Enrollment form in Spanish_SPA LAP - Delta Dental of Oklahoma
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EMPLEADOR:<br />
Inscripción/Renovación de elegibilidad<br />
(según lo establecido entre<br />
el empleador y <strong>Delta</strong> <strong>Dental</strong>)<br />
<br />
Plan <strong>Delta</strong> <strong>Dental</strong> con programa PPO<br />
-“Plus Premier”<br />
Plan <strong>Delta</strong> <strong>Dental</strong> con programa PPO<br />
-“Punto de Servicio”<br />
Plan <strong>Delta</strong> <strong>Dental</strong> con programa PPO<br />
- Con opción Advantage<br />
Plan <strong>Delta</strong> <strong>Dental</strong> Premier<br />
-Con opción<br />
Plan <strong>Delta</strong> <strong>Dental</strong> con programa<br />
PPO -Con opción<br />
Plan <strong>Delta</strong> <strong>Dental</strong> con programa<br />
PPO<br />
PARA INSTRUCCIONES, EXPLICACIÓN DE LOS CÓDIGOS Y POLÍTICA DE PRIVACIDAD POR FAVOR VER EL REVERSO DE ESTE FORMULARIO.<br />
# DE GRUPO/# DE SUBGRUPO CODIGO DE LOCALIZACION<br />
In<strong>form</strong>ación del suscriptor: (favor completar en t<strong>in</strong>ta para <strong>in</strong>scripción/renovación de elegibilidad)<br />
APELLIDO<br />
NOMBRE DE PILA<br />
(I) SUFIJO<br />
SEXO<br />
ESTADO CIVIL<br />
M F C S<br />
# SEGURO SOCIAL FECHA DE NACIMIENTO FECHA EN QUE FUE CONTRATADO PARA JORNADA COMPLETA FECHA EFECTIVA DE COBERTURA ESTADO<br />
Activo COBRA<br />
DIRECCIÓN<br />
Jubilado Subreviviente<br />
CIUDAD ESTADO CODIGO POSTAL MARQUE LA CASILLA SI ES<br />
DIRECCION NUEVA<br />
Otro:<br />
Correo electrónico: ________________<br />
In<strong>form</strong>ación de Inscripción/Renovación de elegibilidad: FECHA EFECTIVA DE RENOVACIÓN/CAMBIO/CANCELACIÓN:<br />
TIPO DE INSCRIPCIÓN/RENOVACIÓN DE ELEGIBILIDAD:<br />
INSCRIPCIÓN NUEVA RESTITUCION INSCRIPCIÓN ABIERTA<br />
CAMBIO EN INSCRIPCIÓN ACTUAL ES PARA: SUSCRIPTOR DEPENDIENTES<br />
RAZÓN POR LA CUAL DESEA EL CAMBIO:<br />
ELECCIÓN COBRA TERMINACIÓN DE BENEFICIOS<br />
DIVORCIO MATRIMONIO CAMBIO DE NOMBRE ADOPCIÓN/CUSTODIA LEGAL*<br />
TERMINACIÓN DEL EMPLEO DESDE:<br />
OTRA:<br />
CAMBIO DE GRUPO-# DE GRUPO/# DE SUBGRUPO<br />
A: # DE GRUPO/# DE SUBGRUPO<br />
*<br />
Es necesario presentar documentación<br />
legal para renovacion o cambio.<br />
In<strong>form</strong>ación de <strong>in</strong>scripción/renovación de elegibilidad de un dependiente: (favor completar esta área para <strong>in</strong>scripción/renovación de elegibilidad de cónyuge y/o niños dependientes)<br />
NÚMERO DEL CÓNYUGE (APELLIDO)<br />
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL<br />
FECHA DE NACIMIENTO<br />
NOMBRE DE PILA<br />
(I)<br />
SEXO<br />
MASCULINO<br />
FEMENINO<br />
NOMBRE DEL NIÑO DEPENDIENTE (APELLIDO)<br />
NOMBRE DE PILA<br />
(I)<br />
SEXO<br />
MASCULINO FEMENINO<br />
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL<br />
FECHA DE NACIMIENTO<br />
ESTUDIANTE A TIEMPO COMPLETO<br />
DISCAPACITADO*<br />
NOMBRE DEL NIÑO DEPENDIENTE (APELLIDO)<br />
NOMBRE DE PILA<br />
SEXO<br />
NÚMERO<br />
NOMBRE DEL NIÑO DEPENDIENTE (APELLIDO)<br />
NÚMERO<br />
NOMBRE DEL NIÑO DEPENDIENTE (APELLIDO)<br />
NÚMERO<br />
ALERTA: Cualquier persona que con conocimiento e <strong>in</strong>tención de dañar, defraudar o<br />
engañar proporciona <strong>in</strong><strong>form</strong>ación falsa a cualquier compañía o agente de seguros y<br />
entabla una demanda por los beneficios de una póliza de seguro que contenga<br />
<strong>in</strong><strong>form</strong>ación falsa, <strong>in</strong>completa o engañosa, es culpable de un delito.<br />
Al firmar este <strong>form</strong>ulario manifiesto mi aceptación de cont<strong>in</strong>uar la <strong>in</strong>scripción de la manera<br />
prevista entre mi empleador y el Plan <strong>Delta</strong> <strong>Dental</strong> de <strong>Oklahoma</strong>. Certifico haber leído la<br />
política de privacidad detallada al dorso de este <strong>form</strong>ulario.<br />
Firma del<br />
Suscriptor: _____________________________ Fecha: _____________<br />
INF OR MAC IÓN S OMB R E LA COORDINACIÓN<br />
DE B E NE F IC IOS :<br />
¿TIE NE S U C ONY UG E UN P LAN DE NTAL? S I NO<br />
NOMBRE DE OTRA COMPAÑÍA DE SEGUROS: _____________
Por favor lea la siguiente <strong>in</strong><strong>form</strong>ación cuidadosamente antes de llenar el otro lado de este <strong>form</strong>ulario. Usted debe llenar el <strong>form</strong>ulario si se está<br />
<strong>in</strong>scribiendo para obtener cobertura o para actualizar o cambiar cualquier <strong>in</strong><strong>form</strong>ación en su <strong>in</strong>scripción previa. Si tiene preguntas acerca de cómo<br />
llenar este <strong>form</strong>ulario su departamento de recursos humanos u <strong>of</strong>ic<strong>in</strong>a de personal puede ayudarle.<br />
In<strong>form</strong>ación del Suscriptor – Esta sección debe llenarse para procesar su <strong>in</strong>scripción o renovar su registro. Toda <strong>in</strong><strong>form</strong>ación en esta sección<br />
pertenece al suscriptor pr<strong>in</strong>cipal. Por favor escriba claro y con t<strong>in</strong>ta.<br />
Fecha en que fue contratado para jornada completa- la fecha en que fue contratado por su empleador<br />
Fecha efectiva de cobertura – la fecha en que <strong>Delta</strong> <strong>Dental</strong> empezó a cubrirle a usted (y/o a sus dependientes si registrados)<br />
Def<strong>in</strong>ición de su estado (Por favor seleccione solo un estado)<br />
Activo<br />
Jubilado-<br />
COBRA-<br />
Sobreviviente-<br />
Usted es un suscriptor elegible<br />
Usted está jubilado y su empleador cont<strong>in</strong>úa proporcionándole seguro dental<br />
Usted ya no es un suscriptor activo pero cont<strong>in</strong>úa protegido bajo COBRA<br />
Para <strong>in</strong><strong>form</strong>ación sobre COBRA, consulte con su departamento de servicios humanos o de personal<br />
El cónyuge o hijo (a) de un suscriptor fallecido para el cual el empleador cont<strong>in</strong>úa proporcionando beneficios aparte de los<br />
adquiridos bajo las provisiones de COBRA<br />
In<strong>form</strong>ación de <strong>in</strong>scripción/renovación de elegibilidad: - Esta sección debe llenarla solamente si: (1) Se está registrando usted o a un<br />
miembro de su familia por primera vez, o (2) Si sus beneficios fueron suspendidos y no están siendo restituidos o (3) si esta haciendo cambios a su<br />
<strong>in</strong><strong>form</strong>ación de <strong>in</strong>scripción actual.<br />
Inscripción nueva<br />
Restitución:<br />
Term<strong>in</strong>ación de beneficios:<br />
Cambio de grupo:<br />
Marque si es <strong>in</strong>scripción nueva para usted o para un dependientes elegibles.<br />
Marque si usted o su dependiente" to "sus dependientes elegibles<br />
Marque solamente si usted esta term<strong>in</strong>ando la cobertura de <strong>Delta</strong> <strong>Dental</strong> para usted o un miembro de su<br />
familia.<br />
Debe llenarse cuando usted se está transfiriendo de un subgrupo a otro (todos los dependientes serán<br />
transferidos)<br />
In<strong>form</strong>ación de <strong>in</strong>scripción/renovación de elegibilidad de un dependiente: - Esta sección debe llenarse cuando: (1) registre<br />
dependientes, o (2) si usted está reportando actualización / cambios a la <strong>in</strong>scripción con <strong>Delta</strong> <strong>Dental</strong>. (Por favor <strong>in</strong>cluya nombre y apellido de las<br />
personas que está <strong>in</strong>scribiendo o reportando una actualización o cambio.<br />
Estudiante a tiempo completo: Un dependiente asistiendo tiempo completo a una escuela, colegio, o universidad acreditada<br />
Discapacitado: Su hijo dependiente que es permanentemente discapacitado. (Se requiere un comprobante médico)<br />
Plan <strong>Delta</strong> <strong>Dental</strong> de <strong>Oklahoma</strong><br />
Política de privacidad<br />
Todas las empresas que <strong>form</strong>an parte de la familia de <strong>Delta</strong> <strong>Dental</strong> de <strong>Oklahoma</strong> (a las que se hace referencia en esta Política de Privacidad como "<strong>Delta</strong> <strong>Dental</strong>") creen que<br />
la <strong>in</strong><strong>form</strong>ación personal recopilada sobre nuestros clientes, suscriptores, clientes potenciales y suscriptores sugeridos (denom<strong>in</strong>ados colectivamente “Clientes “ en esta<br />
Política de Privacidad) debe tratarse con el mayor grado de confidencialidad. Por este motivo y en cumplimiento de la Ley Gramm-Leach-Bliley de 1999, <strong>Delta</strong> <strong>Dental</strong> ha<br />
desarrollado una política de privacidad que se aplica a todos los empleados, funcionarios, directores, agentes, corredores y a cualquier otra transacción de <strong>Delta</strong> <strong>Dental</strong> que<br />
pueda contener su <strong>in</strong><strong>form</strong>ación confidencial. Las sociedades f<strong>in</strong>ancieras pueden determ<strong>in</strong>ar cómo comparten su <strong>in</strong><strong>form</strong>ación personal; s<strong>in</strong> embargo, la Ley Federal <strong>of</strong>rece a<br />
los consumidores el derecho de limitar algún tipo de compartición, pero no toda. La ley federal también nos obliga a <strong>in</strong><strong>form</strong>ar cómo recopilamos, compartimos y protegemos<br />
su <strong>in</strong><strong>form</strong>ación personal. Por favor, lea esta notificación con atención para entender lo que hacemos.<br />
In<strong>form</strong>ación que recopilamos – Recopilamos y mantenemos la <strong>in</strong><strong>form</strong>ación personal no pública que recibimos de los clientes directamente, a través de solicitudes,<br />
<strong>form</strong>ularios de <strong>in</strong>scripción, cheques, pagos con tarjeta de crédito o débito, reclamaciones de seguros y nuestra pág<strong>in</strong>a web. También recopilamos su <strong>in</strong><strong>form</strong>ación personal de<br />
otras empresas. Los tipos de <strong>in</strong><strong>form</strong>ación personal que recopilamos y compartimos dependen del producto o del servicio que tenga con nosotros. Esta <strong>in</strong><strong>form</strong>ación puede<br />
<strong>in</strong>cluir su nombre, su dirección, su número de seguro social, su fecha de nacimiento, su transacción y su historial de reclamaciones, su <strong>in</strong><strong>form</strong>ación médica y la <strong>in</strong><strong>form</strong>ación<br />
de su cuenta corriente.<br />
Utilización de la <strong>in</strong><strong>form</strong>ación - <strong>Delta</strong> <strong>Dental</strong> de <strong>Oklahoma</strong> utiliza y cont<strong>in</strong>uará utilizando a terceros no afiliados para realizar determ<strong>in</strong>adas funciones de nuestro negocio con el<br />
f<strong>in</strong> de <strong>of</strong>recer a nuestros clientes productos y servicios. Estas funciones <strong>in</strong>cluyen el procesamiento de sus solicitudes, reclamaciones y transacciones, el mantenimiento de<br />
su(s) cuenta(s), proporcionar <strong>in</strong><strong>form</strong>ación sobre nuevos productos, responder ante órdenes judiciales e <strong>in</strong>vestigaciones legales, <strong>in</strong><strong>form</strong>ar a las agencias de crédito y cumplir<br />
con las leyes estatales y federales. La <strong>in</strong><strong>form</strong>ación que <strong>Delta</strong> <strong>Dental</strong> de <strong>Oklahoma</strong> utiliza para prestar un servicio no puede ser restr<strong>in</strong>gida por nuestros clientes. S<strong>in</strong> embargo,<br />
<strong>Delta</strong> <strong>Dental</strong> de <strong>Oklahoma</strong> puede limitar esta <strong>in</strong><strong>form</strong>ación en su nombre según la HIPAA.<br />
La ley federal <strong>of</strong>rece a los consumidores el derecho de limitar la compartición de <strong>in</strong><strong>form</strong>ación con relación a los propósitos comerciales diarios de los afiliados, la <strong>in</strong><strong>form</strong>ación<br />
sobre su solvencia, que los afiliados utilicen su <strong>in</strong><strong>form</strong>ación para promocionarse y que los no afiliados utilicen su <strong>in</strong><strong>form</strong>ación para promocionarse. Además, las leyes<br />
estatales y otras empresas <strong>in</strong>dividuales pueden <strong>of</strong>recerle derechos adicionales para limitar la compartición.<br />
<strong>Delta</strong> <strong>Dental</strong> de <strong>Oklahoma</strong> no tiene afiliados, ni comparte <strong>in</strong><strong>form</strong>ación con empresas no afiliadas para propósitos de mercadotecnia. Cuando usted deje de ser nuestro<br />
cliente, cont<strong>in</strong>uaremos compartiendo su <strong>in</strong><strong>form</strong>ación según lo descrito en esta notificación.<br />
Nuestra seguridad - Para proteger su <strong>in</strong><strong>form</strong>ación personal del acceso y el uso no autorizados, mantenemos medidas de seguridad físicas, electrónicas y de procedimiento<br />
que cumplen con las leyes federales, <strong>in</strong>clusive medidas de seguridad <strong>in</strong><strong>form</strong>áticas y archivos y edificios protegidos. Consideramos que la <strong>in</strong><strong>form</strong>ación personal no pública es<br />
confidencial y la tratamos como tal. El personal que tiene acceso a esta <strong>in</strong><strong>form</strong>ación está capacitado para el manejo adecuado de la <strong>in</strong><strong>form</strong>ación. Todo empleado que viole<br />
este estricto nivel de confidencialidad será sometido a nuestro proceso discipl<strong>in</strong>ario.<br />
Aunque ponemos a disposición cierta <strong>in</strong><strong>form</strong>ación personal a terceros no afiliados a los efectos de la prestación de servicios de las cuentas de los clientes, toda la<br />
<strong>in</strong><strong>form</strong>ación se rige estrictamente por la confidencialidad y los acuerdos de seguridad para proteger a nuestros clientes. Por lo tanto, se protege la <strong>in</strong><strong>form</strong>ación confidencial de<br />
nuestros clientes.<br />
Si se resc<strong>in</strong>de el plan grupal o si usted resc<strong>in</strong>de su cobertura, <strong>Delta</strong> <strong>Dental</strong> se adherirá a las prácticas de <strong>in</strong><strong>form</strong>ación según lo descrito en esta notificación.<br />
Si tiene alguna pregunta sobre nuestra política de privacidad, por favor no dude en contactar a su representante de <strong>Delta</strong> <strong>Dental</strong> llamando al (800) 522-0188 o al 405-607-<br />
2100 (en el área metropolitana de <strong>Oklahoma</strong> City).<br />
Bajo n<strong>in</strong>guna circunstancia enviaremos <strong>in</strong><strong>form</strong>ación sobre nuestros clientes o en su nombre a cualquier empresa, grupo o persona no afiliados s<strong>in</strong> el consentimiento de<br />
nuestros clientes.
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