opioides en el tratamiento del dolor crónico no ... - Atención Primaria
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Infac<br />
16 LIBURUKIA • 10 Zk • 2008<br />
VOLUMEN 16 • Nº 10 • 2008<br />
ESKUALDEKO FARMAKOTERAPI INFORMAZIOA<br />
INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE LA COMARCA<br />
http://www.osanet.euskadi.net/cevime/es<br />
Intranet Osakidetza · http:/www.osakidetza.net<br />
OPIOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL<br />
DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO<br />
Sumario<br />
• Introducción<br />
• ¿Qué evid<strong>en</strong>cia existe para<br />
<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to a largo plazo<br />
con <strong>opioides</strong> mayores <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
DCNO?<br />
• ¿Cuándo considerar <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
con <strong>opioides</strong> <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
DCNO?<br />
• ¿Cómo utilizar los <strong>opioides</strong><br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> DCNO?<br />
• Problemas d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
con <strong>opioides</strong> a largo plazo<br />
• Parches de f<strong>en</strong>tanilo:<br />
problemas de seguridad<br />
«El boletín INFAC es una publicación m<strong>en</strong>sual que se distribuye<br />
gratuitam<strong>en</strong>te a las y los profesionales sanitarios de la<br />
CAPV. El objetivo de este boletín es la promoción d<strong>el</strong> uso<br />
racional d<strong>el</strong> medicam<strong>en</strong>to para obt<strong>en</strong>er un mejor estado de<br />
salud de la población».<br />
La morfina oral continúa<br />
si<strong>en</strong>do <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to de refer<strong>en</strong>cia<br />
para <strong>el</strong> DCNO cuando se requiere<br />
un opioide<br />
INTRODUCCIÓN<br />
Los <strong>opioides</strong> mayores son los analgésicos más pot<strong>en</strong>tes disponibles.<br />
Pese a que su pap<strong>el</strong> está claram<strong>en</strong>te establecido <strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
d<strong>el</strong> <strong>dolor</strong> agudo int<strong>en</strong>so, postquirúrgico y oncológico, su uso es<br />
todavía controvertido <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>dolor</strong> crónico <strong>no</strong> oncológico (DCNO). En<br />
este tipo de <strong>dolor</strong>, <strong>el</strong> balance <strong>en</strong>tre b<strong>en</strong>eficios, riesgos e inconv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>tes<br />
es más incierto debido a sus efectos adversos, a la tolerancia física<br />
que provocan, a la dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia física y psicológica y a su pot<strong>en</strong>cial<br />
de abuso, así como a la escasez de datos de eficacia y seguridad<br />
a largo plazo 1-3 .<br />
No existe unanimidad a la hora de definir <strong>el</strong> <strong>dolor</strong> crónico. Una de<br />
las definiciones más aceptadas es «<strong>dolor</strong> que dura al m<strong>en</strong>os 3-6<br />
meses o que persiste más allá d<strong>el</strong> tiempo esperado para la cicatrización<br />
de los tejidos o la resolución de la <strong>en</strong>fermedad subyac<strong>en</strong>te» 4 .<br />
A difer<strong>en</strong>cia d<strong>el</strong> <strong>dolor</strong> agudo, <strong>no</strong> juega ningún pap<strong>el</strong> fisiológico y se<br />
trata más d<strong>el</strong> estadio de una <strong>en</strong>fermedad, que de un síntoma 3 . El<br />
DCNO afecta a <strong>en</strong>tre <strong>el</strong> 10-25% de la población g<strong>en</strong>eral según las<br />
distintas fu<strong>en</strong>tes consultadas 2,5,6 . Está ampliam<strong>en</strong>te reco<strong>no</strong>cido que<br />
<strong>el</strong> <strong>dolor</strong> está infratratado <strong>en</strong> nuestra sociedad 4 .<br />
En <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> <strong>dolor</strong> oncológico <strong>el</strong> principal objetivo es <strong>el</strong> alivio<br />
de los síntomas, mi<strong>en</strong>tras que <strong>en</strong> <strong>el</strong> DCNO es mant<strong>en</strong>er la funcionalidad<br />
d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te, tanto física como m<strong>en</strong>tal, mejorando la<br />
calidad de vida. El alivio d<strong>el</strong> <strong>dolor</strong> puede ser es<strong>en</strong>cial para <strong>el</strong>lo.<br />
Exist<strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes estrategias y opciones para tratar <strong>el</strong> DCNO, que<br />
incluy<strong>en</strong> medidas físicas, psicológicas, farmacológicas y/o quirúrgicas<br />
2,4 . Se considerará la gama de posibles tratami<strong>en</strong>tos, y su<br />
<strong>el</strong>ección dep<strong>en</strong>derá de factores como la comorbilidad, las prefer<strong>en</strong>cias<br />
d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te, los problemas físicos y psicológicos r<strong>el</strong>acionados<br />
con <strong>el</strong> <strong>dolor</strong>, la disponibilidad d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to y <strong>el</strong> coste 4 .<br />
En este INFAC se revisa <strong>el</strong> pap<strong>el</strong> de los <strong>opioides</strong> <strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
d<strong>el</strong> DCNO, así como algu<strong>no</strong>s aspectos prácticos de su manejo.<br />
¿QUÉ EVIDENCIA EXISTE PARA EL TRATAMIENTO A LARGO PLAZO<br />
CON OPIOIDES MAYORES EN EL DCNO?<br />
Los <strong>opioides</strong> mayores han sido utilizados <strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to de numerosas <strong>en</strong>fermedades que cursan con <strong>dolor</strong> crónico.<br />
Su eficacia y seguridad se han demostrado <strong>en</strong> <strong>en</strong>sayos clínicos a corto plazo, pero ap<strong>en</strong>as se ti<strong>en</strong>e co<strong>no</strong>cimi<strong>en</strong>to<br />
de su efectividad y seguridad a largo plazo <strong>en</strong> <strong>el</strong> DCNO 7,8 .<br />
Queda totalm<strong>en</strong>te prohibido <strong>el</strong> uso de este docum<strong>en</strong>to con fines promocionales
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Existe evid<strong>en</strong>cia débil, fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te proced<strong>en</strong>te<br />
de estudios observacionales, de que la morfina de<br />
liberación sost<strong>en</strong>ida y <strong>el</strong> f<strong>en</strong>tanilo transdérmico produc<strong>en</strong><br />
una mejoría funcional y una reducción d<strong>el</strong> <strong>dolor</strong><br />
más allá de los 6 meses <strong>en</strong> <strong>el</strong> DCNO 3 ; <strong>en</strong> concreto,<br />
para la morfina <strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to de la lumbalgia crónica,<br />
la artrosis y <strong>el</strong> <strong>dolor</strong> neuropático, y para los parches<br />
de f<strong>en</strong>tanilo <strong>en</strong> la lumbalgia 8-11 . La evid<strong>en</strong>cia para <strong>el</strong> uso<br />
de la oxicodona y la bupr<strong>en</strong>orfina transdérmica a<br />
largo plazo <strong>en</strong> DCNO es aún más limitada 3,12 y para la<br />
hidromorfona <strong>no</strong> existe evid<strong>en</strong>cia publicada.<br />
No está claro hasta qué punto los resultados de estos<br />
estudios son extrapolables a los paci<strong>en</strong>tes que habitualm<strong>en</strong>te<br />
se v<strong>en</strong> <strong>en</strong> la práctica clínica 8 . Actualm<strong>en</strong>te,<br />
con los datos disponibles, la morfina vía oral continúa<br />
si<strong>en</strong>do <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to de refer<strong>en</strong>cia para <strong>el</strong> DCNO<br />
cuando se requiere incorporar un opioide. Los parches<br />
de f<strong>en</strong>tanilo serían una opción para paci<strong>en</strong>tes<br />
que <strong>no</strong> toler<strong>en</strong> la morfina o que <strong>no</strong> puedan utilizar la<br />
vía oral 13 .<br />
¿CUÁNDO CONSIDERAR EL TRATAMIENTO CON OPIOIDES EN EL DCNO?<br />
Probablem<strong>en</strong>te, sólo una pequeña proporción de<br />
paci<strong>en</strong>tes con DCNO se b<strong>en</strong>eficiará d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
con opiodes; <strong>no</strong> obstante, su uso <strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes<br />
se está ext<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do 6 . El tratami<strong>en</strong>to con <strong>opioides</strong><br />
mayores puede ser adecuado cuando <strong>el</strong> <strong>dolor</strong> es<br />
int<strong>en</strong>so y continuo, y <strong>no</strong> responde a otras terapias<br />
razonables 4,14 . Cuanto más crónico y complejo sea <strong>el</strong><br />
<strong>dolor</strong> y más jov<strong>en</strong> sea <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te, m<strong>en</strong>or es <strong>el</strong> pap<strong>el</strong> de<br />
los <strong>opioides</strong> <strong>en</strong> la estrategia de tratami<strong>en</strong>to 2 .<br />
El tratami<strong>en</strong>to debe ser individualizado <strong>en</strong> función d<strong>el</strong><br />
paci<strong>en</strong>te y <strong>el</strong> tipo de <strong>dolor</strong>, valorando los b<strong>en</strong>eficios y<br />
los riesgos. Cada paci<strong>en</strong>te con DCNO debe ser evaluado<br />
cuidadosam<strong>en</strong>te antes de empezar un tratami<strong>en</strong>to<br />
a largo plazo con <strong>opioides</strong> 3,4 (ver tabla 1). Los <strong>opioides</strong><br />
mayores <strong>no</strong> deberían usarse como una medida aislada,<br />
si<strong>no</strong> <strong>en</strong> <strong>el</strong> contexto de un plan de tratami<strong>en</strong>to global,<br />
con <strong>el</strong> objetivo de una mejora a niv<strong>el</strong> de la función física<br />
y social 14 .<br />
Tabla 1. Aspectos que debe incluir la evaluación d<strong>el</strong><br />
paci<strong>en</strong>te con DCNO 3,4<br />
• Id<strong>en</strong>tificación y tratami<strong>en</strong>to, si es posible, de la causa específica<br />
d<strong>el</strong> <strong>dolor</strong>.<br />
• Historial d<strong>el</strong> <strong>dolor</strong> y resultados de tratami<strong>en</strong>tos previos.<br />
• Impacto d<strong>el</strong> <strong>dolor</strong> <strong>en</strong> la familia y allegados.<br />
• Exploración física que incluya exam<strong>en</strong> músculo-esqu<strong>el</strong>ético y<br />
neurológico.<br />
• Revisión de diagnósticos previos.<br />
• Enfermedades coexist<strong>en</strong>tes y sus tratami<strong>en</strong>tos, con valoración<br />
de sus efectos <strong>en</strong> <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te y su <strong>dolor</strong>.<br />
• Determinación de los factores psicológicos, sociales o comportam<strong>en</strong>tales<br />
que puedan afectar al <strong>dolor</strong> o a los futuros<br />
tratami<strong>en</strong>tos. Esto incluye la id<strong>en</strong>tificación de los factores de<br />
riesgo para la adicción.<br />
¿CÓMO UTILIZAR LOS OPIOIDES EN EL DCNO?<br />
En <strong>el</strong> DCNO, habitualm<strong>en</strong>te <strong>no</strong> es realista plantearse<br />
como objetivo la <strong>el</strong>iminación total d<strong>el</strong> <strong>dolor</strong>. Por <strong>el</strong>lo, <strong>el</strong><br />
paci<strong>en</strong>te y <strong>el</strong> médico ti<strong>en</strong><strong>en</strong> que negociar un plan de<br />
tratami<strong>en</strong>to para <strong>en</strong>contrar <strong>el</strong> equilibrio óptimo <strong>en</strong>tre <strong>el</strong><br />
alivio d<strong>el</strong> <strong>dolor</strong>, la mejoría funcional y los efectos adversos<br />
4 . Es recom<strong>en</strong>dable recoger <strong>el</strong> proceso de la toma<br />
de decisiones <strong>en</strong> la historia clínica.<br />
• Titulación de la dosis: la terapia a largo plazo con<br />
<strong>opioides</strong> debe com<strong>en</strong>zarse con dosis bajas e<br />
ir increm<strong>en</strong>tando la dosis l<strong>en</strong>tam<strong>en</strong>te<br />
hasta que se alcance un niv<strong>el</strong> adecuado<br />
de analgesia o hasta que los<br />
efectos adversos aconsej<strong>en</strong> una<br />
reducción de la dosis o un cambio<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to 4,14 (ver tabla 2).<br />
Para tratar <strong>el</strong> DCNO<br />
son más recom<strong>en</strong>dables las<br />
formulaciones de liberación<br />
sost<strong>en</strong>ida<br />
Algunas guías recomi<strong>en</strong>dan realizar la titulación con<br />
formulaciones de acción rápida; sin embargo, las<br />
preparaciones de liberación controlada también<br />
pued<strong>en</strong> ser adecuadas 7,13,14 .<br />
Pauta: los <strong>opioides</strong> deb<strong>en</strong> prescribirse de forma pautada,<br />
mejor que a demanda. Para tratar <strong>el</strong> DCNO a<br />
largo plazo son más recom<strong>en</strong>dables las formulaciones<br />
orales de liberación sost<strong>en</strong>ida y las formulaciones<br />
de administración transdérmica 14 . El uso de los<br />
<strong>opioides</strong> de acción rápida para los casos<br />
<strong>en</strong> los que aparece <strong>dolor</strong> irruptivo debe<br />
valorarse <strong>en</strong> cada caso. En g<strong>en</strong>eral, se<br />
recomi<strong>en</strong>da evitar su uso 14,15 .<br />
Siempre que se prescriba un opioide<br />
se debe advertir al paci<strong>en</strong>te de la posibili-<br />
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dad de aparición de efectos secundarios<br />
y adoptar medidas para prev<strong>en</strong>irlos<br />
para evitar <strong>el</strong> abando<strong>no</strong> d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to.<br />
El estreñimi<strong>en</strong>to es u<strong>no</strong> de los<br />
efectos adversos más comunes y es<br />
más difícil tratarlo que prev<strong>en</strong>irlo. Por<br />
<strong>el</strong>lo, es importante administrar un<br />
laxante desde <strong>el</strong> mom<strong>en</strong>to <strong>en</strong> que se<br />
inicia <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to con <strong>opioides</strong>. Otro<br />
efecto adverso que su<strong>el</strong>e necesitar tratami<strong>en</strong>to<br />
durante la fase inicial son las<br />
náuseas 4 .<br />
• Monitorización: <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to debe<br />
monitorizarse t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta además<br />
d<strong>el</strong> alivio d<strong>el</strong> <strong>dolor</strong> y de los efectos<br />
adversos, la mejoría funcional y la<br />
calidad de vida d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te 7 . No debe<br />
considerarse un tratami<strong>en</strong>to de por vida; se podrá<br />
retirar <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to o reducir las dosis, tanto si <strong>el</strong><br />
paci<strong>en</strong>te experim<strong>en</strong>ta una mejoría significativa d<strong>el</strong><br />
<strong>dolor</strong>, como un pobre resultado d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to (por<br />
ejemplo por la aparición de efectos adversos intolerables)<br />
14 .<br />
• Retirada: es frecu<strong>en</strong>te la aparición de síntomas de<br />
abstin<strong>en</strong>cia durante la retirada de los <strong>opioides</strong>. Ésta<br />
puede llevarse a cabo de forma segura, reduci<strong>en</strong>do<br />
las dosis l<strong>en</strong>tam<strong>en</strong>te 15 .<br />
– Habitualm<strong>en</strong>te, una reducción d<strong>el</strong> 10% a la semana<br />
se su<strong>el</strong>e tolerar bi<strong>en</strong> con mínimos efectos<br />
Tabla 2. Dosis de inicio de <strong>opioides</strong> mayores <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes sin exposición<br />
previa a <strong>opioides</strong> (Adaptado de las fichas técnicas y refer<strong>en</strong>cias 15 y 16)<br />
Opioide<br />
Morfina oral de liberación inmediata<br />
Morfina oral de liberación retardada<br />
F<strong>en</strong>tanilo transdérmico<br />
Oxicodona oral de liberación inmediata<br />
Oxicodona oral de liberación retardada<br />
Bupr<strong>en</strong>orfina transdérmica<br />
Hidromorfona oral de liberación modificada*<br />
adversos psicológicos.<br />
– Puede considerarse<br />
la utilización<br />
de fármacos<br />
adyuvantes<br />
Dosis de inicio<br />
10-20 mg/4h<br />
10-20 mg/12h<br />
12,5 ó 25 mcg/h<br />
5 mg/4-6h<br />
10 mg/12h<br />
35 mcg/h<br />
4-8 mg/24h<br />
* La ficha técnica de hidromorfona aconseja iniciar <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to con preparaciones de<br />
liberación inmediata.<br />
Los <strong>opioides</strong> deb<strong>en</strong><br />
prescribirse de forma<br />
pautada<br />
para <strong>el</strong> manejo de los síntomas de abstin<strong>en</strong>cia<br />
(antidepresivos para tratar la irritabilidad o las alteraciones<br />
d<strong>el</strong> sueño, o antiepilépticos para <strong>el</strong> <strong>dolor</strong><br />
neuropático).<br />
– No se deb<strong>en</strong> utilizar b<strong>en</strong>zodiazepinas u <strong>opioides</strong><br />
para tratar los síntomas de abstin<strong>en</strong>cia.<br />
PROBLEMAS DEL TRATAMIENTO CON OPIOIDES A LARGO PLAZO<br />
• Efectos adversos: hasta <strong>el</strong> 80% de los paci<strong>en</strong>tes<br />
experim<strong>en</strong>ta al m<strong>en</strong>os un efecto adverso 6 .<br />
– Los más frecu<strong>en</strong>tes son los gastrointestinales. Las<br />
náuseas y/o vómitos son frecu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> la fase<br />
inicial d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to, aunque su<strong>el</strong><strong>en</strong> remitir<br />
espontáneam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> u<strong>no</strong>s pocos días. El estreñimi<strong>en</strong>to<br />
es un efecto más persist<strong>en</strong>te y su<strong>el</strong>e<br />
requerir la instauración simultánea de un tratami<strong>en</strong>to<br />
profiláctico 4,6 .<br />
– Otros efectos adversos: la som<strong>no</strong>l<strong>en</strong>cia es frecu<strong>en</strong>te<br />
también al principio d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to y<br />
puede ser un problema para los paci<strong>en</strong>tes que<br />
conduc<strong>en</strong> 6 . La sedación y <strong>el</strong> déficit cognitivo<br />
también ocurr<strong>en</strong> al principio d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to y la<br />
tolerancia a estos efectos se produce cuando se<br />
alcanza una dosis estable 4 . La depresión respiratoria<br />
es una complicación rara <strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
d<strong>el</strong> DCNO, que se puede minimizar con una titulación<br />
muy cuidadosa 4 . El prurito es un efecto<br />
adverso difícil de tratar, que puede conllevar <strong>el</strong><br />
abando<strong>no</strong> d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to 5,6 . Puede ser útil la rotación<br />
o sustitución d<strong>el</strong> opioide así como mant<strong>en</strong>er<br />
una adecuada hidratación de la pi<strong>el</strong>, o tomar antihistamínicos<br />
16 .<br />
• Abando<strong>no</strong>s de tratami<strong>en</strong>to: <strong>en</strong> una revisión sistemática<br />
8 que estudió la eficacia y seguridad de los<br />
<strong>opioides</strong> a largo plazo <strong>en</strong> estudios <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con<br />
DCNO (n =3808), los índices de abando<strong>no</strong> fueron<br />
muy altos debido principalm<strong>en</strong>te a los efectos adversos<br />
(32,5% <strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>tos orales y 17,5% <strong>en</strong> transdérmicos)<br />
y a un insufici<strong>en</strong>te alivio d<strong>el</strong> <strong>dolor</strong> (11,8%<br />
<strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>tos orales y 5,8% <strong>en</strong> transdérmicos).<br />
• Tolerancia/Dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia/Adicción 5-7 : los paci<strong>en</strong>tes<br />
su<strong>el</strong><strong>en</strong> ser reacios a tomar <strong>opioides</strong> por miedo a<br />
«volverse adictos». El médico puede ayudarles<br />
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Tabla 3. Conceptos de tolerancia, dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia física y adicción 5-7<br />
Tolerancia: f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o farmacológico <strong>en</strong> <strong>el</strong> que la exposición continuada al fármaco produce reducción de la analgesia, <strong>en</strong> su duración<br />
y efectividad. Se requerirán mayores dosis para lograr la misma analgesia.<br />
Dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia física: aparición de síndrome de abstin<strong>en</strong>cia al susp<strong>en</strong>der <strong>el</strong> fármaco o al reducir rápidam<strong>en</strong>te la dosis.<br />
Adicción: al contrario de las dos anteriores, <strong>no</strong> es predecible. Es una reacción idiosincrásica <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes vulnerables, caracterizada por<br />
un uso descontrolado, compulsivo y continuado de los <strong>opioides</strong>, así como ansia por <strong>el</strong> fármaco, <strong>en</strong> detrim<strong>en</strong>to de su salud.<br />
hablando de estas preocupaciones y de su r<strong>el</strong>evancia,<br />
y aclarando los conceptos (ver tabla 3).<br />
El riesgo de desarrollar una adicción por <strong>opioides</strong><br />
parece ser algo mayor <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con<br />
DCNO, que <strong>en</strong> los tratados por <strong>dolor</strong> oncológico.<br />
En una reci<strong>en</strong>te revisión 17 que estudió <strong>el</strong> desarrollo<br />
de adicción <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con DCNO <strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
crónico con <strong>opioides</strong>, <strong>el</strong> porc<strong>en</strong>taje de desarrollo<br />
de adicción fue d<strong>el</strong> 3,27%. Cuando se tuvieron<br />
<strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta sólo los paci<strong>en</strong>tes sin historial previo de<br />
adicción al alcohol o a sustancias ilícitas este porc<strong>en</strong>taje<br />
bajó al 0,19%.<br />
No está establecido cuáles son los factores que<br />
predic<strong>en</strong> la probabilidad de adicción, aunque<br />
basándose <strong>en</strong> la experi<strong>en</strong>cia clínica podrían citarse:<br />
factores sociales y psicológicos, problemas de personalidad,<br />
ansiedad, baja autoestima o historial de<br />
abuso/mal uso de alcohol o b<strong>en</strong>zodiazepinas 7 .<br />
CONCLUSIONES<br />
• El tratami<strong>en</strong>to con <strong>opioides</strong> puede ser adecuado <strong>en</strong> <strong>el</strong> DCNO, cuando <strong>el</strong> <strong>dolor</strong> es int<strong>en</strong>so y continuo<br />
y <strong>no</strong> responde a otras terapias razonables. No se deb<strong>en</strong> usar como tratami<strong>en</strong>to de primera línea.<br />
• El paci<strong>en</strong>te y <strong>el</strong> médico ti<strong>en</strong><strong>en</strong> que negociar un plan de tratami<strong>en</strong>to para <strong>en</strong>contrar <strong>el</strong> equilibrio óptimo<br />
<strong>en</strong>tre alivio d<strong>el</strong> <strong>dolor</strong>, mejoría funcional y efectos adversos d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to.<br />
• La eficacia y seguridad de los <strong>opioides</strong> se ha demostrado <strong>en</strong> <strong>en</strong>sayos a corto plazo, pero ap<strong>en</strong>as se<br />
ti<strong>en</strong>e co<strong>no</strong>cimi<strong>en</strong>to de su efectividad a largo plazo <strong>en</strong> <strong>el</strong> DCNO. Existe evid<strong>en</strong>cia, aunque débil, de<br />
que la morfina de liberación sost<strong>en</strong>ida y <strong>el</strong> f<strong>en</strong>tanilo transdérmico produc<strong>en</strong> una mejoría funcional y<br />
una reducción d<strong>el</strong> <strong>dolor</strong> más allá de los 6 meses <strong>en</strong> <strong>el</strong> DCNO. Actualm<strong>en</strong>te, con los datos disponibles,<br />
la morfina vía oral continúa si<strong>en</strong>do <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to de refer<strong>en</strong>cia para <strong>el</strong> DCNO cuando se requiere<br />
incorporar un opioide. Los parches de f<strong>en</strong>tanilo serían una opción para paci<strong>en</strong>tes que <strong>no</strong> toler<strong>en</strong><br />
la morfina o que <strong>no</strong> puedan utilizar la vía oral.<br />
• El perfil de efectos adversos de los <strong>opioides</strong> mayores es similar y <strong>no</strong> dep<strong>en</strong>de de la vía de administración;<br />
un opioide mayor sigue si<strong>en</strong>do un opioide mayor aunque se use por vía transdérmica.<br />
• El tratami<strong>en</strong>to debe monitorizarse t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta además d<strong>el</strong> alivio d<strong>el</strong> <strong>dolor</strong> y de los efectos<br />
adversos, la mejoría funcional y la calidad de vida d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te.<br />
• No debe considerarse un tratami<strong>en</strong>to de por vida; se podría retirar <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to o reducir las dosis<br />
tanto si se da una mejoría significativa d<strong>el</strong> <strong>dolor</strong>, como por un pobre resultado (por ejemplo, por la<br />
aparición de efectos adversos intolerables).<br />
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PARCHES DE FENTANILO: PROBLEMAS DE SEGURIDAD<br />
El f<strong>en</strong>tanilo es un opioide 50-100 veces más pot<strong>en</strong>te que la morfina, muy liposoluble (lo que facilita su rápida<br />
<strong>en</strong>trada <strong>en</strong> <strong>el</strong> sistema nervioso c<strong>en</strong>tral), con un inicio de acción rápido y con riesgo de dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia 1 .<br />
En nuestro medio se ha g<strong>en</strong>eralizado <strong>el</strong> uso de<br />
los parches de f<strong>en</strong>tanilo. Desde su introducción<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> mercado español <strong>en</strong> 1998, <strong>el</strong> consumo<br />
de morfina se ha mant<strong>en</strong>ido estable<br />
mi<strong>en</strong>tras que <strong>el</strong> increm<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> uso de <strong>opioides</strong><br />
mayores se ha debido especialm<strong>en</strong>te al<br />
increm<strong>en</strong>to de los parches de f<strong>en</strong>tanilo (ver<br />
figura 1). Se han apuntado diversas razones<br />
para explicar este cambio: la «morfi<strong>no</strong>fobia» o<br />
<strong>el</strong> miedo a utilizar morfina por los paci<strong>en</strong>tes<br />
por causas psicológicas y culturales, una aplicación<br />
más s<strong>en</strong>cilla, y la presión comercial 2 .<br />
Figura 1. DHD (dosis/1.000 habitantes/día) de <strong>opioides</strong> que<br />
requier<strong>en</strong> receta de estupefaci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> At<strong>en</strong>ción <strong>Primaria</strong><br />
<strong>en</strong> España 2<br />
1,4<br />
1,2<br />
1<br />
0,8<br />
0,6<br />
0,4<br />
0,2<br />
0<br />
Diversos organismos de farmacovigilancia y<br />
seguridad d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te han emitido alertas de<br />
F<strong>en</strong>tanilo Morfina Total <strong>opioides</strong><br />
seguridad sobre <strong>el</strong> uso de los parches de f<strong>en</strong>tanilo.<br />
Entre otros, se ha <strong>no</strong>tificado un aum<strong>en</strong>to<br />
de muertes por sobredosis <strong>en</strong> USA y casos de abuso de dispositivos transdérmicos por adolesc<strong>en</strong>tes de<br />
14 a 17 años <strong>en</strong> Canadá, algu<strong>no</strong>s con des<strong>en</strong>lace mortal 1 .<br />
Aspectos a t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> la utilización de parches de f<strong>en</strong>tanilo:<br />
– El f<strong>en</strong>tanilo transdérmico sólo está indicado para <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> <strong>dolor</strong> crónico moderado o grave, persist<strong>en</strong>te,<br />
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que toleran los analgésicos <strong>opioides</strong>. No se recomi<strong>en</strong>da para <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to d<strong>el</strong><br />
<strong>dolor</strong> postoperatorio leve o intermit<strong>en</strong>te, a causa d<strong>el</strong> riesgo de depresión respiratoria grave 1 .<br />
– El uso concomitante de inhibidores d<strong>el</strong> citocromo CYP3A4 (como ketoconazol, eritromicina, diltiazem)<br />
increm<strong>en</strong>ta <strong>el</strong> riesgo de depresión respiratoria al aum<strong>en</strong>tar las conc<strong>en</strong>traciones plasmáticas de f<strong>en</strong>tanilo.<br />
– El uso concomitante de depresores d<strong>el</strong> sistema nervioso c<strong>en</strong>tral también puede aum<strong>en</strong>tar los efectos<br />
adversos d<strong>el</strong> f<strong>en</strong>tanilo. Si <strong>no</strong> se puede evitar, es necesaria una vigilancia muy estrecha de los paci<strong>en</strong>tes y<br />
ajustar la dosis de f<strong>en</strong>tanilo.<br />
– Algu<strong>no</strong>s factores id<strong>en</strong>tificados como posibles causas de sobredosificación <strong>no</strong> int<strong>en</strong>cionada son: la exposición<br />
accid<strong>en</strong>tal (sobre todo <strong>en</strong> niños), la exposición d<strong>el</strong> parche a una fu<strong>en</strong>te de calor o <strong>el</strong> aum<strong>en</strong>to de la<br />
temperatura corporal que supone un aum<strong>en</strong>to de la absorción d<strong>el</strong> f<strong>en</strong>tanilo, errores de dosificación, parches<br />
estropeados o cortados 1,3 .<br />
– Los paci<strong>en</strong>tes y sus cuidadores deb<strong>en</strong> estar informados de los sig<strong>no</strong>s y síntomas de la sobredosificación<br />
(problemas respiratorios, cansancio, sueño extremo o sedación, incapacidad para p<strong>en</strong>sar, caminar o<br />
hablar <strong>no</strong>rmalm<strong>en</strong>te y s<strong>en</strong>sación de mareo o confusión) para solicitar at<strong>en</strong>ción médica inmediata 3 .<br />
– Ante la sospecha de sobredosificación <strong>en</strong> un paci<strong>en</strong>te, se debe retirar inmediatam<strong>en</strong>te <strong>el</strong> parche y monitorizar<br />
al m<strong>en</strong>os durante 24 horas tras la retirada 3 .<br />
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Fecha de revisión bibliográfica: <strong>no</strong>viembre 2008<br />
Se recuerda la importancia de <strong>no</strong>tificar los efectos adversos a la Unidad de Farmacovigilancia<br />
T<strong>el</strong>éfo<strong>no</strong> 94 400 7070 · Fax 94 400 7103 · correo-e: farmacovigilancia@osakidetza.net<br />
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