entidad promotora de salud del regimen subsidiado eps´s convida ...

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Cédula de ciudadanía o Nit:
________________________________
REPRESENTANTE LEGAL
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PAIS DE ORIGEN DEL PROPONENTE:
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(En caso de Consorcio o Unión Temporal, se debe indicar el nombre y país de
origen de cada una de las partes que lo conforman)
TARIFAS OFERTADAS:
SESION DE HEMODIALISIS CON BICARBONATO MES $ ______________
SESION DIALISIS PERITONEAL MANUAL, ATENCION MES $ __________
DIALISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA, ATENCION MES $ ___________
HOSPITALIZACION,
Estancia: ______________________
Medicamentos POS´S y NO POS´S: ______________________________
En caso de no encontrarse el medicamento en dicho manual se reconocerá
el valor máximo para Medicamentos de Farmaprecios (PLM/Thomson)
vigente menos el _________ para genéricos y menos el ________ para
Comerciales.
Insumos y Materiales: ____________________________
VALOR TOTAL DE LA PROPUESTA:
$_______________________
GARANTIA DE SERIEDAD: