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ACTUALIZACIÓN<br />
Consideraciones<br />
geriátricas de las<br />
enfermedades<br />
neurodegenerativas.<br />
<strong>Demencia</strong><br />
Concepto<br />
P. Gil Gregorio a y F. J. Martín Sánchez b<br />
a<br />
Unidad de Memoria. Servicio de Geriatría.<br />
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.<br />
b<br />
Servicio de Urgencias. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.<br />
El aumento de la expectativa de vida en nuestra sociedad está<br />
produciendo un envejecimiento de la misma, con el consecuente<br />
incremento de la prevalencia de las enfermedades<br />
crónicas ligadas a la edad. Entre ellas destacan las enfermedades<br />
neurodegenerativas (EN), epidemia silente en la población<br />
geriátrica, y una de las causas más frecuentes de incapacidad<br />
en dicha población. Las EN son un conjunto de<br />
patologías ligadas a la edad y de etiología desconocida, cuyo<br />
tratamiento es exclusivamente sintomático. Se caracterizan<br />
por sintomatología de inicio insidioso y curso progresivo, reflejo<br />
de la desintegración del sistema nervioso. Independiente<br />
del tipo de EN, todas producen en mayor o menor grado<br />
deterioro psíquico y funcional, con disminución de la calidad<br />
de vida y sobrecarga del cuidador.<br />
La demencia es un síndrome orgánico, adquirido, de<br />
etiología múltiple, que se define, según la Asociación Americana<br />
de Psiquiatría, <strong>com</strong>o un deterioro progresivo de las funciones<br />
superiores respecto al nivel previo, afectando a dos o<br />
más áreas cognitivas con intensidad suficiente <strong>com</strong>o para interferir<br />
en las actividades de la vida diaria, en ausencia de nivel<br />
de conciencia alterado (DSM-IV). A diferencia de los criterios<br />
establecidos por la Organización Mundial de la Salud<br />
(ICD), incluye la interferencia en las actividades de la vida<br />
diaria y no contempla la duración de los síntomas, previamente<br />
establecida en al menos 6 meses (CIE-10) (tabla 1).<br />
Los síntomas cognitivos aparecen desde el principio de la<br />
enfermedad y progresan de forma continua. Éstos son el deterioro<br />
de la memoria (amnesia), trastorno del lenguaje (afasia),<br />
de la capacidad de ejecutar actividades motoras (apraxia),<br />
de reconocer información sensorial (agnosia), alteración<br />
PUNTOS CLAVE<br />
El deterioro cognitivo. Supone uno de los grandes<br />
síndromes geriátricos y uno de los grandes retos<br />
sociosanitarios al que debemos enfrentarnos en<br />
los próximos años. Las alteraciones cognitivas<br />
pueden tener diversas formas etiopatogenicas de<br />
presentación. El hallazgo de posibles factores de<br />
riesgo supone una de las áreas de investigación<br />
más apasionantes en el momento actual. De todos<br />
los factores de riesgo conocidos, la edad sigue<br />
siendo el elemento con más impacto. El<br />
envejecimiento de las poblaciones desarrolladas<br />
es, con toda seguridad, el elemento clave en los<br />
datos epidemiológicos.<br />
Existe un amplio número de instrumentos que van<br />
a ayudar en el diagnóstico de las demencias.<br />
Estos instrumentos incluyen escalas de<br />
valoración en las áreas cognitiva, funcional y<br />
psicológico-conductual. Las determinaciones<br />
analíticas y las técnicas de neuroimagen tipo<br />
resonancia nuclear magnética, tomografía por<br />
emisión de positrones son instrumentos de ayuda<br />
tanto en el diagnóstico <strong>com</strong>o en el seguimiento de<br />
estos pacientes.<br />
Las situaciones <strong>com</strong>orbidas. Como la depresión o<br />
el síndrome confusional agudo pueden ser, y son,<br />
elementos de confusión en el momento de<br />
establecer el diagnóstico. Los procesos<br />
infecciosos y las alteraciones metabólicas son<br />
cuadros que suelen a<strong>com</strong>pañar la historia natural<br />
de las demencias y, con frecuencia suelen ser la<br />
causa de muerte.<br />
No todas las demencias son enfermedad de<br />
Alzheimer, sino que existen otras entidades cada<br />
día mejor conocidas. La demencia de perfil<br />
vascular, la de cuerpos difusos de Lewy, las<br />
frontotemporales y, sobre todo, las formas mixtas<br />
ocupan un lugar importante en la clasificación<br />
patogénica de las demencias.<br />
En los últimos años se están desarrollando<br />
modalidades de intervención terapéutica,<br />
farmacológica y no farmacológica, que van a<br />
exigir por parte de los médicos un diagnóstico<br />
más precoz y más veraz. De los buenos<br />
resultados de los diferentes ensayos clínicos en<br />
fase de realización se espera una modificación<br />
en la historia natural de este grupo de<br />
enfermedades.<br />
Medicine. 2006;9(62):4011-4020 4011
ENFERMEDADES GERIÁTRICAS<br />
TABLA 1<br />
Definición de demencia<br />
Criterios de demencia DSM-IV (American Psychiatric Association)<br />
Defectos cognitivos múltiples<br />
– Alteración de la memoria<br />
– Uno o más de las siguientes: afasia, apraxia, agnosia o alteración de las<br />
capacidades ejecutivas<br />
Deterioro significativo de la actividad laboral o social y con respecto a un nivel previo<br />
Las alteraciones no aparecen exclusivamente en el curso de un delirio<br />
Criterios de demencia CIE-10 (Organización Mundial de la Salud)<br />
Deterioro en la memoria, tanto verbal <strong>com</strong>o no verbal<br />
Deterioro del pensamiento y de la capacidad de procesar la información<br />
Ausencia de disminución del nivel de conciencia<br />
Deterioro del control emocional o cambio del <strong>com</strong>portamiento<br />
Los apartados 1 y 2 deben estar presentes al menos durante 6 meses<br />
de las funciones ejecutivas (abstracción, planificación y secuenciación)<br />
y visuoespaciales.<br />
En contraposición con los anteriores, se reconocen una<br />
serie de síntomas, no siempre presentes, que pueden aparecer<br />
en cualquier momento de la enfermedad, más frecuentemente<br />
en estadios medios y avanzados, y con duración episódica,<br />
denominados síntomas no cognitivos. Pertenecen a la<br />
esfera del pensamiento y percepción (delirios, alucinaciones<br />
y falsos reconocimientos), afectividad (depresión y manía),<br />
<strong>com</strong>portamiento (cambio de personalidad, agresividad y vagabundeo)<br />
y alteración del sueño. Éstos son la principal causa<br />
de sobrecarga del cuidador e ingreso.<br />
Por tanto, la demencia no es un problema exclusivamente<br />
médico, sino también social, ya que es el principal origen<br />
de incapacidad en la población anciana, siendo la causa más<br />
frecuente de institucionalización, provocando unos gastos<br />
difícilmente sostenibles por el sistema sanitario.<br />
Epidemiología<br />
Los estudios epidemiológicos están determinados por la metodología<br />
llevada a cabo. En la actualidad destaca la falta de<br />
criterios diagnósticos estandarizados de demencia, con ello<br />
se reduciría la disparidad entre los estudios publicados.<br />
Se define la prevalencia de una enfermedad <strong>com</strong>o el número<br />
total de afectados en un momento puntual; “la foto de<br />
la enfermedad”. A diferencia de la incidencia, que es el número<br />
de nuevos casos en un período de tiempo determinado;<br />
“la película de la enfermedad”.<br />
Los estudios estiman la prevalencia de demencia en la<br />
población mayor de 65 años en torno al 5-15%, siendo más<br />
frecuente en el sexo femenino y según avanza la edad, hasta<br />
alcanzar el 40-50% en los ancianos mayores de 85 años.<br />
Jorm et al describieron un modelo exponencial en la cual explicaban<br />
que la prevalencia de la demencia moderada severa<br />
se duplica cada 5,2 años. Se ha documentado que a partir de<br />
los 85 años existe una tendencia a mantenerse con una fase<br />
de meseta a partir de los 95, con lo que en la actualidad se<br />
propone un modelo logístico. En un estudio realizado en<br />
nuestro país (Estudio Toledo), la prevalencia fue del 8% aumentando<br />
con la edad, siendo del 1% en el grupo 65-69<br />
TABLA 2<br />
Epidemiología de las demencias<br />
Distribución de las demencias<br />
Enfermedad de Alzheimer 40-70%<br />
<strong>Demencia</strong> vascular 15-40%<br />
<strong>Demencia</strong>s mixtas 0-40%<br />
Otras enfermedades degenerativas 5-10%<br />
<strong>Demencia</strong>s secundarias 0-15%<br />
años, 3% en el de 70-74, 9% en el de 75-79, 16,5% en el de<br />
80-84 y 23,5% en la población de más de 85 años.<br />
La incidencia anual de demencia se ha establecido entre<br />
0,1-0,8% en la población mayor de 60 años, incrementándose<br />
con la edad, con ligera tendencia a disminución en las últimas<br />
décadas. En el Estudio Girona la incidencia se estableció<br />
en 2,3% en la población mayor de 75 años (2,6 en<br />
mujeres y 1,9 en hombres), aumentando con la edad siendo<br />
de 1,2% de 75-79 años, 2,6% de 80-84 años y 4% para el<br />
grupo de mayores de 85 años.<br />
La prevalencia e incidencia varía en función del tipo de<br />
demencias, siendo la frecuencia de enfermedad de Alzheimer<br />
(EA) del 41%, demencia vascular 38%, mixtas 11% y demencias<br />
secundarias 9% (tabla 2).<br />
La mortalidad es el número de fallecimientos en un intervalo<br />
de tiempo. La información se obtiene a partir de los<br />
certificados de defunción, estimándose en España la demencia<br />
<strong>com</strong>o causa de muerte en 1,4/100.000 habitantes. Debemos<br />
tener en cuenta que la demencia no suele establecerse<br />
<strong>com</strong>o causa principal de muerte, sino que suelen serlo los<br />
procesos intercurrentes asociados.<br />
Factores de riesgo<br />
Se han descrito varios factores que predisponen al desarrollo<br />
de demencia, entre los cuales destacamos la edad, género,<br />
factores hereditarios y adquiridos.<br />
Edad y género<br />
1. Edad: la edad avanzada es el principal factor de riesgo de<br />
demencia, tanto en enfermedad de Alzheimer <strong>com</strong>o en demencia<br />
vascular.<br />
2. Género: el género femenino se ha asociado con EA.<br />
No se ha documentado asociación evidente entre género y<br />
demencia vascular, aunque existe una mayor tendencia en el<br />
género masculino.<br />
Factores hereditarios<br />
1. Historia familiar: aquellos con un familiar de primer grado<br />
con demencia tienen riesgo aumentado en un 10-30% de<br />
desarrollarla.<br />
2. Genéticos: la apolipoproteína E4 incrementa la probabilidad<br />
de padecer EA. Se ha descrito el papel protector de la<br />
Apo-E2 y Apo-E3.<br />
4012 Medicine. 2006;9(62):4011-4020
CONSIDERACIONES GERIÁTRICAS DE LAS ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS. DEMENCIA<br />
Factores adquiridos<br />
1. Diabetes mellitus: la diabetes incrementa el riesgo de demencia,<br />
aunque el mecanismo no está aclarado ni tampoco si<br />
el tratamiento reduce el mismo.<br />
2. Dislipemias: la hipercolesterolemia puede aumentar el<br />
riesgo de demencia vascular. Se sugiere que el tratamiento<br />
con estatinas está asociado a disminución del riesgo de EA.<br />
3. Hipertensión arterial: la relación entre tensión arterial<br />
y demencia no está dilucidada, ya que existen estudios contradictorios.<br />
4. Otros factores de riesgo con importancia menor son la<br />
historia de traumatismo craneoencefálico con pérdida de<br />
conciencia, historia de depresión, bajo nivel educativo y exposición<br />
a disolventes orgánicos.<br />
Clasificación<br />
Desde un punto de vista práctico se pueden clasificar según<br />
el origen en degenerativas, vasculares y secundarias, siendo<br />
éstas últimas de vital identificación ya que pueden ser potencialmente<br />
reversibles (tabla 3).<br />
Tipos de demencia<br />
Enfermedad de Alzheimer<br />
TABLA 3<br />
Clasificación de las demencias<br />
<strong>Demencia</strong>s degenerativas primarias<br />
Enfermedad de Alzheimer<br />
<strong>Demencia</strong>s con cuerpos difusos de Lewy<br />
<strong>Demencia</strong> frontotemporal<br />
Parálisis supranuclear progresiva<br />
Enfermedad de Parkinson-demencia<br />
Degeneración corticobasal<br />
Enfermedad de Huntington<br />
Atrofias multisistémicas<br />
Hederoataxias progresivas<br />
<strong>Demencia</strong>s vaculares<br />
<strong>Demencia</strong> multiinfarto<br />
<strong>Demencia</strong> por infarto único en área estratégica<br />
Enfermedad de pequeños vasos:<br />
– Estado lacunar<br />
– Enfermedad de Binswanger<br />
– Angiopatía cerebral amiloidea<br />
– Enfermedad colágeno vascular con demencia<br />
– CADASIL<br />
<strong>Demencia</strong> por hipoperfusión (isquemia-hipoxia)<br />
<strong>Demencia</strong> hemorrágica<br />
– Hemorragia traumática subdural<br />
– Hematoma cerebral<br />
– Hemorragia subaracnoidea<br />
Otros mecanismos vasculares<br />
<strong>Demencia</strong>s secundarias<br />
Metabólico: encefalopatía urémica, hepática, hipóxica e hipercápnica<br />
Carencial: tiamina, ácido nicotínico, ácido fólico y vitamina B12<br />
Endocrino: insuficiencia hipofisaria, hipo e hiperparatiroidismo, hipotiroidismo,<br />
insuficiencia suprarrenal y síndrome de Cushing<br />
Infecciosas: bacterias, micosis, vírica y priones<br />
Mecanismo expansivo cerebral: tumores cerebrales e hidrocefalia normotensiva<br />
Fármacos: antibióticos, antiinflamatorios, analgésicos, anticolinérgicos,<br />
antihistamínicos, benzodiacepinas, antidepresivos, litio, anticonvulsivos,<br />
antieméticos, antisecretores, hipotensores, cardiotónicos, inmunosupresores y<br />
antiparkinsonianos<br />
Tóxicos: alcohol, toxinas orgánicas, metales pesados y demencia diálisis aluminio<br />
Postraumática: demencia postraumática y demencia pugilística<br />
Psiquiátricas: depresión, esquizofrenia y reacción de conversión<br />
Enfermedades del colágeno: sarcoidosis, bechet, lupus eritematoso sistémico y<br />
esclerodermia<br />
Enfermedades por depósito: porfiria, leucodistrofias, enfermedad por depósito de<br />
lípidos y enfermedad de Wilson<br />
Miscelánea: epilepsia y esclerosis múltiple<br />
La EA, término acuñado por Kraepelin en 1910, tras el estudio<br />
publicado por Elois Alzheimer en 1907, en el cual describió<br />
el proceso patológico y anatomoclínico de una paciente,<br />
Frau Auguste D., que murió con demencia a los 56 años<br />
de edad.<br />
Es una enfermedad degenerativa primaria de origen desconocido,<br />
caracterizada por la pérdida de memoria de instauración<br />
gradual y continua, con afectación global del resto<br />
de las funciones superiores, que conlleva la repercusión consecuente<br />
en la actividad laboral o social (DSM-IV).<br />
La patogenia no se conoce, aunque se ha demostrado una<br />
reducción del grado de inervación colinérgica en áreas neocorticales<br />
e hipocámpicas, y una pérdida de neuronas de los<br />
núcleos colinérgicos del prosencéfalo basal. Se han identificado<br />
factores de riesgo asociados <strong>com</strong>o la edad avanzada, género<br />
femenino, factores hereditarios y genéticos.<br />
Se ha descrito una forma precoz, poco frecuente (< 5%),<br />
que afecta a personas entre 30-60 años y se asocia a alteraciones<br />
genéticas. Se han documentado mutaciones en la proteína<br />
precursora amiloidea, pre<strong>senil</strong>ina 1 y 2 (cromosomas 1,<br />
14 y 21). Asimismo existe una forma esporádica que ocurre<br />
más frecuentemente en personas mayores de 65 años, cuyo<br />
patrón hereditario no es obvio, aunque se ha observado un<br />
riesgo aumentado en los pacientes con 1 ó 2 copias del alelo<br />
epsilon 4 de la apoproteína E (cromosoma 19).<br />
El diagnóstico de presunción es clínico, estableciéndose<br />
unos criterios de probabilidad diagnóstica (NINCDS-ADR-<br />
DA), obteniéndose el definitivo mediante el estudio anatomopatológico<br />
(tabla 4). Esta entidad se caracteriza por el hallazgo<br />
de atrofia cortical con ensanchamiento de los surcos<br />
cerebrales y dilatación ventricular <strong>com</strong>pensadora, más acentuada<br />
en los lóbulos frontales, parietales y temporales; y microscópicamente<br />
por los ovillos neurofibrilares, placas <strong>senil</strong>es<br />
(neuríticas) y angiopatía amiloidea (depósito de proteína<br />
betaamiloide). A pesar de que estos hallazgos pueden estar<br />
presentes en menor grado en el cerebro de individuos sin demencia<br />
y en otras entidades, el diagnóstico se basa en una correlación<br />
clínico-patológica entre el estado neurológico del<br />
paciente y la frecuencia de placas y ovillos neurofibrilares.<br />
Ovillos neurofibrilares<br />
Son haces de filamentos situados en el citoplasma de las neuronas,<br />
que se ponen claramente de manifiesto con tinción ar-<br />
Medicine. 2006;9(62):4011-4020 4013
ENFERMEDADES GERIÁTRICAS<br />
TABLA 4<br />
Criterios diagnósticos de la enfermedad de Alzheimer<br />
Criterios NINCDS-ADRDA para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer<br />
Criterios para el diagnóstico clínico de enfermedad de Alzheimer probable:<br />
<strong>Demencia</strong><br />
Empeoramiento progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas<br />
Comienzo entre los 40 y los 90 años, con mayor frecuencia después de los 65<br />
Ausencia de alteraciones sistémicas u otras enfermedades cerebrales que<br />
pudieran producir el deterioro progresivo observado de la memoria y de las otras<br />
funciones cognitivas<br />
Apoyan el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer probable:<br />
Deterioro progresivo de alguna función cognitiva específica (afasia, apraxia,<br />
agnosia)<br />
Alteraciones conductuales y en la realización de las actividades diarias habituales<br />
Antecedentes familiares de trastorno similar, especialmente si obtuvo confirmación<br />
anatomopatológica<br />
Pruebas <strong>com</strong>plementarias: TAC craneal atrofia cerebral, líquido cefalorraquídeo y<br />
electroencefalograma normal<br />
Aspectos clínicos <strong>com</strong>patibles con el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer<br />
probable:<br />
Mesetas en la progresión de la enfermedad<br />
Otras alteraciones neurológicas, especialmente en fases avanzadas: hipertonía,<br />
mioclonías, alteración de la marcha y convulsiones<br />
Síntomas asociados de depresión, insomnio, incontinencia, ideas delirantes,<br />
ilusiones, alucinaciones, accesos emocionales, físicos o verbales, alteraciones de<br />
la conducta sexual, pérdida de peso<br />
TAC cerebral normal para la edad del paciente<br />
géntica. Se localizan frecuentemente en neuronas corticales,<br />
en especial en la corteza entorrinal, las células piramidales del<br />
hipocampo, las amígdalas, el prosencéfalo basal y los núcleos<br />
del rafe. Ultraestructuralmente están formados por filamentos<br />
helicoidales y algunos rectos apareados, que se <strong>com</strong>ponen<br />
de proteína tau anormalmente hiperfosforilada, proteína axónica<br />
que facilita el ensamblaje de los microtúbulos.<br />
Placas <strong>senil</strong>es<br />
Son colecciones focales esféricas de extensiones neuríticas<br />
dilatadas y tortuosas, que se tiñen con plata, alrededor de un<br />
núcleo amiloide central, a menudo con un halo claro que los<br />
separa de sus <strong>com</strong>ponentes. Pueden hallarse en hipocampo<br />
y amígdalas, así <strong>com</strong>o en el neocórtex. El <strong>com</strong>ponente dominante<br />
del núcleo de la placa es un péptido de entre<br />
40-43 aminoácidos que procede de una proteína precursora<br />
de amiloide (PPA).<br />
<strong>Demencia</strong> vascular<br />
TABLA 5<br />
Criterios diagnósticos de demencia vascular<br />
Criterios diagnósticos de demencia vascular NINDS-AIREN<br />
<strong>Demencia</strong><br />
Enfermedad cerebrovascular demostrada a través de signos focales congruentes con<br />
ictus previo, con o sin relato de ictus previo y evidencia de lesiones vasculares en la<br />
neuroimagen<br />
Relación entre la demencia y enfermedad cerebrovascular a partir de una o más de<br />
las siguientes circunstancias:<br />
Asociación temporal: Inicio de la demencia en los 3 meses siguientes a un ictus<br />
Deterioro brusco de funciones cognitivas<br />
Progresión fluctuante o escalonada de las alteraciones cognitivas<br />
Aspectos <strong>com</strong>patibles con una demencia vascular probable:<br />
Alteración de la marcha en fase temprana<br />
Antecedente de inestabilidad y caídas frecuentes<br />
Aparición precoz de síntomas urinarios<br />
Parálisis pseudobulbar<br />
Alteraciones en la personalidad o el estado de ánimo<br />
TABLA 6<br />
Escala de isquemia de Hachinsky<br />
Inicio brusco 2<br />
Deterioro escalonado 1<br />
Quejas somáticas 1<br />
Incontinencia emocional 1<br />
Historia o presencia de hipertensión 1<br />
Historia de ictus 2<br />
Síntomas neurológicos focales 2<br />
Signos neurológicos focales 2<br />
Si puntuación ≥ 4 se trata de demencia vascular.<br />
La demencia vascular se define <strong>com</strong>o toda demencia secundaria<br />
a muerte neuronal derivada de procesos isquémicos o<br />
hemorrágicos. Es la segunda causa más frecuente de demencia<br />
en occidente. Presenta mayor incidencia en varones, pacientes<br />
con hipertensión arterial, cardiopatía y diabetes.<br />
La presentación clínica varía en función de la localización<br />
y magnitud de los infartos. Se caracteriza por un <strong>com</strong>ienzo<br />
más brusco, deterioro más escalonado, curso fluctuante<br />
y signos neurológicos focales.<br />
Se han establecido diversos criterios diagnósticos de esta<br />
enfermedad, a destacar los criterios de probabilidad diagnóstica<br />
de NINDS-AIREN (tabla 5). A su vez, puede ser útil la Escala<br />
de Isquemia de Hachinski, la cual intenta diferenciar demencia<br />
vascular de enfermedad de Alzheimer, posteriormente<br />
validada con criterios anatomopatológicos por Rossen (tabla 6).<br />
Otras demencias degenerativas<br />
Enfermedad de Parkinson<br />
Los pacientes con enfermedad de Parkinson tienen 6 veces<br />
aumentado el riesgo de desarrollar demencia, con una frecuencia<br />
entre 20-50%. Los factores que aumentan el riesgo de<br />
desarrollo de la misma son la edad mayor de 70 años, depresión,<br />
confusión o psicosis con levodopa y apolipoproteína E.<br />
<strong>Demencia</strong> por cuerpos de Lewy<br />
Según McKeith se caracteriza por un deterioro cognitivo<br />
progresivo asociado a cognición y alerta fluctuante, alucinaciones<br />
visuales (alucinaciones no visuales o delirios sistematizados)<br />
y parkinsonismo, con mayor frecuencia de episodios<br />
de pérdida transitoria de conciencia y síncopes, con tendencia<br />
a caídas repetidas y mala tolerancia a los neurolépticos.<br />
En el tejido cerebral se pueden objetivar microscópicamente<br />
cuerpos de Lewy.<br />
<strong>Demencia</strong>s frontotemporales<br />
Son una causa rara de demencia. Se caracterizan por declive de<br />
las funciones superiores de inicio insidioso y progresión lenta,<br />
4014 Medicine. 2006;9(62):4011-4020
CONSIDERACIONES GERIÁTRICAS DE LAS ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS. DEMENCIA<br />
TABLA 7<br />
Síntomas de alarma de<br />
demencia<br />
Dificultad para aprender y<br />
retener nueva información<br />
Pérdida de la destreza manual<br />
en labores <strong>com</strong>plejas<br />
Dificultad en el razonamiento y<br />
solventar problemas<br />
Dificultad para orientarse en<br />
lugares familiares<br />
Dificultad para encontrar las<br />
palabras adecuadas<br />
Alteraciones del<br />
<strong>com</strong>portamiento<br />
TABLA 8<br />
Diagnóstico de demencia<br />
Historia clínica<br />
Antecedentes personales<br />
Antecedentes sociales<br />
Antecedentes familiares<br />
Historia farmacológica<br />
Enfermedad actual<br />
Exploración física y<br />
neurológica<br />
Exploración neuropsicológica y<br />
funcional<br />
Escalas breves cognitivas<br />
Baterías neuropsicológicas<br />
Escalas de actividades de la<br />
vida diaria<br />
Pruebas <strong>com</strong>plementarias<br />
Hemograma y velocidad de<br />
sedimentación globular<br />
Bioquímica: glucosa,<br />
electrolitos (calcio), prueba de<br />
función renal, hepática y<br />
tiroidea<br />
Vitamina B12<br />
Serología sífilis<br />
Prueba de imagen: TAC/RMN<br />
Pruebas <strong>com</strong>plementarias<br />
optativas<br />
Serología VIH<br />
Punción lumbar<br />
Estudio inmunológico<br />
Sedimento orina<br />
Estudio toxicológico<br />
Neuroimagen funcional:<br />
SPET/PET<br />
Electroencefalograma<br />
Estudios genéticos<br />
a<strong>com</strong>pañada de alteraciones conductuales,<br />
sociales, de las funciones<br />
ejecutivas y lenguaje desproporcionado<br />
en relación con el<br />
defecto de memoria. Entre los<br />
subtipos de demencia frontotemporal<br />
está la enfermedad de Pick,<br />
que se caracteriza por la atrofia lobular,<br />
secundaria a la pérdida neuronal,<br />
y presencia de “células Pick”<br />
o contener “cuerpos de Pick”, que<br />
son inclusiones filamentosas citoplasmáticas<br />
que se tiñen intensamente<br />
con métodos argénticos.<br />
No son marcadores de la enfermedad,<br />
ya que no persisten con la<br />
muerte de la neurona.<br />
<strong>Demencia</strong>s secundarias<br />
Entre las causas de demencia potencialmente<br />
reversibles se incluyen<br />
los fármacos, alteraciones metabólicas,<br />
alteraciones en sistema<br />
nervioso central (meningitis crónicas,<br />
neoplasias, etc.) e hidrocefalia<br />
a presión normal.<br />
La hidrocefalia a presión normal<br />
se caracteriza por alteraciones<br />
de la marcha, incontinencia urinaria<br />
y alteración cognitiva. En la<br />
tomografía <strong>com</strong>putarizada (TAC)<br />
se observa dilatación ventricular,<br />
sobre todo astas frontales y cuerpo<br />
de los ventrículos laterales, sin<br />
a<strong>com</strong>pañarse de atrofia importante.<br />
La prueba de Miller Fisher<br />
consiste en objetivar la marcha<br />
antes y después de la extracción<br />
de 30 ml de líquido cefalorraquídeo<br />
por punción lumbar y es útil<br />
para confirmar el diagnóstico y<br />
predecir el resultado de derivación<br />
ventriculoperitoneal.<br />
Diagnóstico<br />
La detección de deterioro cognitivo<br />
debe ser un hecho cotidiano<br />
en el día a día de la práctica médica.<br />
El diagnóstico de la demencia<br />
es fundamentalmente clínico, el<br />
cual se basa en la historia clínica, la exploración física, evaluación<br />
neuropsicológica y funcional.<br />
Se han descrito una serie de síntomas que deben alertar<br />
al clínico y descartar la presencia de demencia (tabla 7). El<br />
mejor predictor de la demencia es cuando el familiar o cuidador<br />
consulta preocupado por la pérdida de memoria del<br />
sujeto, no así cuando es el sujeto el consultor. La probabilidad<br />
de demencia pretest en los<br />
ancianos con pérdida de memoria<br />
es al menos del 60% (tabla 8).<br />
Historia clínica<br />
En la historia clínica debe constatarse<br />
los antecedentes personales<br />
(factores de riesgo cardiovascular,<br />
abuso de alcohol o sustancias, antecedentes<br />
de exposición a tóxicos,<br />
traumáticos, psiquiátricos,<br />
neurológicos, etc.), sociales (nivel<br />
educativo y escolarización) y familiares<br />
(demencia o síndrome de<br />
Down).<br />
En el anciano es frecuente la<br />
polifarmacia, por tanto debe realizarse<br />
una recogida exhaustiva de<br />
los medicamentos incluyendo dosis<br />
y fecha del inicio de los mismos<br />
e identificar si cronológicamente<br />
corresponde con el inicio<br />
de los síntomas cognitivos. El<br />
10% de las demencias reversibles<br />
son secundarias al consumo de<br />
fármacos (tabla 9).<br />
Es fundamental recoger detalladamente<br />
la forma de <strong>com</strong>ienzo<br />
(aguda o gradual), síntoma inicial,<br />
tiempo de evolución (meses), curso<br />
(progresivo, fluctuante, escalonado)<br />
y sintomatología actual, si existen<br />
o no trastornos conductuales<br />
asociados y repercusión sobre las<br />
actividades cotidianas. En el paciente con deterioro cognitivo<br />
existen dificultades para la obtención de información fidedigna,<br />
resultando de gran importancia obtenerla a través de un familiar<br />
o cuidador.<br />
Exploración física<br />
TABLA 9<br />
Fármacos asociados a<br />
deterioro cognitivo<br />
Debe realizarse una exploración física exhaustiva para descartar<br />
signos de enfermedades con presentación atípica con<br />
impacto en función cognitiva y neurológica buscando signos<br />
de focalidad, extrapiramidalismo, de liberación frontal, y sobre<br />
todo, alteraciones de la marcha.<br />
Exploración neuropsicológica y funcional<br />
Fármacos que pueden originar<br />
deterioro cognitivo<br />
Cardiotónicos: digoxina<br />
Antiarrítmicos: disopiramida,<br />
quinidina<br />
Hipotensores: propanolol,<br />
metoprolol, atenolol,<br />
verapamilo, nifedipino, prazosín<br />
Antibióticos: cefalosporinas,<br />
ciprofloxacino, metronidazol<br />
Anticolinérgicos: escopolamina<br />
Antihistamínicos<br />
Benzodiacepinas y barbitúricos:<br />
alprazolam, diazepam,<br />
lorazepam, fenobarbital<br />
Relajantes musculares:<br />
baclofen<br />
Antiinflamatorios: aspirina,<br />
ibuprofeno, naproxeno,<br />
indometacina<br />
Analgésicos narcóticos:<br />
codeína<br />
Antidepresivos: imipramina,<br />
desipramina, amitriptilina,<br />
fluoxetina<br />
Anticonvulsivantes:<br />
carbamacepina, valproico,<br />
fenitoína<br />
Antimaníacos: litio<br />
Antiparkinsonianos: levodopa,<br />
pergolida, bromocriptina<br />
Antieméticos: metoclopramida<br />
Antisecretores: ranitidina,<br />
cimetidina<br />
Antineoplásicos: citarabina,<br />
clorambucil<br />
Inmunosupresores: interferón,<br />
ciclosporina<br />
Corticosteroides: hidrocortisona<br />
y prednisona<br />
La valoración neuropsicológica puede realizarse de forma estructurada<br />
valiéndose de test preestablecidos, o de forma<br />
abierta realizando pruebas seleccionadas en función de los<br />
déficits detectados en el paciente.<br />
1. Valoración cognitiva: escalas breves cognitivas o instrumentos<br />
de despistaje (Mini-Mental State Examination<br />
Medicine. 2006;9(62):4011-4020 4015
ENFERMEDADES GERIÁTRICAS<br />
[MMSE], MEC, test del reloj de<br />
Schulman, test de los 7 minutos e<br />
IQCODE) y baterías neuropsicológicas<br />
(CAMCOG y CERAD).<br />
El MMSE es el test cognitivo<br />
más utilizado, siendo validado por<br />
Lobo (Mini-Examen Cognoscitivo).<br />
Su realización supone 5-10<br />
minutos y valora funciones cognitivas<br />
que incluyen orientación, memoria,<br />
atención, cálculo, lenguaje y<br />
praxis constructiva. La puntuación<br />
total es de 30 (35 MEC). Una puntuación<br />
inferior a 24 es sugestiva de<br />
deterioro cognitivo, con una sensibilidad<br />
del 87% y especificidad<br />
82%. El aumento del punto de corte<br />
mejoraría la sensibilidad a costa<br />
de una menor especificidad. La<br />
sensibilidad es baja en deterioro<br />
cognitivo leve y no siendo valorable<br />
ante bajo nivel educacional,<br />
disminución sensorial o alteración<br />
motora o del lenguaje.<br />
2. Valoración neuropsiquiátrica:<br />
es importante valorar tanto el<br />
afecto (Cornell Scale) <strong>com</strong>o la conducta<br />
(NPI y BEHAVE-AD).<br />
3. Valoración funcional: se requieren<br />
instrumentos de evaluación<br />
de la situación funcional para estimar el impacto del deterioro<br />
cognitivo sobre la vida cotidiana (FAQ) (fig. 1).<br />
Pruebas <strong>com</strong>plementarias<br />
No existen estudios que avalen la utilidad de pruebas de laboratorio<br />
ni de neuroimagen en la evaluación rutinaria de la<br />
demencia. El rendimiento diagnóstico de las pruebas <strong>com</strong>plementarias<br />
es probablemente escaso, pero deben aplicarse<br />
a todo paciente con deterioro cognitivo, con el fin de realizar<br />
el diagnóstico diferencial de las posibles causas.<br />
Pruebas de laboratorio re<strong>com</strong>endadas por distintas guías<br />
clínicas son el hemograma, electrolitos, calcio, glucosa,<br />
perfil hepático, renal y tiroideo y vitamina B12. El despistaje<br />
de lúes debe realizarse únicamente si existe alta sospecha.<br />
Se han cuestionado desde un punto de vista coste-efectivo<br />
debido a la baja rentabilidad de detectar demencias con potencial<br />
reversible por su baja prevalencia y dudosa reversibilidad.<br />
El papel de la neuroimagen en pacientes con demencia es<br />
controvertido. La posibilidad de identificar causas de demencia<br />
potencialmente reversibles es la razón por la cual diversas<br />
guías incluyen pruebas de imagen estructural (TAC o<br />
resonancia magnética nuclear [RMN]). La edad inferior a<br />
65 años, focalidad neurológica, alteración de la marcha o incontinencia<br />
urinaria y la corta duración de los síntomas (menos<br />
de 2 años) son signos predictivos de identificar etiología<br />
reversible, pero la sensibilidad y especificidad es baja.<br />
Escalas breves<br />
Mini mental state examination<br />
Seven minutes test<br />
Test del reloj de Schulman<br />
IQCODE<br />
Baterías neuropsicológicas<br />
CAMCOG<br />
Batería CERAD<br />
Valoración cognitiva<br />
Valoración neuropsiquiátrica<br />
Valoración afectiva<br />
Carnell scale<br />
Valoración de conducta<br />
Neuropsychiatric inventory (NPI)<br />
Behave-AD<br />
Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de demencia.<br />
<strong>Demencia</strong><br />
Calidad de vida<br />
Estadio evolutivo<br />
Functional Assesment<br />
Staging (FAST)<br />
Clinical Dementia<br />
Rating (CDR)<br />
Global Deterioration<br />
Scale (GDS)<br />
La TAC o RMN no son necesarias para realizar el diagnóstico<br />
de EA. Es posible que en un futuro próximo el uso<br />
de resonancia magnética permita estudiar la EA en estadio<br />
precoz. Las pruebas de imagen funcional de tomografía por<br />
emisión de positrones (PET) y tomografía <strong>com</strong>putarizada<br />
por emisión de fotón único (SPECT) detectan cambios en el<br />
flujo y metabolismo cerebral, indicando utilidad en deterioro<br />
precoz y evaluación del tratamiento. Una PET negativa<br />
indica rara progresión del deterioro cognitivo en los próximos<br />
3 años.<br />
El valor de los marcadores biológicos genéticos es controvertido,<br />
ya que todos los pacientes homocigotos para dicho<br />
alelo Apo-E no van a desarrollar demencia. En la actualidad<br />
no está re<strong>com</strong>endada la detección de Apo-E. El papel<br />
de marcadores biológicos patogénicos en la práctica clínica<br />
diaria no ha sido determinado, a pesar de que la medición de<br />
proteína tau y proteína beta amiloide 42 en líquido cerebroespinal<br />
tienen un valor predictivo del 90%.<br />
Algoritmo diagnóstico<br />
Actividades de vida diaria<br />
Índice de Katz<br />
Índice de Barthel<br />
Índice de Lawton<br />
Cuestionario de actividad funcional (FAQ)<br />
Valoración funcional<br />
Sobrecarga ciudador<br />
Sobrecarga del cuidador de Zarit<br />
En primer lugar hay que confirmar el diagnóstico de demencia<br />
mediante la exclusión de otras entidades. En segundo<br />
lugar, una vez diagnosticada la demencia, identificar las<br />
causas potencialmente tratables o reversibles y en caso de<br />
irreversibilidad, organizar un plan de cuidados. En resumen,<br />
debemos poner nombre (demencia) y apellidos (Alzheimer,<br />
Lewy, etc.) a la situación de deterioro cognitivo.<br />
4016 Medicine. 2006;9(62):4011-4020
CONSIDERACIONES GERIÁTRICAS DE LAS ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS. DEMENCIA<br />
La correlación estrecha entre historia clínica y examen<br />
cognitivo es sugestiva de demencia. Cuando la historia sugiere<br />
deterioro cognitivo pero la valoración cognitiva es normal<br />
es posible que pueda explicarse por deterioro cognitivo<br />
leve, alto nivel educacional, depresión, o raramente mala interpretación<br />
de los síntomas por parte de los cuidadores.<br />
Cuando la valoración cognitiva indica demencia pero el paciente<br />
y la familia lo niegan puede corresponder a estado<br />
confusional, bajo nivel educacional o ausencia de reconocimiento<br />
por parte de la familia. Una valoración seriada en el<br />
tiempo es el instrumento más útil para establecer y confirmar<br />
el diagnóstico (fig. 2).<br />
Diagnóstico diferencial<br />
Síndrome confusional o delirium<br />
Se trata de un síndrome cerebral transitorio, de <strong>com</strong>ienzo<br />
agudo y caracterizado por trastornos coincidentes del conocimiento,<br />
la atención, reducción del nivel de conciencia,<br />
alteración del ciclo del sueño y de la conducta psi<strong>com</strong>otora.<br />
Cursa con inicio agudo, nivel de conciencia fluctuante,<br />
evolución transitoria y carácter reversible.<br />
El origen es multifactorial, bien enfermedad médica,<br />
abuso o abstinencia de sustancias, deprivación o sobrestimulación<br />
sensorial, siendo el tratamiento el etiológico.<br />
La coexistencia de demencia y delirium es frecuente, y no<br />
siempre resulta fácil establecer en qué medida participa cada<br />
uno de los elementos en la clínica del paciente en un momento<br />
determinado.<br />
Depresión<br />
Se caracteriza por la falta de motivación y lentitud en el procesamiento<br />
mental. Se manifiesta con inicio agudo o subagudo<br />
y síntomas característicos <strong>com</strong>o alteración del sueño y<br />
apetito, tristeza, llanto, síntomas conductuales e ideas de suicidio,<br />
abundantes quejas cognitivas y mejora con tratamiento<br />
antidepresivo.<br />
Es difícil distinguir la depresión de síntomas asociados<br />
<strong>com</strong>o apatía y pasividad que son frecuentes en la EA o labilidad<br />
emocional, que es frecuente en la demencia vascular. El<br />
30 a 50% de los pacientes con demencia desarrollan un cuadro<br />
de depresión en algún momento de la enfermedad.<br />
Deterioro cognitivo leve<br />
Se ha identificado esta entidad con multitud de terminologías:<br />
“olvido <strong>senil</strong> benigno”, “deterioro cognitivo asociado al<br />
envejecimiento”, etc.<br />
Es el estado transitorio entre el anciano normal y la demencia<br />
leve. Se define <strong>com</strong>o trastorno adquirido prolongado<br />
de una o varias funciones cognitivas que no corresponde con<br />
un síndrome focal y no cumple criterios de demencia (DSM-<br />
IV). Se identifica mediante test neuropsicológicos e interfiere<br />
de forma mínima con las actividades de la vida diaria.<br />
El deterioro cognitivo leve se ha identificado <strong>com</strong>o factor<br />
de riesgo de demencia, con una evolución a demencia variable,<br />
por tanto se re<strong>com</strong>ienda seguimiento periódico de estos<br />
pacientes. En la actualidad supone el mayor reto de<br />
diagnóstico (tabla 10).<br />
Tratamiento<br />
En la atención del paciente con demencia es importante el<br />
tratamiento farmacológico de los síntomas cognitivos y conductuales,<br />
la educación y el soporte de los cuidados, así <strong>com</strong>o<br />
el tratamiento de las <strong>com</strong>plicaciones.<br />
Tratamiento sintomático de las alteraciones<br />
de la memoria<br />
Los pacientes con EA tienen reducida la producción de acetilcolintranferasa,<br />
la cual reduce la síntesis de acetilcolina y<br />
disminuye la función colinérgica cortical. Se han desarrollado<br />
multitud de agentes terapéuticos con el fin de aumentar<br />
la actividad colinérgica. Los precursores de acetilcolina fueron<br />
ineficaces y los agonistas contra los receptores postsinápticos<br />
tenían efectos adversos considerables. Actualmente<br />
se han desarrollado inhibidores de la colinesterasa que incrementan<br />
la transmisión colinérgica, reduciendo la degradación<br />
de la acetilcolina.<br />
Inhibidores de la acetilcolinesterasa<br />
En pacientes con EA de estadio leve moderado se ha descrito<br />
que el tratamiento con inhibidores de la acetilcolinesterasa<br />
(IACE) retrasa el deterioro cognitivo y la pérdida de funcionalidad<br />
en las actividades básicas, y al menos temporalmente alivia<br />
los trastornos de conducta, lo cual disminuye la sobrecarga<br />
del cuidador y retrasa la institucionalización, no habiendo demostrado<br />
ser un tratamiento modificador de la enfermedad.<br />
Se dispone en la actualidad de tres inhibidores de la acetilcolinesterasa:<br />
donepezilo, rivastigmina y galantamina. La<br />
elección de uno u otro está en función del coste y la seguridad.<br />
La frecuencia y severidad de los efectos adversos difiere<br />
entre los distintos fármacos disponibles y la susceptibilidad individual<br />
del paciente. Los más frecuentes incluyen las náuseas,<br />
vómitos, diarrea, anorexia y fatiga. Hay que tener especial<br />
precaución ante la presencia de alteraciones cardiovasculares<br />
(alteraciones de la conducción), gastrointestinales, neurológicas<br />
o respiratorias.<br />
Las diferencias farmacológicas entre los IACE son las siguientes:<br />
donepezilo tiene una gran unión a proteínas, mientras<br />
que rivastigmina y galantamina es menor al 40%. Se han<br />
descrito dos enzimas colinesterasas, la acetilcolinesterasa<br />
(AChE) y la butirilcolinesterasa (BChE). La rivastigmina inhibe<br />
las dos, mientras que el donepezilo y la galantamina inhiben<br />
específicamente la AChE. La galantamina también tiene<br />
un efecto modulador en los receptores nicotínicos, por lo<br />
que potencia la actividad colinérgica en la sinapsis.<br />
Medicine. 2006;9(62):4011-4020 4017
ENFERMEDADES GERIÁTRICAS<br />
Sospecha deterioro cognitivo<br />
Historia clínica a través del paciente e informador<br />
Examen físico y estado mental<br />
(Escalas cognitivas breves)<br />
Probable deterioro cognitivo<br />
Valoración neuropsicológica y funcional<br />
¿Cumple criterios de demencia?<br />
Múltiples áreas coginitivas<br />
Deterioro funcional<br />
Nivel de conciencia normal<br />
No<br />
No<br />
No<br />
Síndromes focales<br />
Depresión<br />
Síndrome confusional<br />
Seguimiento y reevaluación<br />
Deterioro cognitivo leve<br />
Tratamiento etiológico<br />
Manejo<br />
Seguimiento y reevaluación<br />
<strong>Demencia</strong><br />
Exploraciones <strong>com</strong>plementarias:<br />
pruebas de laboratorio y neuroimagen<br />
<strong>Demencia</strong> secundaria<br />
<strong>Demencia</strong>s degenerativas<br />
<strong>Demencia</strong> vascular<br />
Fármacos<br />
Metabólico<br />
Endocrino<br />
Carencial<br />
Infecciones<br />
Lesión SNC<br />
Tumores<br />
E. depósito<br />
Enfermedad de Alzheimer<br />
(C. NINCDS ADRDA)<br />
<strong>Demencia</strong><br />
Cuerpos de Lewy*<br />
(C. McKeith)<br />
<strong>Demencia</strong> frontotemporal<br />
(C. Lund-Manchester)<br />
Multiinfarto<br />
Infarto estratégico<br />
E. pequeño vaso<br />
Isquémica hipotóxica<br />
Hemorrágica<br />
Otros mecanismos<br />
(C. NINDS AIREN)<br />
Síndrome confusional <strong>Demencia</strong> Depresión<br />
Inicio agudo (días)<br />
Nivel de atención alterado<br />
Nivel de conciencia fluctuante<br />
Desorientación precoz<br />
Alucinaciones frecuentes<br />
Psi<strong>com</strong>otricidad alterada<br />
Inicio lento (meses o años)<br />
Nivel de atención casi normal<br />
Nivel de conciencia normal<br />
Inicio subagudo (semanas o meses)<br />
Nivel atención normal<br />
Nivel de conciencia normal<br />
Quejas de memoria<br />
Antecedentes psiquiátricos<br />
Respuesta medicación antidepresiva<br />
Fig. 2. Escalas de valoración del paciente con demencia. *Diagnóstico diferencial con patología multisistémica: E. Parkinson, E. Huntington, parálisis supranuclear<br />
progresiva y atrofia multisistémica.<br />
TABLA 10<br />
Criterios diagnósticos de deterioro cognitivo leve<br />
Criterios Petersen para el diagnóstico de deterioro cognitivo leve<br />
Quejas de pérdida de memoria corroboradas por un informador<br />
Función cognitiva normal<br />
No alteración de las actividades básicas de la vida diaria<br />
Se <strong>com</strong>prueba afectación de la memoria, puntuando por debajo 1,5 DE de la media<br />
ajustada para la edad y escolarización<br />
No cumple criterios de demencia<br />
DE: desviación estándar.<br />
El donepezilo retrasa el declive cognitivo en pacientes<br />
con EA leve moderada, con una única administración diaria<br />
y buena tolerancia. También ha demostrado ser efectiva en<br />
pacientes con enfermedad de Parkinson, ya que no empeora<br />
el parkinsonismo.<br />
La rivastigmina no ha sido <strong>com</strong>parada en eficacia con el<br />
donepezilo, aunque parece que ésta presenta peor tolerancia<br />
y debe ser administrada junto con la <strong>com</strong>ida. En pacientes<br />
con demencia por cuerpos de Lewy ha demostrado mejora<br />
cognitiva y disminución de las alucinaciones.<br />
4018 Medicine. 2006;9(62):4011-4020
CONSIDERACIONES GERIÁTRICAS DE LAS ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS. DEMENCIA<br />
TABLA 11<br />
Tratamiento farmacológico<br />
Nombre genérico Donepezilo Galantamina Rivastigmina Memantina<br />
Acción farmacológica Inhibidor colinesterasa Inhibidor colinesterasa Inhibidor colinesterasa Antagonista receptores NMDA<br />
Metabolismo Vía CYP3A4, CYP2D6 Vía CYP3A4, CYP2D6 Vía de la colinesteresa<br />
Glucoronización Glucoronización Hidrólisis<br />
Indicación EA leve moderada EA leve moderada EA leve moderada EA moderadamente grave y grave<br />
Contraindicaciones Hipersensibilidad Hipersensibilidad Hipersensibilidad Hipersensibilidad<br />
Efectos secundarios Náuseas/vómitos Náuseas/vómitos Náuseas/ vómitos Nauseas/vómitos<br />
Diarrea Diarrea Diarrea Mareo/vértigo<br />
Cefalea Cefalea Cefalea<br />
Insomnio Anorexia Anorexia<br />
Mareo/vértigo Mareo/vértigo Mareo/vértigo<br />
Dosis inicial 5 mg 1 vez al día 4 mg 2 veces al día 1,5 mg 2 veces al día 5 mg 2 veces al día<br />
Dosis máxima 10 mg 1 vez al día 12 mg 2 veces al día 6 mg 2 veces al día 10 mg 2 veces al día<br />
Intervalo mínimo entre aumento de dosis 4 semanas 4 semanas 2 semanas 1 semana<br />
Si se interrumpe el tratamiento debe No Sí Sí Sí<br />
iniciarse con la menor dosis diaria<br />
Tiempo de administración Noche Mañana y tarde Mañana y tarde Mañana y tarde<br />
Monitorizar No No No No<br />
La galantamina ha sido la última aprobada por la Food<br />
and Drug Administration (FDA) demostrando la disminución<br />
del declive cognitivo y en actividades de la vida diaria <strong>com</strong>parado<br />
con placebo en pacientes con EA leve moderada. Asimismo<br />
ha demostrado modestos beneficios en la demencia<br />
vascular y mixta.<br />
Antagonistas del receptor N-metil-D-aspartato<br />
La memantina es un antagonista del receptor N-metil-D-aspartato<br />
(NMDA) con eficacia en EA en estadios moderados<br />
severos (GDS 6-7). El glutamato es un neurotransmisor excitatorio<br />
de las neuronas corticales y del hipocampo, que activa<br />
el receptor NMDA que participa en labores de aprendizaje<br />
y memoria. La excesiva estimulación de la misma induce<br />
isquemia y excitotoxicidad. En la actualidad está indicada<br />
su utilización en los estadios moderadamente graves y graves<br />
de la EA.<br />
Existen algunas controversias sobre el perfil de paciente<br />
que más se beneficiaría del tratamiento con inhibidores de la<br />
acetilcolinesterasa y la duración del mismo. La eficacia ha<br />
sido establecida para pacientes con EA estadio leve moderado<br />
pudiéndose iniciar la terapia en cualquier momento tras<br />
el diagnóstico. En estadio severo existen perspectivas beneficiosas,<br />
pero quedan estudios que corroboren dichas investigaciones<br />
preliminares. El mantenimiento del tratamiento<br />
debe ser indefinido; a pesar de que pueda tener efecto beneficioso<br />
en estadios avanzados hoy no está aprobado su uso.<br />
El consenso de geriatras y neurólogos re<strong>com</strong>ienda reevaluación<br />
cada 8 semanas. La suspensión del fármaco se llevará<br />
a cabo si no existe respuesta, es decir, si existe declive cognitivo<br />
semejante a la toma de placebo, a pesar de 3 meses de<br />
tratamiento a las dosis re<strong>com</strong>endadas. El MMSE no es un<br />
test que evalúe la respuesta al tratamiento, y es preciso usar<br />
pruebas <strong>com</strong>binadas de nominación, lista de palabras a recordar<br />
a los 5 y 30 minutos y fluencia semántica, <strong>com</strong>o el<br />
ADAS-COG (tabla 11).<br />
Tratamiento de los síntomas no cognitivos<br />
El primer paso antes de tratar un síntoma no cognitivo es<br />
identificar una posible causa desencadenante (fármacos, enfermedad<br />
aguda o reagudización de crónica). Una vez descartada<br />
ésta y clarificada la naturaleza de los mismos, estaría<br />
indicado el tratamiento, siempre de índole no farmacológico<br />
y a veces mediante uso de fármacos. Ciertos trastornos de<br />
conducta, <strong>com</strong>o la ansiedad e irritabilidad, pueden responder<br />
mejor a terapias cognitivas. La agitación, alucinaciones, depresión<br />
y agresión responden a tratamiento médico. Los ancianos<br />
presentan mayor sensibilidad a los psicofármacos, así<br />
<strong>com</strong>o mayor variabilidad de la respuesta.<br />
Tratamiento de la depresión<br />
El paciente con demencia y síntomas depresivos asociados<br />
debe ser tratado de los mismos, ya que éstos empeoran los<br />
síntomas cognitivos y del <strong>com</strong>portamiento e incrementan el<br />
riesgo de suicidio.<br />
A pesar de la escasez de estudios los inhibidores de la recaptación<br />
de serotonina (ISRS) son los preferidos, a pesar de<br />
que producen una disminución de los síntomas depresivos al<br />
igual que los antidepresivos tricíclicos, éstos últimos son<br />
peor tolerados y con mayor efecto anticolinérgico.<br />
La sertralina y el citalopram son los ISRS de elección, ya<br />
que la fluoxetina tiene mayor vida media e interacción farmacológica<br />
y la paroxetina más efectos anticolinérgicos.<br />
Otros antidepresivos atípicos <strong>com</strong>o mirtazapina, bupropión<br />
y venlafaxina, no han sido estudiados en pacientes con<br />
demencia.<br />
Tratamiento de los delirios y alucinaciones<br />
Los delirios son más frecuentes que las alucinaciones en pacientes<br />
con demencia, alcanzando una frecuencia aproxima-<br />
Medicine. 2006;9(62):4011-4020 4019
ENFERMEDADES GERIÁTRICAS<br />
da del 30% en pacientes en estadio severo. Los delirios más<br />
<strong>com</strong>unes son de tipo paranoide, <strong>com</strong>o que la casa ha sido invadida,<br />
que objetos personales han sido robados o que los<br />
miembros de la familia han sido reemplazados por impostores.<br />
Los delirios o alucinaciones pueden ser fugaces y sólo se<br />
requiere tratamiento farmacológico si éstos in<strong>com</strong>odan al<br />
paciente o si son problemáticos para la convivencia con la familia.<br />
El tratamiento de elección en pacientes con demencia<br />
son los neurolépticos atípicos, y dentro de ellos la risperidona<br />
es el fármaco con el que existe una mayor experiencia.<br />
Otros neurolépticos de segunda generación tipo clozapina,<br />
quetiapina, olanzapina, ziprasidona o aripiprazol precisan de<br />
más estudios en este tipo de pacientes.<br />
Basado en la teoría en que el déficit de serotonina en pacientes<br />
con EA puede contribuir a los trastornos de conducta<br />
y psicosis, se han ensayado tratamientos con ISRS con resultados<br />
variables.<br />
Tratamiento de las alteraciones de conducta<br />
La agitación o ansiedad pueden ser secundarias a una multitud<br />
de causas, entre ellas confusión, delirios, alteraciones del<br />
sueño o depresión. Se debe identificar la causa y realizar tratamiento<br />
específico de la misma.<br />
Las benzodiacepinas tienen un valor limitado en el paciente<br />
con demencia, ya que empeoran la marcha, riesgo de<br />
dependencia y potencian la agitación paroxística.<br />
Agentes modificadores de la enfermedad<br />
Se ha postulado que ciertos fármacos podrían retrasar la progresión<br />
de la demencia, entre ellos los estrógenos, antiinflamatorios<br />
no esteroideos (AINE), vitamina E, gingko biloba<br />
y estatinas, aunque actualmente los datos son limitados.<br />
Los antioxidantes previenen del daño oxidativo inducido<br />
por la proteína β-amieloide en cultivos celulares, retardando<br />
el deterioro cognitivo en modelos animales. Asimismo equilibran<br />
el estado de oxidorreducción y contrarrestan el efecto<br />
nocivo de los radicales libres, protegiendo el cerebro del<br />
daño que éstos producen. La vitamina E y la selegilina retrasan<br />
la progresión a EA. No difieren entre ellas y su <strong>com</strong>binación<br />
no mejora los resultados. Se re<strong>com</strong>ienda la administración<br />
de alfa-tocoferol 1.000 UI 2 veces al día, por ser la<br />
selegilina más cara.<br />
Los estrógenos, por su acción vasodilatadora, previenen<br />
la atrofia de neuronas colinérgicas, reducen el estrés oxidativo<br />
y modulan los efectos de los factores de crecimiento neurotróficos.<br />
Recientemente, estudios aleatorizados han demostrado<br />
que el tratamiento con estrógenos a distintas dosis<br />
y diferente duración no mejora cognitivamente ni funcionalmente<br />
con respecto al placebo. Por tanto, actualmente no<br />
existen evidencias para la terapia hormonal sustitutiva en pacientes<br />
con demencia establecida, y aunque puede tener un<br />
papel preventivo, puede ser mayor el riesgo debido al mantenimiento<br />
prolongado de una terapia hormonal.<br />
Los AINE reducen la respuesta inflamatoria inducida<br />
por la placa amiloide. Existen evidencias crecientes de que<br />
los AINE pueden proteger del desarrollo de EA, pero no tienen<br />
un papel claro en el tratamiento de la misma.<br />
En la actualidad no se puede re<strong>com</strong>endar el uso de ginkgo<br />
biloba por dos razones: su dudosa eficacia y poca regulación,<br />
incluyendo la variabilidad de dosis y contenido del extracto<br />
de hierba.<br />
Tratamientos futuros<br />
En un futuro cercano verán la luz tratamientos específicos y<br />
modificadores de la enfermedad. Dentro de ellos los inmunomoduladores<br />
son los que tienen un futuro más prometedor.<br />
En un ratón modelo de EA la inmunomodulación a través<br />
de la vacuna con betaamiloide previene la formación de<br />
las placas y también disminuye la carga de placas en animales<br />
con la enfermedad establecida. Se ha postulado que limitando<br />
la producción de proteína β-amiloide se llega a un<br />
aclaramiento de los depósitos y una mejoría clínica. Actualmente<br />
el ensayo clínico de la vacuna (AN1792) en humanos<br />
ha sido suspendido por acontecimientos adversos graves.<br />
Actualmente una de las enzimas que parte la proteína<br />
precursora de amiloide que forma la placa Aβ 42 ha sido clonada,<br />
haciéndola atractiva <strong>com</strong>o objetivo de nuevos agentes<br />
terapéuticos.<br />
Bibliografía re<strong>com</strong>endada<br />
• Importante •• Muy importante<br />
✔ Metaanálisis<br />
✔<br />
Ensayo clínico controlado<br />
✔ Epidemiología<br />
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