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TERAPÉUTICA A BASE DE PROBLEMAS
Metodología para la Enseñanza de la Terapéutica
Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Central del Ecuador
Doctor Marcelo Lalama, Profesor Titular Farmacología
CONTENIDOS
1. Prescripción Racional de Medicamentos
2. Terapéutica a Base de Problemas (TBP)
3. Los problemas terapéuticos
4. Farmacoepidemiología
5. Diagnóstico de problemas terapéuticos
6. Identificación de problemas terapéuticos
• Consulta Externa - Centros de Salud
• Hospitales
• Especialidades
7. Caracterización de problemas terapéuticos
8. Medicamentos trazadores
9. Evaluación del impacto. Dosis Diaria Definida

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PRESCRIPCIÓN RACIONAL DE MEDICAMENTOS
La Terapéutica a Base de Problemas aplicado a la enseñanza de la Terapéutica, tiene un
propósito muy definido: entrenar a los prescriptores presentes y futuros, para ser específicos
tanto en el diagnóstico como en el tratamiento, buscando de esta manera optimizar los
resultados terapéuticos.
El objetivo central de este programa es la Prescripción Racional de Medicamentos, lo cual
significa obtener el mejor efecto terapéutico al menor costo posible, ya sea en términos de
eficacia, tolerancia, conveniencia y disponibilidad de los mismos. Adicionalmente, optimiza las
posibilidades de cobertura terapéutica para la población marginada, haciendo de esta
manera asequible la prestación farmacológica a los segmentos más necesitados de la
población. Se postula que cerca del 50% de nuestra población, no tiene acceso al consumo de
medicamentos. En cualquier caso, lo primero es la calidad de los medicamentos y de la
Terapéutica y después el costo, FARMACOLOGÍA VIRTUAL, Cátedra de Farmacología UC.,
OMS/OPS, AFEME, www.farmacologiavirtual.org/. The World Medicines Situation, World Health
Organization, WHO/EDM/PAR/2004.5, 2004. How to develop and implement a national drug
policy. WHO Policy Perspectives on Medicines No.6. Geneva, World Health Organization, 2002.
Smith JA. Education on prescribing can be improved, British Medical Journal, 325: 776,2002.
El profesional médico, al completar sus estudios, debe tener la capacidad teórica y práctica
de aplicar en forma adecuada los conceptos de medicamentos esenciales y uso racional de
los mismos, en el tratamiento de la patología prevalente o de interés epidemiológico.
Teóricamente, este objetivo sería fácil de lograr. En la práctica es una tarea demasiado
compleja, especialmente en los países en vías de desarrollo. Existe el consenso a nivel de
expertos, especialmente de la Organización Mundial de la Salud, que este problema se
produce por deficiencias en la información, comunicación o educación, considerando a todas
estas causas, como los diferentes nombres de un mismo problema, Woolf SH, Grol R, Hutchinson
A, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: potential benefits, limitations and harms of clinical
guidelines. BMJ. 318: 527-30, 1999.
Se encuentra bien documentada la relación existente entre morbilidad, mortalidad y la
prescripción irracional de medicamentos, ECAI'06 Workshop on "AI techniques in healthcare:
evidence-based guidelines and protocols" Italy, August 29, 2006.
¿Cuánto pesa en la generación de estos problemas, la educación de nuestro prescriptor en
el área de la Farmacología? Los expertos señalan que éste sería el factor más importante para
el uso irracional de los medicamentos. Simplemente señalemos, que hasta ahora, no ha sido
posible incluir la enseñanza de la Farmacología Clínica o Terapéutica, como parte de los
estudios médicos en el Ecuador, salvo el caso de la Escuela de Medicina de la Universidad
Central.
La Prescripción Irracional de Medicamentos es un serio problema de Salud Pública, inclusive
en los países desarrollados la solución debe ir a las raíces, a la formación del prescriptor a nivel
universitario, antes de que adquiera el hábito prescriptivo, Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, Harvey
E, Oxman AD, Thomson MA, Closing the gap between research and practice: an overview of
systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings, BMJ.
317: 465-8, 2008

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Existe consenso sobre el uso irracional de medicamentos. Son varios los componentes
sociales responsables de esta anomalía, particularmente el personal de salud. Se considera que
hay deficiencias en los diferentes momentos de formación de estos profesionales. No hay que
olvidar que el tratamiento, es la parte culminante del proceso clínico y que no recibe la
importancia pertinente. Se conocen las limitaciones que existen en la enseñanza de la
Farmacología, que van desde el enfoque general, hasta la carencia de medios necesarios y las
fuentes de información que se emplean. Los médicos, una vez graduados, no tienen
oportunidad de actualizarse en estos conceptos y más bien, se ven expuestos a información
sesgada, incompleta, interesada. Qué decir, de otros profesionales de la salud, que no tienen
formación para la prescripción, pero que la realizan en forma sistemática. En síntesis, se acepta
ampliamente, que las conductas prescriptivas se alejan de un enfoque racional de los
problemas terapéuticos, por interacción de varios factores como la formación e información
que reciben los prescriptores durante su período educativo, sus intereses personales, su divorcio
de las necesidades reales de la población, así como por la información comercial cotidiana,
Lalama M. y Terán R.: Buenas Prácticas de Prescripción, Cuarta Edición, MSP - Management
Sciences for Health, Quito, 2008. Lalama, M., de Paepe, P.: Impacto de las Guías Terapéuticas
Estándar en la Prescripción Racional de Medicamentos, Boletín APS, 9: 25, 2003.
Los estudiantes llegan a la Universidad con su carga de hábitos y costumbres, determinados
por los años de enseñanza tradicional en escuelas y colegios. El éxito en la enseñanza médica,
será resultado de la destreza de los profesores y del sistema, para enseñar a los jóvenes
estudiantes a descubrir la ciencia, a apreciar su importancia y despertar su interés, lo cual se
consigue introduciéndoles lo más precozmente en la enseñanza de la ciencia médica en su
parte clínica. La exposición formal de un cuerpo estructurado de conocimientos por parte de
un profesor, generalmente produce un efecto contraproducente: los estudiantes son
desbordados en sus capacidades y adquieren una falsa percepción sobre la enseñanza de las
Ciencias Médicas, como un objetivo que se debe sobrellevar de cualquier manera y lo más
pronto posible, con el propósito de ser un doctor, Lalama Marcelo: Diagnóstico de Problemas
Terapéuticos, Metodología, Tesis de Ascenso a Profesor Principal de Farmacología, Universidad
Central, Edición virtual, 2009.
En este contexto, la enseñanza de la Farmacología debe experimentar serios e importantes
cambios, que entendidos en el mejor sentido de la palabra, a la luz del tiempo que corre,
básicamente está siendo transformada en un medio altamente sofisticado de información, en
el que se privilegia el objetivo primario de cualquier medio de comunicación: la utilidad.
Se debe preparar a los prescriptores presentes y futuros para resolver problemas
determinados, a través de un proceso de elaboración del pensamiento, enfocando su interés,
más en los problemas terapéuticos y menos en los medicamentos.
En síntesis, presentamos las bases para un proceso de reingeniería en la educación médica
y la Terapéutica, que incorpora los procesos del cambio y la modernidad.

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TERAPÉUTICA A BASE DE PROBLEMAS (ABP.)
La presente exposición está particularmente dedicada a sentar las bases metodológicas
para la detección de problemas en el área de la prestación farmacológica, para la orientación
del lector sobre los principios generales del sistema ABP, como se señalan a continuación.
Principios Básicos:
1. Orientar a los estudiantes en el desarrollo de su capacidad para la identificación, análisis
y solución de problemas, inclusive de aquellos más recientes o que tengan un contenido social.
2. Pensar: análisis racional de los problemas. Un problema es un evento o acontecimiento,
resultado de una serie de fenómenos que ocurren en la realidad.
3. Determinar objetivos específicos, claramente definidos, orientados a solucionar
problemas determinados, cuya evolución pueda ser medida en el tiempo.
4. Estimular el proceso de comunicación entre profesores, estudiantes y la comunidad.
Enseñar y/o aprender es una forma social de cooperar.
5. Proporcionar instrumentos adecuados para conocer sobre medicamentos, e incorporar
como parte vital del proceso el adiestramiento adecuado para informar al paciente sobre el
tratamiento.
6. Hacer de la heterodoxia y la controversia, parte esencial del proceso de
enseñanza/terapéutica. Salir de la exclusividad de los textos oficiales y nutrir al estudiante con
una amplia exposición al conocimiento universal.
7. Aprender a liderar procesos de cambio. La única manera de mejorar es a través de un
proceso de cambio.
8. Estimular la identificación de los varios actores y de las realidades sociales de la
población.
9. En la enseñanza de la Terapéutica partimos con una ventaja: el prescriptor es un
profesional esencialmente orientado al diagnóstico, por lo tanto intuitivamente entrenado para
la identificación de problemas, fase previa e indispensable para la aplicación del sistema ABP.
En efecto, cuando un paciente concurre en busca de consulta, es porque tiene un problema;
en estas circunstancias, el prescriptor tiene como oficio determinar el problema, o sea el motivo
de consulta. Mientras más específico sea el diagnóstico, más acertado será el tratamiento y por
tanto la evolución del paciente.
La Terapéutica a base de problemas, aplicado a la enseñanza de la Terapéutica, tiene los
siguientes objetivos.

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Objetivos:
• Privilegiar la monoterapia, siempre que ésta sea técnicamente aconsejada.
• Determinar los medicamentos trazadores: el grupo de medicamentos con los cuales se
puede cubrir entre el 80 y el 95% de los problemas terapéuticos que afectan a la población que
busca atención farmacológica en un servicio determinado. De esta manera, se busca optimizar
los recursos disponibles, en términos de las necesidades reales de medicamentos que necesita
una unidad asistencial.
• Inducir un proceso de descentralización en el consumo de medicamentos, desde los
hospitales hacia las unidades de atención primaria de salud. Nuestra cultura médica está
sensiblemente sesgada hacia la atención hospitalaria.
• Facilitar el acceso de la mayor parte de la población a la prestación farmacológica.
Con esta intención, seguir las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, como
el empleo de la Lista de Medicamentos Esenciales, la Guía para la Buena Prescripción, los
Esquemas de Tratamientos Estandarizados, el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos. Estas
publicaciones periódicas han contribuido intensamente a optimizar los programas de
medicamentos, para priorizar y uniformar los programas de enseñanza, para centralizar los
esfuerzos de los que trabajan con fármacos y evitar irregularidades en su adquisición, Hogerzeil
HV. The concept of essential medicines: lessons for rich countries. BMJ. 329:1169-1172, 2004.
• Optimizar el gasto de tiempo, dinero y especialmente de resultados en los programas de
medicamentos, Lalama, M., de Paepe, P.: Impacto de las Guías Terapéuticas Estándar en la
Prescripción Racional de Medicamentos, Boletín APS, 9: 25, 2003.
LOS PROBLEMAS TERAPÉUTICOS
Idealmente, al comenzar el estudio de la Farmacología, el estudiante debería estar en
capacidad teórica y práctica, de hacer un diagnóstico de los problemas terapéuticos en su
área de trabajo, y en base a esta información, diseñar su plan de estudios de esta materia,
otorgando la debida importancia a lo que será su práctica terapéutica.
Si lo que pretendemos es trabajar a base de problemas, una condición indispensable es
identificar y caracterizar los problemas, cuya solución terapéutica vamos a tratar. La
identificación es un paso previo, y mientras más específica sea, mejor y más factible será la
solución. Esta relación tiene este propósito, sentar las bases teóricas que nos permitan identificar
los problemas terapéuticos, en términos de prevalencia y/o dificultad terapéutica, y
posteriormente, caracterizar la forma como se prescriben los medicamentos en nuestro medio.
Trabajando durante varios años con estudiantes de Medicina en una actividad llamada
modular, algunos profesores de la Cátedra de Farmacología, hemos concluido que en el
Ecuador de estos días, los problemas más importantes en el área de la Terapéutica son dos:

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1. El uso irracional de medicamentos, y
2. La falta de acceso de al menos el 50% de nuestra población a cualquier tipo de
prestación farmacológica. Existe consenso, que este porcentaje aumenta en la
medida que se deterioran las condiciones sociales y económicas de una población.
En este contexto, la actividad de la Cátedra de Farmacología, trabajada con diferentes
matices por los diferentes profesores, básicamente ha estado orientada a experimentar sobre la
Prescripción Racional de los Medicamentos, con el propósito de encontrar o diseñar fórmulas o
métodos, que nos permitan educar, orientar e informar a los estudiantes y prescriptores, en
forma racional y oportuna.
La sociedad moderna tiene el derecho de estar informada y entrenada para solucionar
cualquier tipo de problema, por grave que éste sea. El signo de la modernidad y de la década,
es el acceso orientado y oportuno a los diferentes medios de información. Experimentar, buscar,
investigar, informar, comunicar, enseñar, educar, son vías diferentes para llegar a la solución del
mismo problema. La actividad modular es una especie de ventana abierta, tratando de
encontrar nuevas vías o formas de tratar los problemas terapéuticos más frecuentes y/o
importantes, básicamente a través de sistemas de información.
FARMACOEPIDEMIOLOGIA
Definimos a la Epidemiología, como la ciencia que estudia la enfermedad en las
poblaciones y entra al análisis de sus caracteres y relaciones con el individuo y su medio, con el
propósito de conocer las características del morbo.
La frecuencia de la enfermedad se mide con tasas de prevalencia y de incidencia. Las
primeras (prevalencia), señalan el estado del problema en un momento específico, es una
visión tipo "flash"; las segundas (incidencia), informan lo ocurrido durante un período de tiempo,
se trata de la versión fílmica del problema.
La Farmacoepidemiología es parte de la Farmacología Clínica, pues está relacionada
directamente con el uso de los medicamentos en el ser humano. Es el estudio de los efectos de
las drogas en grupos importantes de población.
La Farmacoepidemiología es una disciplina relativamente nueva, establece un puente
entre la Epidemiología y la Farmacología Clínica. Aplica los métodos propios de la
Epidemiología para indagar problemas específicos de la Terapéutica en el ser humano, Brian
L. Storm: Pharmacoepidemiology, 4th Edition. West Sussex, England: John Wiley & Sons, Ltd.;
681-707, 2005.
El sentido, o mejor la aplicación de este concepto varía de acuerdo con las necesidades de
la población en estudio. En los países desarrollados, la Farmacoepidemiología está orientada al
estudio de las reacciones indeseables producidas por medicamentos. En la medida en que se

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ha ampliado el arsenal farmacológico, con el descubrimiento de nuevos medicamentos, y por
tanto han mejorado las posibilidades terapéuticas, ha crecido el peligro de los efectos
indeseables y tóxicos por efecto de los fármacos. Históricamente, este interés ha tenido un
carácter episódico, en relación con las grandes epidemias de efectos indeseables producidas
por medicamentos, la peor de las cuales fue ocasionada por la talidomida, con toda su
secuela de procesos legales y de investigación en la población mundial. Progresivamente, los
gobiernos se han involucrado en este tema, con el objetivo de garantizar la comercialización y
el empleo de drogas más efectivas, pero esencialmente seguras. En el sentido más ortodoxo, la
Farmacoepidemiología ha estado dedicada al estudio de los efectos tóxicos producidos por
medicamentos, determinando por medio de estudios controlados la frecuencia de efectos
indeseables y/o tóxicos en la población expuesta al uso del fármaco y sentando la relación de
causalidad entre droga - efecto indeseable.
En nuestro caso particular, empleamos la Farmacoepidemiología para establecer las bases
objetivas indispensables para implementar el Sistema ABP. en la enseñanza de la Terapéutica,
determinando tanto el tipo de problemas terapéuticos como el carácter de los mismos.
La identificación de problemas terapéuticos, básicamente lo hacemos en términos de
prevalencia y la caracterización por estudios de Utilización de Fármacos.
DIAGNOSTICO DE PROBLEMAS TERAPÉUTICOS
Lo más importante, cuando se trata de sentar las bases de un sistema de intervención como
ABP. es la identificación y caracterización del problema, cuya solución se busca.
Para cumplir con este propósito, básicamente realizamos dos tipos de estudios:
1. Identificación de problemas terapéuticos: estudios de prevalencia y/o dificultad
terapéutica
2. Caracterización de problemas terapéuticos: estudios de uso de fármacos.
Objetivos:
• Sentar las bases cuantitativas para el estudio de la Terapéutica, empleando el sistema
Terapéutica a Base de Problemas.
• Investigar los problemas en el área de los medicamentos.
• Levantar un mapa de problemas terapéuticos, en términos de prevalencia y/o dificultad
terapéutica.
• Analizar los caracteres de uso de los fármacos.

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• Determinar las necesidades de consumo de fármacos en grupos determinados de
población.
• Buscar la participación directa de los estudiantes de Medicina, en el
diagnóstico y manejo de los problemas terapéuticos.
• Medir el impacto producido por los programas sobre medicamentos.
IDENTIFICACIÓN DE UN PROBLEMA TERAPÉUTICO
Para identificar un problema terapéutico, se deben seguir los siguientes pasos:
1. Hacer una descripción teórica del problema, lo más breve, pero a su vez demostrativa
del objeto de estudio.
2. Ampliar la descripción del problema con una revisión amplia de la literatura o
experiencias previas, para evitar la duplicación de esfuerzos.
3. Usar los métodos experimentales de la Epidemiología, para determinar la prevalencia
y/o grado de dificultad terapéutica del problema, en un segmento importante de población.
Determinar el universo del problema: la población afectada.
IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS TERAPÉUTICOS
CONSULTA EXTERNA - CENTROS DE SALUD
Trabajamos con la siguiente hipótesis de trabajo:
"Un número reducido de enfermedades y/o síndromes determinan el mayor consumo de
medicamentos, en volumen, en nuestro país"
En efecto, una parte de la información epidemiológica recogida para el diseño del
proyecto FASBASE, determinó que en la consulta general de los centros de salud, diez grupos
nosológicos hacían el 80% de todas las consultas, en todas las edades. La población atendida
por el FASBASE era una muestra representativa del espectro de pacientes y enfermedades, que
normalmente atiende el Ministerio de Salud Pública, o sea el segmento más numeroso y
necesitado de nuestra sociedad, como se demuestra en el siguiente cuadro.

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MORBILIDAD CONSULTA EXTERNA
Centros de Salud: Guasmos, Guamote, Manta, Quito
Total de consultas: 9.064 (todas las edades)
Vanoermelingen, K.: Comunicación personal, OPS-OMS, Representación Ecuador, 1994.
Frecuencia Diagnóstico % % acumulado
1 IRA sin neumonía 28 (28)
2 Parasitosis 17 (45)
3 Diarrea 8 (53)
4 Leucorrea 6 (59)
5 Virosis 6 (65)
6 Piodermitis 5 (70)
7 Amigdalitis 4 (74)
8 Infección urinaria 3 (77)
9 Tifoidea 2 (79)
10 Desnutrición 1 (80)
Otros 20 (100)
La información señalada nos permite concluir que las necesidades de medicamentos para
la población en general, se concentra en este grupo de enfermedades y pacientes, por lo
tanto, que éstos son los problemas terapéuticos cuya solución debe ser conocida exhaustiva y
prioritariamente por nuestros prescriptores.
Morbilidad Consulta Externa
Centros de Salud: Guasmos, Guamote, Manta, Quito
Total de consultas: 2768
(Menores de 1 año de edad)
Vanoermelingen, K.: Comunicación personal, OPS-OMS, Representación Ecuador, 1994.
Frecuencia Diagnóstico % % acumulado
1 IRA sin neumonía 43.8 (43.8)
2 Diarrea aguda 23 (66.8)
3 Parasitosis 11 (77.8)
4 Piodermitis 9.4 (87.1)
5 Desnutrición 4.4 (91.9)
6 Rinofaringitis 3.1 (95.0)
7 Infección urinaria 1.5 (96.5)
8 Conjuntivitis 0.9 (97.5)
9 Abscesos - trauma 0.8 (98.4)
10 Dermatitis 0.3 (98.7)
Otros 1.15 (99.2)

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En la medida que la consulta se especializa, el número de entidades patológicas disminuye
considerablemente.
Siete años de experiencia trabajando con estas diez entidades prevalentes, nos han
demostrado, que el conocimiento de su tratamiento no es suficiente para satisfacer
plenamente las necesidades terapéuticas de un médico tratante, en consulta externa. Algunas
enfermedades, por ejemplo: la Hipertensión Arterial Esencial, la Diabetes Mellitus o la
Tuberculosis Pulmonar, no se encuentran entre las diez señaladas, por lo cual es necesario
añadirlas, junto a otras, ya sea por su importancia o por su dificultad terapéutica. Además, la
consulta de estas patologías no es tan frecuente como sucede en las formas agudas, Guide to
Good Prescribing: A Practical Manual, World Health Organization, Action Programme on
Essential Drugs, Geneva, Reprint, 1999.
Una visión actualizada y más amplia de los problemas terapéuticos puede observarse en el
siguiente cuadro, en el cual se señalan los problemas terapéuticos más frecuentes en la
consulta externa de una muestra más amplia de pacientes.
DIAGNOSTICO DE PROBLEMAS TERAPÉUTICOS
PROVINCIA DE ESMERALDAS
Consulta externa Centros y Sub-centros de Salud
5 Áreas de Salud – 12 últimos meses - Noviembre 2004
11 problemas terapéuticos = 96.3% de consulta externa
Buenas Prácticas de Prescripción, Unión Europea, MSP, 2005
PROBLEMA
Número de
pacientes
%
%
Acumulado
1 IRA sin neumonía 20699 33.17 33.17
2 Amebiasis, Ascaridiasis 9884 15.83 49.01
3 Dermatitis atópica 7049 11.29 60.31
4 EDA 5114 8.19 68.50
5 Cistitis aguda 4170 6.68 75.1
6 Anemia ferropénica 2008 3.21 78.32
7 Vaginosis (Gardenerella) 1840 2.94 81.22
8 Escabiosis 1546 2.47 83.7
9 Malaria por vivax 1206 1.93 85.63
10 Desnutrición crónica 729 1.16 86.73
11 Hipertensión arterial 355 0.56 87.83
Otros problemas 7719 12.37 100
Total pacientes y casos 62.399 100% 100%
IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS TERAPÉUTICOS
PACIENTES HOSPITALIZADOS
El uso de medicamentos en los hospitales tiene un enorme impacto, tanto médico como
financiero, presenta connotaciones especiales y conlleva riesgos importantes.

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Generalmente, las drogas empleadas en este nivel de atención farmacológica, producen
efectos tóxicos mayores y se administran en forma más agresiva que en la consulta externa.
Estos pacientes se encuentran en peores condiciones de salud y están recibiendo un número
diferente de varias drogas al mismo tiempo, lo cual aumenta la incidencia de reacciones
indeseables y de interacciones, problemas que son predecibles y previsibles, de tal manera que
su conocimiento gracias a la información y educación oportunas, pueden contribuir de manera
significativa, en el control de calidad de la atención terapéutica, Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM,
Harvey E, Oxman AD, Thomson MA, Closing the gap between research and practice: an
overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research
findings, BMJ. 317: 465-8, 2008.
El costo de la terapéutica en los pacientes hospitalizados es alto y con frecuencia rebasa las
posibilidades de los presupuestos destinados para este fin. El Uso Racional de los Medicamentos
requiere de acciones que permitan optimizar los recursos existentes.
Hipótesis de trabajo
"En los hospitales generales de la ciudad de Quito, dependientes del estado ecuatoriano, el
empleo de los medicamentos en los pacientes hospitalizados se encuentra concentrado en 20
problemas terapéuticos específicamente definidos”
Objetivos:
• Determinar a nivel hospitalario, en pacientes hospitalizados exclusivamente, los 20 (o más)
problemas terapéuticos de acuerdo a su prevalencia.
• Sentar las bases cuantitativas para desarrollar un proceso de intervención correctiva,
tipo capacitación, empleando el sistema ABP (Buenas Prácticas de Prescripción).
Procedimiento operativo:
1. Los actores principales de este proceso fueron los estudiantes de Farmacología, de la
Escuela de Medicina de la Universidad Central, con la guía del docente del grupo.
2. Las bases teóricas del proceso fueron analizadas previamente con los estudiantes, los
cuales consultaron la bibliografía referencial correspondiente; al menos 10 publicadas durante
los últimos 5 años (mejor si se emplea el Internet) y posteriormente elaboraron el marco teórico
conceptual, en no más de 2 páginas a doble espacio. El documento final fue consultado con 3
expertos en la materia (farmacólogos y epidemiólogos).
3. La encuesta se realizó en 6 hospitales públicos generales de la ciudad de Quito, los más
importantes en términos de prestación de servicios, a saber: Andrade Marín, Eugenio Espejo,
Enrique Garcés, Pablo Arturo Suárez, Militar y de la Policía.
4. Los estudiantes diseñaron un formulario de encuesta, de acuerdo con un modelo que se
presenta a continuación.

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5. Con el formulario, se recogió la información pertinente de los servicios estadísticos de
cada uno de los hospitales escogidos. Se determinó el número total de pacientes hospitalizados
durante un período de doce meses, y el número de casos correspondientes a cada uno de los
problemas.
6. Los estudiantes diseñaron la base de datos. Posteriormente procesaron el material de las
encuestas v elaboraron un artículo para publicación.
Problemas*
Formulario de Encuesta
(se incluyen datos de una muestra piloto)
DIAGNÓSTICO DE PROBLEMAS TERAPÉUTICOS
PROBLEMAS TERAPÉUTICOS HOSPITALES DE QUITO
HCAM, Militar, HEE, HPAS, HEG, Policía.
Total de egresos 51.088 pacientes. 1997
% Prevalencia % Acumulado
1 Causas obstétricas (parto normal) 21.61 21.61
2 Abdomen agudo (colecistitis) 7.07 28.68
3 Tumores (Ca de útero) 3.66 32.34
4 Fracturas óseas (Fractura expuesta) 3.42 35.76
5 Nefritis-Nefrosis (glomérulo nefritis) 1.98 37.74
6 Diabetes mellitus (DM tipo I) 1.68 39.42
7 Insuficiencia cardíaca congestiva 1.51 40.93
8 Trauma cráneo encefálico 1.50 42.43
9 Hipertensión arterial (severa) 1.29 43.72
10 Trauma (heridas) 1.19 44.91
11 Enteritis mal definida (diarrea) 1.11 46.02
12 Infarto agudo de miocardio 0.90 46.92
13 Accidente cerebro vascular 0.83 47.75
14 Neumonía 0.59 48.34
15 Enfermedad pulmonar obstructiva 0.57 48.91
16 Ulcera gastro duodenal 0.56 49.47
17 Depresión (neurosis) 0.48 49.95
18 Tuberculosis pulmonar 0.34 50.29
19 Intoxicaciones (por alimentos) 0.28 50.57
20 Parasitosis (neurocisticercosis) 0.28 50.85
Otras causas
No requieren fármacos como
4.97 55.82
tratamiento
Otras causas prevalencia

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IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS TERAPÉUTICOS
ESPECIALIDADES
En nuestra práctica como facilitadores implementando el Sistema Buenas Prácticas de
Prescripción, el entrenamiento de prescriptores se inicia con una visión general del problema: la
Prescripción Irracional de Medicamentos.
Para esto, empleamos las cifras de morbilidad que proporcionan los participantes. Los datos
obtenidos directamente con los participantes, tienen un doble propósito:
1. definir, en cada nivel, los problemas terapéuticos en forma específica, y
2. motivar a los participantes a través de su propia experiencia, sobre las reales
necesidades de información y provisión de medicamentos.
Cuanto más específica sea la determinación, mucho más apropiados serán el tratamiento y
por tanto los resultados. En el caso de prescriptores en ejercicio, es recomendable el llenado de
un formulario que recoge la patología prevalente, inclusive los medicamentos que se usan en
las unidades de salud, proporcionado por el Ministerio de Salud Pública, Lalama M.: Los 100
Protocolos Terapéuticos, OMS-OPS, AFEME, Foro de Medicamentos, Quinta Edición, Activa
Ediciones, 2008.
Obstetricia
Reunidos en varios talleres, organizados por la Organización Mundial de la Salud y las
Escuelas de Obstetricia de las Facultades de Ciencias Médicas de la Universidad Central y de la
Universidad Estatal de Guayaquil, un total de 60 obstetrices, practicantes activas de la
especialidad en todo el país, clasificaron la información sobre morbilidad, siguiendo los
parámetros establecidos en este Sistema. De esta manera se pudo determinar, la prevalencia a
nivel de consulta externa de los problemas terapéuticos de su especialidad, de la siguiente
manera:
Obstetricia & Ginecología - Problemas
terapéuticos - en orden de prevalencia
1. leucorrea 53.0
2. infección vías urinarias 16.6
3. embarazo no deseado 13.3
4. anemia 6.6
5. riesgo obstétrico 3.6
6. enfermedad inflamatoria pélvica 2.6
7. hipertensión arterial 2.3
8. climaterio 2.0
Total: 100.0
%

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En el caso del primer problema terapéutico para este grupo: leucorrea, debemos convenir
que el término es demasiado general, en función de una potencial solución terapéutica, por
esta razón, con los mismos participantes, segmentamos el problema leucorrea en sus tres
componentes, nuevamente buscando la especificidad.
Leucorrea (variedades) %
1. tricomoniasis 40
2. candidiasis 40
3. vaginosis (H. vaginalis) 20
Total: 100.0
Odontología
Trabajando con un grupo de odontólogos durante su curso de post-grado, como parte
del currículo de Farmacología, se llegó a determinar con los datos recogidos por los
cursantes, que los problemas terapéuticos prevalentes, de acuerdo con la patología más
frecuente que atendían cotidianamente en la consulta externa, podían resumirse en los
siguientes:
1. caries - pulpitis
2. inflamación - dolor
3. hemorragia gingival
4. anestesia regional
Estos problemas con frecuencia eran concurrentes, o sea se presentaban en forma
simultánea en el mismo paciente.
CARACTERIZACIÓN DE PROBLEMAS TERAPÉUTICOS
ESTUDIOS DE UTILIZACIÓN DE FÁRMACOS
Este tipo de investigaciones, básicamente, pretenden demostrar el Uso Irracional de los
Medicamentos en los diferentes niveles de prestación farmacológica. En el caso de los
prescriptores, la mejor forma de hacerlo es usando evidencias propias de nuestra realidad,
confrontando las conductas terapéuticas usuales en nuestro medio versus lo que señalan los
expertos como tratamiento racional, empleando como ejemplos, los problemas terapéuticos
prevalentes o de mayor dificultad terapéutica.
En este contexto, es de interés cumplir con los siguientes objetivos:
1. Diseñar la participación directa de los estudiantes en todas las actividades. El profesor
solamente debe servir como guía.

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2. Clasificar los problemas terapéuticos en tres categorías, de acuerdo con “el segmento
de uso”:
• Consulta externa médico general
• Pacientes hospitalizados exclusivamente y
• Consulta especializada
3. Poner énfasis en los aspectos más importantes del problema, considerando los aspectos
obscuros o sin definición, las preguntas sin respuesta, las causas probables del
problema.
4. Plantear posibles respuestas a estos interrogantes, buscando las soluciones potenciales.
5. Manejar la siguiente hipótesis de trabajo:
“Los medicamentos se prescriben, siguiendo parámetros establecidos por información
que mantiene una desviación negativa, en lo referente a la indicación principal, la
posología y el tiempo de administración de los mismos, siempre de acuerdo a la
opinión de los expertos”
6. Seleccionar para estudio, la patología más frecuente y/o importante. Escoger
exclusivamente un problema terapéutico, siguiendo un orden de importancia y
empleando dos criterios: prevalencia (ejemplos: diarrea, gripe, tifoidea, etc.), o
dificultad terapéutica (ejemplos: tuberculosis, sepsis, choque, etc.) Se recomienda
simplificar el proceso a la elaboración de una base de datos. Diseñar el tratamiento
racional de la patología seleccionada, de acuerdo con las evidencias recogidas
versus la opinión de los expertos. Los estudiantes deberán recoger primero y resumir
después, la bibliografía actualizada (publicada durante los últimos cinco años) sobre
cómo tratar en forma racional el problema (al menos 10 referencias). Son numerosas
las fuentes internacionales sobre guias terapéuticas, fácilmente disponibles por vía
virtual, Therapeutic Guidelines, Therapeutic Guidelines Limited North Melbourne,
Victoria, Australia, 2008. AGREE(Appraisal of Guidelines Research and Evaluation)
www.agreecollaboration.org/. CLEARINGHOUSE NATIONAL GUIDELINE www.icsi.org/.
GRADE (Working Group on Grading Harmonization) para estandarizar el nivel de
eficiencia. GIN (Guidelines International Network) 2008;www.g-i-n-net.NICE (National
Institute for Clinical Excellence), www.nice.org.uk/. SIGN, SCOTTISH INTERCOLLEGIATE
GUIDELINE NETWORK, www.sign.ac.uk/guidelines/published, www.excelenciaclinica.net.
TRIP Database (www.tripdatabase.com). El estándar base para diseñar el tratamiento
ideal, deben ser los esquemas estandarizados recomendados por la OPS-OMS-MSP,
WHO Model Formulary, World Health Organization, Bath Press, Great Britain, 2004.
Lalama M.: Los 100 Protocolos Terapéuticos, OMS-OPS, AFEME, Foro de Medicamentos,
Quinta Edición, Activa Ediciones, 2008. SOUTH AFRICA GUIDELINE TREATMENTS
www.kznhealth.gov.za/edl.htm.
7. Diagnosticar la forma como se trata en nuestro medio el problema escogido, por
medio de una encuesta transversal, tipo “flash”, levantada en un período no superior a
una semana. Diseñar el formulario de encuesta empleando el caso de paciente
tratado, real o simulado. Actualmente se prefiere el caso simulado: se diseña un caso

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clínico cuyo diagnóstico sea evidente y específico. El caso simulado se consulta a los
prescriptores de la muestra, averiguándoles cómo lo tratarían.
8. Recoger la muestra de casos tratados, la cual deberá ser de al menos 500, si se desea
tener un margen de confianza superior al 99% (p < 0.01). Por razones de financiación, se
circunscribe la muestra a un área geográfica fácil de controlar, de esta manera el
costo se reduce al mínimo. En la selección de la muestra se debe privilegiar el
concepto de aleatoria, empleando como criterios para la distribución: el sexo, la edad
y procedencia.
9. Establecer la desviación: debe ser vs. Lo que es. Para ello se debe comparar el
algoritmo racional del problema (esquema de tratamiento ideal), versus, la muestra de
la encuesta (tratamiento real), y se determina la correspondiente desviación.
10. Elaborar un artículo para edición y publicación de los hallazgos, inclusive sus conclusiones
sobre los resultados, de acuerdo con las normas señaladas como obligatorias para una
publicación por la Revista de Ciencias Médicas de nuestra Facultad, Información a los
autores y normas de publicación. Revista de la Facultad de Ciencias Médicas. 33(1):
51. 2008.
Caracterización del problema:
Formulario de Encuesta:
Encuestar a un médico prescriptor en ejercicio.
Preguntarle:
¿Cómo trataría el siguiente caso?
Sexo M □ F □ Edad años
Procedencia rural □ urbana □
Señale el diagnóstico clínico específico:
………………………………………………………….
Diagnóstico confirmado si □ no □
Nombre del medicamento (tratamiento etiológico)
Medicamento (1)………………………. Medicamento (2)……………………….
Posología diaria (mg x día)……………….. Posología diaria (mg x día)……………………….
Duración del tratamiento (días)…………. Duración del tratamiento (días)……..…..
Pertenece al CNMB* si □ no □
Pertenece al CNMB si □ no □
* Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos

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La selección del medicamento fue debida a información de:
Medios de prensa si □ no □
Revista médica
si □ no □
Un libro de texto
si □ no □
Conducta del servicio si □ no □
Congreso médico si □ no □
Otras publicaciones si □ no □
Internet
si □ no □
Datos de verificación:
Nombre del encuestado: …………………………………
Teléfono del encuestado: ………………………………….
Nombre del encuestador: ………………………………….
Indicaciones para el encuestador:
• Se debe señalar en forma específica el diagnóstico de un caso clínico real
• Para nominar a los medicamentos se debe usar exclusivamente nombre genéricos
• En caso de varios fármacos escoger de preferencia uno, correspondiente al
tratamiento curativo o etiológico a criterio del encuestado.
• Selección de la muestra
Criterios:
Para la selección de la muestra empleamos los siguientes parámetros:
1. Distribución geográfica. Por razones de costos, trabajamos exclusivamente en la
ciudad de Quito. En ella establecemos una segmentación, considerando la
distribución de su población, ENDEMAIN 2004, Encuesta Demográfica y de Salud
Materna Infantil, Informe Final, Centro de Estudios de Población y Desarrollo, CEPAR,
Quito, 2005.
2. Sexo
3. Edad: dependerá del tipo de problema que se desee investigar. Por ejemplo, si se
trata del ejemplo diarrea infantil, obviamente se escogerá estas edades, y de entre
ellas se hará una distribución de frecuencias.
Ejemplos:
* Como referencia, se remite a los interesados a los siguientes estudios de
Farmacoepidemiología, realizados y publicados durante los últimos años por profesores y
estudiantes de la cátedra:
1. Hipertensión arterial esencial

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2. Amigdalitis aguda bacteriana
3. Diarrea infantil aguda
4. Infección vías urinarias
5. Perfiles de consumo de los medicamentos
Una copia de los originales se incluyen al final de esta presentación, como Publicaciones
Anexas y la referencia completa se cita en la bibliografía, Lalama Marcelo:
Farmacoepidemiología de la Hipertensión Arterial Esencial en la ciudad de Quito, Educación
Médica Continuada, 41(93):2, 1993. Lalama, M. & Terán Raúl: Farmacoepidemiología de la
Amigdalitis Aguda Bacteriana, Buenas Prácticas de Prescripción. Tercera Edición. OMS - OPS
- MSP -Proyecto Holanda, Quito, 1998. Lalama, M. & colaboradores: Farmacoepidemiología
de la diarrea aguda en niños. Revista de la Facultad de Ciencias Médicas, 23(1): 15, 1998.
Terán Raúl y colaboradores: Farmacoepidemiología de la Infección de Vías Urinarias,
Séptimas Jornadas Nacionales e Internacionales de Farmacología, Guayaquil, 17 de agosto,
1998.
MEDICAMENTOS TRAZADORES
Al momento de realizar una prescripción, los prescriptores deben tener presente el
concepto de utilidad: obtener el mejor efecto terapéutico al menor costo posible, en
términos de tolerancia y conveniencia. Se debe concientizar a los prescriptores desde
cuando son estudiantes, que a más de un objetivo terapéutico, la prescripción también
tiene un carácter social: ampliar la cobertura de este servicio a los segmentos más
desprotegidos de nuestra sociedad y que este propósito puede lograrse fácilmente, sin
perder el concepto de elevada calidad que debe tener la prescripción. El costo de los
medicamentos, limita considerablemente el acceso de la población, Cuentas Satélites de
Salud, 2003. Cuentas Nacionales de Gastos en Salud, Instituto Nacional de Estadísticas y
Censos, Ecuador, CEPAR- USAID, 1995. ENDEMAIN 2004, Encuesta Demográfica y de Salud
Materna Infantil, Informe Final, Centro de Estudios de Población y Desarrollo, CEPAR, Quito,
2005.
En países como los Estados Unidos, el gasto en medicamentos es considerable. Los
antimicrobianos son los que mayor gasto generan a nivel de hospitales. Aún en los hospitales
universitarios más importantes, es frecuente el desorden en la selección, dosis y tiempo de
duración del tratamiento. Corregirlo, es asunto de educación, disciplina y esfuerzo de
muchos años de trabajo.
En base a la experiencia acumulada trabajando con el Sistema Buenas Prácticas de
Prescripción, postulamos que el 90% de medicamentos para Consulta Externa en Atención
Primaria de Salud, pueden ser cubiertos con los 36 medicamentos (principios activos) que se
señalan a continuación, distribuidos en dos grupos de acuerdo con la patología prevalente
o importante. Dieciocho de estos medicamentos, se señalan como de primera elección en
el sistema BPP Buenas Prácticas de Prescripción.

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ESENCIALES
IMPORTANTES
1. Paracetamol
2. Ibuprofen
3. Cloroquina
4. Primaquina
5. Metronidazol
6. Pirimetamina + sulfadoxina
7. Isoniacida + rifampicina
8. Pirazinamida
9. Etambutol
10. Cotrimoxazole
11. Amoxicilina
12. Dicloxacilina
13. Penicilina benzatínica
14. Salbutamol
15. Albendazol
16. Sales de rehidratación
17. Corticoide tópico
18. Loratadina
19. Terbinafina
20. Permetrina
21. Nistatina oral
22. Sulfato ferroso
23. Multivitaminas y minerales
24. Hidroclorotiazida
25. Atenolol
26. Enalapril
27. Ciprofloxacina
28. Gentamicina colirio
29. Metformina
30. Estrógenos / Progestágenos
31. Pramiverina
32. Lactato de Ringer
33. Ranitidina / Omeprazol
34. Metildopa
35. Azitromicina
36. Meglumina antimoniato
Medicamentos Trazadores - Consulta externa
Especialidad Obstetricia & Ginecología
De acuerdo con el mismo criterio, los medicamentos trazadores para esta especialidad,
o sea los necesarios para que los prescriptores puedan cumplir con sus potenciales
necesidades, no deberían exceder de los 10 medicamentos (principios activos), que se
señalan a continuación:
metronidazole
analgésico-antiinflamatorio
amoxicilina
sulfato ferroso
cotrimoxazole
estrógenos +progestágenos
metildopa
ketoconazole
nistatina
estrógenos orales

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Medicamentos Trazadores
Consulta Externa- Odontología
Los problemas terapéuticos en esta especialidad, pueden ser solucionados con los
siguientes medicamentos trazadores:
1. analgésicos; paracetamol, ibuprofeno
2. antibióticos: amoxicilina, azitromicina
3. antiinflamatorios: ibuprofeno
4. anestésicos regionales: lidocaína + epinefrina
Estos medicamentos, su conocimiento y empleo, serían suficientes para lograr una
cobertura de al menos 90% de las necesidades terapéuticas de un Odontólogo, o nivel de
consulta externa.
Se consideró que el problema hemorragia, en su forma más frecuente, cedía a la presión
mecánica o quirúrgica y que cualquier forma de otra etiología para el sangrado, escapaba
a la competencia de un Odontólogo y debía ser consultada con un médico.
EVALUACIÓN DEL IMPACTO
Dosis diaria definida
Uno de los indicadores más importantes sobre consumo de medicamentos es la llamada
DDD. (Dosis Diaria Definida).
La Dosis Diaria Definida se calcula por 1000 habitantes y por día. Es la dosis de
mantenimiento promedio, para la indicación principal de una droga.
No es una dosis recomendada; se trata de un parámetro, de un indicador, de una
unidad de comparación.
Definición:
Conversión del volumen de compras o inventario de la unidad de farmacia
correspondiente (número de unidades, tabletas, ampollas, etc.) en unidades de tratamiento.

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Objetivo:
Establecer el tamaño de la población expuesta al uso de una droga.
Aplicaciones potenciales:
1. Establecer el volumen de fármacos usados por un segmento de la población
2. Comparar el consumo de fármacos entre diferentes programas o servicios
3. Evaluar el impacto de los programas de medicamentos
4. Determinar un denominador común para establecer la incidencia de efectos
tóxicos y/o terapéuticos
5. Sentar las bases cuantitativas de la Farmacoepidemiología