FORMULARIO - Senior Dimensions

FORMULARIO
completo
2013
(Lista completa de medicamentos cubiertos)
Senior Dimensions Greater Nevada (HMO)
Senior Dimensions Southern Nevada (HMO-POS)
Contenido
• Niveles de medicamentos y etapas • Lista completa de medicamentos por categoría
de pago de medicamentos • Índice alfabético de medicamentos cubiertos
• Requisitos y límites
Importante: Este documento contiene información sobre los medicamentos
que cubre este plan.
Nota para los miembros actuales: Este formulario completo cambió con
respecto al del año pasado. Revise este documento para asegurarse de que
aún incluya los medicamentos que usted toma.
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Acerca de esta lista completa de medicamentos
Ésta es una lista completa de los medicamentos recetados que cubre el plan Senior Dimensions para
el año del plan 2013. Se denomina el Formulario completo (lista de medicamentos) e incluye todos los
medicamentos que cubre el plan.
Para que su medicamento esté cubierto por el plan, debe estar incluido en la lista completa
de medicamentos. En la mayoría de los casos, las recetas también se deben surtir en una de nuestras más
de 65,000 farmacias de la red. Para averiguar si su medicamento está cubierto:
1. Vea si su medicamento figura en esta lista completa de medicamentos.
2. Visite el sitio de internet del plan en www.SeniorDimensions.com. Puede usar herramientas
por internet para buscar sus medicamentos. La información se actualiza con frecuencia.
3. Llame al Servicio al Cliente al 1-800-650-6232, TTY 711, del 1 de octubre al 14 de febrero: de
8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana. Y del 15 de febrero al 30 de septiembre: de 8
a.m. a 8 p.m. hora local, de lunes a viernes. El Servicio al Cliente puede buscar sus medicamentos e
informarle si están cubiertos.
Para obtener más información
Revise detenidamente su Evidencia de Cobertura y cualquier otro documento del plan 2013 que haya
recibido. Esta documentación le brinda información más detallada sobre su cobertura de medicamentos
en el plan.
Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a
Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. O visite www.medicare.gov.
¿Tiene preguntas?
Si tiene preguntas, estamos aquí para
ayudarle. Llame al Servicio al Cliente al
1-800-650-6232, TTY 711
del 1 de octubre al 14 de febrero: de 8
a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de
la semana. Y del 15 de febrero al 30 de
septiembre: de 8 a.m. a 8 p.m. hora local,
de lunes a viernes
O visite www.SeniorDimensions.com
Herramientas por internet
Visite www.SeniorDimensions.com para
• Buscar sus medicamentos y ver cuánto podría
ahorrar con medicamentos de menor costo
• Imprimir los formularios y documentos del plan

Lista completa de
medicamentos 2013
El plan Senior Dimensions puede ayudarle a administrar los costos de sus medicamentos recetados. Una
parte importante de esto es que le ofrece alternativas para que usted y su médico puedan elegir el mejor
tratamiento para usted.
Un formulario es una lista de los medicamentos cubiertos por un plan de medicamentos recetados
Medicare Advantage en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud, que representa
las terapias con medicamentos recetados que se consideran una parte necesaria de un programa de
tratamiento de calidad. El plan generalmente cubrirá los medicamentos del formulario siempre que sean
necesarios por razones médicas, la receta se surta en una farmacia de la red del plan y se sigan otras
reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus medicamentos recetados, consulte su
Evidencia de Cobertura.
Con la ayuda de su médico, usted puede usar esta lista de medicamentos como herramienta para elegir los
medicamentos que sean más adecuados para usted y encontrar medicamentos de menor costo, si es necesario.
Uso de la lista de medicamentos
Hay dos formas de encontrar sus medicamentos recetados en esta lista completa
de medicamentos:
1. Lista alfabética (índice): Consulte la sección “Índice alfabético de medicamentos cubiertos,” que
comienza en la página 58, para ver la lista de nombres de medicamentos en orden alfabético.
2. Problema de salud: Consulte la sección “Medicamentos cubiertos por categoría,” que comienza en la
página 8, para buscar nombres de medicamentos en función de sus problemas de salud. Por ejemplo,
si desea encontrar los medicamentos que se utilizan para tratar el colesterol alto, vaya a la categoría
“Medicamentos cardiovasculares” y busque debajo del título “Medicamentos para el control
del colesterol.”
¿Es un medicamento genérico o de marca?
En la lista, los medicamentos de marca aparecen en negrita (por ejemplo, Crestor) y los medicamentos
genéricos están en texto normal (por ejemplo, Simvastatin).
Más información sobre su medicamento
Algunos medicamentos tienen requisitos o límites. Para obtener información sobre los medicamentos
que tome, consulte la sección “Requisitos y límites” en la página 4.
Este documento es una lista completa de medicamentos cubiertos. Si su medicamento no está incluido
en esta lista de medicamentos, debe comunicarse con el Servicio al Cliente para preguntar si está
cubierto, o vaya a www.SeniorDimensions.com para buscarlo en internet. Si le informan que el plan no
cubre su medicamento, usted tiene dos opciones:
1. Puede solicitar al Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por el
plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar
que esté cubierto por el plan.
2. Puede solicitar al plan que haga una excepción y cubra su medicamento. Para obtener información
sobre cómo solicitar una excepción, consulte la sección “Decisiones de cobertura” en la página 5.
1

Niveles de medicamentos y etapas
de pago de medicamentos
El monto que paga por un medicamento cubierto dependerá de:
• Su etapa de pago de medicamentos. El plan tiene diferentes etapas de cobertura de medicamentos.
Cuando surte una receta, la cantidad que paga depende de la etapa en la que se encuentre.
• El nivel al que pertenece su medicamento. Cada medicamento cubierto se encuentra en
uno de cinco niveles de medicamentos. Cada nivel tiene un copago o coaseguro diferente.
El siguiente cuadro muestra las diferencias entre los niveles.
Para obtener más información sobre las etapas de pago de medicamentos y los montos de copago o
coaseguro de cada nivel, consulte la Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) del plan.
Si califica para la ayuda adicional
Si califica para recibir ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados, es posible que sus
copagos y coaseguros sean más bajos. Los miembros que califican para la ayuda adicional recibirán
la “Cláusula adicional de la Evidencia de Cobertura para quienes reciben ayuda adicional para
pagar los medicamentos recetados” (Cláusula adicional LIS). Léala para saber cuáles son sus costos.
También puede comunicarse con el Servicio al Cliente.
Copago o coaseguro
del nivel de
medicamento
Nivel 1:
Genéricos preferidos
Copago más bajo
Nivel 2:
Genéricos no preferidos
Copago bajo
Nivel 3:
De marca preferidos
Copago medio
Incluye
Medicamentos genéricos
de uso frecuente y de
menor costo.
La mayoría de los
medicamentos genéricos.
Muchos medicamentos de
marca comunes, llamados
medicamentos de marca
preferidos, y algunos
medicamentos genéricos
de mayor costo.
Consejos útiles
Utilice medicamentos del Nivel 1 para
que los costos directos de su bolsillo
sean los más bajos.
Utilice medicamentos del Nivel 2, en
lugar del Nivel 3 o 4 para reducir los
costos directos de su bolsillo.
Muchos medicamentos del Nivel 3
tienen opciones de menor costo en
el Nivel 1 o 2. Pregúntele a su médico
si podrían ser adecuados para usted.
Nivel 4:
De marca no preferidos
Copago más alto
Nivel 5:
Especializados
Coaseguro
Medicamentos genéricos
no preferidos y de marca
no preferidos.
Medicamentos exclusivos
o de costo muy alto.
Muchos medicamentos del Nivel 4 tienen
opciones de menor costo en los Niveles
1, 2 o 3. Pregúntele a su médico si puede
cambiar por uno de estos medicamentos
para reducir los costos directos de su
bolsillo.
Usted paga un porcentaje del
costo total del medicamento,
denominado coaseguro.
2

Medicamentos genéricos
El plan cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. La Administración de Drogas
y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) exige que un medicamento genérico tenga el mismo
ingrediente activo que el medicamento de marca. Si usa medicamentos genéricos, ya sean preferidos o no
preferidos, tal vez pueda ahorrar dinero en sus copagos o coaseguro y mantenerse fuera de la etapa sin
cobertura, si tiene una.
• Para pagar menos de su bolsillo, hable con su médico para ver si alguno de los medicamentos de
marca que toma tiene versiones genéricas. Si bien la mayoría de los medicamentos genéricos están
en el Nivel 2 de la lista de medicamentos, algunos genéricos se pueden encontrar en el Nivel 1.
• Aunque los medicamentos genéricos normalmente cuestan menos que los medicamentos de marca,
los genéricos de reciente aparición en el mercado pueden ser costosos y quizás se encuentren en el
Nivel 2, 3 o 4 de la lista de medicamentos.
Vacunas
El plan cubre varias vacunas de la Parte D. Nuestra cobertura puede incluir el costo de la vacuna y de
la administración de la inyección de la vacuna. Es posible que algunas vacunas, como las de la gripe
y la pulmonía, estén cubiertas por la Parte B de Medicare (cuidado médico y cuidado de la salud como
paciente ambulatorio).
Para obtener la mejor cobertura, el plan recomienda vacunarse en las farmacias de la red, si el estado
lo permite. El cargo de administración probablemente será menor en una farmacia de la red que en el
consultorio de su médico.
Si recibe vacunas en el consultorio de su médico, usted le pagará a su médico el costo total de la vacuna y
del cargo de administración.
Para obtener más información sobre las vacunas y sus costos, consulte su Evidencia de Cobertura.
Para asegurarse de que una vacuna recomendada esté cubierta, llame al Servicio al Cliente al
1-800-650-6232, TTY 711.
3

Requisitos y límites
Algunos medicamentos del plan tienen requisitos o límites para asegurar un uso seguro, eficaz y a un
costo razonable. Si su medicamento tiene requisitos o límites, habrá códigos en la columna “Requisitos
y límites” de la lista de medicamentos que comienza en la página 8. Los códigos y sus significados
se muestran a continuación. Para obtener más información, visite www.SeniorDimensions.com.
Usted y su médico pueden solicitar al plan que haga una excepción al requisito y/o al límite que tiene
su medicamento. Para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción, consulte la sección
“Decisiones de cobertura” en la página siguiente o su Evidencia de Cobertura.
Si no obtiene la aprobación previa del plan para un medicamento que tiene un requisito o límite,
es posible que deba pagar el costo total del medicamento.
B/D
LA
PA
ST
Parte B o Parte D de Medicare
Según su uso, el medicamento puede estar cubierto por la Parte B de Medicare
(cuidado médico y cuidado de la salud como paciente ambulatorio) o la Parte D de
Medicare (medicamentos recetados). Es posible que su médico deba proporcionar al
plan más información sobre cómo se utilizará este medicamento para que el plan se
asegure de que el medicamento esté correctamente cubierto por Medicare.
Acceso limitado
Si la FDA establece que el medicamento solamente puede ser suministrado en ciertas
instalaciones o por ciertos médicos, el medicamento se considera de “acceso limitado”.
Este tipo de medicamentos puede requerir manejo adicional, una mayor coordinación de
proveedores o educación del paciente que no se puede realizar en una farmacia de la red.
Autorización previa
El plan le exige a usted o a su médico que obtenga autorización previa para ciertos
medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico
para asegurarse de que el medicamento se esté usando correctamente para un problema
de salud cubierto por Medicare. Si no obtiene aprobación, es posible que el plan no cubra
el medicamento.
Terapia escalonada
Hay medicamentos eficaces de menor costo que tratan el mismo problema de salud
que este medicamento. Quizás le pidan probar primero con uno o más de estos otros
medicamentos, antes de que el plan cubra su medicamento. Si usted ya probó otros
medicamentos o su médico piensa que no son adecuados para usted, usted o su médico
pueden solicitar que el plan cubra este medicamento.
Para obtener más información sobre los requisitos y límites, llame al Servicio al Cliente al
1-800-650-6232, TTY 711.
4

Decisiones de cobertura
A veces, es posible que deba solicitar la cobertura de un medicamento que normalmente el plan no
proporciona. En este caso, el plan considerará su solicitud y responderá con una decisión de cobertura
(determinación de cobertura).
Algunos ejemplos de decisiones de cobertura que usted puede solicitar son:
• Pedir que el plan le devuelva el costo de un medicamento que usted compró en una farmacia
fuera de la red.
• Pedir una excepción a las reglas de cobertura del plan.
Cómo solicitar una excepción
Puede solicitar al plan que haga una excepción a las reglas de cobertura. Hay varios tipos
de excepciones que puede solicitar al plan.
• Puede pedir al plan que cubra su medicamento
aunque no esté en el formulario (excepción
al formulario).
• Puede pedir al plan que anule las restricciones
de cobertura o los límites de su medicamento
(excepción de utilización). Por ejemplo, para
algunos medicamentos, el plan limita la
cantidad que cubrirá.
• Puede pedir al plan que brinde un mayor nivel
de cobertura para su medicamento (excepción
de nivel). Si el medicamento está en el nivel de
medicamentos no preferidos,
puede pedir al plan que, en cambio, lo cubra
al monto de costo compartido que se aplica a
los medicamentos del nivel de medicamentos
preferidos. Esto reduciría el monto que debe
pagar por el medicamento. Tenga en cuenta
que si accedemos a su solicitud de cubrir un
medicamento que no está en el formulario del
plan, no puede solicitarnos que proporcionemos
un mayor nivel de cobertura para el
medicamento. Las excepciones de nivel no están
disponibles para medicamentos del nivel de
medicamentos especializados.
Por lo general, el plan sólo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos
incluidos en el formulario del plan, el medicamento del nivel más bajo o las restricciones adicionales de
utilización no serían tan eficaces para tratar su condición y/o le provocarían efectos médicos adversos.
Cómo solicitar una decisión de cobertura
Usted (o su representante autorizado) y su médico pueden solicitar una decisión inicial de cobertura
llamando al Servicio al Cliente al 1-800-650-6232, TTY 711.
Cuando solicite una excepción al formulario, nivel o restricción de utilización, su médico
o profesional que receta debe presentar una declaración que respalde su solicitud.
Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener más información.
Recibir una decisión de cobertura
Por lo general, el plan tomará una decisión de cobertura en un plazo de 72 horas después de recibir el
informe del médico que receta. Usted puede solicitar una decisión rápida si usted o su médico creen
que su salud lo requiere. Si el plan aprueba una decisión rápida, usted recibirá una decisión dentro de
las 24 horas posteriores a que el plan reciba la declaración que respalda su solicitud de parte del médico
o del profesional que receta.
5

Cambios en la lista de medicamentos
El plan reconoce que la estabilidad de la lista de medicamentos es muy importante para usted. Por esa
razón, el plan trata de hacer la menor cantidad de cambios posible en la lista de medicamentos durante el
año del plan. De vez en cuando, es posible que sea necesario hacer cambios en la lista de medicamentos
por seguridad o por otras razones.
La lista de medicamentos puede cambiar durante el año si el plan:
• Agrega un nuevo medicamento.
• Elimina un medicamento.
• Cambia los requisitos o límites de un medicamento.
• Pasa un medicamento a un nivel de menor costo.
• Pasa un medicamento a un nivel de mayor costo.
Si la FDA declara que un medicamento no es seguro o el fabricante retira el medicamento del mercado,
el plan eliminará automáticamente el medicamento de la lista e informará a los miembros afectados.
Si un medicamento pasa a un nivel de mayor costo o sufre alguna otra modificación, el plan informará a
los miembros afectados al menos 60 días antes del cambio o cuando el miembro solicite un resurtido del
medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento.
Por lo general, si está tomando un medicamento que figura en la lista de medicamentos 2013 que estaba
cubierto a principios del año, el plan no eliminará el medicamento de la lista ni lo pasará a un nivel
más alto durante el año de cobertura 2013, excepto cuando salga al mercado un equivalente genérico de
menor costo (por ejemplo, el medicamento de marca pasa a un nivel más alto y el medicamento de menor
precio ocupa el nivel más bajo), o cuando se publica nueva información sobre la seguridad o eficacia de
un medicamento.
Otros tipos de cambios, como la eliminación de un medicamento del formulario, no afectarán a
los miembros que estén tomando el medicamento en ese momento. Durante el resto del año de
cobertura, seguirá estando disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo estén
tomando. Es importante que, durante el resto del año de cobertura, tenga acceso continuo a la lista de
medicamentos que estaban disponibles cuando eligió el plan, excepto en los casos en que pueda ahorrar
más dinero o que su seguridad sea motivo de preocupación.
Si se producen cambios en la lista de medicamentos, como actualizaciones periódicas o necesarias,
los miembros podrán enterarse a través de la información del informe de Explicación de Beneficios,
los boletines de noticias para miembros u otra correspondencia para miembros. Si se producen
cambios en la lista de medicamentos fuera de las actualizaciones periódicas o necesarias, posiblemente
los miembros recibirán una correspondencia especial. El sitio de internet del plan también tiene
información actualizada.
6

Proceso de suministro de transición
Miembros nuevos o que continúan con la cobertura
Como miembro nuevo o que continúa en el plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están
en el formulario. O quizás esté tomando un medicamento que está en el formulario pero sus posibilidades
de obtenerlo son limitadas. Por ejemplo, tal vez necesite una autorización previa antes de que le surtan
la receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiarlo por un medicamento adecuado que
el plan cubra, o solicitar una excepción al formulario para que el plan cubra el medicamento que toma.
Mientras usted habla con su médico para decidir cuál es la opción correcta para usted, es posible que el
plan cubra su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de su membresía en el plan.
Para cada uno de los medicamentos que no estén en el formulario, o si sus posibilidades de obtener
sus medicamentos son limitadas, el plan cubrirá un suministro temporal de 31 días (a menos que usted
tenga una receta por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro
de 31 días, el plan no pagará estos medicamentos, aunque usted haya sido miembro del plan durante
menos de 90 días.
Residentes de instalaciones de cuidado a largo plazo
Si es residente de una instalación de cuidado a largo plazo, el plan le permitirá que resurta sus
medicamentos recetados hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 91 y hasta
98 días del medicamento conforme con el incremento del suministro (a menos que su receta sea por
menos días). El plan también cubrirá uno o más resurtidos durante los primeros 90 días de su membresía.
Si necesita un medicamento que no está en la lista de medicamentos o si sus posibilidades de obtener los
medicamentos son limitadas pero ya pasaron los primeros 90 días de su membresía en el plan, el plan
cubrirá un suministro de emergencia de 31 días del medicamento (a menos que su receta sea por menos
días) mientras usted solicita una excepción al formulario.
Otras transiciones
Es posible que tenga una transición no planeada, como un alta del hospital o un cambio en su nivel de
cuidado, después de los primeros 90 días de su membresía en el plan. Si esto sucede y su médico le receta
un medicamento que no está en la lista de medicamentos, o si le resulta difícil obtener sus medicamentos,
deberá usar el proceso de excepción del plan.
Usted puede pedir un suministro de emergencia por única vez de hasta 31 días, que le dará tiempo de hablar
con su médico acerca de otras opciones de tratamiento o intentar obtener una excepción al formulario.
Para obtener más información
Para obtener información más detallada sobre la cobertura de medicamentos
recetados de Senior Dimensions, consulte su Evidencia de Cobertura y otros
documentos del plan. Si tiene preguntas, llame al Servicio al Cliente al
1-800-650-6232, TTY 711
del 1 de octubre al 14 de febrero: de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la
semana. Y del 15 de febrero al 30 de septiembre: de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, de
lunes a viernes
O visite www.SeniorDimensions.com
Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare,
llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los
7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048.
O visite www.medicare.gov.
7

Medicamentos cubiertos por categoría
El formulario (lista de medicamentos) completo proporciona a continuación información de cobertura
sobre todos los medicamentos cubiertos por el plan. Está actualizado al 1 de noviembre de 2013.
La primera columna del cuadro detalla el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están
en negrita (por ejemplo, Crestor) y los medicamentos genéricos están en texto normal (por ejemplo,
Simvastatin). La información de la columna Requisitos y límites le informa si el plan tiene algún
requisito especial para la cobertura de su medicamento.
Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, vuelva a la sección “Índice alfabético
de medicamentos cubiertos” que comienza en la página 58. Si su medicamento recetado no está
en este formulario completo, visite www.SeniorDimensions.com o llame al Servicio al Cliente al
1-800-650-6232, TTY 711, para obtener más ayuda.
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Analgésicos: medicamentos para tratar
el dolor, la inflamación y las condiciones
musculares y articulares
Medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos: analgésicos y antiinflamatorios
Arthrotec 4
Celebrex 3
Diclofenac Potassium u 2
Diclofenac Sodium DR u 2
Diclofenac Sodium ER u 2
Diclofenac Sodium/
Misoprostol
4
Diflunisal u 2
Etodolac u 2
Etodolac ER u 2
Fenoprofen Calcium u 2
Flurbiprofen u 2
2
Ibuprofen (suspensión,
400mg tableta, 600mg
tableta, 800mg tableta) u
Ketoprofen u 2
Ketoprofen ER 3
Ketorolac Tromethamine
(15mg/ml inyección, 3 PA
30mg/ml inyección)
Meclofenamate Sodium 3
Mefenamic Acid 4
Meloxicam (tableta) u 1
Meloxicam (suspensión) u 2
Nabumetone u 2
Naproxen u 2
Naproxen DR u 2
Naproxen Sodium (275mg
tableta, 550mg tableta) u 2
Oxaprozin u 2
Letra en negrita = Medicamento de marca B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = Medicamento de acceso limitado
PA = Autorización previa
ST = Terapia escalonada
Medicamentos del Nivel 1 y 2: Estos medicamentos recetados están cubiertos durante la etapa
sin cobertura. Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura.
8

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Oxycodone/Ibuprofen u 2
Piroxicam u 2
Sulindac u 2
Tolmetin Sodium u 2
Treximet 4 ST
Analgésicos opiáceos, acción prolongada:
calmantes opiáceos
Astramorph 3
Avinza 3 ST
Conzip 4
Duramorph 3
Exalgo (12mg tableta
de liberación prolongada
24 horas, 16mg tableta
de liberación prolongada 3
24 horas, 8mg tableta
de liberación prolongada
24 horas)
Fentanyl (parche) 3 ST
Kadian (200mg cápsula
de liberación prolongada 5
24 horas)
Levorphanol Tartrate u 2
Methadone HCl
(concentrado,
solución oral, 5mg tableta,
2
10mg tableta) u
Methadone HCl
(inyección)
3
Methadose (tableta) u 2
Morphine Sulfate
(solución oral, tableta) u 2
2
Morphine Sulfate ER
(tableta de liberación
prolongada) u
Morphine Sulfate ER
(cápsula de liberación 3
prolongada 24 horas)
Nucynta ER 3
Opana ER
(resistente a partirse)
3
Oxymorphone HCl ER 3
Tramadol HCl ER
(tableta de liberación 3
prolongada 24 horas)
Analgésicos opiáceos, acción corta:
calmantes opiáceos
Abstral (100mcg
tableta sublingual)
4 PA
Abstral (200mcg
tableta sublingual,
300mcg tableta
sublingual, 400mcg
tableta sublingual,
5 PA
600mcg tableta
sublingual, 800mcg
tableta sublingual)
Acetaminophen/Caffeine/
Dihydrocodeine Bitartrate u 2
Acetaminophen/Codeine u 2
Butalbital/Aspirin/
Caffeine/Codeine u 2
Butorphanol Tartrate
(inyección)
3
Butorphanol Tartrate
(solución nasal)
4
9

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Co-Gesic u 2
Codeine Sulfate (tableta) u 2
Endocet u 2
Endodan u 2
Fentanyl Citrate
Oral Transmucosal
5 PA
Fentora 5 PA
Hydrocodone/
Acetaminophen
(500mg/15ml;
7.5mg/15ml solución oral,
325mg; 10mg tableta,
325mg; 5mg tableta,
325mg; 7.5mg tableta,
500mg; 10mg tableta, 2
750mg; 7.5mg tableta) u
500mg; 2.5mg tableta,
500mg; 5mg tableta,
500mg; 7.5mg tableta,
650mg; 10mg tableta,
650mg; 7.5mg tableta,
660mg; 10mg tableta,
Hydrocodone/
Acetaminophen
(325mg/15ml;
7.5mg/15ml solución oral,
300mg; 10mg tableta,
3
300mg; 5mg tableta,
300mg; 7.5mg tableta,
750mg; 10mg tableta)
Hydrocodone/Ibuprofen
(7.5mg; 200mg tableta) u 2
Hydromorphone HCl
(tableta de liberación
inmediata) u 2
Hydromorphone HCl
(500mg/50ml inyección)
3
Lazanda 4 PA
Nalbuphine HCl 3
Nucynta 4 PA
Onsolis 5 PA
Oxycodone HCl u 2
Oxycodone/
Acetaminophen u 2
Oxycodone/Aspirin u 2
Oxymorphone HCl 4
Reprexain 4
Roxicet
(500mg; 5mg tableta) u 2
Roxicet (solución oral) 4
Stagesic u 2
Subsys (100mcg líquido,
1200mcg líquido,
200mcg líquido, 400mcg
5 PA
líquido, 800mcg líquido)
Synalgos-DC 4
Tramadol HCl u 2
Tramadol HCl/
Acetaminophen u 2
Vicodin 3
Vicodin ES 3
Vicodin HP 3
Zamicet 4
Zydone 4
Letra en negrita = Medicamento de marca B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = Medicamento de acceso limitado
PA = Autorización previa
ST = Terapia escalonada
Medicamentos del Nivel 1 y 2: Estos medicamentos recetados están cubiertos durante la etapa
sin cobertura. Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura.
10

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Anestésicos: medicamentos
para adormecer
Anestésicos locales
Lidocaine (ungüento) u 2
Lidocaine 2%
Viscous Solution u 2
Lidocaine HCl
(solución externa) u 2
Lidocaine HCl (0.5%
inyección, 1% inyección)
3 B/D
Lidocaine HCl (gel) u 2
Lidocaine/Prilocaine
(crema) u 2
Lidoderm 4 PA
Synera 4 B/D
Antibacterianos: medicamentos para
tratar las infecciones bacterianas
Aminoglucósidos: antibióticos
Amikacin Sulfate
(1gm/4ml inyección, 3
50mg/ml inyección)
Gentak (ungüento) u 2
Gentamicin Sulfate (crema,
inyección, 0.1% ungüento, 2
solución oftálmica) u
Gentamicin Sulfate/NaCl
(1.6mg/ml; 0.9% inyección, 2
1mg/ml; 0.9% inyección) u
Gentamicin Sulfate/
NaCl (0.9mg/ml; 0.9%
3
inyección, 1.4mg/ml;
0.9% inyección)
Isotonic Gentamicin
(0.8mg/ml;
2
0.9% inyección, 1.2mg/ml;
0.9% inyección) u
Kanamycin Sulfate 3
Neomycin Sulfate
(tableta) u 2
Neomycin/Polymyxin B
Sulfates
3
Paromomycin Sulfate 3
Streptomycin Sulfate 4
TOBI 5 B/D
TOBI Podhaler 5
Tobramycin Sulfate
(solución oftálmica) u 2
Tobramycin Sulfate
(10mg/ml inyección, 3
80mg/2ml inyección)
Tobramycin Sulfate/NaCl 3
Tobrex (ungüento) 3
Antibacterianos, otros: antibióticos
Altabax 4
BACiiM u 2
Bacitracin u 2
Bacitracin/Polymyxin B u 2
Bactroban (crema) 4
Bactroban Nasal 4
Chloramphenicol Sodium
Succinate
3
Cleocin (supositorio) 4
Cleocin in D5W 4
Clindamycin HCl u 2
Clindamycin Palmitate HCl 4
Clindamycin Phosphate
(crema) u 2
Clindamycin Phosphate
(150mg/ml inyección)
3
Clindamycin
Phosphate in D5W
4
Colistimethate Sodium 4
Cortisporin
(crema, ungüento)
4
11

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Cubicin 5 B/D
Lincocin 4
Mafenide Acetate 4
Methenamine Hippurate u 2
MetroGel (1% gel) 4
Metronidazole (cápsula,
crema, 0.75% gel, tableta) u 2
Metronidazole (loción) 3
Metronidazole (1% gel) 4
Metronidazole in
NaCl 0.79%
3
Metronidazole Vaginal u 2
Mupirocin (ungüento) u 2
Mupirocin (crema) 4
Neomycin/Bacitracin/
Polymyxin u 2
Neomycin/Polymyxin/
Gramicidin u 2
Nitrofurantoin 4 PA
Nitrofurantoin
Macrocrystalline
3 PA
(50mg cápsula)
Nitrofurantoin Monohydrate 3 PA
Polymyxin B Sulfate 3
Primsol 3
Silver Sulfadiazine u 2
SSD u 2
Sulfamylon 4
Synercid 5
Trimethoprim u 2
Trimethoprim Sulfate/
Polymyxin B Sulfate u 2
Tygacil 4
Vancomycin HCl (1000mg
inyección, 10gm inyección, 3 B/D
500mg inyección)
Vancomycin HCl (cápsula) 5 PA
Vandazole u 2
Xifaxan (200mg tableta) 4 PA
Xifaxan (550mg tableta) 5 PA
Zyvox 4 PA
Beta-lactámicos,
cefalosporinas: antibióticos
Cedax (cápsula) 4
Cefaclor (cápsula) u 2
Cefaclor ER u 2
Cefadroxil u 2
Cefazolin Sodium (10gm
inyección, 1gm inyección,
1gm; 5% inyección,
3
500mg inyección)
Cefdinir u 2
Cefepime (1gm inyección,
2gm inyección)
4
Cefotaxime Sodium
(10gm inyección, 1gm 3
inyección, 2gm inyección)
Cefoxitin Sodium 3
Cefoxitin Sodium/
Dextrose
3
Cefpodoxime Proxetil u 2
Cefprozil u 2
Letra en negrita = Medicamento de marca B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = Medicamento de acceso limitado
PA = Autorización previa
ST = Terapia escalonada
Medicamentos del Nivel 1 y 2: Estos medicamentos recetados están cubiertos durante la etapa
sin cobertura. Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura.
12

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
2
2
Ceftazidime
(1gm inyección, 2gm 3
inyección, 6gm inyección)
Ceftazidime/Dextrose 3
Ceftin
(125mg/5ml suspensión 4
reconstituida)
Ceftriaxone Sodium 3
Cefuroxime Axetil
(tableta) u 2
Cefuroxime Sodium (1.5gm
inyección, 7.5gm inyección,
750mg inyección) u
Cephalexin
(250mg cápsula, 500mg
cápsula, suspensión
reconstituida, tableta) u
Spectracef
(200mg tableta)
4
Suprax 3
Zinacef 4
Zinacef in Iso-Osmotic
Dextrose
4
Zinacef in Iso-Osmotic
Diluent
4
Beta-lactámicos, otros: antibióticos
Azactam in Iso-Osmotic
Dextrose
4
Aztreonam (1gm inyección) 3
Cayston 5 PA
Cefotetan 4
Doribax
(500mg inyección)
4
Imipenem/Cilastatin 3
Invanz 4
Meropenem
(500mg inyección)
4
Beta-lactámicos, penicilinas: antibióticos
Amoxicillin u 2
Amoxicillin/Potassium
Clavulanate u 2
Amoxicillin/Potassium
Clavulanate ER u 2
Ampicillin u 2
Ampicillin Sodium
(10gm inyección, 125mg 3
inyección, 1gm inyección)
Ampicillin/Sulbactam
(10gm; 5gm inyección, 3
2gm; 1gm inyección)
Bactocill in Dextrose
(1gm/50ml inyección)
4
Bactocill in Dextrose
(2gm/50ml inyección)
5
Bicillin C-R 4
Bicillin L-A 4
Dicloxacillin Sodium u 2
Moxatag 4
Nafcillin Sodium (10gm
inyección, 1gm inyección)
4
Nallpen/Dextrose 4
Oxacillin Sodium (10gm
inyección, 1gm inyección)
4
Penicillin G Potassium
(5mu inyección)
4
Penicillin G Potassium
in Iso-Osmotic Dextrose 3
(inyección)
Penicillin G Procaine 4
Penicillin G Sodium 4
Penicillin V Potassium u 2
13

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
2
Piperacillin Sodium/
Tazobactam Sodium
(3gm; 0.375gm inyección,
3
4gm; 0.5gm inyección)
Timentin
(0.1gm; 3gm inyección)
4
Macrólidos: antibióticos
Akne-Mycin 4
Azasite 3
Azithromycin (500mg
inyección, suspensión
reconstituida, tableta) u
Clarithromycin (tableta) u 2
Clarithromycin
(suspensión reconstituida)
3
Clarithromycin ER u 2
Dificid 5 PA
E.E.S. 400 u 2
E.E.S. Granules 3
Ery Pad 2% u 2
Ery-Tab 3
EryPed 3
Erythrocin Lactobionate
(500mg inyección)
3
Erythrocin Stearate 4
Erythromycin (solución
externa, gel, ungüento) u 2
Erythromycin Base u 2
Erythromycin
Ethylsuccinate u 2
Ketek 4 PA
2
2
PCE 4
Zmax 4
Quinolonas: antibióticos
Avelox (tableta) 3
Avelox (inyección) 4
Avelox ABC Pack 3
Besivance 3
Ciloxan (ungüento) 4
Cipro (suspensión
reconstituida)
4
Cipro HC 4
Ciprodex 4
Ciprofloxacin
(400mg/40ml inyección)
3
Ciprofloxacin ER u 2
Ciprofloxacin HCl u 2
Ciprofloxacin I.V. in D5W
(200mg/100ml;
5% inyección) u
Factive 4
Levofloxacin
(solución oftálmica,
solución oral, tableta) u
Levofloxacin (inyección) 3
Levofloxacin in D5W (5%;
500mg/100ml inyección)
3
Moxeza 3
Noroxin 4
Ofloxacin u 2
Vigamox 3
Zymaxid 3
Letra en negrita = Medicamento de marca B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = Medicamento de acceso limitado
PA = Autorización previa
ST = Terapia escalonada
Medicamentos del Nivel 1 y 2: Estos medicamentos recetados están cubiertos durante la etapa
sin cobertura. Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura.
14

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
2
2
Sulfonamidas: antibióticos
Sulfacetamide Sodium
(ungüento,
solución oftálmica) u
Sulfadiazine u 2
Sulfamethoxazole/
Trimethoprim u 2
Sulfamethoxazole/
Trimethoprim DS u 2
Tetraciclinas: antibióticos
Demeclocycline HCl 4
Doxycycline
(75mg cápsula) u 2
Doxycycline Hyclate
(cápsula, tableta) u 2
Doxycycline Hyclate
(inyección)
3
Doxycycline Hyclate DR 4
Doxycycline Monohydrate
(150mg tableta, 50mg
tableta, 75mg tableta) u
Minocycline HCl (cápsula) u 2
Minocycline HCl (tableta) 3
Oracea 4
Tetracycline HCl u 2
Vibramycin (jarabe) 4
Antiepiléticos: medicamentos para
tratar convulsiones
Antiepiléticos, otros: medicamentos para
controlar convulsiones
Levetiracetam
(500mg/5ml inyección,
solución oral, tableta) u 2
Levetiracetam ER 3
Phenobarbital
(tónico, tableta) u 2
Potiga 4
Modificadores del canal de calcio:
medicamentos para controlar convulsiones
Celontin 4
Ethosuximide 3
Lyrica 4
Zonisamide u 2
Intensificadores del ácido
gamma-aminobutírico (GABA):
medicamentos para controlar convulsiones
Clonazepam u 2
Clonazepam ODT 4
Clorazepate Dipotassium u 2 PA
Diazepam (gel) 4
Divalproex Sodium u 2
Divalproex Sodium DR u 2
Divalproex Sodium ER u 2
Gabapentin u 2
Gabitril 4
Onfi (tableta) 4 PA
Onfi (suspensión) 5 PA
Primidone u 2
Sabril 5 PA
Stavzor 4
Tiagabine HCl 4
Valproate Sodium
(100mg/ml inyección)
4
Valproic Acid u 2
Reductores del glutamato: medicamentos
para controlar convulsiones
Felbamate (tableta) 4
Felbamate (suspensión) 5
Lamictal Starter Kit 4
Lamotrigine u 2
Topiramate u 2
15

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
2
Agentes del canal de sodio: medicamentos
para controlar convulsiones
Banzel 4
Carbamazepine u 2
Carbamazepine ER
(tableta de liberación
prolongada 12 horas) u
Carbamazepine ER
(cápsula de liberación 3
prolongada 12 horas)
Dilantin 3
Dilantin Infatabs 3
Epitol u 2
Equetro 4
Fosphenytoin Sodium
(100mg pe/2ml inyección)
3
Oxcarbazepine (tableta) u 2
Oxcarbazepine
(suspensión)
4
Peganone 4
Phenytek 3
Phenytoin (suspensión) u 2
Phenytoin
(tableta masticable)
3
Phenytoin Sodium
(inyección)
3
Phenytoin Sodium
Extended (cápsula) u 2
Tegretol 3
Tegretol-XR (100mg
tableta de liberación 4
prolongada 12 horas)
Trileptal (suspensión) 4
Vimpat (inyección) 4 PA
Vimpat
(solución oral, tableta)
4
Antidemenciales: medicamentos para
tratar la enfermedad de Alzheimer y
la demencia
Inhibidores de la colinesterasa:
medicamentos para la enfermedad de
Alzheimer y la demencia
Aricept (23mg tableta) 3 ST
Donepezil HCl
(10mg tableta, 5mg tableta, 2
tableta dispersable) u
Donepezil HCl
(23mg tableta)
3 ST
Exelon (solución oral,
parche 24 horas)
3
Galantamine
Hydrobromide u 2
Rivastigmine Tartrate 3
Antagonistas de los receptores
de N-metil-D-aspartato (NMDA):
medicamentos para la enfermedad de
Alzheimer y la demencia
Namenda
(solución, tableta)
3
Namenda Titration Pak
(tableta)
3
Letra en negrita = Medicamento de marca B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = Medicamento de acceso limitado
PA = Autorización previa
ST = Terapia escalonada
Medicamentos del Nivel 1 y 2: Estos medicamentos recetados están cubiertos durante la etapa
sin cobertura. Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura.
16

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Antidepresivos: medicamentos para
tratar la depresión
2
Antidepresivos, otros: antidepresivos
Budeprion SR u 2
Bupropion HCl u 2
Bupropion HCl SR u 2
Bupropion HCl XL u 2
Forfivo XL 3
Maprotiline HCl u 2
Mirtazapine u 2
Mirtazapine ODT
(30mg tableta dispersable,
45mg tableta dispersable) u
Nefazodone HCl u 2
Oleptro 4
Trazodone HCl u 2
Inhibidores de la
monoaminooxidasa: antidepresivos
Emsam 5
Marplan 4
Phenelzine Sulfate u 2
Tranylcypromine Sulfate u 2
Zelapar 4
Inhibidores para la reabsorción de la
serotonina/noradrenalina: antidepresivos
Citalopram Hydrobromide
(tableta) u 1
Citalopram Hydrobromide
(solución oral) u 2
Cymbalta 3
Escitalopram Oxalate u 2
Fluoxetine DR 4
Fluoxetine HCl u 2
2
Fluvoxamine Maleate
(tableta) u 2
Paroxetine HCl u 2
Paroxetine HCl ER 3
Paxil (suspensión) 4
Pexeva 4
Pristiq 4
Sertraline HCl (tableta) u 1
Sertraline HCl
(concentrado) u 2
Venlafaxine HCl u 2
Venlafaxine HCl ER
(cápsula de liberación
prolongada 24 horas) u
Venlafaxine HCl ER
(tableta de liberación 4
prolongada 24 horas)
Viibryd 4
Tricíclicos: antidepresivos
Amitriptyline HCl u 2 PA
Amoxapine
(100mg tableta, 25mg 2
tableta, 50mg tableta) u
Amoxapine
(150mg tableta) u 2
Clomipramine HCl u 2
Desipramine HCl u 2
Doxepin HCl u 2
Imipramine HCl u 2 PA
Imipramine Pamoate 4 PA
Nortriptyline HCl u 2
Protriptyline HCl u 2
Surmontil (25mg
cápsula, 50mg cápsula)
4
Trimipramine Maleate 3
17

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Antídotos, disuasivos y toxicológicos:
medicamentos para sobredosis
o disuasivos
Ansiolíticos/disuasivos del alcohol:
antídotos/disuasivos/protectores
Acamprosate Calcium DR 4
Campral 4
Disulfiram 3
Naltrexone HCl 3
Vivitrol 5
Antagonistas de opiáceos: antídotos/
disuasivos/protectores
Buprenorphine HCl
(inyección)
3
Buprenorphine HCl
(tableta sublingual)
4 PA
Buprenorphine HCl/
Naloxone HCl
4 PA
Butrans (10mcg/Hr
parche semanal,
20mcg/Hr parche 4 ST
semanal, 5mcg/Hr
parche semanal)
Naloxone HCl
(1mg/ml inyección)
3
Suboxone 4 PA
Agentes para dejar de fumar: disuasivos
Buproban u 2
Chantix 4 PA
Chantix Starting
Month Pak
4 PA
Nicotrol Inhaler 3
Nicotrol NS 3
Antieméticos: medicamentos para tratar
las náuseas y los vómitos
Antieméticos, otros: medicamentos para
las náuseas y los vómitos
Meclizine HCl (tableta) u 2
Transderm-Scop 4
Adyuvantes para terapia emetogénica:
medicamentos para las náuseas y
los vómitos
Aloxi 4
Anzemet (50mg tableta) 4 B/D
Anzemet
(100mg tableta)
5 B/D
Cesamet 5 B/D, PA
Dronabinol (2.5mg cápsula,
5mg cápsula)
4 B/D, PA
Dronabinol (10mg cápsula) 5 B/D, PA
Emend (cápsula) 3 B/D, PA
Granisetron HCl
(0.1mg/ml inyección, 3
1mg/ml inyección)
Granisetron HCl (tableta) 3 B/D
Granisol 5 B/D
Ondansetron HCl (tableta) u 2 B/D
Ondansetron HCl
(4mg/2ml inyección)
3
Ondansetron HCl
(solución oral)
4 B/D
Ondansetron ODT u 2 B/D
Sancuso 5 ST
Letra en negrita = Medicamento de marca B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = Medicamento de acceso limitado
PA = Autorización previa
ST = Terapia escalonada
Medicamentos del Nivel 1 y 2: Estos medicamentos recetados están cubiertos durante la etapa
sin cobertura. Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura.
18

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Antimicóticos: medicamentos para
tratar las infecciones fúngicas
Antimicóticos: medicamentos para
infecciones fúngicas
Abelcet 5 B/D
AmBisome 5 B/D
Amphotec
(50mg inyección)
4 B/D
Amphotericin B 3 B/D
Cancidas 5
Ciclopirox (suspensión) u 2
Ciclopirox (gel, champú) 3
Ciclopirox Nail Lacquer 3
Ciclopirox Olamine u 2
Clotrimazole u 2
Clotrimazole/
Betamethasone
2
Dipropionate u
Econazole Nitrate u 2
Eraxis (100mg inyección) 5
Ertaczo 4
Exelderm 4
Fluconazole u 2
Fluconazole in Dextrose
(56mg/ml;
2
400mg/200ml inyección) u
Flucytosine 5
Grifulvin V 3
Gris-PEG 4
Griseofulvin Microsize 3
Griseofulvin Ultramicrosize 4
Gynazole-1 4
Itraconazole 4 PA
Ketoconazole
(crema, champú, tableta) u 2
Ketoconazole (espuma) 4
2
Lamisil (paquete) 4
Mentax 4
Miconazole 3 u 2
Mycamine 5
Naftin
(1% crema, gel)
3
Natacyn 3
Noxafil 5
Nyamyc u 2
Nystatin (crema, ungüento,
100000 unidades/gm
polvo, suspensión, tableta) u
Nystatin/Triamcinolone u 2
Nystop u 2
ONMEL 5 PA
Oxistat 4
Pedi-Dri u 2
Sporanox (solución oral) 4 PA
Terbinafine HCl (tableta) u 2
Terconazole u 2
Vfend (suspensión
reconstituida)
5
Vfend IV 4
Voriconazole (inyección) 4
Voriconazole (tableta) 5
Zazole (crema) u 2
Antigotosos: medicamentos para tratar
la gota
Antigotosos: medicamentos para la gota
Allopurinol (tableta) u 2
Allopurinol Sodium
(inyección) u 2
Colcrys 3
Probenecid u 2
Probenecid/Colchicine u 2
Uloric 3 ST
19

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Antimigrañosos: medicamentos para
tratar la migraña
Agonistas de los receptores de serotonina
(5-HT) 1b/1d: medicamentos para
la migraña
Axert 4 ST
Frova 4 ST
Maxalt 4 ST
Maxalt-MLT 4 ST
Naratriptan HCl u 2
Relpax 3
Rizatriptan Benzoate 4
Rizatriptan Benzoate ODT 4
Sumatriptan Succinate
(tableta) u 2
Sumatriptan Succinate
(6mg/0.5ml inyección)
3
Sumavel DosePro 4
Zomig 4 ST
Zomig ZMT 4 ST
Antimiasténicos: medicamentos para
tratar la miastenia grave
Parasimpaticomiméticos: medicamentos
para la miastenia grave
Guanidine HCl u 2
Mestinon (jarabe) 4
Mestinon Timespan 4
Mytelase 4
Pyridostigmine Bromide u 2
Regonol 3
Antimicobacterianos: medicamentos
para tratar infecciones
Antimicobacterianos, otros:
antiinfecciosos varios
Dapsone 3
Mycobutin 4
Antituberculosos: medicamentos para
la tuberculosis
Capastat Sulfate 4
Ethambutol HCl u 2
Isoniazid (jarabe, tableta) u 2
Isoniazid (inyección) 3
Paser 4
Priftin 3
Pyrazinamide u 2
Rifampin (cápsula) u 2
Rifampin (inyección) 4
Rifater 4
Sirturo 5
Trecator 4
Antineoplásicos: medicamentos para
tratar el cáncer
Alquilantes: medicamentos
para quimioterapia
BiCNU 4
Busulfex 5
CeeNU 3
Cyclophosphamide
(tableta)
3 B/D
Letra en negrita = Medicamento de marca B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = Medicamento de acceso limitado
PA = Autorización previa
ST = Terapia escalonada
Medicamentos del Nivel 1 y 2: Estos medicamentos recetados están cubiertos durante la etapa
sin cobertura. Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura.
20

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Dacarbazine
(200mg inyección)
3
Hexalen 5 PA
Ifosfamide (1gm inyección) 3
Leukeran 3
Matulane 5
Melphalan HCl 5
Mustargen 5
Thiotepa 4
Treanda
(100mg inyección)
5 PA
Zanosar 5
Antiangiogénicos: medicamentos
para quimioterapia
Caprelsa 5 PA
Revlimid (10mg cápsula,
15mg cápsula, 25mg 5 PA, LA
cápsula, 5mg cápsula)
Revlimid
(2.5mg cápsula)
5 PA
Thalomid 5 PA
Antiestrógenos/modificadores:
medicamentos para quimioterapia
Emcyt 4 PA
Fareston 5
Faslodex 5
Soltamox 5
Tamoxifen Citrate u 2
Antimetabólicos: medicamentos
para quimioterapia
Cladribine 5 B/D
Clolar 5
Cytarabine
(500mg inyección)
3 B/D
Cytarabine Aqueous
(20mg/ml inyección) u 2 B/D
Cytarabine Aqueous
(100mg/ml inyección)
3 B/D
Droxia 4
Elitek (1.5mg inyección) 5
Fluorouracil
(2.5gm/50ml inyección)
3 B/D
Folotyn
(40mg/2ml inyección)
5 PA
Gemcitabine HCl
(1gm inyección)
5
Hydroxyurea u 2
Mercaptopurine u 2
Pentostatin 5
Tabloid 4 PA
Antineoplásicos, otros: medicamentos
para quimioterapia
Abraxane 5 PA
Adriamycin
(2mg/ml inyección)
3 B/D
Alimta
(500mg inyección)
5 PA
Amifostine 5
Arranon 5
Bleomycin Sulfate
(30 unidades inyección)
3 B/D
Carboplatin
(150mg/15ml inyección)
3
Cisplatin
(100mg/100ml inyección)
3
Cometriq 5 PA
Dacogen 5
Daunorubicin HCl
(5mg/ml inyección)
3
Decitabine 5
Dexrazoxane
(500mg inyección)
5 PA
Docefrez 5
Docetaxel
(80mg/4ml inyección,
80mg/8ml inyección)
5
21

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Doxil 5
Doxorubicin HCl
(2mg/ml inyección)
3 B/D
Elspar 4
Epirubicin HCl
(50mg/25ml inyección)
3
Erivedge 5 PA
Fludarabine Phosphate
(50mg inyección)
5
Gilotrif 5 PA
Halaven 5 PA
Iclusig 5 PA
Idarubicin HCl
(10mg/10ml inyección)
5
Irinotecan
(100mg/5ml inyección)
5
Istodax 5 PA
Ixempra Kit
(45mg inyección)
5
Jakafi 5 PA
Jevtana 5 PA
Leucovorin Calcium
(100mg inyección,
3
350mg inyección, tableta)
Mekinist 5 PA
Menest u 2
Mesna 4
Mesnex (tableta) 5
Mitomycin
(20mg inyección)
3
Mitoxantrone HCl 3 PA
Ontak 5 PA
Oxaliplatin
(100mg/20ml inyección)
5
Paclitaxel
(300mg/50ml inyección)
3
Picato 4
Pomalyst 5 PA
Proleukin 5 PA
Sylatron 5 PA
Synribo 5 PA
Tafinlar 5 PA
Trisenox 4 PA
Velcade 5 PA
Vidaza 5 PA
Vinblastine Sulfate
(10mg inyección)
3 B/D
Vincasar PFS 3 B/D
Vincristine Sulfate 3 B/D
Vinorelbine Tartrate
(50mg/5ml inyección)
4
Zaltrap
(100mg/4ml inyección)
5 PA
Zolinza 5 PA
Zytiga 5 PA
Inhibidores de la aromatasa, 3.ª generación:
medicamentos para quimioterapia
Anastrozole u 2
Exemestane 3
Letrozole 3
Letra en negrita = Medicamento de marca B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = Medicamento de acceso limitado
PA = Autorización previa
ST = Terapia escalonada
Medicamentos del Nivel 1 y 2: Estos medicamentos recetados están cubiertos durante la etapa
sin cobertura. Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura.
22

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Inhibidores de enzimas: medicamentos
para quimioterapia
Etopophos 5
Etoposide
(500mg/25ml inyección)
3
Toposar
(1gm/50ml inyección)
3
Topotecan HCl
(4mg inyección)
5
Inhibidores de la diana molecular:
medicamentos para quimioterapia
Afinitor 5 PA
Afinitor Disperz 5 PA
Bosulif 5 PA
Gleevec 5 PA
Inlyta 5 PA
Nexavar 5 PA
Sprycel 5 PA
Stivarga 5 PA
Sutent 5 PA
Tarceva 5 PA
Tasigna 5 PA
Tykerb 5 PA
Votrient 5 PA
Xalkori 5 PA
Zelboraf 5 PA
Anticuerpos monoclonales: medicamentos
para quimioterapia
Arzerra
(100mg/5ml inyección)
5 PA
Avastin
(100mg/4ml inyección)
5 PA
Campath 5 PA
Erbitux
(100mg/50ml inyección)
5 PA
Herceptin 5 PA
Kadcyla
(100mg inyección)
5 PA
Perjeta 5 PA
Rituxan 5 PA
Vectibix
(100mg/5ml inyección)
5 PA
Yervoy
(50mg/10ml inyección)
5 PA
Retinoides: medicamentos
para quimioterapia
Panretin 5 PA
Targretin 5 PA
Tretinoin (cápsula) 5
Antiparasitarios: medicamentos para
tratar las parasitosis
Antihelmínticos: medicamentos
para parasitosis
Albenza 4
Biltricide 3
Stromectol 4
Antiprotozoarios: medicamentos para
infecciones protozoarias
Alinia 4
Atovaquone/Proguanil HCl
(250mg; 100mg tableta)
3
Chloroquine Phosphate u 2
Coartem 4
Daraprim 4
Hydroxychloroquine
Sulfate u 2
Mefloquine HCl u 2
Mepron 5
Nebupent 4 B/D
Primaquine Phosphate 4
Qualaquin 4 PA
Quinine Sulfate 4 PA
Tinidazole 4
23

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Pediculicidas/escabicidas: medicamentos
para sarna y piojos
Eurax 4
Lindane (champú) u 2
Lindane (loción) 3
Malathion 3
Permethrin (crema) u 2
Ulesfia 4
Antiparkinsonianos: medicamentos para
tratar la enfermedad de Parkinson
2
Anticolinérgicos: medicamentos para la
enfermedad de Parkinson
Benztropine Mesylate u 2 PA
Trihexyphenidyl HCl u 2 PA
Antiparkinsonianos: medicamentos para la
enfermedad de Parkinson
Comtan 3
Entacapone 3
Tasmar 5
Agonistas dopaminérgicos: medicamentos
para la enfermedad de Parkinson
Apokyn 5
Bromocriptine Mesylate 3
Mirapex ER 4
Pramipexole
Dihydrochloride (tableta de
liberación inmediata) u
Ropinirole ER 4
Ropinirole HCl u 2
Precursores de la dopamina/inhibidores
de la decarboxilasa de L-aminoácidos:
medicamentos para la enfermedad
de Parkinson
Carbidopa/Levodopa u 2
Carbidopa/Levodopa ER u 2
Carbidopa/
2
Levodopa ODT u
Lodosyn 4
Stalevo 3
Inhibidores de la monoaminooxidasa B
(MAO-B): medicamentos para la
enfermedad de Parkinson
Azilect 3
Selegiline HCl u 2
Antipsicóticos: medicamentos para
tratar los trastornos del estado
de ánimo
Medicamentos para los trastornos del
estado de ánimo: 1.ª generación/típicos
Chlorpromazine HCl
(inyección, tableta) u 2
Compro u 2
Fluphenazine Decanoate 3
Fluphenazine HCl
(concentrado, tónico) u 2
Fluphenazine HCl
(inyección, tableta) u 2
Haloperidol u 2
Letra en negrita = Medicamento de marca B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = Medicamento de acceso limitado
PA = Autorización previa
ST = Terapia escalonada
Medicamentos del Nivel 1 y 2: Estos medicamentos recetados están cubiertos durante la etapa
sin cobertura. Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura.
24

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Haloperidol Decanoate
(inyección) u 2
Haloperidol Lactate
(inyección) u 2
Loxapine Succinate u 2
Orap 4
Perphenazine u 2
Prochlorperazine u 2
Prochlorperazine Edisylate
(inyección)
3
Prochlorperazine Maleate u 2
Thioridazine HCl 3
Thiothixene u 2
Trifluoperazine HCl u 2
Medicamentos para los trastornos del
estado de ánimo: 2.ª generación/atípicos
Abilify 4
Abilify Discmelt 4
Abilify Maintena
(300mg inyección)
5
Fanapt 4
Fanapt Titration Pack 4
Geodon (inyección) 4
Invega 4
Invega Sustenna
(39mg/0.25ml inyección, 4
78mg/0.5ml inyección)
Invega Sustenna
(117mg/0.75ml inyección,
156mg/ml inyección,
5
234mg/1.5ml inyección)
Latuda (120mg tableta,
20mg tableta, 40mg 4 PA
tableta, 80mg tableta)
Olanzapine 3
Olanzapine ODT 3
Quetiapine Fumarate u 2
Risperdal Consta
(12.5mg inyección, 4
25mg inyección)
Risperdal Consta
(37.5mg inyección, 5
50mg inyección)
Risperidone u 2
Risperidone ODT u 2
Saphris 4
Seroquel XR 3
Ziprasidone HCl (cápsula) 3
Zyprexa (inyección) 4
Medicamentos para los trastornos del
estado de ánimo: resistentes al tratamiento
Clozapine u 2
Clozaril 4
Fazaclo 4
Antiespasmódicos: medicamentos para
tratar los espasmos
Antiespasmódicos: medicamentos para
espasmos musculares
Baclofen u 2
Dantrolene Sodium
(cápsula)
3
Gablofen
(10000mcg/20ml
inyección,
3 B/D, PA
50mcg/ml inyección)
Gablofen
(40000mcg/20ml 5 B/D, PA
inyección)
Lioresal Intrathecal
(0.05mg/ml inyección, 3 B/D, PA
10mg/20ml inyección)
Lioresal Intrathecal
(10mg/5ml inyección)
5 B/D, PA
Tizanidine HCl (tableta) u 2
25

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Antivirales: medicamentos para tratar
las infecciones virales
Anticitomegalovirus (CMV): medicamentos
antivirales varios
Cidofovir 5
Foscarnet Sodium 3 B/D
Ganciclovir 4 B/D
Valcyte 5
Vistide 5
Zirgan 4
Antirretrovirales, inhibidores no
nucleósidos de la transcriptasa reversa:
medicamentos para el VIH
Atripla 5
Complera 5
Edurant 5
Intelence (25mg tableta) 4
Intelence (100mg
tableta, 200mg tableta)
5
Nevirapine (tableta) 3
Rescriptor 3
Stribild 5
Sustiva 3
Viramune 3
Viramune XR 3
Antirretrovirales, inhibidores nucleósidos
y nucleótidos de la transcriptasa reversa:
medicamentos para el VIH
Abacavir 3
Didanosine u 2
Emtriva 4
Epivir (solución oral) 4
Epivir HBV 4
Epzicom 3
Lamivudine 4
Lamivudine/Zidovudine 5
Retrovir IV Infusion 4
Stavudine u 2
Trizivir 5
Truvada 5
Videx Pediatric
(2gm solución oral)
3
Viread 5
Zerit (solución oral) 4
Ziagen 3
Zidovudine u 2
Antirretrovirales, otros: medicamentos para
el VIH
Fuzeon 5
Isentress (25mg tableta
masticable)
4
Isentress
(tableta, 100mg tableta 5
masticable)
Selzentry 5
Tivicay 5
Antirretrovirales, inhibidores de la
proteinasa: medicamentos para el VIH
Aptivus 5
Crixivan 4
Invirase (cápsula) 4
Invirase (tableta) 5
Kaletra (solución oral) 3
Letra en negrita = Medicamento de marca B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = Medicamento de acceso limitado
PA = Autorización previa
ST = Terapia escalonada
Medicamentos del Nivel 1 y 2: Estos medicamentos recetados están cubiertos durante la etapa
sin cobertura. Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura.
26

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Kaletra
(100mg; 25mg tableta)
4
Kaletra
(200mg; 50mg tableta)
5
Lexiva 3
Norvir 4
Prezista (150mg tableta,
75mg tableta)
4
Prezista (suspensión,
400mg tableta, 600mg 5
tableta, 800mg tableta)
Reyataz 3
Viracept 5
Antigripales: medicamentos para la gripe
Amantadine HCl u 2
Relenza Diskhaler 3
Rimantadine HCl u 2
Tamiflu 3
Antihepatitis: medicamentos para
la hepatitis
Baraclude
(solución oral)
4
Baraclude (tableta) 5
Hepsera 5
Incivek 5 PA
Infergen
(15mcg/0.5ml inyección)
5 PA
Intron-A
(10mu/0.2ml inyección, 4 PA
3mu/0.2ml inyección)
Intron-A (5mu/0.2ml
inyección, 6000000 5 PA
unidades/ml inyección)
Intron-A W/Diluent
(10mu inyección)
5 PA
Peg-Intron
(50mcg/0.5ml inyección)
5 PA
Peg-Intron Redipen 5 PA
Pegasys 5 PA
Pegasys ProClick
(135mcg/0.5ml
5 PA
inyección)
Rebetol (solución oral) 4 PA
Ribapak (tableta) 5 PA
Ribasphere
(cápsula, 200mg tableta)
3 PA
Ribasphere (400mg
tableta, 600mg tableta)
5 PA
Ribavirin 3 PA
Tyzeka 5
Victrelis 5 PA
Virazole 5
Antiherpéticos: medicamentos para herpes
Acyclovir (cápsula,
suspensión, tableta) u 2
Acyclovir (ungüento) 3
Acyclovir Sodium
(500mg inyección) u 2 B/D
Denavir 3
Famciclovir 3
Trifluridine u 2
Valacyclovir HCl 3
Xerese 4
Zovirax
(crema, ungüento)
3
Ansiolíticos: medicamentos para tratar
la ansiedad
Ansiolíticos, otros: medicamentos para
la ansiedad
Alprazolam (tableta de
liberación inmediata) u 2
Buspirone HCl u 2
Chlordiazepoxide HCl u 2 PA
Diazepam
(solución oral, tableta) u 2 PA
27

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Diazepam Intensol
(solución oral) u 2 PA
Lorazepam (tableta) u 2
Lorazepam Intensol
(solución oral) u 2
Meprobamate 3
Bipolares: medicamentos para tratar los
trastornos del estado de ánimo
Estabilizadores del estado de ánimo:
medicamentos para los trastornos del
estado de ánimo
Lithium Carbonate u 2
Lithium Carbonate ER u 2
Lithium Citrate u 2
Reguladores de la glucemia:
medicamentos para regular la glucosa
en sangre
Antidiabéticos: medicamentos para
la diabetes
Acarbose u 2
Actoplus Met u 2
Actoplus Met XR 4
Actos u 2
Avandamet 4 PA
Avandaryl 4 PA
Avandia 4 PA
Byetta 3
Cycloset 4 PA
Duetact u 2
Fortamet 4 ST
Glimepiride u 2
Glipizide (tableta de
liberación inmediata) u 1
Glipizide ER u 2
Glipizide/Metformin HCl u 2
Glumetza 3
Glyset 4
Janumet 3 ST
Janumet XR 3
Januvia 3 ST
Jentadueto 4
Kombiglyze XR 3 ST
Metformin HCl u 1
Metformin HCl ER
500mg, 750mg
tableta de liberación 2
(Generic Glucophage XR) u
prolongada 24 horas
Metformin HCl ER
500mg,1000mg tableta de
liberación prolongada 24
3
horas (Generic Fortamet)
Nateglinide u 2
Onglyza 3 ST
Pioglitazone HCl u 2
Pioglitazone HCl/
Glimepiride u 2
Pioglitazone HCl/
Metformin HCl u 2
PrandiMet 4
Letra en negrita = Medicamento de marca B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = Medicamento de acceso limitado
PA = Autorización previa
ST = Terapia escalonada
Medicamentos del Nivel 1 y 2: Estos medicamentos recetados están cubiertos durante la etapa
sin cobertura. Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura.
28

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Prandin 4
Repaglinide 4
Riomet 4
SymlinPen 120 u 2 PA
SymlinPen 60 u 2 PA
Tolazamide u 2
Tolbutamide u 2
Tradjenta 4
Victoza 3
Glucemia: medicamentos para la diabetes
Clinimix 4.25%/
Dextrose 20%
3 B/D
Clinimix 5%/
Dextrose 15%
4 B/D
Clinimix 5%/
Dextrose 20%
3 B/D
Clinimix E 2.75%/
Dextrose 10%
4 B/D
Clinimix E 2.75%/
Dextrose 5%
4 B/D
Clinimix E 4.25%/
Dextrose 25%
4 B/D
Clinimix E 4.25%/
Dextrose 5%
4 B/D
Clinimix E 5%/
Dextrose 15%
4 B/D
Clinimix E 5%/
Dextrose 25%
4 B/D
Dextrose 10%
Flex Container
3
Dextrose 10%/NaCl 0.2% 3
Dextrose 10%/
NaCl 0.45%
3
Dextrose 2.5%/
NaCl 0.45%
3
Dextrose 5% 3
Dextrose 5%/NaCl 0.2% 3
Dextrose 5%/
NaCl 0.225%
3
Dextrose 5%/NaCl 0.33% 3
Dextrose 5%/NaCl 0.45% 3
Dextrose 5%/NaCl 0.9% 3
Glucagen HypoKit 4
Glucagon
Emergency Kit
3
Ionosol-B/Dextrose 5% 4
Ionosol-MB/
Dextrose 5%
4
KCl 0.075%/D5W/
NaCl 0.45%
3
KCl 0.15%/D5W/LR 3
KCl 0.15%/D5W/
NaCl 0.2%
3
KCl 0.15%/D5W/
NaCl 0.225%
3
KCl 0.15%/D5W/
NaCl 0.9%
3
KCl 0.3%/D5W/
NaCl 0.45%
3
KCl 0.3%/D5W/
NaCl 0.9%
3
Normosol-R in D5W 3
Potassium Chloride
0.15%/D5W/NaCl 0.33%
3
Potassium Chloride
0.15%/D5W/NaCl 3
0.45% Viaflex
Potassium Chloride
0.22%/D5W/NaCl 0.45% 3
Proglycem 4
Insulina: medicamentos para la diabetes
Apidra 4
Apidra SoloStar 4
Humalog (ampolleta) u 2
Humalog KwikPen u 2
29

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Humulin (ampolleta) u 2
Humulin Pen u 2
Lantus u 2
Lantus SoloStar u 2
Levemir u 2
Levemir FlexPen u 2
Novolin (ampolleta) u 2
Novolog (ampolleta) u 2
Novolog FlexPen u 2
Hemoderivados, modificadores/
expansores de volumen de
sangre: medicamentos para tratar
trastornos sanguíneos
Anticoagulantes
Argatroban (100mg/ml
inyección, 125mg/125ml; 5
0.9% inyección)
Coumadin (tableta) 3
Coumadin (inyección) 4
Eliquis 4 PA
Enoxaparin Sodium
(300mg/3ml inyección,
30mg/0.3ml inyección,
40mg/0.4ml inyección,
60mg/0.6ml inyección,
80mg/0.8ml inyección)
4
Enoxaparin Sodium
(100mg/ml inyección,
120mg/0.8ml inyección,
150mg/ml inyección,
80mg/0.8ml inyección)
Fondaparinux Sodium
(2.5mg/0.5ml inyección)
Fondaparinux Sodium
(10mg/0.8ml inyección,
5mg/0.4ml inyección,
7.5mg/0.6ml inyección)
Fragmin (25000
unidades/ml inyección,
2500 unidades/0.2ml
inyección, 5000
unidades/0.2ml
inyección)
Fragmin (10000
unidades/ml inyección,
12500 unidades/0.5ml
inyección, 15000
unidades/0.6ml
inyección, 18000
unidades/0.72ml
inyección, 7500
unidades/0.3ml
inyección)
Heparin Sodium (10000
unidades/ml inyección,
1000 unidades/ml
inyección, 20000
unidades/ml inyección,
5000 unidades/ml
inyección)
5
4
5
4
5
3
Letra en negrita = Medicamento de marca B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = Medicamento de acceso limitado
PA = Autorización previa
ST = Terapia escalonada
Medicamentos del Nivel 1 y 2: Estos medicamentos recetados están cubiertos durante la etapa
sin cobertura. Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura.
30

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Heparin Sodium/D5W
(5%; 40 unidades/ml 3
inyección)
Heparin Sodium/NaCl
(100 unidades/ml; 0.45%
inyección, 50 unidades/ml;
3
0.45% inyección)
Heparin Sodium/
NaCl 0.9% Premix
3
Jantoven u 2
Lovenox
(300mg/3ml inyección)
4
Pradaxa 3 PA
Warfarin Sodium u 2
Xarelto 3 PA
Modificadores hematopoyéticos:
medicamentos para la formación de
la sangre
Anagrelide HCl u 2
Aranesp Albumin Free
(25mcg/0.42ml inyección,
25mcg/ml inyección,
40mcg/0.4ml inyección, 4 B/D, PA
40mcg/ml inyección,
60mcg/0.3ml inyección,
60mcg/ml inyección)
Aranesp Albumin Free
(100mcg/0.5ml inyección,
100mcg/ml inyección,
150mcg/0.3ml inyección,
200mcg/0.4ml inyección, 5 B/D, PA
200mcg/ml inyección,
300mcg/0.6ml inyección,
300mcg/ml inyección,
500mcg/ml inyección)
Epogen 4 B/D, PA
Leukine 5 PA
Mozobil 5 PA
Neulasta 5 PA
Neumega 3 PA
Neupogen
(300mcg/0.5ml
inyección,
480mcg/0.8ml
5 PA
inyección,
480mcg/1.6ml
inyección)
Procrit
(10000 unidades/ml
inyección, 2000
unidades/ml inyección, 4 B/D, PA
3000 unidades/ml
inyección, 4000
unidades/ml inyección)
Procrit (20000
unidades/ml inyección,
40000 unidades/ml
5 B/D, PA
inyección)
Promacta 5 PA
Hemoderivados, modificadores/expansores
del volumen de la sangre
Cinryze 5 PA
Coagulantes: medicamentos coagulantes
Cyklokapron 3
Tranexamic Acid
(inyección)
3
Modificadores de plaquetas: medicamentos
para modificar las plaquetas
Aggrenox 3
Brilinta 3
Cilostazol u 2
Clopidogrel u 2
Effient 3
Ticlopidine HCl 3
31

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Agentes cardiovasculares:
medicamentos para tratar condiciones
del corazón y la circulación
Agonistas alfa adrenérgicos: medicamentos
para la presión arterial
Clonidine HCl
(parche semanal, tableta) u 2
Methyldopate HCl u 2
Midodrine HCl 3
Bloqueantes alfa adrenérgicos:
medicamentos para la presión arterial
Cardura XL 4
Dibenzyline 4
Prazosin HCl u 2
Antagonistas de los receptores de la
angiotensina II: medicamentos para la
presión arterial
Atacand 4 ST
Atacand HCT 4 ST
Benicar 3
Benicar HCT 3
Candesartan Cilexetil 4 ST
Candesartan Cilexetil/
Hydrochlorothiazide
4 ST
Diovan 3
Diovan HCT 3
Edarbi 4
Edarbyclor 4
Eprosartan Mesylate 3
Irbesartan u 2
Irbesartan/
Hydrochlorothiazide u 2
Losartan Potassium u 1
Losartan Potassium/
Hydrochlorothiazide u 1
Micardis 4 ST
Micardis HCT 4 ST
Teveten (400mg tableta) 4
Teveten HCT 4 ST
Valsartan/
Hydrochlorothiazide
3
Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (ECA): medicamentos para la
presión arterial
Benazepril HCl u 1
Benazepril HCl/
Hydrochlorothiazide u 1
Captopril u 2
Captopril/
Hydrochlorothiazide u 2
Enalapril Maleate u 2
Enalapril Maleate/
Hydrochlorothiazide u 2
Fosinopril Sodium u 2
Fosinopril Sodium/
Hydrochlorothiazide u 2
Lisinopril u 1
Lisinopril/
Hydrochlorothiazide u 1
Moexipril HCl u 2
Moexipril/
Hydrochlorothiazide u 2
Perindopril Erbumine u 2
Letra en negrita = Medicamento de marca B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = Medicamento de acceso limitado
PA = Autorización previa
ST = Terapia escalonada
Medicamentos del Nivel 1 y 2: Estos medicamentos recetados están cubiertos durante la etapa
sin cobertura. Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura.
32

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
2
Quinapril HCl u 2
Quinapril/
Hydrochlorothiazide u 2
Ramipril u 2
Tarka
(1mg; 240mg tableta de 4
liberación prolongada)
Trandolapril u 2
Antiarrítmicos: medicamentos para regular
el corazón
Amiodarone HCl (50mg/ml
inyección, 200mg tableta, 2
400mg tableta) u
Disopyramide Phosphate u 2
Flecainide Acetate u 2
Mexiletine HCl u 2
Multaq 3
Pacerone
(200mg tableta) u 2
Pacerone
(100mg tableta)
4
Procainamide HCl 3
Propafenone HCl u 2
Propafenone HCl ER 3
Quinidine Gluconate 4
Quinidine Gluconate CR u 2
Quinidine Sulfate u 2
Quinidine Sulfate ER u 2
Sorine u 2
Sotalol HCl
(160mg tableta, 240mg
tableta, 80mg tableta) u
Sotalol HCl (inyección) 3
Sotalol HCl (AF)
(120mg tableta) u 2
Tikosyn 4
Bloqueantes beta adrenérgicos:
medicamentos para la presión arterial
Acebutolol HCl u 2
Atenolol u 1
Atenolol/Chlorthalidone u 1
Betaxolol HCl (tableta) u 2
Bisoprolol Fumarate u 2
Bisoprolol Fumarate/
Hydrochlorothiazide u 2
Bystolic 3
Carvedilol (tableta) u 1
Coreg CR 4 ST
Innopran XL 4
Labetalol HCl u 2
Levatol 4
Metoprolol Succinate ER u 2
Metoprolol Tartrate
(tableta) u 1
Metoprolol Tartrate
(inyección)
3
Metoprolol/
Hydrochlorothiazide u 2
Nadolol u 2
Nadolol/
Bendroflumethiazide u 2
Pindolol u 2
Propranolol HCl
(solución oral, tableta) u 2
Propranolol HCl (inyección) 3
Propranolol HCl ER u 2
Propranolol/
Hydrochlorothiazide u 2
Timolol Maleate (tableta) u 2
33

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Bloqueantes del canal de calcio:
medicamentos para la presión arterial
Afeditab CR u 2
Amlodipine Besylate u 1
Amlodipine Besylate/
2
Benazepril HCl u
Azor 3
Cartia XT u 2
Covera-HS 4
Dilt-CD (120mg cápsula
de liberación prolongada
24 horas, 300mg cápsula 2
de liberación prolongada
24 horas) u
Dilt-XR (180mg cápsula
de liberación prolongada
24 horas, 240mg cápsula 2
de liberación prolongada
24 horas) u
Diltiazem CD
(120mg cápsula
de liberación prolongada
24 horas, 240mg cápsula
2
de liberación prolongada
24 horas, 300mg cápsula
de liberación prolongada
24 horas) u
Diltiazem HCl (100mg
inyección, 50mg/10ml 2
inyección, tableta) u
Diltiazem HCl ER (cápsula
de liberación prolongada
12 horas, 180mg cápsula
de liberación prolongada
24 horas, 360mg cápsula 2
de liberación prolongada
24 horas, 420mg cápsula
de liberación prolongada
24 horas) u
Exforge 3
Exforge HCT 3
Felodipine ER 3
Isradipine u 2
Matzim LA 4
Nicardipine HCl u 2
Nifediac CC
(90mg tableta de liberación 2
prolongada 24 horas) u
Nifedical XL u 2
Nifedipine ER u 2
Nimodipine 4
Nisoldipine 3
Nisoldipine ER 3
Taztia XT u 2
Tribenzor 3
Twynsta 4
Verapamil HCl (tableta) u 2
Verapamil HCl (inyección) 3
Verapamil HCl ER u 2
Verapamil HCl SR (360mg
cápsula de liberación 2
prolongada 24 horas) u
Letra en negrita = Medicamento de marca B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = Medicamento de acceso limitado
PA = Autorización previa
ST = Terapia escalonada
Medicamentos del Nivel 1 y 2: Estos medicamentos recetados están cubiertos durante la etapa
sin cobertura. Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura.
34

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Agentes cardiovasculares, otros:
medicamentos cardíacos varios
Amturnide 4 ST
Demser 5
Digoxin (inyección, solución
oral, 0.125mg tableta) u 2
Digoxin (0.25mg tableta) u 2 PA
Lanoxin
(0.125mg tableta)
3
Lanoxin (0.25mg tableta) 3 PA
Lanoxin Pediatric 4
Pentoxifylline ER u 2
Ranexa 3
Tekamlo 4 ST
Tekturna 3 ST
Tekturna HCT 3 ST
Vecamyl 5 PA
Diuréticos, inhibidores de carbonato
deshidratasa: medicamentos cardíacos
Acetazolamide Sodium
(inyección)
3
Diuréticos de asa: medicamentos cardíacos
Bumetanide u 2
Edecrin 4
Furosemide u 2
Torsemide (20mg/2ml
inyección, tableta) u 2
Diuréticos ahorradores de potasio:
medicamentos cardíacos
Aldactazide
(50mg; 50mg tableta)
4
Amiloride HCl u 2
Amiloride/
Hydrochlorothiazide u 2
Dyrenium 4
Eplerenone 3
Spironolactone u 2
Spironolactone/
Hydrochlorothiazide u 2
Triamterene/
Hydrochlorothiazide u 2
Diuréticos tiazidas:
medicamentos cardíacos
Chlorothiazide u 2
Chlorothiazide Sodium
(inyección) u 2
Chlorthalidone (25mg
tableta, 50mg tableta) u 2
Diuril 4
Hydrochlorothiazide u 2
Indapamide u 2
Methyclothiazide u 2
Metolazone u 2
Dislipidémicos, derivados del ácido
fíbrico: medicamentos para el control
del colesterol
Antara 4
Fenofibrate u 2
Fenofibrate Micronized u 2
Fenofibric Acid DR 4
Gemfibrozil u 2
Tricor 3
Trilipix 4
Dislipidémicos, inhibidores de la HMG CoA
reductasa: medicamentos para el control
del colesterol
Advicor 4 ST
Atorvastatin Calcium u 2
Crestor 3
Fluvastatin (cápsula) 4
Lescol XL 4
Lovastatin u 2
35

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Pravastatin Sodium u 1
Simcor 4 ST
Simvastatin u 1
Dislipidémicos, otros: medicamentos para
el control del colesterol
Cholestyramine Light
(paquete) u 2
Colestipol HCl u 2
Juxtapid 5 PA
Kynamro 5 PA
Lovaza 3
Niaspan 3
Prevalite (polvo) u 2
Vascepa 4
Vytorin 4
Welchol 3
Zetia 3
Vasodilatadores arteriales de acción
directa: medicamentos para el dolor
de pecho
BiDil 3
Hydralazine HCl u 2
Minoxidil (tableta) u 2
Vasodilatadores arteriales/venosos de
acción directa: medicamentos para el dolor
de pecho
Dilatrate SR 4
Isordil Titradose
(40mg tableta)
4
Isosorbide Dinitrate u 2
Isosorbide Dinitrate ER u 1
Isosorbide Mononitrate u 2
Isosorbide Mononitrate
ER u 2
Minitran u 2
Nitro-Bid 4
Nitro-Dur
(0.3mg/Hr parche
24 horas, 0.8mg/Hr
3
parche 24 horas)
Nitroglycerin
(inyección, parche) u 2
NitroMist 4
Nitrostat u 2
Agentes del sistema nervioso
central: medicamentos para tratar las
condiciones nerviosas
Agentes para el trastorno de déficit de
atención con hiperactividad, anfetaminas:
medicamentos para el ADHD
Amphetamine/
Dextroamphetamine
2
(cápsula de liberación
prolongada 24 horas) u
Amphetamine/
Dextroamphetamine 3
(tableta)
Dextroamphetamine
3
Sulfate (tableta)
Dextroamphetamine
3
Sulfate ER
Methamphetamine HCl 3
ProCentra 4
Vyvanse 4
Letra en negrita = Medicamento de marca B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = Medicamento de acceso limitado
PA = Autorización previa
ST = Terapia escalonada
Medicamentos del Nivel 1 y 2: Estos medicamentos recetados están cubiertos durante la etapa
sin cobertura. Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura.
36

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Agentes para el trastorno de déficit
de atención con hiperactividad, no
anfetaminas: medicamentos para el ADHD
Dexmethylphenidate HCl 3
Intuniv 4 PA
Metadate ER u 2
Methylphenidate HCl
(tableta) u 2
Methylphenidate HCl
(solución oral)
3
Methylphenidate HCl ER
(20mg tableta de
2
liberación prolongada) u
Methylphenidate HCl ER
(cápsula de liberación 3
prolongada 24 horas)
Strattera 4 ST
Agentes del sistema nervioso central,
otros: medicamentos varios para el sistema
nervioso central
Butalbital/Acetaminophen/
Caffeine/Codeine u 2
Rilutek 3
Riluzole 3
Xenazine 5 PA
Agentes para la fibromialgia:
medicamentos para la fibromialgia
Savella 3
Savella Titration Pack 3
Agentes para la esclerosis múltiple:
medicamentos para la esclerosis múltiple
Ampyra 5 PA
Aubagio 5 PA
Copaxone 5 PA
Gilenya 5 PA
Agentes dentales y bucales:
medicamentos para tratar condiciones
de la boca y la garganta
Agentes dentales y bucales
Cevimeline HCl 4 ST
Chlorhexidine Gluconate
Oral Rinse u 2
Evoxac 4 ST
Kepivance 5
Periogard u 2
Pilocarpine HCl (tableta) u 2
Triamcinolone in Orabase u 2
Agentes dermatológicos: medicamentos
para tratar las condiciones de la piel
Agentes dermatológicos: medicamentos
para la piel
8-MOP 4
Absorica 5
Acanya 3 ST
Acitretin 5
Adapalene 3
Ammonium Lactate u 2
Amnesteem 4
Avita u 2 PA
Azelex 4
Calcipotriene
(solución externa)
3
Calcipotriene
(crema, ungüento)
4
Carac 4
Claravis 4
Clindagel 4
37

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
2
Clindamycin Phosphate
(solución externa, gel,
loción, hisopo) u
Clindamycin Phosphate
(espuma)
3
Clindamycin/Benzoyl
Peroxide (5%; 1% gel)
3
Differin
(0.3%, gel, loción)
4
Dovonex 4
Elidel 4 ST
Epiduo 4 ST
Erythromycin/
Benzoyl Peroxide u 2
Finacea 4
Fluorouracil
(crema, solución externa)
3
Imiquimod 4
LAClotion u 2
Myorisan 4
Oxsoralen 4 PA
Oxsoralen Ultra 5 PA
Podofilox 3
Protopic 4 ST
Prudoxin u 2
Regranex 5 PA
Retin-A Micro 4 PA
Santyl 4
Selenium Sulfide (loción) u 2
Solaraze 3 PA
Soriatane 5
Stelara 5 PA
Sulfacetamide Sodium
(suspensión) u 2
Taclonex (ungüento) 4
Tazorac 4 PA
Tretin-X (paquete) 4 PA
Tretinoin (crema,
0.01% gel, 0.025% gel) u 2 PA
Uvadex 4
Vectical 4
Veltin 4 PA
Voltaren (gel) 3
Ziana 4 PA
Zyclara 4 ST
Reemplazos/modificadores de
enzimas: medicamentos para tratar
deficiencias enzimáticas
Reemplazos/modificadores de enzimas:
medicamentos para reemplazar/
modificar enzimas
Adagen 5
Aldurazyme 5
Buphenyl 5
Carbaglu 5
Cerezyme
(200 unidades inyección)
5 PA
Creon 3
Cystadane 5
Letra en negrita = Medicamento de marca B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = Medicamento de acceso limitado
PA = Autorización previa
ST = Terapia escalonada
Medicamentos del Nivel 1 y 2: Estos medicamentos recetados están cubiertos durante la etapa
sin cobertura. Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura.
38

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Cystagon 4
Elaprase 5
Elelyso 5 PA
Fabrazyme
(35mg inyección)
5
Kuvan 5
Lumizyme 5
Myozyme 5
Naglazyme 5
Orfadin 5
Pancreaze 4
RAVICTI 5
Sodium Phenylbutyrate 5
Sucraid 5
Viokace 5 ST
VPRIV 5 PA
Zavesca 5
Zenpep 3
Agentes gastrointestinales:
medicamentos para tratar condiciones
gastrointestinales y estomacales
Antiespasmódicos, gastrointestinales:
medicamentos para el
tratamiento intestinal
Atropine Sulfate
(0.05mg/ml inyección, 3
0.1mg/ml inyección)
Cuvposa 4
Dicyclomine HCl u 2 PA
Glycopyrrolate (4mg/20ml
inyección, tableta)
3
Helidac 4
Methscopolamine
Bromide u 2
Propantheline Bromide u 2
2
Agentes gastrointestinales, otros:
medicamentos gastrointestinales varios
Chenodal 5
Cromolyn Sodium
(concentrado)
4
Gattex 5 PA
HalfLytely Bowel Prep/
Flavor Packs
3
Loperamide HCl (cápsula) u 2
Metoclopramide HCl u 2
Metozolv ODT 4 ST
OsmoPrep 3
Pylera 4
Relistor
(12mg/0.6ml inyección)
4 PA
Ursodiol (cápsula) u 2
Ursodiol (tableta) 4
Bloqueadores de la histamina2 (H2):
medicamentos para la úlcera y el
ácido gástrico
Famotidine
(inyección, suspensión
2
reconstituida, 20mg
tableta, 40mg tableta) u
Famotidine Premixed 3
Nizatidine u 2
Ranitidine HCl
(cápsula, 150mg/6ml
inyección, jarabe, 150mg
tableta, 300mg tableta) u
Zantac (50mg/50ml;
0.45% inyección, tableta 4
efervescente)
Agentes para el síndrome del colon
irritable: medicamentos para el
tratamiento intestinal
Amitiza 3
Lotronex 5 PA
39

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Laxantes: medicamentos para el
tratamiento intestinal
Constulose u 2
Enulose u 2
GaviLyte-C u 2
GaviLyte-G u 2
GaviLyte-N/Flavor Pack u 2
Generlac u 2
Kristalose 4
Lactulose u 2
MoviPrep 3
Polyethylene Glycol 3350
(polvo) u 2
Suprep Bowel Prep 4
TriLyte u 2
Protectores: medicamentos para la úlcera y
el ácido gástrico
Carafate (suspensión) 4
Misoprostol u 2
Sucralfate (tableta) u 2
Inhibidores de la bomba de protones:
medicamentos para la úlcera y el
ácido gástrico
Aciphex 4 ST
Dexilant 4
Lansoprazole 4 ST
Nexium 3
Nexium I.V. 4
Omeprazole (cápsula de
liberación retardada) u 2
Omeprazole/Sodium
Bicarbonate
4 ST
Pantoprazole Sodium
(tableta de liberación 2
retardada) u
Pantoprazole Sodium
(inyección)
4
Prevacid SoluTab 4
Protonix (inyección) 4
Vimovo 3
Zegerid (paquete) 4 ST
Agentes genitourinarios: medicamentos
para tratar condiciones vesicales,
genitales y renales
Antiespasmódicos, urinarios:
medicamentos para la
incontinencia urinaria
Enablex 3
Flavoxate HCl 3
Gelnique 4
Myrbetriq 3
Oxybutynin Chloride u 2
Oxybutynin Chloride ER u 2
Oxytrol 4
Sanctura XR 4
Toviaz 3
Trospium Chloride 3
Trospium Chloride ER 4
Vesicare 3
Letra en negrita = Medicamento de marca B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = Medicamento de acceso limitado
PA = Autorización previa
ST = Terapia escalonada
Medicamentos del Nivel 1 y 2: Estos medicamentos recetados están cubiertos durante la etapa
sin cobertura. Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura.
40

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Agentes para la hipertrofia prostática
benigna: medicamentos para el
agrandamiento de la próstata
Alfuzosin HCl ER 3
Avodart 3
Finasteride (5mg tableta) u 2
Jalyn 4
Rapaflo 3
Tamsulosin HCl u 2
Terazosin HCl u 2
Agentes genitourinarios, otros:
medicamentos varios para tratar
condiciones vesicales, genitales y renales
Bethanechol Chloride u 2
Elmiron 4
Aglutinantes de fosfato
Fosrenol 3
Renagel 3
Renvela 3
Agentes hormonales, estimulantes/
de reemplazo/modificadores
(suprarrenales): medicamentos para
regular las hormonas
Glucocorticoides/mineralocorticoides:
medicamentos antiinflamatorios
A-Hydrocort 3
Ala-Cort u 2
Alclometasone
2
Dipropionate u
Amcinonide u 2
Augmented
Betamethasone
2
Dipropionate u
Betamethasone
2
Dipropionate u
Betamethasone Valerate
2
(crema, loción, ungüento) u
2
2
Betamethasone Valerate
(espuma)
4
Capex 4
Celestone 4
Clobetasol Propionate
(solución externa, gel,
loción, ungüento, champú) u
Clobetasol Propionate
(espuma)
4
Clobetasol Propionate E u 2
Clobex (líquido) 4
Cloderm Pump 4
Cordran 4
Cordran Tape 4
Cortisone Acetate u 2
Depo-Medrol
(20mg/ml inyección)
4
Desonate 4
Desonide u 2
Desowen (loción) 4
Desoximetasone
(crema, gel) u 2
Desoximetasone
(0.25% ungüento)
3
Dexamethasone
(tónico, tableta) u 2
Dexamethasone Intensol u 2
Dexamethasone Sodium
Phosphate
(4mg/ml inyección) u
Diflorasone Diacetate u 2
Fludrocortisone Acetate u 2
Fluocinolone Acetonide u 2
Fluocinolone Acetonide
Body Oil u 2
Fluocinonide (solución
externa, gel, ungüento) u 2
41

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
2
2
Fluocinonide-E u 2
Fluticasone Propionate
(crema, loción, ungüento) u 2
Halobetasol Propionate u 2
Halog 4
Hydrocortisone (1% crema,
2.5% crema, 2.5% loción,
1% ungüento, 2.5%
ungüento, tableta) u
Hydrocortisone Butyrate u 2
Hydrocortisone Valerate u 2
Kenalog 4
Locoid (loción) 4
Locoid Lipocream 4
LoKara u 2
Luxiq 4
Methylprednisolone
(tableta) u 2
Methylprednisolone
Acetate (inyección)
3
Methylprednisolone
Dose Pack u 2
Methylprednisolone
Sodium Succinate
(125mg inyección, 1gm
3
inyección, 40mg inyección)
Mometasone Furoate
(crema, solución externa,
ungüento) u
Olux-E 4
Pandel 4
Prednicarbate u 2
Prednisolone Sodium
Phosphate u 2
Prednisone u 2
Prednisone Intensol
(solución oral) u 2
Procto-Pak u 2
ProctoCream HC u 2
Proctozone-HC u 2
Rayos 4 B/D
Solu-Cortef
(100mg inyección, 3
250mg inyección)
Solu-Medrol
(2gm inyección)
4
Triamcinolone Acetonide
(crema, loción, ungüento) u 2
Triderm u 2
U-Cort u 2
Vanos 4
Verdeso 4
Agentes hormonales, estimulantes/
de reemplazo/modificadores
(pituitaria): medicamentos para regular
las hormonas
Agentes hormonales, estimulantes/de
reemplazo/modificadores (pituitaria):
medicamentos para reemplazo/
modificación hormonal
Acthar HP 5
Chorionic Gonadotropin 4 PA
Desmopressin Acetate 3
Letra en negrita = Medicamento de marca B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = Medicamento de acceso limitado
PA = Autorización previa
ST = Terapia escalonada
Medicamentos del Nivel 1 y 2: Estos medicamentos recetados están cubiertos durante la etapa
sin cobertura. Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura.
42

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Egrifta (1mg inyección) 5 PA
Genotropin
(5mg inyección,
5 PA
12mg inyección)
Genotropin Miniquick
(0.2mg inyección)
4 PA
Genotropin Miniquick
(0.4mg inyección,
0.6mg inyección,
0.8mg inyección,
1.2mg inyección,
1.4mg inyección,
5 PA
1.6mg inyección,
1.8mg inyección,
1mg inyección,
2mg inyección)
Humatrope 5 PA
Increlex 5 PA
Norditropin FlexPro 5 PA
Norditropin
NordiFlex Pen
5 PA
Novarel 4 PA
Nutropin 5 PA
Nutropin AQ 5 PA
Omnitrope 5 PA
Pregnyl W/Diluent Benzyl
Alcohol/NaCl
4 PA
Saizen 5 PA
Serostim 5 PA
Stimate 4
Tev-Tropin 4 PA
Zorbtive 5 PA
Agentes hormonales, estimulantes/
de reemplazo/modificadores
(prostaglandinas): medicamentos para
regular las hormonas
Agentes hormonales, estimulantes/
de reemplazo/modificadores
(prostaglandinas): medicamentos para
reemplazo/modificación hormonal
Korlym 5 PA
Agentes hormonales, estimulantes/de
reemplazo/modificadores (hormonas/
modificadores sexuales): medicamentos
para regular las hormonas
Anabólicos esteroides: medicamentos para
reemplazo/modificación hormonal
Oxandrolone
(2.5mg tableta)
3 PA
Oxandrolone
(10mg tableta)
5 PA
Andrógenos: medicamentos para
reemplazo/modificación hormonal
Androderm 3 PA
Androgel
(50mg/5gm gel)
3 PA
Androgel Pump
(1.62% gel)
3 PA
Androxy 3
Axiron 4 PA
Danazol 3
Fortesta 4 PA
Testim 3 PA
Testosterone Cypionate u 2
Testosterone Enanthate u 2
43

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Estrógenos: medicamentos para
reemplazo/modificación hormonal
Amethia u 2
Amethyst u 2
Angeliq
(0.5mg; 1mg tableta)
4
Apri u 2
Aranelle u 2
Aviane u 2
Balziva u 2
Beyaz 4
Briellyn u 2
Cenestin 3
CombiPatch 4 PA
Cryselle u 2
Cyclafem 1/35 u 2
Cyclafem 7/7/7 u 2
Depo-Estradiol 4
Drospirenone/
Ethinyl Estradiol u 2
Emoquette u 2
Enjuvia 3
Enpresse u 2
Estrace (crema) 4
Estradiol (tableta) u 2 PA
Estradiol Valerate 3
Estradiol/
Norethindrone Acetate 2
(0.5mg; 0.1mg tableta) u
Estrasorb 4
Estring 4
2
Femhrt Low Dose 4
Femring 4
Femtrace 4
Gianvi u 2
Gildagia u 2
Introvale u 2
Jinteli u 2
Junel u 2
Junel Fe u 2
Kariva u 2
Kelnor u 2
Leena u 2
Lessina u 2
Levonest u 2
Levonorgestrel/
Ethinyl Estradiol
(0.03mg; 0.15mg tableta) u
Levora u 2
Lo Loestrin Fe 4
Lo Minastrin Fe 4
Loestrin Fe (20mcg;
75mg; 1mg tableta)
4
Loryna u 2
Low-Ogestrel u 2
Lutera u 2
Marlissa u 2
Microgestin u 2
Microgestin Fe u 2
Minastrin 24 Fe 4
Letra en negrita = Medicamento de marca B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = Medicamento de acceso limitado
PA = Autorización previa
ST = Terapia escalonada
Medicamentos del Nivel 1 y 2: Estos medicamentos recetados están cubiertos durante la etapa
sin cobertura. Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura.
44

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
MonoNessa u 2
Necon u 2
Necon 1/35 u 2
Nortrel u 2
Nortrel 1/35 u 2
NuvaRing 3
Ocella u 2
Ogestrel u 2
Orsythia u 2
Ortho Evra 4
Ortho Tri-Cyclen Lo 4
Ovcon-50 28 4
Pirmella 1/35 u 2
Portia u 2
Prefest 4
Premarin (crema) 3
Previfem u 2
Quartette 4
Quasense u 2
Reclipsen u 2
Sprintec u 2
Sronyx u 2
Tri-Legest Fe u 2
Tri-Previfem u 2
Tri-Sprintec u 2
Trinessa u 2
Trivora u 2
Vagifem 4
Velivet u 2
Vestura u 2
Zenchent Fe u 2
Zeosa u 2
Zovia u 2
Progestinas: medicamentos para
reemplazo/modificación hormonal
Camila u 2
Crinone 4
Depo-Provera
(400mg/ml inyección)
4
Depo-SubQ Provera 104 4
Errin u 2
Jolivette u 2
Lyza u 2
Medroxyprogesterone
Acetate u 2
Megace ES 5 PA
Megestrol Acetate u 2 PA
Nora-BE u 2
Norethindrone u 2
Norethindrone Acetate u 2
Progesterone (cápsula) 4
Agentes modificadores del receptor de
estrógenos selectivo: medicamentos para
reemplazo/modificación hormonal
Evista 3
Agentes hormonales, estimulantes/
de reemplazo/modificadores (tiroides):
medicamentos para reemplazar las
hormonas tiroideas
Agentes hormonales, estimulantes/
de reemplazo/modificadores (tiroides):
medicamentos de reemplazo de la tiroides
Levothroid 3
Levothyroxine Sodium
(tableta) u 2
Levoxyl u 2
Liothyronine Sodium u 2
Synthroid 3
45

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Thyrolar 4
Unithroid (100mcg tableta,
112mcg tableta, 125mcg
tableta, 150mcg tableta,
175mcg tableta, 200mcg
2
tableta, 25mcg tableta,
300mcg tableta, 50mcg
tableta, 75mcg tableta,
88mcg tableta) u
Agentes hormonales, supresores
(suprarrenales): medicamentos para
regular las hormonas
Agentes hormonales, supresores
(suprarrenales): supresores hormonales
Lysodren 3
Agentes hormonales, supresores
(paratiroides): medicamentos para
regular las hormonas
Agentes hormonales, supresores
(paratiroides): supresores hormonales
Sensipar 3
Agentes hormonales, supresores
(pituitaria): medicamentos para regular
las hormonas
Agentes hormonales, supresores
(pituitaria): supresores hormonales
Cabergoline 3
Eligard 4
Firmagon
(80mg inyección)
4 PA
Firmagon
(120mg inyección)
5 PA
Leuprolide Acetate 3
Lupron Depot
(22.5mg inyección,
3.75mg inyección,
30mg inyección,
5
45mg inyección,
7.5mg inyección)
Lupron Depot-PED
(11.25mg inyección, 5
15mg inyección)
Octreotide Acetate
(100mcg/ml inyección, 4 PA
50mcg/ml inyección)
Octreotide Acetate
(1000mcg/ml inyección,
200mcg/ml inyección,
5 PA
500mcg/ml inyección)
Sandostatin LAR Depot 5 PA
Signifor 5 PA
Somatuline Depot 5 PA
Somavert 5 PA
Synarel 5 PA
Trelstar Depot 5
Trelstar LA 5
Trelstar Mixject 5
Letra en negrita = Medicamento de marca B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = Medicamento de acceso limitado
PA = Autorización previa
ST = Terapia escalonada
Medicamentos del Nivel 1 y 2: Estos medicamentos recetados están cubiertos durante la etapa
sin cobertura. Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura.
46

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Agentes hormonales, supresores
(hormonas/modificadores sexuales):
medicamentos para regular
las hormonas
Antiandrógenos: supresores hormonales
Bicalutamide u 2
Flutamide 3
Nilandron 4
Xtandi 5 PA
Agentes hormonales, supresores
(tiroides): medicamentos para suprimir
las hormonas tiroideas
Agentes antitiroideos: medicamentos para
suprimir la tiroides
Methimazole u 2
Propylthiouracil u 2
Agentes inmunológicos: medicamentos
para estimular o suprimir el
sistema inmunológico
Supresores inmunológicos: medicamentos
para el sistema inmunológico
Azasan 4
Azathioprine u 2
Azathioprine Sodium
(inyección)
3
Benlysta
(120mg inyección)
5 PA
Cellcept (suspensión
reconstituida)
5 B/D, PA
Cellcept Intravenous 4 B/D
Cimzia 5 PA
Cyclosporine (cápsula) u 2 B/D
Cyclosporine (inyección) 3
Cyclosporine Modified
(100mg cápsula, 50mg
cápsula, solución oral) u 2 B/D
Cyclosporine Modified
(25mg cápsula)
3 B/D
Enbrel 5 PA
Gengraf u 2 B/D
Humira 5 PA
Humira Starter Kit 5 PA
Kineret 5 PA
Methotrexate (tableta) u 2
Methotrexate Sodium
(25mg/ml inyección) u 2
Methotrexate Sodium
(1gm inyección)
3
Mycophenolate Mofetil u 2 B/D, PA
Myfortic 3 B/D
Nulojix 5 B/D, PA
Orencia 5 PA
Prograf (inyección) 4 B/D, PA
Rapamune (tableta) 4 B/D
Rapamune
(solución oral)
5 B/D
Remicade 5 PA
Sandimmune (cápsula) 4 B/D
Sandimmune
(solución oral)
4
Simponi
(50mg/0.5ml inyección)
5 PA
Simponi Aria 5 PA
Tacrolimus u 2 B/D, PA
Torisel 5
Trexall 4
Zortress 5 B/D, PA
Agentes de inmunización,
pasivos: medicamentos para el
sistema inmunológico
Atgam 5
Carimune Nanofiltered
(3gm inyección)
5 B/D, PA
47

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Gamastan S/D 3 PA
Gammagard Liquid 5 B/D, PA
Gammaplex
(10gm/200ml inyección)
5 B/D, PA
Gamunex-C
(1gm/10ml inyección)
5 B/D, PA
Privigen
(20gm/200ml inyección)
5 B/D, PA
Thymoglobulin 5
Inmunomoduladores: medicamentos para
el sistema inmunológico
Actemra
(200mg/10ml inyección)
5 PA
Actimmune 5
Arcalyst 5 PA
Avonex 5 PA
Betaseron 5 PA
Extavia 5 PA
Ilaris 5 PA
Leflunomide u 2
Rebif 5 PA
Rebif Titration Pack 5 PA
Ridaura 4
Simulect
(20mg inyección)
5 B/D
Synagis
(50mg/0.5ml inyección)
5
Tecfidera 5 PA
Tecfidera Starter Pack 5 PA
Tysabri 5 PA, LA
Xeljanz 5 PA
Vacunas
ActHIB 3
Adacel 4
Boostrix 4
Cervarix 4
Comvax 3
Daptacel 3
Decavac 4
Engerix-B 3 B/D
Gardasil 3
Havrix 4
Imovax Rabies (H.D.C.V.) 3 B/D
Infanrix 3
IPOL 3
Ixiaro 3
M-M-R II 3
Menactra 3
Menomune-
A/C/Y/W-135
3
Menveo 4
Pedvax HIB 3
ProQuad 4
Rabavert 4
Recombivax HB
(10mcg/ml inyección, 4 B/D
40mcg/ml inyección)
RotaTeq 3
Tetanus Toxoid Adsorbed 3
Tetanus/Diphtheria
Toxoids-Adsorbed Adult
3
Twinrix 4
Letra en negrita = Medicamento de marca B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = Medicamento de acceso limitado
PA = Autorización previa
ST = Terapia escalonada
Medicamentos del Nivel 1 y 2: Estos medicamentos recetados están cubiertos durante la etapa
sin cobertura. Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura.
48

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Typhim Vi 3
VAQTA
(25 unidades/0.5ml 3
inyección)
Varivax 3
YF-Vax 3
Zostavax 4 PA
Agentes para las enfermedades
inflamatorias intestinales:
medicamentos para tratar las
enfermedades inflamatorias intestinales
Aminosalicilatos: medicamentos para las
enfermedades inflamatorias intestinales
Apriso 3
Asacol 3
Asacol HD 4 PA
Balsalazide Disodium 3
Canasa 3
Giazo 5
Lialda 3
Mesalamine (paquete) u 2
Pentasa 4
Glucocorticoides: medicamentos para las
enfermedades inflamatorias intestinales
Budesonide
(cápsula de liberación 3
prolongada 24 horas)
Colocort 3
Hydrocortisone (enema) 3
Millipred (tableta) 4
Uceris 5 ST
Sulfonamidas: medicamentos para las
enfermedades inflamatorias intestinales
Sulfasalazine (tableta) u 2
Sulfazine EC u 2
Agentes para la osteopatía metabólica:
medicamentos para tratar las
condiciones de los huesos
Agentes para la osteopatía metabólica:
medicamentos para la osteoporosis
(pérdida de densidad ósea)
Actonel 4
Alendronate Sodium
(tableta) u 2
Alendronate Sodium
(solución oral)
4
Atelvia 4 ST
Binosto 4
Boniva (inyección) 3 B/D
Boniva (tableta) 4 ST
Calcitonin-Salmon 3
Calcitriol (cápsula) u 2 B/D
Calcitriol
(inyección, solución oral)
3 B/D
Etidronate Disodium 3
Forteo 4 B/D, PA
Fortical 3
Fosamax Plus D 4 ST
Hectorol 3 B/D
Ibandronate Sodium 3
Miacalcin (inyección) 4 B/D, PA
Pamidronate Disodium
(30mg/10ml inyección, 3 B/D
90mg/10ml inyección)
Pamidronate Disodium
(6mg/ml inyección)
4 B/D
Prolia 4 PA
Reclast 4 PA
Skelid 4
Xgeva 5 PA
49

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Zemplar 3 B/D
Zoledronic Acid
(5mg/100ml inyección)
4 PA
Zoledronic Acid
(4mg/5ml inyección)
5
Zometa 5
Agentes terapéuticos varios
Agentes terapéuticos varios
Alcohol Preps
(almohadilla) u 2
Botox
(100 unidades inyección)
4 PA
Dysport
(300 unidades inyección)
4 PA
Ferriprox 5 PA
Firazyr 5 PA
Fomepizole 5
Gauze Pads u 2
Insulin Syringes,
Needles u 2
Intralipid
(2.25%; 20% inyección)
3 B/D
Lactated Ringers Irrigation 3
Levocarnitine (tableta) u 2 B/D
Levocarnitine
(inyección, solución oral)
3 B/D
Methylergonovine Maleate
(tableta) u 2
Physiolyte 3
Physiosol Irrigation 3
Ringers Irrigation 3
Sodium Chloride 0.9%
(solución de irrigación)
3
Sterile Water Irrigation 3
Voraxaze 5
Agentes oftálmicos: medicamentos para
tratar las condiciones de los ojos
Agentes oftálmicos, otros: medicamentos
varios para la vista
Cystaran 5
Lacrisert 4
Naphazoline HCl u 2
Proparacaine HCl u 2
Restasis 3
Agentes antialérgicos oftálmicos:
medicamentos para alergias, infecciones
e inflamaciones
Alocril 4
Alomide 4
Azelastine HCl
(solución oftálmica)
3
Bepreve 4
Cromolyn Sodium
(solución oftálmica) u 2
Emadine 4
Epinastine HCl 3
Lastacaft 3
Pataday 3
Patanol 4
Letra en negrita = Medicamento de marca B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = Medicamento de acceso limitado
PA = Autorización previa
ST = Terapia escalonada
Medicamentos del Nivel 1 y 2: Estos medicamentos recetados están cubiertos durante la etapa
sin cobertura. Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura.
50

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Antiinflamatorios oftálmicos:
medicamentos para alergias, infecciones
e inflamaciones
Acuvail 4 PA
Alrex 3
Blephamide 3
Blephamide S.O.P. 3
Bromday 4
Bromfenac 3
Dexamethasone
Sodium Phosphate 2
(solución oftálmica) u
Diclofenac Sodium
(solución oftálmica) u 2
Durezol 3
Flarex 4
Flurbiprofen Sodium u 2
FML 3
FML Forte 3
Ilevro 3
Ketorolac Tromethamine
(solución oftálmica) u 2
Lotemax 4
Neomycin/Polymyxin/
Bacitracin/
2
Hydrocortisone u
Neomycin/Polymyxin/
Dexamethasone u 2
Neomycin/Polymyxin/
Hydrocortisone
2
(suspensión oftálmica) u
Nevanac 3
Pred Mild 4
Pred-G 3
Pred-G S.O.P. 4
2
2
Prednisolone Acetate u 2
Prednisolone
Sodium Phosphate
(solución oftálmica) u
Prolensa 4
Sulfacetamide Sodium/
Prednisolone Sodium
Phosphate u
Tobradex (ungüento) 3
Tobradex ST 4
Tobramycin/
Dexamethasone u 2
Vexol 4
Zylet 4
Agentes antiglaucoma oftálmicos:
medicamentos para el glaucoma
Acetazolamide u 2
Acetazolamide ER u 2
Alphagan P
(0.1% solución oftálmica)
3
Apraclonidine u 2
Azopt 3
Betaxolol HCl
(solución oftálmica) u 2
Betimol 4
Betoptic-S 4
Brimonidine Tartrate u 2
Carteolol HCl u 2
Combigan 3
Dorzolamide HCl u 2
Dorzolamide HCl/
Timolol Maleate u 2
Iopidine
(1% solución oftálmica)
3
Isopto Carpine 4
Istalol 4
51

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Levobunolol HCl
2
(0.5% solución oftálmica) u
Methazolamide u 2
Metipranolol u 2
Phospholine Iodide 4
Pilopine HS 4
Simbrinza 3
Timolol Maleate
(solución gelificante, 2
solución oftálmica) u
Timoptic Ocudose 4
Análogos de la prostaglandina y
prostamida oftálmica: medicamentos para
el glaucoma
Latanoprost u 2
Lumigan 3
Travatan Z 3
Travoprost 3
Agentes óticos: medicamentos para
tratar las condiciones de los oídos
Agentes óticos: medicamentos para el oído
Acetic Acid
(solución ótica) u 2
Coly-Mycin S 4
Cortisporin (suspensión) 4
Hydrocortisone/
Acetic Acid u 2
Neomycin/Polymyxin/
Hydrocortisone
(solución, suspensión) u 2
Agentes del tracto respiratorio:
medicamentos para tratar alergias, tos,
resfríos y condiciones pulmonares
Antiinflamatorios, corticoesteroides
inhalables: medicamentos para el asma/
los pulmones
Advair Diskus 3
Advair HFA 3
Alvesco 4 ST
Asmanex 3
Beconase AQ 4
Budesonide
(suspensión para inhalar)
3 B/D
Dulera 4
Flovent Diskus 3
Flovent HFA 3
Flunisolide u 2
Fluticasone Propionate
(suspensión) u 2
Nasonex 3
Omnaris 4
Pulmicort
(1mg/2ml suspensión)
4 B/D
Pulmicort Flexhaler 4 ST
QVAR 3
Rhinocort Aqua 4
Symbicort 3
Triamcinolone Acetonide
(inhalador)
3
Veramyst 4
Zetonna 4
Letra en negrita = Medicamento de marca B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = Medicamento de acceso limitado
PA = Autorización previa
ST = Terapia escalonada
Medicamentos del Nivel 1 y 2: Estos medicamentos recetados están cubiertos durante la etapa
sin cobertura. Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura.
52

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
2
Antihistamínicos: medicamentos
para alergias
Astepro 3
Azelastine HCl
(solución nasal) u 2
Cetirizine HCl (jarabe) u 2
Clarinex 4
Clarinex Reditabs 4
Clarinex-D 4
Desloratadine 4
Desloratadine ODT 4
Dymista 3
Levocetirizine
Dihydrochloride
(solución oral) u
Levocetirizine
Dihydrochloride (tableta)
4
Patanase 4
Promethazine HCl
(inyección)
3
Promethazine VC 3
Antileucotrienos: medicamentos para el
asma/los pulmones
Montelukast Sodium u 2
Singulair 4
Zafirlukast u 2
Zyflo 4
Zyflo CR 4
Broncodilatadores, anticolinérgicos:
medicamentos para el asma/los pulmones
Atrovent HFA 3
Combivent 3
Combivent Respimat 3
Ipratropium Bromide
(solución para inhalar) u 2 B/D
2
Ipratropium Bromide
(solución nasal) u 2
Ipratropium Bromide/
Albuterol Sulfate u 2 B/D
Spiriva Handihaler 3
Broncodilatadores, inhibidores de la
fosfodiesterasa (xantines): medicamentos
para el asma/los pulmones
Aminophylline u 2
Elixophyllin 3
Theophylline ER
(100mg tableta
de liberación prolongada
12 horas, 200mg tableta
de liberación prolongada
12 horas, 300mg tableta
de liberación prolongada
12 horas, 450mg tableta
24 horas) u
de liberación prolongada
12 horas, 400mg tableta
de liberación prolongada
24 horas, 600mg tableta
de liberación prolongada
Broncodilatadores, simpaticomiméticos:
medicamentos para el asma/los pulmones
Albuterol Sulfate
(solución para nebulizador) u 2 B/D
Albuterol Sulfate
(jarabe, tableta) u 2
Albuterol Sulfate ER u 2
Arcapta Neohaler 4
Auvi-Q 3
Brovana 4 B/D
Epinephrine HCl
(0.1mg/ml inyección)
3
EpiPen 3
Foradil Aerolizer 3
53

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Levalbuterol HCl
(0.31mg/3ml solución para
nebulizador, 0.63mg/3ml
solución para nebulizador,
3 B/D
1.25mg/0.5ml solución
para nebulizador)
Maxair Autohaler 3
Metaproterenol Sulfate u 2
Perforomist 4 B/D
Serevent Diskus 3
Terbutaline Sulfate
(tableta) u 2
Terbutaline Sulfate
(inyección)
4
Twinject 3
Ventolin HFA 3
Xopenex
(0.31mg/3ml solución
para nebulizador, 4 B/D
0.63mg/3ml solución
para nebulizador)
Xopenex
(1.25mg/3ml solución 4
para nebulizador)
Xopenex HFA 4
Estabilizadores de mastocitos:
medicamentos para el asma/los pulmones
Cromolyn Sodium
(solución para nebulizador)
3 B/D
Antihipertensivos pulmonares:
medicamentos para el asma/los pulmones
Adcirca 5 PA
Letairis 5
Remodulin 5 B/D, PA
Revatio 5 PA
Sildenafil Citrate 5 PA
Tracleer 5 LA
Tyvaso 5 B/D
Ventavis 5 B/D, PA
Agentes del tracto respiratorio, otros:
medicamentos para el asma/los pulmones
Acetylcysteine
(solución para inhalar) u 2 B/D
Aralast NP
(400mg inyección)
5 PA
Glassia 5 PA
Kalydeco 5 PA
Prolastin-C 5 PA
Pulmozyme 5 B/D
Tyzine 3
Xolair 5 PA
Zemaira 5 PA
Sedantes/hipnóticos: medicamentos
sedantes y para dormir
Moduladores receptores de GABA:
medicamentos sedantes y para dormir
Lunesta 4 PA
Temazepam (15mg
cápsula, 30mg cápsula) u 2
Temazepam (22.5mg
cápsula, 7.5mg cápsula)
4
Zaleplon u 2 PA
Zolpidem Tartrate (5mg
tableta, 10mg tableta) u 2 PA
Letra en negrita = Medicamento de marca B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = Medicamento de acceso limitado
PA = Autorización previa
ST = Terapia escalonada
Medicamentos del Nivel 1 y 2: Estos medicamentos recetados están cubiertos durante la etapa
sin cobertura. Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura.
54

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Trastornos del sueño, otros: medicamentos
sedantes y para dormir varios
Modafinil 4 PA
Nuvigil 4 PA
Provigil 4 PA
Rozerem 4
Silenor 4
Xyrem 3 PA, LA
Relajantes de músculos esqueléticos:
medicamentos para tratar el dolor,
la inflamación y las condiciones
musculares y articulares
Relajantes de músculos esqueléticos:
medicamentos para el control del dolor/
la inflamación
Cyclobenzaprine HCl
(10mg tableta,
4 PA
5mg tableta)
Orphenadrine Citrate ER 3
Nutrientes/minerales/electrolitos
terapéuticos: medicamentos para tratar
las deficiencias de vitaminas, minerales
y líquidos corporales
Modificadores de electrolitos/
minerales: medicamentos para tratar las
deficiencias de vitaminas, minerales y
líquidos corporales
Ammonium Chloride 3
Chemet 4
Exjade
4
(125mg tableta soluble)
Exjade
(250mg tableta soluble, 5
500mg tableta soluble)
Kionex (polvo) u 2
Samsca 5 PA
Sodium Lactate
(inyección) u 2
Sodium Polystyrene
Sulfonate
2
(15gm/60ml suspensión) u
Syprine 5
Reemplazos de electrolitos/minerales:
medicamentos para tratar las
deficiencias de vitaminas, minerales y
líquidos corporales
Aminosyn 8.5%/
Electrolytes
3 B/D
Aminosyn II
(15% inyección)
3 B/D
Aminosyn II (10%
inyección, 7% inyección)
4 B/D
Aminosyn II 8.5%/
Electrolytes
3 B/D
Aminosyn M 4 B/D
Aminosyn-HBC 4 B/D
Aminosyn-PF 4 B/D
Calcium Acetate (cápsula) 3
Clinimix 2.75%/
Dextrose 5%
4 B/D
Clinimix 4.25%/
Dextrose 10%
3 B/D
Clinimix 4.25%/
Dextrose 25%
3 B/D
Clinimix 4.25%/
Dextrose 5%
4 B/D
Clinimix 5%/
Dextrose 25%
3 B/D
Clinimix E 5%/
Dextrose 20%
4 B/D
Clinisol SF 15% 3 B/D
55

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Dextrose 5%/
Lactated Ringers
3
Dextrose 5%/Potassium
Chloride 0.15%
3
Eliphos 3
FreAmine III
(8.5% inyección)
4 B/D
FreAmine III 3% 4 B/D
HepatAmine 3 B/D
Hepatasol 3 B/D
Isolyte-H/Dextrose 5% 4
Isolyte-M/Dextrose 5% 3
Isolyte-P/Dextrose 5% 4
Isolyte-S 4
Isolyte-S/Dextrose 5% 4
K-Tabs 3
Klor-Con 10 u 2
Klor-Con 8 u 2
Klor-Con M15 3
Klor-Con M20 u 2
Lactated Ringers Viaflex 3
Magnesium Sulfate
(50% inyección)
3
Nephramine 4 B/D
Normosol-M in D5W 3
Normosol-R 4
Phoslyra 4 ST
Plasma-Lyte 4
2
Plasma-Lyte/D5W 4
Potassium Chloride
(0.4meq/ml inyección,
10meq/100ml inyección,
10meq/50ml inyección,
3
2meq/ml inyección,
30meq/100ml inyección)
Potassium Chloride
0.15%/NaCl 0.45% Viaflex
3
Potassium Chloride
0.15%/NaCl 0.9%
3
Potassium Chloride
0.224%/Dextrose
3
5% Viaflex
Potassium Chloride 0.3%/
D5W
3
Potassium Chloride 0.3%/
NaCl 0.9%
3
Potassium Chloride ER
(cápsula de liberación
prolongada, 10meq tableta
de liberación prolongada,
liberación prolongada) u
20meq tableta de
Potassium Citrate (tableta
de liberación prolongada) u 2
Premasol (6% inyección) 3 B/D
Premasol
(10% inyección)
4 B/D
Procalamine 4 B/D
Letra en negrita = Medicamento de marca B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = Medicamento de acceso limitado
PA = Autorización previa
ST = Terapia escalonada
Medicamentos del Nivel 1 y 2: Estos medicamentos recetados están cubiertos durante la etapa
sin cobertura. Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura.
56

Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Prosol 4 B/D
Ringers Injection 3
Sodium Chloride (0.9%
inyección, 2.5meq/ml
inyección, 3% inyección,
3
5% inyección)
Sodium Chloride 0.45%
Viaflex (inyección)
3
Sodium Fluoride (tableta) u 2
TPN Electrolytes 3
Travasol 4 B/D
Trophamine
(10% inyección)
4 B/D
Vitaminas: medicamentos para tratar las
deficiencias de vitaminas, minerales y
líquidos corporales
Niacor u 2
Prenatal Vitamins u 2
57

Índice alfabético de medicamentos cubiertos
8-MOP................................... 37
A
Abacavir.................................. 26
Abelcet.................................... 19
Abilify..................................... 25
Abilify Discmelt...................... 25
Abilify Maintena..................... 25
Abraxane................................. 21
Absorica.................................. 37
Abstral...................................... 9
Acamprosate Calcium DR...... 18
Acanya.................................... 37
Acarbose................................. 28
Acebutolol HCl....................... 33
Acetaminophen/Caffeine/
Dihydrocodeine Bitartrate...... 9
Acetaminophen/Codeine.......... 9
Acetazolamide......................... 51
Acetazolamide ER.................. 51
Acetazolamide Sodium........... 35
Acetic Acid............................. 52
Acetylcysteine......................... 54
Aciphex...................................40
Acitretin.................................. 37
Actemra.................................. 48
Acthar HP.............................. 42
ActHIB................................... 48
Actimmune............................. 48
Actonel.................................... 49
Actoplus Met.......................... 28
Actoplus Met XR.................... 28
Actos....................................... 28
Acuvail.................................... 51
Acyclovir................................. 27
Acyclovir Sodium.................... 27
Adacel..................................... 48
Adagen.................................... 38
Adapalene............................... 37
Adcirca.................................... 54
Adriamycin............................. 21
Advair Diskus......................... 52
Advair HFA............................ 52
Advicor................................... 35
Afeditab CR............................ 34
Afinitor................................... 23
Afinitor Disperz...................... 23
Aggrenox................................. 31
A-Hydrocort........................... 41
Akne-Mycin............................ 14
Ala-Cort................................. 41
Albenza................................... 23
Albuterol Sulfate..................... 53
Albuterol Sulfate ER............... 53
Alclometasone Dipropionate.... 41
Alcohol Preps.......................... 50
Aldactazide............................. 35
Aldurazyme............................. 38
Alendronate Sodium............... 49
Alfuzosin HCl ER.................. 41
Alimta..................................... 21
Alinia...................................... 23
Allopurinol.............................. 19
Allopurinol Sodium................ 19
Alocril..................................... 50
Alomide.................................. 50
Aloxi....................................... 18
Alphagan P............................. 51
Alprazolam............................. 27
Alrex....................................... 51
Altabax.................................... 11
Alvesco.................................... 52
Amantadine HCl.................... 27
AmBisome.............................. 19
Amcinonide............................ 41
Amethia..................................44
Amethyst.................................44
Amifostine.............................. 21
Amikacin Sulfate.................... 11
Amiloride HCl........................ 35
Amiloride/
Hydrochlorothiazide............ 35
Aminophylline........................ 53
Aminosyn 8.5%/Electrolytes...55
Aminosyn-HBC..................... 55
Aminosyn II........................... 55
Aminosyn II 8.5%/
Electrolytes.......................... 55
Aminosyn M........................... 55
Aminosyn-PF......................... 55
Amiodarone HCl.................... 33
Amitiza................................... 39
Amitriptyline HCl.................. 17
Amlodipine Besylate............... 34
Amlodipine Besylate/
Benazepril HCl.................... 34
Ammonium Chloride............. 55
Ammonium Lactate................ 37
Amnesteem............................. 37
Amoxapine.............................. 17
58

Amoxicillin............................. 13
Amoxicillin/
Potassium Clavulanate......... 13
Amoxicillin/
Potassium Clavulanate ER.... 13
Amphetamine/
Dextroamphetamine............ 36
Amphotec................................ 19
Amphotericin B...................... 19
Ampicillin............................... 13
Ampicillin Sodium................. 13
Ampicillin/Sulbactam............. 13
Ampyra................................... 37
Amturnide.............................. 35
Anagrelide HCl...................... 31
Anastrozole............................. 22
Androderm............................. 43
Androgel................................. 43
Androgel Pump...................... 43
Androxy.................................. 43
Angeliq...................................44
Antara..................................... 35
Anzemet.................................. 18
Apidra..................................... 29
Apidra SoloStar....................... 29
Apokyn................................... 24
Apraclonidine.......................... 51
Apri.........................................44
Apriso..................................... 49
Aptivus.................................... 26
Aralast NP.............................. 54
Aranelle...................................44
Aranesp Albumin Free............ 31
Arcalyst................................... 48
Arcapta Neohaler.................... 53
Argatroban.............................. 30
Aricept.................................... 16
Arranon................................... 21
Arthrotec.................................. 8
Arzerra.................................... 23
Asacol...................................... 49
Asacol HD.............................. 49
Asmanex................................. 52
Astepro.................................... 53
Astramorph............................... 9
Atacand................................... 32
Atacand HCT......................... 32
Atelvia..................................... 49
Atenolol................................... 33
Atenolol/Chlorthalidone......... 33
Atgam..................................... 47
Atorvastatin Calcium.............. 35
Atovaquone/Proguanil HCl.... 23
Atripla..................................... 26
Atropine Sulfate...................... 39
Atrovent HFA......................... 53
Aubagio................................... 37
Augmented Betamethasone
Dipropionate........................ 41
Auvi-Q.................................... 53
Avandamet.............................. 28
Avandaryl................................ 28
Avandia................................... 28
Avastin.................................... 23
Avelox..................................... 14
Avelox ABC Pack................... 14
Aviane.....................................44
Avinza....................................... 9
Avita........................................ 37
Avodart................................... 41
Avonex.................................... 48
Axert....................................... 20
Axiron..................................... 43
Azactam in Iso-Osmotic
Dextrose............................... 13
Azasan.................................... 47
Azasite.................................... 14
Azathioprine........................... 47
Azathioprine Sodium.............. 47
Azelastine HCl................. 50, 53
Azelex..................................... 37
Azilect..................................... 24
Azithromycin.......................... 14
Azopt...................................... 51
Azor........................................ 34
Aztreonam.............................. 13
B
BACiiM.................................. 11
Bacitracin................................ 11
Bacitracin/Polymyxin B.......... 11
Baclofen.................................. 25
Bactocill in Dextrose............... 13
Bactroban................................ 11
Bactroban Nasal...................... 11
Balsalazide Disodium............. 49
Balziva.....................................44
Banzel..................................... 16
Baraclude................................ 27
Beconase AQ........................... 52
Benazepril HCl....................... 32
Benazepril HCl/
Hydrochlorothiazide............ 32
Benicar.................................... 32
59

Benicar HCT.......................... 32
Benlysta................................... 47
Benztropine Mesylate.............. 24
Bepreve................................... 50
Besivance................................. 14
Betamethasone Dipropionate.... 41
Betamethasone Valerate.......... 41
Betaseron................................. 48
Betaxolol HCl................... 33, 51
Bethanechol Chloride............. 41
Betimol................................... 51
Betoptic-S............................... 51
Beyaz.......................................44
Bicalutamide........................... 47
Bicillin C-R............................ 13
Bicillin L-A............................. 13
BiCNU................................... 20
BiDil....................................... 36
Biltricide................................. 23
Binosto.................................... 49
Bisoprolol Fumarate................ 33
Bisoprolol Fumarate/
Hydrochlorothiazide............ 33
Bleomycin Sulfate................... 21
Blephamide............................. 51
Blephamide S.O.P................... 51
Boniva..................................... 49
Boostrix................................... 48
Bosulif..................................... 23
Botox....................................... 50
Briellyn...................................44
Brilinta.................................... 31
Brimonidine Tartrate.............. 51
Bromday.................................. 51
Bromfenac............................... 51
Bromocriptine Mesylate.......... 24
Brovana................................... 53
Budeprion SR.......................... 17
Budesonide........................ 49, 52
Bumetanide............................. 35
Buphenyl................................. 38
Buprenorphine HCl................ 18
Buprenorphine HCl/
Naloxone HCl...................... 18
Buproban................................. 18
Bupropion HCl....................... 17
Bupropion HCl SR................. 17
Bupropion HCl XL................. 17
Buspirone HCl........................ 27
Busulfex.................................. 20
Butalbital/Acetaminophen/
Caffeine/Codeine................. 37
Butalbital/Aspirin/
Caffeine/Codeine................... 9
Butorphanol Tartrate................. 9
Butrans.................................... 18
Byetta...................................... 28
Bystolic.................................... 33
C
Cabergoline.............................46
Calcipotriene........................... 37
Calcitonin-Salmon.................. 49
Calcitriol................................. 49
Calcium Acetate...................... 55
Camila.................................... 45
Campath................................. 23
Campral.................................. 18
Canasa..................................... 49
Cancidas.................................. 19
Candesartan Cilexetil.............. 32
Candesartan Cilexetil/
Hydrochlorothiazide............ 32
Capastat Sulfate...................... 20
Capex...................................... 41
Caprelsa................................... 21
Captopril................................. 32
Captopril/
Hydrochlorothiazide............ 32
Carac....................................... 37
Carafate...................................40
Carbaglu.................................. 38
Carbamazepine....................... 16
Carbamazepine ER................. 16
Carbidopa/Levodopa.............. 24
Carbidopa/Levodopa ER........ 24
Carbidopa/Levodopa ODT.... 24
Carboplatin............................. 21
Cardura XL............................. 32
Carimune Nanofiltered........... 47
Carteolol HCl......................... 51
Cartia XT............................... 34
Carvedilol............................... 33
Cayston................................... 13
Cedax...................................... 12
CeeNU.................................... 20
Cefaclor................................... 12
Cefaclor ER............................ 12
Cefadroxil............................... 12
Cefazolin Sodium................... 12
Cefdinir................................... 12
Cefepime................................. 12
Cefotaxime Sodium................ 12
Cefotetan................................ 13
60

Cefoxitin Sodium.................... 12
Cefoxitin Sodium/Dextrose.... 12
Cefpodoxime Proxetil............. 12
Cefprozil................................. 12
Ceftazidime............................. 13
Ceftazidime/Dextrose............. 13
Ceftin...................................... 13
Ceftriaxone Sodium................ 13
Cefuroxime Axetil.................. 13
Cefuroxime Sodium................ 13
Celebrex.................................... 8
Celestone................................. 41
Cellcept................................... 47
Cellcept Intravenous............... 47
Celontin.................................. 15
Cenestin..................................44
Cephalexin.............................. 13
Cerezyme................................ 38
Cervarix.................................. 48
Cesamet.................................. 18
Cetirizine HCl........................ 53
Cevimeline HCl...................... 37
Chantix................................... 18
Chantix Starting Month Pak....18
Chemet................................... 55
Chenodal................................. 39
Chloramphenicol Sodium
Succinate.............................. 11
Chlordiazepoxide HCl............ 27
Chlorhexidine Gluconate
Oral Rinse............................ 37
Chloroquine Phosphate........... 23
Chlorothiazide........................ 35
Chlorothiazide Sodium........... 35
Chlorpromazine HCl.............. 24
Chlorthalidone........................ 35
Cholestyramine Light............. 36
Chorionic Gonadotropin......... 42
Ciclopirox................................ 19
Ciclopirox Nail Lacquer.......... 19
Ciclopirox Olamine................. 19
Cidofovir................................. 26
Cilostazol................................ 31
Ciloxan.................................... 14
Cimzia..................................... 47
Cinryze................................... 31
Cipro....................................... 14
Ciprodex.................................. 14
Ciprofloxacin........................... 14
Ciprofloxacin ER.................... 14
Ciprofloxacin HCl................... 14
Ciprofloxacin I.V. in D5W...... 14
Cipro HC................................ 14
Cisplatin.................................. 21
Citalopram Hydrobromide...... 17
Cladribine............................... 21
Claravis................................... 37
Clarinex.................................. 53
Clarinex-D.............................. 53
Clarinex Reditabs.................... 53
Clarithromycin........................ 14
Clarithromycin ER................. 14
Cleocin.................................... 11
Cleocin in D5W..................... 11
Clindagel................................. 37
Clindamycin/
Benzoyl Peroxide.................. 38
Clindamycin HCl................... 11
Clindamycin Palmitate HCl... 11
Clindamycin Phosphate.... 11, 38
Clindamycin Phosphate
in D5W................................ 11
Clinimix 2.75%/
Dextrose 5%......................... 55
Clinimix 4.25%/
Dextrose 5%......................... 55
Clinimix 4.25%/
Dextrose 10%....................... 55
Clinimix 4.25%/
Dextrose 20%....................... 29
Clinimix 4.25%/
Dextrose 25%....................... 55
Clinimix 5%/Dextrose 15%.... 29
Clinimix 5%/Dextrose 20%.... 29
Clinimix 5%/Dextrose 25%.... 55
Clinimix E 2.75%/
Dextrose 5%......................... 29
Clinimix E 2.75%/
Dextrose 10%....................... 29
Clinimix E 4.25%/
Dextrose 5%......................... 29
Clinimix E 4.25%/
Dextrose 25%....................... 29
Clinimix E 5%/
Dextrose 15%....................... 29
Clinimix E 5%/
Dextrose 20%....................... 55
Clinimix E 5%/
Dextrose 25%....................... 29
Clinisol SF 15%...................... 55
Clobetasol Propionate............. 41
Clobetasol Propionate E.......... 41
Clobex..................................... 41
Cloderm Pump....................... 41
Clolar...................................... 21
Clomipramine HCl................. 17
61

Clonazepam............................ 15
Clonazepam ODT.................. 15
Clonidine HCl........................ 32
Clopidogrel............................. 31
Clorazepate Dipotassium........ 15
Clotrimazole........................... 19
Clotrimazole/Betamethasone
Dipropionate........................ 19
Clozapine................................ 25
Clozaril................................... 25
Coartem.................................. 23
Codeine Sulfate....................... 10
Co-Gesic................................. 10
Colcrys.................................... 19
Colestipol HCl........................ 36
Colistimethate Sodium........... 11
Colocort.................................. 49
Coly-Mycin S.......................... 52
Combigan............................... 51
CombiPatch............................44
Combivent............................... 53
Combivent Respimat............... 53
Cometriq................................. 21
Complera................................ 26
Compro................................... 24
Comtan................................... 24
Comvax................................... 48
Constulose..............................40
Conzip...................................... 9
Copaxone................................ 37
Cordran................................... 41
Cordran Tape.......................... 41
Coreg CR................................ 33
Cortisone Acetate................... 41
Cortisporin........................ 11, 52
Coumadin............................... 30
Covera-HS.............................. 34
Creon...................................... 38
Crestor.................................... 35
Crinone................................... 45
Crixivan.................................. 26
Cromolyn Sodium....... 39, 50, 54
Cryselle...................................44
Cubicin.................................... 12
Cuvposa.................................. 39
Cyclafem 1/35.........................44
Cyclafem 7/7/7........................44
Cyclobenzaprine HCl............. 55
Cyclophosphamide.................. 20
Cycloset................................... 28
Cyclosporine........................... 47
Cyclosporine Modified............ 47
Cyklokapron............................ 31
Cymbalta................................. 17
Cystadane................................ 38
Cystagon................................. 39
Cystaran.................................. 50
Cytarabine............................... 21
Cytarabine Aqueous................ 21
D
Dacarbazine............................ 21
Dacogen.................................. 21
Danazol................................... 43
Dantrolene Sodium................. 25
Dapsone.................................. 20
Daptacel.................................. 48
Daraprim................................. 23
Daunorubicin HCl.................. 21
Decavac................................... 48
Decitabine............................... 21
Demeclocycline HCl............... 15
Demser.................................... 35
Denavir................................... 27
Depo-Estradiol.......................44
Depo-Medrol.......................... 41
Depo-Provera.......................... 45
Depo-SubQ Provera 104......... 45
Desipramine HCl.................... 17
Desloratadine.......................... 53
Desloratadine ODT................ 53
Desmopressin Acetate............. 42
Desonate................................. 41
Desonide................................. 41
Desowen................................. 41
Desoximetasone...................... 41
Dexamethasone....................... 41
Dexamethasone Intensol......... 41
Dexamethasone Sodium
Phosphate....................... 41, 51
Dexilant..................................40
Dexmethylphenidate HCl....... 37
Dexrazoxane........................... 21
Dextroamphetamine Sulfate... 36
Dextroamphetamine
Sulfate ER............................ 36
Dextrose 2.5%/NaCl 0.45%.... 29
Dextrose 5%............................ 29
Dextrose 5%/
Lactated Ringers.................. 56
Dextrose 5%/NaCl 0.2%......... 29
Dextrose 5%/NaCl 0.9%......... 29
Dextrose 5%/NaCl 0.33%....... 29
Dextrose 5%/NaCl 0.45%....... 29
Dextrose 5%/NaCl 0.225%..... 29
62

Dextrose 5%/
Potassium Chloride 0.15%... 56
Dextrose 10%
Flex Container..................... 29
Dextrose 10%/NaCl 0.2%....... 29
Dextrose 10%/NaCl 0.45%..... 29
Diazepam.......................... 15, 27
Diazepam Intensol.................. 28
Dibenzyline............................. 32
Diclofenac Potassium................ 8
Diclofenac Sodium.................. 51
Diclofenac Sodium DR............. 8
Diclofenac Sodium ER............. 8
Diclofenac Sodium/
Misoprostol............................ 8
Dicloxacillin Sodium.............. 13
Dicyclomine HCl.................... 39
Didanosine.............................. 26
Differin................................... 38
Dificid..................................... 14
Diflorasone Diacetate.............. 41
Diflunisal.................................. 8
Digoxin................................... 35
Dilantin................................... 16
Dilantin Infatabs..................... 16
Dilatrate SR............................ 36
Dilt-CD.................................. 34
Diltiazem CD......................... 34
Diltiazem HCl........................ 34
Diltiazem HCl ER.................. 34
Dilt-XR................................... 34
Diovan.................................... 32
Diovan HCT.......................... 32
Disopyramide Phosphate........ 33
Disulfiram............................... 18
Diuril...................................... 35
Divalproex Sodium................. 15
Divalproex Sodium DR.......... 15
Divalproex Sodium ER........... 15
Docefrez.................................. 21
Docetaxel................................ 21
Donepezil HCl....................... 16
Doribax................................... 13
Dorzolamide HCl................... 51
Dorzolamide HCl/
Timolol Maleate................... 51
Dovonex.................................. 38
Doxepin HCl.......................... 17
Doxil....................................... 22
Doxorubicin HCl.................... 22
Doxycycline............................ 15
Doxycycline Hyclate............... 15
Doxycycline Hyclate DR........ 15
Doxycycline Monohydrate...... 15
Dronabinol.............................. 18
Drospirenone/
Ethinyl Estradiol..................44
Droxia..................................... 21
Duetact................................... 28
Dulera..................................... 52
Duramorph............................... 9
Durezol................................... 51
Dymista.................................. 53
Dyrenium................................ 35
Dysport................................... 50
E
Econazole Nitrate................... 19
Edarbi..................................... 32
Edarbyclor............................... 32
Edecrin................................... 35
Edurant................................... 26
E.E.S. 400.............................. 14
E.E.S. Granules...................... 14
Effient..................................... 31
Egrifta..................................... 43
Elaprase................................... 39
Elelyso..................................... 39
Elidel....................................... 38
Eligard....................................46
Eliphos.................................... 56
Eliquis..................................... 30
Elitek....................................... 21
Elixophyllin............................ 53
Elmiron................................... 41
Elspar...................................... 22
Emadine.................................. 50
Emcyt..................................... 21
Emend..................................... 18
Emoquette...............................44
Emsam.................................... 17
Emtriva................................... 26
Enablex...................................40
Enalapril Maleate.................... 32
Enalapril Maleate/
Hydrochlorothiazide............ 32
Enbrel..................................... 47
Endocet................................... 10
Endodan.................................. 10
Engerix-B................................ 48
Enjuvia....................................44
Enoxaparin Sodium................ 30
Enpresse..................................44
Entacapone.............................. 24
63

Enulose...................................40
Epiduo..................................... 38
Epinastine HCl....................... 50
Epinephrine HCl.................... 53
EpiPen.................................... 53
Epirubicin HCl....................... 22
Epitol...................................... 16
Epivir...................................... 26
Epivir HBV............................. 26
Eplerenone.............................. 35
Epogen.................................... 31
Eprosartan Mesylate............... 32
Epzicom.................................. 26
Equetro................................... 16
Eraxis...................................... 19
Erbitux.................................... 23
Erivedge.................................. 22
Errin....................................... 45
Ertaczo.................................... 19
Ery Pad 2%............................. 14
EryPed.................................... 14
Ery-Tab................................... 14
Erythrocin Lactobionate......... 14
Erythrocin Stearate................. 14
Erythromycin.......................... 14
Erythromycin Base................. 14
Erythromycin/
Benzoyl Peroxide.................. 38
Erythromycin Ethylsuccinate....14
Escitalopram Oxalate.............. 17
Estrace....................................44
Estradiol..................................44
Estradiol/
Norethindrone Acetate.........44
Estradiol Valerate....................44
Estrasorb.................................44
Estring....................................44
Ethambutol HCl..................... 20
Ethosuximide.......................... 15
Etidronate Disodium.............. 49
Etodolac.................................... 8
Etodolac ER.............................. 8
Etopophos............................... 23
Etoposide................................ 23
Eurax...................................... 24
Evista...................................... 45
Evoxac..................................... 37
Exalgo....................................... 9
Exelderm................................. 19
Exelon..................................... 16
Exemestane............................. 22
Exforge.................................... 34
Exforge HCT......................... 34
Exjade..................................... 55
Extavia.................................... 48
F
Fabrazyme............................... 39
Factive..................................... 14
Famciclovir.............................. 27
Famotidine.............................. 39
Famotidine Premixed.............. 39
Fanapt..................................... 25
Fanapt Titration Pack............. 25
Fareston................................... 21
Faslodex.................................. 21
Fazaclo.................................... 25
Felbamate................................ 15
Felodipine ER......................... 34
Femhrt Low Dose...................44
Femring...................................44
Femtrace..................................44
Fenofibrate.............................. 35
Fenofibrate Micronized........... 35
Fenofibric Acid DR................. 35
Fenoprofen Calcium.................. 8
Fentanyl..................................... 9
Fentanyl Citrate
Oral Transmucosal............... 10
Fentora.................................... 10
Ferriprox.................................. 50
Finacea.................................... 38
Finasteride.............................. 41
Firazyr..................................... 50
Firmagon................................46
Flarex...................................... 51
Flavoxate HCl.........................40
Flecainide Acetate................... 33
Flovent Diskus........................ 52
Flovent HFA........................... 52
Fluconazole............................. 19
Fluconazole in Dextrose.......... 19
Flucytosine.............................. 19
Fludarabine Phosphate............ 22
Fludrocortisone Acetate.......... 41
Flunisolide.............................. 52
Fluocinolone Acetonide.......... 41
Fluocinolone Acetonide
Body Oil.............................. 41
Fluocinonide........................... 41
Fluocinonide-E....................... 42
Fluorouracil....................... 21, 38
Fluoxetine DR......................... 17
64

Fluoxetine HCl....................... 17
Fluphenazine Decanoate......... 24
Fluphenazine HCl................... 24
Flurbiprofen.............................. 8
Flurbiprofen Sodium............... 51
Flutamide................................ 47
Fluticasone Propionate...... 42, 52
Fluvastatin............................... 35
Fluvoxamine Maleate.............. 17
FML....................................... 51
FML Forte.............................. 51
Folotyn.................................... 21
Fomepizole.............................. 50
Fondaparinux Sodium............. 30
Foradil Aerolizer..................... 53
Forfivo XL.............................. 17
Fortamet.................................. 28
Forteo...................................... 49
Fortesta................................... 43
Fortical.................................... 49
Fosamax Plus D...................... 49
Foscarnet Sodium................... 26
Fosinopril Sodium................... 32
Fosinopril Sodium/
Hydrochlorothiazide............ 32
Fosphenytoin Sodium............. 16
Fosrenol................................... 41
Fragmin.................................. 30
FreAmine III.......................... 56
FreAmine III 3%.................... 56
Frova....................................... 20
Furosemide.............................. 35
Fuzeon.................................... 26
G
Gabapentin............................. 15
Gabitril................................... 15
Gablofen.................................. 25
Galantamine Hydrobromide....16
Gamastan S/D........................ 48
Gammagard Liquid................ 48
Gammaplex............................. 48
Gamunex-C............................ 48
Ganciclovir.............................. 26
Gardasil................................... 48
Gattex..................................... 39
Gauze Pads............................. 50
GaviLyte-C.............................40
GaviLyte-G............................40
GaviLyte-N/Flavor Pack........40
Gelnique.................................40
Gemcitabine HCl.................... 21
Gemfibrozil............................. 35
Generlac..................................40
Gengraf................................... 47
Genotropin.............................. 43
Genotropin Miniquick............ 43
Gentak.................................... 11
Gentamicin Sulfate................. 11
Gentamicin Sulfate/NaCl....... 11
Geodon................................... 25
Gianvi.....................................44
Giazo...................................... 49
Gildagia..................................44
Gilenya.................................... 37
Gilotrif.................................... 22
Glassia..................................... 54
Gleevec.................................... 23
Glimepiride............................. 28
Glipizide................................. 28
Glipizide ER........................... 28
Glipizide/Metformin HCl...... 28
Glucagen HypoKit.................. 29
Glucagon Emergency Kit........ 29
Glumetza................................ 28
Glycopyrrolate......................... 39
Glyset...................................... 28
Granisetron HCl..................... 18
Granisol.................................. 18
Grifulvin V............................. 19
Griseofulvin Microsize........... 19
Griseofulvin Ultramicrosize.... 19
Gris-PEG............................... 19
Guanidine HCl....................... 20
Gynazole-1.............................. 19
H
Halaven................................... 22
HalfLytely Bowel Prep/
Flavor Packs......................... 39
Halobetasol Propionate........... 42
Halog...................................... 42
Haloperidol............................. 24
Haloperidol Decanoate........... 25
Haloperidol Lactate................ 25
Havrix..................................... 48
Hectorol.................................. 49
Helidac.................................... 39
Heparin Sodium..................... 30
Heparin Sodium/D5W.......... 31
Heparin Sodium/NaCl........... 31
Heparin Sodium/
NaCl 0.9% Premix............... 31
65

HepatAmine........................... 56
Hepatasol................................ 56
Hepsera................................... 27
Herceptin................................ 23
Hexalen................................... 21
Humalog................................. 29
Humalog KwikPen................. 29
Humatrope.............................. 43
Humira................................... 47
Humira Starter Kit................. 47
Humulin................................. 30
Humulin Pen.......................... 30
Hydralazine HCl.................... 36
Hydrochlorothiazide............... 35
Hydrocodone/
Acetaminophen.................... 10
Hydrocodone/Ibuprofen......... 10
Hydrocortisone................. 42, 49
Hydrocortisone/Acetic Acid.... 52
Hydrocortisone Butyrate......... 42
Hydrocortisone Valerate.......... 42
Hydromorphone HCl............. 10
Hydroxychloroquine Sulfate... 23
Hydroxyurea........................... 21
I
Ibandronate Sodium............... 49
Ibuprofen................................... 8
Iclusig...................................... 22
Idarubicin HCl........................ 22
Ifosfamide............................... 21
Ilaris........................................ 48
Ilevro....................................... 51
Imipenem/Cilastatin............... 13
Imipramine HCl..................... 17
Imipramine Pamoate............... 17
Imiquimod.............................. 38
Imovax Rabies......................... 48
Incivek..................................... 27
Increlex.................................... 43
Indapamide............................. 35
Infanrix................................... 48
Infergen................................... 27
Inlyta....................................... 23
Innopran XL........................... 33
Insulin Syringes, Needles........ 50
Intelence.................................. 26
Intralipid................................. 50
Intron-A.................................. 27
Intron-A W/Diluent............... 27
Introvale..................................44
Intuniv.................................... 37
Invanz..................................... 13
Invega...................................... 25
Invega Sustenna...................... 25
Invirase.................................... 26
Ionosol-B/Dextrose 5%........... 29
Ionosol-MB/Dextrose 5%....... 29
Iopidine................................... 51
IPOL...................................... 48
Ipratropium Bromide.............. 53
Ipratropium Bromide/
Albuterol Sulfate.................. 53
Irbesartan................................ 32
Irbesartan/
Hydrochlorothiazide............ 32
Irinotecan................................ 22
Isentress.................................. 26
Isolyte-H/Dextrose 5%........... 56
Isolyte-M/Dextrose 5%.......... 56
Isolyte-P/Dextrose 5%............ 56
Isolyte-S.................................. 56
Isolyte-S/Dextrose 5%............ 56
Isoniazid.................................. 20
Isopto Carpine........................ 51
Isordil Titradose...................... 36
Isosorbide Dinitrate................ 36
Isosorbide Dinitrate ER.......... 36
Isosorbide Mononitrate........... 36
Isosorbide Mononitrate ER..... 36
Isotonic Gentamicin................ 11
Isradipine................................ 34
Istalol...................................... 51
Istodax.................................... 22
Itraconazole............................. 19
Ixempra Kit............................. 22
Ixiaro....................................... 48
J
Jakafi....................................... 22
Jalyn........................................ 41
Jantoven................................... 31
Janumet................................... 28
Janumet XR............................ 28
Januvia..................................... 28
Jentadueto............................... 28
Jevtana..................................... 22
Jinteli.......................................44
Jolivette................................... 45
Junel........................................44
Junel Fe...................................44
Juxtapid................................... 36
K
Kadcyla................................... 23
Kadian....................................... 9
66

Kaletra..............................26, 27
Kalydeco.................................. 54
Kanamycin Sulfate.................. 11
Kariva......................................44
KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9%.... 29
KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45%...29
KCl 0.15%/D5W/LR............. 29
KCl 0.15%/D5W/
NaCl 0.2%............................ 29
KCl 0.15%/D5W/
NaCl 0.9%............................ 29
KCl 0.15%/D5W/
NaCl 0.225%........................ 29
KCl 0.075%/D5W/
NaCl 0.45%.......................... 29
Kelnor.....................................44
Kenalog................................... 42
Kepivance................................ 37
Ketek....................................... 14
Ketoconazole........................... 19
Ketoprofen................................ 8
Ketoprofen ER.......................... 8
Ketorolac Tromethamine.... 8, 51
Kineret.................................... 47
Kionex..................................... 55
Klor-Con 8.............................. 56
Klor-Con 10............................ 56
Klor-Con M15........................ 56
Klor-Con M20........................ 56
Kombiglyze XR....................... 28
Korlym.................................... 43
Kristalose................................40
K-Tabs..................................... 56
Kuvan...................................... 39
Kynamro................................. 36
L
Labetalol HCl......................... 33
LAClotion............................... 38
Lacrisert.................................. 50
Lactated Ringers Irrigation..... 50
Lactated Ringers Viaflex......... 56
Lactulose.................................40
Lamictal Starter Kit................ 15
Lamisil.................................... 19
Lamivudine............................. 26
Lamivudine/Zidovudine......... 26
Lamotrigine............................ 15
Lanoxin................................... 35
Lanoxin Pediatric.................... 35
Lansoprazole...........................40
Lantus..................................... 30
Lantus SoloStar....................... 30
Lastacaft................................. 50
Latanoprost............................. 52
Latuda..................................... 25
Lazanda.................................. 10
Leena......................................44
Leflunomide............................ 48
Lescol XL............................... 35
Lessina....................................44
Letairis.................................... 54
Letrozole................................. 22
Leucovorin Calcium................ 22
Leukeran................................. 21
Leukine................................... 31
Leuprolide Acetate..................46
Levalbuterol HCl.................... 54
Levatol.................................... 33
Levemir................................... 30
Levemir FlexPen..................... 30
Levetiracetam.......................... 15
Levetiracetam ER................... 15
Levobunolol HCl.................... 52
Levocarnitine.......................... 50
Levocetirizine
Dihydrochloride................... 53
Levofloxacin............................ 14
Levofloxacin in D5W............. 14
Levonest..................................44
Levonorgestrel/
Ethinyl Estradiol..................44
Levora.....................................44
Levorphanol Tartrate................ 9
Levothroid.............................. 45
Levothyroxine Sodium............ 45
Levoxyl.................................... 45
Lexiva..................................... 27
Lialda...................................... 49
Lidocaine................................ 11
Lidocaine 2%
Viscous Solution................... 11
Lidocaine HCl........................ 11
Lidocaine/Prilocaine............... 11
Lidoderm................................ 11
Lincocin.................................. 12
Lindane................................... 24
Lioresal Intrathecal................. 25
Liothyronine Sodium.............. 45
Lisinopril................................. 32
Lisinopril/
Hydrochlorothiazide............ 32
Lithium Carbonate................. 28
Lithium Carbonate ER........... 28
Lithium Citrate....................... 28
67

Locoid..................................... 42
Locoid Lipocream................... 42
Lodosyn.................................. 24
Loestrin Fe..............................44
LoKara.................................... 42
Lo Loestrin Fe........................44
Lo Minastrin Fe......................44
Loperamide HCl..................... 39
Lorazepam.............................. 28
Lorazepam Intensol................ 28
Loryna....................................44
Losartan Potassium................. 32
Losartan Potassium/
Hydrochlorothiazide............ 32
Lotemax.................................. 51
Lotronex.................................. 39
Lovastatin............................... 35
Lovaza..................................... 36
Lovenox.................................. 31
Low-Ogestrel..........................44
Loxapine Succinate................. 25
Lumigan................................. 52
Lumizyme............................... 39
Lunesta................................... 54
Lupron Depot.........................46
Lupron Depot-PED................ 46
Lutera......................................44
Luxiq....................................... 42
Lyrica...................................... 15
Lysodren.................................46
Lyza........................................ 45
M
Mafenide Acetate.................... 12
Magnesium Sulfate................. 56
Malathion............................... 24
Maprotiline HCl..................... 17
Marlissa...................................44
Marplan.................................. 17
Matulane................................. 21
Matzim LA............................. 34
Maxair Autohaler.................... 54
Maxalt..................................... 20
Maxalt-MLT.......................... 20
Meclizine HCl........................ 18
Meclofenamate Sodium............ 8
Medroxyprogesterone
Acetate................................. 45
Mefenamic Acid........................ 8
Mefloquine HCl...................... 23
Megace ES.............................. 45
Megestrol Acetate................... 45
Mekinist.................................. 22
Meloxicam................................ 8
Melphalan HCl....................... 21
Menactra................................. 48
Menest.................................... 22
Menomune-A/C/Y/W-135..... 48
Mentax.................................... 19
Menveo................................... 48
Meprobamate.......................... 28
Mepron................................... 23
Mercaptopurine....................... 21
Meropenem............................. 13
Mesalamine............................. 49
Mesna..................................... 22
Mesnex.................................... 22
Mestinon................................. 20
Mestinon Timespan................ 20
Metadate ER........................... 37
Metaproterenol Sulfate............ 54
Metformin HCl...................... 28
Metformin HCl ER................ 28
Methadone HCl........................ 9
Methadose................................ 9
Methamphetamine HCl......... 36
Methazolamide....................... 52
Methenamine Hippurate........ 12
Methimazole........................... 47
Methotrexate........................... 47
Methotrexate Sodium............. 47
Methscopolamine Bromide..... 39
Methyclothiazide.................... 35
Methyldopate HCl.................. 32
Methylergonovine Maleate..... 50
Methylphenidate HCl............. 37
Methylphenidate HCl ER....... 37
Methylprednisolone................ 42
Methylprednisolone Acetate.... 42
Methylprednisolone
Dose Pack............................ 42
Methylprednisolone Sodium
Succinate.............................. 42
Metipranolol........................... 52
Metoclopramide HCl.............. 39
Metolazone............................. 35
Metoprolol/
Hydrochlorothiazide............ 33
Metoprolol Succinate ER........ 33
Metoprolol Tartrate................. 33
Metozolv ODT....................... 39
MetroGel................................ 12
Metronidazole......................... 12
Metronidazole
in NaCl 0.79%...................... 12
68

Metronidazole Vaginal............ 12
Mexiletine HCl....................... 33
Miacalcin................................ 49
Micardis.................................. 32
Micardis HCT........................ 32
Miconazole 3........................... 19
Microgestin.............................44
Microgestin Fe........................44
Midodrine HCl....................... 32
Millipred................................. 49
Minastrin 24 Fe......................44
Minitran.................................. 36
Minocycline HCl.................... 15
Minoxidil................................ 36
Mirapex ER............................ 24
Mirtazapine............................. 17
Mirtazapine ODT.................. 17
Misoprostol.............................40
Mitomycin.............................. 22
Mitoxantrone HCl.................. 22
M-M-R II............................... 48
Modafinil................................ 55
Moexipril HCl........................ 32
Moexipril/
Hydrochlorothiazide............ 32
Mometasone Furoate.............. 42
MonoNessa............................. 45
Montelukast Sodium............... 53
Morphine Sulfate...................... 9
Morphine Sulfate ER................ 9
MoviPrep................................40
Moxatag.................................. 13
Moxeza.................................... 14
Mozobil................................... 31
Multaq.................................... 33
Mupirocin............................... 12
Mustargen............................... 21
Mycamine............................... 19
Mycobutin............................... 20
Mycophenolate Mofetil........... 47
Myfortic.................................. 47
Myorisan................................. 38
Myozyme................................ 39
Myrbetriq................................40
Mytelase.................................. 20
N
Nabumetone.............................. 8
Nadolol.................................... 33
Nadolol/
Bendroflumethiazide............ 33
Nafcillin Sodium..................... 13
Naftin...................................... 19
Naglazyme.............................. 39
Nalbuphine HCl..................... 10
Nallpen/Dextrose................... 13
Naloxone HCl......................... 18
Naltrexone HCl...................... 18
Namenda................................. 16
Namenda Titration Pak.......... 16
Naphazoline HCl.................... 50
Naproxen................................... 8
Naproxen DR............................ 8
Naproxen Sodium..................... 8
Naratriptan HCl..................... 20
Nasonex................................... 52
Natacyn................................... 19
Nateglinide.............................. 28
Nebupent................................. 23
Necon...................................... 45
Necon 1/35.............................. 45
Nefazodone HCl..................... 17
Neomycin/Bacitracin/
Polymyxin............................ 12
Neomycin/Polymyxin/
Bacitracin/Hydrocortisone.... 51
Neomycin/
Polymyxin B Sulfates........... 11
Neomycin/Polymyxin/
Dexamethasone.................... 51
Neomycin/Polymyxin/
Gramicidin........................... 12
Neomycin/Polymyxin/
Hydrocortisone.............. 51, 52
Neomycin Sulfate.................... 11
Nephramine............................ 56
Neulasta.................................. 31
Neumega................................. 31
Neupogen................................ 31
Nevanac.................................. 51
Nevirapine............................... 26
Nexavar................................... 23
Nexium...................................40
Nexium I.V..............................40
Niacor..................................... 57
Niaspan................................... 36
Nicardipine HCl..................... 34
Nicotrol Inhaler....................... 18
Nicotrol NS............................. 18
Nifediac CC............................ 34
Nifedical XL........................... 34
Nifedipine ER......................... 34
Nilandron................................ 47
Nimodipine............................. 34
69

Nisoldipine.............................. 34
Nisoldipine ER....................... 34
Nitro-Bid................................ 36
Nitro-Dur............................... 36
Nitrofurantoin......................... 12
Nitrofurantoin
Macrocrystalline.................. 12
Nitrofurantoin Monohydrate... 12
Nitroglycerin........................... 36
NitroMist................................ 36
Nitrostat.................................. 36
Nizatidine............................... 39
Nora-BE.................................. 45
Norditropin FlexPro............... 43
Norditropin NordiFlex Pen..... 43
Norethindrone......................... 45
Norethindrone Acetate............ 45
Normosol-M in D5W............. 56
Normosol-R............................ 56
Normosol-R in D5W.............. 29
Noroxin................................... 14
Nortrel.................................... 45
Nortrel 1/35............................ 45
Nortriptyline HCl................... 17
Norvir..................................... 27
Novarel.................................... 43
Novolin................................... 30
Novolog................................... 30
Novolog FlexPen..................... 30
Noxafil.................................... 19
Nucynta................................... 10
Nucynta ER.............................. 9
Nulojix.................................... 47
Nutropin................................. 43
Nutropin AQ........................... 43
NuvaRing................................ 45
Nuvigil.................................... 55
Nyamyc................................... 19
Nystatin................................... 19
Nystatin/Triamcinolone.......... 19
Nystop..................................... 19
O
Ocella...................................... 45
Octreotide Acetate..................46
Ofloxacin................................. 14
Ogestrel................................... 45
Olanzapine.............................. 25
Olanzapine ODT.................... 25
Oleptro.................................... 17
Olux-E.................................... 42
Omeprazole.............................40
Omeprazole/Sodium
Bicarbonate..........................40
Omnaris.................................. 52
Omnitrope.............................. 43
Ondansetron HCl................... 18
Ondansetron ODT................. 18
Onfi......................................... 15
Onglyza................................... 28
ONMEL................................. 19
Onsolis.................................... 10
Ontak...................................... 22
Opana ER................................. 9
Oracea..................................... 15
Orap........................................ 25
Orencia................................... 47
Orfadin................................... 39
Orphenadrine Citrate ER....... 55
Orsythia.................................. 45
Ortho Evra.............................. 45
Ortho Tri-Cyclen Lo.............. 45
OsmoPrep............................... 39
Ovcon-50 28........................... 45
Oxacillin Sodium.................... 13
Oxaliplatin.............................. 22
Oxandrolone........................... 43
Oxaprozin................................. 8
Oxcarbazepine........................ 16
Oxistat.................................... 19
Oxsoralen................................ 38
Oxsoralen Ultra....................... 38
Oxybutynin Chloride..............40
Oxybutynin Chloride ER.......40
Oxycodone/Acetaminophen.... 10
Oxycodone/Aspirin................. 10
Oxycodone HCl...................... 10
Oxycodone/Ibuprofen............... 9
Oxymorphone HCl................. 10
Oxymorphone HCl ER............ 9
Oxytrol....................................40
P
Pacerone.................................. 33
Paclitaxel................................. 22
Pamidronate Disodium........... 49
Pancreaze................................ 39
Pandel..................................... 42
Panretin................................... 23
Pantoprazole Sodium..............40
Paromomycin Sulfate.............. 11
Paroxetine HCl....................... 17
Paroxetine HCl ER................. 17
70

Paser........................................ 20
Pataday.................................... 50
Patanase.................................. 53
Patanol.................................... 50
Paxil........................................ 17
PCE........................................ 14
Pedi-Dri.................................. 19
Pedvax HIB............................ 48
Peganone................................. 16
Pegasys.................................... 27
Pegasys ProClick..................... 27
Peg-Intron............................... 27
Peg-Intron Redipen................. 27
Penicillin G Potassium............ 13
Penicillin G Potassium in
Iso-Osmotic Dextrose.......... 13
Penicillin G Procaine.............. 13
Penicillin G Sodium............... 13
Penicillin V Potassium............ 13
Pentasa.................................... 49
Pentostatin.............................. 21
Pentoxifylline ER.................... 35
Perforomist.............................. 54
Perindopril Erbumine............. 32
Periogard................................. 37
Perjeta..................................... 23
Permethrin.............................. 24
Perphenazine........................... 25
Pexeva..................................... 17
Phenelzine Sulfate................... 17
Phenobarbital.......................... 15
Phenytek................................. 16
Phenytoin................................ 16
Phenytoin Sodium.................. 16
Phenytoin Sodium Extended...16
Phoslyra.................................. 56
Phospholine Iodide................. 52
Physiolyte................................ 50
Physiosol Irrigation................. 50
Picato...................................... 22
Pilocarpine HCl...................... 37
Pilopine HS............................ 52
Pindolol................................... 33
Pioglitazone HCl.................... 28
Pioglitazone HCl/
Glimepiride.......................... 28
Pioglitazone HCl/
Metformin HCl................... 28
Piperacillin Sodium/
Tazobactam Sodium............ 14
Pirmella 1/35.......................... 45
Piroxicam.................................. 9
Plasma-Lyte............................ 56
Plasma-Lyte/D5W................. 56
Podofilox................................. 38
Polyethylene Glycol 3350........40
Polymyxin B Sulfate................ 12
Pomalyst.................................. 22
Portia....................................... 45
Potassium Chloride................. 56
Potassium Chloride 0.3%/
D5W.................................... 56
Potassium Chloride 0.3%/
NaCl 0.9%............................ 56
Potassium Chloride 0.15%/
D5W/NaCl 0.33%............... 29
Potassium Chloride 0.15%/
D5W/NaCl 0.45% Viaflex.... 29
Potassium Chloride 0.15%/
NaCl 0.9%............................ 56
Potassium Chloride 0.15%/
NaCl 0.45% Viaflex.............. 56
Potassium Chloride 0.22%/
D5W/NaCl 0.45%............... 29
Potassium Chloride 0.224%/
Dextrose 5% Viaflex............. 56
Potassium Chloride ER........... 56
Potassium Citrate.................... 56
Potiga...................................... 15
Pradaxa................................... 31
Pramipexole Dihydrochloride... 24
PrandiMet............................... 28
Prandin................................... 29
Pravastatin Sodium................. 36
Prazosin HCl.......................... 32
Pred-G.................................... 51
Pred-G S.O.P.......................... 51
Pred Mild................................ 51
Prednicarbate.......................... 42
Prednisolone Acetate............... 51
Prednisolone Sodium
Phosphate....................... 42, 51
Prednisone.............................. 42
Prednisone Intensol................. 42
Prefest..................................... 45
Pregnyl W/Diluent Benzyl
Alcohol/NaCl...................... 43
Premarin................................. 45
Premasol.................................. 56
Prenatal Vitamins................... 57
Prevacid SoluTab.....................40
Prevalite.................................. 36
Previfem.................................. 45
Prezista.................................... 27
Priftin..................................... 20
71

Primaquine Phosphate............ 23
Primidone............................... 15
Primsol.................................... 12
Pristiq...................................... 17
Privigen................................... 48
Probenecid.............................. 19
Probenecid/Colchicine............ 19
Procainamide HCl.................. 33
Procalamine............................ 56
ProCentra................................ 36
Prochlorperazine..................... 25
Prochlorperazine Edisylate..... 25
Prochlorperazine Maleate....... 25
Procrit..................................... 31
ProctoCream HC.................... 42
Procto-Pak.............................. 42
Proctozone-HC....................... 42
Progesterone............................ 45
Proglycem................................ 29
Prograf.................................... 47
Prolastin-C.............................. 54
Prolensa................................... 51
Proleukin................................. 22
Prolia....................................... 49
Promacta................................. 31
Promethazine HCl.................. 53
Promethazine VC.................... 53
Propafenone HCl.................... 33
Propafenone HCl ER.............. 33
Propantheline Bromide........... 39
Proparacaine HCl................... 50
Propranolol HCl..................... 33
Propranolol HCl ER............... 33
Propranolol/
Hydrochlorothiazide............ 33
Propylthiouracil....................... 47
ProQuad.................................. 48
Prosol...................................... 57
Protonix..................................40
Protopic................................... 38
Protriptyline HCl.................... 17
Provigil.................................... 55
Prudoxin................................. 38
Pulmicort................................ 52
Pulmicort Flexhaler................ 52
Pulmozyme............................. 54
Pylera...................................... 39
Pyrazinamide.......................... 20
Pyridostigmine Bromide......... 20
Q
Qualaquin............................... 23
Quartette................................. 45
Quasense................................. 45
Quetiapine Fumarate.............. 25
Quinapril HCl........................ 33
Quinapril/
Hydrochlorothiazide............ 33
Quinidine Gluconate.............. 33
Quinidine Gluconate CR........ 33
Quinidine Sulfate.................... 33
Quinidine Sulfate ER............. 33
Quinine Sulfate....................... 23
QVAR..................................... 52
R
Rabavert.................................. 48
Ramipril.................................. 33
Ranexa.................................... 35
Ranitidine HCl....................... 39
Rapaflo.................................... 41
Rapamune............................... 47
RAVICTI............................... 39
Rayos....................................... 42
Rebetol.................................... 27
Rebif....................................... 48
Rebif Titration Pack................ 48
Reclast..................................... 49
Reclipsen................................. 45
Recombivax HB...................... 48
Regonol................................... 20
Regranex................................. 38
Relenza Diskhaler................... 27
Relistor.................................... 39
Relpax..................................... 20
Remicade................................ 47
Remodulin.............................. 54
Renagel................................... 41
Renvela.................................... 41
Repaglinide............................. 29
Reprexain................................ 10
Rescriptor................................ 26
Restasis................................... 50
Retin-A Micro........................ 38
Retrovir IV Infusion............... 26
Revatio.................................... 54
Revlimid.................................. 21
Reyataz.................................... 27
Rhinocort Aqua...................... 52
Ribapak................................... 27
Ribasphere.............................. 27
Ribavirin................................. 27
Ridaura................................... 48
Rifampin................................. 20
Rifater..................................... 20
72

Rilutek.................................... 37
Riluzole................................... 37
Rimantadine HCl................... 27
Ringers Injection..................... 57
Ringers Irrigation.................... 50
Riomet.................................... 29
Risperdal Consta..................... 25
Risperidone............................. 25
Risperidone ODT................... 25
Rituxan................................... 23
Rivastigmine Tartrate............. 16
Rizatriptan Benzoate.............. 20
Rizatriptan Benzoate ODT.... 20
Ropinirole ER......................... 24
Ropinirole HCl....................... 24
RotaTeq................................... 48
Roxicet.................................... 10
Rozerem.................................. 55
S
Sabril....................................... 15
Saizen...................................... 43
Samsca.................................... 55
Sanctura XR...........................40
Sancuso................................... 18
Sandimmune........................... 47
Sandostatin LAR Depot......... 46
Santyl...................................... 38
Saphris.................................... 25
Savella..................................... 37
Savella Titration Pack............. 37
Selegiline HCl........................ 24
Selenium Sulfide..................... 38
Selzentry................................. 26
Sensipar...................................46
Serevent Diskus....................... 54
Seroquel XR............................ 25
Serostim.................................. 43
Sertraline HCl........................ 17
Signifor...................................46
Sildenafil Citrate..................... 54
Silenor..................................... 55
Silver Sulfadiazine................... 12
Simbrinza................................ 52
Simcor..................................... 36
Simponi................................... 47
Simponi Aria.......................... 47
Simulect.................................. 48
Simvastatin.............................. 36
Singulair................................. 53
Sirturo..................................... 20
Skelid...................................... 49
Sodium Chloride..................... 57
Sodium Chloride 0.9%............ 50
Sodium Chloride 0.45%
Viaflex.................................. 57
Sodium Fluoride..................... 57
Sodium Lactate....................... 55
Sodium Phenylbutyrate........... 39
Sodium Polystyrene
Sulfonate.............................. 55
Solaraze................................... 38
Soltamox................................. 21
Solu-Cortef............................. 42
Solu-Medrol............................ 42
Somatuline Depot...................46
Somavert.................................46
Soriatane................................. 38
Sorine...................................... 33
Sotalol HCl............................. 33
Spectracef................................ 13
Spiriva Handihaler.................. 53
Spironolactone......................... 35
Spironolactone/
Hydrochlorothiazide............ 35
Sporanox................................. 19
Sprintec................................... 45
Sprycel.................................... 23
Sronyx..................................... 45
SSD......................................... 12
Stagesic................................... 10
Stalevo..................................... 24
Stavudine................................ 26
Stavzor.................................... 15
Stelara..................................... 38
Sterile Water Irrigation........... 50
Stimate.................................... 43
Stivarga................................... 23
Strattera.................................. 37
Streptomycin Sulfate............... 11
Stribild.................................... 26
Stromectol............................... 23
Suboxone................................. 18
Subsys..................................... 10
Sucraid.................................... 39
Sucralfate................................40
Sulfacetamide Sodium...... 15, 38
Sulfacetamide Sodium/
Prednisolone Sodium
Phosphate............................. 51
Sulfadiazine............................. 15
Sulfamethoxazole/
Trimethoprim...................... 15
73

Sulfamethoxazole/
Trimethoprim DS................ 15
Sulfamylon.............................. 12
Sulfasalazine........................... 49
Sulfazine EC........................... 49
Sulindac.................................... 9
Sumatriptan Succinate............ 20
Sumavel DosePro.................... 20
Suprax..................................... 13
Suprep Bowel Prep..................40
Surmontil................................ 17
Sustiva..................................... 26
Sutent...................................... 23
Sylatron................................... 22
Symbicort................................ 52
SymlinPen 60.......................... 29
SymlinPen 120........................ 29
Synagis.................................... 48
Synalgos-DC........................... 10
Synarel....................................46
Synera..................................... 11
Synercid.................................. 12
Synribo.................................... 22
Synthroid................................ 45
Syprine.................................... 55
T
Tabloid.................................... 21
Taclonex.................................. 38
Tacrolimus............................... 47
Tafinlar................................... 22
Tamiflu.................................... 27
Tamoxifen Citrate................... 21
Tamsulosin HCl...................... 41
Tarceva.................................... 23
Targretin................................. 23
Tarka....................................... 33
Tasigna.................................... 23
Tasmar.................................... 24
Tazorac.................................... 38
Taztia XT................................ 34
Tecfidera.................................. 48
Tecfidera Starter Pack............. 48
Tegretol................................... 16
Tegretol-XR............................ 16
Tekamlo.................................. 35
Tekturna.................................. 35
Tekturna HCT....................... 35
Temazepam............................. 54
Terazosin HCl......................... 41
Terbinafine HCl...................... 19
Terbutaline Sulfate.................. 54
Terconazole............................. 19
Testim..................................... 43
Testosterone Cypionate........... 43
Testosterone Enanthate........... 43
Tetanus/Diphtheria
Toxoids-Adsorbed Adult...... 48
Tetanus Toxoid Adsorbed....... 48
Tetracycline HCl..................... 15
Teveten.................................... 32
Teveten HCT.......................... 32
Tev-Tropin.............................. 43
Thalomid................................ 21
Theophylline ER.................... 53
Thioridazine HCl................... 25
Thiotepa.................................. 21
Thiothixene............................ 25
Thymoglobulin....................... 48
Thyrolar..................................46
Tiagabine HCl........................ 15
Ticlopidine HCl...................... 31
Tikosyn................................... 33
Timentin................................. 14
Timolol Maleate................ 33, 52
Timoptic Ocudose.................. 52
Tinidazole............................... 23
Tivicay..................................... 26
Tizanidine HCl....................... 25
TOBI...................................... 11
TOBI Podhaler....................... 11
Tobradex................................. 51
Tobradex ST........................... 51
Tobramycin/Dexamethasone... 51
Tobramycin Sulfate................. 11
Tobramycin Sulfate/NaCl....... 11
Tobrex..................................... 11
Tolazamide.............................. 29
Tolbutamide............................ 29
Tolmetin Sodium...................... 9
Topiramate.............................. 15
Toposar................................... 23
Topotecan HCl....................... 23
Torisel..................................... 47
Torsemide................................ 35
Toviaz......................................40
TPN Electrolytes.................... 57
Tracleer................................... 54
Tradjenta................................. 29
Tramadol HCl......................... 10
Tramadol HCl/
Acetaminophen.................... 10
Tramadol HCl ER.................... 9
Trandolapril............................ 33
74

Tranexamic Acid..................... 31
Transderm-Scop...................... 18
Tranylcypromine Sulfate......... 17
Travasol................................... 57
Travatan Z.............................. 52
Travoprost............................... 52
Trazodone HCl....................... 17
Treanda................................... 21
Trecator................................... 20
Trelstar Depot.........................46
Trelstar LA.............................46
Trelstar Mixject......................46
Tretinoin........................... 23, 38
Tretin-X.................................. 38
Trexall..................................... 47
Treximet.................................... 9
Triamcinolone Acetonide.... 42, 52
Triamcinolone in Orabase....... 37
Triamterene/
Hydrochlorothiazide............ 35
Tribenzor................................ 34
Tricor...................................... 35
Triderm................................... 42
Trifluoperazine HCl................ 25
Trifluridine.............................. 27
Trihexyphenidyl HCl.............. 24
Tri-Legest Fe.......................... 45
Trileptal.................................. 16
Trilipix.................................... 35
TriLyte....................................40
Trimethoprim......................... 12
Trimethoprim Sulfate/
Polymyxin B Sulfate............. 12
Trimipramine Maleate............ 17
Trinessa................................... 45
Tri-Previfem............................ 45
Trisenox.................................. 22
Tri-Sprintec............................. 45
Trivora..................................... 45
Trizivir.................................... 26
Trophamine............................. 57
Trospium Chloride..................40
Trospium Chloride ER...........40
Truvada................................... 26
Twinject.................................. 54
Twinrix................................... 48
Twynsta................................... 34
Tygacil..................................... 12
Tykerb..................................... 23
Typhim Vi............................... 49
Tysabri..................................... 48
Tyvaso..................................... 54
Tyzeka..................................... 27
Tyzine..................................... 54
U
Uceris...................................... 49
U-Cort.................................... 42
Ulesfia..................................... 24
Uloric...................................... 19
Unithroid................................46
Ursodiol................................... 39
Uvadex.................................... 38
V
Vagifem................................... 45
Valacyclovir HCl..................... 27
Valcyte.................................... 26
Valproate Sodium.................... 15
Valproic Acid........................... 15
Valsartan/
Hydrochlorothiazide............ 32
Vancomycin HCl..................... 12
Vandazole................................ 12
Vanos....................................... 42
VAQTA.................................. 49
Varivax.................................... 49
Vascepa.................................... 36
Vecamyl................................... 35
Vectibix................................... 23
Vectical.................................... 38
Velcade.................................... 22
Velivet..................................... 45
Veltin....................................... 38
Venlafaxine HCl..................... 17
Venlafaxine HCl ER............... 17
Ventavis................................... 54
Ventolin HFA......................... 54
Veramyst................................. 52
Verapamil HCl........................ 34
Verapamil HCl ER................. 34
Verapamil HCl SR.................. 34
Verdeso.................................... 42
Vesicare...................................40
Vestura.................................... 45
Vexol....................................... 51
Vfend....................................... 19
Vfend IV................................. 19
Vibramycin.............................. 15
Vicodin................................... 10
Vicodin ES.............................. 10
Vicodin HP............................. 10
75

Victoza.................................... 29
Victrelis................................... 27
Vidaza..................................... 22
Videx Pediatric........................ 26
Vigamox.................................. 14
Viibryd.................................... 17
Vimovo...................................40
Vimpat.................................... 16
Vinblastine Sulfate.................. 22
Vincasar PFS.......................... 22
Vincristine Sulfate................... 22
Vinorelbine Tartrate................ 22
Viokace................................... 39
Viracept................................... 27
Viramune................................ 26
Viramune XR.......................... 26
Virazole................................... 27
Viread..................................... 26
Vistide..................................... 26
Vivitrol.................................... 18
Voltaren................................... 38
Voraxaze.................................. 50
Voriconazole............................ 19
Votrient................................... 23
VPRIV.................................... 39
Vytorin.................................... 36
Vyvanse................................... 36
W
Warfarin Sodium.................... 31
Welchol................................... 36
X
Xalkori.................................... 23
Xarelto.................................... 31
Xeljanz.................................... 48
Xenazine................................. 37
Xerese...................................... 27
Xgeva...................................... 49
Xifaxan................................... 12
Xolair...................................... 54
Xopenex.................................. 54
Xopenex HFA......................... 54
Xtandi..................................... 47
Xyrem...................................... 55
Y
Yervoy..................................... 23
YF-Vax.................................... 49
Z
Zafirlukast............................... 53
Zaleplon.................................. 54
Zaltrap.................................... 22
Zamicet................................... 10
Zanosar................................... 21
Zantac..................................... 39
Zavesca.................................... 39
Zazole..................................... 19
Zegerid....................................40
Zelapar.................................... 17
Zelboraf.................................. 23
Zemaira................................... 54
Zemplar.................................. 50
Zenchent Fe............................ 45
Zenpep.................................... 39
Zeosa....................................... 45
Zerit........................................ 26
Zetia........................................ 36
Zetonna................................... 52
Ziagen..................................... 26
Ziana....................................... 38
Zidovudine.............................. 26
Zinacef.................................... 13
Zinacef in Iso-Osmotic
Dextrose............................... 13
Zinacef in Iso-Osmotic
Diluent................................. 13
Ziprasidone HCl..................... 25
Zirgan..................................... 26
Zmax....................................... 14
Zoledronic Acid...................... 50
Zolinza.................................... 22
Zolpidem Tartrate................... 54
Zometa.................................... 50
Zomig..................................... 20
Zomig ZMT........................... 20
Zonisamide............................. 15
Zorbtive.................................. 43
Zortress................................... 47
Zostavax.................................. 49
Zovia....................................... 45
Zovirax.................................... 27
Zyclara.................................... 38
Zydone.................................... 10
Zyflo....................................... 53
Zyflo CR................................. 53
Zylet........................................ 51
Zymaxid.................................. 14
Zyprexa................................... 25
Zytiga...................................... 22
Zyvox...................................... 12
76

Planilla “Mis medicamentos”
Lleve esta planilla cada vez que visite a un médico. Cada uno de sus médicos debe estar al tanto de todos
los medicamentos que usted toma y usted debe tener su propia lista.
Nombre y dosis
del medicamento
Nivel
Tomo este
medicamento para
Indicaciones
Médico
Ejemplo: Lisinopril, 20mg Nivel 1 Presión arterial alta Un comprimido diario Dr. Johnson
77

Este formulario (lista de medicamentos) completo entra en vigencia
el 1 de noviembre de 2013. Se actualizó en noviembre del 2013. Es posible que se hayan
realizado modificaciones a esta lista posteriores a la impresión.
Llame al Servicio al Cliente para obtener información
completa y actualizada.
1-800-650-6232, TTY 711
del 1 de octubre al 14 de febrero: de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días
de la semana. Y del 15 de febrero al 30 de septiembre: de 8 a.m. a 8 p.m.
hora local, de lunes a viernes
O visite www.SeniorDimensions.com
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Cliente al número 1-800-650-6232, TTY 711, del 1 de octubre al 14 de febrero: de 8 a.m. a 8 p.m. hora
local, los 7 días de la semana. Y del 15 de febrero al 30 de septiembre: de 8 a.m. a 8 p.m. hora local,
de lunes a viernes.
This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at
1-800-650-6232, TTY 711, October 1 through February 14 8 a.m. to 8 p.m. local time, 7 days a week.
Between February 15 through September 30: 8 a.m. to 8 p.m. local time, Monday - Friday.
Los beneficiarios deben usar las farmacias de la red para tener acceso a su beneficio de medicamentos
recetados. Es posible que los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los copagos/
coaseguro se modifiquen el 1 de enero de 2014.
El plan Medicare Advantage de Senior Dimensions está asegurado a través de Health Plan of Nevada,
Inc. de UnitedHealthcare Insurance Company y una organización Medicare Advantage que tiene un
contrato con Medicare.
SRNV13HM3403849_012 PD 7161 (11/13)