Presbyterian MediCare PPO Directorio de proveedores 2013

proveedor que no pertenece a la
red, este debe participar en
Medicare. No podemos pagarle a
un proveedor que ha decidido no
participar en Medicare. Si recibe
atención de un proveedor que no
participa en Medicare, usted será
responsable del costo total de los
servicios que reciba. Verifique con
su proveedor antes de recibir
servicios para confirmar que no se
ha retirado de Medicare.
• No es necesario que obtenga una
referencia o autorización previa
cuando recibe atención de
proveedores que no pertenecen a
la red. Sin embargo, antes de
obtener servicios de proveedores
que no pertenecen a la red, puede
llamar al Servicio al cliente para
indicarnos que va a utilizar un
proveedor que no pertenece a la
red y para confirmar que los
servicios que recibirá están
cubiertos y son médicamente
necesarios. Esto es importante
porque:
Si posteriormente determinamos
que los servicios no están cubiertos
o no eran médicamente necesarios,
podemos negarle la cobertura y
usted será responsable del costo
total. Si le informamos que no
cubriremos los servicios, usted
tiene el derecho de apelar nuestra
decisión de no cubrir la atención.
Consulte su Constancia de
cobertura 2013 de Presbyterian
MediCare PPO para saber cómo
presentar una apelación.
• Es mejor solicitarle a un proveedor
que no pertenece a la red que le
facture al plan primero. Sin
embargo, si usted ya pagó los
servicios cubiertos, nosotros le
reembolsaremos nuestro costo
compartido por los servicios
cubiertos. O bien, si un proveedor
que no pertenece a la red le envía
una factura que usted considera
que debe ser pagada por nosotros,
puede enviárnosla para el pago.
• Si va a utilizar un proveedor que no
pertenece a la red para recibir
servicios de atención de
emergencia, atención de urgencia o
diálisis fuera del área médicamente
necesarios, quizás no tenga que
pagar un monto superior de costos
compartidos. Consulte la Sección 3
del Capítulo 3 de la Constancia de
cobertura 2013 de Presbyterian
MediCare PPO o llame al Servicio
al cliente para obtener más
información sobre estas
situaciones.
¿Qué debe hacer si tiene facturas de
proveedores que no pertenecen a la
red y que usted considera que
debemos pagar
Si recibe una factura por servicios de
un proveedor fuera de la red, puede
enviarnos la factura para efectuar el
pago. Le pagaremos a su médico, otro
profesional o proveedor nuestra parte
de la factura, siempre y cuando los
servicios prestados cumplan con las
pautas de cobertura de Medicare o de
Presbyterian MediCare PPO, y le
indicaremos qué debe pagar usted, si
es que debe pagar algo. Si recibe una
factura, envíela a la siguiente
dirección:
Presbyterian MediCare PPO
P.O. Box 25361
Albuquerque, NM 87125-9762
Cuando la recibamos, tomaremos una
determinación inicial de cobertura
sobre el reclamo. Nuestro plan cubre
los servicios de ambulancia en
situaciones en las que el traslado a la
sala de emergencias por cualquier otro
medio podría poner en peligro su
salud. Consulte su Constancia de
cobertura 2013 de Presbyterian
MediCare PPO o llame al Servicio al
cliente para obtener más información.
Asignación de Medicare:
Algunos médicos y proveedores que