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Artículo especial
Sistemática diagnóstica en la hiperferritinemia
Systematic approach to the diagnosis of hyperferritinemia
Albert Altés a, *, Maria José Pérez-Lucena b y Miquel Bruguera c , en representación de la
Comisión de Hiperferritinemia del Grupo Ibérico de Ferropatología^
a Servei d’Hematologia, Fundació Althaia, Universitat Internacional de Catalunya, Manresa, Barcelona, España
b CAP Canaletes-CAP Serraparera, Servei d’Atenció Primària Vallès Occidental, Institut Català de la Salut, Barcelona, España
c Servei d’Hepatologia, Hospital Clínic, Barcelona, España
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
Historia del artículo:
Recibido el 29 de abril de 2013
Aceptado el 6 de junio de 2013
On-line el xxx
Introducción
La ferritina sérica es el parámetro más requerido en el estudio
del metabolismo del hierro y uno de los más solicitados 1 . Los
pacientes con ferritina elevada constituyen un problema diagnóstico
dado que la hiperferritinemia, además de una sobrecarga de
hierro, puede traducir la presencia de enfermedad muy variada,
habitualmente leve, pero ocasionalmente grave. El estudio HEIRS 2
nos sitúa en la magnitud del problema. Tenía por objeto
determinar la prevalencia de la hemocromatosis hereditaria en
una extensa población norteamericana sana. El 5,9% de los blancos
y el 19% de los asiáticos de entre los 101.168 participantes en el
estudio presentaron valores de ferritina elevados, y la mayoría de
estas personas no sufría hemocromatosis hereditaria.
Recientemente se han publicado diversas guías orientadas al
diagnóstico y tratamiento de la hemocromatosis ligada a
mutaciones del gen HFE 3,4 . Pero la utilidad de estas guías en el
diagnóstico del paciente con ferritina elevada es limitada, porque
la mayor parte de los pacientes no sufren hemocromatosis
hereditaria y muchos de ellos ni siquiera presentan una sobrecarga
de hierro real.
Algunos autores han publicado artículos tratando de orientar en
este tema desde su perspectiva personal 5,6 . En España, un grupo
multidisciplinar de especialistas, después de revisar la bibliografía
disponible y poner en común su experiencia personal, ha diseñado
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: aaltesh@althaia.cat (A. Altés).
^ Más información sobre los componentes de la Comisión de Hiperferritinemia
del Grupo Ibérico de Ferropatología está disponible en el Anexo.
una sistemática diagnóstica del paciente con hiperferritinemia. El
documento resultante ha sido discutido y modificado en algunos
aspectos por el grupo de eritropatología de la Sociedad Española de
Hematología y Hemoterapia. El objetivo de nuestro trabajo ha sido
racionalizar la toma de decisiones en este grupo de pacientes, en un
intento de homogeneizar la sistemática diagnóstica minimizando
el coste. Además, animamos a los médicos que decidan utilizar esta
sistemática a que compartan su experiencia mediante nuestra
herramienta publicada en la red: http://www.imppc.org/highferritin.
De esta forma, podremos evaluar en un futuro la utilidad de
nuestra propuesta identificando sus puntos débiles, paso imprescindible
para mejorarla.
Ferritina. Valores de normalidad
La ferritina es la proteína que almacena el hierro en el interior
de las células. Una pequeña proporción de la ferritina circula libre
en sangre, y esta constituye un marcador indirecto de los
depósitos corporales de hierro. No obstante, mientras que valores
bajos constituyen una evidencia absoluta de déficit férrico 7 ,
los valores elevados predicen la sobrecarga férrica con mucha
menos fiabilidad. Esto es debido a que la ferritina es uno de los
denominados reactantes de fase aguda, que se definen como
proteínas que, en presencia de inflamación, elevan su concentración
en sangre un 25% como mínimo 8 .
Los valores normales de ferritina dependen de diversos factores,
como el sexo, la edad y la raza. La ferritina tiende a presentar una
concentración más elevada en varones y en la raza negra, y se
incrementa con la edad 9 . No obstante, suelen aceptarse como
valores normales entre 30 y 300 mg/l en varones y entre 15 y
200 mg/l en mujeres.
0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.06.010
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Causas de hiperferritinemia
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Causas con frecuencia intermedia
Causas muy frecuentes
El síndrome metabólico
La coexistencia de hipertensión arterial, trastornos lipídicos e
hiperglucemia, asociada al aumento del perímetro abdominal,
constituye el síndrome metabólico. En 1997 Moirand et al. 10
describieron la asociación entre la presencia de síndrome
metabólico e hiperferritinemia, a la que denominaron sobrecarga
férrica con dismetabolismo. El síndrome metabólico es la principal
causa de hiperferritinemia en los países desarrollados 11,12 .
Consumo excesivo de alcohol
Las personas con ingesta enólica excesiva (tabla 1) presentan
elevación de la ferritina por 2 motivos: citólisis hepática y
reducción de la síntesis del péptido regulador hepcidina, que
induce un incremento en la absorción intestinal de hierro 13–15 .
Enfermedades hepáticas
Los hepatocitos representan el principal almacén del hierro de
reserva. En las situaciones en que se produce citólisis, la ferritina
hepatocitaria se libera al plasma y se elevan sustancialmente sus
valores. En estos casos es importante discernir si la hepatopatía es
causa o consecuencia de la hiperferritinemia. En algunas enfermedades
hepáticas en las que se produce una citólisis muy intensa,
como en las hepatitis agudas o en el fallo hepático fulminante, el
incremento de ferritina sérica es muy notable. En procesos de
evolución más lenta, como en la hepatitis C, la porfiria cutánea
tarda y la hepatitis autoinmunitaria, el incremento es menor.
Síndromes inflamatorios
En todo proceso de infección/inflamación se generan citocinas
que, a su vez, son responsables de la elevación de los denominados
reactantes de fase aguda, entre ellos, la ferritina. Por ello es común
que los pacientes que sufren infecciones, enfermedades del
colágeno, neoplasias, etc., experimenten hiperferritinemia. Algunas
de las citocinas inflamatorias liberadas, en especial la
interleucina 6, tienen la capacidad de inducir la síntesis del
péptido hepcidina. Ello comporta la inmovilización del hierro en
la mucosa intestinal y en los depósitos, con el desabastecimiento de
la médula ósea. Estos fenómenos se hallan en la base patogénica de la
anemia inflamatoria que se manifiesta en estos pacientes 16 . Un
método indirecto para medir el grado de inflamación es la
determinación del valor de proteína C reactiva (PCR).
Tabla 1
Clasificación del riesgo de consumo de alcohol según la unidad básica equivalente
Bebida Consumo UBE
Vino/cava 1 vaso (100 ml) 1
1 botella (3/4 l) 7,5
1 l 10
Cerveza o sidra 1 caña (200 ml) 1
1 l 5
Copas 1 copa (50 ml) 2
1 carajillo (25 ml) 1
1 combinado (cubata, etc.) 2
1 l 40
Generosos (Jerez, vermut, etc.) 1 copa 1
1 vermut (50 ml) 2
1 l 20
Riesgo Varón Mujer
Valoración de riesgo
Sin riesgo No bebedor No bebedora
Bajo riesgo < 28 UBE/sem < 17 UBE/sem
Bebedor de riesgo 28 UBE/sem 17 UBE/sem
UBE: unidad básica equivalente.
Hemocromatosis hereditaria (OMIM #235200, #602390, #613313,
#604250, #606069)
Incluye diversas enfermedades genéticas que comparten una
patogenia común, el déficit en la síntesis o en la función de la
hormona reguladora del hierro: hepcidina. Esto produce absorción
intestinal incrementada de hierro y sobrecarga de hierro real,
con incremento de la ferritina. La sobrecarga de hierro asociada a
hemocromatosis puede producir con el tiempo lesión en hígado,
páncreas, corazón y articulaciones. El subtipo más prevalente con
diferencia (tipo 1) se asocia con el genotipo homocigoto para la
mutación C282Y del gen HFE. Actualmente no se considera que
las variaciones H63D y S65C o el genotipo C282Y en heterocigosis
sean causantes de hemocromatosis hereditaria si no hay factores
concomitantes adicionales (hepatopatía, alcoholismo). Se han
descrito otros tipos mucho más excepcionales de hemocromatosis
17,18 . La mayoría de estos trastornos son autosómicos recesivos
y debe, por tanto, prestarse especial atención a los antecedentes
de los hermanos del paciente (los padres o hijos no suelen
sufrirla).
Anemias
El diagnóstico de la anemia en el contexto de hiperferritinemia
es complejo y debe reservarse al especialista hematólogo/a.
Una vez realizado el proceso diagnóstico, este/a podrá decidir si
la hiperferritinemia se explica por la anemia que sufre el paciente o
bien deben sospecharse causas adicionales. Además, la sobrecarga
férrica en este contexto puede deberse al propio proceso
patológico, a las transfusiones que ha recibido el paciente
(hemocromatosis secundaria), o a ambas. En ocasiones, cuadros
de diseritropoyesis compensada y sin anemia, que suelen
evidenciarse por elevación de reticulocitos y lactato deshidrogenasa
(LDH) (rasgo talasémico, betatalasemia, esferocitosis),
pueden comportar sobrecarga férrica.
Podemos clasificar las anemias que cursan con hiperferritinemia
en:
1. Arregenerativas (con reticulocitos bajos):
- Anemia inflamatoria: trastorno prevalente, suele darse en
pacientes que sufren infección, inflamación o cáncer. La PCR
está elevada. Hay baja saturación de transferrina, con valores
de ferritina normales o elevados y valores de receptor
soluble de la transferrina normales.
- Anemia asociada a la insuficiencia renal crónica y causada por
un déficit en la producción de eritropoyetina (la más
frecuente).
- Anemia aplásica, síndromes mielodisplásicos (en especial las
anemia sideroblásticas) y anemias diseritropoyéticas congénitas:
en general, se afectan diversas series hemopoyéticas. La
observación del frotis de sangre periférica y médula ósea (así
como otras técnicas complementarias) suele aclarar el
diagnóstico.
2. Anemias regenerativas (con reticulocitos normales o elevados):
- Anemias hemolíticas, fundamentalmente las no inmunitarias
y de origen congénito (membranopatías, enzimopatías y
hemoglobinopatías).
Cáncer
Las neoplasias que más se relacionan con hiperferritinemia
son el cáncer de mama, de pulmón, de hígado, el neuroblastoma
(en niños) y las neoplasias hematológicas, siendo más rara en los
tumores digestivos y ginecológicos 19 . En la linfohistiocitosis
hemofagocítica son frecuentes concentraciones de ferritina
superiores a 10.000 mg/l, y este parámetro se ha incorporado
a sus criterios diagnósticos 20,21 . La hiperferritinemia de
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los pacientes neoplásicos puede deberse a las alteraciones
inflamatorias asociadas a la neoplasia, a necrosis tumoral
espontánea o al daño tisular producido por la terapéutica
antineoplásica, con la consiguiente liberación de ferritina al
plasma. En algunos tumores también puede darse la síntesis y
secreción de ciertas isoformas de ferritina (isoferritinas), como
en la neoplasia de mama o en el neuroblastoma. El incremento
puede deberse también a la presencia de metástasis hepáticas
o insuficiencia/toxicidad hepática. No hay que olvidar la
sobrecarga férrica postransfusional en pacientes oncohematológicos
19,22,23 .
Causas infrecuentes
Síndrome de hiperferritinemia y cataratas 24–26 (OMIM #600886)
Se trata de un proceso muy poco frecuente, pero muy
característico y fácil de diagnosticar. Consiste en una alteración
genética autosómica dominante del gen de la ferritina L, que se
traduce en una elevación muy pronunciada de las concentraciones
de apoferritina sérica, habitualmente superior a 1.000 mg/
l. Por lo tanto, los pacientes no sufren una auténtica sobrecarga
férrica. Característicamente estos pacientes presentan cataratas
nucleares bilaterales de incidencia familiar y de aparición
temprana, durante la niñez o adolescencia. El diagnóstico es
sencillo cuando se tiene en cuenta la posibilidad al coexistir
hiperferritinemia acusada con saturación de transferrina normal
y cataratas. El estudio molecular determina el diagnóstico y
posibilita el estudio familiar (padres/hijos suelen estar afectados).
Aceruloplasminemia (OMIM #604290)
Se trata de un raro trastorno genético, autosómico recesivo,
debido a mutación del gen de la ceruloplasmina, en el que se
produce depósito de hierro marcado en el hígado, páncreas y
ganglios basales. Los pacientes suelen presentar diabetes,
enfermedad neurológica progresiva y degeneración retiniana.
Característicamente las concentraciones de ferritina están elevadas,
y la saturación de transferrina, disminuida.
Atransferrinemia o hipotransferrinemia (OMIM #209300)
Es una enfermedad extremadamente rara, caracterizada por
una anemia microcítica grave desde el nacimiento y una
sobrecarga de hierro tisular (hígado, páncreas, corazón). Se
caracteriza por presentar valores muy bajos de transferrina.
Secuencia diagnóstica
Podemos dividir la secuencia diagnóstica (fig. 1) de estos
pacientes en inicial y avanzada. El médico general o especialista
en medicina familiar y comunitaria suele ser el más competente
para cubrir el diagnóstico inicial. El diagnóstico avanzado
corresponde al médico especialista (hematólogo o digestólogo).
Secuencia diagnóstica inicial
La secuencia diagnóstica inicial responde a algunas preguntas
sencillas y a exploraciones complementarias básicas (tabla 2):
- La saturación de la transferrina en ayunas es superior a 45% en 2
ocasiones? Si es así debe descartarse la hemocromatosis
hereditaria de tipo 1, solicitando las mutaciones del gen HFE.
- Los antecedentes transfusionales orientan a una hemocromatosis
secundaria?
- El paciente presenta anemia? Los pacientes con anemia deben
ser examinados por un hematólogo para evaluar la relación entre
ambos problemas.
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Tabla 2
Exploraciones complementarias en el diagnóstico inicial de una hiperferritinemia
Sideremia, transferrina, saturación de transferrina, ferritina sérica
Hemograma (atención a la presencia de anemia) con reticulocitos
Glucosa
Colesterol total, HDL y LDL
Triglicéridos
Transaminasas, fosfatasa alcalina, GGT, LDH
Proteína C reactiva
Serologías de los virus de las hepatitis B y C
En caso de saturación de transferrina 45% mutaciones del gen HFE
Colesterol HDL: colesterol unido a high density lipoproteins («lipoproteínas de alta
densidad»); Colesterol LDL: colesterol unido a low density lipoproteins («lipoproteínas
de baja densidad»); GGT: gammaglutamil transpeptidasa; LDH: lactato
deshidrogenasa.
- El paciente y/o sus familiares tienen cataratas bilaterales de
inicio precoz? En ese caso el diagnóstico más probable es el
síndrome de hiperferritinemia y cataratas. Es indicativa una
concentración de ferritina muy elevada con saturación de
transferrina normal. Si el estudio oftalmológico confirma
cataratas binucleares de aparición temprana (< 30 años) debe
realizarse un estudio genético de la zona no codificante del gen de
la L-ferritina.
- El paciente tiene criterios de síndrome metabólico? La presencia
de 3 o más criterios conforman el diagnóstico de dicho trastorno
(tabla 3). En estos pacientes conviene valorar si existe además
esteatosis hepática mediante una ecografía abdominal. Las
pruebas hepáticas pueden ser normales o, más frecuentemente,
las transaminasas están elevadas, traduciendo entonces la
existencia de una esteatohepatitis no alcohólica.
- Existen antecedentes, signos o síntomas de hepatopatía crónica/
alcoholismo? Si la hiperferritinemia tiene como causa el excesivo
consumo de alcohol deberá observarse una reducción acentuada
de la ferritina tras 15 días de abstinencia absoluta de alcohol.
La presencia de estigmas de hepatopatía crónica, alteración
de las pruebas hepáticas, serologías víricas positivas y signos de
sospecha de porfiria cutánea tarda conducirá al diagnóstico de la
hepatopatía. En estos casos debe recomendarse el seguimiento
por parte de un digestólogo.
- La anamnesis y la exploración física es compatible con la
presencia de una enfermedad inflamatoria-infecciosa? La PCR
está elevada? La concentración de ferritina suele elevarse ante la
presencia de inflamación, mientras que la saturación de
transferrina suele ser normal o baja. En algunas afecciones
inflamatorias, como en la enfermedad de Still, la elevación de
ferritina puede ser muy marcada.
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Si llegados a este punto no ha sido posible determinar la causa
de hiperferritinemia debemos descartar que el paciente sufra
cáncer o aceruloplasminemia. Para ello recomendamos solicitar:
radiografía de tórax, ecografía abdominal, mamografía (mujeres >
50 años) o ecografía mamaria ( 50 años), proteinograma en sangre y
orina de 24 h y valores de LDH y ceruloplasmina.
En algunos casos no se logra establecer el diagnóstico de la
hiperferritinemia a pesar de haber realizado los exámenes
expuestos hasta este punto. En esta situación recomendamos actuar
de forma diferencial dependiendo de si la concentración de ferritina es
inferior o superior a 1.000 mg/l. Esto es así porque existen diversas
evidencias que indican que pacientes con hiperferritinemia
inferior a 1.000 mg/l tienen una probabilidad muy baja de sufrir
enfermedad grave debida a sobrecarga férrica 27–30 . En aquellos
pacientes en que la concentración de ferritina sea inferior a
1.000 mg/l no resultaría pertinente realizar pruebas agresivas o
costosas dado que el riesgo siempre será bajo y la actuación más
eficiente será el seguimiento clínico anual del paciente y de su valor de
ferritina.
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Hiperferritinemia
≥ 45% Sat. transferrina x2
< 45%
HFE
C282Y
homocigoto
mutado
Hemocromatosis
hereditaria
tipo 1
HFE
No C282Y
homocigoto
mutado
Negativo
Valorar:
Síndrome metabólico
Enfermedad inflamatoria
Hepatopatía (vírica, enólica, otras)
Anemia
Hemocromatosis secundaria
Hiperferritinemia con cataratas
Valorar:
Cribado neoplasia
Aceruloplasminemia
Ferritina ≥ 1000μg/L
Si
No
RM y/o biopsia hepática
Sobrecarga
Normal
Estudios familiares
estudios genéticos complejos
Seguimiento anual
valorar:
Hiperferritinemia benigna
Figura 1. Algoritmo diagnóstico en la hiperferritinemia.
HFE C282Y: mutación C282Y en el gen HFE; RM: resonancia magnética.
Secuencia diagnóstica avanzada; pacientes con ferritina 1.000 mg/l
sin diagnóstico específico
Recomendamos en estos pacientes medir la concentración
hepática de hierro. Esto puede hacerse con 2 metodologías: la
biopsia hepática y la resonancia magnética (RM). Tradicionalmente,
el método diagnóstico de referencia para la valoración del
grado de sobrecarga férrica es la medición de la concentración
del hierro en la pieza de biopsia hepática. La biopsia ofrece,
además, información sobre la localización del cúmulo férrico,
hepatocitario o macrofágico. Por otra parte, es de gran utilidad
conocer si el tejido hepático presenta solo fibrosis o cirrosis
hepática instaurada. Sin embargo, la cuantificación del
hierro hepático mediante biopsia, además de resultar un método
invasivo y no carente de riesgo, puede dar una falsa estimación de
la concentración real de hierro cuando la distribución del metal en
el tejido hepático es heterogénea, sobre todo en casos de cirrosis
hepática. Asimismo, nunca resulta un procedimiento adecuado
para obtener medidas seriadas de la sobrecarga de hierro, por
ejemplo durante la monitorización del tratamiento. Hoy por hoy la
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Tabla 3
Criterios diagnósticos del síndrome metabólico
Incremento del perímetro abdominal (medido en el punto medio entre la última costilla y la cresta ilíaca) a
Elevación de triglicéridos en suero: 150 mg/dl ( 1,7 mmol/l). Alternativamente, pacientes que sigan un tratamiento específico, fibratos o ácido nicotínico
Disminución de la fracción HDL del colesterol < 40 mg/dl (1,0 mmol/l) en hombres y < 50 mg/dl (1,3 mmol/l) en mujeres. Alternativamente, tratamiento específico
Presión arterial elevada; sistólica 130 mmHg y/o diastólica 85 mmHg. Alternativamente, historia de tratamiento específico
Elevación de la glucemia en ayunas 100 mg/dl. Alternativamente, tratamiento de la diabetes
Población Varones ( cm) Mujeres( cm)
Europa 94 80
EE. UU. 102 88
Canadá 102 88
Asiáticos 90 80
Japoneses, chinos 85 80
Oriente Medio, Mediterráneo 94 80
Africanos, subsaharianos 94 80
Centroamericanos y sudamericanos 90 80
Se considera que existe síndrome metabólico cuando se dan 3 o más de los citados criterios.
Fuente: Alberti et al. 46
a Valores de normalidad del perímetro abdominal.
RM hepática permite determinar la concentración hepática de
hierro de forma fácil y poco cruenta. Además, permite medir la
concentración de hierro en parénquimas distintos al hepático.
Actualmente esta técnica diagnóstica se está imponiendo como
método de elección en la estimación de la sobrecarga de hierro 31 .
Nuestra recomendación es realizar primero la RM (si no esté
contraindicada) y, solo en aquellos casos en los que se demuestra
sobrecarga hepática de hierro moderada o grave (tabla 4), discutir
con el paciente la necesidad de realizar una biopsia hepática, que
aportará más información diagnóstica y pronóstica.
Estudios genéticos de alta complejidad
Los pacientes en los que se demuestra una sobrecarga
moderada o grave de hierro hepático requieren estudios
genéticos adicionales en laboratorios especializados 32,33 . Puede
obtenerse un listado de dichos laboratorios en la organización
Orphanet (www.orpha.net). Si el paciente presenta un índice de
saturación de la transferrina elevado será necesario ampliar el
estudio del gen HFE y realizar otros adicionales de los genes del
receptor 2 de la transferrina (TFR2) 34 , hepcidina (HAMP) 35 ,
hemojuvelina (HFE2) 36 y ferroportina (SLC40A1) 37 . Si la saturación
de la transferrina es normal, se practicará en primer lugar el
estudio mutacional del gen HFE (por si se tratara de un caso no
habitual de hemocromatosis hereditaria tipo 1 con saturación de
transferrina < 45%), y si no se hallase esta mutación deberá
estudiarse el gen que codifica para la ferroportina (SLC40A1) 37 .
Deberemos también realizar anamnesis y estudios bioquímicos
del hierro en familiares directos (padres y hermanos), siempre
que ello sea posible.
En los pacientes con ferritina 1.000 mg/l sin sobrecarga
real de hierro puede ser recomendable realizar estudios genéticos
de la secuencia codificante de la L-ferritina para el diagnóstico de
la hiperferritinemia hereditaria benigna 38,39 , aunque no se ha
demostrado que esta entidad tenga impacto clínico o requiera
tratamiento alguno. En cualquier caso deberá realizarse seguimiento
clínico anual de estos pacientes.
Tabla 4
Grados de sobrecarga férrica hepática en relación con la concentración hepática de
hierro
Grado Concentración (mg/g) a Concentración (mmol/g) a
Sin sobrecarga < 3 < 55
Leve 3-7 55-125
Moderada 7-14 125-250
Grave > 14 > 250
a Para pasar de mmol/g a mg/g o viceversa simplemente debe dividirse o
multiplicarse por 17,9.
Tratamiento
El tratamiento de la hiperferritinemia es el del proceso de base y
resulta un tema demasiado amplio para tratar aquí. No obstante,
podemos dar algunas orientaciones:
- El tratamiento de aquellos procesos en que se constata sobrecarga
hepática de hierro moderada o grave (sean de origen genético o no)
es la flebotomía o la eritroaféresis terapéutica, siempre que el
paciente no sufra anemia que impida este tipo de procedimiento 4 .
- Los pacientes con síndrome metabólico mejoran sensiblemente
sus concentraciones de ferritina controlando aquellas variables
relacionadas con el parámetro que es posible controlar (sobrepeso,
hipertensión, dislipidemia, hiperglucemia, nivel de ejercicio
físico, cambio en el estilo de vida, etc.). En ocasiones, puede
ser recomendable realizar flebotomías 40 .
- Se ha demostrado que en los pacientes con infección por el virus
de la hepatitis C la disminución de la sobrecarga de hierro con
flebotomías mejora la respuesta al tratamiento con interferón
41,42 e incluso al tratamiento dual de ribavirina + interferón
43 . Las flebotomías también son necesarias en los pacientes
con porfiria cutánea tarda 44,45 .
- En los pacientes con sobrecarga férrica secundaria y anemia es
obligatorio considerar el uso de quelantes del hierro.
- En el síndrome de hiperferritinemia y cataratas no es necesario
tratamiento alguno, dado que no existe auténtica sobrecarga
férrica. El diagnóstico es útil para descartar otros trastornos con
auténtica alteración metabólica del hierro.
Agradecimientos
Al Grupo Español de Eritropatología, por la revisión crítica del
trabajo.
A la Asociación Española de Hemocromatosis, por proporcionar
la logística para realizar las reuniones del grupo de autores.
Anexo. Componentes de la Comisión de Hiperferritinemia del
Grupo Ibérico de Ferropatología, coautores de este trabajo
Rosario López (Hematologia, Althaia, Manresa), Maria Angels
Ruiz y Miquel Torres (Bioquímica y Medicina Interna, Hospital
Esperit Sant, Sta. Coloma de Gramenet), Mayka Sanchez (Genética
IMPPC, Badalona), Jordi Félez (CAP Canaletes, Cerdanyola del
Vallés), David Beneitez (Hematologia, Hospital Vall d’Hebró,
Barcelona), Maria Fátima Matute (RM, Hospital Clínico San Carlos,
Madrid), Angel F. Remacha (Hematologia, Hospital de Sant Pau,
Barcelona), Cristina Sanz (Hemoterapia, Hospital Clínic, Barcelona).
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6
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Bibliografía
1. Ogilvie C, Fitzsimons K, Fitzsimons E. Serum ferritina values in primary care:
Are high values overlooked? J Clin Pathol. 2010;63:1124–6.
2. Adams PC, Reboussin DM, Barton JC, McLaren CE, Eckfeldt JH, McLaren GD, et al.
Hemochromatosis and iron-overload screening in a racially diverse population.
N Engl J Med. 2005;352:1769–78.
3. Bacon BR, Adams PC, Kowdley KV, Powell LW, Tavill AS. Diagnosis and management
of hemochromatosis: 2011 practice guideline by the American Association
for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2011;54:328–43.
4. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines
for HFE hemocromatosis. J Hepatol. 2010;53:3–22.
5. Beaton MD, Adams PC. Treatment of hyperferritinemia. Ann Hepatol. 2012;11:
294–300.
6. Saglini V, Brissot P. Hyperferritinemia–Algorithm. Rev Med Suisse. 2012;342:
1135–7.
7. Zanella A, Gridelli L, Berzuini A, Colotti MT, Mozzi F, Milani S, et al. Sensitivity
and predictive value of serum ferritin and free erythrocyte protoporphyrin for
iron deficiency. J Lab Clin Med. 1989;113:73.
8. Kushner I. The phenomenon of the acute phase response. Ann N Y Acad Sci.
1982;389:39.
9. Zacharski LR, Ornstein DL, Woloshin S, Schwartz LM. Association of age, sex, and
race with body iron stores in adults: Analysis of NHANES III data. Am Heart J.
2000;140:98–104.
10. Moirand R, Mortaji AM, Loreal O, Paillard F, Brissot P, Deugnier Y. A new
syndrome of liver iron overload with normal transferrin saturation. Lancet.
1997;349:95–7.
11. Altes A, Remacha AF, Sureda A, Martino R, Briones J, Brunet S, et al. Patients with
biochemical iron overload: Causes and characteristics of a cohort of 150 cases.
Ann Hematol. 2003;82:127–30.
12. Freixenet N, Moreno-Rosel MS, Barceló MJ, Serrano A, Payà M, Crespo L, et al.
Detection of hereditary hemochromatosis and biochemical iron overload in
primary care: A multicenter case finding study in Spain. Am J Hematol.
2010;85:294–6.
13. Kohgo Y, Ohtake T, Ikuta K, Suzuki Y, Torimoto Y, Kato J. Dysregulation of
systemic iron metabolism in alcoholic liver diseases. J Gastroenterol Hepatol.
2008;23 Suppl 1:S78–81.
14. Sanvisens A, Rivas I, Bolao F, Tor J, Rosón B, Rey-Joly C, et al. Género y
alteraciones hepáticas, nutricionales y metabólicas del alcoholismo grave:
estudio de 480 pacientes. Med Clin (Barc). 2011;137:49–54.
15. Harrison-Findik DD. Role of alcohol in the regulation of iron metabolism. World
J Gastroenterol. 2007;13:4925–30.
16. Roy CN. Anemia of inflammation. Hematology Am Soc Hematol Educ Program.
2010;2010:276–80.
17. Pietrangelo A. Hereditary hemochromatosis–A new look at an old disease. N
Engl J Med. 2004;350:2383–97.
18. Pietrangelo A. Hereditary hemochromatosis: Pathogenesis, diagnosis, and
treatment. Gastroenterology. 2010;139:393–408.
19. Gimferrer E, Úbeda J, Royo MT, Marigó GJ. Importancia clínica dela hiperferritinemia.
Bio-Ferrum. 1998;3:17–32.
20. Henter JI, Horne A, Aricó M, Egeler RM, Filipovich AH, Imashuku S, et al. HLH-
2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis.
Pediatr Blood Cancer. 2007;48:124–31.
21. Lin TF, Ferlic-Stark LL, Allen CE, Kozinetz CA, McClain KL. Rate of decline of
ferritin in patients with hemophagocytic lymphohistiocytosis as a prognostic
variable for mortality. Pediatr Blood Cancer. 2011;56:154–5.
22. Jacobs A. Serum ferritin and malignant tumours. Med Oncol Tumor Pharmacother.
1984;1:149–56.
23. Wang W, Knovich MA, Coffman LG, Torti FM, Torti SV. Serum ferritin: Past,
present and future. Biochim Biophys Acta. 2010;1800:760–9.
24. Cazzola M, Bergamaschi G, Tonon L, Arbustini E, Grasso M, Vercesi E, et al.
Hereditary hyperferritinemia-cataract syndrome: Relationship between phenotypes
and specific mutations in the iron-responsive element of ferritin lightchain
mRNA. Blood. 1997;90:814–21.
25. Girelli D, Olivieri O, Gasparini P, Corrocher R. Molecular basis for the hereditary
hyperferritinemia-cataract syndrome. Blood. 1996;87:4912–3.
26. Luscieti S, Tolle G, Aranda J, Campos CB, Risse F, Morán E, et al. Novel mutations
in the ferritin-L iron-responsive element that only mildly impair IRP binding
cause hereditary hyperferritinaemia cataract syndrome. Orphanet J Rare Dis.
2013;8:30.
27. Guyader D, Jacquelinet C, Moirand R, Turlin B, Mendler MH, Chaperon J, et al.
Noninvasive prediction of fibrosis in C282Y homozygous hemochromatosis.
Gastroenterology. 1998;115:929–36.
28. Morrison ED, Brandhagen DJ, Phatak PD, Barton JC, Drawitt EL, El-Serag HB, et al.
Serum ferritina level predicts advanced hepatic fibrosis among US patients with
phenotypic hemochromatosis. Ann Intern Med. 2003;138:627–33.
29. Waalen J, Felitti VJ, Gelbart T, Beutler E. Screening for hemochromatosis by
measuring ferritina levels. A more effective approach. Blood. 2008;111:3373–6.
30. Allen KJ, Bertalli NA, Osborne NJ, Constantine CC, Delatycki MB, Nisselle AE,
et al. HFE Cys282Tyr homozygotes with serum ferritina concentrations
below 1000 mg/L are at low risk of hemochromatosis. Hepatology. 2010;52:
925–33.
31. Altés A, Alústiza JM, Arrizabalaga B, González FA, Matute F, Remacha A, et al.
Utilidad de la resonancia magnética en el diagnóstico de la sobrecarga férrica.
Barcelona: Novartis Farmacéutica, S.A.; 2012.
32. Brissot P, Bardou-Jacquet E, Jouanolle AM, Loréal O. Iron disorders of genetic
origin: A changing world. Trends Mol Med. 2011;17:707–13.
33. Del Castillo-Rueda A, Moreno-Carralero MI, Cuadrado-Grande N, Méndez M,
Morán-Jiménez MJ. Hiperferritinemia, ferropenia y síndrome metabólico en un
paciente con una nueva mutación en el gen TFR2 y otra en el gen FTL. Estudio
familiar. Med Clin (Barc). 2011;137:68–72.
34. Camaschella C, Roetto A, Cali A, de Gobbi M, Garozzo G, Carella M, et al. The gene
TFR2 is mutated in a new type of haemochromatosis mapping to 7q22. Nat
Genet. 2000;25:14–5.
35. Roetto A, Papanikolau G, Politou M, Alberti F, Girelli D, Christakis J, et al. Mutant
antimicrobial peptide hepcidin is associated with severe juvenile hemochromatosis.
Nat Genet. 2003;33:21–2.
36. Papanikolaou G, Samuels ME, Ludwig EH, MacDonald ML, Franchini PL, Dubé MP,
et al. Mutation in HFE2 cause iron overload in chromosome 1q-linked juvenile
hemochromatosis. Nat Genet. 2004;36:77–82.
37. Njajou OT, Vaessen N, Joosse M, Berghuis B, van Dongen JW, Breuning MH, et al.
A mutation in SLC11A3 is associated with autosomal dominant hemochromatosis.
Nat Genet. 2001;28:213–4.
38. Kannengiesser C, Jouanolle A, Hetet G, Mosser A, Muzeau F, Henry D, et al. A new
missense mutation in the L ferritin coding sequence associated with elevated
levels of glycosylated ferritin in serum and absence of iron overload. Haematologica.
2009;94:335–9.
39. Thurlow V, Vadher B, Bomford A, DeLord C, Kannengiesser C, Beaumont C, et al.
Two novel mutations in the L ferritin coding sequence associated with benign
hyperferritinaemia unmasked by glycosylated ferritin assay. Ann Clin Biochem.
2012;29:302–5.
40. Valenti L, Fracanzani AL, Dongiovanni P, Bugianesi E, Marchesini G, Manzini P,
et al. Iron depletion by phlebotomy improves insulin resistance in patients with
nonalcoholic fatty liver disease and hyperferritinemia: Evidence from a casecontrol
study. Am J Gastroenterol. 2007;102:1251–8.
41. Fontana RJ, Israel J, Leclair P, Banner BF, Tortorelli K, Grace N, et al. Iron
reduction before and during interferon therapy of chronic hepatitis C:
Results of a multicenter, randomized, controlled trial. Hepatology. 2000;31:
730–6.
42. Desai TK, Jamil LH, Balasubramaniam M, Koff R, Bonkovsky HL. Phlebotomy
improves therapeutic response to interferon in patients with chronic hepatitis
C: A metaanalysis of six prospective randomized controlled trials. Dig Dis Sci.
2008;53:815–22.
43. Gentile I, Viola C, Paesano L, D’Onofrio M, D’Agostino E, Cerini R, et al. Iron
depletion before HCV antiviral therapy: A pilot, randomized, controlled trial.
J Clin Apher. 2009;24:190–6.
44. Caballes R, Sendi H, Bonkovsky HL. Hepatitis C, porphyria cutanea tarda and
liver iron: An update. Liver Int. 2012;32:880–92.
45. Balwani M, Desnick RJ. The porphyrias: Advances in diagnosis and treatment.
Blood. 2012;120:4496–504.
46. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, Cleeman JI, Donato KA, et al.;
International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention;
National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association;
World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; International
Association for the Study of Obesity. Harmonizing the metabolic syndrome: A
joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on
Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute;
American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis
Society; and International Association for the Study of Obesity.
Circulation. 2009;120:1640–5.
Cómo citar este artículo: Altés A, et al. Sistemática diagnóstica en la hiperferritinemia. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/
j.medcli.2013.06.010