). Además, Kirmayer y cols. (1993), <strong>en</strong>contraron que hasta 80% de los paci<strong>en</strong>tes deprimidos, pres<strong>en</strong>tó exclusivam<strong>en</strong>te síntomas físicos (20). En el pres<strong>en</strong>te estudio, cerca de tres cuartas partes de los paci<strong>en</strong>tes con depresión t<strong>en</strong>ían síntomas físicos dolorosos (SFD+), con <strong>mayor</strong> gravedad <strong>en</strong> el dolor, medida <strong>en</strong> todos los apartados de <strong>la</strong> VAS, <strong>en</strong> comparación con los paci<strong>en</strong>tes SFD-. Esto indica que los síntomas dolorosos asociados a <strong>la</strong> depresión, pued<strong>en</strong> ser específicam<strong>en</strong>te caracterizados y se expresan como difer<strong>en</strong>tes tipos de dolor: cefalea, lumbalgia o dolor cervical. El Inv<strong>en</strong>tario de Síntomas Somáticos (SSI) que determina <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia de síntomas físicos dolorosos, fue ll<strong>en</strong>ado por los mismos paci<strong>en</strong>tes, refiri<strong>en</strong>do <strong>la</strong> sintomatología de <strong>la</strong> semana previa a <strong>la</strong> visita. En el grupo de estudio, los tratami<strong>en</strong>tos más frecu<strong>en</strong>tes previos a <strong>la</strong> primera consulta con el psiquiatra, fueron los anti<strong>depresivo</strong>s, <strong>la</strong> psicoterapia y los ansiolíticos, sin difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre los grupos. Estudios previos han reve<strong>la</strong>do que los paci<strong>en</strong>tes deprimidos con síntomas físicos toman más medicam<strong>en</strong>tos que aquellos sin estos síntomas (11). Es importante resaltar que más de <strong>la</strong> mitad de los paci<strong>en</strong>tes llegó a su primera consulta sin tratami<strong>en</strong>to alguno, y que el uso de anti<strong>depresivo</strong>s no llega a 40% de los paci<strong>en</strong>tes. Cabe ac<strong>la</strong>rar que no se int<strong>en</strong>tó detal<strong>la</strong>r los tratami<strong>en</strong>tos previos, particu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te los farmacológicos y <strong>la</strong>s dosis empleadas, <strong>la</strong> duración y el apego a los mismos; si bi<strong>en</strong> no se <strong>en</strong>contraron difer<strong>en</strong>cias globales <strong>en</strong> los patrones de tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong>tre los grupos SFD+ y SFD-, estos aspectos podrían t<strong>en</strong>er un aspecto difer<strong>en</strong>cial <strong>en</strong> <strong>la</strong>s observaciones. Para una considerable proporción de los paci<strong>en</strong>tes con TDM, <strong>la</strong> eficacia de <strong>la</strong> farmacoterapia no es óptima (7) ya que <strong>en</strong>tre 30 y 40% de los paci<strong>en</strong>tes logra una remisión completa de los síntomas con el anti<strong>depresivo</strong> seleccionado inicialm<strong>en</strong>te (14). Fava (2003) reportó que mi<strong>en</strong>tras los síntomas psicológicos respond<strong>en</strong> a los anti<strong>depresivo</strong>s disponibles, los síntomas físicos no respond<strong>en</strong> totalm<strong>en</strong>te hasta <strong>la</strong> remisión (10), por lo que <strong>la</strong> falta de eficacia podría atribuirse a <strong>la</strong> fal<strong>la</strong> <strong>en</strong> el manejo de los síntomas dolorosos de <strong>la</strong> depresión (19). La capacidad de resolver los síntomas físicos dolorosos es un fuerte predictor de <strong>la</strong> remisión completa del TDM (25). Además los paci<strong>en</strong>tes que alcanzan <strong>la</strong> remisión completa ti<strong>en</strong><strong>en</strong> m<strong>en</strong>os probabilidades de recaer (27). Por lo tanto, <strong>la</strong> evid<strong>en</strong>cia sugiere que el tratami<strong>en</strong>to de los ámbitos emocionales y físicos de <strong>la</strong> depresión lleva a los paci<strong>en</strong>tes a una <strong>mayor</strong> tasa de remisión. La meta a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to del TDM es asegurarse que los paci<strong>en</strong>tes mant<strong>en</strong>gan su funcionalidad, por lo que <strong>la</strong> definición y evaluación de <strong>la</strong> calidad de vida es un aspecto muy importante <strong>en</strong> <strong>la</strong> psiquiatría moderna (3). La calidad de vida es una construcción multidim<strong>en</strong>sional que <strong>en</strong> su evaluación incorpora compon<strong>en</strong>tes de <strong>la</strong>s áreas emocional, física y social, por lo tanto se trata de una medida subjetiva y resulta imperativo que <strong>la</strong> evaluación incluya el reporte del propio paci<strong>en</strong>te sobre su bi<strong>en</strong>estar (2). La esca<strong>la</strong> de calidad de vida para depresión (QLDS), es un cuestionario de 34 apartados, diseñado para determinar <strong>la</strong> habilidad y capacidad del individuo para satifacer necesidades humanas cotidianas. Se asume que <strong>la</strong> calidad de vida es <strong>mayor</strong> cuando <strong>la</strong> <strong>mayor</strong>ía de <strong>la</strong>s necesidades del individuo están satisfechas (22). Las respuestas del paci<strong>en</strong>te que están asociadas con una calidad de vida adversa, contribuy<strong>en</strong> con un punto <strong>en</strong> <strong>la</strong> evaluación total de QLDS. Consecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te una calidad de vida pobre se refleja <strong>en</strong> una puntuación alta <strong>en</strong> QLDS. Al inicio del estudio <strong>la</strong> <strong>mayor</strong>ía de los paci<strong>en</strong>tes experim<strong>en</strong>taba una calidad de vida pobre. Los paci<strong>en</strong>tes SFD+ t<strong>en</strong>ían un <strong>mayor</strong> deterioro <strong>en</strong> su calidad de vida que aquellos del grupo SFD-. CONCLUSIONES Este estudio confirma <strong>la</strong> alta preval<strong>en</strong>cia de síntomas físicos dolorosos <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes mexicanos con TDM. Es notable <strong>la</strong> concordancia y <strong>la</strong> consist<strong>en</strong>cia de <strong>la</strong>s cifras publicadas <strong>en</strong> <strong>la</strong> bibliografía internacional para los Salud M<strong>en</strong>tal, Vol. 30, No. 2, marzo-abril 2007 31
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