Cirugía Casos Clínicos. Volumen 2. Número 3

Figura 2. Inmunofenotipo del a neoplasia HMB-45.
Figura 4. Las células poseen núcleos irregulares con nucleolos
prominentes eosinófilos e índice mitótico elevado. Focalmente
se observa pigmento parduzco en sus citoplasmas.
Figura 3. Proliferación de células epitelioides atípicas de patrón difuso.
■ COMENTARIOS Y DISCUSIÓN
Como se ha podido observar, se trata de un caso clínico difícil
en cuanto al diagnóstico etiológico previo al tratamiento quirúrgico,
debido a la inespecificidad de la sintomatología y a la imposibilidad
de realizar una biopsia preoperatoria.
El melanoma cutáneo constituye del 1 al 3% del total de las
neoplasias 2 . Más del 95% se inicia en la piel. El 5% restante se
origina en las superficies mucosas de las vías aéreas superiores,
tracto genitourinario inferior y capa coroidea del ojo. La mayoría
se disemina desde el sitio primario de origen en piel a los linfáticos
regionales 3 , y luego un tercio de estos metastatiza a distancia;
la enfermedad diseminada presenta una supervivencia
media de 6 a 9 meses 2,4 .
La ausencia de melanoblastos en la mucosa del intestino delgado
es la que sustenta el origen metastásico de los melanomas situados
en dicha ubicación. El implante se realizaría por vía hematógena
y, ya que el tracto yeyunoileal está provisto de gran
vascularización, se explicaría la localización preferencial de las
metástasis sobre éste 4 .
El melanoma primario puede experimentar una regresión espontánea
4 (4% de los primarios desaparecen dejando metástasis) 3 ,
que es lo que creemos que pasó con nuestro paciente.
La sintomatología es poco específica 2,5 , con síntomas generales
como astenia, anorexia, pérdida de peso, anemia, dolor abdominal;
o bien síntomas típicamente digestivos, tales como hemorragia
digestiva 4 , dolor cólico, alteración del tránsito, náuseas y
vómitos, malabsorcion y, más raramente, una masa abdominal
palpable o un cuadro de abdomen agudo perforativo 4,6-10 . El paciente
motivo del presente trabajo puede encuadrarse tanto dentro
del síndrome anémico como cuadro clínico de dolor abdominal
y hemorragia digestiva.
El diagnóstico clínico de este tumor es sumamente difícil 7 , ya
que menos del 5% presenta síntomas; por lo que suele ser un hallazgo
en el curso de una laparotomía exploradora por alguno de
los síndromes previamente expuestos 4 , tal como aconteció en el
caso presentado. De todos modos, debe realizarse un estudio radiológico
y endoscópico, como radiografía (a pesar que no dará
apenas información), ecografía abdominal (útil para valorar lesiones
hepáticas), TC abdominal (técnica radiológica más útil),
estudio con contraste baritado (que puede detectar lesiones a
cualquier nivel del tracto) y endoscopia digestiva (que, además
de visualizar lesiones, puede tomar biopsias, siempre y cuando se
encuentren en estómago y colon) 6 .
El tratamiento de elección es el quirúrgico 2,4,5 y requiere una
escisión amplia del segmento comprometido, asociada a una
exéresis linfática locorregional 7,8 . La cirugía resulta ser la mejor
paliación de las metástasis aisladas, ya que alivia la sintomatología
y alarga la supervivencia 4,7,9 . En nuestro caso, la cirugía no fue
18 Cirugía. Casos Clínicos. 2007;2(3):17-9