Clostridium perfringens - V Congreso Virtual Hispanoamericano de ...

IV CONGRESO VIRTUAL HISPANO AMERICANO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA
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Título
Resumen
Introducción
Caso Clínico
Discusión
Conclusiones
Referencias
Imágenes
PACIENTE CON FÍSTULA COLECISTOENTÉRICA
ASINTOMÁTICA CON EVOLUCIÓN A SEPSIS
FULMINANTE.
Azúa-Romeo J., Grasa J.M. , Milagro A. , del Valle E., Tovar M.T. .
Servicios de Anatomía Patológica, Hematología y Hemoterapia , Microbiología y
Parasitología , del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. Atención Primaria,
Centro de Salud Gayarre , Tudela. España.
IV-CVHAP 2001 PÓSTER-E - 002
Fecha recepción: 4/11/2000
Fecha evaluación: 8/11/2000
Fecha publicación: 25/11/2000
RESUMEN
Mujer de 68 años diabética tipo II, que presenta dolor abdominal súbito, vómitos, y orina de
coloración oscura. El resto de la exploración no aporta datos de interés salvo tinte anaranjado de piel y
mucosas. Las pruebas de imagen evidencian aerobilia y colédoco dilatado.
Los resultados de laboratorio ponen de manifiesto una masiva hemólisis intravascular. La paciente
falleció a las 7 horas de su ingreso, autorizando la familia la práctica de autopsia con limitación de S
Sistema Nervioso Central. En el cultivo de tejido hepático, se aislaron cepas de Enterococcus spp.,
Citrobacter diversus, y Clostridium tertium, sin poder demostrar la presencia de otro anaerobio de
mayor patogenicidad, capaz de causar este cuadro.
La autopsia reveló un intenso síndrome adherencial, en la zona de una comunicación bilio-digestiva
(entre cístico y colon transverso), con intensa lisis de órganos parenquimatosos, acompañada de
bullosis generalizada, y abundante cantidad de gas intraabdominal de olor pútrido, así como
numerosos cálculos en vía biliar, estando el de mayor tamaño (1,2 cm) enclavado en el colédoco. La
vesícula biliar se encontraba totalmente colapsada.
Palabras clave: autopsia | fístula colecistoentérica | septicemia | hemólisis | Clostridium tertium

INTRODUCCIÓN
Se trata de una paciente de raza blanca, obesa, de 68 años diabética tipo II, que presenta dolor abdominal
súbito, vómitos, y orina de coloración oscura. Las pruebas de imagen sospechan la presencia de una
comunicación entre vías biliares e intestino, mientras que los resultados de laboratorio ponen de manifiesto
una severa hemólisis intravascular, que se traduce por una coloración anaranjada de piel y mucosas. Tras un
rápido empeoramiento del estado clínico la paciente fallece, autorizando la familia tanto la extracción de
muestras hepáticas para cultivo, como la práctica de autopsia limitada, que identifica una fístula
colecistoentérica verdadera. El Servicio de Microbiología informa del aislamiento de Clostridium tertium
como único microorganismo anaerobio.
Así pues, el interés de este caso tiene dos vertientes, la clínica por la hemólisis aparentemente provocada
por C. tertium, anaerobio de escaso poder patógeno según la bibliografía, y la presencia de una verdadera
comunicación bilio-digestiva de larga evolución que se ha mantenido asintomática hasta el momento del
ingreso, y que precipitó el fatal desenlace, que probablemente se habría evitado si hubiéramos podido
detectar dicha comunicación con anterioridad.
CASO CLÍNICO
Caso clínico: Mujer de 68 años de edad que es admitida en el Servicio de Urgencias de nuestro hospital por
dolor en epigastrio irradiado a ambos hipocondrios con inicio el día anterior. Presenta obesidad y
antecedentes de HTA y Diabetes Mellitus tipo II. Refiere desde la mañana vómitos de escasa cuantía así
como coloración cutáneo-mucosa amarillenta, adquiriendo en las últimas horas un tinte anaranjado. El ritmo
deposicional de los últimos días es normal, siendo la última defecación poco antes del ingreso con heces sin
particularidades. La orina es de coloración oscura, sin presentar polaquiuria ni disuria, ni fiebre o escalofríos.
En la exploración física destaca abdomen blando y depresible sin masas ni organomegalias y doloroso a la
palpación sobre hipocondrio derecho y epigastrio. Temperatura axilar de 36,8 ºC, con una tensión arterial de
140/100.
Las muestras de sangre llegaron a los laboratorios completamente hemolizadas, observándose una
discordancia entre la cifra de hemoglobina y el valor hematocrito (tabla 1), lo que sugiere hemólisis
intravascular.
ESTUDIO HEMATOLÓGICO
Hemoglobina: 80 g/l
BIOQUÍMICA
Urea: 65 mg/dl
Hematíes:
1,01x10 9 /l
Hematocrito: 9,7%
Glucosa: 451 mg/dl
LDH: 5400 UI
Leucocitos: 15,58x
10 9 /l
Fórmula leucocitaria:
- Segmentados: 64%
- Cayados: 19%
- Metamielcitos: 7%
- Monocitos: 4%
- Linfocitos: 6%
Plaquetas:
- Contaje automatizado: 1056x10 9 /l
- Contaje manual: 300x10 9 /l
Plasma incoagulable en las pruebas de Tiempo de Cefalina y Tiempo de Quick.
Sodio: 130 meq/l
Potasio: 4,6 meq/l
Cloro: 97 meq/l
pH sanguíneo: 7,23
Tabla 1

Las pruebas de imagen practicadas, incluyendo radiografía simple de tórax y abdomen, ecografía y TAC
hepático, evidencian moteado de gas en hipocondrio derecho, junto con formaciones aéreas en lóbulo
hepático derecho, aerobilia, colédoco dilatado con contenido ecogénico compatible con litiasis, y vesícula
biliar colapsada. La tomografía axial computadorizada confirma la sospecha de absceso hepático, estando un
amplio segmento del lóbulo derecho sustituido por gas.
A pesar de iniciar tratamiento sustitutivo con concentrado de hematíes, hiperhidratación, alcalinización y
administración de insulina, la paciente falleció a las siete horas de su ingreso.
Con autorización de la familia se extrajeron muestras mediante punción del lóbulo hepático derecho -como
postularon O´Toole et al. (1) hace más de 30 años- para cultivo aerobio y anaerobio, y se solicitó estudio
necrópsico, que fue autorizado con limitación de Sistema Nervioso Central.
Hallazgos de la autopsia: Se realiza autopsia limitada, siguiendo la técnica de necropsia descrita por
R.Baker (2), abriendo en primer lugar la cavidad de mayor interés, en este caso la abdominal y
posteriormente la torácica.
El examen externo revela el cuerpo de una mujer blanca, obesa, de edad avanzada, con tinte anaranjado de
piel y mucosas, abdomen hiperdistendido, a tensión, y edema generalizado en cara y extremidades.
Al practicar incisión en pared abdominal superior se produce la salida de contenido gaseoso de olor pútrido,
disminuyendo visiblemente el perímetro abdominal, exponiendo un panículo adiposo grueso con la misma
coloración que la descrita en la piel. A la apertura de la cavidad abdominal destaca un síndrome adherencial
fibroso entre el colon transverso y el lóbulo hepático derecho, que además presenta un aspecto necrótico, y
áreas de apariencia neumatizada. En la flexura hepática del colon se objetiva una perforación de 8x8 mm
(fig. 1), que penetra más de 2 cm en el parénquima hepático a través de un conducto cístico muy artefactado
por la propia naturaleza del proceso, configurando una auténtica fístula colecistoentérica, con presencia de
intensa fibrosis y estenosis de las estructuras relacionadas, indicando una larga evolución.
La zona anatómica correspondiente a la vesícula biliar se encuentra ocupada por un material necrótico y
macerado, dando lugar a una vesícula completamente colapsada.
Al disecar la vía biliar principal, se objetivan múltiples cálculos de pequeño tamaño, con impactación en la
ampolla de Vater de un cálculo de 1,2 cm de diámetro mayor dilatando la porción previa del colédoco.
El resto de las vísceras y tejidos presentan diferentes grados de necrosis. El páncreas aparece
necrohemorrágico, impresionando de pancreatitis aguda, a la espera de confirmarse histológicamente.
Un hallazgo macroscópico prácticamente diagnóstico por sí mismo es la presencia de una bullosis
generalizada, con afectación de todos los órganos parenquimatosos, constituida por bullas de muy diversos
tamaños, desde menos de 1mm hasta 0,5 cm., con especial incidencia en pulmón, proporcionando una
impresión diagnóstica de septicemia por anaerobios.
También debemos destacar el aumento en la fluidez de la sangre, con ausencia de la característica
coagulación post-mortem, hecho que concuerda con la historia clínica de hemólisis intravascular masiva.
Hallazgos microscópicos: Se realizan cortes representativos de todos los órganos y vísceras, incluyéndolos
en formol 10% y procesándolos de manera rutinaria, siendo teñidas las preparaciones con hematoxilina -
eosina.
Los cortes correspondientes a la zona de la fístula confirman la impresión macroscópica observándose la
transición entre el epitelio digestivo colonico y el biliar (fig.2), aunque el avanzado estado necrótico y
fibrótico hace realmente difícil asegurar que se trate del conducto cístico, teniendo que integrar los hallazgos
macro y microscópicos para obtener un diagnóstico adecuado.
Del mismo modo se confirma el diagnóstico macroscópico de infección por anerobios, observándose
múltiples masa bacilares, compuestas por bacilos gruesos, de mayor longitud que los microorganismos

anaerobios habituales, los cuales forman conglomerados abigarrados, con aspecto filiforme, recordando en
ocasiones la imagen producida por acúmulos micóticos (fig.3). Las tinciones de PAS y Plata-metenamina,
ratifican la etiología no micótica de estas agrupaciones, al resultar ambas claramente negativas. Las bullas
apreciadas en la autopsia tienen su traducción microscópica en todos los órganos parenquimatosos
estudiados, encontrándose intercaladas con verdaderos abscesos bacilíferos, provocando un aspecto
enfisematoso de vísceras y tejidos tan dispares como miocardio o anejos (fig.4 y fig.5).
La lisis y necrosis están presentes de manera constante, pero se hace más evidente en el páncreas, donde la
necrosis y la hemorragia sugieren la existencia de una pancreatitis aguda previa a la instauración de la sepsis,
aunque es difícilmente valorable por el artefacto producido por la autolisis generalizada.
Hallazgos microbiológicos: Tras realizar tinción de Gram se observaron abundantes bacilos grampositivos
cortos y gruesos, cocos gram-positivos y bacilos gram-negativos (fig.6). La muestra fue cultivada
en aerobiosis y anaerobiosis. En el cultivo aeróbico se obtuvo a las 24 horas crecimiento abundante de flora
polimicrobiana compuesta por Enterococcus spp. (identificado por pruebas Biogras R convencionales),
Citrobacter diversus (sistema Api E BioMerièux R ). En el cultivo anaeróbico se observaron a las 48 horas
del sembrado colonias grandes extendidas, con un delgado velo, formadas por bacilos gram-positivos. Se
identificó el microorganismo como Clostridium tertium biotipo 47304023 por el sistema Api A
BioMerièux R , a pesar de una intensa búsqueda por el Servicio de Microbiología no se aislaron otros bacilos
anaerobios, como el C. perfringens, que tuvieran una demostrada patogenicidad capaz de desarrollar éste
cuadro.
IMÁGENES DEL CASO
Fig. 3
Fig. 4
Figura. 1
Fig. 5
Fig. 6

Figura. 2
DISCUSIÓN
La fístula colecistoentérica se produce por perforación de la vesícula biliar a un órgano adyacente,
tratándose habitualmente del duodeno o ángulo hepático del colon (3, 4). Se presenta en el contexto de
una colecistitis aguda, siendo frecuente que al descomprimirse la vesícula ceda el dolor agudo, y si no
existen complicaciones concomitantes suele evolucionar favorablemente. El diagnóstico se sospecha
ante la presencia de aire en las vías biliares en RX de abdomen, pudiendo observarse la fístula en el
estudio con papilla de bario (5). El tratamiento de elección en el caso de fístula colecistoduodenal será
quirúrgico, siempre que la vesícula sea permeable, dado el riesgo de colangitis y diarreas por acción
directa de los ácidos biliares en colon (6,7,8).
Una de las complicaciones relativamente frecuentes de éste tipo de comunicaciones es el íleo biliar,
que aparece habitualmente sin antecedentes de colecistitis aguda (como en el caso que nos ocupa),
ocasionado por un cálculo de talla mayor de 2 cm, que ha erosionado el fondo de la vesícula hasta
penetrar en duodeno o colon (9). Es más frecuente en mujeres mayores de 70 años, y debe descartarse
ante la presencia de aerobilia, siempre que no haya antecedentes de cirugía abdominal previa o hernias
externas. La mortalidad de este cuadro es elevada, en parte por el grupo poblacional al que afecta, y
por la dilación en el diagnóstico, ya que cursa con síntomas de oclusión intestinal intermitente (10).
Los cálculos biliares también pueden pasar a la vía biliar principal, donde su enclavamiento da lugar
a diferentes complicaciones, como son la colangitis con formación de abscesos hepáticos y la
pancreatitis aguda por impactación de cálculos de gran tamaño en la ampolla de Vater, a pesar de que
esto es relativamente extraño, pues el cálculo suele migrar produciendo la clínica en el contexto de esa
migración.
Por último una forma poco frecuente de colecistitis aguda es la colecistitis enfisematosa, que afecta
hasta en un 30% de los casos a pacientes diabéticos, evidenciando la radiografía de abdomen gas de
etiología bacteriana en vesícula y tejidos adyacentes. Los agentes responsables más habituales son
bacterias del género Clostridium, y menos frecuentemente E. coli y Estreptococus.
Respecto a los hallazgos autópsicos, confirman la presencia de casi todas las complicaciones descritas:

ictericia, pancreatitis, colangitis, fístula biliodigestiva, probable colecistitis enfisematosa -imposible de
certificar dada la intensa necrosis de la vesícula biliar-, neumatización hepática, y la terrible
septicemia anaerobia generalizada con bullosis de todos los órganos parenquimatosos.
El hecho de que la paciente fuera diabética habla a favor de una colelitiasis asintomática, que haya
evolucionado paulatinamente hasta la perforación, proporcionando el camino para una diseminación
bacteriana desde colon y a través de vía portal a todo el organismo. La clínica de malestar epigástrico
podría estar motivada por un íleo biliar, a pesar de que esto no se ha podido demostrar por no
encontrar cálculos a nivel intestinal. El tinte anaranjado se debe a la hemólisis intravascular junto con
la ictericia colestásica.
En nuestro caso, el primer signo de alarma surge en la discrepancia entre la cifra de hemoglobina y la
de hematocrito, puesto que en una hemólisis masiva, la hemoglobina puede permanecer en niveles
cercanos a la normalidad, ya que se estaría midiendo la hemoglobina real más la hemoglobina libre in
vivo derivada de la hemólisis, mientras que el hematocrito puede estar claramente descendido, del
mismo modo debemos destacar la discordancia entre el contaje automatizado de plaquetas y el manual,
ya que el autoanalizador cuenta como plaquetas fragmentos de membranas eritrocitarias.
Podemos decir que la causa de la hemólisis se enmarca en el contexto de la sepsis por Clostridium,
según el informe del Servicio de Microbiología, en concreto el microorganismo aislado ha sido el C.
tertium, sin haber podido demostrar la presencia de otros tipos de Clostridium, como hubiera sido
esperable, ya que revisando la literatura médica, se han publicado 20 casos de hemólisis masiva
asociada a infección por Clostridium perfringens (11-20), pero no hay ninguna cita bibliográfica
acerca de hemólisis asociada a C. tertium que, sin embargo, se ha encontrado en pacientes con
septicemias de consecuencias menos severas y otras lesiones menos graves, casi siempre en el
contexto de inmunosupresión (21-24), aunque a pesar de ello su significado patogénico permanece
incierto. El cuadro hemolítico está descrito relacionado con infecciones por C. perfringens en
pacientes con factores predisponentes como neoplasias (25,26),diabéticos o tras cirugía abdominal
(27). El exitus sobreviene hacia las 6 horas de iniciarse el cuadro, y sólo hay registrados dos casos de
supervivencia (28, 29).
CONCLUSIÓN
En conclusión, estamos ante una paciente con una enfermedad de base -diabetes mellitus- que tras
presentar una complicación frecuente y relativamente leve -colelitiasis más colecistitis-, desarrolla una
nueva complicación secundaria mucho más rara -fístula colecistoentérica-, que deriva en una siembra
masiva de anaerobios por todo el organismo, identificados como Clostridium tertium no creciendo ningún
otro germen en los cultivos anaerobios. Como consecuencia final de la septicemia se produce una hemólisis
intravascular severa que resulta la causa última de la muerte.
NOTAS AL PIE DE PÁGINA
Correspondencia: Azúa-Romeo J. Servicios de Anatomía Patológica del Hospital Universitario Miguel
Servet, Zaragoza. mailto:jazua@posta.unizar.es

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