Certificado de no contra-indicación - Ysonut
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INFORME DE IDONEIDAD PARA TRATAMIENTO DIETÉTICO<br />
DE MACRONUTRICIÓN Y/O MICRONUTRICIÓN<br />
Paciente: ……………………………………………………………………..................……..……<br />
Código: ………………….. (a rellenar por el Laboratorio)<br />
El Dr. / La Dra. ………………..................................................................................................<br />
Licenciado/a en Medicina y colegiado/a en ..........................................................................<br />
con el número ........................... INFORMA:<br />
Que con fecha …….......……………….. ha realizado visita médica diagnóstica y<br />
terapéutica a dicho/a paciente y, tras realizar las pertinentes anamnesis, exploración<br />
clínica y valoración <strong>de</strong> pruebas complementarias, <strong>no</strong> encuentra <strong>contra</strong>indicación para<br />
(señalar lo que proceda):<br />
INICIAR tratamiento dietético<br />
CONTINUAR tratamiento dietético<br />
Por ello:<br />
Le autoriza a realizar tratamiento <strong>de</strong> Dieta <strong>de</strong> Aporte Proteico PROTÉIFINE con la siguiente pauta:<br />
Fase <strong>de</strong>l programa: ………………..........<br />
Nº <strong>de</strong> preparados proteicos por día: …………….. durante .................... días<br />
Le autoriza a realizar protocolo <strong>de</strong> suplementación micronutricional INOVANCE ® mediante:<br />
.<br />
Sodium NaCl (Sal)<br />
Potassium (compr. <strong>de</strong> 400 mg)<br />
Vitaminas-Minerales<br />
Calcium<br />
Magnesium<br />
Omega 3-6<br />
Drenaje<br />
Tránsito Intestinal<br />
Probióticos Digestivos<br />
(Duración <strong>de</strong>l tratamiento y posología: seguir pauta prescrita)<br />
Dy<strong>no</strong>vance<br />
Sérovance<br />
Hepatic Detox<br />
Lipo Actif<br />
Cabellos y Uñas<br />
Dermo Protección<br />
Agua <strong>de</strong> Mar Hipertónica<br />
Antioxidante<br />
Otros: …………………..…………<br />
…………………..………..........…<br />
Fecha: ……………………………...................................<br />
Firmado:......................................<br />
(Esta autorización tiene una vali<strong>de</strong>z <strong>de</strong>: ………………… días)<br />
Observaciones: ……………………………...................................…………………………….....<br />
..............................……………………………...................................……………………………<br />
...................................……………………………...................................…………………..……<br />
……...................................……………………………...................................…………......…
Cómo hacer su pedido a Laboratorios <strong>Ysonut</strong>:<br />
- Por teléfo<strong>no</strong>: 900 100 200<br />
- Por Fax: 900 100 174<br />
- Por e-mail: pedidos@ysonut.com<br />
- Acudiendo a los puntos <strong>de</strong> venta <strong>de</strong> lunes a viernes <strong>de</strong> 10 a 20H:<br />
Espacio <strong>Ysonut</strong> BARCELONA<br />
C/ Provença 302, Bajos - 08008<br />
Tlf. 93 488 10 96 – Fax. 93 198 00 13<br />
barcelona@ysonut.com<br />
Abierto <strong>de</strong> lunes a viernes <strong>de</strong> 10h a 20h.<br />
Espacio <strong>Ysonut</strong> MADRID<br />
C/ Núñez <strong>de</strong> Balboa, 103 - 28006 Madrid<br />
Tlf. 91 590 39 40 – Fax: 91 562 70 49<br />
madrid@ysonut.com<br />
Abierto <strong>de</strong> lunes a viernes <strong>de</strong> 10h a 20h.<br />
Espacio <strong>Ysonut</strong> TERRASSA<br />
C/ Cardaire 29 – CP 08221<br />
Tel. 93 784 56 60 - Fax.93 784 56 60<br />
terrassa@ysonut.com<br />
Abierto <strong>de</strong> lunes a viernes <strong>de</strong> 10h a 14h y <strong>de</strong> 16h a 20h.<br />
Espacio <strong>Ysonut</strong> LLEIDA<br />
Av. Prat <strong>de</strong> la Riba 75 – CP 25004<br />
Tel. 973 24 24 12 - Fax. 973 24 24 12<br />
lleida@ysonut.com<br />
Abierto <strong>de</strong> lunes a viernes <strong>de</strong> 10h a 14h y <strong>de</strong> 16h a 20h.<br />
Espacio <strong>Ysonut</strong> VIGO<br />
C/ Barcelona 52 – CP 36203<br />
Tel. 986 41 29 05 - Fax. 986 41 29 05<br />
vigo@ysonut.com<br />
Abierto <strong>de</strong> lunes a viernes <strong>de</strong> 10h a 14h y <strong>de</strong> 16h a 20h.<br />
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