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Soporte de traslado efectivo describiendo fecha y hora de egreso de la Institución remitente, fecha y hora de ingreso a la Institución de referencia, condiciones clínicas de traslado y firma del responsable del mismo Para el cubrimiento del médico acompañante debe tener soportes de evolución del afiliado durante el transporte con firma y sellos legibles, hoja de referencia y contrarreferencia y autorización del Tomador para el traslado del afiliado con médico acompañante. 34
ANEXO 4 CONDICIONES TECNICAS RELACION DEL SEGURO A CONTRATAR. DESCRIPCION DE COBERTURAS SOLICITADAS Y VALORES ASEGURADOS. 1.1. POLIZA DE SEGURO DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO, RUINOSAS Y CATATASTROFICAS PARA EL REGIMEN SUBSIDIADO. 1.1.1. OBJETO DEL SEGURO. La compañía de seguros en consideración a las primas de seguro devengadas, indemnizará al asegurado los gastos médicos en que incurra durante la vigencia de esta póliza por el tratamiento de las enfermedades de alto costo, ruinosas y catastróficas, de los afiliados del Régimen Subsidiado del Plan Obligatorio de Salud (POSS), calificadas como tales por el CNSSS según lo dispuesto en el Acuerdo 306 de 2005 del CNSSS, Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de la Protección Social y las demás normas que los modifiquen o complementen relacionadas con su aplicación frente al régimen subsidiado en salud. 1.1.2. RIESGOS AMPARADOS. Este seguro deberá indemnizar las actividades, intervenciones y procedimientos que se deriven de las patologías que se encuentren dentro de el Acuerdo 306 de 2005 del CNSSS y de la Resolución 5261/94 del Ministerio de la Protección Social en Salud y las demás normas que los modifiquen o complementen relacionadas con su aplicación frente al régimen subsidiado en salud clasificados como tratamiento para enfermedades ruinosas y catastróficas. 1.1.3. CONDICIONES PARTICULARES Confirmar su aceptación a las siguientes condiciones que se deseen incorporar: a. El valor asegurado de la póliza por cada paciente será aplicado por patología independientemente del número de cuentas que se presenten. b. En caso de que un paciente que se encuentre hospitalizado por causa de una de las enfermedades cubierta por la póliza y durante su estancia es necesario internarlo en una Unidad de Cuidados Intensivos, la compañía aplicará un solo deducible por dicho evento. c. La póliza debe cubrir eventos que ocurran en todo el mundo, pero reembolsará los gastos médicos y hospitalarios a las tarifas vigentes en la República de Colombia. 35
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