Registration Form 2013-14-SPANISH - EUSD

Elija uno o ambos:
____ Verano 2013
____ Año Escolar 2013-14
Distrito Escolar Unido de Encinitas (EUSD)
Registro al Programa ASPIRE
Nombre del Estudiante: _______________________________ Fecha de Nacimiento: ____________
Nombres de los Padres/Guardián: _____________________________________________________
Dirección: __________________________________ Ciudad: ____________ Código Postal: ______
Teléfono de Casa: ____________________ Nombre de la Escuela: _____________Grado: _______
# Celular del Padre: (____)__________________ # Celular de la Madre: (____)_________________
# Tel. de trabajo del Padre: (____)________________Email________________________________
# Tel. de trabajo de la Madre: (____)_______________Email________________________________
FECHA DE INICIO: ________________ Por favor circule los días que usará el programa:
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes
ELIJA SOLO UNA DE ESTAS OPCIONES:
SOLO AM ANTES DE LA ESCUELA: ______ O BIEN AM/PM: ______
*AM antes de la escuela está disponible de las 6:30 am a las 8:00 am. AM/PM es antes y
después de la escuela. Usted NO puede elegir unos días AM y otros días AM/PM
En el caso de una emergencia, en la que los padres o guardián no puedan ser localizados, por favor
anote a otras personas autorizadas para recoger a su estudiante. Las personas deben tener cuando
menos 18 años de edad. Se les pedirá identificación. El estudiante no será entregado a otra
persona cuyo nombre no esté en ésta lista
Nombre: ___________________________________ Teléfono: (____)__________________
Nombre: ___________________________________ Teléfono: (____)__________________
Nombre: ___________________________________ Teléfono: (____)__________________
Nombre: ___________________________________ Teléfono: (____)__________________
Yo/Nosotros he/hemos leído, y entendido, las políticas y procedimientos dados en la Guía de
Referencia para Padres de Familia, con respecto al uso del Programa ASPIRE de EUSD que cuida a
los niños antes y después de la escuela.
Firma del Padre/Madre/Guardián: ______________________________ Fecha: ______________
Anote su nombre: ___________________________________________
CONTINUA

Distrito Escolar Unido de Encinitas (EUSD)
Programa ASPIRE Información de Salud
Nombre del Estudiante: ______________________________ Fecha de Nacimiento: ___________
Mi estudiante tiene las siguientes condiciones médicas o alergias: __________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Síntomas: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Mi estudiante tiene un plan de IEP o 504 activo. Si ______ No ______
Mi estudiante tiene las siguientes necesidades especiales: ___________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____ No, mi estudiante no necesita que el personal de ASPIRE le administre ningún medicamento.
____ Sí, mi estudiante necesita que el personal de ASPIRE le administre medicamento.
Nota: Es requerido que usted nos de una forma de “Autorización para Administrar Medicamento”,
para que la tengamos en nuestros archivos del programa ASPIRE. También deberá de entregar al
programa ASPIRE el medicamento requerido.
El personal de ASPIRE del Distrito Escolar Unido de Encinitas, está autorizado para dar el
tratamiento médico, o servicio de emergencia necesario para mi estudiante. Ese tratamiento o
servicio será pagado por mí. Eso incluye servicios de paramédicos, tratamiento de emergencia, o
servicio de ambulancia.
Firma de Padre/Madre/Guardián: ____________________________ Fecha: __________________
Anote su nombre: _______________________________________________