Diabetes y uso de Corticoides

CURSO “DIABETES E HIPERGLICEMIA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO”
Sábado 21 de junio de 2008
DIABETES Y USO
DE CORTICOIDES
Dr. Rodolfo Lahsen M.
Medico Internista y Diabetólogo
HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE
CLINICA LAS CONDES
Caso Clínico
Paciente de sexo femenino, 70 años.
HTA sin tratamiento, sin antecedente de DM 2.
Ingresa a Servicio
de Medicina
por cuadro de 2 semanas
caracterizado
por lesiones maculo-papulares
eritematosas e indoloras en extremidades inferiores, que
evolucionan con signos de sobreinfección y necrosis.
Evaluada por dermatología se plantea vasculitis. . Se
realiza biopsia y se solicita estudio inmunológico; se
inicia tratamiento con Prednisona
30 mg/día (0.5 mg/kg
kg) ) y
Cloxacilina 1 g cada 6 horas.
Se controla con HGT cada 6 horas, evidenciándose
hiperglicemias que se manejan con insulina cristalina
(esquema); se disminuye Prednisona
a 20 mg/día.
1

Caso Clínico (Cont.)
Glicemias Capilares (mg/dL)
300
250
200
150
100
50
0
Glicemias Capilares de la paciente bajo tratamiento
con Insulina Cristalina SC cada 6 horas.
07:00 h 13:00 h 19:00 h 01:00 h
Hora
Día 1
Día 2
Día 3
Día 4
Diabetes y Uso de Corticoides
PREGUNTAS CLAVE
¿El uso de Corticoides en el paciente hospitalizado y
la Hiperglicemia asociada son frecuentes
¿Por qué se produce la Hiperglicemia
¿Cómo tratarla
2

Uso Corticoides e Hiperglicemia son
Frecuentes en Pacientes Hospitalizados
41%
41 hospitalizados
17 con Corticoides 24 sin Corticoides
15 no-Diabéticos 2 Diabéticos
4 Normoglicémicos 11 Hiperglicémicos
76%
Indicación de Corticoides en Sala e Intermedio
1.- PTI
Indicación Dosis DM2
2- Panhipopituitarismo
3- Trasplante hepato-renal
Prednisona 60 mg
Cortisol 40 mg c/12h
Prednisona 20 mg/día
No
Si
No
4- Falla respiratoria ag
5- Falla respiratoria ag
6- Esclerosis múltiplem
7- Artritis reumatoidea
8- Vasculitis
9- Mieloma
10- Fibrosis pulmonar + AR
11- Vasculitis
12-EPOC descompensado
13- Lesión n cerebral
Hidrocortisona 100 mg c/8h
Hidrocortisona 100 mg c/8h
Prednisona 10 mg/día
Prednisona 2.5 mg/día
Prednisona 20 mg/día
Prednisona 20 mg/día
Prednisona 20 mg/día
Prednisona 60 mg/día
Prednisona 10 mg/día
Dexametasona 40 mg/día
No
No
No
No
No
No
No
Si
No
No
3

Enfermedad Aguda e Hiperglicemia
Inzucchi S. N Engl J Med. 2006; 355: 1903.
Insulina y Hormonas de Contrarregulación
Despopoulos, Color Atlas of Physiology © 2003 Thieme.
4

Mecanismo de Acción de
las Hormonas Esteroidales
Despopoulos, Color Atlas of Physiology © 2003 Thieme.
Corticoides y Metabolismo de los CHO
TEJIDO
ADIPOSO
MUSCULO
HIGADO
PANCREAS
↑ Lipólisis
↓ Captación de
glucosa
directa (IRS-1)
por lipólisis
↓ Glicólisis
↑ Gluco
Neogénesis
↑ Glicogénesis
↓ Indice
Insulinogénico
ajustado por
insulinosensibilidad
(M x ∆I / ∆G)
↓ Potenciación
(efecto incretina)
↑ Glicemia
postprandial
↔ Glicemia
ayunas
↑ Glicemia
postprandial
Adaptado de Despopoulos, Color Atlas of Physiology © 2003 Thieme.
Patnaik P, et al. ADA 2008, 1919-P. Van Raalte D, et al. ADA 2008, 1468-P.
5

HbA1c vs. FPG y PPG
Glicemia (mg/dL)
400
350
300
250
200
150
100
50
FPG
PPG
0
3,4 4,8 5 5,2 5,3 5,5 5,7 6 6,7 9,5
HbA1c (%)
Modificado de The Expert Committee on the Diagnosis and Classification
of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1): S5.
Tipos de Corticoides
Actividad
Glucocorticoide
Actividad
Mineralocorticoide
Dosis Equivalente
(mg)
Cortisol
1
1
20
Cortisona
0.8
0.8
25
Prednisona
4
0.8
4
Metilprednisolona
5
0.5
5
Deflazacort
4
0.5
7
Betametasona
25
0
0.75
Dexametasona
25
0
0.75
Adaptado de A Jara-Albarrán. Endocrinología. Editorial Médica Panamericana. Madrid, 2001
6

Dosis de Corticoides
Dosis de
Prednisona al
día
Saturación
Receptor
Genómico
Acciones
no
Genómicas
Efectos
Adversos
Dosis baja
≤ 7.5 mg
< 50%
Escasos
Dosis media
7.5 – 30 mg
50 – 100%
(+)
Dosis
dependiente
Dosis alta
30 – 100 mg
∼ 100%
+
Severos
Dosis muy alta
> 100 mg
∼ 100%
++
Muy Severos
Pulsoterapia
≥ 250 mg por
uno o pocos
días
100%
+++
Relativamente
pocos
Fisiopatología de la Intolerancia
a la Glucosa y la Diabetes
CARBOHIDRATOS
INSULINA
HIPER-
GLICEMIA
PRODUCCION
DE GLUCOSA
CAPTACION
DE GLUCOSA
7

Corticoides e Hiperglicemia
CARBOHIDRATOS
INSULINA
HIPER-
GLICEMIA
PRODUCCION
DE GLUCOSA
CAPTACION
DE GLUCOSA
Adaptado de Pandit MK, et al. Ann Intern Med. 1993; 118: 529.
Características de la Hiperglicemia
asociada a Corticoides
Importante aumento de glicemias postprandiales.
Mínima elevación de la glicemia basal.
Marcada insensibilidad a la insulina exógena.
Depende de:
– Tipo de corticoide
– Dosis
– Duración de la exposición
– Características individuales
Adaptado de Vásquez F. Av Diabetol. 2006; 22: 194.
8

¿En qué Etapa está el Paciente no-Diabético
NORMAL INTOLERANCIA DIABETES
A LA GLUCOSA TIPO 2
10–15 años
Insulino
Resistencia
Aumento de Insulino
Resistencia
Secreción
de Insulina
Glicemia
Postprandial
Hiperinsulinemia,
luego falla β-celular
Tolerancia a la
Glucosa Alterada
Glicemia
Ayunas
Hiperglicemia
International Diabetes Center, Minnesota.
La Glicemia Postcarga es la que
más Aumenta con la Edad
180
162
Glicemias (mg/dL)
144
126
108
90
72
Edad (años)
DECODE Study Group. Diabetes Care 2003; 26: 61.
9

Factores de Riesgo del Paciente para
desarrollar Diabetes Esteroidal
Edad > 50 años.
Sobrepeso u Obesidad, especialmente visceral.
Insulino-Resistencia e Intolerancia a la Glucosa.
Hipertensión Arterial.
Dislipidemia Aterogénica.
Antecedente familiar de DM tipo 2.
Antecedente de Diabetes Gestacional y/o RN
macrosómico.
Otros: PCOS, NAFLD.
¿En qué Etapa está el Paciente Diabético
Heine RH, et al. BMJ. 2006; 333: 1200.
10

Predictores de Persistencia del Deterioro
de la Diabetes post Corticoides
Diabetes de larga data.
Mal control crónico (HbA1c).
Necesidad de altas dosis previas de fármacos
hipoglicemiantes.
Elementos clínicos y/o de laboratorio de insulino-
resistencia.
Pobre reserva pancreática (péptido C, HOMA-β*)
*).
* HOMA-β = 360 x insulina (µU/mL)(
/ [glucosa (mg/dL) – 63]
Carácterísticas de Agentes Hipoglicemiantes
METFORMINA
INSULINA
SULFONILUR.
GLINIDAS
GLITAZONAS
ACARBOSA
INCRETINAS
↑ Insulina
Basal
–
+ + +
+ +
–
–
–
↑ Insulina
Prandial
–
+ + +
+ +
–
–
+
↓ Gluco-
Neogénesis
+ +
+ + +
+ +
+
–
+
↑ Captación
Periférica
rica
+
+ + +
+ +
+ +
–
+ +
↓ Absorción
Glucosa
+
–
–
–
+ +
–
↓ Peso
+
–
–
–
+
+
↓ Hipo-
glicemias
+ +
–
–
+ +
+ +
+
Preserva
Célula Beta
+
+
–
+ +
+
+ +
↓ Eventos CV
+ +
+
+
+ +
11

Acción de Distintos Tipos de Insulinas
Aspártica, Lispro, Glulisina (4–6 6 horas)
Niveles Plasmáticos de Insulina
Cristalina (6–8 8 horas)
NPH (12–20 20 horas)
Glargina (20-26 26 horas)
Detemir (14-20 horas)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Horas
Modificado de Hirsch IB. N Engl J Med. 2005; 352: 174.
Bomba de Infusión Continua
Paciente Grave o Inestable.
Iniciar Bolo de Insulina Cristalina (EV)
o Ultra-Rápida (SC) 10 U ó 0.1 U/kg.
S. Fisiológico 100 ml + Insulina Cristalina 100 U
1 ml = 1 U.
Infusión en Paciente CON Insulina previa:
(Dosis Total diaria ÷ 24) U/hora
Infusión en Paciente SIN Insulina previa:
0.02 U/kg/hora
(1 a 2 U/hora en la mayoría de los pacientes)
Requiere control cada 1-21
2 horas.
12

Esquemas de Insulina
Niveles Plasmáticos de Insulina
Insulina Cristalina Subcutánea cada 6 horas
(según glicemia capilar)
7 9 11 13 15 17 19 21 23 01 03 05 07
Hora
Esquemas de Insulina
Análogo Ultra-Lento Pre-Desayuno y/o Pre-Cena*
Niveles Plasmáticos de Insulina
7 9 11 13 15 17 19 21 23 01 03 05 07
* Pre-Colación Nocturna
Hora
13

Esquemas de Insulina
Insulina NPH Pre-Desayuno
Niveles Plasmáticos de Insulina
7 9 11 13 15 17 19 21 23 01 03 05 07
Hora
Esquemas de Insulina
Niveles Plasmáticos de Insulina
Insulina NPH + Análogo
Ultra-rápido rápido Pre-Prandial
Prandial
7 9 11 13 15 17 19 21 23 01 03 05 07
Hora
14

Conclusiones
El uso de corticoides y la hiperglicemia asociada
son frecuentes en las salas de Medicina.
La hiperglicemia es típicamente progresiva y diurna.
Existen elementos predictores del desarrollo de
hiperglicemia basados tanto en la terapia corticoidal
como en las características del paciente.
En el contexto hospitalario, la insulina es el
tratamiento de elección.
¡Muchas Gracias por su Atención!
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