Displasia de cadera: Diagnóstico por Imagen
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OBJETIVOS<br />
1.- Revisar la <strong>Displasia</strong> <strong>de</strong> Ca<strong>de</strong>ra congénita y <strong>de</strong>l adulto<br />
2.- Revisar las distintas medidas, obtenidas mediante técnicas <strong>de</strong> imagen,<br />
empleadas para su diagnóstico.<br />
3.- Papel <strong>de</strong> cada una <strong>de</strong> las técnicas <strong>de</strong> imagen, indicaciones y limitaciones.<br />
REVISIÓN DEL TEMA<br />
Introducción:<br />
Las luxaciones atraumáticas <strong>de</strong> la ca<strong>de</strong>ra ya fueron <strong>de</strong>scritas <strong>por</strong><br />
Hipocrates en el siglo IV a. <strong>de</strong> C. (1). Se le llamaba luxación<br />
congénita <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra aunque hoy en día tien<strong>de</strong> a llamársele, con más<br />
propiedad, displasia <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la ca<strong>de</strong>ra (DDC) al no estar<br />
restringida únicamente a la anomalía congénita y aparece en ca<strong>de</strong>ras<br />
normales al nacimiento las cuales <strong>de</strong>sarrollan posteriormente la<br />
displasia (1-3). Abarca un amplio espectro <strong>de</strong> anomalías que afectan<br />
al acetábulo, fémur proximal y tejidos blandos adyacentes. La<br />
morfología acetabular (tamaño, inclinación, concavidad) condiciona<br />
también cambios morfológicos en la cabeza (tamaño y forma) así<br />
como en la orientación <strong>de</strong>l cuello femoral.<br />
La inci<strong>de</strong>ncia es <strong>de</strong> 1 <strong>de</strong> cada 100 nacimientos si el <strong>de</strong>spistaje es<br />
clínico hasta un 8% si es ecográfico (3-4). Existe una mayor<br />
inci<strong>de</strong>ncia (2,5-5%) (3) en lapones e indios americanos y menor en<br />
chinos y negros africanos. Es más frecuente en mujeres que en<br />
varones (9:1). (4)<br />
La etiología <strong>de</strong> la DDC es multifactorial e implica factores tanto<br />
genéticos como <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo intrauterino, tales como predisposición<br />
genética (displasia acetabular primaria)(2), la laxitud ligamentosa <strong>de</strong><br />
probable carácter estrogénico así como la restricción <strong>de</strong> movimiento y<br />
el parto. Como factores <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong>mostrados, están los
antece<strong>de</strong>ntes familiares, el sexo femenino, el primer parto y el parto<br />
<strong>de</strong> nalgas.<br />
El <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la ca<strong>de</strong>ra se produce <strong>por</strong> la interacción <strong>de</strong>l acetábulo<br />
con la cabeza femoral y la musculatura adyacente (2, 4). En la DDC<br />
la pérdida <strong>de</strong> concavidad acetabular condiciona <strong>de</strong>splazamiento<br />
lateral y proximal <strong>de</strong> la cabeza femoral así como eversión y<br />
aplanamiento <strong>de</strong>l labrum.<br />
Es fundamental un diagnóstico precoz <strong>de</strong> la DDC, pues implica menor<br />
agresividad terapéutica y mejor pronóstico, <strong>por</strong> lo que las técnicas<br />
diagnósticas representan un papel fundamental en el manejo <strong>de</strong> esta<br />
entidad, <strong>por</strong> esta razón la DDC <strong>de</strong>l adulto es muy poco frecuente en<br />
nuestro medio ya que, casi siempre, se diagnostica en el primer año<br />
<strong>de</strong> vida con lo que se evita su progresión.<br />
Antes <strong>de</strong> analizar la DDC <strong>de</strong>l adulto <strong>de</strong>scribiremos brevemente la<br />
infantil.<br />
DDC <strong>de</strong>l niño:<br />
La sospecha diagnóstica inicial es clínica basada en el acortamiento<br />
<strong>de</strong>l muslo, la asimetría <strong>de</strong> pliegues glúteos y la limitación <strong>de</strong>l rango<br />
<strong>de</strong> abducción así como las maniobras exploratorias (Ortolani,<br />
Barlow,...). Cuando esta exploración resulta patológica se solicita<br />
estudio radiológico.<br />
Hasta las 4-6 meses la técnica diagnóstica <strong>de</strong> elección es la ecografía.<br />
A partir <strong>de</strong>l 6º mes el núcleo <strong>de</strong> osificación <strong>de</strong> la cabeza femoral es<br />
visible <strong>por</strong> lo que se realiza estudio radiológico. La Tomografía<br />
Computadorizada (TC) se reserva para el seguimiento postquirúrgico<br />
y la Resonancia Magnética (RM) no suele usarse <strong>por</strong> ser necesaria la<br />
sedación.
Ecografía:<br />
Se usan dos técnicas básicas, la estática o <strong>de</strong> Graf y la dinámica o <strong>de</strong><br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Figura 1: Esquema <strong>de</strong> los ángulos <strong>de</strong> Graf e imagen ecográfica con los ángulos trazados<br />
Harcke.<br />
Graf analiza la morfología <strong>de</strong> la articulación y los ángulos <strong>de</strong>finidos<br />
formados <strong>por</strong> el acetábulo y el labrum con el ílion (Figuras 1 y 2):<br />
Ángulo : Es el formado <strong>por</strong> la línea <strong>de</strong>l acetábulo con el ílion y refleja<br />
la profundidad <strong>de</strong>l acetábulo. Es normal si es 60º.<br />
Ángulo : Formado <strong>por</strong> el labrum con el ílion y refleja la cobertura<br />
labral. Normal
Radiografía:<br />
Se obtiene en <strong>de</strong>cúbito, rotación neutra y leve flexión. Se han<br />
<strong>de</strong>scrito varias líneas y ángulos para su valoración (Figuras 2 y 3):<br />
Línea <strong>de</strong> Perkins<br />
Línea <strong>de</strong> Perkins<br />
Ángulo CE<br />
Línea <strong>de</strong> Hilgenreiner<br />
Línea <strong>de</strong> Shenton<br />
Ángulo<br />
acetabular<br />
D<br />
Figura 2: Esquemas <strong>de</strong> las líneas y ángulos.<br />
1.- Línea <strong>de</strong> Hilgenreiner: Une el cartílago trirradio <strong>de</strong> ambos<br />
coxales.<br />
2.- Línea <strong>de</strong> Perkins: Perpendicular a la anterior y pasa <strong>por</strong> el bor<strong>de</strong><br />
externo <strong>de</strong>l acetábulo. Divi<strong>de</strong> a la ca<strong>de</strong>ra en cuatro cuadrantes,<br />
<strong>de</strong>biendo estar situada la cabeza femoral normal en el inferointero.<br />
3.- Línea <strong>de</strong> Shenton: Siguiendo el bor<strong>de</strong> superior <strong>de</strong>l agujero<br />
obturador <strong>de</strong>be continuarse con el bor<strong>de</strong> inferior <strong>de</strong>l cuello<br />
femoral. Imprescindible un centraje correcto para evitar falsos<br />
positivos <strong>por</strong> ser estucturas situadas en distinto plano.<br />
4.- Ángulo acetabular: Es el formado <strong>por</strong> una línea que une los<br />
bor<strong>de</strong>s acetabulares con la línea <strong>de</strong> Hilgenreiner. En el nacimiento<br />
oscila entre 25º y 35º para ir disminuyendo hasta 18º-25º a los 12<br />
meses <strong>de</strong> vida.<br />
5.- Ángulo CE (centre-edge) <strong>de</strong> Wiberg: Trazamos una línea que una<br />
los centros <strong>de</strong> osificación <strong>de</strong> ambas cabezas femorales y<br />
perpendicular a ella otra que pase <strong>por</strong> el centro, a continuación
trazamos otra que una el centro con el bor<strong>de</strong> <strong>de</strong>l acetábulo, es<br />
normal siendo mayor <strong>de</strong> 25º y anormal <strong>por</strong> <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 20º. Este<br />
ángulo es poco fiable <strong>por</strong> <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> tres años <strong>por</strong> las variaciones<br />
en la osificación <strong>de</strong> los núcleos.<br />
6.- Ángulo <strong>de</strong> índice acetabular (AIA) entre la superficie <strong>de</strong> carga<br />
<strong>de</strong>l acetábulo y la horizontal<br />
Figura 3: <strong>Displasia</strong> acetabular bilateral<br />
Según Graf se distinguen cuatro tipos <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra (5) (Figura 4):<br />
I: Normal.<br />
II: <strong>Displasia</strong>.<br />
III: Subluxación.<br />
IV: Luxación.<br />
I II III IV<br />
Figura 4: Clasificación <strong>de</strong> la displasia <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra según Graff.<br />
La tomografía computadorizada (TC) y la resonancia magnética (RM)
valoran correctamente el acetábulo y la cabeza femoral, permitiendo<br />
<strong>de</strong>tectar estructuras que impidan la correcta reducción <strong>de</strong> la luxación.<br />
No se usan salvo para valoraciones pre y postquirúrgica.<br />
Habitualmente se usa TC aunque algunos autores perfieren la RM (4).<br />
AI<br />
A<br />
C<br />
E<br />
Figura 5: <strong>Displasia</strong> leve. Ángulo CE e Índice Acetabular levemente alterados
<strong>Displasia</strong> <strong>de</strong>l adulto:<br />
En ocasiones la displasia es muy leve, con una ca<strong>de</strong>ra prácticamente<br />
normal o pasa <strong>de</strong>sapercibida quedando un acetábulo levemente<br />
displásico (Figura 5) y <strong>de</strong>formidad femoral variable (6).<br />
También pue<strong>de</strong> ser secundario a otras enfermeda<strong>de</strong>s (Figura 6).<br />
Figura 6: <strong>Displasia</strong> secundaria a poliomielitis<br />
Figura 7: <strong>Displasia</strong> acetabular con coxa valga<br />
Suelen estar asintomáticos pero <strong>de</strong>sarrollan artrosis <strong>de</strong> forma precoz,<br />
generalmente en la 3ª y 4ª décadas <strong>de</strong> la vida.<br />
Clínicamente refieren coxalgia irradiada a la cara medial <strong>de</strong>l muslo<br />
con <strong>de</strong>bilidad <strong>de</strong> esa extremidad, el dolor se acentúa con la actividad<br />
física aunque no suele llegar a <strong>de</strong>spertar al paciente durante el sueño.<br />
Estos síntomas son <strong>de</strong>bidos a una mínima subluxación <strong>de</strong> la ca<strong>de</strong>ra<br />
(3) y se pue<strong>de</strong>n provocar estos síntomas realizando hiperextensión y<br />
rotación externa.<br />
En el estudio <strong>de</strong> Aronson (3) <strong>de</strong> cerca <strong>de</strong> 500 pacientes con artrosis el<br />
76% tenían una <strong>de</strong>formidad subyacente que en el 43% era displasia.
Por otro lado el acetábulo displásico condiciona el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> una<br />
coxa valga con epífisis <strong>de</strong> morfología aplanada (Figura 7), esto es<br />
explicable <strong>por</strong> los cambios biomecánicos que se producen durante la<br />
marcha en la ca<strong>de</strong>ra displásica (7-8) que condicionan que la<br />
resultante <strong>de</strong> las línea <strong>de</strong> fuerza inci<strong>de</strong> en la cabeza femoral<br />
produciendo su aplanamiento (7).<br />
Se han propuesto muchos sistemas <strong>de</strong> clasificación. Hartofilakadis (9)<br />
adapta los criterios morfológicos <strong>de</strong> la displasia infantil al adulto y<br />
propone tres tipos:<br />
Tipo A: <strong>Displasia</strong> (Figura 5)<br />
Tipo B: Luxación baja (leve) (Figuras 6 y /)<br />
Tipo C: Luxación alta (Figura 8)<br />
Figura 8: RM coronal, SE potenciado en T1. <strong>Displasia</strong> grave <strong>de</strong> la ca<strong>de</strong>ra dcha. <strong>de</strong> larga<br />
evolución con luxación alta <strong>de</strong> la cabeza femoral, pseudoarticulada con un neoacetábulo<br />
El diagnóstico precoz <strong>de</strong> la existencia <strong>de</strong> displasia permite realizar<br />
cirugía menos agresiva para reorientar el acetábulo, evitar la<br />
<strong>de</strong>formidad y prevenir la evolución a artrosis.
<strong>Diagnóstico</strong> <strong>por</strong> <strong>Imagen</strong>:<br />
Es fundamental tanto para el diagnóstico y estadificación (10) como<br />
para la planificación quirúrgica y su seguimiento (11). Se emplean la<br />
radiología convencional, la TC y la RM. La artrografía convencional<br />
está en <strong>de</strong>suso y se emplea única y ocasionalmente artro-RM para<br />
<strong>de</strong>finir mejor lesiones labrales y condrales.<br />
Radiología Convencional:<br />
Es el método <strong>de</strong> abordaje inicial <strong>de</strong> la cuestión. Se realizan<br />
habitualmente proyecciones <strong>de</strong> pelvis en <strong>de</strong>cúbito, anteroposterior, y<br />
axiales <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra. Pue<strong>de</strong>n emplearse otras proyecciones<br />
complementarias (en rotación interna y externa, separación y<br />
aproximación, falso perfil <strong>de</strong> Lequesne,...) (12-13) aunque, hoy en<br />
día que casi siempre se realiza TC prequirúrgica, no tiene sentido<br />
realizar estas proyecciones complementarias.<br />
En estas proyecciones se pue<strong>de</strong>n valorar la congruencia coxofemoral,<br />
el ángulo femoral cérvico-diafisario, la posible inclinación pélvica y las<br />
dismetrías; se pue<strong>de</strong>n medir ángulos, <strong>de</strong> los cuales el más im<strong>por</strong>tante<br />
es el CE <strong>de</strong> Wiberg (10) que es normal a partir <strong>de</strong> 25º y patológico<br />
<strong>por</strong> <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 20º y el ángulo <strong>de</strong> índice acetabular (AIA) entre la<br />
superficie <strong>de</strong> carga <strong>de</strong>l acetábulo y la horizontal (Figuras 2, 5).<br />
También nos permite valorar la exitencia e intensidad <strong>de</strong> los<br />
fenómenos <strong>de</strong>generativos artrósicos.
TC:<br />
Es una técnica multiplanar, lo que permite valorar la cobertura<br />
acetabular (14) la medición <strong>de</strong> los ángulos <strong>de</strong>scritos y<br />
Figura 9 <strong>Displasia</strong> leve. TC. Izda. Reconstrucción 3d. Dcha. reconstrucción en plano coronal<br />
oblícuo, con ángulo CE disminuido y con incipiente artrosis.<br />
reconstrucciones volumétricas (3D), lo que es muy im<strong>por</strong>tante para la<br />
planificación quirúrgica.(Figura 9). Permite valorar, a<strong>de</strong>más, la<br />
anteversión acetabular y femoral.<br />
RM:<br />
También es una técnica multiplanar con la que po<strong>de</strong>mos hacer todas<br />
las mediciones <strong>de</strong>scritas, que permite a<strong>de</strong>más la valoración <strong>de</strong>l<br />
estado labral y condral. En el estudio <strong>de</strong> McCarthy y Lee (15) se<br />
<strong>de</strong>muestra que un 72% <strong>de</strong> las DDC tienen lesiones labrales,<br />
habitualmente en la <strong>por</strong>ción anterior, y <strong>de</strong> ellos otro 78% asocian<br />
lesiones labrales.
Entre los hallazgos característicos <strong>de</strong> la displasia <strong>de</strong>l adulto, a<strong>de</strong>más<br />
<strong>de</strong>l déficit <strong>de</strong> cobertura acetabular, se <strong>de</strong>scribe en RM la existencia <strong>de</strong><br />
un labrum prominente (Figura 11) y con signos <strong>de</strong>generativos<br />
intralabrales (4, 16). En estadios más avanzados aparecen las<br />
lesiones condrolabrales que conducen al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> una coxartrosis<br />
secundaria.<br />
Figura 10: <strong>Displasia</strong> leve. RM en plano coronal oblicuo: Escasa cobertura y labrum<br />
prominente. No se observan lesiones labrales ni condrales<br />
Raramente se emplea la artro-RM aunque es la técnica más sensible<br />
y específica para el estudio <strong>de</strong> las lesiones labrales y condrales.<br />
En conclusión la DDC, aunque es poco frecuente en nuestra sociedad<br />
<strong>de</strong>bido al <strong>de</strong>spistaje clínico y ecográfico neonatal, existe y causa<br />
frecuentemente artrosis. El hallazgo fundamental <strong>de</strong> la DDC es la<br />
cobertura <strong>de</strong>ficitaria <strong>de</strong> la cabeza femoral la cual, para ser<br />
<strong>de</strong>mostrada, necesita las técnicas <strong>de</strong> diagnóstico <strong>por</strong> imagen. El<br />
abordaje inicial se realiza mediante ecografía, en los primeros meses<br />
<strong>de</strong> vida, y radiografía convencional, reservando el TC y la RM para la<br />
planificación quirúrgica, para conocer el estado condro-labral y para<br />
el seguimiento postquirúrgico.
CONCLUSIONES<br />
1.- La DDC es una enfermedad prevalente <strong>de</strong> fácil diagnóstico y<br />
tratamiento en fase precoz.<br />
2.- Su diagnóstico tardío conlleva <strong>de</strong>formida<strong>de</strong>s y pue<strong>de</strong> evolucionar<br />
a displasia <strong>de</strong>l adulto que conduce a coxartrosis precoz.<br />
3.- En los primeros meses <strong>de</strong> vida la técnica <strong>de</strong> elección es la<br />
ecografía y posteriormente la radiología convencional.<br />
4.- El TC y la RM son útiles en casos concretos, para la planificación<br />
quirúrgica y para la valoración <strong>de</strong>l estado condrolabral.<br />
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