informe médico específico situación de incapacidad temporal ...

INFORME MÉDICO ESPECÍFICO
SITUACIÓN DE INCAPACIDAD TEMPORAL
INSTRUCCIONES
INSTRUCCIONES
DATOS GENERALES
DATOS GENERALES
NOTA.- Este documento es indispensable para que el Órgano de Personal adopte la decisión que
NOTA.- corresponda Este documento cuanto a es la prórroga indispensable de la situación para de que incapacidad el Órgano temporal de Personal (para los adopte meses desde la decisión el 13º al que
corresponda 18º) o, en en su cuanto caso, a la la continuidad prórroga de de la los situación efectos de la incapacidad temporal, (para una vez los agotado meses desde el período el 13º
al 18º) máximo o, en de su 18 caso, meses. a la continuidad de los efectos de la incapacidad temporal, una vez agotado el
período máximo de 18 meses.
- El impreso consta de dos ejemplares .
- - El Todos impreso los consta datos deberán dos ser ejemplares anotados . por el médico de la Entidad de adscripción del mutualista, al
efectuar el reconocimiento que corresponda al parte de confirmación previo al mes 12º y, en su caso,
- Todos los datos deberán ser anotados por el médico de la Entidad de adscripción del
al mes 18º.
mutualista, al efectuar el reconocimiento que corresponda al parte de confirmación previo al mes
- 12º Se y, marcarán en su caso, con al una mes “X” 18º. los recuadros necesarios para señalar el tipo de informe médico que se
expide (ratificación para prórroga o mantenimiento de efectos) y la causa que originó la incapacidad
- Se temporal marcarán (enfermedad con una o “X” accidente). los recuadros necesarios para señalar el tipo de informe médico que se
expide (ratificación para prórroga o mantenimiento de efectos) y la causa que originó la
- incapacidad Se anotarán temporal los dos (enfermedad dígitos que correspondan o accidente). al parte de confirmación del que este informe es
complementario.
- Se anotarán los dos dígitos que correspondan al parte de confirmación del que este informe es
complementario.
DATOS ESPECÍFICOS
DATOS ESPECÍFICOS
- El diagnóstico irá codificado en los dos ejemplares.
- - El En diagnóstico el apartado irá duración codificado probable en los se dos indicará ejemplares. el tiempo, en días o meses, durante el que se considera
que persistirán las condiciones que impiden al mutualista incorporarse a su puesto de trabajo,
- En computado el apartado a partir duración de la fecha probable de expedición se indicará de este el informe. tiempo, en días o meses, durante el que se
considera que persistirán las condiciones que impiden al mutualista incorporarse a su puesto de
trabajo, computado a partir de la fecha de expedición de este informe.
INFORME MÉDICO
DPS – 11003 ( 04/07)
INFORME - INFORME MÉDICO DE RATIFICACIÓN PARA PRÓRROGA DE I.T. (PREVIO AL MES 12º)
DPS-11003
Deberá explicar las razones por las que se presume que el mutualista, en los seis meses siguientes,
- INFORME pudiera ser DE dado RATIFICACIÓN de alta, debido PARA a la curación PRÓRROGA de las dolencias DE I.T. que (PREVIO padece AL o, al MES menos, 12º) a una mejoría
notable en su estado de salud, que le permita incorporarse a su puesto de trabajo.
Deberá explicar las razones por las que se presume que el mutualista, en los seis meses
siguientes, pudiera ser dado de alta, debido a la curación de las dolencias que padece o, al
- menos, INFORME a una DE mejoría MANTENIMIENTO notable en DE su EFECTOS estado de (PREVIO salud, que AL MES le permita 18º) incorporarse a su puesto de
trabajo.
Tendrá que pronunciarse sobre los extremos que justifiquen, desde el punto de vista médico, la
necesidad de mantener para el mutualista los efectos de la incapacidad temporal, más allá del
- INFORME período de DE duración MANTENIMIENTO máxima de la DE misma EFECTOS (18 meses), (PREVIO en tanto AL se MES decide 18º) sobre el posible carácter
permanente de la enfermedad.
Tendrá que pronunciarse sobre los extremos que justifiquen, desde el punto de vista médico, la

SITUACIÓN DE INCAPACIDAD TEMPORAL
INFORME MÉDICO ESPECÍFICO (Ver instrucciones)
RATIFICACIÓN PARA PRÓRROGA DE I.T. (PREVIO AL MES 12º)
ENFERMEDAD
MANTENIMIENTO DE EFECTOS (PREVIO AL MES 18º)
ACCIDENTE
Nº DE PARTE DE CONFIRMACIÓN AL QUE AFECTA
Código CIE-9-MC Duración probable Días Meses
1
Primer apellido
Nombre
MUTUALISTA
Segundo apellido
Número de afiliación
FACULTATIVO
Apellidos y Nombre: ………………………………………………..
Especialidad: …………………………………………………………
Entidad médica: ………………………………………………………
Lugar, fecha y firma:
DPS-11003.1 (04/07) Ejemplar para el MUTUALISTA
2
I
N
F
O
R
M
E
M
É
D
I
C
O
Nº de colegiado
SITUACIÓN DE INCAPACIDAD TEMPORAL
INFORME MÉDICO ESPECÍFICO (Ver instrucciones)
RATIFICACIÓN PARA PRÓRROGA DE I.T. (PREVIO AL MES 12º)
ENFERMEDAD
MANTENIMIENTO DE EFECTOS (PREVIO AL MES 18º)
ACCIDENTE
Nº DE PARTE DE CONFIRMACIÓN AL QUE AFECTA
Código CIE-9-MC Duración probable Días Meses
DPS-11003.2 (04/07) Ejemplar para el ÓRGANO DE PERSONAL
1
2
I
N
F
O
R
M
E
M
É
D
I
C
O
Primer apellido
Nombre
MUTUALISTA
Segundo apellido
Número de afiliación
FACULTATIVO
Apellidos y Nombre: ………………………………………………..
Especialidad: …………………………………………………………
Entidad médica: ………………………………………………………
Lugar, fecha y firma:
Nº de colegiado