Fundamentos Fisicos de la Auscultacion y Percucion

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Fundamentos Físicos de la percusión y auscultación
Indice
Definicion Etimologica ..................................................................................................... 3
Percucion ............................................................................................................................... 3
Auscultacion .......................................................................................................................... 3
Sonido ............................................................................................................................. 4
Etimologia ............................................................................................................................. 4
Definicion .............................................................................................................................. 4
Cualidades ......................................................................................................................... 5
Percucion ........................................................................................................................ 5
Historia .................................................................................................................................. 6
Tipos de sonido ..................................................................................................................... 6
Directa e Indirecta ................................................................................................................. 7
Auscultacion .................................................................................................................... 9
Inmediata y medita ............................................................................................................... 9
Historia ............................................................................................................................ 10
Estetoscopio ........................................................................................................................ 10
Caracteristicas ................................................................................................................. 11
Tecnicas y Zonas de auscultacion ........................................................................................ 12
Humor ........................................................................................................................... 12
Bibliografia .................................................................................................................... 13
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Fundamentos Físicos de la percusión y auscultación
Fundamentos físicos
de la percusión y auscultación
Empezare definiendo estos conceptos, desde la etimología:
Percusión, del latín percussio, percutere, es
la acción y efecto de percutir (dar golpes, batir
repetidamente) 1 . Su significado más frecuente
está vinculado al ámbito de la música, para
nombrar al conjunto de los instrumentos de
percusión de una banda o de una orquesta. Se
definen como instrumentos de percusión a todos
aquellos cuya superficie resonadora al ser
golpeada sacudida o frotada por el ejecutante con
la mano, dedos, varillas, baquetas, etc., emiten
sonidos, los que son audibles y vibraciones que
son palpables. En este tipo de instrumentos se
manifiesta la relación causa-efecto, pues es el
golpe es el responsable directo de la producción
del sonido, (sonido pasivo).
1 - Diccionario Etimológico de la Lengua Castellana, de Pedro Felipe Monlau.
2 - Ídem.
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Auscultar, del latín auscultare, de aus, auris:
oído; escuchar con atención 2 .
Mediante la auscultación se escuchan ruidos,
sonidos que se generan en el organismo al
producirse golpes y movimientos de los órganos,
(sonido activo).
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Fundamentos Físicos de la percusión y auscultación
De esta forma vemos que en el ámbito medico ambos métodos consisten en la
observación, evaluación y estudio de los sonidos, ruidos producidos por el cuerpo
del sujeto en estudio, ya sean pasivos (generados al producir un golpe; percusión), o
activos (generados por el movimiento de los órganos; auscultación).
Entonces definiré sonido (principio físico evaluado por la percusión y auscultación).
Del latín sonĭtus, sensación que se produce en un receptor por el movimiento
vibratorio de los cuerpos.
El sonido, en física, es cualquier fenómeno que involucre la propagación en forma
de ondas elásticas (sean audibles o no), generalmente a través de un fluido (u otro
medio elástico) que esté generando el movimiento vibratorio de un cuerpo.
El sonido humanamente audible consiste en ondas sonoras que producen
oscilaciones de la presión del aire, que son convertidas en ondas mecánicas en el
oído humano y percibidas por el cerebro. La propagación del sonido es similar en los
fluidos, donde el sonido toma la forma de fluctuaciones de presión. En los cuerpos
sólidos la propagación del sonido involucra variaciones del estado tensional del
medio.
La propagación del sonido involucra transporte de energía sin transporte de materia,
en forma de ondas mecánicas que se propagan a través de la
materia sólida, líquida o gaseosa. Como las vibraciones se producen en la misma
dirección en la que se propaga el sonido, se trata de una onda longitudinal.
El sonido es un fenómeno vibratorio transmitido en forma de ondas. Para que se
genere un sonido es necesario que vibre alguna fuente. Las vibraciones pueden ser
transmitidas a través de diversos medios elásticos, entre los más comunes se
encuentran el gaseoso, el líquido y el solido.
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Los sonidos tienen cuatro cualidades principales que son:
altura (grave, agudo o medio según la frecuencia de las ondas).
duración (el tiempo en el cual se mantiene el sonido).
timbre (depende los armónicos – fuente emisora del sonido).
intensidad (la cantidad de energía que contiene).
Los sonidos pueden ser de distinta frecuencia, duración, timbre e intensidad. La
frecuencia o (tono) se refiere al número de vibraciones por segundo y determina si
un sonido es más agudo o es más grave. El timbre es lo que permite diferenciar la
procedencia de un sonido. Depende de varios aspectos, como la combinación de las
frecuencias o la caja de resonancia. Gracias al timbre se distingue si una nota "do"
procede de un piano o de un violín.
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Percusión
Johann Leopold Aunbrugge medico vienes, hijo de un posadero que golpeaba los
toneles para evaluar la altura del vino, fue quien introdujo en 1761 la percusión
torácica, pero su obra quedo inadvertida hasta 1809, cuando Jean Nicolás
Corvisart reconoció su importancia 3 .
Para la medicina, la percusión es el método que consiste en dar golpes suaves en
distintas partes del cuerpo para evaluar el tamaño, los bordes, la consistencia y la
eventual presencia de líquido en los órganos del cuerpo. Dichos golpes pueden
realizarse con los dedos o con pequeños instrumentos.
Los médicos, de esta manera, escuchan el sonido producido por la percusión y
pueden detectar anormalidades al observar cambios de sonoridad.
Mediante la percusión se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son más
sólidos. La penetración que
se logra es de unos 5 a 7 cm.
Estructuras más profundas
habitualmente no se logran
distinguir. Si el panículo
adiposo es grueso, se
requerirán golpes más
fuertes para distinguir
diferencias en la constitución de
los tejidos subyacentes. En
general, se percute desde
las áreas de mayor
sonoridad hacia las de menor
sonoridad. También es
importante comparar
sectores homólogos (por
ejemplo, un lado del tórax con el otro) y hacerlo con una técnica equivalente.
Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los dedos
distintos objetos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. En todos ellos se
genera un ruido diferente. Los constructores usan este método para distinguir entre
muros sólidos y tabiques. En las viñas, se usa para reconocen el nivel del vino en los
toneles (la zona de más arriba que está vacía, suena hueca y donde está el vino, el
ruido es opaco)
Tipos de sonidos
Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la
punta de los dedos sobre una pierna o sobre el tórax. En el primer caso se escucha un
3 - Breve Historia de la Medicina, de la antigüedad hasta nuestros días.
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ruido más opaco, más “mate”; en el segundo, el ruido es más “sonoro”. La
consistencia de los tejidos en el muslo es compacta; en el tórax -sobre el área
pulmonar-, se refleja el contenido del aire en los pulmones. Si se llega a producir
una condensación en un lóbulo del pulmón, o se desarrolla un extenso derrame, se
escuchará un ruido mate sobre esas zonas, y no el ruido sonoro normal. De esta
forma, se distingue, mediante la percusión, un pulmón de sonoridad normal, o se
reconoce si en alguna zona esta condición se ha perdido.
Entre los ruidos que se generan, destacan:
Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el
tórax sobre pulmón normal.
Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono más
alto. Por ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando
existe un neumotórax.
Ruido timpánico: es de una frecuencia más elevada. Por ejemplo, se puede
escuchar al percutir un neumotórax a tensión, o el estómago lleno de gas
después de tomar una bebida gaseosa.
Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por
ejemplo, se escucha al percutir la base de un pulmón con una neumonía, o al
percutir sobre el muslo de una pierna. Una variante del ruido mate es la
matidez hídrica, que es un ruido más seco, o más duro, que se escucha sobre
los derrames pleurales extensos.
Formas de percutir
Hay dos tipos de percusión: directa e indirecta
Percusión directa:
Es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se examina. Se
efectúan golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de una mano, haciendo
juego de muñeca de modo que la mano caiga libremente. Es útil para evaluar la
sonoridad pulmonar.
En ocasiones se efectúa la percusión directa para detectar si se desencadena dolor.
Por ejemplo, cuando se sospecha una pielonefritis, se efectúa una puñopercusión
sobre las fosas lumbares (el golpe se aplica con la mano formando un puño).
Percusión indirecta:
Es la más usada. En este caso se apoya un dedo -habitualmente el dedo medio de la
mano izquierda en personas diestras y de la mano derecha en los zurdos - sobre la
superficie a examinar. Conviene ejercer algo de presión con el dedo de modo que
quede bien apoyado, especialmente a nivel de la articulación interfalángica distal. A
este dedo se le llama el plexímetro. Con la otra mano, y específicamente con la
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punta del dedo medio (dedo percutor), se efectúan golpes cortos y en series de 2 a 3
golpes, sobre la articulación interfalángica distal del dedo plexímetro. Conviene
lograr un adecuado adiestramiento para que exista un libre juego a nivel de la
muñeca y los golpes se generen por el movimiento que se produce a este nivel (este
"movimiento de muñeca" es muy importante). El dedo percutor permanece con la
firmeza necesaria para aplicar el golpe en forma adecuada. Este golpe se aplica en
forma perpendicular al dedo plexímetro (ángulo de 90º) y con la punta del dedo
(conviene tener la uña corta).
Con el entrenamiento se irá identificando el tipo de ruido que se genera al percutir
sobre distintas superficies. Poco a poco, se va adquiriendo una rutina respecto a la
fuerza que conviene aplicar con el dedo plexímetro al apoyarlo, y con el dedo
percutor, al golpear.
Con más experiencia es legítimo practicar algunas variaciones. Algunas personas
prefieren aplicar el golpe sobre la falange media o la distal, en vez de la articulación
interfalángica; otros percuten más fuerte o más suave, etc. Lo importante es dominar
el método de modo de obtener el mayor provecho. Con la percusión es factible
delimitar zonas de distinta sonoridad. Para distinguir entre un área sonora a una
discretamente mate (submatidez), conveniente dar golpes suaves.
Otro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpejo del dedo
plexímetro una sensación táctil respecto a la consistencia de las estructuras ubicadas
más abajo. Esta capacidad no se da en forma generalizada, pero es factible de
entrenar. Conviene percutir suavemente.
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Auscultación
El descubrimiento de la auscultación y el invento del estetoscopio a principios del
siglo XIX por René Laennec, originó una verdadera revolución en el diagnóstico de
las enfermedades del tórax (pulmones y corazón), pues una serie de condiciones
patológicas irreconocibles en vida fueron fácilmente individualizadas por este
método de exploración; por ejemplo: bronquitis, enfisema pulmonar, neumonía,
pleuresía, lesiones valvulares cardiacas, pericarditis, etcétera.
A pesar del tiempo transcurrido y del advenimiento de otros métodos modernos con
una finalidad más o menos similar, como el registro gráfico de los fenómenos
acústicos, la auscultación continúa siendo uno de los métodos fundamentales del
examen físico de los sistemas cardiovascular y respiratorio.
En otras palabras, en la auscultación intervienen tres factores: el órgano receptor de
la audición, la naturaleza y característica de los fenómenos acústicos auscultables y
los métodos técnicos que se utilizan para escuchar. Al igual que la percusión hay dos
métodos para auscultar: la auscultación inmediata o directa y la auscultación mediata
o indirecta.
Auscultación inmediata o directa:
Se realiza aplicando directamente el oído contra
la superficie cutánea, generalmente con la sola
interposición de una tela fina de algodón o hilo y
nunca de seda u otro tejido que pueda generar
ruidos. Debe realizarse la suficiente presión para
que el pabellón de la oreja se adapte en todo su
contorno formando una cavidad cerrada.
Auscultación mediata o indirecta:
René Théophile Hyacinthe Laënnec (a quien llamaban cilindromaniaco),
desarrollo en Francia la auscultación indirecta por primera vez en una joven mujer
en 1816. Todo comenzó debido a la gran timidez de Laënnec y la vergüenza que
sentía al acercar su oído al pecho de las pacientes.
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Se dice que un día de otoño parisino de 1816, Laennec es
requerido para visitar en su domicilio a la esposa de
Alejandro Gaudissant, afectada de un mal de corazón:
-“Me consulto una mujer joven que presentaba
síntomas de enfermedad del corazón y en quien la
aplicación de la mano y la percusión daban pocos
resultados debido a su gordura. La edad y el sexo de la
paciente me impedían aplicar la oreja a la región
precordial. Recordaba un principio acústico: si
colocamos la oreja en el extremo de una viga es posible
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percibir la caída de un alfiler en el otro extremo. Tome un cuaderno, lo enrolle
fuertemente apretado, aplique un extremo a la región precordial de la paciente,
coloque mi oreja en el otro extremo y quede sorprendido y satisfecho al escuchar
los latidos del corazón de la forma mas clara y precisa que jamás lo había hecho
con la aplicación directa de la oreja al pecho”- 4 .
Ese mismo día es cuando manda hacer un instrumento de madera, con las dos
extremidades en forma de cono. Así es como nace el estetoscopio.
Se cuenta en otra versión de la historia, que fue en uno de sus paseos por la campiña
francesa que Laënnec se topó con dos niños que
jugaban alrededor un árbol caído. Uno de ellos
golpeaba uno de los extremos del tronco, mientras el
otro oía los golpes desde el extremo opuesto.
Fascinado por el juego de los jovencitos, tomó una
rama del suelo y se dirigió al carpintero local, al cual
le pidió que la torneara hasta constituir un cilindro de
30 cm de largo. Contento con su nuevo instrumento
prosiguió a probarlo en una de sus pacientes, y así fue que tuvo lugar la primera
auscultación utilizando un estetoscopio.
La auscultación indirecta se efectúa interponiendo entre el oído y la superficie
cutánea un pequeño instrumento denominado estetoscopio, del griego στηθοσκόπιο,
de στήθος [stéthos], pecho, y σκοπή [skopé], observar), también
llamado fonendoscopio,
El estetoscopio puede ser:
4 - Breve Historia de la Medicina, de la antigüedad hasta nuestros días.
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Monoauricular, como los que se emplean en
obstetricia. Los obstetras usan una especie de
corneta para escuchar los ruidos cardíacos del feto,
que se apoya directamente sobre el abdomen de la
mujer embarazada y el oído del examinador se
aplica en el extremo opuesto.
Biauricular, como los que se utilizan en la
auscultación de los diferentes sistemas.
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Características del estetoscopio
Los más usados tienen una cápsula que se apoya en el paciente, un sistema de
transmisión del sonido y auriculares para escuchar.
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La cápsula tiene en un lado una membrana
rígida que transmite de preferencia los sonidos
de tonalidad alta (por ejemplo, el segundo ruido
del ciclo cardíaco) y en el lado opuesto, una
campana que transmite preferentemente los
tonos bajos (por ejemplo, los ruidos que se
generan sobre la arteria braquial al medir la
presión arterial). El tamaño de la cápsula es más
grande en los adultos que en los niños.
Al auscultar es muy importante que la
membrana o la cápsula, según el lado que se esté usando, queden bien apoyadas
sobre la piel desnuda del paciente, de modo de aislar los ruidos del medio ambiente
y transmitir sólo los del paciente bajo el área auscultada.
El sonido se trasmite a través de una manguera o tubos que deben ser de un grosor
adecuado para aislar los ruidos del medio ambiente. La longitud recomendada es de
30 a 40 cm. Al manipular el estetoscopio conviene evitar roces que generen ruidos
externos.
Los auriculares están formados por un par de olivas y deben sentirse cómodos una
vez aplicados en los oídos. Su orientación debe
ser discretamente hacia delante de modo de
encajar bien siguiendo la dirección de los
pabellones auriculares. Las olivas convienen que
sean de un material suave y que se ajusten bien
en los conductos auditivos externos. La presión
que ejercen las olivas sobre los oídos debe ser
suficiente como para que no entren ruidos del
medio ambiente, pero no tan fuerte como para que después de un rato provoquen
dolor.
Un buen estetoscopio ayuda mucho para lograr un buen examen físico. Pero tan
importante como el estetoscopio, es la capacidad del examinador para captar e
interpretar los ruidos (como se dice..., lo más importante está entre una oliva y la
otra).
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Técnicas de la auscultación
En la ejecución de la auscultación como operación debe considerarse lo siguiente:
Colocación correcta del auricular al auscultar.
Sujetar el diafragma o la campana con dos dedos (el pulgar y el índice o el
dedo del medio).
Calentar por fricción el diafragma si es necesario.
Aplicar el diafragma firmemente para escuchar los sonidos agudos o altos.
Aplicar la campana suavemente para escuchar los sonidos graves o bajos.
Las características de los sonidos a tener en cuenta durante la auscultación,
como intensidad, tono, timbre y frecuencia.
Zonas de auscultación
Donde más rinde la auscultación, es en el tórax. En el corazón se identifican ruidos
producidos por el accionar de las válvulas cardíacas (por ejemplo, el cierre de las
válvulas aurículo-ventriculares o las sigmoideas), o flujos turbulentos debido a
lesiones de las válvulas (por ejemplo: una estenosis mitral, una insuficiencia
aórtica). En los pulmones se escuchan los ruidos normales debido a la entrada del
aire a la tráquea y bronquios durante la inspiración (por ejemplo, el murmullo
pulmonar), pero también es posible auscultar otros ruidos producto de distintas
enfermedades (por ejemplo, crepitaciones, sibilancias, etc.).
En el abdomen interesa reconocer ruidos que se deben al peristaltismo del intestino
(ruidos intestinales o ruidos hidro-aéreos) .
Sobre zonas estrechas de arterias, en donde se generan flujos turbulentos, se pueden
auscultar soplos (por ejemplo, en el cuello en relación a una estenosis de una arteria
carótida).
Una fístula arterio-venosa va a generar un soplo continuo (por ejemplo, las fístulas
de pacientes en hemodiálisis).
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Bibliografía consultada:
� Electrónica Básica de Van Valkenburgh Nooger & Neville, inc, S.A. Editorial Bell
Vol.2.
� Fisica Universitaria Sears Zemansky 12 ed. Español
� Física de Maiztegui-Sabato. ed. 4.
� Física Avanzada de Resnick, Holliday, Krane Vol.2.
� Braunwald E, Perloff JK. Physical examination of the heart and
circulation. En: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, editors. Braunwald’s.
Heart Desease: A textbook of cardiovascular medicine. 7th ed. Philadelphia:
Elsevier Saunders; 2005. p 77-106.
� Perloff JK. Physical Examination of the heart and circulation. 3rd ed. Philadelphia:
Elsevier Saunders; 2000.
� Richardson TR, Moody JM. Bedside Cardiac Examination: constancy in a sea of
change. Curr Probl Cardiol. 2000;25:785-825.
� Propedéutica Clínica y Semiológica Medica
� Dr. Ricardo Gazitúa, Septiembre 2007
� Tratado sobre Percusión y Auscultación” (1839) de Josef Skoda.
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