Items Needed for Enrollment - Bryan Independent School District

Items Needed for Enrollment
• Certified copy of the child's birth certificate or other form of legal identification
o Examples include
• drivers License
• passport
• military id
• hospital birth record
• adoption records
• church baptismal record
• any other legal documentation that establishes identity
• Child's social security number (optional but preferred)
• Child's immunization record validated by a physician's signature or stamp
• Appropriate Pre-K eligibility documentation (Pre-K students only).
• Proof of Residency (need 1)
o
o
If living in own residence or renting
• Provide current utility bill (water, gas, or electric) showing name, current address and date
• Provide current rental agreement or lease (If Renting Or Leasing)
If Building In Bryan ISD
• Provide builders contract showing projected completion date (Must be less than six months)
• Campus will follow Up(At Projected Completion Date)
• Provide utility bill (water, gas, or electric), utility deposit, or connection confirmation
showing s new address
o
If Living In Another Person’s Residence
• Provide parent/guardian driver’s license or government issued photo id
• Provide driver’s license or government issued photo id of person responsible for (Owner Of)
residence
• Provide current utility bill (water, gas, or electric) showing name of owner, current address and
date
• Residence owner to complete affidavit of residency (notarized)
• If child(ren) not living with parent, provide court document or Authorization Agreement for
Non-Parent Relative (signed by parent /guardian and notarized)
• Campus will follow up (In 30-60 Days & for following school years)
• Provide parent/guardian driver’s license or government issued photo id with residence
address or current utility bill (water, gas, or electric) in parent/guardian name showing
residence address
• Next Year – provide attending school with same/current information for proof of
residency including updated Affidavit of Residency
All residency affidavits are subject to verification by campus/attendance officer and if falsification of information is
determined, withdrawal is immediate in accordance with FD (legal).

Documentos Necesarios para la Inscripción
• Copia certificada del acta de nacimiento u otra forma de identificación legal
o Los ejemplos incluyen
• Licencia de conducir
• pasaporte
• identificación militar
• récord de nacimiento del hospital
• registro de adopción
• registro de bautismo de la iglesia
• cualquier otro documento legal que establezca identidad
• Número de seguro social del niño (opcional pero de preferencia)
• Cartilla de vacunación del niño validada con la firma o el sello del médico
• Documentación apropiada para elegibilidad a Pre-K (para alumnos en Pre-K solamente).
• Prueba de Domicilio (se necesita 1)
o Si vive en su propia casa o renta
• Facilitar un recibo actual de servicios públicos (agua, gas o luz) con el nombre, la dirección actual y la
fecha
• Presentar contrato de renta o arrendamiento actual (Si renta o en arrendamiento financiero)
o Si esta construyendo en el Distrito de Bryan
• Proporcionar el contrato de la constructora mostrando la fecha proyectada de terminación (Debe ser
menos de seis meses)
• El plantel escolar hará un seguimiento (En la Fecha Proyectada de su Término)
• Facilitar un recibo actual de servicios públicos (agua, gas o luz), deposito de servicios públicos,
confirmación de conexión mostrando la dirección actual
o
Si vive en la casa de otra persona
• Proporcionar licencia de conducir del padre/tutor o identificación con foto emitida por el gobierno.
• Proporcionar licencia de conducir o identificación con foto emitida por el gobierno de la persona
responsable (dueño) de la residencia
• Proporcionar recibo de servicios públicos (agua, gas, o luz) mostrando el nombre del propietario,
dirección reciente y fecha
• El propietario de la residencia debe completar la declaración jurada de residencia (notariada)
• Si el niño(s) no vive con el padre, proveer documentos de la corte o Acuerdo de Autorización para una
Persona que no es Familiar (firmada por el padre /tutor y notariada)
• El plantel escolar hará un seguimiento (de 30 a 60 Días y durante los siguientes años escolares)
• Proporcionar licencia de conducir del padre/tutor o identificación con foto con la dirección o
recibo de servicios públicos recientes (agua, gas, o luz) a nombre del padre/tutor mostrando la
dirección
• Próximo Año – proveer escuela de asistencia con la misma o actual información para prueba de
residencia incluyendo Declaración Jurada de Domicilio
Todas las declaraciones juradas de domicilio están sujetas a verificación por el plantel escolar/representante de asistencia y si se
determina que la información es falsa, se dará de baja de inmediato conforme con FD (legal).

Bryan ISD – Student Enrollment Form
Campus
Entry Date (Fecha de la ingreso) ________
Last Name:
Apellido:
First Name:
Primer nombre:
Middle:
Segundo nombre:
Generation/ Sufijo:
(Jr., Sr., II,III,IV,V)
Gender(M, F):
Genero (F = femenino, M = masculino):
Home Phone: (If different from parents):
Teléfono casero (si es diferente del de los padres):
Cell Phone: (if different from parents):
Teléfono celular (si es diferente del de los padres):
How will student get to and from school?
¿Como llegará el alumno a la escuela y de la escuela a la casa?
Sibling Name:
Nombre de hermana (o)
Sibling Name:
Nombre de hermana (o)
Sibling Name:
Nombre de hermana (o)
Name:
Nombre:
Home Phone #:
# de Teléfono de casa:
Address:
Dirección:
Employer(s):
Nombre del empleador:
Employer(s):
Nombre del empleador:
Name:
Nombre:
Home Phone #:
# de Teléfono de casa:
Address:
Dirección:
Employer(s):
Nombre del empleador:
Employer(s):
Nombre del empleador:
Name:
Nombre:
Doctor’s Name:
El Nombre de Medico:
Student Identification Information (Información del estudiante)
State ID #/SSN
# de Seguro Social:
Grade:
Grado:
Birth Date:
Fecha de nacimiento:
Living With:
reside con:
Physical Address:
Dirección física:
Apt #:
Apt. # :
City, State, Zip:
Ciudad, estado, código
Birthplace of Student:
Lugar de nacimiento del estudiante
Other siblings attending Bryan ISD (Otros hermanos que asisten al Districto de Bryan)
School:
Birthdate:
Escuela / Colegio:
Fecha de nacimiento:
School:
Birthdate:
Escuela / Colegio:
Fecha de nacimiento:
School:
Birthdate:
Escuela / Colegio:
Fecha de nacimiento:
Parent or Guardian Information (La información sobre los Padres o El guardian)
Parent /Guardian Information listed first will be used as the mailing address.
Preferred phone number will be called for any and all district/campus communication.
La información de los padres listada primero se utilizara como la direccioń de correo.
Parent/Guardian #1
Relationship:
La relación:
Cell Phone #:
# Celular:
Cell Phone #:
# Celular:
Email:
Correo electrónico:
City, State, Zip:
Ciudad, estado, código postal:
Work Phone:
Teléfono del trabajo:
Work Phone:
Teléfono del trabajo:
Parent/Guardian #2
Relationship:
Parentesco:
Email:
Correo electrónico:
City, State, Zip:
Ciudad, Estado, Código Postal:
Work Phone:
Teléfono del trabajo:
Work Phone:
Teléfono del trabajo:
Emergency Contact Information (if Parent is unavailable)
Phone Number:
Teléfono:
Phone:
Hospital:
Teléfono:
El Hospital:
List adults to whom the child may be released or called in case of emergency. Your child will only be released to those persons listed.
(Indique las personas a quienes se les puede entregar al estudiante o puedan ser contactados en caso de emergencia. El estudiante solo sera
entregada(o) a las personas indicadas a continuación:)
Name:
Nombre:
Name:
Nombre:
Name:
Nombre:
Relationship:
Parentesco:
Relationship:
Parentesco:
Relationship:
Parentesco:
Phone:
Teléfono:
Phone:
Teléfono:
Phone:
Teléfono:
Previously Attended BISD: YES __________ NO __________ If yes, where/grade ________________________________________________
Last School Attended: School Name: _____________________________ District: ______________ City/St.: _________________________
Parent Signature (Firma de los Padres)
Date (Fecha):

Bryan ISD – Student Enrollment Form – Page 2
Legal Restrictions related to Child (Las limitaciones legales sobre el Niño)
Are there any court orders affecting
parental or guardianship rights
regarding this student?
¿Existe alguna restricción legal sobre el
estudiante? (Sentencia de divorcio,
orden judicial, etc)
No Yes: If yes, explain the limitations of rights and provide most current legal
documentation. (Si su respuesta es afirmativa, explique las limitaciones de los derechosy
presente la documentación legal más reciente.
Has your child ever been
enrolled in special
classes?
¿Alguna vez su hija(o) ha sido
inscrito o (a) en clases
especiales?
Has your child ever been
retained in any grade
level? ¿Alguna vez su hija(o) ha
perdido un añoescolar?
Is your child currently
assigned to an alternative
placement program as a
result of discipline?
¿Está su hija(o) actualmente
asignado a un programa
alternativo, como resultado de
su disciplina?
No
Academic Background (Los records académicos)
Yes ( Please Explain ) Si su respuesta es afirmativa , explique
Special Education (Educación especial)
Speech Therapy (Terapia de lenguaje)
Content Mastery
Dyslexia (Dislexía)
§ 504
Math or Reading Assistance (Ayuda en matemáticas o lectura)
Bilingual (Bilingue)
No
No
Yes (Please Explain ) Si-Si su respuesta es afirmativa, explique:
Yes (Please Explain ) Si-Si su respuesta es afirmativa, explique:
MIGRANT
IEP/ARD
AP/PREAP
OTHER
Early Childhood Program (Programa de Infacia)
ESL (Inglés como Segundo Idioma)
Gifted and Talented (Superdotados)
Person Enrolling Student
*COPY OF DRIVERS
LICENSE NEEDED
First ___________________________________________ Last __________________________________________
Street Address __________________________________________________________________________________
City _______________________________ State ____________________ Zip ______________________________
Phone _________________________
DOB _____________________________________
Previous School Records for Children under Age 11 ( Los anteriores archivos de la escuela para niños menores de 11 años)
When a child under the age of 11 initially enrolls in a school, the school is required to request from the person enrolling the child the name of each previous school
attended by the child. ( Cuando un estudiante menor de 11 años es inscrito en una escuela, la escuela solicita que se cumplan los siguientes pasos):
Previous School Name, Address, Phone number, and Fax (Nombre de la escuela previa, dirección, número de teléfono, numero de fax)
Previous School Name, Address, Phone number, and Fax (Nombre de la escuela previa, dirección, número de teléfono, numero de fax)
Previous School Name, Address, Phone number, and Fax (Nombre de la escuela previa, dirección, número de teléfono, numero de fax)
Previous School Name, Address, Phone number, and Fax (Nombre de la escuela previa, dirección, número de teléfono, numero de fax)
Previous School Name, Address, Phone number, and Fax (Nombre de la escuela previa, dirección, número de teléfono, numero de fax)
Additional sheet may be attached if necessary (Si es necesario, por favor escriba y adjunte los nombres de escuelas adicionales en otra hoja de papel)
Please initial acknowledging you have read and understand the following.
______The signee signifies that the student does reside within the boundaries of Bryan ISD and that the signee shall keep the information on this enrollment form current.
________Presenting a false document or false records is an offense under Texas Penal Code section 37.10 and subjects the person to liability for tuition or costs under Texas Education
Code section 25.001(h). See Texas Education Code section 25.002(d).
____The signee signifies that he/she is the student’s legal guardian, parent, or other person with legal control under court order. Or the student is a homeless student, a minor living
separate and apart, a foreign exchange student, a student in a residential facility, or is 18 years of age or older.
______No later than the 30 th day after enrollment, the signee must provide the student’s birth certificate or another document suitable as proof of the child’s identity as laid out in the student
Attendance Accounting Handbook. Texas Education Code section 25.002(a)(1), (a-1); Board Policy FD(LEGAL); see also Texas Code of Criminal Procedure Art. 63.019(a)(3).
_____The District periodically applies pesticides indoors. Information on the application of pesticides is available on request. Texas Occupations Code section 1951.455; Board Policy FD (LEGAL).
Favor de escribir sus iniciales reconociendo que ha leído y comprendido lo siguiente.
______El firmante manifiesta que el alumno reside dentro de los límites del Distrito de Bryan y que debe mantener actualizada la información en esta forma de inscripción.
________Presentar un documento falso o registros falsos es un delito conforme al Código Penal de Texas Sección 37.10 y sujeta a la persona a la responsabilidad por la cuota o costos
bajo el Código de Educación de Texas - Sección 25.001(h). Ver bajo el Código de Educación de Texas - Sección 25.002(d).
____El firmante señala que él/ella es el tutor legal del alumno, padre u otra persona con control legal bajo una orden judicial. O bien, el alumno no cuenta con un hogar, un menor de edad
que vive separado y aparte, un alumno de intercambio estudiantil, un alumno en un centro residencial, o que tiene 18 años de edad o mayor.
______Antes de 30 días después de la inscripción, el firmante debe proveer el certificado de nacimiento del alumno u otro documento apropiado como prueba de identidad del alumno
como se establece en el Manual de Contabilidad de Asistencia Estudiantil. El Código de Educación de Texas -Sección 25.002(a)(1), (a-1); Reglamento del Consejo FD(LEGAL); ver
también el Código de Procedimientos Penales de Texas Art. 63.019(a)(3).
_____El Distrito aplica plaguicidas periódicamente en el interior. La información sobre la aplicación de plaguicidas está disponible a petición de los interesados. El Código de Ocupaciones
de Texas -Sección 1951.455; Reglamento del Consejo FD(LEGAL).
By my signature below, I consent to and give authorization for all areas detailed above on behalf of my child.
Con mi firma, doy consentimiento y autorización sobre todos los detalles anteriormente mencionados a favor de mi hija(o).
Parent Signature (Firma de los Padres):
Date (Fecha):

Exhibit 1A
Texas Education Agency
Texas Public School Student/Staff Ethnicity and Race Data Questionnaire
The United States Department of Education (USDE) requires all state and local education institutions to
collect data on ethnicity and race for students and staff. This information is used for state and federal
accountability reporting as well as for reporting to the Office of Civil Rights (OCR) and the Equal
Employment Opportunity Commission (EEOC).
School district staff and parents or guardians of students enrolling in school are requested to provide this
information. If you decline to provide this information, please be aware that the USDE requires school
districts to use observer identification as a last resort for collecting the data for federal reporting.
Please answer both parts of the following questions on the student’s or staff member’s ethnicity and race.
United States Federal Register (71 FR 44866)
Part 1. Ethnicity: Is the person Hispanic/Latino? (Choose only one)
Hispanic/Latino - A person of Cuban, Mexican, Puerto Rican, South or Central American, or other
Spanish culture or origin, regardless of race.
Not Hispanic/Latino
Part 2. Race: What is the person’s race? (Choose one or more)
American Indian or Alaska Native - A person having origins in any of the original peoples of North
and South America (including Central America), and who maintains a tribal affiliation or community
attachment.
Asian - A person having origins in any of the original peoples of the Far East, Southeast Asia, or the
Indian subcontinent including, for example, Cambodia, China, India, Japan, Korea, Malaysia, Pakistan,
the Philippine Islands, Thailand, and Vietnam.
Black or African American - A person having origins in any of the black racial groups of Africa.
Native Hawaiian or Other Pacific Islander - A person having origins in any of the original peoples of
Hawaii, Guam, Samoa, or other Pacific Islands.
White - A person having origins in any of the original peoples of Europe, the Middle East, or North
Africa.
________________________________
Student/Staff Name (please print)
________________________________
Student/Staff Identification Number
________________________________
(Parent/Guardian)/(Staff) Signature
________________________________
Date
This space reserved for Local school observer – upon completion and entering data in student software
system, file this form in student’s permanent folder.
Ethnicity – choose only one:
Race – choose one or more:
_____ American Indian or Alaska Native
_____ Hispanic / Latino
_____ Asian
_____ Black or African American
_____ Not Hispanic/Latino
_____ Native Hawaiian or Other Pacific Islander
_____ White
Observer signature:
Campus and Date:
Texas Education Agency – March 2010

Exhibit 1B
Agencia de Educación de Texas
Cuestionario de Información de Datos Raciales y de Etnicidad de Estudiantes/Miembros de Personal de las
Escuelas Públicas de Texas
El Departamento de Educación de Estados Unidos (USDE) requiere que todas las instituciones estatales y
locales de educación, recopilen datos sobre etnicidad y raza de los estudiantes y de miembros de personal.
Esta información es utilizada para los reportes estatales y federales así como para reportar a la Oficina de
Derechos Civiles (OCR) y a la Comisión de Igualdad en el Empleo (EEOC).
Al personal del distrito escolar y los padres o representante legal de estudiantes que deseen matricularse
en la escuela, se le requiere proporcionar esta información. Si usted rehúsa proporcionarla, es importante
que sepa que el USDE requiere que los distritos escolares usen la observación para identificación como
último recurso para obtener estos datos utilizados para reportes federales.
Favor de contestar ambas partes de las siguientes preguntas sobre la etnicidad y raza del estudiante así
como del miembro de personal. Registro Federal de Estados Unidos (71 FR 44866).
Parte 1. Etnicidad: ¿Es la persona Hispana/Latina? (Escoja solo una respuesta)
Hispano/Latino – Una persona de origen cubano, mexicano, puertorriqueño, centro o sudamericano o de otra
cultura u origen español, sin importar la raza.
No Hispano/Latino
Parte 2. Raza. ¿Cuál es la raza de la persona? (Escoja uno o más de uno)
Indio Americano o Nativo de Alaska – Una persona con orígenes o de personas originarias de Norte y
Sudamérica (incluyendo America Central), y que mantiene lazos o apego comunitario con una afiliación
de alguna tribu.
Asiático – Una persona con orígenes o de personas originarias del Lejano Este, Sureste de Asia o el
subcontinente indio, incluyendo, por ejemplo a Cambodia, China, India, Japón, Corea, Malasia, Pakistán, las
Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam.
Negro o Áfrico-Americano – Una persona con orígenes de cualquier grupo racial negro de África.
Nativo de Hawai u otras islas del pacífico – Una persona con orígenes o de personas originarias de
Hawai, Guam, Samoa u otras Islas del Pacífico.
Blanco – Una persona con orígenes de personas originarias de Europa, el Medio Este o el Norte de
África.
________________________________
Nombre del Estudiante/Miembro de Personal
(por favor use letra de imprenta)
________________________________
Número de Identificación del
Estudiante/Miembro del personal
________________________________
Firma (Padre/Representante legal)
/(Miembro de personal
________________________________
Fecha
This space reserved for Local school observer – upon completion and entering data in student software
system, file this form in student’s permanent folder.
Ethnicity – choose only one:
Race – choose one or more:
_____ Hispanic / Latino
_____ American Indian or Alaska Native
_____ Not Hispanic/Latino
_____ Asian
_____ Black or African American
_____ Native Hawaiian or Other Pacific Islander
_____ White
Observer signature:
Agencia de Educación de Texas – Marzo 2009
Campus and Date:

Bryan Independent School District
Records Release Request
Student’s Name Birthdate Grade
Sending School
Receiving School
I hereby authorize the BRYAN INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT to obtain______ or release______
pertinent information concerning the above named student. These records will be ethically used in planning the
instructional program for this child. I have the right to inspect all records on my child.
Agency Releasing Information
Name________________________________
Address______________________________
______________________________
Agency Obtaining Information
Name_________________________________
Address_______________________________
_______________________________
Records Requested: _____Birth Certificate _____Peims Number
Health Records: _________Immunization
Spinal)
__________Health Screening Results (Vision, Hearing, and
This authorization for the release of health information is valid for one calendar year. It will expire on _________________(insert
date). I understand that I may revoke this authorization at any time by submitting written notice of the withdrawal of my consent. I
recognize that these records, once received by the school district, may not be protected by the HIPAA Privacy Rule, but will become
educational records protected by the Family Educational Rights and Privacy Act.
Parent Signature: ____________________________________
Standard Educational Records: _____Cumulative Record
Date:_______________
_____Standardized Test
_____Other_________________________________
Special Education Records: _____Psychological Report
_____Individual Education Program
_____Educational Evaluation Reports
_____Special Education Placement Minutes and Forms
Please release all standard educational records to the requesting school and all special education records to the
following address: Director of Special Education
Bryan Independent School District
1307 Memorial Drive
Bryan, Texas 77803
I, _______________________________hereby give my permission to have the above records released to the
agency designated.
Date____________________________________
In compliance with the Family Education Rights and Privacy Act of 1974, these records will be released to Parents/Guardian or
Students over 18 years of age upon request. In compliance with the 1976 amended act, the parents have been informed that they have
the right to inspect their child’s records. We recognize the 1976 amendment mandates inspection but not written parental permission
to release school records. On accordance to Bryan ISD Board Policy, a student is assigned on a temporary basis to a general class
setting until his/her credentials are in order. (updated April 2006)

Distrito Escolar Independiente de Bryan
Petición para Autorización de Acceso a los Registros
Nombre del Alumno Fecha de Nacimiento Grado Escolar
Escuela de Origen
Escuela Receptora
Yo por lo presente autorizo al DISTRITO ESCOLAR INDEPENDIENTE DE BRYAN de obtener ______ o
autorizar ______información pertinente respecto al alumno mencionado arriba. Estos registros serán para el
uso ético de planear un programa educativo para este alumno. Yo tengo el derecho de inspeccionar todos los
registros sobre mi hijo.
Agencia Autorizando la Información
Nombre______________________________
Domicilio_____________________________
______________________________
Agencia Accediendo a la Información
Nombre_______________________________
Domicilio______________________________
_______________________________
Registros Solicitados: _____Acta de Nacimiento _____Numero de PEIMS
Registros de Salud: _________Vacunas
Espinal)
__________Resultados de Chequeos de Salud (Visión, Audición, y
Esta autorización para el acceso a la información de Salud solo es vigente por un año de calendario _________________
(introduzca la fecha). Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento al someter un aviso por escrito del retiro
de mi consentimiento. Reconozco que estos registros ya una vez recibidos por el distrito escolar, no pueden ser protegidos por la Ley
de Privacidad HIPAA, pero llegaran a ser registros protegidos por la Ley de Privacidad y Derechos Educativos de la Familia.
Firma del Padre de Familia: ____________________________________
Fecha:_______________
Registros Educativos Standard: _____Registro Acumulativo
_____Exámenes Estandarizados
_____Otro tipo _________________________________
Registros de Educación Especial: _____Reporte Psicológico
_____Programa Educativo Individual
_____Reportes de Evaluaciones Educativas _____Minutos y Formas de Emplazamiento en Educación Especial
Favor de autorizar todos los registros standard de educación a la escuela destinada y todos los registros de
educación especial al siguiente domicilio: Director de Educación Especial
Distrito Escolar Independiente de Bryan
1307 Memorial Drive
Bryan, Texas 77803
Yo, _______________________________por lo siguiente doy permiso para que los registros de arriba sean de
acceso para la agencia designada.
Fecha __________________________________
Conforme con los Derechos de Educación para la Familia y la Ley de Privacidad de 1974, estos registros serán autorizados al ser
solicitados a los Padres/Tutores o Alumnos mayores de 18 años de edad. De acuerdo con la ley enmendada de 1976, los padres han
sido informados que tienen el derecho de inspeccionar los registros de sus hijos. Reconocemos que la Ley enmendada de 1976 tiene
el mandato de inspección pero no un permiso paternal por escrito a la autorización de registros escolar. De acuerdo a la Póliza de la
Junta Directiva de Bryan ISD, un alumno es asignado a base temporal a un ambiente de clases generales hasta que sus credenciales
estén en orden.

Bryan Independent School District
Student Residency Questionnaire
This form is intended to address the McKinney-Vento Homeless Education Act of 2001. Your answers will help
the school decide what is needed to enroll the student and meet any special needs.
1. Is your current address a temporary living arrangement? ________Yes ________No
2. Is this temporary living arrangement due to loss of housing or economic hardship? _____Yes _____No
If you answered YES to the above questions, please complete the remainder of the form. If
you answered NO you may STOP HERE.
THANK YOU
Where is the student presently living? (Check one box.) _______ In a motel _______ In a shelter
_______ With more than one family in a house or apartment _______ Moving from place to place _______ In a
place not designed for spending the night, such as a car, park, vacant lot, or pasture
School: _______________________________________________ Grade: ________
Name of Student: __________________________________________ Male _____ Female _____ Birth Date:
____/____/____ Age: _____ Social Security # (or student ID#): _______________________ Name of Parent(s) or
Legal Guardian(s): __________________________________________________ Address:
___________________________ City: _____________ Zip: _______ Phone: _____________ Signature of
Parent/Legal Guardian: _______________________________________ Date: __________ Presenting a false record or
falsifying records is an offense under Section 37.10 Penal Code, and enrollment of the child under false documents subjects the person
to liability for tuition or other costs.
--------------------------------------------------SCHOOL USE ONLY------------------------------------------------
Campus: Please complete the following
_____This student lives apart from parent or guardian by choice, not economic hardship.
_____This student and parent lives with another family by choice, not economic hardship.
_____This student needs to be assessed by BISD Homeless Education staff.
Campus Registrar/Administrator: Please check all that apply. _____Copy of Residency Questionnaire has been
sent to Bryan ISD Homeless Education Program. _____Student’s status as homeless has/has not (circle one) been
registered in PEIMS. _____Copy of the Residency Questionnaire has been filed in the student’s green SCE folder.
Name/phone number of person completing this form _________________________________________ I certify the
above-named student qualifies for the Child Nutrition Program under the provisions of the McKinney-Vento Act. Date:
________________ BISD Homeless Education Staff: _________________________________________
Bryan ISD Homeless Education Program
Hammond Oliver Annex 1307 Memorial Dr. Bryan, TX 77802 Phone: 979-209-2881 Fax: 979-209-2879

Distrito Escolar Independiente de Bryan ISD
Cuestionario de Residencia para Estudiantes
Esta forma esta dirigido para obedecar la ley-McKinney-Vento Homeless Education Act of 2001. Sus respuestas van a ayuder a las escuelas para
decidir que se necesita para matricúlasar a este niño y si él tiene necesidades especiales.
1. ¿Es su domicilio actual un arregio de vivienda temporal de poca duración? ____Si ____No
2. ¿Es este arregio de vivienda temporal debido a la pérdida de su casa, vivienda o habitación, o debido a algun problema
económico (ejempio: desempleo) ? ____Si ____No
Si usted contestó SI a estas preguntas, por favor complete el resto de este formulario.
Si usted contestó NO a estas preguntas, no siga. Gracias.
¿Dónde se encuentra viviendo el estudiante actualmente? (Marque una opción)
_____ En un motel _____ En un alberque o lugar de refugio _____ Con más de una familia en una casa o apartamento _____ Moviéndose
de lugar en lugar _____ En un lugar generalmente no designado para dormir (ejemplo: carro, parque, o campamento)
Nombre de la Escuela: _____________________________________________________________ Grado: ___________
Nombre del Estudiante: ______________________________________________________ Masculino ____ Fememino _____ Fecha
de Nacimiento: _____/_____/______ Edad: ________________________# de Seguro Social: ___________________ Nombre de
Padre/Madre/Guardián: _________________________________________________________________________ Dirrección:
__________________________________________ Zona Postal: ______________ Teléfono: _________________ Firma del
Padre/Madre/Guardián: _________________________________________________________ Fecha: ___________
Presentar información falsa o la falsificación de decumentos para uso escolar son ofensas bajo la Sección 37:10 del Código Penal, y la inscripción
del estudiante usando documentos falsos traerá como consecuencia que los responsables estarán Sujetos a pagar los gastos de instrucción u otros
cargos. TEC Sec. 25.002(3)(d).
------------------------------------------------------------------------SCHOOL USE ONLY------------------------------------------------------------------------------------------
Campus: Please complete the following.
_____ This student lives apart from parent or guardian by choice, not economic hardship. _____ This student and parent live with another family by
choice, not economic hardship. _____ This student needs to be assessed BISD Homeless Education staff. Campus Registrar/Administrator _____
Copy of Residency Questionnaire has been sent to Bryan ISD Homeless Education Program. _____ Student's status as homeless has/has not (circle
one) been registered in PEIMS. _____ Copy of Residency Questionnaire has been filed in the student's green SCE folder.
Name/Phone number of person completing this form: _______________________________________________________________________
I certify the above-named student qualifies for the Child Nutrition Program under the provisions of the McKinney-Vento Act.
Date: ______________________ BISD Homeless Education Staff: ___________________________________________________________
Bryan ISD Homeless Education Program
1307 Memorial Drive, Bryan, TX 77802 Phone: 979-209-2882 FAX 979-209-2879

FAMILY SURVEY
2012-2013
Name of Child ____________________________________Grade Level
________________Date__________________
School District Bryan
School Campus_________________________________________
Dear Parents,
In order to better serve your children, the school district would like to identify students who may qualify to receive
additional educational services. The information provided below will be kept confidential. Please answer the
following questions and return this survey to your child’s school.
1. Did you seek or obtain employment (for wages) in agricultural or fishing related activities within the last three years?
(e.g., ranch work, field work, poultry production, canneries, lumbering, dairy work, meat processing, etc.)
Yes______ No______
2. Have you and your children traveled within the last three years to find the type of work mentioned in question #1?
Yes______ No_______
If you answered “Yes” to both of the questions above,
a school representative will contact you to find out whether your child is eligible for additional educational services.
Please provide the following information:
Name of child______________________________________________ Age______________ Grade_____________
Father/Guardian ______________________________ Mother/Guardian ___________________________________
Home Address_________________________________________________________________________________
Street City State ZIP
Home Telephone Number _______________________________ Other Phone _____________________________
For questions, please contact Juana Garcia at
(979)209-1033 or FAX (979) 209-1028
Bryan Education Service
101 North Texas Avenue
Bryan, Texas 77803
Revised 05/03/2012 JG

ENCUESTA DE FAMILIA
2012 - 2013
Nombre de su hijo/a __________________________________Grado ______________Fecha_____________________
Distrito Escolar Bryan
Escuela________________________________
Estimados padres,
Para mejorar los servicios educativos de sus hijos, el distrito escolar quisiera identificar estudiantes que cumplan con los
requisitos para recibir servicios educativos adicionales. Toda la información recibida será confidencial. Favor de
responder a las siguientes preguntas y regresar esta hoja a la escuela de su hijo/a.
1. ¿Ha solicitado u obtenido empleo (con pago) en la agricultura o en la pesca en los últimos tres años?
(Por ejemplo, en ranchos ganaderos o granjas avícolas, en trabajo del campo, en fábricas de conservas o
procesadoras de carnes o productos lácteos, etc.).
Sí______ No _______
2. ¿Ha viajado usted con sus hijos en los últimos tres años en busca del tipo de trabajo mencionado en pregunta #1?
Sí ______ No_______
Si usted contestó "Sí" a las dos preguntas anteriores, un representante del distrito escolar se comunicará
con usted para averiguar si su hijo/a cumple con los requisitos para obtener servicios educativos adicionales.
Favor de proporcionar la siguiente información:
Nombre de su hijo/a_______________________________________ Edad______________ Grado_____________
Padre/Tutor legal ______________________________ Madre/Tutor legal___________________________________
Domicilio______________________________________________________________________________________
Calle Ciudad Estado Código Postal
Teléfono del hogar _________________________________ Otro teléfono __________________________________
Para mayor información, llame a Juana García
(979)209-1033 o FAX (979) 209-1028
Servicios Educativos de Bryan
101 North Texas Avenue
Bryan, Texas 77803
Revised 05/03/2012 JG

Bryan ISD
Request for Food Allergy Information
The Texas Legislature passed HB 742 which requires our school district to request information
regarding food allergies when a student enrolls.
Texas Education Code Chapter 25, Section 25.0022. FOOD ALLERGY INFORMATION REQUESTED
UPON ENROLLMENT.
(b) On enrollment of a child in public schools, a school district shall request, by providing a
form or otherwise, that a parent or other person with legal control of the child under a
court order: (1) disclose whether the child has a food allergy or a severe food allergy that,
in the judgment of the parent or other person with legal control, should be disclosed to
the district to enable the district to take any necessary precautions regarding the child’s
safety; and (2) specify the food to which the child is allergic and the nature of the allergic
reaction.
**********************************************************************************************************
Please provide the following information regarding your child:
Student Name:
Campus:
Date of Birth:
Grade:
My child has a food allergy or severe food allergy. In my judgment this
allergy should be disclosed to allow the district to take any necessary
precautions regarding my child’s safety.
Food: __________________________________________________
Nature of Allergic Reaction: _________________________________
_______________________________________________________
My child does not have a food allergy.
Bryan ISD:
• will maintain the confidentially of the information provided.
• may share the information to teachers, school counselors, school nurses and other appropriate
school personnel in order to take necessary precautions for your child’s safety.
______________________________________________
Parent/Guardian Signature
________________________
Date

Distrito de Bryan
Solicitud de Información de Alergias Alimenticias
La Legislatura de Texas aprobó la ley HB 742, que demanda que nuestro distrito escolar solicite
información sobre padecimiento de alergias a los alimentos cuando un alumno se inscribe.
Código de Educación de Texas Capítulo 25, Sección 25.0022. INFORMACIÓN DE ALERGIA A LOS
ALIMENTOS SOLICITADA A LOS ALUMNOS AL INSCRIBIRSE.
(b) Al inscribir a un niño a una escuela pública, un distrito escolar debe solicitar, proporcionando
una forma o de lo contrario, que un padre u otra persona con control legal del niño en virtud de
una orden judicial: (1) revele si el niño padece alergia a algún alimento o padece alguna alergia
alimenticia severa que, a juicio del padre u otra persona con control legal, deba ser revelada al
distrito para permitirle al distrito tomar las precauciones necesarias con relación a la seguridad del
niño; y (2) especificar los alimentos a los que el alumno es alérgico y la naturaleza de la reacción
alérgica.
**********************************************************************************************************
Por favor proporcione la siguiente información con relación a su hijo:
Nombre del Alumno:
Escuela:
Fecha de Nacimiento:
Grado:
Mi hijo padece una alergia a algún alimento o una alergia severa a
algún alimento. A mi juicio esta alergia debe revelarse para permitirle
al distrito tomar las precauciones necesarias con relación a la
seguridad de mi hijo.
Alimento:
__________________________________________________
Naturaleza de la Reacción Alérgica: __________________________
_______________________________________________________
Mi hijo no padece alergia a ningún alimento.
El Distrito de Bryan:
• mantendrá la confidencialidad de la información proporcionada.
• Puede compartir la información a los maestros, consejeros escolares, enfermeras escolares y
otro personal escolar apropiado para tomar las precauciones necesarias para la seguridad de
su hijo.
______________________________________________
Firma del Padre/Tutor
________________________
Fecha

SPECIAL EDUCATION SERVICES DECLARATION
STUDENT: ______________________ GRADE: _________
DOB: _______________________
Previous School: _________________ City: _________ State: ___________
Was your child in Special Education in his/her previous school? Yes No
Your child was probably in Special Education if he/she:
… had and ARD meeting Yes ____ or No ____
… had a resource teacher Yes ____ or No ____
… went to Content Mastery Yes ____ or No ____
… was in Special Education Yes ____ or No ____
… went to Speech Therapy Yes ____ or No ____
… gave permission for IQ testing Yes ____ or No ____
… had a Behavior Intervention Plan Yes ____ or No ____
… was in a Behavior class Yes ____ or No ____
Thank you for helping us know how to help your child be successful in school.
___________________________
Parent Signature
___________________________
Date
*Campus Personnel*
Give to Diagnostician if any marked “yes”.

Declaración de Servicios de Educación Especial
Estudiante: ______________________
Grado: _________
Fecha de nacimiento: _______________________
Escuela anterior: _________________________ Ciudad: _____________ Estado: ______
¿Estuvo su hijo/hija in Educación Especial en la escuela anterior? Sí No
Su hijo/hija probablemente estuvo in Educación Especial si el/ella:
… tuvo una junta de ARD? Sí ____ ó No ____
… tuvo una Maestro/o de Recurso? Sí ____ ó No ____
… asistío a Clases de Ayuda Especial? Sí ____ ó No ____
… estuvo en Educación Especial? Sí ____ ó No ____
… asistío a Terapia de Lenguaje? Sí ____ ó No ____
… dio permiso para un examen de
(IQ) Cociente Intelectual? Sí ____ ó No ____
… tuvo un Plan de Intervención de
Comportamento? Sí ____ ó No ____
… estuvo en una Clase de
Comportamiento? Sí ____ ó No ____
Gracias por hacernos saber como poder ayudar a su hijo/hija para que tenga éxito en la
escuela.
___________________________
Firma de padre
___________________________
Fecha
*Campus Personnel*
Give to Diagnostician if any marked “yes”.